Objetivos frente a la terminaci6n del tratamiento
6 de la verdad y le sea posible, por canto, conectar con su realidad interna.
LA FASE.FINAL DEL TRATAMIENTO
'··
6.1. Objetivos y metas frente a f~ ter~inaci6n de.I tratamiento
Para poder abordar la .te~inaei6n del tratamiento, el terapel!ta ha de
tener daro cuiiles son los objetivos de! misino y, por tanto, cuiindo y
hasta que puntO puede considerarse que eStQS objetiVOS han sido alcanza-
dos en ungrado suficieme como para poderdar el trai:amiento por finali-
zado. 0 cufodo, por el contrario, el tratainieiuo deberii ser imerrumpido
por irnposibilidad de lograr, aunqu·e:· sea en un nivel rninirno, las metas
propuesi:as. A.l llegar a .este punto deb_einos enfremarnos .con la delicada
cuesti6n de que es lo que el terap~uta intenta consegui'r para el paciente.
Tanto en psicoanalisis como en)a p. p., h.a sido cliisico y tradicional
pensar que un tratamiento exitoso ha de dar lugar a '.una modificaci6n
manifestada por, unos aspeci:os muy determinados, tales co mo: normali-
zaci6n sexual; liberaci6n de la agresividad constructiva; ajuste de las
aspiraciones a las posibilidades de! sujeto y a: la realidad; capacidadde
conducirse previniendo los afectos alejados de
ta conducta; facilitaci6n
de las relaciones con los demis;'~bandhno de ias actitudes exigerada-
meme conformistas 0 destructivas; conciliaci6n entre las fuerzas creado-
ras y las fuerzas conserf<l.d9ras, ~tc.;(LagachJ; D., J963). En lap. p:la
mejorfa se_ suele concreiar en el.hecho de que, el paciente sea capaz de
superar 1.aS dificultades _con la real.idad extema' 0 frente a SU propio COm-
portamierito que le ha11 conducido a solicitar ayuda. , ·
: _·. Como ya he dicho antes en el aparcado descim~do a la caracterlzaci6n
del proceso analitico, creo q ue es~os objetivos·'C;j{iespbnden a: uri criteria
de «mejoria- basado en los va_loresculturalmeiue asumidos por el tera-
peup, el cual, por validos e incUestionables que los. juzgue, no ha de
tratar de imponerlos, nl. ha de conducir .eLtrata},ni~n~o de manera q~e
tenga como finaiidad que el paci~nte asurria el estil9de vida y la escala
etica que ha adopt.ado el mismo:. Su unica meta ha de ser la de que el
paciente aprenda ;;, pensar, a dialogar consigo mismo sin recurrir a enga-
iiarse para evitar ei sufrimiento que puede comportar el descubrimie,nto
266
. ."·:;- ""·
Naturalmente, tambien acerca de esta diesti6n hemos de utilizar la expe-
riencia psicoanalitica para aplicarla, en lo que sea conveniente y con las
oportunas modificaciones, al quehac~r psicoterapeutico.
En el estado actual del psicoaniilisis, cobra cada dia mas cuerpo la idea
de .que la meta central d~I tratamiento es la busqueda de la verdad inter-
na, y que !os critertos:clasicos de «Cura», para juzgar el momento de la
terminaci6n de! mlslno.J1~n de ser abaridonados en favor del prop6sito
de que el pacien~e adquiera la capacidad de continuar, aut6nomamente,
el <fol9roso.,:~cl;'i~~clg ~ue'ha ini5ia~o,,ccm ayud~ d~l t~rapeuc:, a fin
.Ia
~e acerque"lomas estrechamente que pue_da a su mt1ma realid3.$! y
le sea factible' cph~ce-r sil v-erdadero self y desechar su falso self (Grin-
berg, L., t ?SOf l.~ ipeta ultima· del analisis ha de ser la de que este se
coriscicuyaeriuii pro~eso «iriteriiiinable»; en el sentido de que «llegue· un
momento en qu_e.el paciente puedacontif1uarlo por si mismo a craves-de
todas las experien~ia.S de ~u vid~i. (Freud,.S., 1937). En palabras de
L. Grinberg, lo que debe terminai'es fan solo la relaci6n entre el analista
y el analizado, 'es decir, el ciclo d~_b interacci6n dinamica emre uno y
otro, lo cual permitir~ al analizad~f alcanzar un nuevo punto de partida
ctesde elcual pueda continuar, poi' si mismo, el control y desarrollo de su
crecimiento y maduraci6n memaL Es decir, la rel~ci6n psicoanalitica
termina cuarido et proceso psicoanalitico ha sido incorporado por el
analizado. Senala L Grinberg qui: la fase final del analisis se halla estre-
chamente vinculada a ia adquisici6n de! insight y que·este, ademas de su
sentido de hacef consciente lo inconsciente, incluye los conceptos funda-·
~entales para la obtenci6n de cari'ibi,os duraderos en la _personalidad, a
traves de la capacidad 'de discriminaci6n enire el mui:tdo' intemo y el
extemo, con la consolidaci6n de! principio de realidad y la disminuci6n
de la omnipotencia y #e las activ~dades sujei:as al principio del placer.
· En la p. p.' la terp1inaci6n _del tratamiento no viene forzosamente
S_~nalada por el hechoqe que el t»aciente supere determinad()S obsciculos,
alinque debemos respet~r sus des'~os ·en este sentido y ayudarle con la
corriprensi6n quepodamosofrecerle. Pero el terapeuta ha de tener mu-
cho cuidado eil 'no considerar esta superaci6ri como la meta fdiz de!
... es
tratainientO: Lo ~r[ico qiie debe propcmerse _el terapeuta que el pacien-
te vea, lo mas clararrte11(e posible, lo que ~ay de verdad en estos deseos de
hacer frente a determiriadas dificultades, cUales son sus fantasias incons-
cientes y las paiias <!~ f~n~ionamiento. mental que pert~rban el desplie-
·~. :·: ' gue de su perisaiUiertt_o;'cuales lasdefensas que emplea p~ra seguir igno-
rando SU realidad interna y hasta'donde alc;mza la responsabilidad que le
pertoca en el desenvolvimiento de su existencia. Si logra acercarse a este
prop6sito ~~'ii~:~¥ _p,~tural, ri~i:ca alcanz_ado i:otalmeni:e- el paciente
se hallara en condlciones de dec1d1r por que derroteros ha de onencar su
vida. EI u~ico ~alor que ha de presidir el proceso terapeutico es el amor a
la verdad (Freud,S:, 1937). Pero ~~tees uil val:Or que ha de ser puesto al
· descubierto por parte d.el terapeuta desde el momento de las primeras
267
'ti. .;:
 La fase final de! tratamiento
eni:revistas, unvalor que forma p;i,;te de! paci:o ~~ncerf:ad() y que ambos
han aceptado, por principio, en el momento de iniciar el tr.atamiento.
6.2. Liniitaciones e insuficiencias del tratamiento
Tanto silos objetivos que el terapeuta y elpa~if'rit:ftetifan en la mente
en el inicio de! tratamiento corresponden al m~c;ld<!i,d~s~~o de desapari-
cion de los sintomas, c~pacidad para tolen1.r laJ~\l~t~~cj~n! para amar y
ser amado, etc., como.s1 la rnei:afijada ha sidifjlce[tat~e alrnaximo a la
desnuda y pura verdad interior, en I1ir{gun casC,; cuartdo se aborda la fase
final de! tratamiento, estos propositos han akarfr.~qo'su total fplena
culminaci6n. En unas ocasiones loslogros, sin ~mba'rgo; pueden c6nsi-
dera:se aceptablemente satisfactorios: ·· pero, en .~m-os;, l,a distancia que
media entre aqueUo que razona~lemente cabfaesperary.d punto adonde
s: ha llegado es suficientemeitte amplia como para qtle arnbos protago-
mstas tengan rnuy presente en su mente lasfru.si:raciones, limitaciones e
insuficiencias con que se ha saldac;lo biproceso. y, pe§~ a todo,· este de be
terrninar. Lap. p. es algo que se ju~~::~:: ~l tiemco ..No puede prolongar
se indefinidarn~nte ni c9nstituirse ,-salvo 'en algurios casos excepcionales
de pacientes psic~tkos~ en. t1na p~rpetua pieza piotislca para 'sosten~ral
paciente en SU. andadura 'por la vida:·La no corisecuCion. de. los fines
programados 00 es razon stifi.ciente para alargar el tratamientO Una vez
este ha dado de si todo lo que podia. La necesidad dedarporacabado el
tratamiento, sin habei:- llegado a µn ', resukado acorde con los deseos de
uno y otro, ·es especialmente frecuente en los. siguiC7ntes !'asos: .. ·
. a). (:uando la grav~dad de! paciente es m.i:ich9 r;t~}ro~ de.lo que 'en i.m
pnnc1p10 se pr~supoma;. ~on mu_c~osJgs su1etos que, grac1as a imas fe-
rreas defensas, consiguen manterier .una aparieri"cia de. discreta normali-
dad, pr~~ent~ndo al exterior t,;in solo algunos sin_tqma~ cliQ,ic9s 0 mode~
radas d1f1cu!tades de adaptaci6n a larealidag. Sin einbargci, tras la coraza
defensiva se esconde un rmindo ipterno prof~~damerir~ alt~rado, c()~
. ansiedades psicoticas de las que siente que necesita·a tgcta Costa defender-
se. Las resistencias perrn.anecen inalterables o se refoerza~ cu.arido las
intervenciones de! terapeuta alcanzan a rozar alg~6 F.~~1~() conflictivo.
Namralmente, estas resistendas .pue9.en adop~rj::lfr~r,Sa¥ fo_rmas a las
que ya me he referido en otros rnomenios: sumi " '- ',,, ,leciiniento de
una relacion sadomasoquista~ aquaciones repeti ~:tde todas l~s
interpretaciones o, por el. contrario, aceptaci6n iparent~ de las mismas
sin ninguna dase de comprension, etc. Enoc~i9nes, fo.e5tos.paciemes
se llega a una desaparicion de los sintomas m# .'.P,!'t:.ri~~f· pero al precio
de ser substituidos por otros mis encubieno~Y:siil qTIC'se produzca un
cambio esericial en SU estrugura.. En ocasiones, la a:i:>~r~nte rnejoria es
a
obtenida a Costa de Un sornetiJ:niento lo que se· supone son los' deseos
de! .terapeuta, con abaodo.no de la libre iniciaciva. Asi;·.por ejemplo, un
y
pac1ente con componarnientos sexu.o.i_es promiscuos· peivers.os puede
268
Limitaciones e insuficiem:;ias de! tratamiento
. renunciar totalmente a su vida sexual para i;:umplir colb':lo que cree que
son las «reglas» de su terapeuta, aplacarle y evitar tener que hacerse cargo
de aquellos aspedos de SU funcionarniento mental que este intenta expJi-
carJe'. Otras veces, estos pacientes consiguen una mejor adaptacion al
conjunto de sus circunstancias internalizando el mo<felo que para ellos
representa el terapeuta y ajus~ando su conducta a la propia de este mode-
lo. Lo cual, par ciertb, rio efdesdenable cuando no se puede lograr otra
cosa. Se trata, por tanto, de pacientes con una·patologfa excesivamenre
pesada para que sea posible un cambio muy substancial a traves de
lap. p. Freme a ~Il~~-hay dos posibilidad~s. Una es la de dar por buena la
pequeiia mejciria sinioffiacica o ciertos carnbios fayorables de! cornporta-
miepto que puedan haberse akanzado. _La otra, si las condiciones ge?era-
les'y las individuales de! paciente lo aconsejan, proponer un tratarn1ento
psicoanalftico que pueda proceder a una plena remodelaci6n estructural.
· . .·. ·b)A veces, el tratamiento ha sido iniciado con pacientes cuyas moti-
ya
vaciories ..::.::Como he rnencionado al hablar de las misrnas_:_ son total-
rnente insuficientes o err6neas. Puede tratarse de pacientes que han sido
foriados a someterse af tratamiento por pre.siones familiares 0 ambienta-
les; o para justificarse ante si mismos y ante los otros. Tambieri puede
haber condicionado la demanda de tratamiento la idea de que a traves de
el se alcanzaria u'n grado envidiable de invulnerabilidad, seguridad, con-
fianza 'indestructible ·e.n uno lnismo, etc: Esta deinanda d~ idealizkcion no
concuerda, en absolu~o, con el trabajo de observacion, busqueda y com-
prerision propio de la p. p. y conlleva el fracaso de esta. . . . . .
·. c) Aunque el terapeuta debe estar muy alerta en no ut1lizar las c1r-
cunsta~cias 'externas como un argumenio para justificar la falta de evolu-
ci6~ y cainbio en 1:1n paCiente, io cierto es· que estas ejercen siernpre una
importancia considerable. Es indudableque el paciente no acude al trata-
rniento por el mero pl~~er de Ia inveitigacion y el con~c.imiento, aunque·
est{ sea un factor· importante para el desarrollo prop1c10 de la p. p. El
pacienie apela a. la ayuda .dd terap~uta con la esperanz~ de lograr la
resolucion de deteiminados conflictos. de superar c1enas d1ficultades, de
p~q~; franq1)ear dete~ina!ios OQStaculos que. ~e Oponen Af CUrnplimie.n-
tO de SUS designios ·y a la Consecution de Una v1da razona~}.ernente SatlS-
factoria, etc. La comptensi6ri obtenida en dtratamiento no est'micamen-
ie un valor en si misirio, sifio en la rne.dida en 'que aprovecha para que el
pacient~ pueda orie~..~~f[:9~bern~r su ~ida con ~I ~a~~r grado de lib~r­
tad pos1ble, una ve};[~!'l'!8v,1~as las ans1edades, mh1b1c1ones y mec~ms­
mos defensivos qu'<: le'impedian el USO pleno de SUS recursos. No s1em-
p~e. p_or ot~a pane:_ es nei::esario trasladar en accion el insight ~onseguido.
; En· muchas ocasi?nes,. la fOrnprensi6n demandada al tratam1ento ha de
se~ puesta al servfd& no(]~~ una conducta desti!1ada a modificar el mund.o
dd enti?rno, sino siinplemente de dota~ alpac1ente ~e un~ mayor capac1-
dad de sereriidad y bienestar frente adeterminadas. s1tuac1ones o. elemen-
tos ·de la ·realidad exterior. Pero cuando esta reahdaq es exces1vamente
dura,frustrante, ameriazadora, carente de posibilidades de gratificacion y
269

reducida a tan.es~rechos limi~e~".itue no es posible desplegar emre ellos los
nuevos conoc1m1entos ac!qumdos, no es de extraiiar que los resultados
conseguidos no sean mufbrillames o que de.ban considerarse como uni-
camente parciales: Lo mismo cabe decir de las propias circunstancias
~ersonales del pac1ente: ed~d, mal estado fisico, falta de recursos 0 habi-
hdades que le permitan insertars.e en el seno de la sociedad en condicio-
nes no inferiorizantes, etc. · .<:t'. .•...· .·.. ·
.. En conjumo, pues, unas mala~ circunst~~~·14s, ~~t~rnas o pobres con-
d~ciones P.ersonales pueden dar higar a un fratainlerito de escasos frutos.
Sm em~~r~o, tampo~o ~~to es faialme . Hoy dia, existen· sob~a­
das expe~1enci~s de tra~mi~ntos psicOtera ~, . i;:~s llevados:-a ·cabo en
presos, .e.n pa~1entes afe~~a?5~s cl~ enfergi~q~cl.~f,ffior~ales y en anci.anos
con muy .ma! ~stado som~us:o que nos perrjliten c(>mprobar que, induso
cuando la reahdad personal o del entornoeSsumamence desfavorable' el
cono.c,imjent? ?e la_.~e~?aCI r 5L~~e;ci.ll!.i;rtco aJ self aucemico pueden
otorgar al pac1ente u? 1mportam~. ~ado de crecimiento mental un
_d_eseable estado de sos1ego y ecuamm1dad frence a las m::is adversas sicua-
ciones (Kiibler-Ros.s~ ,.E., 1968 y 1975;· Nemiroff, R.A. y Colarusso,
'?·1:'·•
1985). Una pa~1ente de Kiibler,Ross, que foe tratada los cuatro
ult1mos !'°~ses de SU v1da~ an~e~ ge s~ muer,te P?r dn,cer, dijo, cerca ya de
su fallec1i;r11e~to, que hab1a,v1V1do mas en este.nerripo que durance todo el
res to de su v1da. .. · · ·· .
d) La incompacibilida? entr~ pacien~e terapeura, asi coll)o los pro- y do la maxima mejoifa posible en un tratamiento, aun en eJ Caso de que los
blemas concratran~ferJ!nc1ales de estc: ultimo, pueden restringir el des-
't.. arrollo"·d~l tratamtento. Ya he dich? que no todo t~rapeuta sirve para
todo p~~tente: Alg~n_os terapeutas, por ejefiiplo, ~on incapaces de res-
ponsabd1zarse. de pac1entes con'ideologfas inuy contrarias a Las que sus-
tentan eUosm1~m'?s Y' que l_~s despieri:an irrit~cion, hostilidad o agresivi-
dad. En ()tras 0~1~nes, l?s problemas einocJerialesael paciente repercu-
ten :o.n, e~ce~1va m,t~p~Aad _ell, los_ puncqs fiegos y los· conflictos
neuroucos. dd terapeuta, desp.~tcand<>, en ~~te una fµerte. ansiedad que
p~rbaJ~ adecuada comprens1on, y, ponanco, la evoluci6n del trata- 1 los mismos y reanimaf.)a m'archa'del proceso, Si esto no es posible, debe
m1ento . ·· · · · ·· · · zado los objetivos esperados. Continuarlo mas alla de SUS posibilidades,
.:> ef~i;sten?tras_f!?':15hds ca~~llS que ~~rfl~gar a un p;oc~~o ·;era~euti­
co lt?1lt";fi? e msufic1en5e;4:~1_1trr~dlas, podeq;t()S. en,~(}ntrar el ternor a la
~~nnma~1~n d~l trat<lf1_~~!1f0; vrv;1da en. hi ffnc,asfa co mo. una completa
tnterrupcio11 de los lazos,~<>,~ d~fnip~uta, hi,(:'~alcc{nJlevara la soledad y
el a~nd~~~· Natu:aln.:ie~te, en estos._f3Sos.~,~.Jff.~ pacie.ntes que no
h~;i mter,t?~zado nJ ~as pal~bras cl.el tecapeuta QI )a ..On Otorgadora de
d1al.ogo y comprens16n que esce .intenta inculcar. Para ellos. la relacion
pennanece. en un nivd periferic~fy de siinf>le in~uumento ucilitario. El
terap~uta.es, tan s?lo, alguien qu~ escuclj~~g'~e'~~Uinceresado en loque
el pac1ente comumca:, y ~st~. interes es "iVi<lo'c6m6"uw 'seiial de ~n~
za, ~omo I~. d.emost~ci~!} ?~ q~e en ~I piopio ~~~or no r~~>~ti
perd1do Y arrumado, smo qtle en el pervwe algo lo sufioentememe l-alio-
so como p~ra que el ~r~,P,~~~a-~~{p}spuesto l1 escucll:ufo y hacerse ~argo
" • ,- - -... 7:- - ;,"-~· :., -_.- -- - - '.
270 • 271
insuficiencias del tratamien to
de ello. Es decir, lo que imporca no.es lo que el terai;t£Uta. explique, sino
su disponibllidad; su respeto y su atendon que concrarrescan los propios
sentimientos de des:inimo y de empobrecimiento mental. Entonces, la
sesi6n terapeutica se halla totalmente confinada a sus limites temporales.
No tiene mas validez que su propia duraci6n en el tiempo. Si nada se
interioriza, ni las p-alabras ni la funci6n dialogante del tei:apeuta, en cuan-
to termina la sesi6n termina todo; Y, por ello, .las sesiones tienen que
repetirse indefiriidame!li:e, ya que cada una de ellas es esencia-
igual a la's·~·trastaigule'n'<'4ue escucha, soporta y da alientos al paciente,
En estas condiciones, el tratamiento ha de perrrianecer estancado. Pero,
ademas/ el p"i ' . . rita 'asegurai: y hacet inarrioyible este estanca~
mienco, ya <}4,, ! cerminar dtratari\iento es pe_rder coda la ayuda,
aunque parcial. . . prometedora:, de que dispone. Tambien el temor
a
invencible del p~c.ie~t(! que sean)xpJoradaS determinadas areas· de SU
mente, a causade fa fantasia de que canto el como el t!!rapeuta se veran
y invadidos y aiiegados por una ansiedad irresis~ible, puededar lugar a esta
detencion en la marcha del proceso.-En el rriismo sentido ac'tua el predo-
minio de reacciones terapeuticas negacivas movidas por el odio y la envi-
a
dia la capacidad de comprension del terapeuta. Conduce tambien al
bloqueo del proceso la 'incapacida~· de soportar el dolor m~ntal que .pue-
de acompaiiar el descubrimiento de la verdad.
El terapeuta debe peimanecer ale.rta para captar cuando se ha alcanza-
resultados obtenidos esten muy lejos de los deseables, ya sea por incapa-
cidad. y limitaciones de uno 0 ambos protagonistas, por dificultades
externas graves, 9 por haberseUegado a una situaci6n de estaneamiemo
insalvable. Al arribar a este p'unto, ~ebe hacer saber al paciente el escado
de la cuesti6n para que, entre ambos, i:omen una determinaci6n. La pri-
inera de ellas, como es natural,' ie•a la. de exaininar los factores que
ejercen una acci6n obs'trui::tiva, 'a fin de imentar una esdarecimiento de
·plantearse la terin~naci6n deltratamiento, aun'C:uando nose hayan alcan-
ho 'solo no aporta ningun beneficio al paciente, sino que puede eausarle
serios perjuicios·: .La pz:()longacion de i.m traiamiento en esta$ 'condiciones
escimula las cend~nCia.S~egresivas }r'de depd1denc~a del paeiente, a expen-
sas de su autoriorriia''f·capacidad de crecimiento. Adernas, merma su
'· confianza. en si mismo y sli autoestima. '(' · to que ~s peor) alimenta la
fantasia de una: aliaq~i}r.ainposa con el terapeuta en la cual, implfcita-
mente, ambos se ponen de acuerdo para escenifo;ar una apariencia de
tratamiento dirigido a dejar las cosas tal como estan. Con ello, se cierra el
camino para ff~hH~a:f !~ relaci6n terapeutica en otro momento, en mejo-
res condicion~§1 0:"criltQtro terapeuta mas apropiado para este caso deter-
mihado. · · . '
---. • '· ; ·- ; ...
 . . ,~ .... .. ; ..... ,-,._~
. . .
La fase final de! trat:l~ie~t~ .·
·. . ;· ...
6.3. El plani:~amiento de .la. t~rmin~ciori
. .. del tratafui~~to
. ·
Una vez el tratamiento ha alcanz~do sus obj~tivo~ dentro de los limi-
tes razonables y no idealizados, o bien seha mostrado incapaz de acer-
car~e _mas a ellos, debe procederse a plantear la termi~acion de! mismo y
dec1dir la fecha en que ello se llevara a cabo~ Son cuestiones dificiles y
complejas la de _qui~~ -el pacien~e o terap~~iK:::.~f i:ie imroducir el
tema de la termmac10n de! tratam1ento, y la ·de_ cual de los dos ha de
decidir la fecha de este final. Las opiniones de !Os aµ
tores no concuerdan
~n ~ste punto_y! p~r.otra parte,_ cada traµ1!1i~i119,~bfies~ m~tices y 'pecu-
liandades muy md1v1duales que hacen poco fiable la generalizaeion. De
acuerdo con el modelo me~ico que! quifrase 0 no;'iinpregria parte de!
psicoanalisis y. de la p: p., hasta .el moment<;>~ ha predominado la idea de
que es el terapeuta quien debe responsabilizarse de esi:e asunto, aunque
generalmente se intenta paliar esta idea con el aii.adido ~de comun acuer-
de
do con el paclente», etc. A causa ell~ cu.ando es el p~c:ente quien toma
la iniciativa suele hablarse de actuacion o de interrupci6n de! l:ratamien-
to, contrapoiliendo interrupcion, coino una-Tilariifestacion de las resis-
tencias, a terminacion, como algo reaiizado cort el visto bueno del tera-
peuta. Es decir, que la opinion y _Ia pr~ctica'.mis corrien.tes son las de que
en este aSUntO debe escucharse Ja VOZ deJ paciente, -pero que, en ultimo
termino, la opinion auto'rizada de! terapeuta esJ~ que debe p~evalecer.
Por mi parte, ya ~~- d!cho que considero que por e,1 bien de! pacieni:e
el terapeuta debe hacer saber a este cuando consideraque, por las diver-
sas razones a que antes _me he referido, no: es posible av;mzar mas hacia
Jas met~S propuesta,5, 0. que el tratam~eni:o ha queclad~ f)jado ert un 'es-
tancam1ento de! cual no es posible arrancarlo si no seproduce un cambio .
substa~cial en la interaccion pacie'l~~:;,,Eerapeut;i.. J:>e~() ha d(! quedar bi~n
entend1do que esto no es lo mism6 que decidir la terininacion de! l:rata-
miento ?i, m4cho ~~nos_, fijar un.~ fecha ·f>11ra !_~ mi~~a'. El terapeuia,
desd~ ml punto de V!Sta, expone Una situacion que debe ser COrnentada y
ex~mmada y qu_e, evidentemerite, e~~muJara.{liy~rs,o~ s~~~ilJliento~ y fad-
tas1as en el _pac1ente, tant() copscientes como ,incmiscientes; <J,Ue habi:aii.
de ser objeto de. e_studio. Decir esto ·no creo que se\.nipgl!na ~orpresa;
puesto que esmmonAe~ terapeuta tener irif<>~~<l.p ·;i.1 f>a~iente en todo
momento de cu al es su si'tuacion mental. No !ned'i:iiiJi.~~xplicaciones de
tipo teorico .o intelectual, por cieno, 'pero en c;i.d:ti~.t~iYerlci6n de! ter:i-
peuta. si~mpre ha de ir. implicita la i~dicad6n.~~~r£®iie al paciente
saber CuaJ es, por eJ rromento, SU propio estado y''Ja m~fcha deJ proceso.
Lap. p. no es, en fonna alguna, un procedimieni() e,S()tfrico y oculto del-
cual solo esta enterado eJ terapeuta para, en U[l [uJVr~)i;npredecibJe, hacer
estallar ante los ojos de! paciente revelacioq~(inesp(:radas. Por tanto,
esto nos lleva a iina actitud favorable a lo que'Podefrios denominar temi~-­
nacion natural, en la cual el pa~iente, que es el que ha acudido a solicitar
la ayuda de! terapeuta; es tambien quien decide, de acuerdo con la infor-
macion sobre si misino que c9ntinuamente reCibe de este, cufododesea
272
.
. El plantearniento de I~ terminaci6n deltratarniento
dar por finalizada la misma (Goldberg, A."y Marcus, D., 1985).
Y ello tinfo si la fecha de! acabamiento ;se fija con varios meses de antici-
a
pacion, como si, traves de un insight que puede tener lugar en el curso
de una o varias se~iones, el paciente llega a la conclusion de que se
encuentra ya en -condiciones de prescindir de_ la ayuda de! te_!"apeuta y
pone en practica esta detei:t!'.~~~cion en un espacio breve de tiempo.1:- fin
de cuentas, lo que no~ propil_rleinos con el tratamiento es que el pac1e~te
·=-;:, adquiera una mayor autonomfa y libertad de las q_ue hasta entonc_e~ d1s-
frutaba, q1:1e sea c~p.a:z: ~~-r~spon~abil~zarse de su ~1?a y de. sus ~ec1S1ones
i que afronte por: ~Lirti}ri,i\l las s1tuac1ones traumaucas que)a v1d~ pueda
depai-arle, y unacleestaS esi' sin lugar a du~s, l_a perdida y sepa_rac16n que
van iplplicitas en la finalizacion. Esta termmac1on un poco ~ap1da tampo-
co-debe sorprendernos excesivamente en caso de produ~irse. Sobrada-
inente sabemos. que no siempre los procesos mentales uenen lugar en
forrria de deliberada reflexion consciente,-sino que la mayoria de ellos
constituyen liria: 'aci:iviclad preconscierite ? inconscien~e. El i:rabajo d_e
elaboracion para la te.rminacion de! tratam1ento puede, 1gualmente, reah-
zarse fuera de la conciericia y surgir a ella cuando se encuentra ya en un
mom en to ~uy ava~zado de! mismo. . . . .. -. . ·. . .
. ·. - . No es extraiio que esta forina de i:erminaci~n natural promlieva pr'o-
bleirias coniratransferenciales en el terapeuta. Este puede sentirse forza-
do a'adoptar Ulla posicion excesivamente pasiva y utiJi_zado pore! pacien-
te. Es posible que tenga la impresion de que el pac1ente manuene _una
relacion con el mientras le parece que pueda obtener de ella algiin prove-
cho, t' que decide ini:errumpirla cuando llega a la conclusion que no le
origin'a ya nada nuevo 0 de i_nteres; aun en el caso de que e_s~ faha de
apo~tacion resida no en la fa!t3 de _capac!dad de! terapeuta, smo en _Ia
impenetrabilidad de !;is prop1as res1st.enc1as. El terapeuta ha de__sufnr,
- tambien, su pro.pio duelo de separacion. En lap. p., como en el ps1coana-
lisis el efecto terapeutico incide sobre ambos participantes, ya que, para
bieJo-para ma!, ·e.J't~rapeutiqueda siempre involucrado en ~I. t~atamien-
to de! pacierite. · · · · •· . · ·· · ·· •.- · · · - ·. . ..
. . Si el proceso avanza adecuadamente, la pers~nal1dad de! terapeuta
a vez;
e~peiimeritara, la url inovimiento de crecimie:°to Y'.~~du~aci~n.
Pero; por el co~tr~,ri~; p~ed~~ prod~c_ir~e. en ~I regres1~nes y reacuvac10-
nes de sus prop10s confl1ct9smtraps1qu1cos s1 las reacciones co~tratrans­
ferenciales le llevan ~·colusioties y pactos engaii.osos con el pac1ente. Ha
habido asi inismo, 'pqf'aacttdel terapeuta, introyecciones e identificacio-
nes proyectivas, Jocu'ar ~.:iie¥C1' decir que diversOS aspeCtOS de SU propio
self han sido puestos en el paciente y que ahora es men ester ~ecuperarlos.
- La contratransfer~ncia ·ha_: de quedar resuelta, lo mismo que lo ha de
q ueqar la transfer~ncia': sr~~ ban pr()ducido algunas ~odificaciones en el
paciente, el. terapeuta las sieme como obr~- suya? ,Y s1empre ~s doloroso
para quien algo- ha creado sep:irarse de su ~reac101':. Parece natura_l, _por
todo esto, qiieel ~~rapeuta sienta que nece~1t3. un uem~o para dec1d1~ _Ia
terminacion de! traiamierito, que le es prec1so
.
un trabaio de elaborac10n
. .
213
.. :
·,.>-: ·:·.~,·-=::-.~-

