CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo,________________________________, padre, madre o apoderado del menor

___________________________ de _____ años de edad, acepto de manera voluntaria
que mi hijo(a) _______________________________, participe en el proyecto de
estimulación de habilidades del desarrollo infantil, que será realizada por las estudiantes:
Balderas Enríquez Raquel Jocelyn, Hernández Casimiro Lizbeth y Nava Orta María
Fernanda con matrícula: PS202201002, PS202201014, PS202201019, del Instituto
Universitario UNIEM. El proyecto se realizará como parte de la materia de Psicología
Evolutiva II y tiene como finalidad evaluar y estimular las habilidades de: Cognición,
Lenguaje, Motricidad fina, Motricidad gruesa, Socio-emocional y Habilidades de
autonomía. El alumno(a) se encuentra bajo la supervisión de la Licenciada Beatriz
Encastin Ramírez.

Quien han informado que las condiciones del proceso de evaluación son las siguientes:
 La evaluación implicará a 1 sesión de entrevista con el padre y/o madre para
consignar los datos de la historia.
 Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, NUMERO sesiones de
evaluación con el menor.
 El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del evaluado(a).
 Las estudiantes responsables del proceso de evaluación se comprometen a no
revelar la identidad del evaluado en ningún momento del proceso, ni después de
finalizado el mismo.
 Los resultados de la evaluación serán discutidos en las clases correspondientes con
fines de aprendizaje, manteniendo siempre el anonimato del evaluado(a).
 El padre, madre o apoderado, al autorizar la participación del menor, se
compromete a que el evaluado culmine el proceso de evaluación, dada su
importancia para la formación profesional del estudiante a cargo. Sin embargo, el
padre, madre o apoderado del evaluado(a) podrán solicitar que el menor no
continúe con el proceso, previa comunicación con el alumno(a), para que éste no se
perjudique.
 El estudiante responsable del proceso de evaluación podrá a dar información oral al
padre y/o madre del evaluado(a), una vez terminado el proceso de evaluación,
siempre y cuando cuenta con la autorización y asesoría del profesor del curso.

Toluca, México a ____ de ____________ del 2022

_____________________________ _________________________________

Firma del padre, madre o apoderado Firma de los estudiantes responsable

de la evaluación
NOTA: DEBEN HACERSE DOS COPIAS DE ESTE DOCUMENTO. UNA QUEDARÁ EN PODER
DEL PADRE, MADRE O APODERADO Y OTRA EN PODER DEL ESTUDIANTE RESPONSABLE
DE LA EVALUACIÓN.