TRABAJO DE INVESTIGACION

VERIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE CALIDAD EN LA EPS CAFESALUD

PRESENTADO POR:

CINDY NOHRAINA DIAZ LOSADA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA NAVARRA

TECNOLOGÍA EN GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD

NEIVA - 2017
 VERIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE CALIDAD EN LA EPS CAFESALUD

INFORME DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO TRABAJO FINAL DEL

IV CORTE

PROFESOR:

OSCAR FERNANDO CHAMBO RUIZ

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA NAVARRA

TECNOLOGÍA EN GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD

NEIVA - 2017
 CONTENIDO

INTRODUCCION

1. PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVOS GENERALES

1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.2.3 JUSTIFICACION

2. MARCO TEORICO

2.1MARCO CONCEPTUAL

2.1.1 ESTRUCTURA DE LA CALIDAD

2.1.2 CUANTOS ESTANDARES DE CALIDAD HAY

2.1.3 COMO SE REGLAMENTE Y QUIENES LA REGLAMENTA.

3. METODOLOGIA

3.1 ENFOQUE

3.2METODO

3.3 TIPO DE INVESTIGACION

3.4 PARADIGMA

3.5 POBLACION OBJETO DE ESTUDIO

3.6 MUESTRA
INTRODUCCION

Actualmente, en Colombia cuando se acude a una Institución Prestadora de Servicios de

Salud, la expectativa que se tiene es tener acceso a procedimientos de las más alta calidad

realizados por personal competente y altamente calificado, que pueda satisfacer las

necesidades de cada paciente brindando atención oportuna, confiable, personalizada e

integral, no obstante se presentan falencias originadas en gran parte al incumplimiento de

las disposiciones de carácter estructural establecidas por la Normatividad Sanitaria Vigente,

lo cual ha conllevado a incluir en un marco Legal instrumentos que orienten la generación

de mecanismos de calidad en las Entidades prestadoras de Salud.

La calidad se ha fortalecido en el campo de la salud, logrando grandes beneficios tanto para

los pacientes como para las instituciones de salud generando un alto impacto en la

prestación de los servicios y en la creación de estrategias que garanticen un mejoramiento

continuo de los procesos de las Instituciones.

Por lo anteriormente descrito, la reglamentación Colombiana establece que los hospitales y

clínicas tienen el compromiso y la responsabilidad de brindar al paciente, a su familia y a la

población en general servicios de salud oportunos y de óptima calidad, para lo cual las

Instituciones prestadoras de Servicios de Salud en Colombia deben cumplir con las pautas

fundamentales para lograr el funcionamiento de un establecimiento de salud en donde se

incluyan: un recurso humano competente, calificado y éticamente comprometido con la

salud de los pacientes y con el servicio que se presta, con la infraestructura adecuada,

tecnología que apoye el diagnóstico confiable del paciente y además permita brindar un
tratamiento adecuado al paciente, entre otros criterios que favorezcan siempre a los

pacientes en cuanto a un servicio eficiente, eficaz, seguro, oportuno y de Calidad.

Es importante destacar que el conjunto de las normas que respaldan el sistema obligatorio

de garantía de calidad en Colombia, evidencian el interés del Estado por el mejoramiento

de la calidad del servicio de salud. Éste coincide con la toma de conciencia por parte de las

instituciones, de la importancia que hoy tiene rendir cuentas ante el usuario y la sociedad

sobre las condiciones internas de operación de las mismas, con base en criterios que

expresen en su conjunto, el nivel de desempeño esperable por parte de una institución de

salud.
1. PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Problema de Investigación

De acuerdo a los estándares de calidad en salud, los cuales están basados en componentes

como Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia, Continuidad, Aceptabilidad, y

Eficiencia.( https://es.slideshare.net/johanmcp/sistema-obligatorio-de-garantia-de-

calidad) podemos decir que en la actualidad las EPS requieren una mejora continua en la

prestación de los servicios de la salud, ya que sus competencias en el entorno global son

muy grandes y todas quieren captar usuarios y crecer cada día aún más, sin embargo

muchas logran sus objetivos, todo esto se ve desde que estás fueron fundadas, gracias a la

ambición de ser las primeras, tratan de traer a las personas con promesas absurdas que les

cuesta cumplirlas.

Un ejemplo de una de ellas puede ser CAFESALUD EPS, de ser una de las EPS que mejor

prestaba los servicios de salud pasó a ser una más de las que prestan el peor servicio; según

informan trascurridos seis meses hay varios obstáculos que han impedido garantizar el

funcionamiento pleno de la empresa, la cual la convirtió en la más grande EPS del país tras

recibir los afiliados de Saludcoop, entre otros obstáculos, señala la existencia de contratos

con sobrecostos operacionales así como el colapso del sistema de información por una falla

en la contratación de proveedores.

SEGÚN El ministro de Salud, Alejandro Gaviria, CAFESALUD tiene en su contra más de

25.000 tutelas y 7.000 desacatos a nivel nacional que, para la junta, hacen imposible la

debida atención de los usuarios y, de paso, “ponen en grave riesgo la libertad de los
directivos, la situación tiende a agravarse si se tiene en cuenta que la empresa que le

prestaba asesoría en esa materia a la EPS decidió dar por terminado el contrato de manera

unilateral.

1
En una encuesta de la ACHC para identificar las principales dificultades que se están

presentando en la relación entre los hospitales y clínicas y CAFESALUD, tras el traslado

automático de más de 4 millones afiliados de Saludcoop, el 71,4 % por ciento de los

entrevistados afirmó que el principal problema es la falta de interlocución con

representantes de la EPS.