para poder proceder .a la s~paraci6n, y que tienda, muy frecuentemente, a
imponer sus puntosde vista respeeto a esta cuestion. En estos momen-
tos, el terapeuta ha de. estar SUmamente a(ento a SUS reacciones COntra-
a
transferenciales para evitar depositar en el paciente, craves de la idemifi-
cacion proyectiva, sus propias ansiedades de separaci6n y, err6neamente,
verlas eri este como· demandas de dependencia, temor a la autonomia,
sentimientos de ser rechazado, exigencias d.e protecci6n continuada, etc.
En prinCipio, pues, mi
opinion es la de qu'e
ha de prevalecer tecnica-
mente la regla de que la decisi6n de terminai: ·el fratamiento y la fijaci6n
de la fee~ para este' womento corresp ·.aJa responsabilidad de!
padente;''~iempre iriformado d ter por ..· . a~1 eual .es s~ situaci6n
mental. Esta es, a mi entender,' la termi11ai;:16fi,nat1uaL Evidentemente,
exist.en excepdones: Estas pueden resufriir~1!,'aelSiguiente modo. .
·a) El terapeuta d_ehe_ decidirJa te~in,~9iCii; en .casos de una grave
perversi611,~e la trarisfife.ncia que vaya 5n d~trim~n!? de la salud mental
deJ paCien{e yque sirva £ este para afrinch~rarse (t,1as ,en SUS perturbadas
relaciones objetales, u'na vez comprobado que eJ nivel de tratamiento que
se esta llevando a caho no es suficiente para disolvedas resistencias.
h) Tambien debe decidida tefuiinaci6n en los casos en los que exista
una utilizaCion externa y conscience de! tratarniento ajena-a los fines de
este. Por e)emplo, este serfa el c'aso d{ un paciente que hubiera solicitado
en
entrar i:ratamiento iinicamente para utilizarlo como excusa para evadir
cualquiera de s'i!s responsabilidades. . . ' •
c) Igualmente ha de decidir. la .finalizadon cuando- sienta que sus
dificultades contratransferenciales o su p~epara~i6n "tecnlca no le p.ermi-
ten ocuparse adecuadamente de determinado pacj1:nce. En e~tas. ocas~o­
n~s, el planteamiento de! firi de. la relaci6ri debe ir ac?!'llpaiiado de la
indicaci6n tecnica de la posibilidad de contin.uar el tratamiento con otro
terapeuta. .· _, _·• ·•. · . · , " , - ·· - ...
d) El ti:atamiento no puede ser
ir:idefiniq_<i'. Debe considerarseJa _con-
veniencia de SU concl:Usion en Jqs· casos enlos que. el pacierite lo UtiJice
como una forma de mantener ur1precario equilibrio intemo, sin deseos
de enterider ni modificar nada:En estos pacientes, de.Sta.ca el desfase o
diferencia existente en su'~parente ~sen'tirse bienJ en la~esi6n, laregula-
ridad f 'p{mtualidad.,c9n'.que acuden a ellai y cumplen con los aspectos
y
mas extefuos formul~rios de I:(~omunicad$1). poi un lado, y la falta .de
interes en asimilar aq'riello"'que se Jes explica;)si como el caracte,r.~fC.tra­
ordinariamente mdn6tono y repei:icivo quejropriifien a la relaci6~, por
otro. En estos casos, ~I ter~p~uta debe infonn1?i::i~ iO'~ue el cree que esta
ocurriendo y de las' irt'lplicacii:>ne~ · nocivas que pueden derivarse de!
empeiioen manteneruri tratamiento en tales C()ndidones-. Si el paciente
insiste en Una contiriuidad a todo tran~?~f:H'terapeuta debe explicarle
fi~emente que el nopuede hacerse c6mplic~'de'persistiren una relacion
que ~on sacrificio ae'.tl}'!mpo y esfllerio:2- es inutil, 0 aun, si no se
toman las medidas bpodunas,· perjudicial ·a la· 1arga.. Como he· dicho
antes, debe pacerse salvedad de esca regla en algunos psic6ticos cronicos.
.· .• · , ~--;t<·~"\.'1::.<c:_'_. '--•_ . . ,. " . '
274:
. La respuest~d~I pacieme ante la finalizacion
Pero, aparte de estas si.tuaciones especiales{rtreo que es el paciente
quien ha de decidir si el tratamiento ·es, o ·no, una ayuda para el. Si
continua sintiendose beneficiado, ello quiere decir que nose han agotado
aun todas las posibilidades dentro de! nivel en que se trabaja. Cuando se
haya alcanzado el limite de estas, el paciente dejar:i de sentir que el
tratamiento fo presta alguna ayuda, experimentar:i que ya no le aporta
nada nuevo y expresara,··consciente o inconscientemente, sus deseos de
acaba.r•. Jnduso en' los' difos especificos que he descrito en los parrafos
precedences, el paciente sude manifestar de alguna manera -ya que el
inconsciente ~i_efi~. ~i~pre un pun to de honestidad- su intimo conven-
ciiniento de 1;j;;)!'~te7H!de la relaci6n que amoos '"5cin sosteniendo. Asi,
pues, croo qu~ f~ 1~Rofdet terapeuta e11 cod<> este a.sumo ha de escribar,
esencialmente, en't,3'.'pt:l'i' los'sentimientos <i11e en 'relacion al tratamiento
· tiene el paciente'e irit;;~tar facilitar!e la expresi6n de los mismos. Si el
esfuerzo terapeuiicq ha obtenido :Ugun tipo ~e -resultado, el pa~iente
inosii:ar:i que es b:paz de enconcrar mejores y.mas novedosas soluc10.nes
:.;/
~.-.
~ las dificulfades que le han conducido al tratamiento, y que este incre-
mento en su capacidad se debe a los c~mbios internos que ha experimen-
tado en el curso de! pr,oceso:
6.4.· La respuesta ~el.padente ante la finalizacion
Una vez fijad<!. la fecha de finafizaci6n, el terapeuta ha de dejar bien
entend.ido que la seriedad de! trabajo obliga a que la- misma se respete.
No por una cuesti6n de. principio _de autoridad o de disciplina, natural-
mente, sino porque constituye una'exigencia tecnica imprescindible, a fin
de p~er comprender las _fantasias, diversas respuestas y. :eacciones de
duelo ante la separaci6ri y perdida, forma de asuniir la prop1a autonomia,
etcetera. Si no existe esle acuerdo mutuo de firmeza en la fecha de termi-
ll<!-.ci6n, no sera posible!comprender lo que esta ocumend.o·ni se lograra
adarar esce tipo de respuestas. .. ,' . ·. · ,
·. Un error teen.it~ ml]yfrecueni:~;__vinculado a la resp~esta emocional
de ambos protagonistas· ante la tenninaci6n.:.:_ es la: de pi:oceder a una
progresiva relaja~ion. de! rigor y .1ill1pi~zajr:ietodol6gico_s que hasta el
ITloITlento se habiail' venido observarido, a m~dida que se aproxima la
fecha de Ia sepa~cT6ii. E~C' debilii,amienco'del marco de tr~bajo se mani-
fiesta en cambio~ 4~ d~yersi indole que afec~~da relacion paciente - tera-
peuta, tendiendci''@t~'"iiltimo a mostrarse supuestamente mas humano,
rrias c:ilido y afecruo~o o a desplegar un comportamiento convencional,
de manera que el trato, eotre ambos se transforma en una suerte de vincu-
lo amisroso: '({h~)<!~~~:Sto en el c:apitulo 4 todo el ataque a la libertad
de! pacieme que rep~C:Senta cualquier dase de confidencias y expansiones
pcir pane del terapeut:i.'asi como el abandono de la metodologia concer-
cada. Esus dinorSionei. llevadas a cabo bajo el pretexto de una relacion
.--~ .
mas amable y niirural que favorezca la disolucion de la transferencia y
.·. ~-...
275
.~ ...
 La fase final de! tratamien~~
. .. . ~. ,._. - . . . . : ~. . " - !:
t •
permita prescindif de!:>ftratamiento, escon.den la profunda ansiedad del
terapeuta ante la separaci6n y su resistericfa a acepta~ l;,i herida narcisista
que significa la indepcndizaci6n de! paciente. Para· ml, la unica regla
tecnica valida es la de no introducir ninguna modificacion en la pauta de
relaci6n que se ha desarrollado d urarite el curso de! proceso. La metodo-
logfa de trabajo debe permanecer intacta has~ !a'uliirt:i~.sesl6n, tanto en
los aspectos mas formales o externos .co mo e.1D<:i'~'lie ESncieme al marco
interno. La despedida final no debe tampoco s'ob~epasar los llmites pro-
pios de! trato que hasta el momento ha regido: 6astaran, si el paciente
toma la iniciaciva, un'apret6n de.manos yu~~ pteyes)~ases,de agradeci-
miento por la colaboraci6n p~estada. · · · ··· · .· ""'· · .. _,,_.,; -
Esta actitud estri~ta tiene, SU .raz6n de ser. Ya qe exj:mesco:que el
objetivo de lap. p. estriba en lograr qu17 elp.aciente,adquiera una mejor
comprensi6n_d,e sus procesos psiquicos, y qu~ esto tan s6Io se co11sigue a
craves de las explicaciones que le ofrece el terapeµta. Y µmbien he dicho
que el afecto; interes, rcspeto y consideraci6n de! terapeuta hacia el pa-
ciente se transmiten a traves de SUS intervenciones' verbalbs. Lo que el
terapeuta es, se expresa a traves de lo que el te'dpeuta dice. La actitud de
atenta escucha y cqmprensi6n es la unica que depe acompanar este decir.
Todo lo que s_e aparte de ella repercutira desfavo.rablemente en el proceso
de comprensi6n y provoc?-ra serias ii,lterferencias en las posib_ilidades del
desarrollo men.ta! de! paciente.. .Por otra parte, hemos de 'recordar que
la p,__ p. _tiene conio misi6ri lograr que el paciente ap~enda a dialogar _
consigo mismo, intemalizando la-forici6n propia defierapeuta. Cuando ..
el tratamiento ter'.Jnina, lo que acaba es la relaci6n ext~rna entre uno y
otro, pero )a cap?-c:da4 de 'dialogointern~. comprension y autoexamen
ha de persisi:ir durante el restode la vida. Para eUo, Iii acdtud y la funci6n.
del terapeu_ta han de permanecer i;:stab.les hasta el ul!imo'mpmento. Tam-
bien hem.os de tener e~ ctlenta, finalmente, qu;; u~-·i:ratamiento es siem-
pre susceptible 'de reanudarse en otro momento: ,Un. Jrato improcedente
en el ultimo periodo det 'mismo podria aniquilar.e$ta'po~ibilidad..
Entre. las fantasi~ irespuest3s originad:iS)>or 1pr9ximidad de la !i
~erminaci6ri del tratamiento podemos destacai I# sigU.ientes:. . · -
a) Sentimientosdepresivos yr<!acci6n de duelQ°fr,eiite a la separaci6n~
La elaboratibn ad~cuada •.de Ja -r~cci6n df! .dli:el<ii' I~ ':~ceptacion de fa
perdida y cl.el dolor y tristez;i. qU:e ell~ suporie.s<J'ri'.~hg{ie los puntos mas
importances en el periodq final del tratami .- ., · aboraci6n de!
duelo es condki6n nec_esaria par;{ la intemaliz~~, ~rapeuta a la que
antes me h(! referido, y que hace posible Ia: co11tfoua<;i6n del dialogo y la
comprensi6rt intei-na. · . · . ·. , .·· ·· · .
b) Fantasias de mutilaci6n y ellfermed;iq_,,~orr.e~ponden a la herida
narcisista ocasionada pcir l;i separaci6n. ' .... ,.' \• - , .. ·
c) Fantasias de muerte y re11acimiento, En _ellas se_ expresa la vivencia
de la terminaci6n como una..,muhte que ~onllevar~ el~urgimiento a tina
nueva vida con mayor potencial de _qecimjento y Jll~S ampJios _hori-
zontes.
276
La respuesta de! paciente ante la finalizaci6n
d) Sentimiento~ de abaridono, de desvalimiertto, soledad, etc. Muchos
. •
pacientes pueden experimentar una intensa an~iedad frente a la perspecti-
va de tener que vivir sin la ayuda regular de! psicoterapeuta. Esta ansie-
dad debilita la confianza en los propios recursos y en la aptitud para
utilizar lo que ha podido apre.nderse en. el curso del tratamiento. Fre-
cuentemente, se trata ~~·p~ci~11tes que han proyectado en el terapeuta las
partes mas sanas y niaa\mkd~'su self, y temen que despues de la separa-
ci6n ellos conservaran,-tan solo, los aspectos mas enfermos e inmaduros.
En estas circunstancias, no es extrafio que la idea de la terminaci6n pro-
voq unin ~llos seMiP1i~n~q~'.iie abandono y S()ledad. Es ne~esario per~a­
tarse de esta situaci6n p'aralntentar q~e reconozcan los aspectos sanos.de
si_m~smos que han depositai;lo en el terapeuta y puedan reintroyeciarlos.
e) Sentimientos de ra_l:iia y agresivi<:{ad contra el terapeuta. Algunos
pacientes experimentan efproyeeto de la finalizad6n como una fuerte
herida narcisista queJes ha infligidp el ierapeuta. El hecho de que ~ste
pueda prescindir de.ellos y de que, i:on'el planteamiento de una futura
separaci6n, !es muestre q~e tiene una vi<l,a independiente que Jes es por
compfejo ajena les provoca Una doJida· reaccio_n de humillacion y rabia
contra el. Asumir esta realidad puede ser un proceso doloroso pero que,
a Ja larga, Jes permj~ira llegar al termino guardando en SU mente Una
relaci6n de mutuo reconocimiento y reciprocidad con el terapeµta.
- f) Reactivaci6n de los -sintomas o trastornos de! comportamiento.
·Ocurre, con alguna frecuencia, que en la fase final se produce una brusca
reactivaci6n de los sintoma_s y trastornos del comportamiento que fueron
la causa del inicio del tratainiento. Porun breve tiempo parece como si,'
ante la perdida de! apoyo terap~utico que se aproxima, todas las ansieda-
des reaparecie\an y, con ellas, los rnecariismos de defensa y las formacio-
a
nes de compromiso que ,pan lugar' los sintomas: . . .
g) Intentos de anular la terminaci6n. A veces, el paciente realiza es-
fuerzos para, anulai; la decisi6'.1 tomada: Puede hacerlo de manei-a directa
y franca, asegurand9 'qu~ ~~ trata de un error, que no se siente aun
pi:epa.rado, que. deb!!' r~onsiderarse .1a· decision, etc. 0 indirecritmente, a
craves de una agr~v~ci6n' de l?s sintorrias, como he comen~do en el
p~rrafo anterior, con act_uaciones que put:dan, s_er si:ntidas comp peligro-
sas por sus famili~res,.c;i. por (!l terapeuta, etc. En general, la firineza y la
claridad en las interv~p,ciqnes de! terap~uta resuelven estas si~uaciones y
no es preciso,' salvo eri,'casi:iimuy excepcion~es, proceder a una cancela-
ci6n del acuerdo de tetriilria<:ion. ·
. h) Aparici6n de'°t~'.f~tf;~entada capacidad de comprensi6n y de
· nuevas formas de adap~a~io~, En ocasi<:>nes, la perspectiva de la termina-
ci6n estimula extr?,-9rCl!11a.r~'l[!lente los recursos y potencialidades. de cre-
·. cimierito de! paciente: el~u3,l parece. una vez que se ha llegado a tal tipo
de decision, extraer de; las. sesiones mw::ho oias· beneficio de lo que habfa
logrado hasta el momento. La -comprenSi6o interrui y la elab0raci6n pue-
den verse facilitada.S, muy notablernente, jlor ta ansiedad depresiva origi-
nada por el trauma de la separ.aci6n. La pr6x.ima perdida de la ayuda
277

La fase final de! tca~miento .·
terapeutica estitnulal'el reconocimiento de lo que esta ha ofrecido hasta el
momerno, la pena P()~ aquelfo que, tal vez, no se ha utilizado o asimilado
adecuadainente y el deseo de obtener el miximo provecho de las oportu-
nidades que aun quedan. Puede surgir; en estas condiciones, material no
explorado hasta el momeni:o y que habia" estado sometido a los efectos de
la disociaci6n y la represi6n. 'fodo ello puede favorecer el hallaigo de
nuevas soluciones y formas de adaptaci6n antldas dificultades y proble-
mas con que debe enfreni:arse el paciente~en If tealidad de SU vida.
.,. .- ~.·..
~ ... ,... :::, ... _.. . ~._,:· .. ·._:.:,,.:· ' ._ ._ ·._, ~\. .
· 6.5~ La finalizaci6ri''forzada por 'circu
-. . '.- :~>- ,. , )' ---~> _
..._ / ·.· ~--
" • <:;eneralniente,':Ja:s_circunstancias ei~f#a~«:iue fuerzan.a la tel-mina-
ci6n dd tratamien~<>..~tes de 19 que hubi~ra decidido atendiendo tan
solo ala marcha dd proceso provienen pe can:ibios 0 _avatar~ imprevisi-
bles "eri .la vida de! paciente: Pe:h:>, en algunas' oc~iones, pueden t'ener SU
origen. en algiln sucefo en la vida del terapeuta. Deben distinguirse las
dos situaciones. · · · ~-· < · · · ' terapeuta, las reacciones del paciente ~on mucho mas complejas y varia-
a) ierminaci6n forzada p~; circunsuncias e~ la vida del paciente.
Pued~ tratarse de cambios de poblaci6n o modificaciones en el ritmo u
horarios d_e;trabajo"que impldan ajustars(£ al tiempo disponible por parte
del terap.euta. Naturalmente; estas cfrcunsta'.ncias la actitud del tera- 'en
peui:a ha de ser doble. En primer lugar, debe aclar.arse la resp~nsabilidad
de! pa~iente en SU" iparicion, comprerider hasta,, que punto eran evita- .y·
bles y si deben considerarse del todo necesarias para el mejor desarrollo
~e Su yida.; La p. p: _tiene ,c9rn<), objetiv() ayudar a. vivir mas libre y
satisfac"toriamente, y no debe esperarse de e1la que perturbe el curso de la
existencia. El pacierite. ncqienipre ha de renunciar a oportunidades
impo~illites que puedan present:arsele pa~a preservar ·a cod~ trance el
tratamie11w. La re:Jidad puede,obligar, e9,~casiones, a sacrificar este por
. el momento. Ahora bien~ oofi. frecuenci:i' ~cis circunstancias~ aparente-
mente_'. inevitables ,e foesperadas~ harl" sido "prc>vocadas por el pacierite y
son la:expresion.de las reslsterlcias de'este desciibrimiento de la terdad.
En esi:os casos, se trata de ad~aciohes .e5encia1rrieni:e nociva.S para el
p~~ie~i~'i' in;ichas_;ye~~f· ·<l.~~o.que.el ver?a~go.~.~scondido propo~ito_ es
tan solo hu1r · del descubnm1ento ·de!. mconsc1ente; las consecuenc1as
pr~cti~as· pueden:Jieiar k. ~er desastros~s.)ff t~~peuta no dege ·dejarse
impresionar por 1¥ supuesta5 ventaiai. que.h~A~ ~!=>mpori:ar Ios cambios
y modificaciones' qu~ 'impiden la c6ntinui&1d ~el tratamiento, y ha de
seiialar)in temores elkenio destructivo qrie se esconde y actila tras ellas.
~n segundo lugai, y una vez puesto en clar~ que fa conclusion forzada
no es una huida def tratamieiiro;· los esfo'eb;os i'ran encaminados <l escla-
recer d significado que'esta experienci~"ti~~~·p;i~~ el paCiente, ~mpren­
der. e ini:eij)retar lasi~~c¢ione$ que lamisma origina y ayudar a elaborar
el~u~l~:?e la sepif.l~i?n.' En 'to~o caso, siempre qtie uno y otro juzguen
que_ el pro!=eso terap~uiico no ha _alcanzado resriltados aceptablemente
. ' ",:1-".~'f::-•-.-: _-. "" ~ ~'. -.. .:·~..._
278 .. >:,:-·
':·""
.·_'::.;_
Pacientes con problemas especiales
'. . . ~:
satisfactorios, debe intentarse que el paciente;,reaniide el tratamiento con
otro terapeuta que tenga iinas disponibilidades de tiempo de acuerdo con
sus posibilidades, ouna vez hayan desaparecido los. hechos de la realidad
que motivarori la interrupci6n. ·
b) T en:Ilinaci6n forzada por circunstancias en la vida del terapeu ta. El
terapeuta puede verse en la precisi§n de dejar de atender a un paciente
debido a circunstancias" taleS como un cambio en la localidad de residen-
cii.o a dificultades deierh'l~nadas, como, por ejernplo, perturbaciones en
SU salud, que le obliguen a reducir 0 a rriodificar substancialrnente los
·.• -.~
horarios det_, ,~.,~ · · ralmente,el terapeuiadebe atender anres.que
. ·-externas...: nada_a st; cob ... . , . " ia~ para evitar que sean SUS propios prob)emas
·"·-:.~~t.:t:·:_~.:~~-:£;-~":i.:~~L · ., · emocionales eif'):elaci6li: con alguno" d~ SUS -pacientes los cfue se hallen
detras de estos)i~CJ.iot, £.s"'eviderite "que'J:io'puede'permitir que SUS COn-'
se flictos emocioii-;;16''.hlteren el tratalll.lento de los paciemes. Si no consigue
arreglar Ja Situac.ion: por ~i inisrno, debe recurrrr a Una reanudacion de SU
propio traran:lieni:o: ' ; , .<.. · · . , :-
En el caso de la tertninaci6n forzada por vicisitudes eri' la vida del
0
das, dependiendo, fondamentalmente de la estructura psiquica de base.
Predominaran la5 respuestas de protesta, rabia, sentimiento~ de abando-
no, etc., poi' un lado. Por ouo, intert,:tos de negaci6n y de anulacion de
cualquier doloi o fruscraciori; asi como tambien esfuerzos por proteger y
desculpabilizar omnipotentem~nte al terapetita. Exceptuando aquellos
casos en los que. ef proceso'estuviera ya rea)mente llegando a SU fin,
siempre debe ser puesta _de relieve la necesidad de continuar el tratamien-
r() con otro terapeuta; y no existe ningiin inconveniente tecnico en indi-
car los profosiona1es~ qi.le puedan llevarlo a cabo. El pasar"por alto esta
posibilidad es.fruto de tin esfuerz<'.'.·~~ tranquilizaci6n por ainbas partes,
en d cual el terapeuta "iliega su" responsabilidad en la interrupci6n y el
paciente la frustracion, golpr y perdida q'ue ella le ocasiona .
·: :-:· "" ·.- :-'~" .. . ··:;:-'·.-~-. :.:.' ,--. ;\'.',.", . " '
.•.. -
~~·
al 6.6. Pacienfes con problemas 'especiales frente a la te_nninacion
--!. • . '" • ~ -. -:.
k
En aquellos p~cie9.tes en los cu_al~s se preven problemas: especiales de
terminaci6n, debe' ag"Uarq~rse el tiempo que h_ag~ falta hasta plantear esta.
Aun cuando ya he dicho que
el i:i'a5amierifo no ha de ser i_ndefinido, es
mejor prolongarlo mas alla de lo habitual, ant~ que intemar acelerar un
final del cual pueda;:adticiparse que sera pfoblematico, muy dificil de
resolver y, muy probablemente, vivido por el paciente como Una expul-
sion y abandono P2(Pai!e de un terapeuta que se siente cansado de el ya
}' que juzga iniitif~~guif~sforzi'iµdose. Lo que si debehacerse es plantear
al paciente la verda((pe la situaci6n, es decir, mosi:rarie como por d
tiempo de duraci611 de! ·tratamiento 'y la inarcha que sigue el proceso
2-estancamiento, falta de verdadero interes eh saber, ausencia de nue-rn
a
material, utilizaci6n de la relacion'• nivd de· simple soporte- deberia
279
"'_,..
 i..~'fase final del·tra~iento
considerarse la coriwniencia de I~ terminaci6n, p~ro que,-dadas las cir-
cunstancias, este asunto debe ser examinado por ai;nbos con mucho cui-
dado antes de decidir fijar una focha para la misma~ Evidentemente, creo
que es mucho mejor alargar el tratamiento, aun cuando ~ea en las condi-
ciones que acabo de citar, que fijar una fecha que no podra ser mantenida
o que dara lugar a un acabamiento sentido por. el paciente como una
en
violenta ruptura. Casi no hace falta decir que~ est6s easos, el terapeuta
debe examinarse contratransferencialmente para es tar seguro de si real-
mente la condusi6n esci indicada o si son sus propias dificultades emo-
cionales con respecto a sti pacieni:e las q~J le ~ndu~en a pensar qu~-~ -
tratamiento deberfa darse por ·a~bado. Fundamentalmente; podemos
:igrupar los pacientes que presentan mayore~ ~ompii~.:tdo~es en la te~i-
naci6n de la manera siguiente~ . . . ·
a
a) Pacientes sometidos co~d~ciones e~ternas, ambientales y situ~­
cionales especialmente duras. Algunos pacientes p~eden hallarse inmer-
sos en una realidad pa~ticularmente aspera; dificil o dolorosa. Las posibi-
lidades de que esto ocurra sg? muchas y variada~: problemas laborales
importantes; desavenencias familiares graves; enfonnedades somaticas;
soledad; perdidas muy .dolorosas recientes o amenaia de las mismas en
un futuro pr6ximo; responsabilidades y cargasa todas luces excesivas, ya
sean de tipo familiar, lal;>Oral o social, etc. Para estos pacientes; el trata-
miento puede representar el unico punto de seguridad y ayuda de que
disponen e11: su vida. Ya s'abemos que la regla de abstinencia obliga al -
terapeuta a vigilar para que el tracamiento no se convierta en un refugio -
consolador para el paciente, ni en un sucedaneo de :las gratificaciones y
estimulos que no encuentra en su existencia. Si asi fuei:a, ello con.tribuiria
a la "falta de avance y a la regresion, en lugar de favorecer el qecimiento y -
desarrollo mental y la bt'lsquega de. nuevas,formas de adaptaci6n. Sin _
embargo, fambien es cierto que, i;:uando la realidad es fuertemente adver- .
sa, el paciente precisa mas que e~ ninguna ofra ocasion una relaci6n de
ayuda que le permita distinguir entre esta realidad y sus fantasias, e~tre
las presione~ e~cternas ipevitables y la respqnsabilida_d,por las mismas que
a el le incumbe, entre las actitude$ ajustadas a las circunstancias y aque:;::. -
llas que son fruto de sus ansiedade_s y conflictos.·P~r otra parte, tampoco
es nada extraordinario ni debe escandalizarno$ q~e; en situadones del
tipo que he mencionado, el paciente aprecie extraord.inariamente la rela-
ci6n con alguien que le escucha; le comprende y )e µ-~ta con respeto y
sinceridad, y que-se resista a perder la., tal ve:i; 6iiiC.~ \ilnculaci6n humana
que en determinado !Tlomento de su vida sien~e v~liosa y digna de ser
conservada. En tales circunstancias, forzar la terminacion con el pretexto
de la ausencia de resultados o argumentand() que si;: h.a explicado todo lo
que se ;iodia explicar y que. no es posible, en el consultgrio psicoterapeu-
cico, resolver los problem~ de la vida exterila de! p~£iente, ine parec:;eria
de una aseptica frialdad y un prurito tecnicista ta~ fal~os metodol6gica-
mente como alejados de la realidad humana. . .. ,
b 1 Paciemes que han de tomar decisiones· importantes en un futuro
280
Paciente y t~rapeuta tras la tenninaci6n
pr6ximo. En oca~i~nes, la proximid~d de d~cisiones .grav~_s hace que el
paciente reaccione c_on ansiedad y rechazo ante la sugerenc1a ?e P.l~ntear
el final de! tratamiento. Esta actitud me parece sobradamente 1ust1f1cada,
y creo mis prude11-te aplazar esta propu~~ta hasta que I~ situaci6n se haya
adarado ~uficientemente o que las dec1S1ones hayan s1do tomadas.
c) Pacientes ser~.<!w.§11-t_~-P~~ur~ados, c~n insuficiente ~apacidad para
responsabilizarse:de su~~Y!~as. Ex1Sten .Pac1entes que, deb1do a la ~rave­
dad de su patologfa, carecen de un ~o v1goroso y ~table capaz de eiercc:r
las necesarias fuRc_:;_iol).e~ de integrac1611: y ordenac10n de los recursos P-st-
q~i.C,ps. Genera11Tl~i1tW$'e':ti-ata de pacientes psic6ticos o.p<>stpsico?_c,os
desde el punto de vista clinic<>, o con graves tra_stornos de la personal!dad
e importantes nudeos psicc)ticos que_ ~an podido_ se~ detectados _en el
curs.o de la psicoterapia. A veces, esto~ pac1entes cons1guen, a_traves de!
tratamiento, apuntalar suctambalearite ~structur~ mental y a_d_a.rtarse a.la
realidad de su exis~encia, hasta el punto-de podedlevar una y1d~ dentro
de Ios Ifmites de la normalidad, tanto en el ambito l;iboral y social como
en el familiar. Sin. ~~bargo, la terminaci6n del tratamiento es para ellos
una situaci6n verdaderamente dificil, ya que, ~n algunos casos, parece
que el paciente no puede, ~in derrum.barse en.toda_la linea, prescindir de
Ia ayuda terapeutica, Se trata de pac1etit~ q~e no han logrado ~na s~fi­
ciente reconstrucci6n de su estructura ps1qu1ca pero a los que s,1 _ha s1do
posible establece~-una relaci6n_ con el :erapeuta que substi_cuye y ~om­
pensa, dentro de c;ierto limites, las de:enoradas y persecutonas relac1ones
con sus objetos inte,mos. Asi, por e1emplo, en algunos de ellos _el tera- .
peuta, al actuar como. un supery6 beni,gno y tolerante, i:>roporc10na un
alivio a la, de otra forma, intolerable ansiedad persecutona. A_un cuando
la situaci6n no es, 'ni con nrncho, la mis deseable, creo que es mejor esto
que la rupturapsic6tica,r la perdida d,e _co~tacto .con la ~e~lidad. !'le
tratado algunos paci~ntes dinicamente ps1c6t1cos q ue ha~, i:erman_ec1do
adaptados y estabiJizados durant<; largo~ aiios con una ses10n de ps1cote-
rapia a la semana, (Jreo qhe el e~fueJ?-O• por arqbas parte~, no puede
considerarse exce~iyo. ' ·
6.7. El paciente y el. teraJ>eµta, tras la terminad6n del ~~1t~miento
Muy frecuen~f)l¢Jite.J~~_pacientes tienen fantasias .acercade su rela-
ci6n con elterapeqt;i';Jiri.i'j!;Z..el tratapiiento haya termmado. El tema de
estas fantasias suele gi~ar- i:ri torno a una posible amistad, relacion. profe-
sional, intercambiogefav?res y regalos, consejos y recomendac1ones a
familiares y amiggs P..'?~ '.gqe acudan a tratarse con .el t~rapeuta, etc. La
realidad de que la, vinciilacion con el terape~tll t~Illl:1nara ab.solutamente!
0 de forma casi absoluta., .una vez el q-atanuento haya termmado, es cas1
siempre riegada h~ta el ultimo,mo~ento. y podem<:.s ~ecir que los pa-
cientes ·tienen gran pane de razen. $1 el proceso terapeutico ha _alcanz~~o
sus objetivos, como ya he manifestado anteriormente, la vmculac1on
281
:,.;.. ·... -
 . . .

La fase final del tratamien.to ,(laciente y terapeuta t~ la terminacion

i:
conrinu~ra para siernpre a nivel mental, ya que el pacieni:e habra incorpo- posibilidad debido a que &" anternano ya se sabe ......:por cainbios de
rado la funci6n de corp.prensi6n, dialogo y busqueda de la verdad propia residencia u otra circunstancia- que un ulterior tratamiento debera ser
del terapeuta, y seguici ejerciendola con plena autonornfa por sf misrno. llevado a cabo por otro terapeuta, es mas convenience conservar siempre
En este sentido, la relaci6n paciente - terapeuta no tiene por que el marco de trabajo en los conta:ctos con el primero. Si no es asl, en su
terminar. . . . . . ... inconsciente el paciente asimilara a uno con otro, y ello despertara senti-
Pero, a fin de lograr qtie las fonciones Ael t~rapeuta continuen exis- mientos de culpa por la destruccion de la imagen del terapeuta, fantasias
es
tiendo en el interior de la mente de! paciente; mehester que la relaci6n de seduccion, ansiedades de persecuci6n claustrofobicas como conse-
material o externa se interru-mpa verdadera~ente' una vez se haya llegado
--·-···.:.::
cuencia de la invasion, en SU mente, del anterior terapeuta, etc. No hace
a la fecha acordada para I_a tenninacion'. p~ lo conµ-ario, "si de alguna falta decir que elterapeuta, por ~u pa:rte, ha de ~aber_aceptar el dolor que
manera se satisfaceq. Jos d~seos ..d_el pacie,~~·g~,tha.rit!!ner algun ripo de representa la sep~~ " - }')a perdida _cie relaCion con una persona a la que
trato 0 intimidad, esre conocimiento de htrealidad del terapeuta obrarfa ha dedicado uni"t _ _~fable ~antidad de tiempo, esfuerzo y, tal vez,
en el sentid.o indese3c~i~ alque ya me he·r~(efid.<? ~l hablar de la int~rpre­ sufrimiento. Nu~f~ deb{provocar ninguna dase de r.eencuentro no soli-
taci6n. J;:sdecir, eLpaci<:nte tendria ocasiP:°- pe pf0 yectar en el terapeuta citago por el paciefite. ·· · · ·· ·
el objetO 'arcaico, COqfuridirlo COh el e' involucrarJo, en SUS conflictOS in-
ternos n_u_flca suficieii,teme~i:e solucionad,o~ £~nun t~~tarnient0 de p. p.,
con lo. cual las funciones -de! ~erapeuta que habfan sido incorpor;idas
quedarfan degradadas e inutilizadas. No 4ejo, aqui, de tener en _cu.en ta
que los estudiantes de psicoanalisis, una Vez han tenninado SU analisis
personal e ingresado e11 las correspondie~tes Sociedades Psicoanaliticas,
mantienen, en muchas _ocasiones y especialmente cuando se trata de So-
ciedades relativamente pequenas, conuct~s profesionales y perso.llales
con sus antiguos analistas, pero un tratamiento psicoanalitico es otra
cuesti6n y taml:#n Io e.s la forrnaci6n cor,iEinuada de quienes ejercen el
psicoanalisis como profesi6n, con lo cual el asunto ha de ser visto desde
otras perspectivas de las que aqui no hede pcuparme:
Al hablar de la interrupci6n de las r~ladci11es no quiero significar que
cualquiercontacto este absolutamentevedado: Es frecuente que, al cabo
de cierici'tiempo, el paciente solicite uria entr..evista a SU antiguo terapeu-
ta, ya sea porque ha surgido alg~n problema 0 situaci6n critica, o, sim-
plement~, porque desea darle ~uenta de_ la l"archa de .su yida y de sus
procesos i:nentales. Naturalmeni:e, la petici6I:l_ha de ser aceptada sieinpre
que se pro.duzq.. Lo esencial esque la relaci6~.entre ~no y Otro .conserve
. las caracteri~tic~s que posefad1irante.el cl1rso del ~rara.mienro; sin«:aer en
com•encicmalismos ni .en falsas ictitudes amistosas c:omo si, una vez ter-
minado ~quel, ya no,!~v·i~ra~>~~z6'n de ser illa,fl~eni~os el marco exi:erno
y el inter'ti? que lo hafl,hecho P?sible. Si fato~'~o9r~sperados, la lncerna-
Iizacion -de _las fun<;iqpe.~ . de -c0 mprensi6n y Cli~ogq no tiene pot que
resufta(daiiada, y e}~pa_~~epte podra COnUill-!3f~5si~lJ1 P,fe, C~I_l SU. esfue.rzo
por acercarse a la verdad. Pebe; ademas, tenerse eq c.uenta que es pos1ble
que, en alg1ln momento'de SU \jda, el paciente sierp;a deseos, por alguna
dificultad especial que. pueda p(esencirseled? por ,1,!n,a reactivacion de sus
conflictos o slntomas,. de reiniciar el tr.ltariiientQ. Ello siempre sera posi-
ble si no ha habid.? ie.l~p~ con d·~~ta ~na v~~ fi~alizado:!!l p~iri;;r
tratamien~o. 0 si, en ~ de halJ<:r ef~ado alguna ~onsulta con el, la
vinculaci6n se ha mantenic!o eri SUS iustos limites. Ik lo contrario, sera
preciso recu~rir a otr:_o i:C'~apeura: J?e~? incl~so cuan,cio se piensa en. ~ta

282 283

7 ciones estructurales, reanudaci6n del crecimiento m~ntal y soluci6n de
;·.
LA PSICOTERAPIA PSICOANALITICA EN ALGUNAS
SITUACIONES DE CARACTERfSTICAS ESPECIFICAS
. Los concepi:os te6ri~os sobre los que descansala p. p. son siempre los
"!'ISffiOS Se~ Cua! sea el am_~ito extemo en elque esta tiene lugar O las
c1rcunstanc1as que envuelven la relaci6n paciente - terapeuta. Las reglas
tecnicas son tambien, fundamentalmente, las misinas aun cuando su for-
ma de aplicaci6n se haHa sujeta a las modalidaqes individuales propias de
cada caso y que no afectan para nada su esencia~ Asf y todo, sin pretender
exponer las numerosisimas var-iaciones y matices con los que el terapeuta
puede encontrarse en el curso de su ejercicio, consid~ro de interes dedi.:
car cierta atenci6n a algunas situationes que pueden darse en la prictica de
la psicoterapia psicoanalitica.
7.1. La psico!erapia psicoanalitica en los pacientes de edad avanzada .
7.1.l. Las posibilidades de tratamiento psicoterapeutico en los ancianos
Salvo ~-~nt~das excepciones, el tema del tratamiento p~ic~~alitico y
psicoterapeutico en las personas que han alcanzado la vejez ha estade -
notoriamente descuidado durante largos aifos, tanto en lo que se refiere 'a
la practica clinica como a la publicaci6n de trabaj9s Cientfficos acerca de
esta cuesti6n. Y ello pese a que ya en 1919 K. Abnlham dio a conocer sus
experienc~as altamente positivas con pacientes qu~ ~;iq~~n sobrepasado la
edad media de la vida, llegando a la conclusior(a~~·que'para el exito del
psicoanalisis es de mayor importanCia «la edad d.e comienzo de la ne~ro-
sis. que la edad en la que se.inicia el tratamierito•. • disponible para la consecuci6n de c\lalquier meta u objetivo; acumula-
En las dos ultimas decadas se viene o~s~.rv'1lldQ, sin embargo, un
notable f progresivo incremento del interes por'las posibilidades de ayu-
da que pueden briridarse a k1s ancianos a traves de C$tas tecnicas. Puede
decirse que la prictica totalidad de los autores que se h~ oc~pado de ~ste
asunto se hallan de acuerdo en que la edad avanzada no es, ni mucho
menos, un obsciculo insuperable para que puedan obtenerse modifica-
284
La p. p. 'en pacientes de edad avanzada
conflictos en los pacientes sometidos a tratamientos psicoanallticos o
derivados del psicoanalisis. Como ya he dicho hace unos momentos al
referirme a las situaciones con caracteristicas especificas, no se trata de
queen el viejo deban ser aplicadas tecnicas peculiares, ni que deba partir-
se de teorfas e hip6te~is d_~}rabajo distintas de las hasta aquf estudiadas.
Todo lo que he v~iiido eltponiendo nos es igualmente util tanto si el
paciente es joveri, adulto o viejo. Pero sf es menester comprender, en lo
posible» el sentido profu 0 do de la vejez, tener en cuenta su significado
__ci,rael sujefo q~~ Sf~alla en ella y estimar, en SU justo valor, los re.<;ursOS
y potencialidades. que. seencierran en esta etapa de la vida. SOio .de esta
m~nera nos sera; posible proceder correctamente al tratamiento de las
personas ancianas y, al_mismo tiempo, obtener el maxim() beneficio de
los principios teoricos y. tecnicos_ por los que se rige la p. p.
No se me ocult.i qikel hecho' de de~tinar un apartado para considerar
el tratamiento psicorerapeutico en las personas de edad avanzada com-
porta el grave riesgo de p.roducir la err6nea impresion de que los viejos
forman un grupo aparte que ·no puede ser abordado con las mismas
perspectivas tecriicas y te6ricas con que lo soriios j6venes y los adultos,
contribuyendo. coh ello a, la discriminaci6n 'de que, infortunadamente,
. mtichas veces son 9bjeto.Tambien existe el peligro de que_esta forma de
proceder pueda ihducir a creer que juzgo a los ancianos como un conj un-
to homogeneo de peisonas que ban de ser tratadas todas por igual. Una y
~tra cosa esuin lejos de la verdad. Ya he subrayado, no hace mucho, que
los fundamentos teoricos y las reglas tecnicas basicas de la p. p. ·son
validos para cualquier edad del paciente, desde la juventud a la vejez. Los
ancianos, por otra parte, son tan distintos entre sf como lo pueden ser los
: j-Ovenes y los aduli:os. Siµ embargo, a nadie puede pasarle desapercibido
que; aun con todas las diferencias ind1viduales que puedan presentarse
y que, sin duda, son ·muchisimas, la etapa d.e la vida qi.le llamamos vejez
-:que ()frece notables VariacioneS :inqividuales en CUantO a $U iniciO-
posee unas caracteristica'.S propias que son compartidas por todos cuan-
tos~se encuentran ~n· ella; las cuales !es si~an en una peculiar ,trama
referencial frente' ala' vida; frerite a los oi:ros y frente a ellos mismos. En
estas caracterfsticas se en.ttemezclari Io's' factores biol6gicos, psicol6gicos
y sociales: progresiv:i perdida del vigoi: flsico, aparici6n de disfundones
y enfermedades som;\~j~; perdid~ repetidas de seres queridos; jubila-
ei6n; desap:irici6n d~I1itt'attivo sexual; frecuencia de trato discriminado
por. parte de los ofr(js";' Ilmitaci6n, cada vez mas estrecha, del tiempo
ci6n de experiencia~~ ppsl~vas o negativas; proximidad de la muerte;
marginaci6n por 'par'te ae l:i rociedad, eti:. Por cierto que, en este trato
discriminativo, participan tambien los psicoterapeutas, ya que, como
antes he dicho, hasta hace pocos anos el iili:eres que han mostrado en el
tratamierito de 13$ per.SOnas .ancianas ha sido escaso, siendo tambien po-
cas las publicaciones sobre este tema. ·
185
 La p. p. en situaciones especifo::as·.
. Los individuos de mas de 70 aiios lJ,Ueden, perfectamente, participar
en un tratamiento de p. p. Todo el pr6ceso psicoterapeutico que hemos
estudiado en las distintas partes de este volumen puede observarse en los
ancianos al igual que en los j6venes y los adultos. El crecimiento mental
y un aumento de la creatividad pueden ser, igualmente, el resultado de!
tracamiento en los ancianos. El alivio o desaparici6n del sufrimiento
psiquico, o un mejor abordaje de los conflictRs, r:;o,i\aparici6n de nuevas
formas de adaptaci6n y la consecuci6n de tili'faioriable insight son metas
que pueden alcanzarse en el contexto de la relacion terapeut!ca. El trata-
miento puede ayudar ahallar mievas satisfacciones, desarrollar disfoitas
y
pautas de '.relacion interpersonal desplegi[1l~W<:ldades-creati..vas. Cuan-
do el paciente reconoce 'Y acepta que lo p)i~adc(es realmente pasado, sea
cual sea la tristeza y d()lor que ello pued.a: catis~ri el presente y el futuro
pueden ser tratados de·forma mas realis-ta, yes posi~le que terigan lugar
nuevas inyestiduras y 11ublimaciones asi como que apare:z:ca una remoza-
da aptitud para hacer frente a los acomecirri.tenfoS'desafortunados. Puede
se
darse, induso, queen el paciente anciano presenten formas de vincula-
ci6n desconocidas hasta el momenta, 0. que se fortalezcan antiguos y
olvidados lazos de intereses.
7.1.2. Psfcologia de la vejez y el envejecimiento
. 7.1.2.1. El envejecitniento com~ una de las diversas etapas de la vida
Creo de! todo conyeniente dedicar algu~ espacio al estudio de deter-
minados aspectos psicologicos de. la v_ejez", a: fin de que u_na mejor com-
prensi6n de la m_isma nos permita la mas igonea utilizaci6n de lap. p. en el
tratamiento de los ancianos·J .. · .. . .. · · ·
· T odo intento de comprensi6n de la pe~onalidad, desde la 6ptica
psicodinamica, debe yinculai:se al es~dio'd<r_\ks diferentes etapas de que
consta Ia _vida humana: Apesa~ d~ que, caCla individ\lo es irrepetible en
y
cuanto a SUS peculiaridades caracteristicas. espedficas, tambien es· ver-
dad que las" situaciones. fundanie~fu.Ies; temas vitalei"; obstaculos y necesi-
dades por satisfacer s6n,;en lfneas geneI-alesj !aS mi~mas para todos. Las
·t.a se
diferencias se refieren a forma como cada "siljeto enfrenta con estas
sicuaciones y circunstmcia8 basi~as; que af~~~~a t;;do ser humanot y !es
da una soluci6n personal. Esto no ha de extr:l"iil!inos si. ceneinos en cui!nta
que todo mdividuo nac~~bn.una tonsl:irucioil'"fi§ic~;~ ull aporte enei:geti-
es
co que, en lo esenciaJ, _lo misrii.b para todos; y que~ a la vez, SU curso
vital tendra lugar a traves de un Cido de-gestaci6n, ctecimiento, madura-
ci~n •. d.edinaci6n y mu,erte tam?Yn comei1J.~q ~~ ~us semej~t~~~ Es
prop10 de todo ser hllinano nacer antes de'poder valerse por st m1smo,
al~anzar la madurez st;xti_al mediante-un largo y coinplicado proceso,
tener que aprender dete'rminadas"tecnicas y pautas "de,.adaptaci6n para
sobrevivir, etc. Tambien le es p,ropio ernecesitar a Ios demas para SU
;--.,.:, < '
286
La p. p. en pacientes de edad avanzada
desarrollo y corriunicarse con ellos a traves del lenguaje. A qlferencia de
lo que sucede en los animales, e! s,er humano es el unico viviente que
tiene conciencia de su mortalidad ·y de su posicion, al menos aparente, en
la carrera que va desde el nacimiento hasta la muerte. Ahora bien, el
hombre nunca permanece estatico, ya que el paso de! tiempo le produce
cambios fisiol6gicos, psicologicos y sociales. Cada periodo de la vida de!
ser humano trae 11uevas potencialidades y elimina otras, y cada una de las
diferentes fases debe ser~"superada adecuadameme para poder afromar,
con exito, la pr6xima~ . . . .
: _Es evidente''ue el g_e_sarrollo del;i vida hu.rnana tiene lugar a craves de
divers as fase~~ . _ ~la existencia; bien'diferenciadas entre ellas. Asi,
podemos ver: ~6hi . . 1:i'ilio muestri rriom~nto'~ de relativa quietud, du-
rante los cuale~ parece que ho hay progfeso;·y, ~ubitamente, emra en una
nuev.a fase que despliega ignoradas posibilidades, proporciona areas ine-
y
ditas plantea.tareas, ha5ta entoncesdesconocidas, que tambien exigen
nuevas ha,bilidades :{fin de sei: resuekai {Lidz~ T., 1974). As!, por ejem-
plo, la capacidad_ de caminar, la cual debe esperar la maduraci6n de!
sistema nervioso y la adquisici6n de:una determinada practica, cambia.
totalineme la extension de! mundo infancil, Ia perspectiva de los alrede-
dores y Ia relaci6ri ·de! n~iio con los padres. Oidorma similar, los cambios
hormonales que ·preceden y acompanan la aparicion de la pubertad
e'inptljan al niiio haci~ lina nueva etapa de su vida en la que-se ve profun-
damerite alteradq su "emorno habitual, y en la que estallan las pulsiones
sexuales dirigidas mas alla del ambifo familiar. .
Esta caraci:eristica. de evolucion. fasica de la vida humana depende de
diversos factort:s intertelacionados entre los cuales podemos destacar,
corrio 'mas importances, Ia rriaduracion somatica, los cambios y avances
en_ el. desarrollo cognitivo, la influ~ncia de la sociedad y el paso del
tienlpo··~' . " . ·:. · · ;_ .
La maduraci6n biologica es totaJme11ie imprescindible para la adqui-
siciori de nuevas capacidides: Induso desplies de permitir la aparicion de
posibilidades hasta entoilces ocultas, debe transcurrif un tiempo, a veces
considerable, hasi:a que la practica y el aprendizaje f~ciliten el ejercicio de
las habilidades tbdavfa rio de5arrolladaS. A, ~u. tiempo, es.fas deben ser
dominadas suficienten:i~tire ·antes de. que pue~;fan !=Ombinarse con otras
para dar lugar a. adividad~s· y formas de comportamiento de un nivel
superior. . -/.- ·· ... '' · · ·. -.· . ·· :.
-.. A Ia vez, los av?-nces.en los proi::esos cognitivos influyen en todos los
a5pectos de la vid{del -ri'ino: La psicologfa escolar nos informa, con toda
evidencia, de que estos progresos no'~~ producen d.e una forma continua-
da, suave y regular, si_n_o,que proceden de fo_rma.mas bien brusca, con
em.pujones repl!ii~n'o~);'!IJoinentos de aparente deteoci6n. ·. -
. La sociedad;~por'·fo parte, establece papd<:S y expeccativas para los
individuos que la componen, segiln_sus difereore,s _ed.ades y p0siciones. El
papel es el conjumo de nonlias -y· pam:as "de comportamiento que cada
sujeto debe cumplir, segiln estatuye la sociedad que lo rodea, de acuerdo
·' ,. .:._ ', . . ~ - . .
287
· ...::
 La p. p. en si~aciones especfficas
con su edad y posici6n. Se entiende por posici6n el lugar que el sujeco
ocupa dentro de la sociedad, como, por ejemplo, ser padre de familia,
profesional en ejercicio, miembro de deterrriinada agrupacion cultural 0
politica, etc.; por tanto, son numerosas la~ diversas posiciones que cada
individuo ejerce al mismo tiempo. Expectativa es aquella forma de com-
portamiento que se espera que, en la practica, llevara a termino un deter-
o:
minado individuo. La expectativa puede, ~(){~oft!!sponderse con el
. papeL Asi, por ejemplo, corresponde al p~pef"del estudiante asimilar
aquellas :materias que le son asigna_das por sl1 plan de estudios, per.; la
expectattva es que, al me~os muchos de ellos,_J!Q CSt,1mpJi;~n su papel, y
por esto Se establece Un SlStema de examenes. f C6ntroles a fitr de com-
pr_?bar de que forma cada uno de ellos se ajusta a fa t~rea que le _ha sido
as1gnada. · · · · ·
Cada vez que una personaoc~pa unanueva posici6n,' los que io
:odea~ ~aci_n_ recaer ~n ella_ un · ~f!lul 0 _inagotable de. exigencias y. de
1mpos1c1ones con las cuales; h_asta entonces, ·no ,le habia sido forzoso
enfrei:itarse. P~.~ 07ra_parte, y e!:o _nos interesa' particufarmente al querer
e~cu?1ar el enve1ec.1m1ento, ~l aumento eri edad cronol6gica comporta, en
s1 m1smo, la neces1dad de nuevas aciitudes y formas de comportamiento,
tanto de _ac~erdo con las experiencias acumu1adas; c'omo debido a la
perdida progres.iva de. l~s. caJ:>.acidades y posibilidades, q ue, hasta aquel
momento, el suieto hab1a ut11izado. · una actividad de abandono y de renuncia al cumplimiento de las exigen-
Hemos de tener muy presence que !!1 principio,epig~netico sostiene
que cada fase del crecimiento debe ser ·superada en su tiempo apropiado
y de forma espedfica, con el fin de alcanzar un saludable desarrollo. Este
principio ha sido, tambien, adoptado po; el psicoariilisis. De todas for-
mas, el desarrollo personal no se encuentra rfgidament~ ·deterrninado, tal
como sucede en la maduraci6n !!rnbriol6gica,· de forrna qu_e, cuando el
desarrollo es impedido por alguna drcunsy1nda externa. o intema, o
cuando un~ ~e sus fas~s 110 es a~ecuad~mente alcafi::ada, son posibles
compensac1011es de divcrsa indole que permiten I~ cont~nuidad del avan-
ce y la ad;iptaci6n a_ diferentes !!itliaciones'. Sal:>e01os, por ejemplo, que si
las pulsio~es agresivas <lirigidas hacia los primeros i{bjet_Qs ·no son ade-
~adament: ligadas con las libidinajes y fosiona<fa$,_.con 'estas~se produci-'
ran alterac1ones en. el coi:nportamiento sexqal,,gue;)naparenies en un
principio, se tnanifiestan con fuerza en un mornento ulterior. Pero de
codas forrnas, l<:s fallos que se pr~fu~en ~ura,11~e,J~,:yida exi:raute;~na
pueden ser parc1ales y no son ta.ti _1rremed1abl~s"c~m9... sucede con las
anomalias que se presentan en el curso del p~j49~.6j~'tiibrionario.
Al intentar estudiar cualquier etapa de 4 vida~ es 'necesario tener en
cuenta, .para lograr Una clara comprension:.lf~ _,e_l,la," ~OS fen6menos de
progres16n, fijaci6n y regresi6n. Cada vida fod_ivid;ul\l .si:: enfrenta con una
serie de c:i~is ?el d~~arroll~ _que surgen ~e)a'neC:esi~~(f de sol.ucionar y
supei:ar s1tuac1ohes nuevas -que son inherentes al cji:;lo vital. El sujeto
obtiene m.ievas'fuerzas y confwtza en si mismo medi;uue la superacion
de estas crisis. Conio ya he dicho antes, existen 1ndudables similitudes en
288
La p. p. en pacientes de edad avanzada
la forma con la que los diferentes individuos resudven estas siruaci,ones y
dificultades que se plantean en todo crecimiento. A la vez, existe f:imbien
un parecido interno en la forma como cada ser humano afronta y solu-
ciona las divei:sas crisis y los obstaculos que se presentan en el curso de
su vida. Esta caracteristica de progresion es, pues, propia de toda vida
humana. El desan:c;>l~9 se p1"9.duce desde el nacimiento hasta la muerte, de
man era q ue no podetrtqs c()jiiprender ning\ln periodo ni ningun momen-
to de la--vida humana en: general, 0 la de un sujeto en particular, si
olvidamos quepad<!- ip,s,t~nte, por pequeiio que sea, no puede ser conside-
rado· estati~o y)~is,_ta4_c); -~ino que forrria parte de uii despliegue ininte-
rrumpido, de uri m~vimiento imparable que se ha iniciado en el momen-
to 4el nacimiento y que, aun.que sea con detenciones y con avances y
ret:i-ocesos, no p~qtri hasta la extinci6.n del sujeto.
· La fijaci6n y la regresion, sin. embargo, interceptan y dificultan este
moyimien~o evo~1,1tiv<_> ,que .es la vida, :y es menester que sean .tenidas en
cuenta a fin' de entender debidamente' los fen6menos que podemos en-
contrar en los diferent~s periodos de aqu~lla y en los diversos sujetos. El
fallo en la realizacion de las tareas esenciales de una determinada fase del
desarrollo deja al sujeto falto de preparaci6n para afrontar con _ex~to el
siguiente periodo. Esto hace que se pr()duzca un progreso en determina-
das areas, acompaiiado de_una de.tenci6n en otras, o bien que se presence
cias de la nueva fase, ya que el sujeto esci utilizando las energfas de que
dispone para superar la etapa no resuelta adecuadamente, en lugar de
hacerlas servir en exceder la que, en aquel momento, es vigente. Estos
esrancamientos, ·a los que deriominainos tambien fijaciones, explican las
incongruencias y _discordancias que podemos encontrar en el esrudio del
curso vital de un sujeto. Muchas veces, no SQlo se presenta una detenci6n
sino que se produce; an.te _las difirultades en las que no es posible tener
exito, un verdad~ro moyimiento hacia atcis, es decir, una regresion. La
regresion es un intento (;le'restablecer. el equilibrio psiquico cuando el
sujeto se siente a111el!aiado, m~s alla de si1s fuerza5~ por una situaci6n que
no puede manejar 3_qeC1:!<1,da_inente.'A traves de el4 retorna, en SU fantasia
y;·de a:lgunaforma,en su c;onducca;Ja'otra situacion en laque se siente
seguro' y de la cual pue4<; e~traer el minimo de gratificaci6n que todo ser
necesita para S()breyiyir. EsFO nos puede !!Xplicar, por ejemplo, la tenden-
cia, !an frecuente en lg,$ v~c::i9s,, ~xe.i:nemorar y repetir incansablemente
momentos y episqdi9sA~ ~~ yida pasada, en los cuales gozaban de unas
capacidades y satisf:i,cFipg~~de las que se encuentran faltos en la actuali-
dad. Es de todo purito eviderite que, aunque esta regresi6n pueda actuar
momencineament(! como µn mecanismo de aseguramiento y de recupe-
racion del equili~~i6~--,a fa larga impide al que la sufre adaptarse a su
sirilacioo r~al y sac;i de ellQ el provecho y las posibilidades debidas.
· La \·ejez no es j'.inicamente un hecho bio19.gico, sino que, como subra-
:•are mis adelante, es en gciµ parte un hecho social ..,La inten1.cci6n de
uno y orro da lugar a esta ultima fase de! ciclo vital que conocemos con el
289
 .. . If;·:'~ ::~:!t,~·t,;~::r~4-t~t\~· <}
'La p.'p. en situacicines espedficas . '·
nombre de v~jez. C~eof~ndamental, para ~eg~a c~tendcr estaf~e que
constituye cl tema de nucstro cstudio, terier muy en cuenta las ideas de
E. Erikson acerca.del desarrollo. Erikson (1959; 1980a; 1980b; 1982)
designa lo que el considera la tarea esencial de cada fase desde la optica
psi.cos<>cial; tarea que el sujeto ha de superar de forma adecuada, a fin de
esw preparado para resolver, idoneamc:nte. los deberes de la siguiente
caapa..Asi. ad~as de considcrar las rda~pcs cn~.re scxualidad genital y
madurcz cmoaonal, .es nccesario, umb'icn~ 'enfai.izar la ncccsidad-de.
alcanzar, hacia el finai de la adolescencia, uri(egosintesis que ofrezca un
sencidoAe)a propi;t i,denti~ad, deform~,q~$ l~.(:onfianza acumulada en la
propiif"Cai>acidad pali .mamener ~n seljfiml~~~'Qjm:erno de.igualdad y de _
continuidad se coritblne con la consciQ~i(4eJpropio significado frente a
los dem:is (Bass0 ls; R .• Bea, J., Coderch; J,. 1986). Si esto no se consigue,
el sujeto se_ v~'.so,ffi~_i:i<lo a uria difusiQ°if'oe ~lf tdentidad. Por lo tanco,
d~pub de que c:l .adulco''joven h~ ~f~iadc) ~n se11tido idoneo de si
mismo Cs cu~do p~ede rdaCionaise coh'oi:rocon 'verdader:i incimidad, a
la vez que dispone de la capacidad p~ra. .distan~iarse de las personas y
.•. sitµacio~es cuya c:Sencia siente fomo j)eJigrosa 'para el proj>io self. La
subsig.uientc fase d~ la vida adulta posee_ ~u punto critico de iriteres en la
maternidad y la paternidad~ a ~v~ _dc:Jas.c~~es s~ prepara~: los mierp-
.bros de :la ~!gureli~c •generation: Al misiijo tiempo; el sentido de esta
ctapa dacansa en la creatividad y d ttabajo; mediante los cualcs Se reali-
~ las pc>sibilidadcs individuales. La fa$e final: del ciclo vital, la vejez, se
'se
cmcicii_u; en los·. casO-s' en que Uega :~ dla saludabkmerice, por la
capacidad de lograr una madu·ra dignidad ·~ ini:egridad gracias a la honesta
aceptacion del prop.io curso viut y de la respons~bilidad que correspon-
de por 'su de5arrolh En fos _casos menodavorables, la vejez pu_ede ir
acompaJl.ada de! sent_imiento de que la$ oportu~idades.han sido desapro-
v_echadas y;de qtie cod,o el CIJrS<>de la vida se Tues.era como infecundo y
carente_ de valor. ·.-'._, .' ... . . , <. . . . .;. ., · , . · · .· _ ... · ·
:: El Cicio vital ha sidq diyidido. en e~p~-0 fas~s diversas, de ~uerdo
cc:in laS ~ifci'entes ideolc>gi~ Ae
l()S ~estud;oso5,, en fas que se reflejan
distiii~_or:i~pcio~~ ~ri~~ycon.:cp~izaciories del.d_esa'rrollo hu-.
m~o;-,:t\ pesar de es,to; se maitifiesta una coincidericia eyidente, por pane
. de la fuayori:l de investigadores, en
cuanto ~la .eicistericia de deterffiina-
' 'das",etaJ?aef fund~enajes:.pr~mera i~f~C:if,faSe edipica o;pr~escolar;
· pubertad; 'adol~q:ii,ci_a; .juventud adult.ifpai:er11idad; edad ~adura;
v~~ ' >.·' ~;.,.;;,;. ~ :,'. ·.....
'.t.u'•/,;/t .... ;:-~_ ...
··... ~ ·. N,o ~~PIJ! cs facikru ~iblc~ l'Csuft\itJ~ij;~g05 ylas paubs .que
. correspond~ :a cada ctaPa del dcsa:rrollo,. ~uc. Ul resumen presupone ya
una gcin simpijficaci611 de procCs<>s muy' copipl~jos. l)iferent~s llSPectos
·de la persoiWidad, por. eje!Jlplo,·sc d~R!J~~~.~mismo tiemP?•'f·ello
Jucti quc <Jcl>a cstu<b~, porS:cJ>arade>.·~ .~:(kl descnvolv11n1ento.
p~ cxra ~ l~.intefre.tal:i~ de a,Specios cscncialcs~ coino sonfos'
. procesos eogilicivos,:fo~ 'cc)riceptos Cticcis, las rdacioncs objetales, d sen-
timient~ de .la- identldad· sexual, d. sencimicnto de la autoimageii; etc.,
: , .. .
: ~ . - , ... - ._ .
- -
'';-~_.: : ~~
~: {"
:::;'
. ·. ';'·'-,'/ ·. -.--·. --·
,'.,\
jf' ..,. '! :,
.. , - La p. i en paciences, de edad avanzada
requier~~ ~wdio muy continu~do a .c?t~~d~~l~td.iforentes Jase~.
A pesar de estas dificultades, el hecho de d1v1dir el curs~ v1ta~en u~a sene
de etapas naturales permite llevar a ~abo la co~parac1on de las d~versas
directrices del desarrollo y hace facuble, tamb1en, comprender como la
evolucion de u~ determinado individuo puede verse parcial o globalmen-
tc impcdida, fijada o r~()rnada a un periodo anterior.
.-,,'
-:::..-.:'
·-.
7.1.2:2. Per~P(!cqvis p~sitivas del envejecimiento: el e.nvejecimiento
c~tile;;~~~i~1:~~~ra fase:.~e.l d-es,arr.~llo·;·~·, ,, · •
1
. : . · )- \ .. . .
_· La vejez,.d~~,g~['~~n;iderad.a co~9;~~r:i.de las _fases del des~r~ollo_ en
·el curso vital,d(c~qa p~rsona en el sentado de qtie este no es estataco s~n.o
dinamico, y,<i,'ue Jas";r~spuestas defensiva$. que se presentan ante los def1-
cit5 somati~o.~ y :p~_ic;:(>.~~iales S()~· la"'m~~l_fes.t;wion de f()S. es~u~rzOS de
adaptadori,'tal como-apare¢en eri las ocras etapas fr~nte a fas d1f1cultades
que surgen inevi~ble!11ente. Creo qu_e tan.s~l~ tem~nd() en c.ue?~ este
.cariicter de la vejez co'1'!0 una etapa.del curso vital, y del envc1e9m1ento
corno el pr~es~) que lleva a esta e~pa, podrem()s comprender to?os los
aspectos psicoclinamicos de la vej~z,' asi como tamb~en los ele~entos
f>ositivo~ que:~~~~~ con el fit! ~e llegar a ~()~~Ir que ·~ VeJeZ S~a
considerada cOrRO a!go mas que un estado termmal 1mproduct1vo y mata-
zado. unicamente, por las deficiencias que la acompanan'. Paralclamente,
este enfoque es el. quc: n~s puede ay'udar a: esta!>lecer el tij>o de_ ayud~ quc
requieren las j>ersoµis'que se encuentran en est~ ec:ip~_de la ex1stenc1a, de
la misma forma <Ju<ima comprension y un cohoqrruent() ma~ ~smera?o
de lo~ diferentes periodos de la evoltidon infantil nos ha permmdo meio-
rar ios_planteaiTiientos.cle !a: educ~~ion y ~omar medidas mas adecuadas
respecto a la salud meptal de los -~uiios. _Sm lug~r ~ ~udas, no podemos
olvidar .la reali<.iad d{_~queen ,la:, fase d~ _enve1ec1m1en~o se. pr.odu~~-n
cii:nponanteS caillhios ~~ un ~er,iti~O, deficit;irio; tales como la d1sm~nuc~en
.· d_e la memoria. de la ~tjai~d "sensoperceptava, de la fuerza >'. .coordmacaon
n.;Otrtz, etc.,' pef9
ta~bie~ ~ _ve~ad que es.t()S fallos pu~cn ~er, menos
_ acu~ados y SUS ~onseclle?cias. mas atenu~d_as, SI S~ C6n~1gue mte~~ar el
pr0ceso de.enveje,ci~i~ntodentrodel cursq_armomco de}a evoluc1on de
la vida. .. ___ :-..' ·. >>:,_..-· .......... .y;, . ... : '. .. ·.;-.-. · · .-·
·. .Hablar de la v~j~~:cQ;~ u.:i estado iio~ resulta i>oco util, ya que, al
-~lo, cq~~Lqe,sg~ de intrOducir. uii .c'?ncepto fij().)' estitico quc
'fafsea la rcalidad; eor<t$to0 mas~ que de VICJOS dcbcnamos hablar de
·· 'J>erso~~ en p~· ge ~hvejecii_nien~, pues.to ,~e nadie .es i~u~lmente
viejo .dos dias ~gui_~9~, ~, mod1~cac1ones b1olog~~ ~ psacologacas que
, condu~ci_l:.a l~:';i~f;)~os VCJCZ .se proJucen C~ns~temente y de
forma mmtemunpada, y, PQr tant~, 1gual01~ntc cc:munuad_as son~ res-
ptiesw del organismo ~~teridid~ como u1_1 c0n1unto ps~cosomau~
para i1<1aptarse, a ~i mismo y_al_ ~urido que lo rodea, Se ~a .m~entado fi1ar
unos <f atos qµe seiialen. el m1c10 del proc~~o de enve1ec1m1ento. Estos
·-~ ~- ~
". '" • • - • L "• ", - '• • •
291
... ;.· -A
 ~ p. p. en siwaa~ncs 1:5peeiticas
dalOs podrim m la ~&pa; 0 las di&cubadcs par.a;~ rcgenenciOn
celu&r, para la osifacaci6h i y para la, cic;a~zaci6n, etc. A pesar de todo,
existen variables so~ioculturales que hacen que se haya de contemplar el
proceso de envejecimienoo desde otras perspectiva5,; La que acabo de
decir se nos muestra muy daramente cuando, con una r:ipida ojeada al
curso de la historia, vemos de forma bien evid~te ¢Omo los hombre$ y
las mujeres ban sido considerados viejos · · - ~=:~Jwi c:ompoitado
como tales- a edades muy variables segun ··ca ~ti que ban viyido.
Existe, sin embargo, una fecha subjetiva lllu)r.es ecifica y peculiar, la
vivencia de que uno ha de morir en un pl#§;' . o, aunque quiz:is
largo, relativamente previsible. Esto .comporit; ei, ·el sentimient0 - -
de que lo que podemos denominar proyecto vital queda subordi11ado al
tiempo de qi.le se dispone. Se ha jni~iado la.c~enfaat.r~. y eL~ujeto evalua
los afi.os quele quedan para conseg\iir llevar ate~iri6 aquello que toda-
via no ha hecho..• Creo que, a ni_vel hu~ano, este e5 el in~mento en que se
pone en marc,ha el proceso de envejc;cimiento,· que •.t9 es Io. R.ll!_IDO que
ser viejO:- Est() ultimo nos puede U.evar a reflexionar sobre el hecho de
que, en grall. parte., existen. «Viejos.0'0 con toda la Carga ·social, cultural y
personal que esto comport:. porque la socied~4 d!~ ~e los.seres que han
llegado a una detenninada edad ·que son viejos. Es decir, que, en. gran
es
parte, Ser,cviejO» el rciultad~. de un di_agn6~tjco 5ociaJ y, a partir de
este moment6~el sujem se compoita de ~Cicio c;on c:Ste 'diagftOStico que .
pesa sob.re el, tanto si lo desea como si lo rechfu. ·. . ' . . .
· Es innegable que, en nuestros diai; tal diagnostico o£rece un ind.uda-
ble matiz de ll)enosprecio. Poresto, i:al como se suele hace con todos los
tenninos que, con. raz6n 0 sin ella, se ban vuelto rnoles.tos, se ha jntenta-
-do buscar un sUstitutci, y de aqui h£ salido la caritativa e infeliz promo-
~ion de una <fenominaci6n tan insipida, vada y.falta'<f.earraigo cultural
como es la de ctercera edad ... Si n(isJijanios b!en; loq~e·5e intenta con
esta designaci6n ~ englQb:tr~'a l;t yez, a todos aquell°'~ S~es.que, por ~_\IS
aiios, 5e juzga que ~ iriiproducti,vOS; aw:lque hCrii()S1de .~ . ~ CUC!ita
oc1···"....!...!.iacf·· ,:,;;,. defr-!.1- ;.;..,_:.;;:..~-· dCsde la. ' -
que esu SUfuesta . pr tM;uvtu .~ ulRliilt ~'I'?!""- ··. ... .. .· ~ .
. _... un"
.
pectiva de la mis t.Oina y obtusa ~nomfa de rnerc~do~~A-craves de ella,
. -se .elimina tOc:lo lo que de' positi~o tierie la vejez y ~~ olvida que en esta
puede Cxistir, tanibien, una vali.osa productiyid~1J~enipre que se con-
temple mis abiertamente y con mirasm:is elevaq~; ~oS cdnocimientos y
la experien.cia de los viejos puederi ser aprpvechad" '' ¢, ~c;nna muy ve~­
tajosa, a ~ de que sUs energbi y la agilid •6n 5ean mas
pequeii:as que tas de los jovene&. No cre0 n . . ... . r lo tanto, la
substituci~n .deL tinnino vejez por _la: califi~~~6n ~~ ter_c~ra edad. El
tennino vejez es muy bello ·y expresa gr.an ~Ji~a9jle cOsa5 bonitas_ e
amino=..
incluso • • • Nos Labia de serenidad9f.fl''.i'' ··: · de un largo
dr tnbajO hcd.o; luiS~Ctc. .Je La ftjez
puede ser. ambiCn. ij~ gel\til inoi!lento de 1a· Vida? "-,:'> ·. · · ~.
. Queda .·~ que no ~qdo es .gradable a:meaida que el proceso de
envcjecimicnt0 va .:av~zarido; ·A ,~e(;~s, ~~te proceso vierie a sei: COR10 uria
292
u p. p. en pacienta de cdad aftllZada
Oo~n en la que pueden a~capacidades h,asta entorices escondidas
o desarrollarse, con ni:is esplendqrJ cualidades ya conocidas pero que no
habian gozado de' la o~si6n para desplegarse. Asi, por ejemplo, a traves
de los nietos, o los discipulos en otros casos, el anciano puede reencon-
trar un renovado sentido a su vida. Pero tambien existen mucbos otros
casos en los que el~v ·· to es~ sencillamente, un curso de esclero-
sis, con un cierre 'f)'f<igres .· de intereses y objerivos, y, lo que es mis
grave;··con una acelerad5i perdida de la capacidad de amar. Los viejos
pu~~ ser··un, d_e seguridad•.Y bienestar dentro d~·su hogar,
pe~o tamhifo, _ .· •. ·..• ·~r la envidia y el reseritjµiienttj hacia aquellos
que son jovenes.r g6cza,n ~e lo que.ellos ya no pued~n ~kapiar, ll~ a
menudo ll convert.irse en un formento, hecho de tecnmmac1ones, quCJas,
. ~xlg~ncias y criticas, para tOdos aquellos que tjenen la desdicha de vivir a
su alrededor. Creo que estas infortunadas si.tu,acjones son debidas a la
.penpeetiya err6oe; ~ll <t?~ ~ enfoca el proteso de en,vej~mie#to. ~­
to por pane .del m1smo suJetO como de los que le rodean. Estc desgraaa-
do ·error SC ~ generabneme, en JUI llO querer cfane ·cuenta del
hecho, que ya he cOineitUc:lo antes, de que la vejez n:presmta Jana etapa
m:isde las que integr.tn el conjunto de la vida, con· sus rasgos espcciales y
sus il)~uQ.ables Jinii~~i0ji~~. per~>, a la .v:ez, con sus :as~os PQsitivos y
enriquecedores. Si falta aJI comPr~• la vCjez cs cOhsid~a tan
s6locomo un e$udo final indeseable, sin otras ca~eteristicaS pn)pias que
los Mficits y perciidas que en ella se expe_rimentan. Esl6gico que, desde
este punto de vista, la vejez ptomueva un terror dificilrnente soportable,
. que el 5ujeto se defienda con actitudes. ii:~acionales, negativas y ,oposicio-
. niscas, y que los familiares del C:viejo.. lo traten coriio a alguien apto, tan
solo, para promover molestias e inconvenientes. ' . ·. . . .
.•.. . <:;reo que lasdiversas posibilidade5 que aeabo de mencionar nos pue-
den sugerir que, aunque. todos caiganios en eSte desacierto por una cos-
tumbre· caltural imp«>Sible d.e; rehuir,. ~. debeiiamos hablar_de ...Yicjos..
c:0mo si cxistieft w.. ....u~ ~ mue todd .1u personls
induidas ba;o tal deaOmipac;icSn. No podemos dCcir que 1oi ~son de
CSU °o de :tquella fortria, (o~(} OC) pa4~.9_~ decir que lo sOn los adult0s.
cad~ persona de. ~a.a av3Jl;34a. es cOffio ~· igua) que cada niiio y cada
adu.lto. Hablar .de cviejos1>.4e este modo mvelador ya es, de e11trada. una
mala fo~a 'd~ aboi-c:lar la cueilti6n, una manera despei::tiva de recusar la
·
~divid.;alidad r ias.~ r~ or:(lades existen~ en Cada persoila. ·por. et
S1i:nple ~C) de ha~:i.,,, , ~·~ ··~ un:t_ determm~ cdad. Quede, ~ues,
claro1 que C!lando ha~l() de VleJOS lo bago movido por una neces1dad
expositiva, por un la4"9! r.IM.?r o~; ciii~dome aun;a tenliinologia ~
=~~e.:~~~:.::=~~~=
frerliC-a un abus0Tlaig1aie y que nc>~ at~ e5te voe:tblo,
ignoyar la idiosinc~ia propia de cada sujefo. · : · .· ·. · . · · · ·
· • Unicamente partiendo del concepto de la ve1ez como una etapa mis
entre las otras, Dena y positiva como. todas ellas si es cqnsiderada ge
29.l
 La p. p. en situaciones especificas .
forma condigna, es co mo sera posible ayudar · a la integracion- de las
personas de edad en el seno de la sociedad, con el fin de que puedan
encontrar en ella el lugar adecuado para SU desarrollo. Pero, al mismo
tiempo, hemos de pensar que nose trata solo de ayudar a los viejos, sino
tambien de conseguir que ellos ay\lden a la sociedad, de recibir, al mismo
tiempo, su prod~ctiv~dad, con. las caract~~isti.~as, y peculiaridades que
pertenec:;en a tal s1tuac16n. Aqui sera aconsejabl~ recordar que, dentro de
' lfmites ma~ ~ien escasos, la sociedad esta m'~s ~reparada par~·;~coger a
personas v1e1as, que para hacer mas sencil.lo •.. (itil y apetecible el proceso
de envejecimiento.:...,.. - . ; . . ·{ilf:t~?;;ffj~·/' . . ..·
. El tiempo, es un.factor de gran impql:ta~da pot lo que- resp~ta al
,. proceso. ~e envejecirnienio y para la v~da:4e:,:1~ personas consideradas
/. :cqmo v1e1as-: Cuando. el ser human~ e~vejece tierie mas tiempo lihre, a
. :· veces demas1ado, a .veces todo el tiemp() ·de\.mundo. Pero el conflicto
' aparece cuarido no sabe que hacer con este tiempo. y se ve obligado a
.. matarlOY>, en lugar .de poder gozar de el. Aqui entraria en juego la
·enseiianza para aprender a ser viejo; que es una de las enseiianzas que es
necesario organizar. Por otra parte, los ·viejos necesitan, a su vez, el
tiempo de los demas, ! ·esa pugna es m~s. lacerante y aspera porque los
otros no suelen tener uempo para dedicarles. Ahora bien, dado el enveje-
ci1:1ienti;> ~e la sociedad las personas provectas tendnin un peso cada vez
mas decmvo a la hora de establecer las directrices politicas y economicas.
Se.gun la instruccion· que Se de para aprender a envejecer, asi Sera, mas
adelante; .la influenci:i que los viejos ejercer~n sobre la marcha de la
sociedad a la que pei:tenezcan; · "· 1 . · ·
. ~a cuestion de la j~bilacion es muy coinpleja. Una forma simplista de
~td~zai;l;i es la _de ~ec1r que uno es .viejo en elr11oinento que Uega a la
J~h1lac1?n. Desgrac1adamente, la soc1edad lo contempla, con frecuencia y
sm razon, de esta fonna, a pesar de que la jitbilacion es tan solo un
aspecto; bie~ l?ar~ial, delpi:o:eso de envejedrniento. Uno de los proble-
m~ qu:. d h1gten1sta mental w:pe plante;idos ante la jubilaci6n es' el de la
ex1genc1a de que el jubi!ado pueda conservar alguna actividad, de acuer-
do con·.sus posibilid~des. De .tOdas fodnas~ ia supeiacion de este desafio
a
.· . •corresponde, a parte~ iguales, h( soCiedad f'al mlsmo individuo. La
<soci:Jad ,,de9erfa promocionar _medios para qµe. l~ jubilaciori fuera pro~
.;,· gr:s1va; cbmo seria, por ej~mpl?,, trabajar media jo~riada. Corresponde al
o, suieto, por otra parte, saber mantener la ilusi6n PC!i' las cosas de la vida,
' ~ conservarla aptinid p11:r~ amar, guardar la vobcl6ri"par'1 determinadas
•; tareas susceptibles de ser realizadas a cualquie? ~dad, etc: No hemos de
· olviJar, si11 embargo, que esta.S disponibilidades iridividuales dependen,
. en,,b~ena parte, de la cultura y educaci6n que ;;;e hayan recibido, y,
relactonado. con esto, de! tipo de profe~ic)# )i£1-c~!vidades desarrolladas
· ·~. durante la v1.da. Por esto he !iicho que se deberia ·organizar una ensenan-
'} za con el fin de aprendef, a St:r Viejo, y este adiestramiento serfa necesario
·;.que_ ei:npezara en la misma escuela, a fin de igualar, tanto c~mo sea
· · pos1ble, los recursos con los que afrontar el envejecimiento.
'294
La p: p. e~ pacientes de eda? avanzada
... C~eo que, al.hablar de la vejez como una mas de las etapas de la vida,
no podemos dejar de formularnOS fa siguiente pregunta: {CS el Ser huma-
no viejo ta! como ha sido niiio?; es decir, tdepende la forma de vivir el
envejecimiento de la forma como se han vivido y se han resuelto los
conflictos y las. crisis de la infancia? Yo ine inclino a creer q ue es asi en
gran medida, in~luso te11i<;ndo en cuenta las modificaciones estructurales
que puedan pr(?!iucirse. a lo largo de la vijfa, a traves de lal; diversas
experiencias que han tenido lugar durante su curso. No i:ne cabe ninguna
duda de, que s relaciqf!es. con .los objetos_ inte~ll~~ soi: el eje principal
alrededo~ cl!! e!
d.~sa!rolla proceso d~ envejec~IT)I~nto. Saberrios,
des de Mela111~, . -, -•· \1e el niiio .in ternaliza las imagenes de SUS padres,
. _de fonna par~l~lp.rifi-i~r.o y total mas
a_de.larite, y, secundariamente, de las
otras personas qu~ "conviven con' el dui:arite la. infancia. ~stos objetos
... totales y parciaie~:'c~n sus. complicada.S/elaciones entre'ellos mismos y
entre ellos Y. el yo 'del sujeto; c$p.stituyen.los que he denoi:ninado el
mundo interno de cada individuo..Si en las relaciones enti:e los objetos y
-el yo predomin¥ IOs sentimient6s de a~or, ooidado y proteccion, el
sujeto podra stiperar, con exito, 'l,as. perdidas de toda. fodole -deficit
progresivo de la!i cap~cidades psicofisicas, desaparici6n ds: personas que-
ridas, rnengu,ade posibilidades en J,a vida, etc.- que, inevitablemente,
comporta el proceso dt:. enyejecimi~nto, ya que nunca se ~iente solo, sino
siempre acompaiiado~ en SU interior, por estOS bu'enos objetOS que dan
confianza y efe<:;tq. Al contrario,_ si las relaciones en el mundo interno
·estan fundamen,tadas, principalmente, en sentimientos de odio y agresi-
vidid, el prod:so deen'lejeCimient() es experimencado como una persecu-
. ci6n que proviene.del exterior y de! propio interior, y el sujeto se relacio-
n~ con desconfianza, recelo yhostilidad hacia los que le rodean y hacia el
inis~o. Dada• Ia' lmp()rta,11da de);is relaciones de objem :-las de dlos
entre si, y las de ello~ 'con el yo }' el self eri el mundo interno- para la
estructuracion cle la p,~rs~nalidad; podem()S afirmar que es en la primera
_infancia donde se instituyen las directrices' para el ulterio.r proceso de
er1vejecimiento. T~es directrices, deteE111inarari si este s~'.~ vivido positi-
v;imente, comhuna.etapa mas ?et~esarroll~ de la per~~~alidad que per-
. mite la sintesis 'y culminaci6n de toda.S !as que le han precedido, o, al
coritrario, de una fOirna catastrofica» desesperada y persecutoria que su-
mergira al.sujet~ ~nel ser:itiinierit() de la m~s prnfunda soledad .
Por lo tanto, cieo 'que podemos afirmar que dura~te la etapa de
envejecimiento~ que se~ inici~, a m.i entender, en. la segunda mitad. d~ la
vida, existe un ve'rdadero proceso de desarrollo Uaques, E., 1970). Este
no viene dado por"<:l hecho de que el sujeto se adapte a la declinacion de
sus facultades, ~i~o p()r la posibilidad de trascender sus limicaciones bio-
logicas ~ue~~fupartel:on los animates- atraves de SUS esencias sociales
y psicol6gica5"qu'e hacen de el un ser humano. ' . . . "
. · T al concepto del enve)ecimiento como una contjnuacion del des'arro-
llo puede ser justificado desde dos puntos de visti, el historico y el
teleologico. El punto de vista hi~tqric9 se basa en un hecho muy sencillo:
- .: ·- : 1 ' ~---.. ~ ..- ·-,. ' - ". -
295

- . -~
La p. p. en situa5iones espcdfii::as .
lo que uria per~ona es en una edad determinada, ya seaa los sesenta o a
los setenta, depende principalrrientede lo que el ha sido, ha sentido y ha
pensado de si mismo en las ctapas ptecedentes de su vida, y estas etapas
precedentes vienen entrelazadas desde el momento del nacimiento. Por
lo tanto, no puede haber una verdadera comprensi6n del proceso de
envejecimiento en .un sujeto si no conocemg_t ~u _<:l~satrollo hist6rico.
Ahora bien, el concepto de envejecimiemo coniporfa;'a la vez, una con-
notaci6n teleol6gica. Toda evoluci6n tiene un tifi, y este, en la etapa de
envejecimientO, es la muerte.CPero Si este fin. . . i:tcibe no desde una
perspectiva m'eramente fisiol6gica y animal,'ii.h i~el' especif~~e
humano, podemos.decir que el hech9' peculiar y espedfico de esta ultima
etapa tiene qtie ser obtener la habilid.ad para poder'vivir tari generosa y
desinteresadalllen.te que la idea de la propia muerte sea seritida como
menos' importanfe que el firme conocimiento de qu~ s'e ha construido
algo de valor para el futuro, para los descendiehtes y para el resto de la
sociedad, m~ alla de los limites-:de cada uno (Peck, R., 1965). ·
En-resumerr_, existen tres razones diferentes para considerar el enveje-
cimiento desde una 6ptica.del desarrollo: · : ·
1) No es posible co~pr~nder el envejecifl1~ento· co mo proceso ni la
vejez como estado, sin tener en cuenta todas la& d:apas precedentes que
constitu yen· sU_~ condi~io~a_mie~t~ hi~tOrico.· · ~ ··
2) D"ei:enl1inados aspectos de las capacidades humarias~ como son la
experiencil]., el desinteres, I.a .s-abiduria en la elecci6n, la mesura, etc.,
consiguen su maximo.uivel a partir de la segunda mitad de la vida.
. 3) Si consid~rarrios a los .sere~ hu111anoS: como buspdores de metas y
fmaltdades,:y s1 aceptamos que estos seres muest~an, en la marcha c~n­
junta de la h~manidad, t1nos prop6sitos que V'.ln rri_ucho mas alla'. del
hacer de su viqa un drcu.lo cerrado ,(!gotisticafl1ente y que la muerte
interrumpira de raiz, ento11ces pode~os definir un opcimo objetivo rara
los ultimos aiios de" la existencia.~ Este seria el fin. hacia el que todo
individuo deperia dirigirse,con exito·o fracaso segunlos casos. Consisti-
ria en ver la propia tTIUerte no cori)o Una ultima, e irJ~Up~rabJe tragedia,
sino como u11 hecho; inevitable, per() que es posihlejrascender satisfac-
toriamente a traves de la perduraci6n del propi() n:1u;ndo interno en un
mundo externo constituido por seres amados· Y..m~asdeseadas, en los
cuales han sido depositados los objetos iriternos aitlorofo9s y protectores
y los aspectos del self a ellos ligados. .. . ~-.:::~:.;.-~~,_;· ;;·.f . ya? reducidas a u~<?t!~~~~i.~j_~da ve;z; m~ ~everos. Es entonces cuand;> el
· Es posible que, de entrada, estos ultimos p#~fo~·p--~ftzcari idealizar
los ultimos aiios de la vida, peIO no creo que esfo sea cierto. Lo que
acabo de decir no significa que podamos esperar'-que todos consigan,
perfectamente, ~s~ intensifica'.ci6n ?e sus cu~~jq~~~f~µinanas a medida
que vayan enve1ec1endo. Al contrano, ya sabemos ql1e en una gran parte
de la gente elproceso de envejecimientose e~table"cede forma muy
deficitaria. Pero resuha que esto suce~e <;n tod~ las e._tipas de la vida. En
la infancia, en la adokscencia, en la juventud, ei:c., son. numerosos los
individuos qtie obtienen unos desarrollos muy i~fe~o~es ~ los deseables.
296
.·,.:
La p. p: en pacientes de edad avanzada
Por tanto, este Jesf~e entre lo que es deseable y podria ser, por un !ado,
y lo que encontramos, por otro, no corresponde tan solo al envejeci-
miento y la vejez, sino que lo podemos descubrir en cualquier periodo
del desarrollo humano. Si no en todos los seres humanos sigue el enveje-
cimierito l~s"lineas ufanas que acabo de trazar, y aunque la mayorfa de
sujetos envejezcan,c(>nµo,ajctitud de.des:inimo, de empobrecimiento y
.-....4e hostilidad, na~a'.hace-pensar que esto deba ser fatalmente asi. Bien al
contrario, lo que rriue~i::ra la experiencia psicol6gica en niiios y adoles-
centes es 9ue la~;,t!![i. .·. . es y deficiencias en el enfrentamiento con las
tareas propias de~ca'd . apa .de la vida es.J::in e.strechalriente vinculadas
con una inadecuadi.resoluci6n de las tensjones y de los con£1ictos que
pcri:enecen a los· perioc!os precedentes~ Por tanto, el decaimiento psiqui-
co·y social en la, ultima fase de.la vida puede ser modificado por medios
psicol6gicos y r(!lacionah:s como lo son todas las crisis y los contratiem-
. p"os' de la infanda, adolescencia y ju'ventud. Es evidente que esto no es
f:icil, pero tampoco lo es en ninguna etapa de la vida.
7.1.2.J; Las tare~s esped~icas de! proceso d~ ~nvejecimiento
Cada etapa la vida, ~omo ya he dicho anteriormente, ha de enfren-
de
tarse con determin.adas tareas por resolver, sin cuya adecuada superaci6n
no es posible abordar, con ·exito, las complejidades de lasfases que vie-
nen a continuacion. Esto nos ha sido mostrado por Freud y ha _continua-
do siendo estudiado por numerosos autores, como Piaget, Melanie
Klein, Erikson, eic., cada \ino de ellos enfocando el asunto desde diferen-
tes angulos y p~rspeitivas. Loque aqui nos interesa, de acuerdo con las
enseiianzas de esfos .intestigadores, es que tambien el proceso de enveje-
cimiento, a fin de. seguir una evoluci6n favorable en el sentido que antes
he comentado, debe resolver diferentes situaciones que coristituyen las
tareas "especificas qu~ se pr~s~ntan en su curso ..
·..·. Como ya he sen~lade>, creo que el proceso de envejecimiento empieza
en la segunda in!tad dela'vida, en el momento en que se inicia la cuenta
atras, cuando se instaUra d sentimientode que la muerte espera al cabo
de un tiempo, a~nqtie ql\iza largo,.relativamente previsible, y que las
posibilidades de acfua<;~P'1 deque uno diseone en la vida se encuentran,
suJeto debe comprc;n:pet~r~~~ <'.n la resoluc1on de las tareas correspond1en-
a
tes al proceso d~ envejeCimiento, fin de tener exito en tal empresa.
Intentare, a concin.uaci6n, ~xponer brevemente las principales, entre
ellas. • '· C1
•
297
 La p. p. en situaciones espedficas
a) Valoraci6n progresiva de la experiencia y de la capacidad de discemi-
miento
foevit~blemente, despues de la primera mitad de la vida el vigor fisi-
co, el atractivo y la bdleza sufren un progresivo e imparable declive, lo
cual, sin duda, es singularmente importante.en 1:1.na sociedad en la que los
atributos y rasgos propios de la juventud sl)ii· al,tariiente Y1.1~n:ados. Por
otra parte, la profunda experiencia que una vid~ larga proporciona hace
posible, ~i es sabiame_nte utilizada, que .la pe~s~g~ qu!! se encuentra mas
. alla ~e la. seguada-mi~d de la vid_a -puOOa peri~~r 'con persp,!ctivas mas
amphas 4e lo que puede hacerloel joven. Ciei:tamente, no todo el in'undo
.... adquiere una experienda fructifera con el ·inc;e~ento de la edad. No es
.. un proceso automatico1 y sera de grarl int'~r~~-lleg~r a determinar las
·.variables psicodinamic115 que dan_ lugar a que algunas personas adquieran
capacidad de disceniimiento a traves de 'las diversas vicisitudes que la
vida les ofrece, mientras que otros repiten esterilmente las mismas pautas
de componamiento. La capacidad de discernimiento a que me refiero ha
de ser distinguida de la capacidad intelectual en el sentido mensurable de!
termino. puede ser i:lefinida como la habilidad p~ra hacer las mejores
ele~ciones entre las ~iversas alternativas que la realidad y la propia imagi-
nac16n pue.den presentar en cada momenta: Es indudable que este proce-
so de elecc16n se ve afectado por el tipo de estabilidad emocional de cada
· ·unO, por SUS ~On~iCtOS, COnscienteS e inc_OilScjentes, Y, a la Vez, por SU.
0
grado de mtehgencia. Ahora bien, las experiencias obtenidas a lo largo de
la vida ofrecen la oportunidad de ir ampliando el abanico de relaciones
interpersonales y ?fectivas, con lo cual es posible corregir la escasez de
los aprendizaies adscritos a la .familia y a una ·determinada su bcultura
durance la infancia y la adolescencia. · . · ·
b) Incr~n:ento de la socializaci6n persori~J ·•
.. .ou:;:ir;te la pri~;ra m'itad d~ la vid~ las piilsiones ·~roticas se manifies-
~ta, de un.a forma directa_y concreta, como el de;eo de mantener reiacio-
• nes sexua)es, en el sent!do estricto de la pal~l>ra, (:on aquellas persona~
que son o_bjeto de di<;:~. pulsiones. Este tipo_de ·rn~nifestaci6n, aunque
n~nca di;sap~rece totalmepte, decae en import~C:ia apartir de la segunda
m1~ad d~ la v1d.a. Enton~~s. tales pulsiones pu,~~e9}tJransformandose en
· . t.endenc1as soetales de :d1ferentes tipos. El dimaierio, masculino o feme-
nino_, solo es vi~ido tomo una i:ragedia por aquel~os que, contra ta1 razo-
namtento, pers1sten ef! valorarsea si mi§fI19~ por ~;us atractivos v sus
logr?s se~uales, a pesar'de pode~ comp'tefbi~_44~ sus deseos. ~ 'este
. sen:1do, ra han perdido. la fuerza de la juventtid. Lo mismo podernos
. dec1r en cuamo a las sausfacciones de caracter sibaritico. ; <
Si el sujeto, por el comrario,'reconstruye' SUS actitudes alrededor de
estos puntos y resigna las satisfacciones.sexuales y l:>iol6gicas en iavor de
298
La p. p. en pacientes de edad avanzada
Otras complacencias de tipo social, sera posible que la COffiUntcacion
interpersonal adquiera un calado y un sentido desconocidos hasta en-
tonces.
. c) Flexibilidad em.ocion<l\ y adaptabilidad de las ~etas y fines a conseguir
Las pulsione~·son bµ;cadoras de objetos con los que obtener su grati-
ficacion, y.s~dirigen hacia unas metas a fOnquistar. Por flexibilidad y
adaptahilid~d.~p "" " . emender, desde e~ta 6pt~ca, la~eapacidad para
reemplaza.r,·a10. de la vida, unos objetos y unas inetas por otros,
cuando los pririj~riji y~ han cumplid9 su_ funci?n o han desaparecido de!
horizonte del s1,1jet~7 Qicho de otraJofffia1 la cap~<'.idad de que las pulsio-
nes. desinvistan un~ p~rsonas y actividades y que i11vi~tan otras. Todo
esto no nosextran<lra s.i pensamos· que a partir de los inicios de la segunda
mitad de la vida empiezan a producirse una serie de cam.bias y transfor-
maciones en est<; sentido: los hijos se hacen independientes y abandonan
el hogar; algunos proyectos profesionales y laborales ya est.in consegui-
dos y otros han dejadode ser factibles; determinad~ posibilidades indi-
viduales, que han sido reales en una epoca, dejan de serlo; otras posibili-
dades, en cambio, del>_ido a un incremento _del tiempo libre, mejora de!
estado econ6mico, mayores conocimiento adquiridos, etc., pueden sur-
gir de manera inesperada; familiares y amigos que formaban el cfrculo de
relaciones interpersonales van desapareciendo por la muerte y han de ser
sustituidos por otros, etc. Al mismo tiempo, para muchos sujetos este es
el momento de SU vida en q ue abarcan una cantidad mas grande de
objetivos y metas en potencia, ya que han conquistado un notable caudal
de conocimientos en s,u ca,inpo social y profe~ioqal, y se Jes ha otorgado
un status, formal o informal, de gente madura y experimentada hacia la
cual los otros se dirig"~ en demanda de ayµda y consejo. Esta situaci6n
le_s puede 'proporcion~i: :con!accos fon gran cantidad de .sujetos de dife-
rentes edades, posicioiies y papele,s: y; por tanto, la posibilidad de mante-
ner experienciai y relaciones que, hasta el moQ'!ento, n<:i habian estado en
~ondiciones de desarrollar, siempre que sean capaces .de reinvestir las
nuevas personas.Y ,circ:un~tancias: . > ·· . · .. .
Contrariamei),te, el eQ'lpobrecimiento .emocional ~on sus innega-
bles repercusiones so~re el rendimiento men~al, en general- puede ser
debido a la falt<l di:.ufi.~adecuado. reinvestirriiento en nueva5 personas,
finalidades y ·tareas··~ medida que van desapareciendo 0 perdiendo SU
significado aquellas que por largo tiempo fueron las receptoras de las
pulsiones. Se ~e,pe,.~ en cuenta que, en relaci6n al ten:ia del que estoy
hablando, duiante ' roceso de envejecimiento se producen ininterrum-
pidameni:e di~e~~ ..yici,sii:udes que dejan libfes pulsiones que, hasta en-
. ··. tonces, estaban invistiendo,4eteritiinadas imagenes, f~mciones corpora-
les, proyectos, -personas, .etc. Entre estas vicisitudes po.demos citar: la
muene de persqnas queridas, l~ iridependizaci6n de los hijos, la jubila-
. ' ,- •' -. - - .~ \ . . ; -:
299
 ,"'"
La p. p; en situ~ciones especfficas
cion, la disminuci6n de las capacidades fisicas y seiuales, etc. Si estas
pulsiones liberadas no ocupan nuevos objetos y metas '-en el sentido
mas ampfio que se pueda dar a estos terminos- sed. inevitable la rigidifi-
caci6n y el deterioro de la vida mental.
Es cierto que, por regla general, nos inclinamos a juzgar que a medida
que el ser humane> envejece tiende a volverse cadavei mas inflexible en
sus opiniones, creencias, intereses y valores, y ffi:i~ Eeb.'iido a nuevas ideas
y formas de vida. Pero· pienso que no esta 'defu6str:i.do que esto. sea
inevitable ni que, forzosamente, esta actitud J:i.an.#e ser afribuida al
proceso de envejecimiento como .un hecho irremeolable.. 'Tambien pode- __
. mos encontrar muchos j6venes y adultos extremadamerite rigidOs e in-
amovibles en SUS conviccioneS y pautas de c6rriportafuiento, aurique es
muy posible que la5 circunstancias sociales,-laborales; Iamiliares, etc.,
hagan que esto.sea mas visible en las personas ma yores. Pero los inicios y
las raices de esta actitud fienen ·su Origen rrtticho antes, y SU profilaxis
deberia establecerse a traves de la higiene mental. infani:il y escolar, ofre-
ciendo al niiio y al adolescente la posibilidad de escoger entre diversas
alternativas, y tambien la de con9c,er, aceptar y i:olerar'culturas y subcul-
turas diferentes de aquellas en las cu ales, por raz9nes farrii!iares y social es
se encuentra inmerso. · · ···· · · · ·
I.
d) Estima y. valqraci6n de uno mismo, con independericia de la ocupa-
.
ci6n laboral y de los rendimiemos econ6micos
.
El impado creado por la jubilaci6n es de si~~lar importancia en la
sociedad actual. Incluso an.tes que esta llegue, el sujeto se siente ya preo-
cupado y conmqvido por una amep.a~~ que se ;perfila cada. vez con mas
relieve en el horizonte qela vida. Un. envejeclniientb saludable y sin
resentimientos deberfa estafpresidido por la posibilidad de que el sujeto
que ha alcanzadd la edad de la'jubilaci6n podra reestructU'rar su vida y su
imagen personal des.de lina perspecti:v.a: mis arripli~ de la'gue, hasta aquel
I1lomento, le hapennitido su trabajo especifico>La it:iea basica que debe-
i:fa gobemar li mente delsujeto jubilado y la de fo~ que re rodean, en este
sentido, es la. de qi.le el podra continuar sierido' l!p' · na valiosa, a
a
pesar de no !trabajar plerto t!empo en un:a de las ' ·. idades laborales
clasificadas comci tales en el seno de la sociedad):~;/~~~-;~y': ' ...
· Creo que es necesario·recordar que el proce~'b'.a~"'<Ii(~}~nciaci6n de la
propia imagen en.un complejo dilata.;io de identiflcaclon~s empieza en la
infancia. Cuanto mas rico sea este conjunto de. idemif~dciones como ser
social, politico, cultural, deporuvo, artistico, !'lorn.}fiit{riO, laboral, fami-
liar, etc., mas probabilidades rendra el sujeto"'d'e'~ncontrar las adecuadas
gratificaciones en ios diiere1ues momentos, circUll.sta:ru:ias y episodios de
SU Vida, llevando a ten:nino f ejerciendO papeJes div~dos que pueden
conjugarse entre si. Al coni:rario, ~i estas.identificaciories nose consiguen
el sujeto se ,.e constreiiido a realizar'cua!quier actividad lJboral escogida
300
La p. p. en pacientes de edad avanz.ada
sin alien to ni interes, solo obligado por la necesidad. de trabajar para
vivir. Pero si e.i.:iste unicamente iina identificaci6n con la imagen profe-
sional, en el momento que llegue el retiro el sujeto se encontrara total-
mente descolocado y sin que la vida tenga ninglin sentido. Por desgracia, la
sociedad, · con su actitud hacia los jubilados, colabora de manera
eficaz en que se produzca esta situaci6n. Hace falta tener en cuenta que,
para muchas mujel'es que~iio trabajan fuera de! hogar, este caso se presen-
tac-uando SU vocacion qe madres queda sin finalidad, en eJ momento que
los hijos abandonan, ~I domicilio paterno . p.ara constituir su propia
familia. - J;'\o• ;l;'t»''"'~T:;h. ··
Al-habl~r de ~dentifi~~ci6ri con difer_ente~--imagenes no me refiero
. solo a diversas actividade~. sino~ rrias bien,' a una compenetraci6n con
diversos atributos del yp pe los que surgiran, cuando la ocasion lo haga
necesirio, formas de comportamiento 'distiritas JJ singulares, Entre estos
especificos atriblitos del yo podemos citar, por poner alguri ejemplo, el
de ser padre o madre, amigo, colabor~dor, asociado, aficionado al arte o
a la literatura o a 10 que sea, alfruista, miemhro de la sociedad, consejero
y gufa para otros, etc. Es decir, que una condici6n extremadamente
importante para un envejecimient.o alegre y sencillo consiste .en estable-
cer•. tan pronto c6riio sea posible, una amplia gama de actividades gratifi-
cantes y de propiedades del yo, deforma que, en el momento en que el
trabajo profesional se abandone 0 bien entre ya en descenso, sea posible
ejercitar variadas a1ternativas que proporcionen una profunda satisfac-
ci6n y una conti~uaci6n de la autoestima.
e) Amnento de las relaciones humanas y la creatividad versus declive
corporal
·. . .
'
.. . . .
.. El envejecimiento comporta una disminuci6n de las fuerzas fisicas y
de la resistencia a las enfermedades, con aumento de las disfunciones
so111aticas. No podemos olvid_ar, sin embargo, queen gran parte estas
defjciencias pueden,_retr~~rse, y quiias evitarse, hasta edades muy avan-
iadas si se lleva una'vida razoriable, h>n un adecuado grado de actividad.
Es importante recordat. qu~, hasta cierto punco; no es el envejecimiento
la causa de la iriactividad; slI1o la inactividad la causa de! prematuro
envejecimiento. A p ·. "~ge estas consideraciones que deben ser tenidas
en '!=uenta, no es a ,_ . ;lo~que quiero referirme ahora. Lo que deseo
subrayar es el hecho ~e qtie, sea a la edad que sea, aquellos sujetos para
los que el maximo objetivo en la vida consiste en la obtenci6n de confort
y placeres de tipo~orp<?ra11 viviran los inevitables declives que el aumen-
to de edad compona'en'si'misma como el m;is grave de los insultos y la
mas espant~sa de la5 desgracias. Con facilidad podemos ver C6mo estos
sujetos Hegan a estar mas y mas preocupados por s~s molestias somati-
cas, a veces de una mariera can obsesiva que centran :ilrededor de! estado
de! cuerpo todas sus cavilaciones.
301
 ·.:.-<. ~.¥tr·;}i.
La p. p. en situaciones espedficas
Al contrario, existen otros sujetos que, a pesar de sufrir algunas mo-
lestias o induso enfermedades organicas graves, saben vivir con alegrfa y
gozar de muchas ocupaciones. No es dificil pensar que estos seres han
aprendido a definir su felicidad y bienestar en terminos de relaciones
humanas, interes por los demas, alegrfa de dar y ser (nil, deseo de cono-
cer, inserci6n en la comunidad, etc., cosas todas estas que pueden comi-
nuar siendo vividas a despecho de las mas seria~ complicaciones somati-
cas. Es decir, se trata de geme para la que, fi( su,_ ~ittS.!lla de val ores, las
fuentes mentales y sociales de placer y de aufoesi:ima trasciende aquellas
que se basan, en el bienestar y la satisfacci§i:i de _tipo fisico, mai:erial y
egolsta_"',._·_ · " __. -. , · ,'.~{;'.{t'J~k~}? ' ··
N aturalmente, este ~tipo de disposici6~ :eri'~i.i f6rqia-inici;tl _ha· de es-
tablecerse desde la j~ve_9tud, pero es en el momehi:o en que el proceso de
envejecimiento esci bien instituido cuarido tal ·estilo de vida debe des-
arrollarse energicament!:: para llegar a sup~rar otras pautas y actitudes
que reiJ!aban hasta entonces. ~in duda, ~sia es µna de las principales
tareas con las que se enfrema la ultima etapa de la vida. En ella, se coma
conciencia de! dedive fisico que tiene lugar, pero tambien, en aquellos
casos afortunados de vejez madura y creativa, de! cambio en la direcci6n
de intereses, para dirigirse hacia las fuentes de complacencia y alegrfa que
pueden brotar todavfa de_ las relaciones humanas, a pes:u de la decrepitud
que se acerca..
,::
f) Personalidad y circunstancias sociales y biologicas .
Diferentes investigaciones que ~oncuerdan c~n la experiencia genera-
lizada muestran que si combinamos diversas variables -actividades y
responsabilidades sociales y lab~rales, sentimientp de satisfacci6n y tipo
de personalidad- encontramos que existen !r~s posibilidades fundamen-
tales (Ne.ugarten, B. L. ,-1972): ~·:. ·:~:, . ~ ..
1) Sujetos que, con la edad, .abandonan l.is responsabilidades'y los
deberes so~ia}es y laborales, a Ia vez que permanecen_ con un alto grado
de satisfaCGi.qri; · · . . ·. . '.~ . · .. ..
: 2) suje_~os que, a la vez quea~and~nan estas responsabilidad~s y
actividades, ·sienten dedinar de forrila imparable su sentimiento de satis-
facci6n y ,Contento e11 la~ida, con una se~ie pe'rdida 4e la autoestima;
. 3) sujetos que persis~en en una amplia gairia de actividades, sin que
parezca!1 exp~ri~entar~~µchos famb_ios a Il}~d..if~5l~~ .envejecen, ni en
cuamo al sent1m1ento de.la prop1a valia y sat1sfacc16n, m porlo que hace
referencia a su interacci6n social. · ·
Los estudios efec~uados ponen de relieve q~ela <;~tructura de la per-
sonalidad. ~s el.factor c_entral para determi~~r la forni~ de envejecer y para
predecir si este envejecimiento se efectuara de forma satisfactoria (Kuh~ ·
len, R.G.; 1959; Tobin; ?;~.'y Neugarten, B.L., 196J; Wcin:berg; M.D., ·
1965; Peck, R., 1965; .J\t<;:ltley, L., 1971; Neuganen; ~.L., 1972).. ·
302
. La p. p; en pa~ien~es de edad avarizada
En conjunto, podemos decir que cada sujeto envejece de la misma
fomia que ha vivido, es decir, que con el aumento de edad se prolonga el
·estilo de vida sostenido durance la edad madura, generalmente de form a
coherence y posible de predecir. Dentro de amplios llmites -siempre
que no se presenten alteraciones organicas graves o modificaciones ins6-
litas de! entorno social- las pautas de envejecimiento siguen unas direc-
trices seiialadas desde muy pronto. Por tanto, esto comporta la idea de
que no existe tiria unica.forma de envejecer, sino que esta es determinada
en cada uno por SU vida personal y por SU Carrera biografica desde los
· l::ntos <;le la vida, y que, suponiendo un razonable soporte
:" ianas; al igual que lps j6venes y leis adultos, esco-
gen 1as com .. ·.· ·.. " .. de actividades que !es ofrecen masatractivos y que
Se encuentran·!Ilas qe'acuerdo con SUS rasgos individuaJes y con el con-
cepto que tierti!n de''sl' mismos. El envejecimieni:o, pot tanto, no es una
nivelaci6n de Ia$ diferencias y pe~uliaridades especificas, sino que cada
se
uno envejece tal como'es. Al misnio tiempo que adapta a los cambios
biol6gicos y sociales, el sujeto en proceso de envejecimiento persiste en
desarroll:irse segun los esquemas y las lineas de fuerza··que, desde los
inicios de su socializaci6n f de la estructuraci6n de su rriente a traves de
las primeras relaciones objetales han otientado y dirigido su ·peculiar
evoluci6n. . · . .. · .. · .
··El hecho de se'iial~rJa importanda capital de la especificidad perso~al
y de la concinuidad de esi:a individualidad durance el proceso de envejeci-
miento, asl como el de destacar la actividad y capacidad de elecci6n de los
propios sujetos frente a la involucion orgfoica debida a la edad, no signi-
fica menospreciar el papel de las diversas.condiciones sociales, econ6mi-
cas y biol6gicas: Sabemos, sin duda, que para obtener un minimo grado
de satisfacci6n es necesario que se disponga de una segµ_ridad econ6mica
razonable, de i.mhogar convenieni:e, de servicios de salud id6neos y de
un entorno convenien!~ para la ~nteraccion.social. Desde estas perspecti-
vas, Se vislurnbra un isunto cautiv;,idor para la investigaci6n de soci6lo-
go~; psic6logos; medicos,'psicoanalistas, etc.; ii:teresados en las condi-
ciories que hacen factibieun envejecimiento acertado y enriquecedor,
corho. es el de• elucidar fo~ facti:)~~s ·foci ales, econ6mico_s, · organicos y
meritales que se encueni:~axi vincul~dos con ~n saludab!e ehvejecimiento.
. Pero, simult.im:a~en{e, puedo poner de relieve que las variaciones
socioculturales rl() ·res~elven el pro~lema d~ las diferencias individuales,
es decir, no explic~n cQnvenientemente por que, dentro de un mismo
COnteXtO, UOOS sujet()S ~nvejecen mas armoniosa y satisfacforiamente que
"otros. A despecho. de. la probabilidad de que algunos entornos propor-
cionen una mayor libertad y permisibilidad para un amplio abanico de
estilos de vid~, que ~~r<>~ presionen hacia una mayor participaci6n social
y que otros, aun, 'ofreican mas oportunidades de iniciativa, siempre 5e::-a
d:cisivo, e~ ultimo-terrnino, la torma como el sujeto se adapta a i;is
c1rcunstanc1a$ que le rodean. "· : ·, · ·
Por tan to, ~I _estudio de la forma en que el sujeto resuelve las contin-
JQJ
 La p. p. en situaciones espedficas
gencias de SU -~ida, algunas de ellas sociales, Otras bi~l6gicas, es tambien
un tema de gran importancia para la inve~tiga:ci6n de aquello que puede
conducir a un envejecimiento acertado. Delo que se trata es de saber que
hace que una determinada persona se adapte a su envejecimiento de una
fonna y no de otra, y c6mo esta adaptaci6n se ve influida por su expe-
riencia pasada y por sus expectativas en relaci6n a sus aiios. A fin de
comprender por que un sujetO puede adapi~i~e Sa~jsfactoriamente a SU
a
jubilaci6n, mientras que otros no lo consiguen,"o las enfermedades, 0 al
natural declive de las fuerzas fisicas, etc., hemos. de intentar entender,
con toda la profundidad posible, los sende.t,g.s_?. ..9:-iy,es de los cuaies los
sujetOS que envejecen vinculan SU pasado. COn el presente, '\'er COIDO
intentan reconciliar las expectativas con los hechos, y entender ii: su vez
c6mo interpretan Y. combin4n sus_ vidas como una ,totalidad.
g) lntegracl6~ de las expectacivas c~n la realidad
Cuando nos ocupamos de personas de edad avanzada, se hace eviden-
te que cada una de ellas tiende a interpretar. su situaci6n segiin coino
habfan sido sus expectativas. Lo~ J, ....-~nos $On ;;;eres pensantes y planifi-
cadores. Miran a su alrededor, se .comparan con los otros, anticipan y,
despues, confroman la realidad conseguida con sus anticipaciones, y
experimentan frustraci6n, o satisfacci6n, de acuerdo con la congruencia ..
o desfase entre lo que se esperaba y lo que se ha conseguido. Por tanto,
las expectativas son. un factor de primordial importancia para compren-
der el nivel de bienestar mental que cada persona puede"obtener al llegar
a la vejez. En consecuencia, upa de las tareas propias del proceso de
envejecimiento es la de alcanzar u~a armonizaci6n entre lo que se preten.:.
dia y aquello que se ha logrado: d~' forma que sea ·posible obtener un
grado razonable de alegrfa y placidez, a pesar de que los acontecimientos
no hayan llevado, exactamente, hasta las metas que habfan sido fij~das.
Todo esto es debido a que la,s expectitivas de los humanos sieinpre .
incluyen 11n tiempo lineal o referenda a la edad. Asi; por ejemplo, los
ancianos, al ser preguntados, suelen responder que estan bastante bien o
mal, por la edad que tienen; que ban Degado, q n'o; donde se habfan
propuestoi que es natural que, a SU edad, se sufran determinadas .en-
fennedades, etc. Por tan to, aquellos que nos ~c:,upaitio~ de la psicologfa
del envejecimiento nos hemos de preguntar cu<i!eS:s9#"las_expectativasde
la gente ante el mismo, por que tales 'expec~tivai cambian en el curso de
la vida y bajo que condiciones se producen estos cambios. Es decir, nose
trata solo de las situaciones para cada ser humang,' correspondientes a
una determinada edad de la vida, sino tatpbi~ de! significado psicol6gico
de. esta edad. Me parece muy clarq que la gente no e·vah1a su. edad,
uniC;llD.ente, por el tiempo kanscurrido desde la fecha de SU nacimientO.
Asi, decir que se tienen setenta aiios ·es poco significativo. Lo ·e~, en
cambio, completar la frase y decir que uno tiene setenta aiios y que siente
304
/.
I
Lap. p. en pacientes de edad avanzada
:~ue seha quedado, en la carrera de la vida, m:is corto de lo que se habia
propuesto; o qtie ha llegado mas l:jos de lo <!ue nunca habria po?i.do
creer; o que, para esta edad, se encuentra en me1ores, o peores, cond1c10-
nes psiquicas y somaticas que la mayoria de sus coecineos; o que conti-
nua trabajando cuando otros ban dejado ya de hacerlo, etc. En cada una
de estas afirmac~ones, ~l.s.ujeto da un contenido y un sentido al paso de!
tiempo, y se refl~rt.i Uri~~istema normativo implicito al compara~se con
los oti'os. Como es natiiral, para comprender la tarea de compagmar las
t;xpectativas con .losren.dimientos obtenidos es necesario tener en cuenta
que, en una .coi:llpleja~ociedad moderna; existen difer~nte? s~ste~as .de
regulaci6n del status cronol6gico que caracrenzan las d1versas mstmmo-
nes en su interior: En el medio agricofa; por ejemplo,· se es considerado
vlejo antes que en el medio universitario. Estos sistemas normativos
funcionan como un 's.istema de co11trolsocial que canaliza y limita el
.c'omportamien'to individual. Es decir, mucha gente cree qu~ ha de hacer
unas cosas·y dejar de hacer otras, no porque sientan el deseo de llevar a
termino las unas, ni porque se sientan incapacitados para realizar las
ot.ras, sino, sencillamente, porque s~ consideran obligados a seguir deter-
minadas pautas d~ comportamiento, generalment~ de tipo restrict.ivo, ~n
virtud de unas reglas sociales no escritas. Parecen llevar un reloJ social
i,nternalizado que les marca la hora de ir resignandose a un «envejeci-
mientO» hecho de renuncias y de abandonos, muchas veces en contra de
las autenticas pasibilidades y deseos (Neugarten, B.L., 1972). Es necesa-
rio que este reloj internalizado deje de ser im~uesto y que .senale un
horario peculiar. e individualizado para cada SUJeto. Es prec1so qu~ _el
envejecimientq se lleve ~ termino de acue~do con la verdadera evoluc1on
psicosomatica de cada uno, y que la tecmca del terapeuta ayude a retra-
.sarlo en aquellp que sea posible y consiga hacerlo mas agradable luchan-
do contra Ia acelerad6n impuesta y el envejecimiento reglamentario.
. · Corresponde ·a la responsabilida~ individual desarrollar. aquella actitu.d
de conocimiento y de aceptacion de la verdad y del senndo de la prop1a
. .v1da que pueda endu.lzar, en los uhimos aiios de esta, l;i.S asperezas del
· decaimiento y la f!lelan~olfa de la partida. ·· ·
f. . ; ~.( -~ -_;:>";-::.'" .: _-:
T . . .;; ·~e.·.,.
h) Enfrentarriie~tq con la muerte.
. .. " -.·.:~..
'·_ . .:..
;· Una tarea qiie~~~~efece pl~arnente a la etapa del en~ejecimiento es
la de erifrentar la'proximidad de la muerte. Llega un momento en que el
ser humano ha de comenzar a dialogar con. ella de t:U a ru. En las otras
. etapas de ia y:~qa l;t.m7'erte es sieti:ipre un acc~dente, algo que ~uede
pr0 ducirse, pe'ro.-que'.no tenia que ser. E!1 la veiez! por el c?ntrano, la
muerte es el termino ineviuble ck un C3llllfiO·recomdo. Cammo durante
.. el cual se han cumplido, 0 00 se ban ctiinplido, detenninados objetivos,
metas y. prop6sitos en relaoon con las realizaciones la~orales, sociales,
familiares, personales, etc. ·Por tanto, la muerte, al aproxunarse, coloca al
305
 La p. p. en situaciones especificas
anciano cara a Cara con SUS propias re~ponsabilidades en eJ trato que el
mismO ha dado a SU vida, COn la manera COffiO ha Utilizado los recu"rsos
que le han sido brindados; eb'n la forina como ha aprovechado, 0 desper-
diciado, SUS posibilidades y con SU estilo de relaci6ri con los otros; Las
oportunidades que se hanvivido de. modo creador y constiuctivo, con
predominio de las pulsionesde vida y satisfactoria_mente para uno mismo
y para los demas, se conservan·en el in.terior eorricte~periencias calidas y
amorosas que acompanan durance el resto de la vida . Por el contrario, las
oporrunidades desperdiciadas y estropeadas bajo la acometida de las pul-
siones destructivas se tornan fantasmas intern~s ,que p(!_rsiguen y culpabi-
de
lizan. Esto explica la serenidad, tranquilidad y'goiS empresa cumpli-
da con que algunos ancianos se acercan a 1:t"rri(i~rte; y la amargura,
irritacio~ y resenriiniento dm q ue otrps lo hac~n>~~ l~bor de la p~ p., en
estos ult1mos casos, sera la de poner en marcha unit ade~tiada daboraci6n
y
de! duelo_porlo destruid() y'fo perdido, coriseguir, asi, una.atenuaci6n
de la culpa persecutoria y una recon."iliacion de! yo con sus objetos: Lo
cual me lleva a poder afirmar que, al llegar al final de! camino, el anciano
no se enf~enta en verdad con la muerte, como lo haten el joveri y el
adulto, q:i-uenes deben encarar la muerte qtie interrumpe la existen<:ia que
podria ~aber sido. A lo que se enfrenta el anciano no es a la muerte, sino
a la vida. A la vida tal co mo ha sido vivida y ql.le, en esos postreros afios,
se presema como un sentimiento ·de plenitud que apoya y gratifica, o
como un vacio que tortura y persigue. · ·
Dado que la muerte es la unica certeza ab~oluta para todos Ios seres
humanos- el acercamiento a dla bajo la egida de las ansiedades depresivas
y el imp·uJso a reparar -proceso que puede iniciarse ya a partir de la
edad media de la vida- es susceptible de convertirse en una fuente de
utilizaci6n al maximo de los propios recursos y de las cap~cidades de
creacion y de amor Uaques, E., 1970). EI exito en la elaboraci6n del
d~elo por la definitiva gran perdida que se avecina puede medirse por el
mvel de agrado, g\Jce y serenidad def anciano, por.un !ado, y por el matiz
de bienestar y tranquilidad que ccmfiere a aquellos que le rodean, por
ot~o. El fracaso en el despliegue de e;;ta actitud, por el contrario, provoca
resenrimiento, suspicacia, 'irritaO'ilidad; etc. en el anciano, junto con sen~
timientos agresivos y de rechazo en aquellos que conviven con el. Esto ·
no ha de parecernos excesivimente extrafio, ya ·qJe podemos entender,
sin grandes dificultades, (fue. faactirnd basicamente narCisista, en una
etapa deJ<!..Yida en )a cuaJJas foerzasdedinan in~X()rab)ementey en i~
que las posibilidades de rendimiento personal vail'''f*tliigciiendose, ha de
producir fatalmente un conflicto de graves proporciones en elmundo
interno, con predominio de las ansi.edades persecutorias y una grave
colisi6n con los otros, a quienes se. culpa de·}a~ Jrustraciones que se
acumulan en el mundo externo yen el interno...· · · ·· . Ello da lugar a una pfrdida o disminuci6n de la' posibilidad de .vivir
El anciano que alcanza el exito en ta! cometido, en cambio, se mues-
tra activo dentro de sus posibilidades, pero cori una diligencia que se
dirige, fundamentalmente, a ofrecer algo a los otros, ya sea en el terreno
306
La p. p. en paciemes ~e edad avanzada
de la culru1:a, en el de las relaciones humanas, en la transmisi6n de los
propios conocimientos, tan modestos como se'_quiera, o, sencillamente,
en el del amor. Este anciano conseguira vivir una experiencia gratificado-
ra, proyeci:ada hacia el futuro, al intentar -frenre a la noche del yo--
construir; para el y ·para quicnes le rodean, un ,mundo mas espacioso del
que puede abarcar ima existencia individual. Esta puede, por tanto, ser
entendida como la mas completa forma de autorrealizacion, pese a que se
halle dirigida rrias ·al~a ·de la satisfaccion estrecha e inmediata.
7.1.3. Las div;t~ff:tip~~ qe pacientes ancianos
"·>·.~··· ,.
En cada etapa def~ vida, las motivaciones para la necesidad y deman-
da de ayuda psicoterapeutica presentan algunaqliferencias con las pro-
pias de otras etapas. Entre los ancianos que precisan este tipo de trata-
miento podemos distinguir cuatro grandes grupos que expondre a conti-
nuacion. · · · . . . . ,
1) El primero de ellos esta consti~uido por aquellos ind~viduos que
han presentado, durance' toda su· vida. 0 la· mayor parte de esta, una
patologia psiquica lo suficientemente significativa como para ser t.ributa-
ria de tratamiento psico~erapeutico, tanto si est: ha tenido lugar como si,
por las circunstancias que sean, no se ha reahzado. En estos casos, es
posible que la peticio~ de tratamien tp se plan tee debido a una agravacion
de las ansiedades, los sintomas 0 los i:rastornos del comportamiento, 0 a
consecuencia de que existen mayores facilidades para procurarselo. ·
2) El segundo gl:upo esta formado por ancianos que durante su ado-
lescencia, juventud y vida adulta habian logrado conservar un equilibria
psiquico razonable, pero que, al llegar a la vejez, han visto perturbarse
esta adaptacion a consecuencia de la r.eactivacion de ansiedades infantiles
no suficientemente superadas y' de la aparici6n de nuevas ·fuentes de
conflictos. Las presiones, externas e internas, que condiciOnan el surgi-
miento de estas ansiedades y la perdida de!· equilibrio existente hasta el
momento pueden esquematizarse de la siguiente forma (King, P., 1980).
a) T em or a la ·di~miriucion o perdida de la capacidad .sexual y al
impacto de esta sobre hts relaciones.amorosas. . .
b) Amenazadoras persp.~ctivas de sufrir un desplazamiento en el tra-
bajo o prestigio profesional; a consecuencia de la competencia ejercida
por los jOvenes, con po,:;ible disr"?in'.1ci6n ?el r_endi~_iei:ito econ?micc:'. · ..
Temor a la jubilacion;·con el cons1gu1ente n~sgo de perd1da de la 1dent1-
dad al cesar en el papel profesional. · .·
c) Ruptura del equilibrio familiar producido por la partida del hogar
de los hijos, por razories ·de trabajo o para formar sus propias familias.
subsidiariamente la vida a rraves de los hijos·, delegar en ellos la sansfac-
ci6n de las pulsiones no cumplidas, hacerlos depositarios de partes, senti-
das como malas o como buenas, de! self, etc. Tambien es posible que la
307
 La p. p. en situaciones especificas
.4 marcha de los hijos ponga al descubierto problem~s conyugales hasta
aquel momento enmascarados, . · . trav6 ~e ia a~ecuada n~soluci6n de l;i posi~_ion depresiva el niiio consigue
d) La situaci6n de dependencia creada a ca~sa de las. enfermedades o
~ecrepitud _que, con f~ecuencia, acompaiian al envejecimient~ puede oca-
s1on~r una mtensa a~s1edad y conflictos con los familiare~ y personas que
conv1ven con el anc1ano.
e) La_ proximidad de I~ muerte y el conocimie!'1_;Jd~ q~e ya no habra
~portumdad de poder s~t1sfa~er determinados deseos f de que las posibi- _
hdades de obtener sat1sfacc1ones van estrech:indose progresivamente
p~eden desencaden~r cuadros de ansiedad, slndromes depresivos y senti-
m1entos persecutonos. · lugar a un sentimiento de soledad muy dificil de aliviar. Dado que esta
3) Un te;cer grupo esta compuesto por ancianos con ur tipo especiat
de p~rs_on_alidad que se revela especialmente fragil ante el proceso de·
enveiec1m1ento. Entre ellos, individuos con una notable estructura narci-
si~ta de la person;ilidad cu_r:is defensas se quiebran cor;-el paso de los
ano:. Esta esti:uct~r~ nam~1sta es, por cierto, la que Jes ha impedido
ped1; ~yuda i:s1colog1ca en epocas anteriores de su vida. La organizaci6n
narc1sista actu~ como una barrera para evitar el sufrimiento mental que
puede produc1r el contacto con la realidad interna, miliiando mecanis-
mos de defensa muy primerizos, tales como la disociaci6n 'ta negaci6n la .
omnipotencia y la idemificaci6n proyectiva masiva, ton l~s cuales eli~i­
nar la dependencia del objeto y los dolorosos sentimientos de envidia
(~_osen~eld_, H.A., 1964a, .1?~8; Cohen, N., 1982). Este ripo d~ organiza~
c1on ps1qu1ca hace muy d1f1c1l soportar el proceso del envejec1miento, el
de~l~nar de! vigor fisico y la aproximaci6n a la muerte, as! como la supe-
ra71on de las tareas qu~ antes he descrito coma propias de la etapa de la
veiez. Este fallo conmbuye, aun mas; al derrumbe d~J self idealizado
sobre el que Se ha sustentado este tipo <Jt: personaJidad, y, consecuente-
mente, a un incremento de la envidia-y la agresividad hacia el objeto
sentido como bueno y necesario. Esta situaci6n puede dar lugar a que se
desmantele el precario equilibrio psiquico. Por otra parte, cuando estos
pacientes soli.citan ayuda lo hacen imp~lsados por la esp~ranza de reco-
brar su anterior estado y reforzar de nuevo su idealizado self, mas bien
que por el deseo de comprender y"''"obtener una amentica modificacion de
su estado mental. · juzgan como un estqr~o para sus vidas; a1slam1ento completo por fallec1-
Tam_bien encontramos en este grupo, como un fac~ch importante en
la neces1dad de ayuda, el sentimiento de soledad extremadamente dolo-
roso q.ue ~xperimen,tan algunas personas y que puedl!h"ti!t\~ffi~arse ex-
traordmanamente con la edad (Cohen, N ., 1982). Se trai:a de una soledad
interna que, fr~~!:J~ntemente, tiene poco que ver COfl i; re;Uidad externa
(Klein, M., 1957; 1963). Este semimiento de soledad e~ pro-<focido por un
~allo en el desarrollo de la capacid:ad para comui'iicar ·coq' los objeros
mternos. La aptitud para sentirse acomp.;uiado internamente y, por tan-
to, nunca solo aun en las condiciooes mis ad,.·ersas, se halla estrechamen- '
te vinculado a la existencia de un buen obieto en el mundo interno del
y
individuo, de] cual el self se sient.a separado y dependiente, hacia· quien
308
La p. p. en paciemes de edad avanzada
exper~!11en!e ~.i:nor y confianza. Cqmo ya hemos visto en el ca pi tu lo 1, a
establecer en su interior este buen objeto que le presta ayuda y sosten en
todos los momentos de su existencia. Cuando Ta intensidad de las ansie-
dadesesquizo-parai:~ides ha impedido evolucionar adecuadamente hacia
la posici6n depresiva,,11,QUega_<'! producirse la internalizacion de un obje-
to bueno que proreja y:"iieoij}pane. En el proceso de envejecimiento,
cuando ~e precipitan las pei:didas de toda indole junto al declive de! vigor
y a los.cambios so111iticos, la carencia de este dialogo interno con un
objeto amoro~o y cgrifiabl{es semida c;oino un vacio insoportable y da
clase de individuos no han experimentado de forma suficiente Ja relaci6n
de dependencia con el objeto que nutre y da vida, !es es muy dificil
aceptar, al llegar a este momento de s]J existencia, la necesidad de que
alguien les ayude, y tampoco son capaces de establecer la relaci6n ade-
cuada para ello. El vacio interior acrua _como obstaculo que irripide la
formaci6n del vinculo. preciso y el desarrollo de la comunicaci6n L:!
dependencia es sentida como catastrot1ca y amenazadora. ~~r otra ~art~,
el mismo sentimiento de soled ad es exacerbado 'por la enV1d1a y la rivah-
dad contra los otros1 a quienes se siente poseedores de lazos emocionale~
calidos y vivificann;"s. La relaci6n psicoterapeutica se ve, tambien, muy
dificultada por esia actitud frente a los otros. Si se consigue, en la p. p.,
disminuir la envidia y el resentimiento, el paciente puedc aceptar la de-
pe-ndencia y la posibilidad de un intercambio fructifero y disminuyen el
aislamiento y la soledad. .. ·
"4) Finalmente, un cuarto grupo de pacientes ancianos es el de aque~
llos cuya necesidad .de ayuda depende de las circunstancias extremada-
merite desfavorables que, en excesivas ocasiones, rodean a la vejez. Entre
estas circunstancias cabe destacar: la pobreza consecutiva a la finaliza-
ci6n de.la vida labQral, sin pensiones de jubilacion por falta de prevision,
o con p~nsiones miseras; falta de! sosten de! marido en las mujeres viudas
que no han llevado ~na vida propiamente activa; institucionalizaci6n en
centr6s 0 residencias para~ anciarios conmuy deficientes condiciones y
equipamientos; des~on~ideraci6n por pai:re de_ los familiares, quienes l~s
miento de los fami!iares 0 p()r-abandono por parte de estos; enfermedad
de! c6nyuge-a quieq s~:r~...,~-2.~ligados a cuidar, etc. Esta dura realidad
externa puede provoc~r la'ap~~Ci6n de ansiedades, respuestas desadapta-
das y depresi6n en ancianos que; hasta el momento, no habian presenta-
do dificultades psiquicas_ de ninguna clase y que podian considerarse
razonablemente equiliprad0 $.:: Especialmente frecuemes son los sindro-
mes depresivos induciclos ~or la excesiva presi6n externa. Los sindromes
depresivos son frecuentes en la vejez. Pero quiero subrayar ahora que es
menesrer diferenciar la depresi6n que podemos Hamar clinica o endoge-
na, en el sentido clasico de la palabra, es decir, la depresi6n enfermedad,
grave y con una autonomia y entidad propias -tanto si se considera
309
\
La p. p. en situaciones especifica!Y
producida por una alteraci6n bioquimica, desde un punto de vista orga-
nicista, como por una patologia inconsciente, desde una perspectiva psi-
codinamica-, de las depresiones que yo denomino situacionales. Se tra-
tan, estas ultimas, de cuadros depresivos directamente prbvocados por el
cumulo de circunstancias .externas desfavorables, a las que se pueden
sumar alteraciones somaticas de rriayor o menor gravedad. Estas depre-
siones situacionales se caracterizan por su favorable evoluci6n can pronto
como se consigue una ligera mejoria del media arribiente o se puede
ofrecer alguna compensacion substitutiva. Estas depresiones situaciona-
les deben distinguirse no solo de las llamadasen<l<>g~n.as, sino tambifo de
las conocidas ·con el nombre de reactivas, ya ·quC'es·cas ultimas no depen-
den de un conjumo de hechos adversos, sino de un factor puntual y
concreto, altamente cargado de significado !ncon,sciente y del cual, fre-
cuentemente, se independiian por completo"una vez ha actuado- como
desencadenante del proceso. · . ' .·
,.
Si, como ames he expuesto, consideramos la vejez como una mas
entre las etapas de la vida, tambien podemos abordar los trastornos o
dificultades pslquicas qm!'p'ueden hacer necesaria la intervencion de! psi~
coterapeuta, no como una enfermedad segun el modelo medico - o no
tan solo como una enfermedad segt"ln el mod!!!o medico en aquellas oca-
siones en las que realmente exisce algun trastorrio organico subyacente-
sino mas bien COIDO UI) trastOmO en el desarrollo de Ja personalidad, la
cual ha quedado detenida en determinado momento de su e~olucion. En
este caso, la ulterior progresi6n ha sido debil, dado que no es posible
cumplir adecuadamente las careas propias de cada etapa si no se han
resuelto las que precedieron. Partiendo de esta idea, la finalidad del trata-
miento estriba en ayudar a) pacieme _:_aun en siJ edad avanzada- a
continuar un desenvolvimiemo que ha de permitirle la plena ucilizaci6n
de todas sus posibilidades y recursos. Esta actitud, aderrias de darnos via
libre para tratar a personas y no enfermedades, coloca al terapeuta en
condiciones de tratar a un anciano de la misma manera como tratariamos
a un joven o a un adulto, es decir, buscando cuales son las tareas corres-
pon~iemes a la etapa de la vida en las que ha fracasado, para ayudarle a
segu1r adelante desde el punt() en el que habia quedado inmovilizado.
Por canto, el dialogo ha de focalizarse sobre aquellas faenas especificas
que es menester llevar a caboen el momento actual de! pacieme, yen los
residuos de las experiencfas y conflictos de las etapa.s ITiastempraflaS de I~
vida que han pennanecido sin una insuficiente elalfofac'i6n mental. Esta
focalizacion puede esquematizarse de la siguiente manera:
a) Definir la relacion emre las experiencias de la infancia, Ia juvemud
y la edad adulta a fin de comprender como se ha desplegado la person·aJi-
dad a lo largo de las diferentes etapas de la existencia, poniendo en
r~laci6n estas experiencias y este progreso con los simomas y perturba- •
c1ones con que se nos muestra este anciano.
b) Imentar que el paciente reemprenda su crecimiento con los recur-
310
p. p. en pacientes de edad avanzada
sos y cap,;J_cidades que le rescan. Uno de los puntos que es imprescindible
tener en 7uema en la p. p. efecruada con paciemes ancianos es el de los
sentimiemos y fantasias relacionados con los cambios corporales produ-
cidos por el envejecimiemo. Est0s cambios son sentidos, por la ca~i
totalidad de los ancianos, como profundas heridas que afecran su prop1a
imagen y autoestima. Algunos de los pacientes intentan negar estas mo-
dificaciones, com-0 si no las 'percibieran o no Jes concedieran importan-
cia, mientras que -,ofrtis lnteman compensarlas por medios .tales como
vestirse, hablar o comporrarse como si fueran mucho mas j6venes de lo
que son. A causa de'que los ancianos se hallan tan hondamente afectados
por los cambios~f pifrdidas en su cuerpo, el psicoterapeuta ha de explorar
y clarificar los p~nsarrile'ntos y semimiemos que el paciente P.uede tener
en romo a su apariencia fisica. Es muy. probable que, prec1samente a
consecuencia de JO triu:Y"dolorosos que son escos sentimientos, el anciano
intente evitarlos y que no hable nunca de ellos. En esros casos, el psicote-
rapeura es el que ha 9e confromarlo con esta prevenci6n .e invitarlo a
indagar, sinceran:iente, codas s~s vivencias sobre esta cuesti6n. Una vez
verbalizados, fos terrores y las famasfas son menos pavorosos que cuan-
do no se quiere saber nada de ellos. ·( •- · - · --
Algo que no debe caer en el olvido en el curso de la ayuda psicotera-
peutica que se presta a los _ancianos es el tema de la sexualidad. Hay
muchos errores de con5epto y muchas 'actitudes disrorsionadas alrededor
de la sexualidad en>Jos viejos; El principal de estos conceptos equivoca-
dos es el de que los viejos no han de tener sexualidad, es decir, que no la
· cienen por razones biologicas y que no deben tenerla por ra~ones_psi~o­
logicas. Nose les-permite la sexualidad. Evidentemente, las mvest1gac10-
nes realizadas con alguna seriedad muestran, con estadistica contunden-
cia, que un elevado porcemaje de hombres y mujeres de mas de 70 anos
llevan una vida sexualrriente activa si las condiciones de su exisrencia son
favorables para· ello (Zarit, S., 1980). Pienso que los origenes de esta
prohibici6n de la sexualidad en las personas ancianas se remonta a la
etapa de! conflicto edipico en la cual el nino, consumido por los celos, el
odio y la envidia, intenta negar que los padres mamienen relaciones
sexuales. Mas tarde el anciano, identificado con sus padres, o, dicho con
mas pr~cisi6n, identificado con Ja imagen que eJ tenia de SUS padres
cuando era nino, ha iriier~alizado esia prohibici6n y tambien se veta a si
mismo la sexualidad y, si Ia. ~xperimenta o la vive, la considera co mo al go
ve_rgon:wso y culpable. 0 sea, que nos encomramos ame una doble
prohibici6n. Por uh !add, adultos y j6venes, a causa de SU propio coiiffic-
to edipico y asimiJando los anciarios 'a SUS padres, Jes proscriben Ja sexua-
Jidad. Por otro !ado, los propios ancianos, ide.mificandose con sus padres
a los cuales ellos negaron, cuando eran ninos, la sexualidad, se siemen
ahora obligados a renunciar a ella y la viven con grandes sencimiemos de
culpa. Esta es una situaci6n que el terapeuta debe aclarar, pero no s0lo en
el paciente, sino tambien, muy cuidadosamente, en su contratra."1Ste-
renc1a.
311
\
 La p. p. en si tuaciones especificas
7.1~'4. Transf~rencia y contratransferencia en el tratamiento de los pacien-
tes anaanos
La transferencia, ademas de ser una reproducci6n y el~boraci6n de las
relaciones objetales infamiles es, asi mismo, la expresi6n de los diversos
conflictos y experiencias que se han producido en !!Cpir~o.del desenvol-
vimiento desde las primeras etapas de la vida hastl I~ ~e)~{ (Nemiroff,
R.A. y Colarusso, C.A., 1985). Todas las vivencias que han tenido lugar
en los diversos momentos evolutivos de la existencia se_~allan presentes
en la estructura mental del anciano, y esta, a su v.ez; pese a ser muy
distinta de la del nino, puede continuar su peculiar evoluciOn. Por tanto,
ha de sernos muy claro que no solo la infancia, sino tambien codas las
etapas de Ia. vida subsiguientcs. son fuente de transferericia. Podemos
decir que la respuesta emocional del paciente anciano frente al terapeuta
es una sintesis de todo su pasado, desde la infancia hasta la; vejez. Cuando
los problemas y dificultades propios de las etapas infantiles no son ade-
cuadamente resueltos, el desenvolvimiento y superaci6n de las siguientes
etapas de la adolescencia, juventud y adultez tampoco puede realizarse
en su plenimd, produciendose un arrastre de conflictos y dificultades no
solucionados que se entorpecen los unos a los otros. Con ello, se llega al
final de la edad adulta con un penoso lastre que impedira un proceso de
envejecimiemo sano y equilibrado. Si nose han resuelto adecuadameme
las ansiedades, conflictos y dificultades propios de los pe~iodos edipico y
preedipico,_de la pubertad y adolescencia, del paso de la familia nuclear a
la sociedad, de la realizaci6n profesiofl-al, de la identidad sexual, de la
paternidad y-la maternidad, etc., es natural que la vejez se presence como
una etapa triste y desesperanzada en la que todos los anterio·res fracasos y
deficiencias hallan su culminaci6n. · .. -_ · .
Hemos de recordar, sin embargo, qu~ todos los mod.os y pautas de
l
relaci6n con los otros que cl paciente ha ido ejercitando a lo largo de su
vida, como defensas contra la ansiedad y el sufrimiemo mental, se expre-
sar:in de nuevo en la relaci6n con el psicoterapeuta, y asi se le ofrece a
este una oportunidad inestimable para poder prestar la ayuda que se le
solicita. Gracias a esta especial relaci6n podr:in intentar, uno y otro,
revivir y elaborar, de manera mas estimulante para el crecimiento mental,
las experiencias preteritas que, aun cuando conclusas y totalmente peri-
clitadas en la realidad e.xterna, continuan vigentes en el m.unpo imerno
del paciente. El terapeuta desempena, progresiva o "alt~[ri~liv~meme, el
papel 0 funci6n de las p~rsonas mas significativas para el p:i:ciente en los
diferentes momemos de su vida y con las cuales este habia vivido una
relaci6n deficieme o distorsionada, a causa de sus fantasias inconscientes
y de sus mecanismos de proyecci6n, la cual actu6'como freno e impedi-
menta para su adecuado desarrollo. Y esta es, justamente, la esencia de la
p. p. A partir del esclareciiniento, del vivenciar de nuevo y de la elabora- •
ci6n de aquellos episodios de su existencia que pueden haber contribuido
mas decisivamente a )a ~bstaculizacion de SU desenvo)vimiento psiquico,
312
La p. p. en pacientes de edad avanzada
el anciano p~ede ser ay~t_d.ado a reemprender este desde el lugar en el que
habia quedado deteriido. ·; ··. .· . ·. · ·
El terapeuta que trabaja con ancianos es objeto de sentimientos trans-
ferenciales provenientes de todas las etapas de- la vida de su paciente.
Cuanto mas anciano. es este, mayor es el numero de fantasias que, en SU
momenta vividas y actu;igas ..enJa relaci6n con otra~ personas en epocas
pasadas, ser:in ahora revivicta~·~ii la relaci6n con el terapeuta. Esto incre-
menta Ia complejidad de la funci6n de este ultimo, exigiendole un alto
grado de empatla, de s9mpre~si6n de la transferencia y de flexibilidad.
Necesita estar prepara_do pafa recibir las proyecciones correspondientes
a Ios primeros objetos y a las figuras mas tardias en la vida del paciente, a
fin de ayudarle a entender, vivir y modificar el pasado dentro ?e su
mundo interno. A diferencia, por tanto, de lo que sucede en. pac1emes
mas j6venes, en los que el terapeuta queda revestido de las fantasias
dirigidas hacia los padres, con este tipo de pacientes esta transferencia
basica y fundamental coexiste con multiples transferencias que corres-
ponden a otras figuras -hermanos, hijos, abuelo~, nieto.s, amigos, etc.-
(Simburg, E., 1985). Esto es lo que R.A. Nem1roff ~ C.A. ~~laru~so
Haman transferencias multigeneracionales. En una m1sma ses1on, dice
E. Sim burg, los fen6menos transferenciales pueden r~editar las rela~iones
de cinco generaciones en lugar de las tres que es habitual en los pac1entes
j6venes. . ... , ..
De acuerdo con R.A. Nemiroff y C.A. Colarusso, d1v1d1re en d1stm-
t0s nivcles o categorl.as las transferencias y contratransferencias que po-
demos hallar en el tratamiento de! anciano.
a) T ransferencia parental. El paciente reacciona ante el terapeuta co-
mo lo hizo ante la atitoridad de los padres, formando con el una relaci6n
patemofiliaL En muchos casos, a causa de las necesid.ades de d~pendencia
inviste al terapeuta con· importances poderes y le as1gna una 1magen he-
roica e idealizada.
b) T ransferencia amisrosa y fra.te~nal. En el curso del t~atamie?to el
p;;.cii..nte dirige ai terapeuta ios scntun'.c;-,r?~ qm:: ccrre~ponCT•"" "1 ":'"T-' ·
ge, a un hermano O ~erma1p, a Uf1 amigo 1mp~:>rtant~, etc., ya f~)_lec1dos 0
alejados. Con este tipo de sentimientos el anc1ano p1de al ter~peuta que le
-ayude a poder enjuiciar y discriminar adecuadamem_e la .realidad, le apo-
ye en la toma de decisiones y comparta con el ex?~r~en~1as ~~ naturaleza
interpersonal. El terapeuta .se encuemra ante la d1f1C1) muac1on de ver su
edad ignorada y queda1.tr:l.T!?faP1ado·en un representante de estas perso-
nas importantes para el ·r)aciente en el pasado. _ .
c) T ransferencia filial. Este ti po de transferenc1a es muy cornente..en
el trabaj·o con los ancianos. El pacie~te vive al terapeuta co~o a un h1JO,
un nieto o un disdpulo que neces1ta su ayuda y protecc1on, negando
rodos Ios sentimientos de depeociencia que el mismo pueda tener.
d) Transferencia sexual. En los pac:ientes de edad avanzada que se
hallan, todavia, inmersos en los conflicros edipicos puede aparecer una
fuerte sexualizaci6n de la transferencia.
313

La p. p. en situaciones espedficas
En el trat<!riJiento psicoterapeutico de los paciente; ancianos, ademas
de los sentimientos contratransferenciales que pueden experimentarse en
cualquier paciente, joven 0 pe media edad, se presentan contr:i.transferen-
cias mas tipicas y espedficas, relacionadas con la edad y la situ1ci6n del
paciente. Un aspecto muy iinportante en el origen de estos sentimientos
es la reacci6n de! terapeuta aelante de su·envejefirl'!iento. La psicoterapia
es llevada a cabo por terapeutas mas j6venes que d paciente, pero que,
comO es natural, experimentan tambien, de acuerdo con SU edad, SU
propio proceso de envejecimiento. Estan perdiendo su juventud, si es
que aun son j6venes, o estan soportando ya los c~rn~.ios y modificaciones
. fisicas, sociales, familiares y personales caracferistlcos de la vejez, si se
hallan ya en los umbrales de esta, con todas)as'ansiedades, tristezas y
temores que ello compona. De manera que t.odas' las preocupaciones e
inquietude~ del paciente anciano frente a,sus perdidas, sus limitaciones y
la perspecnva de una muerte·que se perfila ya en el hoiiZonte hallaran un
fiicil eco en el terapeuta, tanto si este es conscience de ello como si no.
Pero, como eri toda respuesta contratransferencial, e~ menester que ad-
quiera conciencia de ell a, puest() que la manera co~q ma,neje sus _ansieda-
des ante el proceso de envejecimiento influira decisivamente en el estilo
de :u actuaci6n ante el anciano. En. el _trata_miento de esta categorfa de
pac1entes, por tanto, el terapeuta ha de estar atento no tan solo a las ideas,
actitudes, sentimientos y ansiedades de dips af!teel:envejecimiento, las
limitaciones fisicas y la proximidad de la' muerie, sino tambien a sus
propios temores y fan~asfas en torno a este proceso.
Un aspecto importante en el tratamiento de los ancianos es el de la
dependencia, ya que, por SUS especi;Jes circunstancias de vu)nerabilidad
ffsica y emocional, aislamiento y fragilidad, el paciente anciano puede
desarrollar una intensa vinculaci6n de dependencia. Y tambien es posible
que, a causa de estas caracteristicas, el terapeuta llegue a desempeiiar un
papel excesivamente sobreprotector, paternalista y controlador. Lo que
sucede en estos casos es que sus sentimientos contratransferenciales estan
excesivamente infiltrados del deseo infantil de. veneer y dominar a los
padres, vividos en los pr,~me~?s aii()S de ll\ vida com_o omnipotentes y
poderosos, y que ahora sit!lluestran, representados por· el ·pacierite ancia-
no, como debiles, necesitad?s y sometidos al hijo que se ha aduenado del
poder. Como es natural, las respuestas contratrailsferenciales frente al
paciente anciano pueden rep_roducir las dificultades y c~nflictos que s:µ-
fri6 el terapeuta en su irif;lr:icia, puberiad y adolescenci;i, y la manera
y
como ha vivido el envejecif!ii:emo, el enfermar I!fhiuerte, de_ los padres
en los casos en que esta se haya producido. Todas estas experiencias son
revividas por el terapeuta en la relaci6n con los pacientes ancianos ....·'·-·
A la vez, si los padres del terapeuta viven aun este puede quedar muy
influido, en la interacci6n con su paciente, por I~ relaci6n actual con sus
padres, dado que, muy frecuentemente, estos pueden ser de una edad •
muy aproximada a la de! paciente anciano, hallarse en unas condiciones
parecidas a las de este y estar inmersos en los mismos esfuerzos y proble-
314
:r.-··-
La p. p. en pacientes de edad avanzada
mas para veneer y superar las tar~~s propias de )a etapa de la vejez. A
causa de ello, el terapeuta ha de tener muy dafas las relaciones con sus
padres antes de averiturarse al tratamiento de ancianos que pueden tener
una edad muy similar a la de ellos. Los sentii:.iientos contratransferencia-
les no conocidos y originados en la relaci6n con los padres pueden con-
ducir a una actitud de sobreprotecci6n, a idealizaciones, a demandas y
expectativas irreales, a· sentimientos competitivos y de rivalidad, a me-
nosprecio, a pie<!ad," etc. () tambien pueden presentarse inadecuados
sentimientos de temor irracional y de-inhibici6n, remanentes de sus emo-
ciones ante los p~q,r~s 41:!.i;ante la infancia y que, en el momento actual, no
le permiten perisar y hablar con libertad.
Los pacientes ancianos no solo proyectan sentimientos sexuales y
agresivos hacia el terapeuta, sino que tambien le invisten con sentimien-
tos que tuvieron a sus hijos como destinatarios. A menudo el terapeuta es
vivido como el hijo_amante, atento y solicito que cuida a un padre o una
madre venerados: El terapeuta, por ~1J pane, puede desarrollar contra-
transferenciales y complementarias fantasias de ser el mejor de los hijos.
Con esto, se entra e~ una <;oiu_si6n que llev~ a ambos a una relacion de
mutua gratifi<;aci6n.eri la que uno hace (:le buen.padre o buena madre, y el ·
otro de hijo predilecto, con descuido de la verdadera vinculaci6n tera-
peutica, fundada no en el intercambio d_e satisfacciones, sino en el esfuer-
zo para que el padente corriprenda su' estado psiquico y pueda revivic
id6neamente las experiencias pasadas. Sin una suficiente autocompren-
si6n, el terapeuta puede deslizarse hacia este status de hijo idealizado,
rivalizando en ser rr;:;_s considerado, rn.as perfecto y mas fie! que los hijos,
reales o imaginarios, de! paciente.
. · Los sentimientos contratransferenciales del terapeuca· pueden presen-
tar cuatro tipos de penurbaci6n. ·
a) Sentimient.os configurados por una esperanza omnipotence e irreal.
Esra contratransferencia se revela por la tendencia de! terapeuta a omitir
las enfermedades y limitaciones reales de su paciente, acreditandole mas
fuerzas y capacidades de las que verdaderamente tiene, y negando las
ansiedades de envejecimiento y de muerte q~ existen en uno y en otro.
b) Sentimientos de gral:ificaci6n personaI·y de in·crementO _del propio "~- ·
narcisismo. A consecuencia de la fuerte dependencia que puede presentar
el paciente, el terapeui:~ corre el riesgo de caer en el oceano narcisista de
la idealizaci6n, de permitir que se le juzgue como imprescindible y gran-
--d.i.Q~.o y de utilizar,..por tanto, la relaci6n con su paciente para obtener
una gratificaci<)n personal· · . · · . ·
c) Irritaci6n, malestar y deseos de evitar la relaci6n con el paciente. La
fuerte y e.xcesiva demanda de! paciente anciano, a causa de su aislamiento
y su soledad, puede ser sentida por el terapeuta como intolerablemente
insaoable, ahsorbente en demasia y amenazadoramente devoradora, pro-
vocando, r~ivamente, el impulso de evitacion, de huida y de rechazo.
di Sentimientos de piedad y Iastima hacia el paciente que se encuentra
en el final de su vida. Los terapeutas pueden, asi mismo, sentirse excesi-
315
 La p. p. en situaciones cspccfficas
vamente idenrificados e implicados en las limitaciones, sufrimientos e
infonunios de.su ·p~cientc, dejindose ganar por una vision demasiado
pesimista, desesperanzada y compasi~a, con perdida del necesario equili-
brio y etuanimidad profesional para el asesoramiento realista de las posi-
bilidades y recursos de que dispone el anciano.
El paciente anciano se encuentra inseno en la vida de forma muy
distinta a la de los j6venes y adultos. Estos se e~cuerlfrari; por lo general,
incluidos en una trama de intensas y estimulanres vinculaciones con per-
sonas o amigos de uno y otro sexo, c6nyuge, compaiieros de trabajo,
hijos, padres, etc., por mas que SUS dificultades emocionaJes Jes impidan
gozar de ellas en la forma en que podrian hacerlo. Su trato con el tera-
peuta, aun cuando de extrema importancia, cop.stituye un parentesis en
su vida, un episodio singular de panicular alcance que se distingue, diafa-
namenre, de las otras formas de relaci6n sin confundirse con ellas. Con
excesiva frecuencia, desafonunadamente, el paciente anciano se encuen-
tra lejos de. esta situaci6n; el c6nyuge fallecido, desaparecidos ya los
amigos, sin vinculaciones profesionales y con escasas 9 poco gratificantes
refaciones con Jos hijos, en eJ horizonte de SU vida parecen tan solo
dibujarse la decrepitud y la muerte. En estas circunstancias, es logico que
ia relaci6n con el terapeuta que atiende, escucha y COf11prende cobre un
extraordinario relieve en la vida del paciente, ·conviniendose !!n el tema
central de ella. Em: situaci6n no es en absoiuro deseable, a causa de su
efecto enturbiador sobre la pureza y nitidez de la -transferencia. Los
sentimientos de dependencia, de idealizaci6n, de erotizaci6n, de deman-
da, etc., creccn y se expresan en ella con impetuoso vigor, mientras que
los sentimienros de irritaci6n, agresividad, envidia, rivalidad, celos y hos-
ti!id:id quedan reprimidos y ocuitos, ya que el pacient:e siente la.imperio-
sa necesidad de proteger y mimar una relaci6n tan vital para el, ahogando
todo aquello que pudiera ctiestionarla o ponerla en.peligro. El terapeuta
debe estar alerta ante esre riesgo y aclarar cuanto sea me nester esta ideali-
zada transferencia, a fin de que ella no impida la reproducci6n y com-
prension de todas las experiencias preteritas con las personas significati-
vas para el paciente. Ello da lugar, tambien, a un aumento de los obstacu-
los y dificultades para. la terrnin,~ci6n 51el tratamiento, ya que el paciente
se adhiere al terapeuta como a un objeto real y gratificador, a causa de la
carencia de otros objetos reales de los que pueda obtener las satisfaccio-
nes que precisa. Por ·tan to, la continuacion de la vinculati6n con este
objeto es asimilada a la vida y a la corounicaci6nl xJ~Ji11illizaci6n del
tratamiento sentida como condena al"ai~lamiento y:da.mu~rte. Debido a
ello, el paciente puede intentar recurrir a todos los medios para prolon-
gar el tratamiento de manera indefinida, al tiempo que procura extraer de
el las satisfacciones que la vida le rehusa. Esta es una siruaci6n que es
necesario tener siempre en cuenta e inrerpretar cu.anus ..-eces se:i. ?reciso,
a fin de precaver que la psicoterapia se transforme en una de tantas,
relaciones, mas o menos conflictivas, que ha mantenido e.I paciente a lo
largo de su vida.
316
La p. p. en la instituci6n psiquiatrica
En los pacientes de edad avanzad~Ja perspectiva de ferminaci6n del
tratainient6 origin a siempre uni' reactWaci6n de las ansiedades de muer-
te, las cuab es nec::sario comprendel' y explicar detenidamente. A todas
las perdidas y duelos que compona la vejez, vendra a sumarse el de la
desaparici6n de una relaci6n autentica y sincera que no puede ser substi-
tuida por otra, pet,:() qu~, t~mpoco puede perdurar ilimitadamente. En
este sentido, ;iodeiti& ~ornpi-ender facilmente que el termino de la p. p.
sea vivido por los ancianos como una anticip.aci6n de la interrupci6n de
la vida. El periodo de·preparaci6n para esta finalizaci6n es, por esta
causa, el mas adecuado para rratar las fantasias de muerte del paciente y
darles su justo valor y significado en el conjunto total de su vida (Segal,
H., 1958).
7.2. La psicoterapia psicoanalitica en la institucio~ psiquiatrica (I. P.)
7.2.1. El lugar de/ psicoterapeuta en la instituci6n psiquiatrica (/. P.)
Todo lo expuesto hasta el momento es iguaimente valido para lap. p.
practicada en consultorio ...:...sea este publico o privado- o en el seno de
la I. P. Ahora bien, la practica de lap. p. en la I. P. -por elmomento
mucho menos frecuente que la ejercida en el consultorio con pacientes
no internados-'- posee urtas connotaciones espedficas que es indispens<>-
ble tener en cuenta, canto para conseguir quc lo~ pacientes obtengan un
beneficio de ella, como para evitar errores que la esterilicen y hagan
inutil. ·
Cuando la p. p. es practicada con los pacientes que acuden a un
consultorio externo el psicoterapeuta tiene que ocuparse, tan solo, de la
relaci6n con sus enfermos: Las diferencias existentes. entre distintos tipos ·
de consultorios se refieren, por lo general, a detalles marginal es de orga-__ _
nizaci6n, como son las formas de llegada de los aspirantes a un trata-
miento psicoterapeutico, la disposici6n de los horarios, el tiempo de que
se dispone para el tratamiento, las formas de pago --clirecta o indirec-
ta-, las pautas de seleccion de los pacientes, etc."·Ahora bien, cuando el
psicoi:erapeuta trata a un paciente internado en una I. P. se introduce una
variable de importancia fundamental que, aunque ajena a la tecnica psi-
coterapeut_ica propiamente dicha, influye de una manera decisiva en el
curso yresultado de.,l:iip,i,sl!l.a::'Este elemento nuevo que se introduce es
la propia I. P., con toda'su carga de significado, con SU dinamica peculiar,
con toda su enorme incidencia sobre el paciente y sobre el psicoterapeu-
ta. Por otro !ado, este ultimo es, a su vez, una variable que percute con
enorme intensidad en I~ L P. y que, de una u otra forma, influye en su
funcionamiento.
Yes precisamente esta relaci6n entre la I. P. y el psicoterapeuta lo que
Otorga a la psicoterapia practicada en eJ ambito hospitalario SU seJlo
peculiar y sus caracterlsticas mas especificas.
317
 La p. p. en situaciones especificas
En sintesis, el psico,r~rapeuta que trata a pacientes internados en una
I. P. puede ocupar treStposicione!> difererites: - tratamiento de unos pocos pacientes, sin lncidencia en la _march a general
a) Permanece ajeno por completo a la LP., acudiendo a ella tan solo
en momentos determinados para llevar a cabo el tratamiento de uno o
mas de los pacientes internados.
b) Se halla incluidodentro dd conjunt0 del personal sanitario de
la I. P. y, por tanto, foniia parte de lo que puede_ considerarse como el
conjunto de los recursos terapeuticos de esta, desatrollando una funcion
al~amente diferenciad~ y especffica. No se ve obligado a intervenir en las
decisiones medicas y administrativas que se tomanen torno al paciente y,
como punto muy import~nte, no tiene que compaftir lo que 'sabe de este
con el resto del personal sanitario, guardando totalmente la privacidad de
sus relaciones con profesionales, a diferenciad,¢ lo. que sucede entre los
otros componentes del equipo asistencial, q~iene$ suelen poner en co-
mun todos SUS conocimientOS en el CUrSO de reuniones de equipo, inter-
cambios personales, etc. Esta es una cuestio~ especialmente vidriosa si no
se "consigue que sea comprendida por los otros miembros del equipo
asistencial y por la administracion. ··
c) En esta tercera posicion, el psicoterapeuta cumple todas las caracte-
rlsticas descritas en la posicion b, pero, ademiis, se preocupa por ejercer
una accion sobre la I. P. a fin de lograr que esta, como una totalidad, se
relacjone con los paciemes de una forma tal que ejerza, por si misma, las
funciones de un agente terapeutico. En este caso el psicoterapeuta, a mas
de su trabajo estricto con los pacientes que tiene en tratamiemo, ha de
estai: totalmente integrado en la diniimica de la I. P., imentando modifi-
cadi convenientemente"con su actitud, su presencia y sus palabras. En mr·--
opini6n, esta es la posicion que, para ser realmente util, ha de ocupar el
psicoterapeuta en el seno de la I. P. Antes, pero, de hablar mas extensa-
mente de esta interaccion psicoterapeuta - I. P., dire algo en torno a las
otras dos posiciones. Quie~o advertir que cuando hablo del psicotera-
peuta en la I. P. hago abstraccion del numero de los que deberian trabajar
con ella. Es evidente que uno solo se encontrar:i ante una tarea desmesu-
rada para las fuerzas de cualquier ser humano:
Por una parte, puede parecer .que el psicoterapeuta •que se dedica
exclusivamente al tratamiento de determinados enfermos goza de unas
condiciones especialmeme-· favorables• para el adecuado desarrollo del
proceso terapeutico, ya que puede poner en juego su habilidad tecnica y
sus conocimientos sin sufrir de una manera directa -indirectamente·ya
es ocra·c11esti6n- las interferencias del conjunrn·A~J~ I. P. Al mismo
tiempo, le es factible conservar en· su grado maxim~ las condiciones de
anonimato, neutralidad, ausencia de cualquier contacto con el paciente
excepto en los momemos del tratamiento, etc. El hecho de no verse
influi<lo por las opir.ciones psiqui:itricas, actitudes del personal sanitario y
de la administracion. etc., es, asi mismo, una indudable ventaja. Pero, al
lado de todo esco, ul forma de trabajar comporta aspectos desfavorables
que intent.are resumir.
318
La p. p. en_ la institucion psiquiatrica
. aJ En esta modalidad de trabajo e1 psi~i:Jterapeuta queda confinado al
de la institucion. Ademas, dado el tiempo que consume una p. p. con
alguna ambici6n de profundidad, el numero de pacientes favorecidos con
este tratamiento es, en todo caso, muy- limitado en proporcion a las
necesidades globales del centro.
. b) Otra desventaja que planea sobre esta modalidad de trabajo es la de
que los paciemes sean temitidos al psicoterapeuta no porque se juzgue,
despues de madura y conveniente reflexion, que tales paciemes estiin en
condiciones de apr()vechar el esfuerzo que se les dedicar:i -y aun podria
anadirse: eri ~2o'lidi~l6fies de sacar mas provecho que otros pacientes que,
igualmente, p~dfian''serle remitidos-, sino tan solo como una forma de
que, por lo menos, alguien se ocupe psicologicameme de ellos, dado que
la institucion como conjunto no se' siente dispuesta a hacerlo.
c) Otro riesgo es el de que se le remitan al psicoterapeuta no aquellos
pacientes en los que esta mas indicado un tratami_ento psicoterapeutico,
sino, por el contrario, aqudlos enfe:mos que han conseguido fatigar a
todo el personal sanitario, aquellos en los que se han ensayado, ya, todos
y
los tratamiemos biologicos farmatol6gicos disponibles sin que se haya
obtenido ninguna mejoria. No hace falta decir la fuerte dosis de agresivi-
dad que se escond~ detr:is de este recurso al psicoterapeuta; agresividad
que, sin duda, se ve ~przada por la falta de relaci6n con este personaje
mitico y fantasmai:ico' en que se_convierte el psicoterapeuta que trabaja en
estas condiciones.
d) Otro peligro es el de que se establezca una dicotomia e~tre un
pequeiio numero de pacientes que reciben tratamiento psicoterapeutico,
p01: un )ado, y el resto de los pacientes, por otro. En este caso, puede
ocurrir que los psiquiatras, asistentes sociales, psic6logos y personal de
enfermeria no atiendan debidamente las necesidades psicol6gicas de los
0
pacientes del primer grupo porque 'consideran que ya reciben el debido
cuidado por parte del psicoterapeuta. Pero que tampoco otorguen esta
atencion a los pacientes del segundo grupo porque, dado que no se Jes ha
remitido al tratamiento psicoterapeutico, es que no se Jes juzga tributa-
riosde_ asistenda psicol6gica, con una lamentable confusion entre trat? y
tratam1ento.
e) Igualmente, puede ~uced~r queel psicoterapeuta no integrado to-
talmente en la din:imica de la I: P. quede transformado en un objeto d_e
ornamentacion o de lujo de la misma -como uno de estos aparat9s
medicos que cuestan millones y que se hacen servir en escasas ocasi9-
nes-, titil tan solo para acallar la mala conciencia de todos y para que
todos puedan, con mayor tranquilidad, continuar manteniendo una rela-
ci6n deshumanizadora y alienante con 'los pacientes, escudados en la
justificacion de que hay alguien que se ocupa psicologicamente de ellos.
f) Un grave contratiempo ligado a la falta de una adecuada imegra-
cion del psicoterapeuta con el trabajo institucional reside en las fantasias
que su presencia despierta. No quiero decir, con esto, que no origine
319
\
 La p. p. en situaciones especificas
siempre fantasi~s y sentimientosit!on.tradictori0 s la presenci~, visible y •
tangible, del ps1coterapeuta, pero come) ya sabemos que quien no esta
p.resente o lo esta muy escasamente estimula, con mas facilidad ansieda-
d~~ persecutorias que el contacto real y franco puede,' con mas' o menos
d1f~c.ultades, hacer d~saparecer o disminuir. Es compn~nsible con que .
fac1hdad pueden surgir, por ejemplo, semimientos.de ~nvidi~ enfrente de
un personaje poco co~ocido, que ~omina_ una techi~~ qUe 19s otros no
p~seen y que I~ ~enmte llegar a donde los otros rio Hegan. Estos senti-
m1ento~ de env1d1a, persecuci6n, humillaci6n, etc., tant() pueden llevar a
desprec1ar la psicoterapia, considerandola como urni pseticlociencia una
charlat~neria a la q~e no se ha de dar ninguna importancia, como, p~r lo
contrano, a magmfic~rla, recubrirla de expectativas maravillosas que,
naturalmente, conducir:in a la agresi6n de pedide que cure a aquellos ·
enfermos mas dificiles yen los que todo.s los i;>rocedimientos han f~acasa­
do. Entre estos sentimiemos tambi~n se presenta, con mucha frecuencia,
el recelo, por el hecho de q ue el psicoterapeuta conoce del paciente cosas
que el resto de los miembros del equipo no pueden conocer; tambien, ·
sospechas ~e que la actuaci6n del psicoterapeuta puede ser perjudicial
para. ~I pac1en~e, lo cu al .da lugar a recriminaciones por falta de mejoria,
hosuhdad hac1a el prop10 paciente porque se le sieme c6mplice de este
terapeuta lejan~, ignorado, envidiado y temido, con los graves perjuicios
que pueden denvarse de esta enemistad y rivalidad entre el psicoterapeu-
ta y el resto del equipo asistencial. No hay duda de que todo est0 tam-
b~en puede ocurrir cuando el psicoterapeuia se encuentra plenamente
vmculado con la dinamica institucional, pero es innegable que tales fan-
tasias, h~stilidades y sen:imientos persecutorios se presentan con mayor
frecuenc1a cuando no ex1ste una relaci6n personal y un dialogo que ayu-
de a aclarar la situacion:. · recibir una adecuada asistencia, y los miembros del equipo terapeutico
_En mi opinion, por tamo, pese a que e; factible que el psicoterapeuta
actue en la I. P. tan solo encargandose de determinados tratamientos
psi.cor:rap.e_uric~s, no es este el verdadero porvenir de la psicoterapia en
la msumc1on m lo qu~ puede lograr que esta pase a ser un verdadero
agente terapeutico para los paciemes en ell~.internados. Dicho de otra
forma, la disyuntiva que se presenta es la de si la I. P. ha de ser unicamen-
te un lugar de hospedaje en el que los paciemes que en el residan hallen
determinados tratamientos especificos, tales como medicamentos, tera-
peu.tica conductista, psiooterapia individual G de-grupo, ~erapeutica ocu-
pacional, expresi6n psicoinotriz, etc., 0 si la I. P. ha'de· aciuar por el
trato, no solo por los tratamientos que en ella se dispensan, y por la
forma como estan organizadas las relaciones entre el personal sanitario;
entre_ este personal y los paciemes, y entre los mismos pacientes, inde-
pend1entemente de los tratamient0s especificos y concretos que se Jes
ofrczcan. Pues bien, conseguir esto ultimo, que la I. P. sea un verdadero
~genre terapeutico es, para el psicoterapeuta que en ella trabaja, tan
11nportame, cuando menos, como el hecho de llevar a cabo tiatamientos
individuales o colectivos correctamcme conducidos. El verdadero
320
La p·. p: en la instituci6n psiquiatrica
impacto de su presencia ha de verse reflejado en la calid_;id de la asistencia
psicologid que se dispense en la I. P. Su interven~i6n ha de incldir,
especialmente, en las rclaciones miembros de! equipo asistencial - pa-
cientes, a fin de que toda la instituci6n funcione-como un ente terapeuti-
co que ofrezca a los enfermos aquello que Jes es nccesario. A fin de
cuentas, tan solo si existe.el tr,a,sf9ndo institucional id6neo que permita a
los pacientes repartir SUS catgas pulsionales, recibir las de los otros y
hallar un. escenario congruent~ en el que proyectar y modificar, a traves
del continuo juego proyeccion-introyeccion, su mundo interno, podra
obtenerse el fruto deseado con el trabajo psicoterapeutico realizado en
la I. P. .
La estructuraci6n de un apropiado sistema relacional entre psiquia-
tras, psicologos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y personal
de enfermerfa ha de dotar a la I. P. de una capacidad de asistencia real-
. mente beneficiosa, a la .que ·se aiiadiran, en su caso, los tratamientos
especificos. Asi, una de las tareas del psicoterapeuta en la I. P. estriba en
~stimular el conocimiento de la dinamica inconsciente, y propiciar aque-
llas actitudes hacia los pacientes que son la premisa basica para transfor-
mar la I. P. en un agente realmente favorable para aquellos que en ella
son asistidos.
7.2.2. Terapeutica institucional
Para comprender bien el papel del psicoterapeuta en la I. P. es menes-
ter, por todo lo que Ilevo dicho, discernir claramente lo que debe ofrecer
la terapeutica institucional. Los enfennos pslquicos acuden a la I. P. para
tienen como mision hacerse cargo de ellos. Esto, que parece totalmmte
obvio, nose muestra siempre como cal cuando reflexionamos un poco
sobre los hechos y las actividades que, muy frecuentemerite, rodean
las I. P., tanto desde dentro cbmo desde fuera. Y, en gran parte, esta
confusion viene dada por la falta de claridad que se arrastra a craves del
tiempo, desde la epoca de los hospitales psiquiatricos clasicos hasta nues-
tros dias henchidos de conceptos renovadores y mas o menos radicales, ·
en torno a lo que han de s~r las I. P. Si queremos conceptualizar y
caracterizar ..el trabajo que se efectua en la I. P. hemos de distinguir
diafanamente entre tetap§p.fo::a institucional y tratamiento. Los trata-
~ientos llevari siempre"apdlitlo's que los caracterizan: fannacoterapia,
psicoterapia, laborterapia, socioterapia, e.tc., y son, por tanto, metodos
terapeuticos individualizados, La terapeutica institucional puede ser de-
finida,. en una primera aproximaci6n, como el conjunto de medidas to-
madas en el trato cotidiano con un enfermo a fin de meiorar y pro!D<..xio-
nar su salud mental. Por tamo, puede decirse que la terapeurica insritu-
cional represema la base sobre la que descansan los cr;itamientos
espedficos. El tratamiento sin apellidos, el tratamiemo con mayii.srnla,
321
 La p.-p. en situaciones espedficas
reune el conjunto formado por el o los tratafoientos concretos, por un
lado, y la terapeutica institucional por otro.
Si intento avanzar un' poco por este camino, he de destacar, y con
I La p. p. en la instituci6n psiquiiitrica
esto, a la vez, podre aclarar un poco mas la distinci6n que deseo hacer
entre tratamiento y terapeutica institucional -tarribien podria decir,
simplificando, entre tratamiento y trato- que los enfermos de los que se
responsabiliza la L P. son, evidentemente, aquellos para los cuales un
tratamiento determinado, ·sea el que sea, no es suficiente. Por el contra-
rio, en tanto que un tratamiento es suficiente en sf mismo y puede ser
aplicado segun la metodol9gia que le correspon~~· sin ~yuda de ninguna
clase, entonces no es necesaria ni la instituci6ri nl la terapeutica institu-
cional, tal como yo las entiendo. Consecuentemente, si una I. P. se aplica
unicamente a la administraci6n de tratamientos concretos cualesquiera
que sean, considerando .a ·los enfermos coino huespedes residenciales
sometidos a un regimen deferminado, esta I. P. no cumple SU fu~ci6n,
porque entonces olvida toda la dimension de la terapeutica institucional.
Asi, pues, el trato id6neo que ha de recibir ,el pacient~ en el seno de
la I. P. se caracteriza por la manera como se le permite y se le facilita qu.e
exprese sus fantasias, gratifique sus necesidades de relaci6n, establezca
vinculos libidinales que lo aparten de su autismo, aprerida a diferenciar el
mundo de la realidad externa de su mundo interno, introyecte imagenes
confiables y benevolentes, se adiestre en nuevas pautas de comi.micaci6n,
experimente c6mo sus pulsiones agresivas pueden ser comprendidas y
toleradas sin que sus efectos destructivos sean tan espantosos e irrepara-
bles como el temia, encuentre un marco adecuado para que sus aspectos
sanos se manifiesten y ejerzan la direcci6n de su comportamiento, etc.
Estas posibilidades de que la I. P. ofrezca un trato beneficioso en lugar de
imponer un ambiente hostil, coercitivo y asfixiante, anulador de las capa-
cidades que aun conserva el e9fermo son las que el psicoterapeuta que
trabaja en la L P. ha de desvivirse para fomentar en la din-~mica institu-
cional.
7.2.3. La coordinacion entre eltratamiento psicoterapi~tico y la terapiu-:_
tica institucional
Por lo que llevo dicho, ~s ficil entender los inestimabies servicios que _
el tratamiento psicoterapemi1:0 puede recibir de lat~rapeutica institucio-._
nal. Tambien, por el contra~io, son igualmente faciles'(I~ captar los efec- _
cos nocivos que la I. P. puede ejercer sobre el trabajo psicoterapeutico si
el trato al paciente no es el adecuado. Estos efectos pueden llevar al
fracaso total de cualquier intento psicoterapeutico. V~amos, pues, algu-
nos aspectos de la interacci6n entre psicoterapia y terapemica institu-
cional.
El terreno en el que se mueven la terapeutica institucional y la psico-
terapia es distinto. La p. p. trabaja en el nivel de la historia del sujeto, de
322
sus fantasias y de sus mecanismos inconsci~ntes. La terapeutica institu-
cional tiene su reino en el terreno de la realidad actual y social. El marco
de trabajo asi mismo, diferente. Para la p. p. el marco es estable,
restringido y secreto. Para la terapeutica institucional se trata de un mar-
co amplio, fluctuante y publico, en el que intervienen todos aquellos que,
de una u otra forma, se ocupan de! paciente eri la I. P. Tambien el modo
operativo es diverso: La p. p. se basa en la confrontaci6n, la clarificaci6n
y la interpretaci6ii, mientras que la terapeutica institucional descansa en
la estructuraci6n de las relaciones interpersonales y grupales dentro del
ambito comunitario de ta I. P. Podemos resumir estas diferencias dicien-
do queen lap. pt's~ ;ii'a~~ja en el area de las fantasia~ del paciente, yen la
1
terapeutica instituciohaj" en el de la realidad externa en la que este se halla
inmerso. Se trata, 'poi fani:o, de una interacci6n en la que coexisten dos
fonnas de relaci6n; eori el paciente; formas que sol) netamente distintas,
pero que pueden, cbmo he dicho, influirse favorablemente o desJ,?.vora-
blemente la una a_ la otra. Sabemos, por ejemplo, que es muy dificil
mantener un tratarriieni:o psicoterapeutico con un paciente cuyo yo haya
renunciado a todas SUS furi"ciones 0 en el que predomine un estado confu-
sional. En estos casos, la terapeutica iristitucional puede prestar ~na gran
ayuda al trabajo psicoterapeutico al contribuir a fortalecer y poner en
funcionamiento el yo del paciente.
Esta interacci6n de doble abordaje no se plantea tan solo por pane
del psicoterapeuta ·y de· 10s mi em bros del equipo asistencial. Freme a
cada conflicto, intetno o externo, el paciente puede ensayar su expresi6n
y posible soluci6n en dos distintos campos de acci6n: en el de la·actuali-
dad 0 reaJidad practica deJ ambito institucionaJ, y en eJ de SU irltimidad
inconsciente en el area del trabajo psicoterapeutico. Naturalmente, esta
interacci6n bidimensional ha de llevarse a termino de fonna espontfoea y
no por un acuerdo formal de unos y otros. Si el paciente halla ante si las
dos posibilidades podra utilizar el campo instimcional para plintear pro-
blemas con la realidad, conflictos interpersoriales y demandas diversas, y
el campo psicoterapeutico para investigar y elaborar estas mismas cues-
ciones en su nivel inconsciente, y, de nuevo en el terreno iristitucional,
podra adoptar unas soluciones y formas de actuaci6n de acuerdo con lo
que haya comprendido en el proceso psicoterapeutico (Racamier, P.C.,
1973). . ·.
La tarea del psic6terapeuta que quiere influir decisivamente en la I. P.
es complejisima e inacab,able. Por descontado, no me es posible_ d..!\Luna
vision compleca de ellaf Sin embargo, existen algunos puntos clave a
traves de los cuales el psicoterapeuta puede incidir en la dinamica de
la I. P. Para su exposiE:~9n, seguire las ideas basicas de P.C. Racamier en
torno ·a esta cuesti6n.
a) Aclarar el s:ignificido y d sentido de cada uno de los papeles o
funciones que corresponden a los enfermos y a los miembros del equipo
asistencial. La configuraci6n de la comunidad terapeutica dentro de
la I. P. ha de ser lo sufic:ientemente clara, arm6nica y comprensible para
323
 La p. p. en situaciones especffic~·s
que los pacie~tes puedan aprender a jugar el papel que::l~s c~rresponde;
papel. ~ue, ev1dentementc, no se cumple tan solo con la,pasividad, con
pcrmmr quc los otros se hagan cargo de uno mismo, sino que se ha de
llevar a cabo ocupando un lugar activo y preeminente en la organizacion
de las diversas actividades, formas de interacci6n y pautas relacionales
dent:o de la vida instinicionaL Ha de intentarse q9~ la,s2!)l_unidad tera-
peut1ca desarrolle unafuncion util, y para ello es m¢n~~i:ei'§11a estructura
flexible, adap:able a cada caso particular y en la que p~rticipen todos,
enferm~s y m1embros de los equipos asistenciales, . .l)J !Jli~mo tiempo, es
necesano que los diferentes papeles scan permeables enfre si", de manera
que cada uno tome parte en las preocupaciones y respol')sabilidades ·de
l~s o_tros, sin que Il;gue, sin embargo,. a producirse una confusion o .
d1fus1on de papeles. Este es, pretisamente, el pun to critico de la cuestion:
lograr que todos se sientan solidarios con el trabajo d~ los otros. sin
mezclarse con el. · . · enfermo. La terapeutica institucional para cada paciente ha de variar
b) Establecer pautas de comportamiento institucionaL Es necesario
que haya normas bien establecidas, claras y comprensibles para todos.
Ahora bien, es imprescindible que las reglas esten fondadas en motivos
inteligibles y realistas; no en costumbres, tradiciones ni habitos rutina-
rios. Nunca han de ser inflexibles ni inamovibles, sino, por el contrario,
afirmarse sobre razones abiertas-a la critica ya la discusion. Por tanto:
han de ser norm as susceptibles de ser modificadas y, a la vez, que puedan
s~r cumplidas. Normas quc ayuden, no que obstaculicen y, muy espe-
ctalmente, normas que favorezcan el acercamiento entre los diversos es-
tamentos de la I. P., en lugaf de'actuar mas bien como barreras e impedi-
meii'~os ?e la comunicacion. Es menester tener en cuenta que las normas
son md1spensables. Cuando se pretende hacer desaparecer toda pauta
institucional, bajo el pretexto de Jiberalizacion, o bajo. el empuje de
ansiedades persecutorias o de culpa, no tarda en observarse como reapa-
recen, .de forma mas o menos encubierta, reglas de caracter .mucho mas
compulsivo, ciego e inflexible que aquellas que habian sido abolidas.
c) Reafirmacion de la realidad frente a las fantasias de los enfermos y
· del personal sanitario. El psicoterapeuta ha de saber desplegar, en lo que
se refiere a su tarea en favor de la terapeutica institucional,. una actitud
distinta de la que precisa en el curso del tratamiento psicoterapeutico. En
este, tan solo ha de entender y clarificar 0 interpretar las fantasias de!
paciente, sin dejar que la realidad externa interfiera.en s~ c9inprension y
sin quedar el involucrado en esta realidad. Dench:Cdf.·e¥t'a compren-
sion y esclarecimiento juega un papel importantisimo el estudio ·de la
transferencia, lo cual fo obliga a mantener al margen, en la medida de lo
posible, su realidad personal, a fin de que esta no interfiera en los proce-
sos transferenciales. Pero la I. P. es algo muy· distintci a una imagen
neutra en la que proyectar las fantasias inconscientes. Es una realidad, ia
funci6n de la cual estriba, en gran parte, en mostrarse como ta! realidad
para que el paciente se enfrente con ella, se adapte a ella en aquello que
sea necesario e intente modificarla con su esfuerzo en lo que crea conve-
324
La p. p. en fa iristituci6n psiquiatrica
niente para su desarrollo y su reorganizaci6n mental. Se trata de una
realidad que ha de. servir al enfermo como un instrumento de gimnasia
mental, un instrumento que le ayude arecuperar la posibilidad de discri-
minacion entre el rnundo externo y el mundo...interno, entre el mundo
objetal de su fantasia y el mundo de la realidad material. Asi, pues, el
psicoterapeuta h~ de colaborar en el esfu~rzo para que el personal de
la I. P. sea capaz de ofrecer ~sta imagen de la realidad a la vez flexible y
fuerte, a la vez comprensible y estable, en contacto con la cual el enfermo
pueda recobrar el sentimiento de su individualidad. En muchos momen-
tos, eJ personal asist~ncial ha·. de Ser ayudado a comprender SUS ansieda-
des y sus respuestas frente al enfermo, a fin de que le sea factible repre-
sema: adecuadamente los limites, obstaculos y exigencias de la realidad
exterior.
d) Comprensi6n del momento evolutivo en el que se encuentra cada
segun el momento evolutivo de su enfermedad. Los sintomas no siempre
seiialan, de fotma claramente detectable, la marcha de esta. Es menester
una vision diniimica para darse cuenta de la pauta de relacion con el
equipo asistencial que predomina en cada momento. A veces, una actitud
agresiva por parte del enfermo, una fuga o una.rebeldia, no significan que
se haya producido un empeoramiento, sino que puede ser, por el contra-
rio, la manera como el paciente nos comunjca una mejora, una mayor
capacidad de su yo para asumir responsabilidades, reclamando, por con-
siguiente, una mayor autonomia e independencia al sentir como contra-
producente e innecesaria una tutela que has~a aquel momento se juzgaba
imprescindible.
e) Clarificacion de las relaciones interpersonales. Pese a que la mision
de) psicoterapeuta en la I. P. no es la de tratar al resto de! personal
sanitario, si que,. de alguna manera, puede llevar a cabo una labor que
tenga como finalidad conseguir una mayor clarificacion de las relaciones
interpersonales y, tambien, de las relaciones entre los miembros del equi-
po asistencial y de la administraci6n. El enfermo mental despierta fuertes
ansiedades. De aqm la tenucion, por parte de la sociedad, de mantener a
estos enfermos detras de muros y rejas y de defenderse de muchas mane-
ras de la inquietud que ellos le provocan, una de las cuales consiste,
precisamente, en negar su existencia. Estas ansiedades ante la enfermedad
mental se manifiestan a traves- de actitudes emocionalmente distorsiona-
das hacia q~ienes la origip~Qi los enfermos: hostilidad, indiferencia for-
zada, sobreproteccion; ttii"eklad, etc. Pero, a la vez,· las proyecciones
masivas de hostilidad, agresion, miedo, exigencias invasoras de afecto,
·etcetera, de los enfermos mentales hacia el personal sanitario originaii·-·
tensiones y malestares que dan lugar a conflictos entre los miembros de
los equipos asistenciales o entre estos y la administracion de la I. P. La
administraci6n, por su parte, suele reaccionar, como el conjunto de la
sociedad a la cual representa, con miedo y fuertes medidas defensivas
frente a los enfermos. A causa de esta situaci6n las I. P. son, fundamen-
325
 La p. p. en situaciones especificas
taJmente, asperas para quienes trabajan en ellas y procliV?S a que en SU
seno se produzcan toda clase de colisiones y luchas pseudocientificas,
doctrinales, ideol6gicas, etc, Ningiin psicoterapeuta conseguira hacer des-
aparecer t<_>tal~ente esta~ cara~teristicas indeseables de la I. P. pero si
toma conc1enc1a de su ex1stenc1a tal vez pueda lograr crear un ambiente
mas propicio para el dialogo, menos asfixiante para las relaciones huma-
nas·y, por tanto, mas favorable para los enfermos y para el desarrollo de!
tratamiento psicoterapeutico. · '' ·. · :: · · mente y que es la ~rnagen hiterna de los objetos· que, en su infancia,
7.3. La psicoterapia psicoarialltica en circu~~·tancids de especial con-
flictividad . . ··
7.3.1. Dificultades externaf graves
El titulo de este apartado podria dar la err6nea impresi6n de que el
curso tipico de la p. p. es aquel que transcurre totalmente vuelto hacia el
interior de la mente de! paciente, para investigar sus habituales y repetiti-
vas pautas de relaci6n consigo mismo y con los otros puestas de mani-
fies~o ~n su dialogo con el terapeuta, y sin otras peripecias que las que se
denvan de este trato peculiar y especifico. Li mas elemental experiencia
psicoterapeutica enseiia que las cosas no suceden de esta manera y que
durarrte el desarrollo de cualquier tratamiento suele presentarse todo
linaje de circunstancias externas que, por lo menos en apariencia, desvian
la atenci6n de! paciente de aquello que esra sucediendo en su interior y,
aun mas, de las complejidades de la relaci6n terapeutica; En estos mo-
mentos, es f:icil que el paciente, polarizada su atenci6n por realidades
panicularmente adversas de su mundo externo, t~les como problemas
ec~n6micos, disensiones familiares, tensiones profesionales, necesidad
de tomar una determinaci6n sobre asuntos importantes, enferniedades
somaticas, etc., presente escasa o ninguna atenci6n a las palabras de su
terap~uta, dirigidas a poner al descubierto Io queen aquel momento esta
suced1endo en su mente, y aun que sienta estas como extemporiineas y
fuera de lugar frente a la intensa preocupati6n que el esta viviendo en
relaci6n a determinadas vicisitudes de. su vida. Como consecuencia de
ello, intenta transmitir al terapeuta su propia actimd y procura, por
todos los medias, persuadirle de que aquello queen esta situaci6n impor-
ta es h~llar soluciones pr:ictica.s-para resolver, lo mas ef~.y prOJltamen-
te pos1ble, los problemas, oostaculos y dificultadei cjue, pesadamente,
g~avitan desde el exterio'. y q·ue, en su opinion, le impideri sentirse capa-
c1tad_o para la comprens1on de sus..fen6menos psiquicos.
S1 el terapeuta, por erronea fonnacion tecnica o por distorsion con-
tr~transferencial, llega a cree:r que so t.rabajo consiste en opinar, aconsejar
o mformar acerca de aquellas dificulr.ades enemas con las que el paciente
se esta enfrentando, cae en una tr.unpa de la que dificilmente podra ya
escapar. Estas actuaciones de! terapeuta suelen recubrirse con argumen-
326
La p; p. en circ~nstancias conflictivas _
taciones sobre la necesidad de ser humano, flexible y realista, y saber
diferenciar entre aquellas manifestaciones del)nconscieiite que es menes-
ter interpretar y las circunstancias ineludibles de la existencia. Pero todas
estas razones no alivian en un apice el quebranto origiriado al tratamien-
to. En el momento en que el terapeuta apar~ce como alguien que inter-
viene y partlcipa en la. vida externa del pa:eierite, como un objeto real,
queda confundido con ~I objeto arcaico que aquel le proyecta constante-
tambien fueron reales ~padres, hermanos, etc.- e intervinieron activa-
mente en ~l proc;;~s,o .de,~u desarrollo. Y a partir de este instante, todo lo
que el terapeud' lii~if'(J>l.iga ser:i experimentado por el paciente como
una manifestaci6ri tjel comportamiento que el atribuye al objeto arcaico
introyectado, total#iifiie' confundido ahor~,~~n.el_ierapeu.ta. Por tan:to, ...
el paciente repetii:a indefinidamente con este ultimo. las m1smas relac10-
nes conflictivas que mantenfa Con SUS objetos inierriOS y que son, preci-
samente, la caiisa de las perturbaeiones que le ban llevado a buscar ayuda.
La uni ca pauta de ictuaci6n d<; que dispone el terapeuta para evit~r
ser confundido con el objeto irca1co que se le proyecta estnba en ev1-
tar toda injerenci~ en la realidad exter11a, limitandose siernpre a con~ron­
tar, clarifii.:ar ejnterpretar, sean cuales 'sean los problemas que el pac1ente
le presente. El ·terapeuta ha de 7vitar enirar ~n la realidad p~ra conse:var
su propia realidad y no c<;>nven1rse en un obJeto ~e !a fantasia de! pac1en-
te, con lo cual quedariafocapacitado para la func16n que le corresponde.
Hemos de tenet preserite que la comt:micacion -tan to la verb~ como
la. subverbal- no se efectua nunca en el vacio, como ya he d1cho al
hablar de la tra~sfe~encia. Todo lo que el paciente.dice o hace va dirigido
al terapeuta y a traves'de esta comunicaci6n le ~xpresa su situacio~ ~en­
tal, SUS ansiedades, SU coriflicto basico predommante en ~Ste prec1so ms-
tante y sus esfuerzos para adaptarse a el, su demanda de co~ocimiento y
sus fesistencias al mismo. Y esto es asi aun cuando el pac1ente se halle
frente a unas circuristancias externas extremadamente penosas 0 particu-
larmente dificiles de res~lver.
.Sin lugar a dudas, tampoco podemos de~ar de tener en cu~nta que las
incidencias exterria.S muy dolorosas 0 agob1antes para el pac1ente, espe-
cialmente cu an do sobrevienen de forma imprevista, ·son desfavorables
para el curso de! tratarnieJi!O- Y; evidentemente, la realidad externa ha de
ser justamente calibdda para comprender la situacion en la que se halla el
paciente,. sin lo cual no. son posibles las intervenciones correctas, asi
como para p<?der tilesur~r de que forma esta i_-ealidad esta ~nflu~endo en
el proceso terapeutico. Pero la p. )'· ha ?e 1r mucho_ ~as alla_ de esta
cuidadosa comprobacion. Su esencia cons1ste en permmr al pac1ente un
acercamiento a sus rel~ciones objetales basicas, gracias a lo cual podra
disponer de una perspectiva distinta a la simple vision externa de aqu~llo
que esta sucediendo en su vida cotidiana. A partir de aqui, le sera pos1ble
contemplar las dificultades y problemas desde otro fogulo, en ~u ~s~ena­
rio mental, con otro sii;nificado interno que coexiste con el s1gnif1cado
327
 La p. p. en simaciones espedficas
que poseen en su vida e~terna. Y, naturalmente, la capacid~p de percatar-
sc del sentido inconscientc de ansiedades, temores e inhibiciones en apa-
riencia solo originados por dificultades extrlnsecas y ocasionales, facilita
la posibilidad de examinar estas bajo una nueva luz. Con ella, ser:i posi-
ble afromar tales dificultadcs sin el lastre sobreaiiadido de los conflictos
imernos que infiltran y distorsionan toda la situacion .. A lo dicho, debe
anadirsc la oportunidad que ofrece el tratamiemo, ·Qe ,inv(:stigar el grado
de responsabilidad que corresponde al paciente eri el desencadenamiento
de los hechos penosos que pesan sobre el, a fin de deslindar lo que hay de
externo e inevitable en los mismos y Io que corresportde a SU propia
actuaci6n y, por tan to, susceptible de ser modificado. . multiple y de la multiplicidad de la comunicaci6n. En virtud de la prime-
He dicho antes que, cuando se presentan circunstancias extremada-
mente dificiles y dolorosas, el terapeuta ha de evitar el error de abando-
nar su verdadera funci6n y someterse a las exigencias del paciente que le
pide, de manera mas o menos encubierta, que participe e~ la realidad
externa. Pero he de.aiiadir ahora que estas exigencias son, Ciertamente,
solo parciales porque, por minima que sea la capacidad de insight de!
paciente, el conoce, de nianera intuitiva, cu:il es la verdadera misi6n del
terapeuta y, en consecuencia, sentira intensificarse su ansiedad y desespe-
racion si percibe que quien debe ayudarle ha quedado inutilizado para
ello, al quedar inextricablemente atrapado en la trama repetitiva de sus
patologicas relaciones objetales. · . estados psfquico~ inconscientes, profundameme arraigados y, dentro de
Las imervenciones del terapeuta deben regirse siempre por la misma
regla tecnica: dirigirse a incrementar la comprensi6n que el paciente tiene
de si mismo. Y de ella no han de apartarse scan cuales foeren las presio-
nes externas que recaen sobre el paciente, a menos que esten dispuestos a
aceptar, a plena conciencia, que lap. p. se convierta en una psicoterapia
de apoyo, directiva, de aconsejamiento, etc. Ahora bien, no va en contra
de esta regla tecnica fundamental el hecho de que el terapeuta tenga en su
m_ente en todo instante las vicisitudes por las que atraviesa el paciente en
cada momento, especialmente cuando estas son particularmente penosas,
y, firmemente, sin cambios. ni modificaciones_ extempor:ineos, sin que-
branto de su funci6n comprensiva y explicativa, adapte esta al mensaje
quc el paciente le CSta transmitiendo a traves de SU pcripecia vita). .
Al mismo tiempo, el terapeuta debe estar preparado para la focaliza-
ci6n de asociaciones que se produce en los casos en los que el paciente se
halla totalmente inmerso en los sentimieotcrs de ansiedad, trlsteza, dolor
e incertidumbre propios de determinadas constela · . ~!l{J!ctivas a las
que ha de adaptarse o que se ve obligado a resolver; de extraiiarle,
ni hemos de poner reparo a.ello, que el paciente desee hablar de continuo
de las cuestiones que le preocupan y que anhele que el se muestre, tam-
bien, interesado en aquello que canto le agobia. Considero un error tec-
nico el que, en estos momentos, el terapeuta realice intervenciones com-
pletamente desviadas de las circunstancias dolorosas que·el paciente est:i
exponiendo. Por un !ado, lo mas probable ser:i que este no emienda lo
que se le intenta explicar. Por otro, tal tipo de intervenci6n dad lugar a
328
La p. p. en circunstancias conflictivas
que el terapeuta sea sentido como alg~ien di~tante, inaccesibie, inafecti- ~·,'
vo, ocupado tan solo en cavilaciones e ideologias que trata de imponer al
pacieme, sin importarle sus sufrimientos. En rea!idad, no debe temerse
que esta polarizaci6n de la comunicaci6n vetbal en un tema determinado
tuerza la finalidad de la sesi6n terapeutica al impedir la vision de los
conflictos inconscient~s del.paciente, y, por tanto, no debe forzarse a este
a abandonar aquello ~ue Ilpreocupa. El terapeuta puede, en todo caso,
seguir su labor de investigaci6n del inconsciente ~ traves del material que
se le proporciona. Y, para que ello sea asi, debe atender a dos perspecti-
vas de la psicologia diniimica que llamo, respectivamente, de Ia expresi6n
ra, el conflicto b:isico se expresa a traves de multiples asociaciones, como
si el inconsciente nos ofreciera diversos caminos que llevan, todos ellos, a
la misma ciudadela oculta y fortificada por los muros de los mecanismos
de defensa. Gracias a la seguJ!da; sabemos que cada elemento comunica-
tivo del paciente expresa distintos aspectos, facetas y niveles de profundi-
dad de dicl!o conflicto b:isico predominance en aquel momento determi-
nado. Por tanto, en sus intervenciones el terapeuta debe mostrarse en
estrecho contacto con el sufrimiento del paciente para, partiendo de la
c I comunicaci6n que este le oftece en tomo de los asuntos que ocupan
dolorosamente SU mente, ensenarle COmO a traves de SUS paJabras CXpresa
limites variables en cada caso, hondamente infiltrados en los aconteci-
mientos ante los que pugna por hallar solucion ? frente a los que .se
declara carente de recursos. •
Es menester tener en cuenta que estas simaciones particularmente-
agobiantes que ocupan la atenci6n del paciente se presentan, como ya he
dicho antes, en el curso de! tratamiento, pero que otras veces constituyen
en sf mismas el motivo de la·demanda de ayuda que eJ paciente refiere a
unas circunstancias muy puntuales y concretas. En este ultimo caso, el
terapeuta goza de mayor libertad, puesto que durante las primeras entre-
vistas y antes de formalizar la relaci6n de trabajo tiene ocasi6n de dejar
en claro que el objetivo de! tratamiento no ser:i hallar soluciones a las
d'ificultades que aquejan alpaciente, sino profundizar en la mente de este
a fin de que la comprensi6n obtenida de si mismo le permita disponer, en
las mejores condiciones posibles, de sus propios recursos psiquicos. Por
regla general, una explicaci6n de este tipo, realizada en la forma adecuada
a la capaclaad de! Pi:!. · }~iJLe.Va·a-este a renunciar a la existencia de una
soluci6n inmediat como a la aceptaci6n del esfuerzo por investigar
aspectos de su mente, consciemes e inconscientes, aparentemente aleja-
dos de su sufrimiento actual y sensible.
. Quiero terminar est~ ;partado insistiendo en la necesidad de que el
terapeuta no abandone su funci6n especifica por graves que sean o parez-
can las circunstancias externas en las que se encuentra el paciente. En-
tonces mas aue nunca, es cuando este necesita de un conocimiento inter-
no qu; le p;rmita superar sus dificultades. Nunca debe aiiadirs.e, a los
329
 La p. p. en siruaciones espedficas
infortunios que sobre el pe"san, el de la perdida de la ayuda que ptiede
prestarle una limpida e incontarrtinada relaci6n terapeutica.
7.3.2. Manifestaciones psic6ticas;;·
Al hablar de manifestaciones psic6ticas en el P.~cient~ rio me refiero a
aquellas particularidades de! funcionamienw psfquico que se transparen:
tan en la transferencia y que usualmente se consideran de tipo psic6tico,
como son la identificaci6n proyectiva masiva, 1;i.·~qnfiislon con el objeto,
la disociaci6n extremadamente int:ensa, la. negado~; las defensas manfac
0
cas, etc. Muchos pacieri,tes cuyo.comportamiento ,extem9 parece acepta-
blemente adecuado presentan estas caracteristii:as transferenciales: De lo
que pretendo ocuparme ahora, sucintamerite, es de las manifestaciones
psic6ticas clinicamente aparentes que inciden ge.rpaner<l pe!:turbadora en
la vida de! paciente y que pueden, incluso, impedirle el desempeiio razo-
nable de sus !:areas habituales y la normal convivencia con quienes le
rodean. .. · el paciente, para calibrar si el desencadenamiento de las manifestaciones
Las manifestaciones psic6ticas clinicamente manifiestas pueden estar
presentes ya en el paciente antes de iniciarse el·.tratamiento e incluso ser
la causa de la demanda de este. En tales casos, considero que serfa una
irresponsabilidad por parte de! terapeuta hacerse cargo de! pacieme·sin la
indispensable ayuda de tipo familiar y psiquiatrico: Ante un paciente
psic6tico, el terapeuta debe exigir q1:1e algun familiar se responsabilice de
procurar asistencia psiquiatrica al paciente en caso de que los .sil}tS?mas o
comportamiento psic6tico lo hagan .necesario. Lo mas convenieme es
que el paciente emre ya en contacto con el psiquiatra al que debera acudir
en caso de que la agravaci6n de los sintomaslo haga imprescindible, a fin
de que el previo co_nocimiento haga mas facil su iptervenci6n en el mo-
mento preciso. En ocasiones, el estado de! paciente obliga a que el psi-
quiatra entre en acci6n desde el prime·t momento con las medidas de
sostenimiento que considere necesarias, tales como organizaci6n de! plan
de vida, adecuaci6n de la convivencia familiar, medicaci6n, etc. Dado
que los psic6ticos provocan, facilmente, 'estados de ansiedad y desorien-
taci6n en los familiares que conviven con ellos~ t;i.les. como padres, hijos,
c6nyuge, etc., debe indicarse clarnmeme desde el pril'lcipio que, siempre
que necesiten de alguien que !es ayude y oriente en sus inquietudes y eri
- -··-la adopci6n de las actitudes ma~id6neas anted eD-J~.UP<?i !}() deben recu-
rrir al terapeuta sino al psiquiatra u a otro especialisia que ellos elijan.
Todo lo que estoy diciendo no cambia en absoluto, como es foci! de
emender, por el hecho de que el psicoterapeuta posea tambien la califica-
ci6n de psiquiarra y se halle preparado para trafar como tal a enfermos
psic6ricos, ya que el desempeiio de una actuaci6n psiquiatrica, por mini-
ma que fuere, le incapacitaria irremediablememe para mamener una rela-
ci6n psicoterapeutica con el paciente.
Cuando las manifestaciones psic6ticas aparecen durante el curso del
JJO
. La p. p. en circunstancias conflictivas
tratamiento de un paciente que, hasta aquel momento, no las habia pre-
sentado, la conducta a seguir sera la misma en lo que se refiere a la
necesidad de que un psiquiatra coritrole la siritomatolog!a clinica y tome
las oportunas medidas asistenciales si ello es preciso. El terapeuta debe
abstenerse de cualquier intervenci6n activa y limitarse a indicar al pacien-
te que, dada la lndole de la relaci6n psicote.rapeutica, es menester que sea
otro profesional quien se otupe de los sfntomas clinicos que han hecho .
aparici6n y que pe~turbari el curso del tratamiento. Si la falta de concien-
cia de enfermedad por parte de! paciente le impide s9licitar el apoyo de
sus familiares Q, , psiquiatra, y si el terapeuta entiende que puede
existir un peligfo "para la vida o los iritereses del paciente, considero
tecnicamente lo mas correcto solicitar una entrevista conjunta con el
paciente y alguhfamiliar pr6ximo, a fin de exponer el estado de la cues-
ti6n y recabar SU auxilio com() una condicion basica para la continuidad
de! tratamiento.
En lo que concierne al curso del proceso, el terapeuta debe examinar
cuidadosamente Cua)es han sido SUS intervenciones y SUS relaciones COn
psic6ticas se debe a algun error tecnico o a una actuaci6ri improcedente.
En esencia, la ruptura psic6tica durante el tratamiento puede producirse
princip;J.mente por las siguientes causas:
a) Reactivaci6n de_µna situaci6n conflictiva amenazadora que perma-
necia reprimida y precariameme equilibrada: .·
b) Intensificaci6n de las ansiedades persecutorias provocadas por un
tipo de relaci6n que el paciente sienre como peligrosa e invasora.
c) Demolici6n de las defensas que proporcionaban una contenci6n de -
los conflictos inconscientes, a traves de interpretaciones precipitadas y
que no fueron acompaiiadas de una informaci6n suficiente acerca de las
ansiedades y suf[imiemos psiquicos que tras ellas se ocultan.
d) Esrimulaci6n indebida, a causa de un'i:omportamiento que puede
ser experimentado como incirador, sedu.ctor 0 excitame, de pulsiones y
famasias que el paciente vive com.o peligrosas o aterrorizadoras.
e) Bajo la presi6n de las ansiedades persecumrias propias de la posi-
ci6n esquiio-paranoide, aquellos patientes que no han superado, o lo
han hecho muy incompletamente, dicha posici6n, se ven obligados a
mantener, a traves de unafoerte disociaci6n, las pulsiones amorosas radi-
calmente separadas de las destrucrivas, asi como el objeto bueno distan-
tiado -de! objetO malo. Aun cuando estos estados de ~isociaci6n son
paml6gicos en sfm~lSrt_;os e impiden un normal crecimiento de la mente,
permiten, si no son excesivameme intensos, mamener cieno grado de
organizaci6n mental (Klein, M., 1946: Rosenfeld, H.A., 1950). Algunas
interpretaciones, especi.a!rnenre aquellas que son muy parciales e incom-
pletas, pueden tener el efeao de andar esra disociaci6n sin ofrecer, a
cambio, un soporte de comprensior:; que permita imegrar los aspectos
previamenre disociados. Ello puede dar lugar a un estado confusional
agudo. Debe renerse en cuenta que, como ya he subrayado anteriormen-
JJI
La p. p. en simaciones especificas
te; el marco de trabajo de lap. p. no es adecuado para las interpretaciories
de regresiones transferenciales profundas.ni para)as interpretaciones de
objeto parcial. · ·· · La actitud y las intervenciones de! terapeuta deben dirigirse funda-
Evidentemente, no siempre que se presentan manifestaciones de tipo
psic6tico en el curso de! tratamiento psicotcrapeutic6 es forzoso que la
causa resida en un error tecnico o mala conducci6n de! mismo. En mu-
chas ocasiones la ruptura psic6tica no aparece como:2giise2uencia de!
tratamiento, sino a pesar de! mismo. · soluciones, como puede ser la aparici6n de defensas maniacas con las que
Ademas de subsanar posiblcs deficiencias tecnicas ct1an_do estas hayan
sido reconocidas, el terapeuta debe pugnar por ma'nfonefal paciente en
contact.o con la realidad. En muchas ocasiones, la descompensaci6n psi-
c6tica puede haber sido producida como respuesta a algun estimulo
externo que ha encontrado una resonancia muy especifica en el conflicto
basico interno. El esclarecimiento de esta vinculaci6n es indispensable
para la recuperaci6n de! nivel previo de funcl"onamiem9. Dado que las
interpretaciones transferenciales son siempre susceptibles de favorecer la
regresi6n, creo que no deben ser utilizadas en lap~ p. dur~nte los episo~
dios psic6ticos, ya que en este tipo de tratamiento las posibilidades de
contenci6n y elaboraci6n de la ansiedad no. son suficientes.
7.3.3. Problemas derivados de! aborto
En algunas ocasiones, el terapeuta debe ·enfremarse con la~ .conse-
cuencias psiquicas de un aborto, espontforo o provocado, que se ha
producido antes de! inicio de! tratamiemo o durante el curso de estc.
Aunque suelen relacionarse estas secuelas con la mujer, el hombre no
esta exento de ellas, si bien pueden transcurrir en el de forma mas oculta
y dificil de descubrir. El aborto no incumbe a una sola persona, la ITUJjer
gestante, sino que es un problerna de la pareja, y ambos componentes de
la misma deben resolverlo, tanto individualmente como en el seno de sus
relaciones mutuas. El aborto es, siernpre, un accidente traumatico y com-
port.a, por tanto, una herida, un·a desorganizaci6n del sentirriiemo de
identidad y una perdida. Si no se produce la necesaria elaboraci6n de!
duelo, la culpa, los semimientos de quebramo y la vivencia de una des-
trucci6n interna persistiran, tanto a nivet' individual como de pareja. Es
imprescindible que el t~euta comprenda_tQ~ll la P,~()fun<Jjdad de la
respuesta emocional ante el aborto, a fin de ayudar al p~~i~~(e;~,reestruc-
turar su situaci6n interna. · · · atento a ellos podri m~str;(;i paciente la idemifi~aci6~ con el feto y_ la
...Es muy frecueme que, cuando el aborto tiene lugar durante el curso
del tratamiento, el terapeuta qucde involucrado, en las fantasias de] pa-
ciente, como panicipanre en el aborto o como responsable del mismo
por no haber actuado de forma tal que este no se haya producido. En la
fantasia del paciente el terapeuta puede, tambien, representar su pareja, y
el aborto en estos casos significa la esterilidad de la union de ambos, el
tratamiento que ha fracasado. Por tanto, a los sentimientos de depresi6n
332
Ld p. p. en circunstancias conflictivas
y culpa por la perdida del feto se unen los originados por el detrimento
ocasionado al proceso terapeutico;· ·
mentalmente a lograr que el pacieme elabore el duelo por la perdida que
supone el aborto. Desde esta perspectiva, ha de estar sumamente atento a
clarificar los sentimientos de culpa originados por el aborto, ya que si
estos son excesivos lmpiden fa elaboraci6n e impulsan a buscar otras
se intenta enmascarar los sentimieritos depresivos (To us, J.M.', 1985).
Como es natural, taifrS la personalidad previa como las causas reales
que han acompaiiado y condicionado el aborto tienen la maxima impor-
tancia en la forma como este es vivido y en la manera como el pac1ente
trata de adaptarse a los sentimientos por el desencadenados. La presencia
de un compaiiero que comparta las emociones, el dolor, el duelo y los
intentos de reconstrucci6n representa una gran ayuda para la labor del
terapeuta. Por el contrario, la falta de apoyo emocional, la soledad '! el
abandono de la pareja son factores que pueden indinar la.balanza hacia el
!ado de la desesperaci6n o de J:;i resn11P<t::1 rnacfac;;.. Es lambien esencial
lograr que el p;ciepte se haga consc~ente de_ las relaciones que mental-
meme ha mantenido -y, en parte, aun mantiene- coll el_ feto malogra-
do. En todos los c;.isos han existido, durante el embarazo, sentimientos
de amor y de odio hacia el feto que anida en las entranas de la madre. _Si
ha predomi.nado el_ ~mor, es mas facil que el paciente tolere la depresi6?,
que la culpa posea un car:icter reparador y que tenga !~gar, en el espa:10
mental una rec6iiciliaci6n con el hijo que pudo ser. S1, por el contrano,
el odio' y el recha~o presidieron las relaciones con el feto, sobreviene la
culpa persecutoria y, como una defensa contra ella, el aumento de la
hostilidad h:icia el feto y hacia uno mismo identificado con el, con lo cual
se hace imposible la elaboraci6n de! duelo y la reparaci6n. Esra identifi-
caci6n explica, por orra parte, la aceptaci6n de riesgos ~e toda lndole y
situaciones inadecuadas ligadas al aborto como si el paciente, hombre o
rnujer, hubieran de sufrir como el hijo abortado, y padecer, por ello,
daii.os fisicos y psiqtiicos (Tous, J.M.', 1985). .
El peligro de la identificaci6n a la que acabo de hacer referencia en _el
anterior parrafo reside, principalmente, en que ella pu_ede llevar al ~a­
cieme al desesperado intento de hacer fracasar el tratam1ento, condenan-
dose, como el few desaparecido, al sufrimiemo y a la incapa:idad para e!
cr.::..:imiemo :T!ent2L S~lq;'~i.·~I t,,.~~;:-M··~ wnoce e~tos peligros y esta
culpa persecuwria que se esconden tras sus resistencias y tendenc1as
autodesrructivas. ·
333
La p. p. en sicuaciones especificas
.
7.3.4. La intervenci6n en crisis como psicoterapia
El concepto y termino de .. imervenci6n en crisis,. han obtenido, en
los ultimos anos, una resonancia y una aceptaci6n cada vez mayores.
Todos aquellos que se ocupan de los problemas de la salud mental,
psiquiatras, psic61ogos, asistentes sociales, psicoterapeutas, etc., se han
percatado de la necesidad de incidir lo mas prontamente posible en los
trastornos psiquicos y ta! presteza es especialmente importante cuando
estos se presentan en forma de cuadros cllnicos agudos o desadaptaciones
bruscas de! comportamiento, es decir, cuando'apare"te;n como una crisis
psicol6gica con los mismos caracteres de urgencia y requerimiemo de
asistencia inmediata con que lo hacen las crisis de tipo somatico tales
como un infarto de miocardio o un coma diabetico. El objecivo de la
imervenci6n en crisis es el de evitar, con una rapida actuaci6n, la cronifi-
caci6n y, por tamo, la adopci6n de med id as mas costosas y desagradables
como el intemamiento psiquiatrico o la instauraci6n de largos tratamien-
tos. La creaci6n de departamentos de psiquiatria, con su correspondiente
participaci6n en los servicios de urgencias de los hospitales generales, asi
como la de centros de asistencia psiquiafrica primaria ha contribuido a
difundir y popularizar_ la practica de la imervenci6n en crisis frente a los
cuadros agudos que acuden a dichos centros sanitarios.
Como regla general, la imerveoci6n e·n crisis busca obtener una vi-
sion global de los factores -imerpersonales, sociales, familiares y labo-
rales- q ue han partici pado en el desencadenamiemo de! cuadro y, desde
un punco de vista estrategico, intenta reajustar los elementos de manera
que pueda restablecerse el equilibrio psiquico -aunque fragil e inesta-
ble--- anterior. No solamente toman parte en esta actuaci6n los profesio-
nales de diversas ramas dentr? del area de la salud mental, sino que
tambifo son incluidas, dentro de lo posible, aquellas personas ·q ue por su
cercana convivencia con el paciente pueden haber influido en la ruptura
de la previa estabilidad o podran colaborar en la restauraci6n de la mis-
ma. No es mi prop6sito, en este breve apartado, estudiar las tecnicas y
estrategias de J.a intervenci6n en crisis, ya que ello no correspqnderia al.
tema central de este volumen. Quiero, tan solo, mencionar sucintamente
la posibilidad de que la intervenci6n en crisis adquiera las caracteristicas
propias de lap. p., y aun se constituya en la introducciOn a un verdadero
tratamiemo psicoterapeutico.
De la misma mancra que, como ya he expuesco!. el psicoterapeuta _
tiene su papel y su lugar en la instituci6n psiquiatrica: tambien en los
ccntros asistenciales en los que son atendidos estados agudos de descom-
pensaci6n psiquica puede ejercer su funci6n espedfica., ya sea con una
actuaci6n exclusivamentc psicoterapeutica, o, mis probablememe, con
un tipo de ayuda que se anade a la que puedan presta.r orros profesiona-
les. El hecho de que estos ultimos incidan en ks rel.ac:iooes familiares,
propongan programas de comportamiento, ensayen un.a modificaci6n de
las circunstancias que, de aiguna manera, tienen que ver con la crisis, etc.,
334
La p. p. en circunst~ncias conflictivas
ll')impide que el psicoterapeuta, siguiendo las normas basicas que hasta
aqui he establecido, intente ofrecer al paciente una comprensi6n de sus
procesos psiquicos y d~ c6mo ~si:os se v~nculan con su situaci6n act~a!.
En otros casos, puede ocurrir•;que la indole de! trastomo y la recept1v1-
ciad de! paciente hagan innece~J.ria otra intervenci6n que no sea la de una
r~laci6n destinada a brindar l.i oponunidad de un mayor conocimiento
eel propio mundo mental. Es evidente que el conocimiento que puede
tr:msmitirse a craves del limitado contacto de una imervenci6n en crisis
no puede pr bios F.n la estructura de la personalidad, pero si
p:;ede ser u .. , e el sujeto comprenda algunas de sus p~utas de
funcionamie"iH6." ...... I y de! comportamiento que le han conduc1do a su
desajuste actual; Yqi.le ello le ayude a volver a su estado habitual.
Las caracterlsticas especificas de la actuaci6n de! psicoterapeuta en la
intervenci6n en crisis puede esquematizarse de la siguieme fo~a.
a) Evitacion de toda involucraci6n con la realidad exterior. No es
necesario aiiadir nada a lo ya expuesto en otros momentos sobre esta
cuesti6n. ... .
b) Focalizaci6n de! conflicto, externo o interno, q tie ha provocado la
ruptura de! equilibrio anterior. No cabe duda de que la im~ivenci?n en
crisis como psicoterapia es una modalidad de esta altameme focahzada.
A causa de la agudeza de la situaci6n, el terapeuta y el clieme ceben
esforzarse, desde el principio, en definir el area espedfica hacia la cual ha
de ser dirigida la intervenci6n. Ocasionalmente, el terapeura puede en-
contrarsc con algunos pacientes que son capaces, por si solos o con
pequena ayuda, de comunicar un problema_daro y articulado que ha de
ser considerado como el nudo central de fa crisis. Sin embargo, tales
casos suelen ser la excepci6n mas que la regla (Ewing, C., 1978). Con
mayor frecuencia el terapeuta se encuemra ante pacientes que preseman
multiples dificultades, 0 que tienen tan solo vagas ideas acerca de que es
lo que ha dado lugar a su actual perturbaci6n. Ocurre tambien a menudo
que el paciente, por ~razones de tipo familiar, miedo, vergiienza, etc.,
ocuhe sus verdaderas preocupaciones e inquietudes. Obviameme, el te-
rapeuta ha de tener una actitud mas activa en este tipo de tratamiento y se
~'era obligado, en muchas oc~iones, a preguntar directamente al paciente
acerca de sus motivos de ansiedad y de los factores ql.!e el piensa han
producido el desarreglo_ que le impulsa a buscar ayuda.
c-) Desarrolhae la relaci6n con el 2a<:_i~me. Se trata de u_? encuentro
con caracteristicas l'rniy peculiares y diferentes de las que hemos visto en
el planteamiento gederal de las emrevistas iniciales en lap. p. Se trata, de
ordinario, de paciences muy angustiados, que se hallan muy desorienta-
dos por lo que Jes ocurre y que temen ser tildados de enfermos memales.
Por otra parte, no han tenido tiempo de preparar este primer contacto
con el terapeuta y, muchas veces, no saben a quien han acudido. Ademiis
de esforzarse en tener en cuenta todo aquello que ya he mencionado en el
apartado correspondiente a las primeras emrevistas, creo que, en estos
casos, lo mas indicado es que el terapeuta haga una introducci6n de si
335
 ·. ::. f
La p. p. en situaciones especificas
mismo, explicando cu:il es su papel y el tip~ de ::yuda que·pu~de r-restar
con palabras apropiadas a la mentalidad de! pacierite. Debe subrayar que, ,
aun cuando puede haber un cumulo comp 1 ~jo de circunstancias que han
conducido a la actual crisis d~ angustia,. c"epresion, intento de suicidio, .
ruytura familiar, etc., ser:i mas f:icil enfrei1tarse a ellas; si entre los dos, ·
consiguen que adquiera una mayor corr.1 :ension °--~"~i)'h.i.s_mo y de su
fonn.:. personal de vivir las experiencias des.;gradable~ Cfi.ie en estos mo-
mentos recaen sobre el. Tai tipo de mensaje es, habitualmente, bien acep-
tado por el paciente, quien percibe que el terapeuta n<;>.1-e.~rata como a un
enfermo mental y que est:i dispuesto a ayudarle, sintiendose, con ello,
predispuesto a la relacion de trabajo indispensable para la delimitacion
del conflicto.
De alguna manera, directamehte o a traves de una confrontacion, el
terapeuta debe plantear al paciente la cuestion de por que la crisis se ha
producido en este mom.ento, y que es lo que ha provocad.o en el la
necesidad de algun tipo.de tratamiento. Algunos pacientes son capaces de
referir algun suceso particularmente traumatico -objetivo o subjetlvo-
tales como perdida, co.nflicto, fracaso, cambio imprevisto, etc., de mane-
a
ra que ia intervencion puede dirigirse, r:ipidamente, lograr que el signi-
ficado intemo de dicho ~contecimiento pierda su potencialidad desorga-
niz::dora al ser comprendido y asimilado. Thtdo, sin embargo, que. la.
mayoria de ios pacientes no expr.esan un tr~ma claramente identificable
que pueda ser rclacionado coh la crisis actual, el terapeuta debe estimu-
larlos a llevar a .cabo, juntamente. con el, una labor de investigacio11 en las
diversas areas de su existencia: social, profesional, familiar y sexual. Ge-
neralmente, esta revision pondr:l: al descubierto, si noun trauma franco y
cla1'amente visible, alguna modificacion o deslizamiento en ei entramado
de las relaciones interpersonales, en cualquiera de las areas, que ha dado
lugar a una remodelacion dcl equilibrio de fuerzas y a una nueva situa-
cion intolerable para el paciente.
d) J'.:valuacion. Es inutil y contraproducente ofrecer, en estos mo-
mentos, diagnosticos psiqui:itricos al paciente o a sus familiares, pero el
terapeuta debe evaluar bs capacidades y fuerza de! yo, de acuerdo con
los principios generales· que he expuesto al hablar de las primeras entre-
vistas y la formulacion diagnostica.
e) Estado anterior. El terapeuta debe poseer la suficiente habilidad
para obtener, a traves del dialogo con el paciente, un conocimiento del
estado psiquico habitual• de este antes de presentars~:.lf srjs!s. De lo
contrario, carecerfa del punto de referencia que le ha ~de permitir com-
prender, tanto el mecan.ismo psicodinamico de la descompensacion, co-
mo el punto de mira hacia el cual ha de dirigir sus e~fµ~rzqs para conse-
guir un re:ajilste <ninimo. · · ·. · · · ·
f) Las intervenciones especificas del terapeuta. Las intervenciones del
terapeuta deben ser rn~- precisas, breves yen todo instante estrechamen-
te vincubdas con la realidad. En los momentos de crisis, el paciente nose
halla en condiciones de Jargas explicaciones. Las confrontaciones y las
336
La p. p. en circunstancias conflictivas
cl:trificaciones son las intervenciones de eleccion, junto con la actitud de
atenta escµcha y el intento de comprension, las cuales han de transmitir
al paciente el convenclmiento de que es posible entender lo que le ocurre
y la esperanza de que es posible hacerlo. Rara..vez han de ser utilizadas las
interpretaciones y, en mi opinion, nunca las interpretaciones directamen-
. te transferenciales .. ,,-,. _. ;. ,.~ ~,.
g) Exploracion de ahernativas. Mucbos pacientes en situacion de cri-
sis matizan su di:ilogo con la repetida afirmacion de que ellos han trata-
do, sin exito, de en.contrar soluciones para sus problemas y que no resta
ya ningun cami.no para seguir. Aunque este esfuerzo sea cierto, no cabe
duda de que el paciente puede haber olvidado algunas posibilidades o
descartado otras prematuramente, a causa de sus propias dificultades
psiquicas. Una primera medida de la intervencion en crisis ha de condu-
cir a lograr que el paciente, a traves de la confrontacion y clarificacion,
sea capaz de evaluar cuidadosamente todas las a!temativas de que puede
disponer para mejcirar su situaci6n. El terapeuta no buscar:i ni dara solu-
ciones, pero ayudar:i al paciente a comprender que ansiedades, inhibicio-
nes v fantasias, conscientes o inconscientes, han dado lugar a que no haya
con~iderado alguna de las a!ternativas a emprender, o a que no haya ob-
tenido los resultados apetecidos en otras. En ciertos casos, dentro de
esta misma cuestion, ha de intenta~se que ·el paciente eritienda que es lo'
que ha motivado, en su interior, la renuncia a plantearse nuevas opciones
o pautas de comportamiento. ·
Adem:is de la focalizacion de la entrevista en torno a los recientes y
desafortunados esfue~zos por lograr una razonable adaptacion, la aten-
cion debe, asi mismo, dirigirse hacia 6tras pautas de ajuste que en el
pasado dieron buenos resu!tados, con lo que, tal vez, podra dilucidarse
que fantasias o sentimientos del paciente le han impedido recurrir de
nuevo a tipos de adecuacion que anteriormente se habian revelado acep-
tables. El terapeuta puede, cuidando siempre de que ello no cobre un
car:icter de consejo o sugestion, poner de relieve el abandono de tipos de
rclacion y de comportamiento que, segun las informaciones def paciente,
condujeron a una adaptacion aceptable,. asi como la adopci6n de otros
cuyos resti!tados nocivo_s era.n ya conocidos 0 previsibles, procurando
clarificar los estados emocionales subyacentes a todo ello.
h) Terminacion. Todos los conceptos que he expuesto al hablar de la
fase final def tratamiento ~os sirven para entender l:is implicaciones que
conlleva la finalizacio.n qe la intervencion en crisis, guardando todas las
distancias que existc;;·e~tr"e~~sta y un proceso de p. p. en sentido estricto.
Fundamentalmente, ei terapeuta debe contemplar dos tipos de termi-
nacion en crisis. Pertenecen al primer grupo aquellos casos en los .que,
poi las condiciones personales o por las circunstancias externas acompa-
nantes, el terapeuta no considera oportuno o necesario indicar la conve-
niencia de emprender un tratamiento mas prolongado. Es posible que
ello no sea preciso debido a que las caracteristicas del p:iciente hacen
preveer que, superada la situacion traumatica no tienen por quc aparecer
337
 La p. p. en situaciones especificas
nuevas crisis, o puede que no sea oportuno a causa de que las circunstan-
cias laborales, familiares, profesionales o sociales no lo hagan factible.
El segundo tipo de terminaci6n incluye aquellos pacientes para los
cuales el terapeuta juzga que serfa beneficioso iniciar un tratamiento
psicoterapeutico que mejore su adaptaci6n a la realidad, proporcione
alguna modificaci6n de su estructura personal, promueva un mayor cre-
cimiento mental y, en consecuencia, prevenga la aparici6n de nuevas
crisis. Quiero hacer constar que es, en mi opinion, improcedente que el
terapeuta que ha atendido al paciente en el estallido de la crisis y que
plantea la posibilidad de una p. p. sea quien se haga cargo de ella. Aun
guardando la estricta neutralidad tecnica reque_rida en un enfoque psico-
dinamico de la relaci6n de ayuda, la intervenci6n en crisis obliga al tera-
peuta a una actitud excesivamente activa comparativamente a la que pro-
cede en una p. p. La propia sugerencia que se le hace al paciente de
emprender un determinado tratamiento es, ya, una muestra de ello. Solo
en los casos en los que no haya otro profesional disponible es esta even-
tualidad aceptable. Con todo, siempre pueden presentarse situaciones
especiales que inducen a la prudencia de no pretender dar reglas de valor
absoluto.
Con l_os pacienres tributarios de! primer tipo de terminaci6n, el tera-
peuta ha de dejar bien sentado su disponibilidad para volver a atenderlos
en caso _de que sobrevenga una nueva situacion de crisis, o, simplemente,
si se presenta algun problema sentido como amenazador. Por lo que
respecta a los pacientes de! segundo grupo, esta disponibilidad no sera
precisa si su consejo es aceptado y aquellos comienzan el tratamienro
indicado. Si, por las causas que sean, la indicacion no es aceptada o no es
posible llevarla a cabo, el terapeuta debe mostrar, igualmente, su disposi-
ci6n para prestar ayuda siesta vuelve a precisarse, pero ha de quedar muy
claro. que este ofrecimienro no ha de convertirse en el substituro, mas o
menos enmascarado, de la terapeutica propuesta.
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Abraham, K. 22 26 284 Ansiedad 24 30 34 40 44 58s 61 64 73
Abreacci6n 58 62s 128 77s 84s 86ss 899597s110119
Aconsejamiento 59 12ls 126s 130 132 141 145s
Actitud 61 151155159l6lss171175179
de disponibilidad l32 185187ss 194s200217ss22ls
Actuaci6n o acting out 101 106 176 223ss 230ss 236 2:38ss 246 250
189 226ss 229s 234 i72 259276s281308s312325328
creativa 23ls concepto 4lss
destructiva 231 de alarma 42ss
erotica 230s de castraci6n 26 43
inconsciente 240 depr-esiva 47s 49ss 208 277
total 231 esquizo-paranoide 46 51
Actualizaci6n 230 paranoide 46 49 207 309
Acuerdo cer<1peutico 170 persecutoria 44s 46s. 50s 231 283
Agresividad 27 30 33s 45 47 86 92 320 324 331
121 129 146 159s 231 270 psic6tica 268
272 315 316 teorla de Fre_ud 41
conscructiva 266 traumatica 41 s
illconsciente 38ss y miedo 42 "·
Alexander, F. 77 199 Aprendizaje 71~ 74 94 97
Alianza terapeutica i92 Artiles, M. 245 ·
segun Greenson 207 210 Asociaciones 102 104 149 185 215
Alucinaciones 37 159 219 221223235 252 260 262
Anciano 'z70 285; 289s 292ss 306s --Jibre asociaci6n 78 80-1-Ch 128 132
310s 314s 171s 185s 224
diversos tipos 307 libre asociaci6n como resistencia
jubilaci6n 307 309···-· 186
transferencia y comratransferencia multiples asociaciones 318
en el tratamientode los ancia- Atchley, L 302
nos ·3J2
transferencias multigeneracionales Balint, E. y JvL 118
313 Bassols, R. 140 160 29C
tratamiemo del anciano 3 l3s Bd,J. 290

346 347
 indice tem:itico
indice tem:!tico
traum:iticos 216s 21 Ss 220ss 225 Inhibicion, sintomas y angustia 36
Bebe';22s 30s 38ss 42 45ss 49 51 s 60 Folch, P. 125 . 42
232 258 26_1 30 332
I 10sl 14s 13214716j231250 Freud, S. 117
Etchegoyen, H. 138s 248 La interpretacion de los suenos 4 2
253 Glover, E. 117
Excorporaci6n 35 Lo inconsciente 42
Begoin, F. 263 Grinberg, L. 124
Extern:ilizaci6n 33 35 260 Psicologia de las masas y analisis
Begoin, J. 263s Heimann, P. I IS
de/ yo 28
Bellak, L. 103 205 Little, M. 120
Faithorn, P. 205 realizaci6n alucinatoria de los de-
Bion, W.R. 23 27 36 218 Money-Kirley, R.E. 121
Fantasias 24 28 31 ss 37s 39s 46 48 58 seos 31 35
Blanck, G. 77 Sandler, J. 123
66 70 72 74 37 89 95s 103s recordar, repetir, elaborar 227
Blanck, R. 77 Segal, H. 124
106s 108s I IOs 116.123 126 segunda teoria freudiana 22
Boesky, D. 230 Winnicot, D. 118
130 133 139 145s 147s 158 Sabre la dinamica de la transferen-
Bofill, P. 117125 utilizaci6n de la 83 85 200
174 176 178s !Sis 185 188 cia 208
Bouvet, S. 24 Culpa 122
l 90s I 95s 199 201 207 209 transferencia 22 105s
Brenner, C. 43 sentimiento de 96 135 161 195 206
211 214 219 222s 224ss 230 French, T. 77 199
Bribing, E. 57 86 207 264 283
236 239 249 25ls 254 260 Friedman, L. 206 208
267 270s 275s 281 290 311 Frigidez 65
Clarificaci6n 60ss 80 86 167 175 189 Dare, C. 113 137
31331531~u3i3s33ls337 From-Reichman, F. 77
202 221 235s 240s 258 311 Defensas 35 46 50 57 110 I 26s 129s
agresivas 43 46 48 50 98 Frustraci6n 27 3ls 85 92 95 106..122
325 327 337 Dis 158ss 185 189 221 230
consciences 225s 337 161175196212220231258s
Coderch, J. 66 129 140 160 216 290 236 268 331
de muerte y renacimiento 276 268 304
Cohen, N. 308 caracterol6gicas l 58s
mutilaci6n y enfermedad 276
Colarusso, C. 270 3 l 2s mani::cas 160 329
omnipotencia 176 Ganancia secundaria 135 162
Comportamiento 50 231 mecanismos de ?32 258
pfrdida 26 Gill, M. 57 77 108
de algunos pacientes 234 normales 159
proyecci6n 32 Glover, E. 76 103 117 136 160 251
Compulsion 64 128 136 21 O 323 psic6ticas l 59s
infantiles 32 78 Goldberg, A. 273
de repetici6n 107 regresivas I 58s orales_ 32 Greenacre, P. 84
Comunicaci6n 103 226 represivas I 58s
pulsionales 207 Greenson, R. 114 130 207
de sentimiento 225 Delirios 159 reprimidas 221 Grinberg, L. 27 33 35 124 139 267
estilo de la 226 Dependencia 314s transferencialmente reactivadas Guntrip, H. 22 37
no verbal l 82ss 226 Depresi6n 164 168
230
verbal I 82ss l 90s 221 240s 258 end6gena 309s
Fenichel, 0. 28 160 216 229 Heimann, P. 27 38 1I7ss
Comunidad terapeutica 323s reac.tiva 310 · ·Fijaci6n 25ss 289 - Hipnos~s 128
Conflicto situacional 310
Fliess, R. 120 Hoffer, W. 108
b:isico 80 182 214ss 232 248 252 Descubrimiento 7ls.
Fobias 168 Holder, A. 137
261 327ss 331 Deseos Focalizaci6n-59 79s 102 171s 189 226
derivado 80 inconscientes 212
260 310 328 335 337 Identificaci6n 27ss 3ls 34 36 49ss 87
inconsciente 221 s 228 331 infantiles 227
Div:i~- .
se!ectiva 186 "'-· . 94 97 1061 lSs nos 124 207
interno 228 262 Folch,P.117125141 232s 3~3
in trapsiquico 225 uso de! 118 132 177
Freud, A. 129 complementaria 119
Confrontaci6n 59s 63 80 168 233s Dollard, J.A. 94 Freud, S. 21s ~6ss 35ss 41s 44 76 100 concordance 119
235ss 240 323 327 336s 104s 113 115 117128s 133s " en Freud 2!r
Contraidentificaci6n proyectiva 120 Eidelberg, L. 58 227 2085211s227260263267297 introyectiva 31 33s 36
124 193 197 Elucidaci6n 240 246 Duelo y melancolia 34 mimetica 210
Contrapulsi6n 130 Ello 23 29 40 110 I 19 136s 221 225 El setmltamiento def complejo de narcisista 28 -··----
Contratransferencia l 16ss 121 141 Empatia 120 175 204s 222 313 . Edipo 29 primaria 31
184 200s 236 248 259s ~74 English, 0. 117 El l'O v el ello 22 29 263 primitiva 29
312s 314s Erikson, E. 290 297 en{oc ~ versonal 22 proyectiva 32 35 47 51 131 156 160
concepto 116 Eskelinen, T. 141 Esqu~· def psi<oaniiisis 29 196205249273s290308330
en Balint, E. y M. 118 Esteve, J.O. 56 252 260 Fr,zgrr-'72!05 de ~ndlis;i; de un caso lmagenes 26 78 87 107 121 123 146
Bofill, P. 125 Estimulos 59 139 232 de his:eri:i 22! 301
English, E. y Pearson, G. 117 externos 2 i I hallazgos psicol6gicos 21 proyectadas en el terapeuta 196
Fliess, R. 120 internos 217
349
348
 . Indice tematico

Im:fg·o 24 30 39s 4:> Jahoda, M. 65s Mundo objetal 325 ""' 213s 215ss 224s 248s 250s
Impulsividad 228s Jaques, E. 295 )(;(; 252s 2S7ss 263 267ss 273ss
Impulso 26 42 S6 S8 71 87;; 109s 12ls Jones, E. 6!> Nacht, S. 248 279ss 310s 312s 315s 317ss
~,-~- \.i;-"
~· ,.-.,
'-
127 HS 19S 204 211 Joseph, B. 109 'i38 .60 Narcisismo 28 1:.''is 1S2 162 186 276 J22s 32S 328ss 334s 336ss
,.... \..--. destrii-::tivo 100 129 16C del paciente l 97s actitud del 166

Fe; er6!ico 120 129

sex·.~al 28 42
Kenberg, 0. 81
King, P. 307.~
de! terapeuta l 98s 31 S
envidia y herida narcisista 198
capacidad y aptitud de! 160s
comprensi6n del 190
L:.
'!:·-
lnco;;~~iem:e 25 :6~~ ~~.s 44 SO S7 Kinget, M. 240 246 os·
neurosis narcisisia l J68 '· - comportamiento de algunos pa- !
S9s61ss66697180ss8Ss89 Klauber, J. 248 Nemiroff, R.A. 270 312s cientes 234
'·
,, .· . .;---. ~:
j
~.
97s 102s 104s 108112s 117s Klein, M. 22 26 30 34ss 44s 46s l lOss Ncugarten, B.L. 302 30~ comunicaci6n con el 182s
['/~ - 119ss 123 127129s Dis 136 160 207 297 308 331 Neurosis transferencial 80.109 conflictos inconscientes en la pri- \
regresiva 77 81 ·> .y;~{~; :
I. 1381401481S8sl6716918S Knight; R.P.j60 mera infancia 188

. ~ --:
190 192 207s 210s 216 22ls
224 226s 228s 245ss 267 275
283298 310 321 323 327 329
comprensi6n del 100
Kohut, H. 108
Kubler-Ross, E. 270
Kuhlen, R·.G: 302 ··
Numberg, H. 106 112 ·
. -

Objeto 22s 24s 26s l8$s 345 36ss 40·

44s 46s 49s 51s 66 76 106 111
.
demanda del 161s 193 197
despedida de! 178
despedida final del terapeuta 276
fan taslas del 14 7
)
fantasias 104 Lagache, D. 266 216 233 248s 253 264 motivaciones del 93 ~
represi611 del 130
Incorporaci6n 28 32 34 36
Langs, R. 77 216 23S 2S8 261 agresivo 30
amoroso 46
mundo intcrr.o de! I 55
participaci6n de! 74 175
l
Laplanche, J. 103
!might 62 69 92 101 121s 124 127 Libido 25s 27s 36 41 l 05 136 138 · arcaico 123 126 231 248 250 peculiaridades de! ? I Ji
139slS6s160163184189191 Lidz, T. 287 282 326 problemas frente a la terminaci6n l
l 9S 203 222 236 267 269 273 Little, M. 120 . bueno 114 231 233 331 275ss -.J
286 328 Loewald, H. 108 elecci6n del 28 puntos·de discusi6n 186 1
falso 157
lnstituci6n psiquiatrica 317s 319ss
323s 325s
Malan, D.H. 77
Manifestaciones psic6ricas 330ss
figura actual de! 248
infantil 167 231
internalizado 33.
recepci6n del 145 148 151 178
rclaci6n transferencial con el 149
responsabilidad del 174s
1!
. Interacci6n 123
lnternalizaci6n 30 32ss 37 39ss 43
Marcus, D. 273
McDougall, J. i6o
intcrno 39s 88 110 l 13s 119s 123s
l2Ss 129 IJZ ..139 l45s 155s
respuesta ~nte la finalizaci6n 275
su actitud ante las resistencias 203
.'·
d
'
4Sss 139s26927628229S309 Mecanismos de defensa 40, !30s 133 159s 163 204 227 23ls 250 281 su relaci6n con el terapeuta 146
311 232 295s 299 306 308s 316 327 ISO 170 204
Imerpretaci6n 62s 76 78s 80s 85s 105 Meltzer, D. 138 160 208 231 330s :· sus respuestas al terapeuta 261
118124136139157191193 Miller, C. 94 · libidinal 28 temas de discusi6n 189
227 229 235s 240 246s 248s Moeller, M.L. 112 124 126 malo 46 140 231 331 ··· Paolino, T. 99 102s 134
2SOs 268 322 327 332 Money·Kyrle, R.E. 117 121s parcial 39 2S3 Paul, l.H. 69 77
;:de prueba 1S7 179 183 213 Motivaci6n 68 81 86 93 224 269 persecutorio 233 P.earson, G. 117
de regresiones transferenciales 332 Muerte 40 296 305s 307s primario 231 252s Peck, R. 296 302
dcl aqul Y. de!' ahora 249 Muli:iplicidad de la comunicaci6n primero 210 230 313 Perversiones 160
del objeto parcial 332 329 real 250 327 Piaget, J. 297
extratransferencial 252 Mundo cxterno 23 35s 39s 54 224 regresi6n del 253 Pontalis, J.B. 103
inregraci6n en la 2SO 229 231 248 253 264s 267 296 regresivo 253 Primeras entrevistas 146 150s 154
mutativa 248 324s--· secundario- 231 161166ss178196 201214226
niveles en la 2S3 Mundo imerno 23s 30 32s 35 51 total 39 253 232 329 335
profunda 236 109ss 117 196 213 216 248 Orr, D. 105 117 actitud imperativa en las 166
psicodinamica 251s 2S3s 261'264s 268 295s 306 312s entrevista libre o dirigida I 53
transferencial 207s 247 250s 2S2ss 320s 324 Paciente 40s 53ss 57 58s 60s 63s 67 72 fina!idad de las 152
Intervenci6n en crisis 334 alucinaciones 37 . 74s 80 84s 90 102s 106 109s resistencia en las 167ss
de! terapeuta 237 fantasias inronsciemes 3S Ills ll3s llSs il7s 121s 123s Principia de la multiple sobredeter-
Introyecci6n 29s 3 ls 33s 36 39s 45 fonnaci6n 4C 125s 127s l31s 137s 139ss minaci6n 215
48s 111 119 121s 248ss 273 objeto parciai y toul 38 145s 147s 150 152 157 l 60s Proceso _terapeutico 68s 70s 73 75 86
320 realidad interna y ex"terna 3~ 162s 166s 169 171 176 185s 99 122 126 130 137 148 200
Isaacs, S. 27 31 s 66 sueiios 36 190s 192s 195 203 205ss 210s 204 218 270 278 281 327

350 351

fodic.-: t<.matico
Proyccciones 24s 3Js 34s 38s 4S 48
· 1061191211!19197ss2022SO
258 31Zs 320 :;2s
comunicativas 36
Psicoanalisis ISs 2ls 2? 40 4!! St S6
64 7Ss 77s P.O 83 87 99 I 03ss
110 118 121 132 137 146 1S6
169 177 200 202 206ss 210ss
222 227ss 231 234 247s 2SOss
266 269 273 282 284s 288
Psicoanalista 41 48 S 1 I 04 106 1O?ss
113 llS lt7s tl9s 122s 12Ss
131. 139ss 156 208s 210ss 217s
228 2~0s 248s 2S2 263s 303 ·
Psicosis 160 2SO 281
m:mifestac:iones psiccticas 330ss
ruptur:i ysico:ica 332
Psicot.:r:ipeuta
actirud del 184s 191
caractcristicas dei 89
como autoridad benevola 148
como imagen paterna 199.
comportamicnto del 87s
disronibilidad t!el · 232
empa~ia con 204 ·
·\.
figur~ dcl 167
f\ui-:io:;cs <!d 182
idc~lizaci6n del 147ss
ideas equivocadas sobre 168s·
ir.tervenciones adecuaJas <!el 205
i:itcrvenciones esp~cfficas dd 336
intcrvenciones del 232s. 26i
intcrvencioncs vcr~>nb dd /.33
labor de! 274 . agresivo-incorporativas 26s 30 I 6S
!ugar del psicc;ter:::pel!ta en !.i I. P.
317s
:iarcis!smo dd 198s
neutr:.lida<{ ·ant! el 20.;
paiabras el 2;; I · ·
pri:ner .:rx!!emro con el paciente
1il0
rsicot..:r:ipi:!Ju y p:icier.te :ras la
terminacion de! t::ua;niei.to
281
rebcion eme>cion:a.I a travcs dd
8Sss
re5?0nS:tbilidad d,_..,: J 74s
respUCSU\ <lei 261
sa.h:J mc:uui en d 1'.:8
seutir.iien:o de .;ieesividad !'.ontra
d 277 - trnma evolutivi!. de la 23
35:<
sexo dcl 170
su interes por el pacier.!e 202
su ~ersora!idad S'!s
s::is tarcas en la 1. P. :23ss
temas de discusion 189
tipos, segun Zimmem1:m11 83
tolerancia con cl paciente 203
Psicoterapia .
ahreviada 173
analitica 6!:1
clases de 56
como intervcnci6n en cr!sis 334s
concepto y definici6n de S3
criterios de salud mental en la 67
de apoyo i48
directiva 236
instrumentos tecnicos de la S7
objetivos de la 276
panicipaci6n de! paciente en la 74
psicoanalitica
en circunstancias espcciales 326
en consultorio externo 317
en 1.:P. 3!8s
indic~ciones de la 81
transferencia en la 173
y psicoarialisis 7Sss 78ss Sis
sugestiva 248
y cambio 64 67
Pulsiones 22 24 27s 29ss 3S 38 40 81
88 100 107ss 112 114 129 132
134s 136ss 16S 204 216s 224
230 232 236 299 307 331
agresivas 23 26 36 39 SO 132 I SS
167 288
amorosas 26 41
componentes pulsionales 41
de muerte 39 4Ss 49 SI
. destructivas 26 34 44 72 I SS 306
er6ticas 26s 28s 44 46 4 8 67 111
ISS 298
inconscientes 103 112
internas 137
instimivas 129
liberadas 299
libidinales clel b~b~·t 1 J
nu1.ritivas SO
orates 31 SO
s.idicas orales 27
satisfacci6n 24
f/
f:1d!t:e tem~tico
'
i !~a·:!::., r.;. l :" ! J9 ~:~ ~e
RelacioJ toa£>aj:::. I D 11, 8 i 67 ! 70 ·
Ratio, ~. 16~. LS 184 188 192s l94s I 96s
I Rallo. r. 24!·
RJr:i,~n. E. 1i.: .
19!..~ 203s 206s 20Ss 21!)s 2:2s
27f 323 336 '
Ra~~:os Jet .::ira~.ler 129s 137183 187 ReJ.aciln 1~rapeutica 76 132 134. 140
.290 20<212s 219 22S 229 £71 329
1!c~cnsiv(\s C"·reacti\'vS 130 187 neg:itiva l~G 263$
~t,blimJdos 129 187 · Relacion tr.ri);.:1.?nci:.I 6..: t iJ.. -
Reacci6n ter.ipcutica negativa 136 Represicn 28 3S 106 128 130 i~:Js
- 263s . 316
Realid:id extema 24 37 40 St 66 88 defensas reprcsivas .158s
104 !2? 13S 149 IS6 162 227 segiin Frc.::id
249 '/66 269 323 327 repre~i6n prin•aria 134
Realid:id interna 38 40 51. 138 148 represi6n propiamente dich:1 134
1S9 232 266s retorno de lo reprimido 134
Recamier, P.C. 323 Reproyecci6n 122
Rechazo 204 Resistencfas 6 ls 77 113 132 HiSs 175
:ib~gresi6n 26ss 78s 104 124 128 130 187 190 200 203s 207ss 218
132s 204 2S3 273 280 288s 303 228 236 268 272ss 278 33}
transferencial 226 240 253 · al terapeuta 166
Reich, W. 129 aparici6n de las primeras I G6
Reiiuroyeccion 39 111 2S2 277 concepto 126
Relacion · segun Freud 128 133s 136
b~be-objeto 22 segu11 Rosenfeld 128
bebe-pad res 23 del y<> 13Ss
y defen~.;~ 130
con cl pacientc 335
extema 276 }' r.\S!:OS dd caracter
interpersonal S3 SS 61 81 S487 ! 90 segun j. Cochch 129
. 322 segun W. Reich 12')
incr;1psiquica 123 Respuesra~ 21>1
·medico-enfermo S4 de ?daptaci6n 22b
personal SS Riviere, J. 264
· psicoterapeuta y pacieme 53 86 97 Rogers, C. 60 24S
102 HSs 148 208 223 2S2 261 Rosenfel~, H.A. Sl l lS 128 138 160
282 231 248 264 308 331
real 113 Rycroft, C, 250
sujeto-objeto 24 '"'
transferencia-actuacion 227 Salud ment:1! 6Ss 67s "'
transferencia-contratransferencia Sandler, J. 113 I 17 123 137 207
124 Schutt, B.A. 33
Relacion de objeto 21s 23s 25s 27s Searles, H.r:. I lS
-~Js 31ss 36ss 43 47 110 113 Segal, H. 31 1lS117 124 208 248 317
132s 146 !SI 188 208s 216s Self 22s 28 32ss 36s 47 SOS I 6J 111
22Ss 230s 233 242 2SO 290 29S 112s 121ss 131 138s 148 1S6
303 312 327s 166 188 19S 221 264 267 270
des~•rollo d~ la 21 23s 273 277 29Ss 307s
cvo:uci6n de la 26 crecimienro del 18?
infan:il 44 infantil 124ss 2S3
. pregcnital 2S oculto 17S
~e:;un M. Klein 30 207 210 su regrc:;:6n en h transferencil 112
2S3
353