Capítulo 4

Sistema de Salud Argentino1

Inicios del Sistema de Salud
Para 1822 se contaba en Argentina con la primera ley de Arreglo de la Medicina que establecía
las formas y condiciones de la asistencia médica y se creó la Academia Nacional de Medicina.
También se crearon la Sociedad de Damas de Beneficencia y, hacia fines de ese siglo, se inició la
etapa de fundación hospitalaria donde resultaban los hospitales de las colectividades
extranjeras.
En la segunda mitad del siglo XIX el cólera y la fiebre amarrilla resultaron razón para el desarrollo
de una estructura institucional encargada específicamente de proteger la salud colectiva. En
1880, en el comienzo de la primera presidencia de Julio A. Roca se creó el Departamento
Nacional de Higiene.

A fines del siglo XIX en Argentina, en forma contemporánea a lo ocurrido en otras partes del
mundo, diversos grupos comenzaron a asociarse para la previsión y absorción colectiva de los
riesgos de enfermedad. Surgen así las asociaciones de socorros mutuos. Las características que
coinciden en este tipo de asociaciones son las siguientes: el principio de con-nacionalidad
(derivado del fuerte proceso inmigratorio), el cual constituye el rasgo central sobre el que se
edifica el incipiente modelo financiador de servicios de salud. En la zona metropolitana de
Buenos Aires, los censos de 1869, 1887 y 1895 muestran una proporción de extranjeros superior
al 50% del total de la población. Los grupos de inmigrantes que predominaron fueron los
italianos y los españoles y eso se reproducía en las sociedades mutuas de socorro. Otros criterios
de nucleamiento fueron ideológicos (mutuas de socialistas), doctrinarios (católicos) y la rama
de producción. Además existían también círculos de obreros, con 10 mil afiliados y las empresas
de asistencia médica, con 91 mil. En todos los casos el fin era la prevención y cobertura de uno
o varios riesgos que pudieran afectar financiera o físicamente a la población.

En este momento las acciones del Estado se limitaban a ejercer el control de vectores de
enfermedades transmisibles. Los servicios de atención médica eran prestados como forma de
caridad por Sociedades de Beneficencia y no configuraban una función de gobierno.

Entre 1880 y 1943 pueden identificarse dos momentos: el higienismo y el sanitarismo. El

primero fue desarrollado entre 1880 y 1920. Se centró en una especial preocupación por las
dolencias urbanas y suburbanas (tuberculosis y cólera, por ejemplo) y las enfermedades
infectocontagiosas y los problemas sanitarios que genera el conventillo o inquilinato, a lo que
se le agregó una alta consideración por el alcoholismo. El segundo, el sanitarismo, incipiente en
los años 1920 y afianzado para la década de 1940, incorpora el eje de atención en la vida rural
(el rancho y las labores de las familias campesinas) concentrándose en el paludismo, la malaria,
las parasitosis y alguna más.

El caso del sistema de Seguridad Social presentó, desde sus orígenes, ciertos rasgos de
desigualdad e inequidad del tipo de los que hoy caracterizan el caso argentino. En 1914 Giménez
presentó un proyecto ante la Cámara de Diputados que hacía referencia a la diferente capacidad
financiera por afiliado entre instituciones, el desigual peso de la estructura de costos de los
gastos administrativos según se trate de mutuales chicas o grandes y el consiguiente cuadro
prestacional altamente inequitativo.

1Cetrángolo, Oscar. 2001. Aportes para el Desarrollo Humano en Argentina 2011. PNUD Argentina, OPS y CEPAL.
La escasez de la regulación estatal es la característica más visible del período previo a 1945. El
estado financia fundamentalmente acciones relacionadas con urgencias, sanidad de fronteras,
higiene pública y epidemias. La provisión de salud se encuentra concentrada en
establecimientos estatales, sociedades de beneficencia, mutuales de comunidades extranjeras
y mutuales de grupos laborales y establecimientos privados con fines de lucro. Como estructura
general predomina un modelo pluralista no planificado.

Consolidación del modelo argentino

Recién a mediados de la década del cuarenta el sector público empezó a ocupar un papel central,
tanto como prestador como en el diseño y el desarrollo de políticas específicas para el sector,
con la creación del Ministerio de Salud, la expansión de la oferta pública, el desarrollo de
programas de lucha contra enfermedades endémicas y el fortalecimiento de la intervención del
estado en la organización del sector. Argentina se organizó en salud siguiendo un doble patrón
y, al igual que muchos países de la región, la cobertura estuvo a cargo de los subsectores públicos
y de la seguridad social, además del privado.

Después de la década del cuarenta las reformas organizativas resultarán afectadas por la
presencia de tensiones constantes entre el universalismo y el particularismo, intervención
estatal y regulación corporativa, unificación y fragmentación de jurisdicciones y de cobertura
poblacional. Se identifican, por consiguiente, cinco sub-períodos en la evolución del sistema
argentino:

 1945-1955: Los años de la planificación estatal centralizada.

 1955-1970: El modelo pluralista de planificación descentralizada-
 1970-1990: La consolidación y crisis del modelo en que la fragmentación se consolida.
 1990-2001: La desregulación de los mercados de salud.
 Desde el 2001: Los intentos de coordinación federal de salud pública y
reposicionamiento de la seguridad social.

Durante el primer sub-período, entre 1945 y 1955, se impulsó la formación de entidades

mutuales de trabajadores por rama de actividad, de manera voluntaria, por convenio colectivo
paritario (obras sociales). El Estado financiaba programas verticales contra enfermedades
endémicas, crea centros de salud ambulatorios y expande la oferta de servicios en
establecimientos propios. El Estado adquiere gran presencia como prestador y, pese a que la
Constitución Nacional no le da atribuciones al gobierno nacional, se nacionalizan hospitales y
desplaza a las sociedades de beneficencia y a prestadores privados con y sin fines de lucro. Este
período se caracteriza por la planificación estatal centralizada de acuerdo con el inicio mundial
de los derechos a la salud y a la universalización de la cobertura.
Entre 1955 y 1970, en el contexto regulatorio e institucional, el Estado Nacional transfiere
responsabilidades a las provincias, y se inicia la regulación para la formación de recursos
humanos y la regulación del mercado de medicamentos. El estado nacional amplía los
programas verticales que financia incorporando programas de salud rural. Como prestador,
además de descentralizar hospitales públicos, se sanciona la Ley N° 17.102 de hospitales de
comunidad. Durante este período, disminuye el número de camas del sector público y se
incrementa la capacidad instalada del sector privado. Esta etapa se caracteriza por la formación
del modelo pluralista de planificación descentralizada.
Desde 1970, como fruto de una negociación entre cierto sindicalismo y el Gobierno Militar de
Onganía, el sistema se consolida institucionalmente con la extensión de la cobertura de la
seguridad social en la salud a toda la población en relación de dependencia. Ese año, se
promulga la Ley N°18.610,primera norma legal para regular el Sistema de Obras Sociales y se
crea el I.N.O.S. (Instituto Nacional de Obras Sociales). Este organismo tenía como funciones la
de promover, coordinar e integrar las Obras Sociales, así como controlarlas en sus aspectos
técnicos, administrativos, financieros y contables. Su cuerpo directivo estaba integrado por
miembros del estado, representantes obreros y empresariales. Se hizo obligatoria la afiliación
de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. Se amplía
considerablemente la cobertura al tiempo que se pone en manos del movimiento gremial una
importante cuota de poder político y económico. Teniendo en cuenta que la organización
sindical argentina respondió a un modelo de gremio único por rama de actividad, ello significó,
en la práctica, que la población trabajadora se convirtiera en cautiva de la obra social del gremio
correspondiente. El sistema de obras sociales se extiende, asimismo, en forma obligatoria a los
jubilados y pensionados.En 1971 la Ley N° 19.032
El sector de salud argentino había
creó una institución especial, el Instituto Nacional consolidado una organización que se
de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, caracterizaba por su excesiva
para brindar prestaciones de salud y otros servicios fragmentación, rasgo que ha prevalecido
sociales a la porción de la población de mayor edad. hasta la actualidad. Su falta de
Esta institución, básicamente financiada por cargas coordinación y articulación continúa
sobre los salarios de los trabajadores formales, tuvo impidiendo la conformación de un
un importante desarrollo a lo largo del territorio de verdadero “sistema” de salud y atenta
la Nación. contra el uso eficiente de recursos y el logro
de niveles aceptables de equidad en su
cobertura. No sólo se nota la falta de
Bajo este contexto, la expansión de las obras
integración entre los distintos subsectores
sociales orientó la demanda hacia prestadores (público, seguridad social y privado), sino
privados, empresas químico-farmacéuticas y que hacia el interior de cada uno de ellos
productores de equipamiento médico, fue también se observa un elevado grado de
determinante en el crecimiento del subsector fragmentación.
privado. Por su parte, la red de servicios estatales,
que era la más fuerte hasta la configuración de este esquema, pasó a ser la única cobertura de
la población más carenciada, sin cobertura de la seguridad social.

