FORMATO SGSST PARA INSCRIPCIÓN DE

CONTRATISTAS

CÓDIGO: F-GESLOG-038 VERSIÓN: 4 FECHA DE APROBACIÓN: 13-Ene-2023

1. DATOS BÁSICOS DE LA EMPRESA

Razón Social ARL

Nombre Comercial Nivel Riesgo ARL

NIT Numero Sedes

Departamento / Dirección de la
Municipio Empresa

Celular / Línea de Nombre

Contacto Responsable SGSST

Cargo Responsable N° Licencia SST Fecha

SGSST Expedición:

Fecha Realización Correo Electrónico

Curso 50 o 20 Horas Responsable SG-
SGSST Vigente SST

Número Total de Actividad

Trabajadores Económica
Directos

2. INFORMACIÓN DESEMPEÑO EN ACCIDENTALIDAD Y ENFERMEDAD LABORAL

Diligencie la siguiente información, no debe quedar ningún campo sin ser diligenciado, si no le aplica algún item rellenar el campo
con la sigla "N/A" de No Aplica:

MARQUE CON UNA (x) SI REALIZA LAS # DE AT OCURRIDOS # DIAS DE

SIGUIENTES TAREAS SI NO (AÑO ACTUAL + AÑO INCAPACIDAD
ANTERIOR)

Trabajos en Alturas ○ ○

Espacios Confinados ○ ○

Trabajos en Caliente ○ ○

Trabajos Eléctricos, Subestaciones de Alta y ○ ○

Media Tensión

Trabajo en Excavaciones ○ ○

Transporte, Manipulación y Transvase de ○ ○

Sustancias Químicas Químicos

Energías Peligrosas ○ ○

Buceo ○ ○

Izaje de Carga ○ ○
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AÑO ANTERIOR AÑO EN CURSO

Número de accidentes fatales y graves (Res. 1401 de 2007)

Nota: En caso de presentar accidentes graves o fatales en los 2 últimos años se
debe anexar planes de acción de investigación y soportes de ejecución.

Área en donde se presenta el mayor número de accidentes

Tipo de accidente más frecuente según el origen

Tipo de peligro más frecuente en accidentes propios del trabajo

ÚLTIMOS 05 AÑOS

Número de enfermedades profesionales calificadas hasta la fecha

Escriba los 3 principales diagnósticos de el más frecuentes hasta la fecha

3. Evidencias del Cumplimiento Decreto 1072 de 2015 - Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Adjunte la siguiente documentación al formato para revisión por parte del área de SST de COTECMAR.

SI NO

1. Certificado de implementación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo emitido

por parte de la ARL ○ ○

2. Evidencia del reporte ante el Ministerio del Trabajo de la Autoevaluación de los Estándares ○ ○
Mínimos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo del último año

3. Plan de mejoramiento Estándares Mínimos firmado por Representante Lega (Si aplica) ○ ○

4. Certificado de accidentalidad y enfermedad laboral del año en curso y año anterior emitido por ○ ○
parte de la ARL
Para los efectos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST los proveedores, prestadores de
servicios y contratistas deben cumplir con lo establecido en la Resolución 0312 de 2019 en sus Capitulos II y III, los cuales
estandarizan el cumplimiento del articulo 2.2.4.6.28 del Decreto 1072 de 2015.

Una vez adjudicado el la orden o el contrato, el contratista

acepta las responsabilidades definidas en la Cartilla de ACEPTO
○ NO ACEPTO ○
SGSST para CONTRATISTAS de COTECMAR.

Nombre del Firma del

Representante Legal: Representante Legal:
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ESPACIO DILIGENCIADO POR COTECMAR

Validado para Inscripción SI ○ NO ○

Fecha de validación Área Seguridad y Salud en el DD/MM/YYYY

Trabajo COTECMAR:

Responsable Área Seguridad y Salud en el Trabajo

COTECMAR: Firma:

Observaciones: