UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

PE CASO SIMULADO

EXPERIENCIA CURRICULAR:
Cuidado de enfermería a la Mujer

DOCENTE:
Ms. Victoria Soledad García Casós

ALUMNAS:
- Segura Silvestre Elvira Dayanne
- Surita Guevara Grecia Alejandra
- Suárez Murillo Daira Maryfe
- Valderrama Espinola Ruth Camila

CICLO:
VI

Trujillo- Perú
2023
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Cuidado de Enfermería a la Mujer

ÍNDICE

I. VALORACIÓN 4
1.1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN 4
1.2.1. PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD 4
1.2.5. PATRÓN REPOSO-SUEÑO 5
1.2.8. PATRÓN AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS 5
1.3 REGISTRO DE EXAMEN FÍSICO 5
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 8

2.1. IDENTIFICACIÓN DEL PATRÓN FUNCIONAL DE SALUD. 8

III. PLANIFICACIÓN 18
3.1. DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS 18
3.2. REGISTRO DEL PLAN DE CUIDADOS: 19
IV. EJECUCIÓN 25

4.1. REGISTRO: SOAPIE 25

V. EVALUACIÓN 27

5.1. Valoración 27

5.2. Diagnóstico 27

5.3. Planificación 27
5.4. Ejecución 27
5.5. Evaluación 27
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28

VII. ANEXOS 31
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Caso Clínico (Patricia y Neonato)

Patricia es una multigesta, de 28 años, estado civil conviviente, religión católica, grado de
instrucción: estudios técnicos completos, ocupación: ama de casa, procedente de Limoncarro,
inicia relaciones sexuales a los 15 años y primer embarazo a los 16 años; acudió el 14 de
enero del 2023 al Hospital I de Vista Alegre, por presentar dolor tipo contracción con
dinámica uterina de 4 contracciones en 10 minutos, de moderada intensidad, pérdida de tapón
mucoso y líquido amniótico claro, por lo que ingresa al servicio de obstetricia, sala de
dilatación.
1. Antecedentes obstétricos: partos vaginales (2), abortos (0), cesárea anterior (1), nacidos
vivos (2), embarazo anterior con Ruptura Prematura de Membranas
2. Dx Médico: Gestación de 37 semanas, labor de parto fase activa.
3. Examen Físico de la madre:
• Cabeza: normocéfalo y simétrico.
• Cara: simétrica.
• Ojos: simétricos, pupilas isocóricas fotorrreactivas.
• Cuello: cilíndrico y simétrico.
• Pulmones: tórax simétrico, murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
• Corazón: Ritmo cardiaco normal
• Mamas: turgentes con presencia de calostro, pezón hiperpigmentado,
• Abdomen: globuloso, útero grávido con altura uterina: 35 cm, percibe movimientos fetales
y presenta contracciones de moderada intensidad.
• Miembros inferiores: edema +/+++ y várices.
• Especuloscopía:
- Cérvix: dilatación uterina 8cm
- Borramiento 100%
- Feto único en LCD
- FCF: 145 xmin
- Vagina amplia
- Contracciones uterinas: 4 /10
- FV: T°37.5, PA: 120/80 mmhg, FC: 84 xmin, FR:20 X min.
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I.VALORACIÓN

1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

● Apellidos y Nombre: Patricia DNI: HCI/FF:

● Fecha de nacimiento (d/m/a): Edad: 28 años Sexo: F ( )
● Dirección: Procedencia: Limoncarro Tel/cel.:
● Grado de instrucción: Estudios técnicos completos
● Establecimiento de Salud: Si ( ) Servicio: Cama:______ otro:
● Seguro de Salud: Essalud ( ) SIS ( ) Seguro privado ( ) Otro ( ) Ninguno ( )
● Modo de ingreso: En camilla ( ) Silla de ruedas ( ) Caminando ( )
● Fecha de valoración: 14/01/2023

1.2. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

Paciente multigesta acude al hospital por presentar dolor tipo contracción con dinámica
uterina de 4 contracciones en 10 minutos, de moderada intensidad, pérdida de tapón mucoso
y líquido amniótico claro, por lo que ingresa al servicio de obstetricia, sala de dilatación.
Dx Médico: Gestación de 37 semanas, labor de parto fase activa.

2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO

Examen físico:
- Cabeza: normocéfalo y simétrico.
- Cara: simétrica.
- Ojos: simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas..
- Cuello: cilíndrico y simétrico.
- Abdomen: globuloso, útero grávido con altura uterina: 35 cm, percibe movimientos
fetales y presenta contracciones de moderada intensidad.
- Miembros inferiores: edema +/+++ y várices.
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3. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

Paciente presenta tórax simétrico, murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, ritmo
cardiaco normal, con las siguientes funciones vitales: Pulso 84 x´ F.R 20 x ´ Presión
Arterial 120/80 mmHg.

4. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Paciente dio inicio a las relaciones sexuales a los 15 años, actualmente se encuentra
embarazada, antecedentes obstétricos: partos vaginales (2), abortos (0), cesárea anterior (1),
nacidos vivos (2), embarazo anterior con Ruptura Prematura de Membranas, tuvo su primer
embarazo a los 16 años.

● Examen físico:

- Mamas: turgentes con presencia de calostro, pezón hiperpigmentado,

- Especuloscopia:
➔ Cérvix: dilatación uterina 8cm
➔ Borramiento 100%
➔ Feto único en LCD
➔ FCF: 145 x´
➔ Vagina amplia
➔ Contracciones uterinas: 4 /10
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II. DIAGNÓSTICO

2.1. PATRONES SEGÚN MARJORY GORDON:

● PATRÓN PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD :

a) Datos significativos:
- Paciente multigesta
- partos vaginales (2)
- cesárea anterior (1)
- embarazo anterior con Ruptura Prematura de Membranas
- primer embarazo a los 16 años.

b) Análisis de datos:
- Embarazo adolecente
Según Okumura (2020), menciona que el embarazo se comporta como
factor de riesgo para ciertas complicaciones obstétricas en la población
adolescente, especialmente en las adolescentes tempranas; puesto que
mientras más joven es la adolescente, son más frecuentes las
complicaciones del parto . Esto sería debido principalmente a la falta
de desarrollo de la pelvis materna, lo que condicionaría mayor
incidencia de desproporción cefalopélvica y de distocias de posición (si
el embarazo se produce en los primeros cinco años postmenarquia esto
adquiere mayor significación), constituyendo una causa importante de
trabajos de parto prolongados y partos operatorios, con el uso de
fórceps y cesáreas.

Otro punto desarrollado es lo que menciona Reyes (2021), las

pacientes grandes multíparas tienen un riesgo 2,8 veces mayor de
presentar episodios de hemorragia posparto en comparación con las
pacientes de paridad menor. Estas pacientes se caracterizan también por
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perder un volumen crítico sanguíneo que lleve a la madre por el camino

de la inestabilidad hemodinámica y la muerte; dado esto a las causas
de hemorragia posparto como la atonía uterina, laceraciones del canal
del parto, retención de restos y coagulopatías), sigue siendo la atonía
uterina la principal causa.

En relación a esto Karlsson (2023), menciona que el ser multípara

podría conllevar a desencadenar la incapacidad del útero de contraerse
tras el alumbramiento, lo que origina una falta de hemostasia del lecho
placentario, con la consiguiente hemorragia excesiva en el postparto
inmediato (más de 500 ml de sangre tras parto vaginal o más de 1000
ml tras cesárea en las primeras 24 horas) originando la hipovolemia,
inestabilidad hemodinámica y shock causando la muerte materna .

De acuerdo a Stanford (2019), algunas mujeres con muchos

nacimientos previos tienen mayor riesgo de hemorragia posparto
donde el útero normalmente se contrae y expulsa la placenta. Una vez
expulsada, las contracciones ayudan a presionar los vasos sanguíneos
en la zona en la que estaba adherida. Si el útero no se contrae con la
fuerza suficiente, los vasos sanguíneos sangran libremente. Esta es la
causa más común de hemorragia posparto. También es posible que
haya sangrado si quedan adheridos pequeños fragmentos de placenta.

c) Formulación del Dx de enfermeria:

- Código del diagnóstico: 00206

- Diagnóstico Nanda: Dx. Problema
- Dominio 11: Seguridad / protección
- Clase 2: Lesión física
- Dx. Riesgo de Hemorragia Posparto e/p multigesta, partos vaginales,
embarazo anterior con Ruptura Prematura de Membranas
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● PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO

d) Datos significativos:
- Partos vaginales (2)
- Embarazo anterior con Ruptura Prematura de Membranas

e) Análisis de datos:

Las infecciones ocurren en todas las edades, pero son una gran causa
de preocupación en los recién nacidos porque, tienen un sistema
inmunológico poco desarrollado y son más susceptibles a las
infecciones. Aunque ciertos anticuerpos protectores pasan de la madre
al feto a través de la placenta (el órgano que proporciona alimento al
feto), las concentraciones de anticuerpos en la sangre del feto pueden
no ser lo bastante elevadas como para combatir una infección (Tesini,
2020)
«Los bebés son estériles mientras están en el útero, pero cuando nacen,
su sistema inmune recibe gran número de bacterias», explica Nigel
Field, investigador del University College de Londres.

Por otro lado, se puede contraer una infección durante el parto si el

bebé pasa a través de un canal de parto infectado o si una infección
asciende desde la vagina si el parto se retrasa después de la rotura de
membranas. Es así que, durante sus primeros años de vida, los niños
son muy propensos a contraer enfermedades infecciosas. Aunque nacen
con algunas defensas, su sistema inmunitario aún es inmaduro y debe
fortalecerse durante sus primeros años de vida, pues los bebés no tienen
anticuerpos ni memoria inmunitaria contra muchos patógenos y
antígenos, ya que aún no se han enfrentado a ellos y su flora intestinal
es escasa. Aún no es lo suficientemente fuerte para frenar el avance de
ciertos patógenos (Cardona, 2021)
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Según Moldenhauer (2021) la ruptura de membranas antes del parto es

la pérdida de líquido amniótico, es por ello que el parto se recomienda
cuando la edad gestacional sea mayor de 34 semanas, siendo que puede
haber infección o compromiso fetal en forma independiente. Además
describiendo que los riesgos que trae consigo este acontecimiento es
muy probable de una infección tanto en la madre como en el bebé,
como la sepsis neonatal, que es una infección invasiva, en general
bacteriana. Los estreptococos del grupo B y Escherichia coli son
causas comunes de infección.
Siendo más específicos, la sepsis neonatal tiene signos múltiples,
inespecíficos e incluyen disminución de la actividad espontánea,
succión menos enérgica, apnea, ictericia, etc. Y como factor de riesgo
la rotura prematura de membrana que ocurre 18 horas antes del
nacimiento; y es que esta se da cuando el líquido amniótico
contaminado con meconio o punto sebáceo promueve el crecimiento de
estreptococo grupo B y E. coli. Por lo tanto, los escasos
microorganismos de la cúpula vaginal pueden proliferar rápidamente
tras la RPM, lo que puede contribuir con esta paradoja. Por lo general,
los microorganismos llegan al torrente sanguíneo por aspiración o
deglución fetal de líquido amniótico contaminado, y causan
bacteriemia (Tesini, 2022).Relacionamos de esta manera el riesgo en
cuestión con los antecedentes de la madre sobre la afección.

f) Formulación del Dx de enfermeria:

- Código del diagnóstico: 00004

- Diagnóstico Nanda: Riesgo de infección
- Dominio: 11 Seguridad / protección
- Clase: 1 Infección
Dx Riesgo de infección r/c antecedente de ruptura prematura de
membranas.
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III. PLANIFICACIÓN

3.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO NIVEL

00206. Riesgo de Hemorragia Posparto e/p multigesta, partos vaginales, ALTO

embarazo anterior con Ruptura Prematura de Membranas

ALTO
00004 Riesgo de infección r/c antecedente de ruptura prematura de membranas.
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3.2. PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES

DIAGNÓSTIC OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

O CIENTÍFICO

00206. Riesgo de La gestante 1. Vigilar si hay 1. Según Moldenhaver (2021) , La gestante logró
Hemorragia lograra sangrado. cuando nace el bebé, el útero mantener la vigilia
Posparto e/p mantener vigilia normalmente se contrae y expulsa de su estadio
multigesta, de su estadio la placenta. Una vez expulsada, las mediante el
partos vaginales, mediante contracciones ayudan a presionar control
embarazo intervención los vasos sanguíneos en la zona en gestacional por
anterior con puerperal por la que estaba adherida. Si el útero parte de los
Ruptura parte de los no se contrae con la fuerza profesionales de la
Prematura de profesionales de suficiente, los vasos sanguíneos salud.
Membranas la salud sangran libremente.la mujer pierde
alrededor de medio litro de sangre
en total durante y después del parto
vaginal. Se pierde sangre porque
algunos vasos sanguíneos se
desgarran cuando la placenta se
desprende del útero. Las
contracciones del útero ayudan a
cerrar estos vasos hasta que se
puedan curar.

2.Conservar la 2. Cuando desciende la temperatura

temperatura corporal, el corazón, el sistema
anatómica corporal, nervioso y otros órganos no pueden
evadiendo la funcionar normalmente. Si no se
hipotermia. trata, la hipotermia puede provocar
una insuficiencia del corazón, la
congelación de los tejidos
corporales, muerte del tejido por
interrupción del flujo sanguíneo y
del sistema respiratorio total.
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3. Restaurar los 3. Una intervención de suma

líquidos, cuando se importancia que se puede dar en la
hayan obtenido paciente es restaurar los líquidos
pérdidas sensibles. perdidos, y es que si una
hemorragia prenatal ocurre puede
ser muy grave para la paciente
encontrarse en falta de estos ya que
justamente en este caso ocurre lo
que se le conoce como
hipovolemia, siendo este la
disminución de volumen sanguíneo
total u otros líquidos esenciales, es
así como puede ocurrir un shock si
es que este suceso no es tratado
como es debido, es así que es
necesario tener un vigilancia en la
paciente y verificar si tiene
síntomas que la lleven al gasto de
líquidos, como sí ocurre si hay
vómitos diarrea, entre otros,
además de si hay sangrado
(Karlsson & Sanz, 2023).

Riesgo de El neonato 1. Monitorizar los 1. La toma de signos vitales es una El neonato logró
infecciones r/c logrará reducir el signos vitales. parte importante del cuidado del reducir el riesgo
antecedente de riesgo de recién nacido, para controlar los de infección,
ruptura infección, gracias valores normales de estos y gracias a los
prematura de a los cuidados descartar la existencia de alguna cuidados
membranas. brindados. complicación o riesgo de infección, brindados.
en especial el control de la
temperatura, pues la fiebre en los
recién nacidos, y en general en los
niños, es por encima de 38°, un
niño puede nacer entre 37°-37,5° y
eso puede ser por la temperatura,
por estar muy abrigados, por la
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temperatura del ambiente, etc

(Freeborn, 2019).

2. Valorar el estado 2. La piel del recién nacido tiene un

de la piel y mucosas. papel protagonista en la adaptación
del neonato a la vida extrauterina.
Actúa como barrera protectora y
aislante del organismo respecto al
medio que le rodea y como sistema
de comunicación con el entorno.
Ofrece, pues, resistencia mecánica
ante las agresiones, minimiza los
riesgos de infección, protege de la
exposición de raciones ultravioleta,
ayuda a la correcta
termorregulación corporal,
contribuye mínimamente a la
respiración total, evita la absorción
de sustancias tóxicas, es por ellos
importante su cuidado y vigilancia
constante (Navarro, 2020).

3. Lavado de recién 3.En las primeras horas de vida la

nacido. limpieza debe ser superficial y en
todo caso no debe interferir con el
contacto piel con piel con la madre,
señala el doctor Beceiro. El
neonato se coloca sobre el
abdomen o el pecho de la madre en
decúbito prono y se seca y estimula
con toallas precalentadas para
evitar la pérdida de calor. Además
muchos nacen con restos de la
vérnix caseosa, una capa de grasa
que empieza a cubrir la piel del
feto en la semana 18 y 20 y que
empieza a desaparecer en la
semana 36 para evitar que los
agentes irritantes del líquido
amniótico le dañen. Cuando nace,
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esa grasilla le protege de posibles

infecciones (Ruiz, 2021).

4. Educar a los 4. Es importante involucrar a los

padres sobre la padres y toda la familia en general,
importancia de sobre el cuidado que se le debe
mantener alejado al brindar al neonato sobre todo en
neonato de fuentes cuanto a la exposición de fuentes
potenciales de patógenas, que podrían provocar
infección. graves complicaciones en el
desarrollo del bebé, así mismo
orientar sobre las vacunas que este
debe recibir y la nutrición adecuada
para mejorar sus defensas y
correcto crecimiento y desarrollo
(Martínez, 2021).
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IV. EJECUCIÓN
NOTAS DE ENFERMERÍA: MODELO SOAPIE

S No se registraron datos

O Paciente multigesta, partos vaginales (2), cesárea anterior (1), embarazo anterior con Ruptura
Prematura de Membranas, primer embarazo a los 16 años

A
Riesgo de Hemorragia Posparto e/p multigesta, partos vaginales, embarazo anterior con
Ruptura Prematura de Membranas

P La gestante lograra mantener vigilia de su estadio mediante intervención puerperal por parte
de los profesionales de la salud

I
- Vigilar si hay sangrado.
- Conservar la temperatura anatómica corporal, evadiendo la hipotermia.
- Restaurar los líquidos, cuando se hayan obtenido pérdidas sensibles.

E La gestante logró mantener la vigilia de su estadio mediante el control gestacional por parte
de los profesionales de la salud.

S No se registraron datos

O Partos vaginales, antecedente de ruptura prematura de membrana.

A
Riesgo de infecciones r/c antecedente de ruptura prematura de membranas.

P El neonato logrará reducir el riesgo de infección, gracias a los cuidados brindados.

I
- Monitorizar los signos vitales.
- Valorar el estado de la piel y mucosas.
- Lavado de recién nacido.
- Educar a los padres sobre la importancia de mantener alejado al neonato de fuentes
potenciales de infección.

E El neonato logró reducir el riesgo de infección, gracias a los cuidados brindados.

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V. EVALUACIÓN

5.1. Valoración

La información que se obtuvo en la valoración fue en base de un caso hipotético, el cuál nos
ayudó a evaluar el estado de vida y la situación en la que se encuentra la paciente para así
seleccionar los datos objetivos y subjetivos sobre su estado de salud, para luego registrar de
acuerdo al patrón funcional al que corresponden.

5.2. Diagnóstico
En esta etapa se identificaron los datos significativos que presentaba la paciente para en base a
ello y por medio del análisis y comparación de datos, realizar los diagnósticos. Para ello se se
requiere de base científica por lo que se llevó a cabo la búsqueda y comparaciones de las
informaciones en libros, páginas web y artículos científicos con sus referencias bibliográficas
respectivas, todo ello con el fin de lograr la realización los diagnósticos con el NANDA
(2021-2023), que favoreció en la identificación de los factores relacionados y características
definidoras.

5.3. Planificación

Una vez establecidos los diagnósticos identificados en la etapa anterior, se pudo fijar los objetivos
medibles y consecuentemente llevar a cabo la realización de intervenciones de enfermería. De
igual modo, como en el caso del análisis de datos significativos, para las intervenciones fue
necesario acudir a fuentes de información como sitios web, libros y artículos, que sirvan de ayuda
para elaborar las actividades que se deben realizar para lograr los objetivos propuestos. Por
último, al momento de la evaluación, se evidencia si se han alcanzado o no los objetivos.

5.4. Ejecución
Con la finalidad de llevar a cabo el proceso de enfermería de manera óptima, se realizó una
investigación para corroborar que los diagnósticos eran los correctos para cada uno de los
patrones y las necesidades que presenta la paciente, estimando la veracidad de los datos
significativos. Para lo cual, se necesitó del registro enfermero llamado SOAPIE, el cual, sirvió de
mucha ayuda para esta etapa.

5.5. Evaluación
No se logró aplicar y por ende alcanzar los objetivos propuestos en los planes de cuidados al ser
un caso simulado,
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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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