La ausencia de coordinación de los subsectores y de regulación de los componentes no públicos

ha sido el problema central de la política sanitaria. Adicionalmente, en un período de serias
dificultades macroeconómicas y restricciones fiscales, el Estado achica su presupuesto
destinado al sector salud.

Durante la década de 1990 se realizaron reformas sectoriales en el marco de una política

económica de apertura comercial, desregulación de algunos mercados y privatización de
servicios públicos. Respecto del sector salud, en ese entonces, se solía argumentar que la libre
elección dotaría de mayor competencia al mercado de seguros, de forma tal que lograría una
mayor eficiencia en la asignación de recursos y que la mayor autonomía de los hospitales
públicos produciría un resultado similar, hipótesis que luego no se comprobaron en la práctica.

Por último, las políticas surgidas después de la crisis del 2001-2002 pueden identificarse como
una nueva etapa. Los años inmediatos que surgieron de la crisis se consideraron de emergencia
sanitaria. Durante este periodo se han puesto en marcha programas para limitar el impacto de
la crisis con la prioridad de garantizar el acceso de los grupos más vulnerables o de mayor riesgo
a servicios y medicamentos. La política nacional de medicamentos, que incluye la Ley de
Prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico y el programa Remediar, fueron acciones
que dieron cumplimiento a los objetivos planteados.
El Plan Nacer, por su parte, es una innovadora iniciativa en la política de salud, ya que combina
elementos de política compensatoria, expansión de cobertura e incentivos por resultados en un
sistema altamente descentralizado. El Plan Nacer es un proyecto de inversión en salud materno
infantil que brinda cobertura de salud a embarazadas, puérperas hasta 45 días y niños/as
menores de 6 años que no tienen obra social. El Plan tiene como finalidad disminuir los índices
de morbimortalidad materno infantil fortaleciendo la red pública de atención primaria de la
salud.
¿Cómo Funciona el Plan Nacer? Se trata de recursos que se transfieren desde Nación a las
provincias en base a una cápita de beneficiarios inscriptos. Dicha transferencias se dividen en
dos etapas, un 60% por identificación e inscripción y el resto, 40%, por cumplimiento de
resultado sanitario. Así las provincias a través de sus unidades de gestión provincial y con las
capitas transferidas por Nación, contratan prestaciones prioritariamente con su red pública de
efectores, que están nomencladas y valorizadas. Así los efectores cuentan con recursos para
lograr una mejor capacidad de resolución de problemas de salud.

En el año 2013, el Plan Nacer se amplia y se lanza el programa SUMAR, que busca mejorar la

calidad de atención, profundizar el acceso y el ejercicio de los derechos de la salud en la

población, promoviendo un cambio cultural e innovador en la gestión de la salud pública. El
Programa SUMAR se propone principalmente: contribuir a la disminución de mortalidad materna
e infantil, profundizar en el cuidado de la salud de los niños/as en toda la etapa escolar y durante
la adolescencia, mejorar el cuidado integral de la salud de la mujer, promoviendo controles
preventivos y buscando reducir la muerte por cáncer de útero y de mama2. Esto hará que
aumente la inversión para el sector público, se desarrollarán los Seguros Provinciales de Salud y
se trazarán nuevas prioridades y objetivos que serán monitoreados y evaluados de manera
sostenida, como se caracterizó el Plan NACER.

El Programa SUMAR se destaca por incluir en su diseño un esquema innovador de

financiamiento basado en resultados, mediante el cual la Nación acuerda con las Provincias la
obtención de metas de salud para su población.

2Ministerio de Salud de la Programa SUMAR, Memoria 2013.

Nación. Para más información:
http://www.msal.gov.ar/sumar/images/stories/pdf/memoria-anual-sumar-2013.pdf
El legado de Ramón Carrillo
Ramón Carrillo es una figura incontrastable en el desarrollo del Sistema de Salud en la Argentina.
No solo fue el inspirador y el ejecutor del primer ministerio de salud del estado nacional, sino
que dejó una imponente impronta en el ideario y el pensamiento sanitario del Peronismo y de
todas las fuerzas del Campo Nacional y Popular. Acompañó al General Perón en su primer
Gobierno y parte del segundo, también fue un estrecho colaborador de Eva Perón, de quién
injustamente algunos relatos históricos la quieren distanciar. Justamente, la fundación Eva
Perón fue una herramienta fundamental en la gestión del desarrollo de aquella tamaña inversión
por parte del sub-sistema público, fundamental para hacer viable el vértigo de aquel crecimiento
revolucionario de los servicios públicos de Salud.

Su legado puede expresarse en el conjunto de sus ideas hoy conocidas a través de sus libros o
sus cartas y discursos. Pero lo que hace trascender ese pensamiento es la conjunción con su
praxis, con las acciones que permitieron ese fenomenal despertar de la Salud pública y de las
políticas de salud en nuestro país. Su legado es de aquellos que pertenecemos al partido
justicialista, pero también del conjunto de los hombres que se inscriben en el movimiento
sanitario nacional y este legado nos acompañará en el desarrollo de este libro, como una matriz
conceptual proyectada hasta nuestros tiempos.

La revolución de la Capacidad Instalada a través del modelo de Servicios

de Salud integrados.
La década del 40 es escenario de un doble nacimiento: el del Estado “responsable-garante” del
derecho a la salud, y el de las organizaciones sindicales, estatales y para-estatales, que más tarde
darán origen al sistema de obras sociales3. Es decir, por un lado, la década del cuarenta registra
la expansión de los derechos sociales en general y de una multiplicación de la oferta pública
universal y gratuita de servicios de salud, aproximándose notablemente al modelo del Estado
de Bienestar.

Es importante partir de la base de que bajo la gestión Carrillo (1946-1954) se realizó la inversión
más importante en salud por parte del estado que se conozca, una revolución de la capacidad
instalada: en ese período, con el apoyo de la Fundación Eva Perón se construyeron hospitales,
centros materno-infantiles, institutos de especialización, laboratorios e instituciones de
diagnóstico, hogares-escuela, centros sanitarios y de salud en toda la geografía nacional. Los
costos durante el período del Dr. Carrillo, se derivan de la Ley de Construcciones y Servicios
Sanitarios 13.019, donde se plantean los gastos, mantenimiento y reparación de los hospitales
e instituciones, que surge como articulación de la Ley 13.012 donde se establecían las bases del
Código Sanitario y las atribuciones del organismo encargado de tutelar la salud pública.

3
BELMARTINO , Susana. “Políticas de Salud en la Argentina: perspectiva histórica ” En: Cuadernos M
édico
Sociales no 55: 13-33, 1991. Página 13
 Uno
Algunos cambios registrados
de
“Los problemas de la Medicina
 Camas Hospitalarias, de 60 mil los
como rama del Estado, no
pasaron 122 mil. Con el objetivo de pueden resolverse si la política
alcanzar una cama cada 100 sanitaria no está respaldada por
habitantes. una política social. Del mismo
 Se construyeron más de 60 Institutos modo que no puede haber una
de Especialización. política social sin una economía
 50 Centros Materno-Infantiles. organizada en beneficio de la
 16 Escuelas Técnicas. mayoría” (Ramón Carrillo, 1949)
 23 Laboratorios y centros de
Diagnóstico.
mayores méritos del Dr. Ramón Carrillo fue haber
 9 Hogares Escuelas y Unidades
incorporado la planificación y la administración a
Sanitarias en todas las provincias.
la agenda política y al trabajo sanitario, con una
 Existía en este momento una
visión global para la totalidad del sistema, con una
hegemonía del sub-sistema público:
batería coherente y sinérgica de lineamientos de
el sub-sistema privado representaba
acción para el corto y largo plazo y con una clara
un 14% de las camas y era
política de protección, cuidado y cobertura para
considerada “la medicina para
los más desvalidos, más allá de su condición
pudientes”.
laboral. Entre los logros de su gestión cabe
mencionar el diseño, obra y habilitación de
numerosos establecimientos hospitalarios y centros de salud distribuidos en las provincias y
acompañando el desarrollo y el crecimiento migracional del Conurbano Bonaerense4.

La situación sanitaria que encontró se caracterizaba por la heterogeneidad de jurisdicciones y

dependencias que operaban en el territorio nacional. Desde su perspectiva, era evidente la
necesidad de organizar y dar direccionalidad al conjunto de los recursos del sistema. La
centralización aparecía como camino necesario y posible acentuando la intervención estatal5.

Para superar el atraso conceptual, Carrillo advertía que "los hospitales no se organizaban a base
de libros, ni a conocimientos estrictamente técnico-médicos, sino principalmente a base del
conocimiento de la problemática social de la población que el establecimiento va a servir, y de
la política sanitaria que se ha trazado un gobierno".6

Por lo mismo se dice que Ramón Carrillo fue un adelantado a su época, creó el concepto de
medicina social mucho antes de que surgiera la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS)
en Alma Ata. Para eso diferencia la medicina social, de la medicina sanitaria y de la medicina
asistencial, a partir del principio de que no hay política Sanitaria sin política social.

Por eso, es el Derecho a la Salud y su pleno ejercicio el legado más importante que nos dejó
Ramón Carillo. No debemos olvidar que el derecho a la Salud, es parte del conjunto de los

4
PERRONE N, TEIXIDÓ L. Estado y Salud en Argentina. Revista en la Maestría en Salud Pública ISSN:
1667-3700. Año 5 N°10. Diciembre 2007.
5
Ídem.
6Honorable Cámara de Diputados de la Nación, Secretaría Parlamentaria, DIRECCION DE INFORMACION
PARLAMENTARIA. Plan Sintético de Salud Pública 1952 – 1958 Dr. Ramón Carrillo
Derechos Sociales, incorporados a la Constitución de 1949 en el Capítulo III. En el primer
apartado en el art. 37, entre los “derechos especiales” del trabajador, en el quinto punto se
había establecido:

“Art. 5. Derecho a la preservación de la salud.- El cuidado de la salud física y moral de los

individuos debe ser una preocupación primordial y constante de la sociedad, a la que
corresponde velar para que el régimen de trabajo reúna los requisitos adecuados de higiene y
seguridad, no exceda las posibilidades normales del esfuerzo y posibilite la debida oportunidad
de recuperación del reposo.”

Planificación, regulación y gestión como herramientas de la revolución

sanitaria
El proceso de reformas que estamos describiendo se logró por el apego disciplinado a la
planificación: primero el ya mencionado. Plan Analítico 1946-1951, luego vendría el Proyecto de
Plan Sanitario Sintético para el período 1952-1958, que debería después coordinarse con los
planes provinciales y culminaría con el Plan Analítico Nacional de Salud Pública que debía
reemplazar al anterior. Esos planes eran los precursores de los más evolucionados Planes
Estratégicos que responden a nuevas concepciones de la planificación actual.

Pero además, Carrillo se preocupó en dejar su revolución reflejada en la normativa, así es que
promovió la Ley de Base del Código Sanitario Nacional. El objeto era ordenar y coordinar la
legislación vigente, renovar sus principios y ampliar las capacidades del organismo sanitario
nacional para crear el código sanitario argentino. Fue una norma organizadora de la salud
pública.

Y finalmente, ese apego a la Planificación lo hizo abrazar la organización hospitalaria. “La ciencia
de la Organización Hospitalaria resulta de la necesidad de administrar racionalmente los
establecimientos asistenciales y estudiar los nuevos proyectos en relación con las funciones”
(Carrillo, 1951a). También introdujo la arquitectura hospitalaria en nuestro país y, preocupado
por la generación de conocimiento, alumbró la primera cátedra de esa especialidad en la
Facultad de Arquitectura de la Universidad de Buenos Aires.

Como muestra de ser un adelantado a su época respecto a estos temas, esboza principios de
pensamiento sistémico. Crea un Instituto de Cibernología o Planeamiento estratégico en 1951,
siguiendo las ideas de Norbert Wiener, el llamado creador de la cibernética.

Estas ideas contaron con el enfoque hacia las políticas de desarrollo del recurso humano. Se
propició la formación en Universidades y en educación terciaria, junto al dictado de normas
reguladoras del ejercicio profesional y códigos de ética.

La Gestión requiere eficacia. La Fundación Eva Perón

Una de las claves de la gestión en aquellos años, fue sin dudas la fundación “Eva Perón”. Tal es
así que imposible abstraer la obra de Ramón de la obra de Evita a través de la fundación. Esta
institución que funcionó entre 1948 y 1955 se organizó en reemplazo de la sociedad de
beneficencia y fue financiada tanto por fondos públicos como fondos privados. La Fundación
ocupa el lugar que había tenido hasta entonces la Sociedad de Beneficencia, planteando una
clara postura crítica hacia ésta, apoyada en cambiar la concepción de caridad o filantropía por
la de dignidad, derechos sociales y ayuda social específica7.

Sin duda fue la plataforma que dentro de la legalidad permitió la construcción de 21 hospitales
y policlínicos en 11 provincias, con más de 20.000 camas. Un aspecto que no es suficientemente
conocido es que los hospitales construidos por la fundación le pertenecían y funcionaban en
parte con fondos propios. Además, esa imponente obra que incluía también viviendas, hogares,
comedores, entrega de juguetes, herramientas de trabajo, capacitaciones, turismo social,
fomento del deporte juvenil, entre otros.

No podemos soslayar en este enfoque el impulso a la instalación de la “primera fábrica nacional

de medicamentos” (EMESTA) que buscaría el abastecimiento de los establecimientos públicos
de todo el país. Procuraba así, la mejoría en el acceso a los medicamente, contrariando, ya en
aquellos años, a las especulaciones de las empresas multinacionales.

Carrillo y el Conurbano bonaerense

Resulta importante destacar las ideas del Dr. Carrillo en torno al sistema de salud en el marco
de la conformación del Gran Buenos Aires. Él asumía que ya no era una ciudad de tres millones
y medio de habitantes sino de más de seis millones y que esa realidad debía ser afrontada no
sólo en los aspectos arquitectónicos, sino de higiene y salubridad.

La intención de Carrillo estaba en concordancia con una visión del sistema de salud integrado
relacionado con la justicia social en una versión territorializada, con fuerte sesgo planificador,
considerando las dificultades propias que surgen de este tipo de conglomerados. Esta cuestión
amplia, sistémica y territorial que identifica, le permitía comprender que la ciudad crecía más
rápido que las posibilidades del Estado para organizar los servicios públicos. Por ello se debía
tener en cuenta el tiempo en el que se encontraba la misma, diferenciando dos momentos: el
primero, crecimiento rápido – período sanitario – en el que las angustias y necesidades de la
población se traducen en reclamos de agua corriente, cloacas, recolección de basura,
pavimento, desagües, entre otras. En ese momento es el Estado quien debe multiplicar
esfuerzos (aumentar su participación en la economía) para resolver las exigencias populares,
inclusive si tuviera que endeudarse para hacerlo evitando el desarrollo de núcleos urbanos
insalubres e inhabitables.

En el segundo momento de crecimiento lento (llamado período urbanístico) se reduce la

velocidad del crecimiento de la ciudad los problemas de higiene elementales del período
anterior se transforman en problemas de mejor vivienda, organización de parques, edificios
públicos, ocio, distracción, etcétera, en este período la población busca el bienestar físico
superando el temor de vivir en una zona insalubre presentada por la primera etapa.

Para Carillo, el Gran Buenos Aires se encontraba en la primera etapa, y gracias a las políticas del
General Perón se había avanzado en el desarrollo urbano. Sin embargo, se debían plantear
mejoras a nivel sanitario y para ello exponía su plan nacional de salud.

7
CARBALLEDA, ALFREDO. Política Social, subjetividad y poder: La Acción Social de la fundación Eva
Perón. Revista Margen. Edición N° 7/8. Abril 1995.
Esto demuestra la capacidad para identificar la planificación urbana como elemento
fundamental en la política pública y de salud, mostrando que no sólo podía conocer el futuro
del sistema de salud, sino que también comprendía su impacto y los problemas que la
urbanización caótica producía en el sistema.