Consentimiento Informado para Evaluación Psicológica

Yo, Sr. Jessica Vilchez Yovera con DNI; 47182501 madre del G.K.P.V. de 7 años de edad, acepto
de manera voluntaria que mi hija participe en el proceso de evaluación psicológica que será
realizada por los estudiantes, Robert Valentino Chavez Guerra con código, 7002816608, Meylin
Lizeth Huaman Alarcon con código 7002812994, Ana Mariel Ruiz Chujutalli con código
7002793016 de la Facultad de Psicología de la Universidad Cesar Vallejo. La evaluación se
realizará como parte del curso PRUEBAS PSICOLOGICAS y tiene como finalidad ELABORAR
UN INFORME PSICOLÓGICO PARA COMUNICAR FORMALMENTE EL RESULTADO DEL
PROCESO DIAGNÓSTICO BASADO EN LA INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
EVALUACIÓN Y DE LOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE ESTE DE
ACUERDO CON LAS NORMAS DEONTOLÓGICAS DE LA CARRERA PROFESIONAL DE
PSICOLOGIA. La alumna se encuentra bajo la supervisión de la profesora Psi Sandra Melissa
Arevalo Flores

Me han informado que las condiciones del proceso de evaluación son las siguientes:
 La evaluación implicará la entrevista y la aplicación de pruebas psicológicas.
 Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, varias sesiones.
 El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del evaluado.
 Los estudiantes responsables del proceso de evaluación se compromete a no revelar la
identidad del evaluado en ningún momento del proceso, ni después de finalizado el mismo.
 Los resultados de la evaluación serán discutidos en las clases correspondientes con fines de
aprendizaje, manteniendo siempre el anonimato del evaluado.
 El padre, madre o apoderado, al autorizar la participación del menor, se compromete a que el
evaluado culmine el proceso de evaluación, dada su importancia para la formación
profesional del estudiante a cargo. Sin embargo, el padre, madre o apoderado del evaluado
podrán solicitar que el menor no continúe con el proceso, previa comunicación con el
alumno, para que éste no se perjudique.
 Los estudiantes responsables del proceso de evaluación podrán a dar información oral al
padre y/o madre del evaluado, una vez terminado el proceso de evaluación, siempre y cuando
cuenta con la autorización y asesoría del profesor del curso.

TARAPOTO, 3 de mayo del 2022

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JESSICA VILCHEZ YOVERA ROBERT VALENTINO CHAVEZ
DNI: 47182501 GUERRA
DNI: 71594440

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ANA MARIEL RUIZ CHUJUTALLI MEYLIN LIZETH HUAMAN ALARCON
DNI: DNI: