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Oncología ginecológica 170 (2023) 114–122

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Oncología Ginecológica

página de inicio de la revista: www.elsevier.com/locate/ygyno

EMACO para el tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional:

Un estudio multicéntrico multinacional
a
Nida Jareemit d , Suwanit Therasakvichya d , Fernanda Freitas b , Gabriela Paiva b , Luz Angela Correa Ramírez c,h
a
,
Ross Berkowitz , Neil Horowitz , Izildinha Maesta y , Vilmos Fülöpf , Antonio Braga b,g, Kevin M. Elías d,
a
División de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina Hospital Siriraj, Universidad Mahidol, Bangkok, Tailandia
b
Centro de Enfermedades Trofoblásticas de Río de Janeiro, Escuela de Maternidad de la Universidad Federal de Río de Janeiro, Hospital Universitario Antonio Pedro de la Universidad Federal Fluminense, Niterói, Río de Janeiro, Brasil
C
Programa de Posgrado en Tocoginecología, Facultad de Medicina de Botucatu, Universidad Estadual Paulista ­ UNESP, Botucatu, SP, Brasil
d
Centro de Enfermedad Trofoblástica de Nueva Inglaterra, División de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Biología Reproductiva, Hospital Brigham and Women's, Harvard Medical
Escuela, Boston, MA, EE. UU.
Es
Centro de Enfermedades Trofoblásticas de Botucatu del Hospital Clínico de la Facultad de Medicina de Botucatu, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Estadual Paulista ­ UNESP, Botucatu, SP, Brasil
F
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico Fuerzas de Defensa Húngaras, Universidad Semmelweis, Centro Nacional de Enfermedades Trofoblásticas, Budapest, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Miskolc, Miskolc,
Hungría
gramo
Programa de Postgrado en Ciencias Aplicadas de la Salud, Universidad Vassouras, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
h
Clinical Department, University of Caldas, Manizales, Caldas, Colombia

REFLEJOS

• La tasa de respuesta fue del 76,1 % con una supervivencia del 89 % en GTN tratados con EMACO como quimioterapia multiagente de primera línea.
• El número de órganos metastásicos ≥2 fue un predictor independiente de resistencia a EMACO.
• La resistencia a EMACO fue un predictor independiente de muerte específica por enfermedad.
• En GTN de alto riesgo, el intervalo de embarazo ≥7 meses y hCG >105 UI/L fueron predictores independientes de resistencia a EMACO.

información del artículo abstracto

Historia del artículo: Objetivo. Investigar la eficacia y toxicidad de etopósido, metotrexato, actinomicina D alternando con
Recibido el 23 de septiembre de 2022 ciclofosfamida y vincristina (EMACO) para el tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional y para los factores
Recibido en forma revisada el 23 de diciembre de 2022
asociado de forma independiente con la resistencia a EMACO y la muerte específica de la enfermedad en una cohorte internacional.
Aceptado el 28 de diciembre de 2022
Métodos. Se analizaron retrospectivamente los registros médicos de pacientes con GTN que recibieron EMACO durante 1986­2019 en
Disponible en línea el 20 de enero de 2023
centros de enfermedad trofoblástica gestacional de cuatro países, incluidos EE. UU., Tailandia, Hungría y Brasil.
revisado. Entre 335 pacientes GTN, se incluyeron 266 pacientes que recibieron EMACO como quimioterapia primaria.
Palabras clave:

Eficacia en el grupo de tratamiento primario, y 69 pacientes que recibieron EMACO después de una recaída/resistencia al agente único
Toxicidad La quimioterapia se incluyó en el grupo de tratamiento anterior.
Quimioterapia multiagente Resultados. Tres cuartas partes (76,1%) de todos los pacientes lograron la remisión y la tasa de supervivencia fue del 89%. El anterior
Enfermedad trofoblástica gestacional El grupo de tratamiento tuvo mejores resultados que el grupo de tratamiento primario en relación con la tasa de remisión (87,0% vs.
Resistencia
73,3%, p = 0,014) y número de ciclos de EMACO para lograr la remisión (3 vs. 6 ciclos, p < 0,001). La remisión sostenida aumentó al 87,2%
Muerte por enfermedad específica
en pacientes resistentes a EMACO tratados con quimioterapia de línea posterior. Número de metastásicos
órganos ≥2 (odds ratio ajustado [aOR]: 2,33, p = 0,049) fue el único predictor independiente de resistencia a EMACO
entre los pacientes en general. Intervalo desde el embarazo índice ≥7 meses (aOR: 4,34, p = 0,001) y hCG antes del tratamiento
>100.000 UI/L (aOR: 2,85, p = 0,028) fueron predictores independientes de resistencia a EMACO en el subgrupo de alto riesgo. El único factor
asociado de forma independiente con la muerte específica de la enfermedad fue la resistencia a EMACO (aOR:
176,04, p < 0,001).
Conclusiones. EMACO es un tratamiento eficaz para GTN. Número de órganos metastásicos y resistencia a EMACO.
fueron los predictores independientes de resistencia a EMACO y muerte específica de la enfermedad, respectivamente.
© 2022 Publicado por Elsevier Inc.

Autor para correspondencia en: División de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Biología Reproductiva, Brigham and Women's Hospital, 75 Francis Street,
Boston, MA 02115, EE. UU.
Dirección de correo electrónico: kelias@bwh.harvard.edu (KM Elías).

https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2022.12.020
0090­8258/© 2022 Publicado por Elsevier Inc.

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personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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N. Jareemit, S. Therasakvichya, F. Freitas et al.
1. Introducción
La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) es un grupo poco común de
neoplasias malignas relacionadas con el embarazo que son causadas por una
proliferación anormal de trofoblastos placentarios. La incidencia global de NTG
después de cualquier tipo de embarazo oscila entre 1:8.000 y 1:40.000 embarazos
[1,2]. La quimioterapia es un tratamiento fundamental para la NTG, ya que los
tumores trofoblásticos son muy sensibles a la quimioterapia, excepto en pacientes
con tumor trofoblástico del sitio placentario (TTSP) y tumor trofoblástico epitelioide
(TET). La supervivencia general es de hasta el 90­100% en la NTG tratada oportuna
y adecuadamente, incluso en pacientes con enfermedad metastásica [2,3]. Dado que
el NTG es un cáncer poco común pero curable, es importante comprender mejor la
naturaleza de la enfermedad, mejorar el tratamiento y continuar la investigación para
mejorar una cura para el NTG.
La NTG se clasifica en dos grupos desde el punto de vista pronóstico según el
sistema de estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO) de 2000 y el sistema de puntuación de pronóstico de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) [4]. El estadio y la puntuación de pronóstico estratifican a los
pacientes como de bajo o alto riesgo según el riesgo de resistencia a la quimioterapia
con un solo agente. Esta estrategia de pronóstico mejora la selección del régimen de
quimioterapia inicial. Los pacientes en estadio I o II­III con una puntuación de
pronóstico de la OMS <7 se consideran de bajo riesgo y pueden tratarse inicialmente
con quimioterapia como agente único [5]. Alternativamente, los pacientes en estadio
IV o II­III con una puntuación de pronóstico de la OMS de 7 o más se consideran de
alto riesgo y tienen mayor riesgo de resistencia a la quimioterapia con un solo agente
[6] . Por este motivo, la quimioterapia multiagente debería ser el tratamiento de
primera línea en mujeres con NTG de alto riesgo [7,8]. La quimioterapia con múltiples
agentes también se utiliza como tratamiento de última línea en GTN de bajo riesgo
que fueron resistentes a la quimioterapia con un solo agente o recayeron después
de ella. Con respecto a la GTN de bajo riesgo, los estudios previos, aleatorizados,
controlados y de metanálisis informaron una eficacia superior de la actinomicina­D
quincenal sobre el metotrexato semanal; Si bien los efectos secundarios del
metotrexato semanal son más favorables que los causados por la actinomicina­D
quincenal, los efectos secundarios de los regímenes más eficaces de metotrexato de
varios días y la actinomicina­D quincenal son similares [5,9­13] . Mientras tanto, un
metanálisis publicado anteriormente no pudo identificar el régimen de quimioterapia
combinada más eficaz para el tratamiento farmacológico de primera línea en GTN de
alto riesgo porque solo se incluyó un pequeño ensayo controlado aleatorio (ECA) en
el análisis [14] .
La combinación de etopósido, metotrexato, actinomicina D alternada con
ciclofosfamida y vincristina (EMACO) es la quimioterapia multifarmacológica más
utilizada para tratar la NTG. EMACO fue introducido por primera vez a principios de la
década de 1980 por Newlands, et al. después de que se descubrió que el etopósido
ejercía actividad independiente contra GTN [15]. Estudios retrospectivos previos
informaron una respuesta marcada con toxicidad tolerable entre las mujeres GTN
tratadas con EMACO. Las tasas de remisión en esos estudios oscilaron entre el 53 y
el 90,9% [16­29]. Sin embargo, no se ha realizado un estudio aleatorizado de gran
tamaño que compare la eficacia y la toxicidad de EMACO con otras quimioterapias
multiagentes en el tratamiento de la NTG de alto riesgo. Además, los datos específicos
sobre los factores que predicen significativamente la resistencia a EMACO y la
muerte específica de la enfermedad siguen siendo escasos, y los datos disponibles
se derivan de cohortes de un solo centro.
Para mejorar nuestra comprensión de esta enfermedad y cómo tratarla, se debe
establecer una colaboración multicéntrica multinacional. Con ese fin, el objetivo de
este estudio multicéntrico multinacional fue investigar la eficacia y toxicidad de EMACO
como quimioterapia multiagente de primera línea para GTN e identificar factores
significativamente asociados con la resistencia a EMACO y la muerte específica de la
enfermedad.
2. Material y métodos
2.1. Diseño del estudio y participantes.
Este estudio retrospectivo multicéntrico multinacional incluyó registros médicos de
pacientes GTN tratadas con una enfermedad trofoblástica gestacional.
(GTD) en 4 países, incluido Estados Unidos durante
115
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1986–2019, Tailandia durante 2008–2019, Hungría durante 1993–2019 y Brasil
durante 1988–2016. El protocolo para este estudio fue aprobado por la Junta de
Revisión Institucional del Hospital Brigham and Women's, Facultad de Medicina de
Harvard, Universidad de Harvard, Boston, MA, EE. UU. (n.º de aprobación
2008P001321); la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina del
Hospital Siriraj de la Universidad Mahidol, Bangkok, Tailandia (aprobación n.º
SI318/2020); la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Miskolc, Facultad
de Ciencias de la Salud, Miskolc, Hungría (aprobación n.º 412–101/2022); la Junta de
Revisión Institucional de la Escuela de Maternidad de la Universidad Federal de Río
de Janeiro, Río de Janeiro, Brasil (n° de aprobación 30876120.7.0000.5275); y la
Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina de Botucatu, Universidad
Estatal de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil (n° de aprobación 64653517.5.0000.5411).
No se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes inscritos en
el estudio debido al diseño retrospectivo anónimo de nuestro estudio.
Se incluyeron pacientes diagnosticados de GTN que fueron tratados con EMACO
como quimioterapia multiagente de primera línea. Los pacientes fueron clasificados
en dos grupos. El primer grupo incluyó pacientes de alto riesgo que recibieron EMACO
como quimioterapia de primera línea para el tratamiento primario (grupo de tratamiento
primario). El segundo grupo incluyó pacientes que recibieron EMACO después de una
recaída o resistencia a una quimioterapia previa con un solo agente (grupo de
tratamiento previo). Se excluyeron los pacientes que tenían uno o más de los
siguientes: 1) administración previa de quimioterapia con múltiples agentes distintos
de EMACO; 2) tener un diagnóstico histopatológico de tumor trofoblástico epitelioide
(TET) o tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT); y/o, 3) pérdida del seguimiento
antes de la remisión después de recibir EMACO.
2.2. Sistema de puntuación de estadificación y pronóstico.
Después del diagnóstico de GTN, los pacientes se sometieron a un examen físico
exhaustivo y a imágenes de la pelvis, el tórax, el abdomen y/o el cerebro.
Los pacientes fueron clasificados según el sistema de estadificación de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) de 2000, y su estado como de bajo
o alto riesgo se clasificó según el sistema de puntuación de pronóstico de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) [4] . Para el presente estudio, los pacientes
con GTN diagnosticados antes del año 2000 fueron puntuados de acuerdo con el
sistema de puntuación de pronóstico más reciente de la OMS.
2.2.1. Tratamiento
Todos los participantes del estudio fueron tratados con el régimen EMACO
propuesto por Newlands et al., de la siguiente manera: etopósido 100 mg/m2
intravenoso (IV) durante 30 min, metotrexato 100 mg/m2 IV durante 30 min seguido
de 200 mg/m2 IV durante 12 h y actinomicina D 0,5 mg en bolo IV el día 1.
Etopósido 100 mg/m2 IV durante 30 min, actinomicina D 0,5 mg IV en bolo y
leucovorina 15 mg por vía oral o intramuscular cada 12 h durante 4 dosis, comenzando
24 h después del inicio del metotrexato, se administraron el día 2. Ciclofosfamida 600
mg/m2 IV durante 30 minutos y se administró vincristina en bolo intravenoso de 1 mg/
m2 el día 8. EMACO se administró cada 2 semanas [17].
En el grupo de tratamiento anterior, el cronograma y la dosis de los regímenes
previos de quimioterapia con un solo agente variaron entre los centros GTD, incluido
un régimen de 8 días con metotrexato y ácido folínico, un régimen de 5 días con
metotrexato, un régimen semanal de metotrexato, un régimen de metotrexato en dosis
altas régimen, un régimen de actinomicina D pulsada y un régimen de actinomicina D
de 5 días. El ajuste de dosis, el retraso en la administración de quimioterapia y/o el
uso de factor estimulante de colonias de granulocitos (G­CSF) fueron las estrategias
utilizadas para prevenir o minimizar la toxicidad de la quimioterapia. En casos
seleccionados se empleó cirugía y/o radiación como complemento del tratamiento de
quimioterapia.
2.2.2. Seguimiento
Durante el tratamiento, se controló semanalmente el nivel sérico de gonadotropina
coriónica humana (hCG). La remisión se definió como la normalización de los niveles
de hCG durante al menos 3 semanas consecutivas. La resistencia se definió como
una disminución del nivel de hCG <10% en el transcurso de 2 semanas o al
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al menos un nivel creciente de hCG. La recaída se definió como la reelevación de los niveles de
hCG después de una remisión completa sin evidencia de un nuevo embarazo y después de la
exclusión de otras posibles causas de elevación de hCG (p. ej., hCG hipofisaria, hCG fantasma
u otra neoplasia maligna). Después de la remisión, el nivel de hCG se controló mensualmente
durante al menos 1 año. La remisión sostenida se definió como la normalización de los niveles
de hCG durante 12 meses consecutivos.
2.3. Recopilación de datos y resultados del estudio.
Las características de los pacientes que se recopilaron durante el tratamiento con EMACO
incluyeron edad, estadio y puntuación de pronóstico en el momento del diagnóstico inicial,
embarazo anterior, intervalo desde el embarazo índice hasta el inicio del tratamiento, nivel de
hCG previo al tratamiento, tamaño más grande del tumor, número de lesiones metastásicas y
órganos metastásicos, diagnóstico histopatológico. (si está disponible) y respuesta al tratamiento
previo de quimioterapia con un solo agente. Los datos específicos de EMACO que se recopilaron
incluyeron el número de ciclos de tratamiento y consolidación, el tiempo hasta el inicio del
tratamiento con EMACO y el ajuste o tratamiento complementario durante la administración de
EMACO. En el grupo de tratamiento primario, el tiempo hasta el inicio del tratamiento con EMACO
se definió como el tiempo desde el diagnóstico de GTN hasta el momento en que se inició
EMACO. En el grupo de tratamiento anterior, el tiempo hasta el inicio del tratamiento con EMACO
se definió como el tiempo desde la resistencia/recaída después de la quimioterapia con un solo
más toxicidad y los factores asociados con la resistencia a EMACO y con la muerte específica de
la enfermedad.
2.4. análisis estadístico
Los datos categóricos se compararon mediante la prueba de chi­cuadrado o la prueba exacta
de Fisher y los resultados se muestran como número y porcentaje. Los datos continuos se
compararon utilizando la prueba t de Student y la prueba U de Mann­Whitney para variables
continuas con distribución normal y no normal, respectivamente. Los resultados de las
comparaciones continuas de datos se muestran como media más/menos desviación estándar
para datos distribuidos normalmente, y como mediana y rango intercuartil para datos distribuidos
no normalmente. Se utilizaron análisis de regresión binaria univariados y multivariados para
investigar los factores asociados significativa e independientemente con la resistencia a EMACO
y la muerte específica de la enfermedad. Los factores incluidos en nuestro análisis multivariado
fueron aquellos que se encontraron estadísticamente significativos en nuestro análisis univariado
y en los de estudios informados previamente. Un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente
significativo para todas las pruebas. Todos los análisis estadísticos se realizaron con PASW
Statistics versión 23 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
3. Resultados

agente hasta el momento en que se inició EMACO. Los resultados primarios fueron la tasa de
remisión y la tasa de supervivencia después del tratamiento con EMACO. Se incluyeron 335 pacientes en este estudio: 266 pacientes (79,4%) en el grupo de
tratamiento primario y 69 pacientes (20,6%) en el grupo de tratamiento previo. Entre los del grupo
Los resultados secundarios fueron la tasa de recaída, la tasa de grado 2 o de tratamiento anterior, 23

Un total de 335 pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) recibieron etopósido, metotrexato,
actinomicina D alternando con ciclofosfamida y vincristina.
(EMACO) como quimioterapia multiagente de primera línea

Estados Unidos (1986­2019) (n=41) Tailandia (2008­2019) (n=41)

Hungría (1993­2019) (n=61) Brasil (1988­2016) (n=192)

EMACO como tratamiento de primera EMACO después del uso previo de quimioterapia como agente único
línea “Grupo de tratamiento “Grupo de tratamiento
primario” (n=266, 79,4%) previo” (n=69, 20,6%)

Remisión Resistencia Remisión Resistencia

(n=195, 73,3%) (n=68, 25,6%) (n=60, 87,0%) (n=9, 13,0%)

Recaída Remisión Remisión Recaída

(n=16, 8,2%) sostenida sostenida (n=7, 11,7%)
(n=179, 91,8%) (n=53, 88,3%)

Tratamiento de rescate Tratamiento de rescate

Remisión Remisión Sin remisión

sostenida sostenida (n=3, 42,9%)
(n=13, 81,2%) (n=4, 57,1%) ­ 3 perdidos durante el seguimiento

3 enfermedad Sin remisión Remisión Sin remisión Remisión

Sin remisión
muerte especifica (n=3, 18,8%) sostenida (n=33, 48,5%) sostenida
(n=7, 77,8%)
­ 2 perdidas durante el seguimiento
(n=35, 51,5%) ­ 5 Pérdidas durante el seguimiento (n=2, 22,2%)
­ 2 Pérdidas durante el
­ 1 muerte específica de la enfermedad ­ 28 Muertes específicas de la enfermedad
seguimiento ­ 5 Muerte específica de la enfermedad

11

Fig. 1. Diagrama de flujo que muestra el flujo de pacientes en este estudio.

116

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N. Jareemit, S. Therasakvichya, F. Freitas et al. Oncología ginecológica 170 (2023) 114–122

(33,3%) recayeron después de la quimioterapia como agente único, y 46 (66,7%)
resistente a la quimioterapia como agente único (Fig. 1 y Tabla 1).
Características iniciales entre el grupo de tratamiento primario y
el grupo de tratamiento anterior eran diferentes. Los pacientes en el grupo de tratamiento
primario tenían significativamente más probabilidades de tener pronóstico adverso.
factores, como estadio avanzado, puntuación de pronóstico alta, hCG alta antes del tratamiento,
mayor tamaño del tumor, más metástasis pulmonares y un mayor número de órganos y lesiones
metastásicos (Tabla 1).
En cuanto al tiempo de inicio del tratamiento con EMACO (Tabla 2), el retraso
fue significativamente más prolongado en el grupo de tratamiento primario que en el
grupo de tratamiento previo (17 vs. 7 días, p = 0,006). El tratamiento primario
grupo requirió significativamente más ciclos de tratamiento con EMACO para lograr
remisión en comparación con el grupo de tratamiento anterior (6 vs. 3 ciclos, p <
0,001). Si un paciente desarrollaba resistencia, esto ocurría con mayor frecuencia después
4­5 ciclos de EMACO. Alrededor de un tercio de los pacientes se sometieron a cirugía.
durante el tratamiento con EMACO, y sólo el 1,2% de los pacientes fueron tratados con
radiación.
La tasa de remisión general después del tratamiento con EMACO fue del 76,1%
(Tabla 2). El grupo de tratamiento anterior mostró una mejor respuesta a
Tratamiento con EMACO en comparación con el grupo de tratamiento primario.
Significativamente más pacientes en el grupo de tratamiento previo alcanzaron la remisión
(87,0% vs. 73,3%, p = 0,014), y los pacientes del grupo de tratamiento previo
logró la remisión significativamente más rápido que el grupo de tratamiento primario
pacientes (12,3 vs. 15,3 semanas, p = 0,019). veintitrés pacientes
(9,0%) recayó después del tratamiento con EMACO con una mediana de tiempo hasta la recaída
de 6,2 meses (3,7­13,7). El ochenta por ciento de los casos recayeron dentro de 1
año de remisión, y ningún caso recayó después de 3 años. entre los 77
pacientes resistentes a EMACO, sólo 48 pacientes tenían datos disponibles sobre
quimioterapia posterior. De esos 48 pacientes, el 77,1% requirió únicamente
un régimen de rescate para lograr la remisión. Tasas de remisión sostenida
entre pacientes resistentes a EMACO que recibieron tratamiento de línea posterior
aumentaron del 76,1% al 87,2%, del 73,3% al 86,5% y del 87% al 89,9%
en pacientes en general, en el grupo de tratamiento primario y en el grupo de tratamiento previo.
grupo de tratamiento, respectivamente.
La tasa general de mortalidad específica por enfermedad fue del 11%. A pesar de la muerte
la tasa y la duración de la supervivencia parecen peores en el tratamiento primario
grupo en comparación con el grupo de tratamiento anterior, las diferencias en estos
Los parámetros entre grupos no fueron estadísticamente significativos (muerte
tasa: 12,0% frente a 7,2%, respectivamente; p = 0,387 y duración de la supervivencia: 5,3
vs 12 meses, respectivamente; p = 0,347). Muerte prematura en 4 semanas.

tabla 1
Características iniciales de todos los pacientes GTN que se sometieron a tratamiento con EMACO y comparación entre el grupo de tratamiento primario y el grupo de tratamiento anterior.

variables Todos (n = 335) Tratamiento primario (n = 266) Tratamiento previo (n = 69) valor p

Años de edad) 32,1 ± 9,2 32,4 ± 9,0 31,1 ± 9,8 0,298

Etapa en el diagnóstico inicial <0,001
I­II 122 (36,4) 78 (29,3) 44 (63,8)
III­IV 213 (63,6) 188 (70,7) 25 (36,2)
Puntuación pronóstica en el diagnóstico inicial. <0,001
0–6 63 (18,7) 14 (5,3) 49 (71)
7–11 184 (54,6) 173 (65) 11 (15,9)
≥12 26 (26,3) 79 (29,7) 9 (13)
Puntuaciones medias 9,3 ± 4,0 10,1 ± 3,6 6,3 ± 3,9
Embarazo antecedente <0,001
0.065
Lunar 199 (59,4) 151 (56,8) 48 (69,6)
Aborto 84 (25,1) 68 (25,6) 16 (23,2)
Término/prematuro 52 (15,5) 47 (17,7) 5 (7,2)
Intervalo desde el embarazo índice (meses) 0,793
<7 194 (57,9) 155 (58,3) 39 (56,5)
≥7 141 (42,1) 111 (42,1) 30 (43,5)
HCG previa al tratamiento (UI/ <0,001
L) < 10 37 (11) 14 (5,3) 23 (33,3)
000 10 000­ < 100 000 87 (26) 74 (27,8) 13 (18,8)
≥ 100 000 211 (63,0) 178 (66,9) 33 (47,8)
Tamaño del tumor más grande <0,001
(cm) 50 (34,5) 19 (20) 31 (62)
< 3 3­ < 5 53 (36,6) 36 (37,9) 17 (34)
≥5 42 (29) 40 (42,1) 2 (4)
Número de lesiones metastásicas <0,001
≤4 68 (46,9) 33 (34,7) 35 (70)
5–8 24 (16,6) 16 (16,8) 8 (16)
>8 53 (36,6) 46 (48,4) 7 (14)
Número de órganos metastásicos <0,001
No 81 (24,2) 51 (19,2) 30 (43,5)
1 187 (55,8) 156 (58,6) 31 (44,9)
2 42 (12,5) 36 (13,5) 6 (8,7)
>2 25 (7,5) 23 (8,6) 2 (2,9)
Afectación de órganos
Pulmón 205 (61,2) 178 (66,9) 27 (39,1) 9 <0,001
Vagina 40 (11,9) 31 (11,7) (13) 5 0,751
Hígado 31 (9,3) 26 (9,8) (7,2) 3 0.645
Cerebro 29 (8,7) 26 (9,8) (4,3) 4 0.228
Adjunto 14 (4,2) 10 (3,8) (5,8) 0 0,498
al riñón 7 (2,1) 7 (2,6) (0) 0 0.352
Tracto gastrointestinal 6 (1,8) 6 (2,3) (0) 0 1
Bazo 2 (0,6) 2 (0,8) (0) 22 0.352
coriocarcinoma 127 (37,9) 105 (39,5) (31,9) 0.247
Respuesta a la quimioterapia previa con un solo agente
Remisión completa 23 (33,3)
Resistencia 46 (66,7)

Los datos son n (%) o media ± DE. Los números en negrita indican significación estadística.
E = etopósido; M = metotrexato; A = actinomicina­D; C = ciclofosfamida; O = vincristina; hCG = gonadotropina coriónica humana.

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Tabla 2 Nuestro análisis multivariado mostró que la resistencia a EMACO se asocia de forma
Datos de tratamiento y resultados para todos los pacientes GTN, y comparados entre el tratamiento primario independiente con la muerte específica de la enfermedad entre los pacientes en general.
grupo de tratamiento y el grupo de tratamiento anterior.
(ORa: 176,04; IC95%: 22,61­1370,68; p < 0,001), tratamiento primario
Tratamiento y resultados norte Todo Primario Previo valor p subgrupo (ORa: 140,32, IC 95%: 17,55–1121,69; p < 0,001) y subgrupo de riesgo ultraalto
tratamiento tratamiento (ORa: 28,93, IC 95%: 3,13–267,31; p = 0,011)

Tiempo para iniciar EMACO (días) 147 15 (4, 25) 17 (8, 28) 7 (0,21) 332 5 (3, 8) 6 0.006 (Tabla 4). En el grupo de tratamiento previo, la afectación de 2 o más órganos metastásicos
Ciclos de tratamiento EMACO (3, 8) 3 (2, 4) 255 5 (3, 8) 6 (3, 8 ) 3 (2, 4) 77 5 <0,001 se asoció de forma independiente con la muerte específica de la enfermedad.
Remisión (2, 7) 5 (3, 7) 4 (2,11) 255 1 (0,2) 2 (1,3) 2 (0, <0,001
(ORa: 21,01; IC95%: 1,42­309,96; p=0,027).
Resistencia 2) 262 199 (76) 163 0,755
EMACO consolida ciclos 0.007
Uso de G­CSF 36 (72) 0.467
(76,9) 4. Discusión
Retraso horario CMT 80 43 (53,8) 23 (53,5) 20 (54,1) 0,960
Cirugía adyuvante durante 335 124 (37) 101 (38) 23 (33,3) 0,435
Este estudio multinacional multicéntrico encontró una tasa de remisión del 76,1%,
EMACO
90 22 y una tasa de supervivencia del 89% entre los pacientes que recibieron EMACO como primera
Histerectomía
Lobectomía 10 0 Línea de tratamiento quimioterapéutico multiagente para GTN. Los pacientes que recibieron
Otros 15 10 tratamiento previo con quimioterapia como agente único demostraron
Radiación 335 4 (1,2) 335 2 (0,8) 2 (2,9) 0,189
mejores resultados que los pacientes que recibieron EMACO como quimioterapia primaria en
Remisión después de EMACO 255 195 60 (87) 0.014
relación tanto con la tasa de respuesta como con el número de ciclos de EMACO
(76.1) (73.3)
Tiempo hasta la remisión (semanas) 145 14,4 (9,9, 15.3 12,3 (8,3, 0.019 necesaria para lograr la remisión. El único factor que se encontró que era independiente
18.8) (11.4, 19) 17.7) asociado con la resistencia a EMACO entre todos los pacientes fue la participación
Recaída después de EMACO 255 23 (9) 16 (8,2) 7 (11,7) 0.413 de ≥2 órganos metastásicos. El factor que predice de forma independiente
tratamiento
la muerte específica de la enfermedad entre todos los pacientes fue la resistencia a EMACO. En
Tiempo medio de recaída 10 6.2 6.8 6.2 0.831
pacientes GTN de alto riesgo que reciben tratamiento primario con EMACO, intervalo
(3.7,13.7) (1.5,21.7) (4.4,13.7)
<1 año ≥1– 8 3 5 de embarazo índice ≥7 meses y hCG previa al tratamiento >105 UI/L
2 años ≥2–3 0 0 0 fueron predictores independientes de resistencia.
años 2 1 1
Las tasas de respuesta y supervivencia después del tratamiento con EMACO encontradas en el
Resistencia a EMACO 335 77 (23) 68 (25,6) 9 (13) 48 1 (1,1) 1 (1,1) 0.020
presente estudio son consistentes con los reportados previamente (respuesta
Número de regímenes a 1 (1,5) 0.261
lograr la remisión rango de tasa: 53–90,9%, rango de tasa de supervivencia: 83,6–100%) (Tabla 5)
1 régimen de CMT de rescate 37 (77,1) 34 (79,1) 3 (60) 11 (22,9) 9 0.321 [16­30]. Los datos reportados anteriormente a menudo entran en conflicto con respecto a si
>1 régimen de CMT de rescate (20,9) 2 (40) el grupo de tratamiento primario o el grupo de tratamiento anterior respondieron
Remisión sostenida con 335 292 230 62 (89,9) 0,453 mejor al tratamiento. Turán, et al. encontró resultados similares entre los
tratamiento de línea posterior (87.2) (86,5)
0.387
two group [23]. Bolis, et al., Kim, et al., Escobar, et al., Lu, et al., and
Muerte por enfermedad específica 335 37 (11) 32 (12) 14 18 5,3 5 (7,2)
Alto riesgo ESO Lurain, et al. todos informaron que el grupo de tratamiento anterior tuvo una peor
Riesgo ultraalto ESO pronóstico [16,21,22,25,26]. Cagayan, et al., Rattanaburi, et al. y nuestro
Tiempo desde el tratamiento con EMACO 36 6,5 12 0.347
Todos los estudios encontraron mejores resultados en el grupo de tratamiento anterior [27,29].
hasta la muerte (meses) (2.1,17.9) (1.8,18) (5,19,8)
Estas diferencias entre los estudios pueden explicarse por muchas razones.
Muerte dentro de 4 semanas 6 (1,8) 6 (2.2) 3 0 (0) 0.567
ESO En primer lugar, la tasa de respuesta puede variar entre los estudios debido a diferencias en
Alto riesgo
Riesgo ultraalto 3 ESO los valores de corte de hCG utilizados y las diferencias en las definiciones de remisión completa
y/o quimiorresistencia utilizadas. En segundo lugar, las tasas de respuesta informadas pueden
Los datos son n (%) o mediana (p25,p75). Los números en negrita indican significancia estadística.
E = etopósido; M = metotrexato; A = actinomicina­D; C = ciclofosfamida; O = vino cristina; hCG = gonadotropina diferir según el efecto de EMACO solo versus
coriónica humana; G­CSF = estimulante de colonias de granulocitos EMACO combinado con cirugía adyuvante y/o radiación. Tercero,
factor; CMT = quimioterapia; NA = no aplicable. Los participantes del estudio en el grupo de tratamiento anterior fueron algo diferentes entre
los estudios. Por ejemplo, Cagayán, et al. y nuestro estudio incluyó
después de iniciar el tratamiento con EMACO ocurrió solo en el tratamiento primario pacientes que recibieron quimioterapia previa con un solo agente, pero no
grupo (3 GTN de alto riesgo y 3 GTN de riesgo ultraalto). quimioterapia multiagente [27]. Por el contrario, Bolis, et al., Kim, et al.,
Se produjeron toxicidades de grado 2 o más en 210 (62,7%) del total Escobar, et al., Lu, et al., y Lurain, et al. incluyeron pacientes que recibieron
pacientes. Las toxicidades observadas incluyeron anemia (59,7%), mucositis oral quimioterapia multifarmacológica previa [16,21,22,25,26]. No es sorprendente que
(34,9%), neutropenia (31,6%), pruebas de función hepática anormales (19,4%), Los pacientes que habían tenido fracaso previo de la quimioterapia con múltiples agentes tendrían un
neuropatía (11,0%), trombocitopenia (9,9%), diarrea (8,1%), aumento del nivel de creatinina peor pronóstico que los pacientes que experimentaron fracaso de la quimioterapia con un solo
(7,2%) y náuseas y/o vómitos (3,3%). agente.
Tres cuartas partes (76,0%) de los pacientes recibieron profilaxis con G­CSF, Aunque la puntuación de pronóstico de la OMS se ha adoptado para un amplio espectro
y el 53,8% de los pacientes sufrieron un retraso en su tratamiento con EMACO debido a utilizar para predecir la respuesta a la quimioterapia de agente único en GTN, estamos
toxicidad. Todavía falta una herramienta de pronóstico para predecir la respuesta a la quimioterapia con
La Tabla 3 muestra factores significativos asociados con la resistencia a EMACO. múltiples agentes, y especialmente EMACO, que es el más comúnmente utilizado.
Para el análisis de subgrupos, el grupo de tratamiento primario se clasificó además en alto quimioterapia multiagente. De nuestro análisis univariado, los factores
riesgo si la puntuación de pronóstico de la OMS era de 7 a 11, y en que se asociaron significativamente con la resistencia a EMACO fueron similares
riesgo ultraalto si la puntuación de pronóstico de la OMS era 12 o más. Nuestro análisis a los reportados previamente, como se muestra en la Tabla 5. Después de controlar por
multivariado reveló la participación de 2 o más órganos metastásicos para factores de confusión mediante análisis multivariado, número de metastásicos
ser el único predictor independiente de la resistencia a EMACO entre los órganos ≥2 se identificó como el único predictor independiente de EMACO
pacientes (OR ajustado [aOR]: 2,33, intervalo de confianza [IC] del 95 %: resistencia en todos los grupos. El resultado del presente estudio está de acuerdo
1,01–5,39; p = 0,049). Intervalo desde el embarazo índice ≥7 meses con eso de un estudio de Kim, et al. que encontró el intervalo desde el antecedente
(aOR: 4,34; IC95%: 1,82–10,33; p = 0,001) y hCG antes del tratamiento El embarazo y el número de órganos metastásicos son factores independientes.
>100.000 UI/L (aOR: 2,85; IC 95%: 1,12–7,23; p = 0,028) fueron predictores independientes en análisis multivariado [21]. Un sistema para identificar pacientes en riesgo de
de resistencia a EMACO en el subgrupo de alto riesgo. El La resistencia a EMACO beneficiaría la toma de decisiones sobre el tratamiento. Para mejorar
Se excluyeron el mayor tamaño del tumor y el número de lesiones metastásicas. el resultado del tratamiento en pacientes con riesgo de resistencia a EMACO,
del análisis multivariado debido a datos faltantes >50%. tratamiento agresivo que emplea un enfoque multimodal que

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Tabla 3
Análisis univariados y multivariados para identificar factores asociados significativa e independientemente con la resistencia a EMACO.

variables Todos (n = 335) Tratamiento primario Tratamiento previo (n = 69)

Todos (n = 266) Alto riesgo (n = 187) Riesgo ultraalto (n

= 76)

O (IC 95%) valor p OR (IC 95%) valor p OR (IC 95%) Valor de p OR (IC del 95%) Valor de p OR (IC del 95%) valor p

Análisis univariado
Tratamiento primario (frente a tratamiento previo) 2,33 0,028 NA ESO ESO ESO

(1,10–4,94)
Edad ≥ 40 años (vs < 40 años) 0,74 0,344 9,75 0,404 0,75 0,534 0,70 0,505 0,45 0.473
(0,39–1,39) (0,39–1,47) (0,30–1,86) (0,24–2,02) (0,05–3,95)
Coriocarcinoma (frente a no coriocarcinoma) 1,79 (1,07–2,99) 0,028 1,46 0,182 1,73 0,155 0,68 0,403 5,5 0.026
1,73 (0,84–2,56) (0,81–3,67) (0,27–1,69) (1,23–24,63)
Embarazo antecedente no molar (frente a embarazo 0,037 1,47 0,175 1,68 0,179 0,47 0,124 3,44 0.091
molar) (1,03–2,89) (0,84–2,56) (0,79–3,56) (0,18–1,23) (0,82–14,42)
Intervalo desde el embarazo índice ≥7 meses (frente 2,63 <0,001 3,16 <0,001 3,81 0,001 0,22 (0,04– 0,076 1,05 (0,25– 0.950
a <7 meses) (1,56–4,43) (1,78–5,59) (1,72–8,44) 1,17) 0,102 4,29) 0,86
HCG previa al tratamiento >105 UI/L (frente a < 105 UI/L) 1,54 0,123 1,56 (0,84– 0,158 1,99 (0,87– 0,61 (0,21–1,80) 0.371 (0,21– 0,828
(0,89–2,67) 2,87) 0,265 4,54) 0,743 2 0,554 0,45 3,50) 0,365
El tamaño del tumor más grande ≥3 cm (frente a < 3 cm) 1,71 1,23 (0,36–4,18) (0,08–2,52) 0,212 1,10 (0,17–7,25) 0.923
(0,67–4,37) 0,097 1,67 (0,20–19,91) 0,20 (0,03– 0,085 1,64
Número de lesiones metastásicas ≥5 (vs < 5) 2,11 (0,58–4,81) 0,338 3,41 (0,50– 1,25) 0,029 2,87 (0,25–10,99) 0.610
(0,87–5,07) <0,001 4,01 23,36) <0,001 0,028 11,2
Número de órganos metastásicos ≥2 (vs < 2) 4,78 2,92 0.004
(2,67–8,56) (2,15–7,48) (1,12–7,64) (1,12–7,34) (2,13–58,94)
metástasis pulmonar 5,25 <0,001 5,22 <0,001 7,55 <0,001 0,95 0,947 3,71 (0,84– 0.083
(2,65–10,41) (2,37­11,51) (2,54–22,42) (0,24–3,87) 16,38) 0,873
metástasis vaginales 1,30 0,492 1,20 0,667 1,75 0,252 0,86 2,16 0.390
(0,62–2,74) (0,52–2,75) (0,67–4,56) (0,14–5,47) (0,37–12,55)
Metástasis hepática 4,52 <0,001 4,34 0,001 2,21 (0,19– 0,523 2,46 (0,89– 0,082 5,43 (0,77– 0.090
(2,09–9,76) (1,86–10,11) 25,04) <0,001 6,77) 0,067 38,30)
Metástasis cerebral 6,29 <0,001 5,24 4,66 (0,90–24,13) 2,94 (1,00–8,62) 0,050 16,86 0,028
(2,80–14,12) (2,22–12,33) (1,35–210,58)
Puntuación de pronóstico ≥ 12 (frente a < 12) ESO 3,33 <0,001 NA ESO ESO

(1,86–5,98)
Tiempo medio para iniciar el tratamiento (días) 1,01 0,304 1,03 (0,99– 0,119 0,98 (0,90– 0,568 1,03 (0,99– 0,143 0,83 (0,65– 0.144
(0,99–1,04) 1,06) 1,06) 1,08) 1,07) 0,58
Resistencia a la CMT previa con agente único ESO ESO ESO ESO (0,14– 0,452
2,40)

Analisis multivariable
Intervalo desde el embarazo índice ≥7 meses (frente 4,34 0.001
a <7 meses) (1,82–10,33)
HCG previa al tratamiento >105 UI/L (frente a < 105 UI/L) 2,85 0,028
(1,12–7,23)
Número de órganos metastásicos ≥2 (vs < 2) 2,33 0,049
(1,01–5,39)

E = etopósido; M = metotrexato; A = actinomicina­D; C = ciclofosfamida; O = vincristina; hCG = gonadotropina coriónica humana; OR = odds ratio; IC = intervalo de confianza; vs = versus; CMT = quimioterapia. Los números
en negrita indican significancia estadística.

incluye quimioterapia multiagente combinada con cirugía, radiación y/o se deben
utilizar medicamentos biológicos.
La capacidad de predecir pacientes en riesgo de resistencia a EMACO es
importante porque descubrimos que la resistencia a EMACO es el único factor
independiente asociado con la muerte específica de la enfermedad. Por el
contrario, estudios previos informaron que el intervalo desde el embarazo
anterior, el número de órganos metastásicos, el sitio metastásico y la quimioterapia
previa inadecuada son predictores independientes de muerte específica de la
enfermedad (Tabla 5). Las diferencias observadas entre los estudios pueden
deberse a diferentes métodos de selección de variables para el análisis
multivariado, la variación en el tratamiento de rescate y la mejora de la atención
de casos complejos a lo largo del tiempo.
Hasta donde sabemos, este es el estudio más grande que examina los
resultados de los pacientes con GTN tratados con EMACO. A diferencia de otros
estudios en GTN, el presente estudio incluyó solo pacientes que recibieron
EMACO como quimioterapia multiagente de primera línea. Por lo tanto, los
resultados de este estudio se pueden aplicar inmediatamente en la práctica
clínica del mundo real, ya que EMACO es la quimioterapia multiagente más
preferida y más comúnmente utilizada para tratar la GTN. Además, el diseño
multicéntrico multinacional de nuestro estudio proporcionó una población de
estudio suficientemente grande en una enfermedad rara, lo que facilitó el análisis multivariado
generalización de los hallazgos entre poblaciones. En cuanto a las limitaciones
de nuestro estudio, las diferencias entre centros en relación con el proceso de
diagnóstico y el manejo a lo largo del tiempo son posibles factores de confusión.
El diseño retrospectivo de nuestro estudio también lo hace vulnerable a ciertos
sesgos y datos faltantes o incompletos.
EMACO demostró ser una quimioterapia multiagente eficaz para tratar la
GTN, como lo demuestra una tasa de remisión general del 76 % y una tasa de
supervivencia general del 89 %. Aunque el pronóstico es muy favorable entre las
mujeres con GTN, se debe hacer más para identificar a las pacientes con riesgo
de fracaso del tratamiento. El desarrollo de una herramienta de predicción para
identificar a los pacientes con riesgo de resistencia a EMACO y el tratamiento
de primera línea apropiado combinado con otras modalidades de tratamiento
desempeñan un papel importante en el aumento de la supervivencia en
pacientes de alto riesgo. Las investigaciones futuras para mejorar nuestra
comprensión de la biología tumoral e identificar y validar objetivos que median
la resistencia a la quimioterapia mejorarán la respuesta al tratamiento y la
supervivencia en aquellos con GTN quimiorresistente. El enfoque multicéntrico
multinacional adoptado en este estudio mejorará nuestra comprensión y nuestra
capacidad para tratar mejor a las mujeres con esta rara enfermedad maligna.
Estos esfuerzos deben combinarse con programas para mejorar la educación y
la capacitación
de becarios
de los datos y oncólogos ginecológicos en el tratamiento de la NTG.
y permitió

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N. Jareemit, S. Therasakvichya, F. Freitas et al. Oncología ginecológica 170 (2023) 114–122

Tabla 4
Análisis univariados y multivariados para identificar factores asociados de manera significativa e independiente con la muerte específica de la enfermedad.

variables Todos (n = 335) Tratamiento primario Tratamiento previo (n = 69)

Todos (n = 266) Alto riesgo (n = 187) Riesgo ultraalto (n = 79)

O (IC 95%) valor p OR (IC 95%) valor p OR (IC 95%) valor p OR (IC 95%) valor p OR (IC 95%) valor p

Análisis univariado
Tratamiento primario versus previo 1,74 (0,65–4,63) 0,271 NA ESO ESO ESO
tratamiento
Edad (≥ 40 vs < 40 años) 0,46 (0,17–1,22) 0.461 0,39 (0,13–1,16) 0.091 0,50 0,382 0,27 (0,6–1,28) 0,099 0,98 0.987
(0,11–2,34) (0,10–9,53)
Coriocarcinoma (frente a 1,26 (0,63–2,52) 0.511 1,20 (0,57–2,52) 0,638 1.16 0,798 0,70 0.511 1.47 0,687
no coriocarcinoma) (0,37–3,62) (0,24–2,01) (0,23–9,48)
Embarazo con antecedente no molar 2,29 (1,14–4,60) 0,019 2,35 (1,10–5,02) 0,028 2,94 0,056 0,86 0,797 1,58 0,632
(frente al embarazo molar) (0,97–8,88) (0,28–2,64) (0,24–10,22)
Intervalo desde el embarazo índice ≥7 2,56 (1,20–5,49) 0,015 2,56 (1,20–5,49) 0,015 3,07 0.051 0,24 0.061 2.06 0,447
(frente a < 7 meses) (0,99–9,43) (0,05–1,07) (0,32–13,16)
HCG pretratamiento >105 0,73 (0,37–1,48) 0.390 0,59 (0,28–1,24) 0,165 0,43 0,133 0,42 0,152 1.7 0.575
(frente a < 105 UI/l) (0,14–1,29) (0,13–1,37) (0,27–10,87)
El tamaño del tumor más grande ≥3 3,93 (0,47–32,89) 0,206 NA ESO ESO ESO

(frente a < 3 cm)

Número de lesiones metastásicas ≥5 1,51 (0,38–6,55) 0.584 1,38 (0,25–7,52) 0,710 NA 0,28 0,190 NA
(frente a <5) (0,04–1,87)
Número de órganos metastásicos ≥2 6,3 (3,09–12,98) <0,001 5,24 (2,42–11,31) <0,001 5,09 0,008 3,04 0,048 17,7 0.005
(frente a <2) (1,53–16,96) (1,01–9,15) (2,38–131,92)
metástasis pulmonar 6,06 (2,09–17,53) 0,001 3,94 (1,34–11,61) 0,013 4,81 0,044 1,16 0,857 NA
(1.05–22.15) (0,22–6,04)
metástasis vaginales 2,31 (0,97–5,48) 0,058 1,95 (0,73–5,19) 0,182 2,75 0.111 2.50 0.337 5.43 0.090
(0,79–9,51) (0,38–16,26) (0,77–38,30)
Metástasis hepática 7,10 (3,09–16,29) <0,001 7,72 (3,15–18,94) <0,001 6,58 0,134 4,81 0,006 3,75 0.283
(0,56–77,43) (1,58–14,62) (0,33–41,90)
Metástasis cerebral 7,99 (3,43–18,59) <0,001 7,72 (3,15–18,94) <0,001 7,04 0,033 4,73 0,007 7,75 0.123
(1,17–42,41) (1,53–14,63) (0,57–104,84)
Puntuación de pronóstico ≥ 12 (vs < 12) NA 3,53 (1,65–7,51) 0,001 NA <0,001 NA ESO
Resistencia a EMACO 190,5 <0,001 135,8 ESE 30.9 <0,001 NA
(25,40–1428,91) (17,9–1027,28) (3,79–252,69)

Analisis multivariable
Número de órganos metastásicos ≥2 21.01 0,027
(frente a <2) (1,42–309,96)
Resistencia EMACO 176.04 <0,001 140,32 <0,001 28. 93 0.011
(22,61–1370,68) (17,55–1121,69) (3,13–267,31)

E = etopósido; M = metotrexato; A = actinomicina­D; C = ciclofosfamida; O = vincristina; hCG = gonadotropina coriónica humana; OR = odds ratio; IC = intervalo de confianza; vs =
versus; CMT = quimioterapia. Los números en negrita indican significancia estadística.

Divulgación de financiación
Los autores desean revelar el apoyo de 1) Donald P. Gold stein, MD Trophoblastic
Tumor Registry Endowment, la familia Dyett
Fondo de Investigación y Registro de Enfermedades Trofoblásticas 2) Keith
Higgins y el Fondo de Investigación Andrea S. Higgins 3) la Coordenação
Perfeccionamiento del Personal de Educación Superior – Brasil, Estado de São Paulo
Universidad ­ PROYECTO CAPES­Impresión/SALUD Y BIENESTAR de la UNESP
(Código de Finanzas 001); y la Fundación de Investigación de São Paulo – FAPESP
(becas # 2020/08830­6). 4) Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico
– CNPq/Brasil (311862/2020­9). 5) Carlos Chagas
Fundación Filho de Apoyo a la Investigación del Estado de Río de Janeiro –
FAPERJ (E­26/201.166/2022).
Declaración de contribución de autoría CRediT
Nida Jareemit: Conceptualización, Metodología, Curación de datos, Análisis
formal, Administración de proyectos, Validación, Redacción – borrador original.
Redacción: revisión y edición. Suwanit Therasakvichya: curación de datos,
Análisis formal, Escritura – revisión y edición. Fernanda Freitas: Datos
curación, análisis formal, redacción: revisión y edición. Gabriela Paiva:
Curación de datos, análisis formal, redacción: revisión y edición. Luz Ángela
Correa Ramírez: Curación de datos, Análisis formal, Redacción – revisión y
edición. Ross S. Berkowitz: Conceptualización, Metodología, Proyecto
administración, Validación, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y
edición. Neil S. Horowitz: conceptualización, metodología, datos
Curación, Análisis formal, Administración de proyectos, Validación, Redacción –
borrador original, redacción: revisión y edición. Izildinha Maestá:
Conceptualización, Metodología, Curación de datos, Análisis formal, Proyecto
administración, Validación, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y
edición. Fülöp Vilmos: Conceptualización, Metodología, Curación de datos,
Análisis formal, Administración de proyectos, Validación, Redacción – original
borrador, redacción: revisión y edición. Antonio Braga: Conceptualización,
Metodología, Curación de datos, Análisis formal, Administración de proyectos,
Validación, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. kevin
M. Elias: Conceptualización, Metodología, Curación de datos, Formal
análisis, administración de proyectos, validación, redacción – borrador original,
Redacción: revisión y edición.
Declaración de intereses en competencia
Todos los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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N. Jareemit, S. Therasakvichya, F. Freitas et al. Oncología ginecológica 170 (2023) 114–122

Tabla 5
Revisión de la literatura sobre tasa de respuesta, tasas de supervivencia y factores pronósticos de pacientes GTN tratados con EMACO.

Autores, Sitio Tiempo Número Tasa de respuesta (%) Recaída Tasa de supervivencia (%) Factores asociados con Factores
Año de (%) Resistencia EMACO asociado con la muerte
publicación
Todo 1er Más tarde Todo 1er Más tarde Todo Todo 1er Más tarde

línea línea línea línea línea línea

Bolis G. Italia 1980­1985 36 22 14 86 19 88 64

et al.,
1988 [16]
Nuevas tierras Reino Unido 1979–1989 148 76 72 80 82 5.4 85
SE et al.,
1991 [17]
Schink JC ciervo 12 83.3 10 100
et al.,
1992 [18]
Soper JT ciervo 22 6 dieciséis 77 35
et al.,
1994 [19]
quinn m Australia 1981­1990 65 94
et al.,
1994 [30]
Cenador Reino Unido 272 151 121 78 86.2 Metástasis hepáticas, intervalo
et al., por antecedente de embarazo,
1997 [20] metástasis cerebrales y término
entrega
Kim SJ coreano 1982–1995 165 96 69 83,6 90,6 73,9 83,6 Intervalo desde el antecedente Intervalo desde el antecedente
et al., embarazo, nivel de hCG, embarazo, número de
1998 [21] sitio metastásico, número de órganos metastásicos,
órganos metastásicos, no planificados sitio metastásico y
operación, gravidez y CMT previo inadecuado
CMT previa inadecuada
Intervalo desde el antecedente
embarazo y número de
órganos metastásicos
Escobar PF ciervo 1986–2001 45 25 20 71 76 65 91 92 90 Intervalo desde el antecedente Intervalo desde el antecedente
et al., embarazo, sitios metastásicos embarazo, sitios metastásicos
2003 [22] distintos de los pulmones y la pelvis, y aparte del pulmón y la pelvis,
puntuación de pronóstico > 7 puntuación de pronóstico > 7
Turan et al., Pavo 1994–2004 33 23 10 90,9 91,3 90 3.6 89,5 89,5 88,9 Coriocarcinoma, antecedente coriocarcinoma,
2006 [23] embarazo e hígado embarazo antecedente,
metástasis grupo sanguíneo e hígado
metástasis
lurain jr ciervo 1986–2005 30 30 66,7 66,7 93,3 93,3 hCG, sitio metastásico distinto del
et al., pulmón y pelvis, y pronóstico
2006 [24] puntuación > 7
lu wg Porcelana 1996–2005 54 45 9## 77,8 77,8 77,8 12 87 93,3 55,6## Sitio metastásico y
et al., número de metastásicos
2008 [25] órganos
Número de metastásicos
órganos
lurain jr ciervo 1986–2009 40 26 14 53 90 92 86 Estadio IV y puntuación pronóstica ≥ Estadio IV y pronóstico
et al., 12 puntuación ≥ 12

2010 [26]
Escuela Secundaria Cagayán Filipinas 2006–2010 73 65 8 72 86 hCG y estadio IV
et al.,
2012 [27]
Lybol C Países Bajos 1982–2009 103 44 59 85,4 72,7 94,9# 4.5 98.1
et al.,
2012 [28]
rattanaburi Tailandia 2002­2013 94 77 17 86,2 84,4 94,1$ Nivel de corte de hCG de ≥118,6 UI/L
A et al., en el 5to curso de EMACO
2015 [29]
El presente ciervo 1986­2019 335 266 69 76,1 73,3 87 9 89 88 92,8 Tratamiento previo, Embarazo antecedente,
estudiar Tailandia coriocarcinoma, antecedente intervalo desde el índice
Brasil embarazo, intervalo desde el índice embarazo, número de
Hungría embarazo, número de órganos metastásicos, pulmón
órganos metastásicos, pulmón metástasis, metástasis hepática,
metástasis, metástasis hepática, metástasis cerebrales y
y metástasis cerebral Resistencia EMACO
Número de órganos metastásicos Resistencia EMACO

GTN = neoplasia trofoblástica gestacional; E = etopósido; M = metotrexato; A = actinomicina­D; C = ciclofosfamida; O = vincristina; hCG = gonadotropina coriónica humana;
CMT = quimioterapia.
Factores significativos mediante análisis univariado.
Factores significativos mediante análisis multivariado.
#
El estudio incluyó únicamente a pacientes que recibieron EMACO después del fracaso de la quimioterapia con un solo agente.
##
El estudio incluyó sólo a pacientes que recibieron EMACO después del fracaso de la quimioterapia combinada.
ps
El estudio excluyó a los pacientes que fueron tratados con EMACO después de una recaída.

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N. Jareemit, S. Therasakvichya, F. Freitas et al.
Agradecimientos
Los autores agradecen a las mujeres que participan en este
estudiar. Nueva Jersey agradece a la Facultad de Medicina del Hospital Siriraj de la Universidad Mahidol
para becas de investigación. RSB, NSH y KME agradecen a Donald P.
Goldstein, MD, Fondo de Registro de Tumores Trofoblásticos, Dyett
Dotación de investigación y registro de enfermedades trofoblásticas familiares
y el Fondo de Investigación Keith Higgins y Andrea S. Higgins.
IM agradece Coordinación para el Mejoramiento del Personal de Nivel
Superior – Brasil, Universidad Estadual de Sao Paulo – CAPES­Print de la UNESP
PROYECTO/SALUD Y BIENESTAR y la Investigación de São Paulo
Fundación – FAPESP. AB desea agradecer al Consejo Nacional por
Desarrollo Científico y Tecnológico – CNPq/Brasil (311862/
2020­9) y Fundación Carlos Chagas Filho de Apoyo a la Investigación de
Estado de Río de Janeiro – FAPERJ (E­26/201.166/2022). VF está agradecido
al Profesor Ivan Szigetvari y al Profesor Istvan Gati por establecer el
recopilación de datos de pacientes húngaros con GTD.
Referencias
[1] JR Lurain, Enfermedad trofoblástica gestacional I: epidemiología, patología, presentación clínica y
diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional y manejo de
mola hidatidiforme, Am. J. Obstet. Ginecol. 203 (6) (2010) 531–539.
[2] HYS Ngan, MJ Seckl, RS Berkowitz, YXiang, F Golfier, PK Sekharan, et al . J.
ginecol. Obstet. 155 (Suplemento 1) (2021) 86–93.
[3] F. Freitas, A. Braga, M. Viggiano, LGC Velarde, I. Maesta, E. Uberti, et al., Gestacional
Letalidad por neoplasia trofoblástica entre mujeres brasileñas: una retrospectiva nacional
estudio de cohorte, Gynecol. Oncol. 158 (2) (2020) 452–459.
[4] EI Kohorn, El nuevo sistema de puntuación de factores de riesgo y estadificación FIGO 2000 para
la enfermedad trofoblástica gestacional: descripción y evaluación crítica, Int. J. Ginecol. Cáncer
11 (1) (2001) 73–77.
[5] TA Lawrie, M. Alazzam, J. Tidy, BW Hancock, R. Osborne, Quimioterapia de primera línea
en neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo, Cochrane Database Syst. Rev. (6)
(2016) CD007102.
[6] GT Ross, DP Goldstein, R. Hertz, MB Lipsett, WD Odell, Uso secuencial de metotrexato y
actinomicina D en el tratamiento del coriocarcinoma metastásico y enfermedades trofoblásticas
relacionadas en mujeres, Am. J. Obstet. Ginecol. 93 (1965) 223–229.
[7] RS Berkowitz, NS Horowitz, KM Elias, en: B. Goff, DS Dizon (Eds.), Manejo inicial de la neoplasia
trofoblástica gestacional de alto riesgo, UpToDate, Waltham, MA,
2021 , 29 de noviembre.
[8] A. Braga, KM Elias, NS Horowitz, RS Berkowitz, Tratamiento de la gestación de alto riesgo
Neoplasia trofoblástica y quimiorresistencia/enfermedad recidivante, Best Pract. Res. Clínico.
Obstet. ginecol. 74 (2021) 81–96.
[9] MM Gilani, F Yarandi, Z Eftekhar, P Hanjani, Comparación de metotrexato en pulsos
y dactinomicina en pulsos en el tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional de bajo
riesgo, Aust. Obstet de Nueva Zelanda. ginecol. 45 (2) (2005) 161–164.
[10] AA Lertkhachonsuk, N. Israngura, S. Wilailak, S. Tangtrakul, Actinomicina d versus
metotrexato­ácido folínico como tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional de bajo
riesgo en estadio I: un ensayo controlado aleatorio, Int. J. Gynecol. Cáncer 19 (5)
(2009) 985–988.
[11] R.J. Osborne, V. Filiaci, J.C. Schink, R.S. Mannel, A. Alvarez Secord, J.L. Kelley, et al.,
Ensayo de fase III de metotrexato semanal o dactinomicina pulsada para la neoplasia trofoblástica
gestacional de bajo riesgo: un estudio del grupo de oncología ginecológica, J. Clin. Oncol.
29 (7) (2011) 825–831.
[12] F. Yarandi, Z. Eftekhar, H. Shojaei, S. Kanani, A. Sharifi, P. Hanjani, Metotrex en pulsos versus
actinomicina D en pulsos en el tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo,
Int. J. Gynaecol. Obstet. 103 (1) (2008) 33–37.
122
Descargado para Anonymous User (n/a) en University of Guadalajara de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 25, 2023. Para uso
personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Oncología ginecológica 170 (2023) 114–122
[13] A. Mousavi, F. Cheraghi, F. Yarandi, MM Gilani, H. Shojaei, Comparación de actinomicina D pulsada
versus metotrexato de 5 días para el tratamiento de embarazos de bajo riesgo.
enfermedad trofoblástica, Int. J. Gynaecol. Obstet. 116 (1) (2012) 39–42.
[14] L. Deng, J. Zhang, T. Wu, TA Lawrie, Quimioterapia combinada para el tratamiento primario del
tumor trofoblástico gestacional de alto riesgo, Cochrane Database Syst. Rdo.
(1) (2013) CD005196.
[15] ES Newlands, KD Bagshawe, RH Begent, GJ Rustin, L. Holden, J. Dent, Desarrollos en quimioterapia
para pacientes de riesgo medio y alto con tumores trofoblásticos gestacionales (1979­1984), Br.
J. Obstet. ginecol. 93 (1) (1986) 63–69.
[16] G. Bolis, C. Bonazzi, F. Landoni, G. Mangili, F. Vergadoro, F. Zanaboni, et al., EMA/CO
régimen en tumor trofoblástico gestacional (GTT) de alto riesgo, Gynecol. Oncol. 31 (3)
(1988) 439–444.
[17] ES Newlands, KD Bagshawe, RH Begent, GJ Rustin, L. Holden, Resultados con el
EMA/CO (etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida, vincristina)
régimen en tumores trofoblásticos gestacionales de alto riesgo, 1979 a 1989, Br. J. Obstet.
ginecol. 98 (6) (1991) 550–557.
[18] JC Schink, DK Singh, AW Rademaker, DS Miller, JR Lurain, etopósido, metotrexato, actinomicina D,
ciclofosfamida y vincristina para el tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional
metastásica de alto riesgo, Obstet. Ginecol. 80 (5) (1992)
817–820.
[19] JT Soper, AC Evans, DL Clarke­Pearson, A. Berchuck, G. Rodríguez, CB Hammond,
Quimioterapia semanal alterna con etopósido­metotrexato­dactinomicina/
ciclofosfamida­vincristina para la enfermedad trofoblástica gestacional de alto riesgo,
Obstet. Ginecol. 83 (1) (1994) 113–117.
[20] M. Bower, ES Newlands, L. Holden, D. Short, C. Brock, GJ Rustin y otros, EMA/CO para
Tumores trofoblásticos gestacionales de alto riesgo: resultados de una cohorte de 272 pacientes, J.
Clínico. Oncol. 15 (7) (1997) 2636–2643.
[21] SJ Kim, SN Bae, JH Kim, CT Kim, KT Han, JM Lee y otros, Efectos de multiagente
quimioterapia y factores de riesgo independientes en el tratamiento del GTT de alto riesgo
−25 años de experiencia de KRI­TRD, Int. J. Gynaecol. Obstet. 60 (Suplemento 1) (1998)
S85­S96.
[22] PF Escobar, JR Lurain, DK Singh, K. Bozorgi, DA Fishman, Tratamiento de pacientes de alto riesgo
neoplasia trofoblástica gestacional con etopósido, metotrexato, actinomicina D,
ciclofosfamida y quimioterapia con vincristina, Gynecol. Oncol. 91 (3) (2003)
552–557.
[23] T. Turan, O. Karacay, G. Tulunay, N. Boran, S. Koc, S. Bozok, et al., Resultados con EMA/
Quimioterapia con CO (etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida, vincristina) en la
neoplasia trofoblástica gestacional, Int. J. Gynecol. Cáncer 16 (3)
(2006) 1432–1438.
[24] JR Lurain, DK Singh, JC Schink, Tratamiento primario de la neoplasia trofoblástica gestacional
metastásica de alto riesgo con quimioterapia EMA­CO, J. Reprod. Medicina. 51
(10) (2006) 767–772.
[25] WG Lu, F. Ye, YM Shen, YF Fu, HZ Chen, XY Wan y otros, quimioterapia EMA­CO
para neoplasia trofoblástica gestacional de alto riesgo: un análisis clínico de 54 pacientes,
En t. J. Gynecol. Cáncer 18 (2) (2008) 357–362.
[26] JR Lurain, DK Singh, JC Schink, Manejo de enfermedades gestacionales metastásicas de alto riesgo.
neoplasia trofoblástica: estadios FIGO II­IV: puntuación del factor de riesgo > o = 7, J. Reprod.
Con. 55 (5–6) (2010) 199–207.
[27] MS Cagayan, Neoplasia trofoblástica gestacional metastásica de alto riesgo. Primario
manejo con quimioterapia EMA­CO (etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y
vincristina), J. Reprod. Medicina. 57 (5–6) (2012) 231–236.
[28] C. Lybol, K. Westerdijk, F. Sweep, PB Ottevanger, L. Massuger, CMG Thomas,
Normogramas de regresión de gonadotropina coriónica humana (hCG) para pacientes con
Neoplasia trofoblástica gestacional de alto riesgo tratada con EMA/CO (etopósido,
metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina) quimioterapia,
Ana. Oncol. 23 (11) (2012) 2903–2906.
[29] A. Rattanaburi, S. Boonyapipat, Y. Supasinth, Gonadotropina coriónica humana (hCG).
Curva de regresión para predecir la respuesta al régimen EMA/CO (etopósido, metotrexato,
actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina) en pacientes trofoblásticos gestacionales.
neoplasia, Pac asiática. J. Cáncer Anterior. 16 (12) (2015) 5037–5041.
[30] M. Quinn, J. Murray, M. Friedlander, S. Steigrad, S. Khoo, D. Marsden y otros, EMACO en
Enfermedad del trofoblasto gestacional de alto riesgo: la experiencia australiana. Subcomité de
trofoblasto gestacional, Sociedad de Oncología Clínica de Australia, Aust. Obstet de Nueva Zelanda.
Ginecólogo. 34 (1) (1994) 90–92.