CHECK LIST DE C

CENTRO DE TRABAJO IE JOSE MATIAS MANZANILLA

EMPRESA SUBCONTRATISTA

CONTACTO DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA

Fecha
N° Documento
Solicitad

A. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Relación del personal indicando nombre completo, DNI, cargo (peón, oficial, operario, capataz, Técnico,
1
Ingeniero, etc.) y especialidad

2 Póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión)

2.1 Voucher del pago de la póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión)

Hoja de Atención para Accidentes de Trabajo de la aseguradora, debidamente firmada y sellada por el
3
representante legal de la empresa y con los datos de la empresa. (3 juegos con mica)

4 Examen Médico Pre Ocupacional - Hoja de aptiud médica

5 Cargo de entrega de los equipo de protección personal (EPP's) de cada trabajador

Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (D.S. N°011-2019-TR)

6 Fecha y firma, debe tener las firmas del responsable de SSOMA, del responsable de la producción y del
representante legal o gerente general de la empresa)

6.1 Objetivo del Plan / Alcance de la actividad

6.2 Descripción del SG de SST de la empresa subcontratista

Política de SST de la empresa subcontratista (firmada por el Representante Legal / Gerente General e indicar la
6.3
fecha)

6.4 Presupuesto
6.5 Organización y responsabilidades para el desempeño del SG de SST

6.6 Elementos del Plan de SST

6.7 Objetivos y metas

6.8 Programa Anual de SST: firmado por el Comité de STT

6.9 Estructura del Subcomité de SST o Supervisor de SST

6.10 Identificación de Requisitos Legales y contractuales relacionados con el SST

Identificación de Peligros y evaluación de Riesgos y determinación de Controles Operacionales, metodología y

6.11
procedimiento

6.12 Plan de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores: firmado por el Médico ocupacional

Procedimiento de Trabajo para labores de alto riesgo (trabajo en altura; excavaciones de zanjas; trabajos en
6.13 espacio confinado; operación de izajes; trabajo en caliente; trabajo en temperaturas extremas; trabajo con
energía eléctrica; sistema de bloqueo, rotulado o etiquetado y ergonomía).

6.14 Programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento. Firmado por el Comité de SST

6.15 Formatos de los registros del SG de SST (ver R.M N°050-2013-TR): con el logo de la empresa subcontratista

6.16 Programa de Inspecciones

6.17 Investigación de Accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales (metodología)

6.18 Auditoria (en caso aplique)

6.19 Gestión de la Mejora Continua de SST

6.20 Plan de Respuesta ante emergencias

Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de Controles (IPERC) -

7
Procedimiento: firmado

Plan de Medio Ambiente: Fecha y firma, debe tener las firmas del responsable de SSOMA, del responsable de
8
la producción y del representante legal o gerente general de la empresa).

8.1 Objetivo del Plan / Alcance del Plan

8.2 Marco legal

 Política de MA de la empresa subcontratista (firmada por el Representante Legal / Gerente General e indicar la
8.3
fecha).

8.4 Objetivos y metas de MA

8.5 Datos generales de la empresa subcontratista

Descripción de las actividades constructivas de la empresa subcontratista: Descripción de actividades

8.6 constructivas, Lista de materias primas, insumos y productos (indicar la cantidad a emplear en kilogramos,
metros, litros, metros cúbicos, etc.)

8.7 Autoridad y Responsabilidad

8.8 Procedimiento de la evaluación de Aspectos e Impactos Ambientales

8.9 Matriz de Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales

8.10 Capacitación de MA (debe incluir cronograma de capacitaciones de MA)

8.11 Manejo de Residuos Sólidos

8.12 Medidas para mitigar los impactos ambientales

9 Matriz de Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales - Procedimiento

Plan de Respuesta ante Emergencias, debe contemplar las emergencias de sismo, incendio, accidente de
10
trabajo, derrame de productos químicos, accidente por descarga electrica, derrumbe o deslizamiento, etc.

11 Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 de la empresa

11.1 Copia del correo enviado al MINSA

Copia del Certificado Médico del resultado de la prueba COVID-19 de cada trabajador (Solamente se aceptará
11.2
los resultados de la prueba de descarte COVID-19 con una antigüedad de 7 días)

11.3 Certificado de la mascarilla quirúrgica descartable o del respirador

11.4 Protocolo de trabajo frente al COVID-19

Registro de capacitación de su personal con referencia al tema COVID-19: El coronavirus síntomas y contagio,
11.5 Medidas de prevención durante el trabajo, casa y en el trayecto al trabajo o casa, Lavado de manos, Uso
adecuado de los EPP’s con relación al COVID-19

11.6 Registro de entrega de EPP’s para prevenir el COVID-19

Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS): de todos los trabajos que va ejecutar la empresa
12
adjuntando la matriz IPERC de la actividad
13 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)

13.1 Cargo de entrega del RISST de cada trabajador

14 Lista de los productos o insumos químicos que la empresa va a emplear

14.1 Hojas de datos de seguridad - MSDS de los productos o insumos químicos

15 02 Archivadores lomo grueso tamaño Oficio

16 CV Prevencionista de Riesgo (documentado)

17 Registro de Charla de inducción del personal impartida por la empresa subcontratista

18 Registro de Capacitación de los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS)

19 Registro de Capacitación del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo

20 Registro de Capacitación del Plan de Medio Ambiente

21 Registro de Capacitación del Plan de Repuesta ante Emergencia

Fecha
N° Documento
Solicitad

B. CALIDAD

Relación de materiales de acuerdo al presupuesto presentado por la subcontratista (se deberá emplear el
1
formato GF-OBR(CAL)-FM-01 Control de Certificados y Garantías de Materiales)
Ficha Técnica y Certificado de Calidad de los materiales del fabricante (si aplica) con guía de remisión, nombre
de subcontratistas o Carta de Garantía del proveedor que está considerado en el presupuesto. Los Certificados
2
deberá estar firmado por el Gerente de la empresa o por Ingeniero especialista (con experiencia en el rubro)
colegiado y habilitado (En el caso no cuente con Certificado de Calidad de material incidente).
Listado de los equipos con sus Certificados de Calibración (En el caso el cliente lo solicite, deberá entregar la
3 trazabilidad de Calibración (certificado patrón) proporcionada por la empresa que le brinda el servicio de
calibración).
En el Caso las pruebas de calidad sean parte del alcance del Subcontratista, la frecuencia de pruebas será
4 conforme al mínimo establecido en la normativa vigente, en su defecto será el conciliado con el responsable de
Calidad de la obra
 LEYENDA

C CONFORME 100% - 85% APTO PARA INGRESAR

O OBSERVADO 84% - 70% NO APTO PARA INGRESAR

P PENDIENTE 69% - 0% NO APTO PARA INGRESAR

IST DE CUMPLIMIENTO DE LOS LINEAMIENTOS DE SSOMAC PARA SUBCONTRATISTA

EMPRESA DE VICENTE CONSTRUCTORA RESPONSABLE DE LA EMPRESA

RUC PARTIDA DE TRABAJO

TELEFONO CORREO ELECTRONICO

Fecha Fecha Fecha

Comentario Comentario
olicitada 1° Revisión 2° Revisión
 Fecha Fecha Fecha
Comentario Comentario
olicitada 1° Revisión 2° Revisión
 Código: GF-SSOMA-PR-10-FM-01
Versión: 01
Fecha: 16/11/2020
Página 1 de 1

NELSON MONTOYA

CORREO ELECTRONICO

Estado
Comentario Cumplimiento
C O P
 0%

Estado
Comentario Cumplimiento
C O P

0%