Los encuestados también se quejaron por las restricciones para radicar facturas y soportes,

las glosas injustificadas, dificultades en materia de software y el recurso humano para

radicar facturas, trabas en los procesos de autorización, la no celebración de contratos por

falta de saneamiento de la cartera y discrepancias en materia de tarifas, entre otros.

Por ultimo podemos destacar que a pesar de todo lo que se habla y se vive con la EPS

CAFESALUD ellos están haciendo su mayor esfuerzo por reformar y cambiar ciertos

procesos para que así la atención a los usuarios cambie y así vuelva hacer una de las

mejores EPS del país.

De acuerdo a lo anterior se ha planteado la siguiente pregunta

 ¿Cuáles estándares de calidad debe mejorar la EPS CAFESALUD para cumplir

con una adecuada prestación de los servicios de salud en Neiva - Huila?

1
1. ACHC: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas.
1.2 Objetivos

1.2.1 Generales

Identificar los estándares de calidad que debe mejorar la EPS CFESALUD en Neiva.

1.2.2 Específicos

 Describir cuales son los estándares la calidad para la correcta prestación de los

servicio de salud en Colombia.

 Reconocer cuales estándares de calidad merecen atención especial en la EPS

CAFESALUD en la ciudad de Neiva.

 Analizar las oportunidades de mejora en los estándares de calidad de la EPS

CAFESALUD.

1.3 Justificación

El proyecto a desarrollar sobre la EPS CAFESALUD, está basado en la aplicación del

sistema de gestión de calidad, donde con eso se busca regular y estandarizar los procesos y

funcionamiento interno de la EPS, generando así servicios de calidad y de esa manera ir

corrigiendo las debilidades existentes.

Por otro parte se busca de igual forma que por medio del sistema de gestión de calidad el

cual está basado en las normas ISO probadas, la EPS pueda mejorar y asi Prestar una mejor

atención a los afiliados.

Para eso en el desarrollo del trabajo se realizara un diagnóstico de la EPS con el fin de

recolectar la mayor cantidad de información de cada área, y de esta manera dar un

diagnóstico certero, de cuál es su mayor debilidad la cual está haciendo que la EPS cada dia

se vea más debilitada a nivel nacional y con muchas más quejas y PQR por solucionar.

Además a lo largo del trabajo se mostrara lo que está haciendo la EPS CAFESALUD en

este momento con el fin de acabar con toda esta crisis por la cual está pasando, pues en

CAFESALUD se está implementando diferentes métodos de mejora y está realizando

diferentes remodelaciones con el fin de corregir algunas de las falencias de las cuales hoy

en dia son más notorias, y son las que están dejando en entre boca a la EPS y está haciendo

que los que están actualmente afiliados quieran retirarse y afiliarse a otra EPS.

Por otro lado en esta investigación se da a conocer, que no solo la EPS CAFESALUD se

está viendo afectada hoy en dia con los diferente cambios y políticas que se están

implementando en el país, si no que todas las EPS están en las misma situación aunque

algunas tienen menos falencias que otras ya que la población o los afiliados que tienen hoy

en dia afiliados a sus EPS son pocos a comparación que la EPS CAFESALUD, la cual es

una de las EPS con más población de afiliados, y por eso con este trabajo también quiero

buscar un paralelo entre todas las EPS para así por der concluir con unas series de posibles

métodos para que la EPS CAFESALUD pueda crecer y mejorar sus debilidades y de esta

manera pueda darle a sus afiliados la mejor atención posible.

Por ultimo en este trabajo lo que se busca es poder tener en claro que no es solo

CAFESALUD la EPS peor del país como todos la pinta si no que todas las EPS hoy en día

están pasando por una situación difícil y que aunque tratan de mejorar ciertas cosas no son
suficientes para que todos los afiliados estén conforme, por eso se tiene como objetivo

mejorar la atención y la infraestructura de la EPS para que así se pueda mejorar un poco

más la prestación de servicio.

2. MARCO TEORICO

2.1 MARCO CONCEPTUAL

2.1.1 Estructura del sistema de calidad en salud

Una organización debe tomar en cuenta la siguiente estructura:

1. Estrategias: Definir políticas, objetivos y lineamientos para el logro de la calidad y

satisfacción del cliente. Estas políticas y objetivos deben de estar alineados a los

resultados que la organización desee obtener.

2. Procesos: Se deben determinar, analizar e implementar los procesos, actividades y

procedimientos requeridos para la realización del producto o servicio, y a su vez,

que se encuentren alineados al logro de los objetivos planteados. También se deben

definir las actividades de seguimiento y control para la operación eficaz de los

procesos.

3. Recursos: Definir asignaciones claras del personal, Equipo y/o maquinarias

necesarias para la producción o prestación del servicio, el ambiente de trabajo y el

recurso financiero necesario para apoyar las actividades de la calidad.

4. Estructura Organizacional: Definir y establecer una estructura de

responsabilidades, autoridades y de flujo de la comunicación dentro de la

organización.
 5. Documentos: Establecer los procedimientos documentos, formularios, registros y

cualquier otra documentación para la operación eficaz y eficiente de los procesos y

por ende de la organización

También existen varias normas que establecen requisitos para la implementación de un

Sistema de Gestión de la Calidad, y que son emitidas por organismos normalizadores como

la ISO (Organización Internacional de Normalización). Ejemplos de estas normativas están:

 ISO 9001 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad (Aplicable a

cualquier organización, sin importar tamaño o sector). BSI fue pionera con el

desarrollo de la BS 5750 en 1979, norma en la que se basó la ISO 9001

 ISO 10015 - Directrices para la Formación

 ISO 15189 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad en Laboratorios

Clínicos.

 ISO 17025 - Requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad en Laboratorios

de Ensayos y Calibración.

 OHSAS 18001 - Sistemas de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo. BSI

fue pionera con el desarrollo de la BS 8800 en 1996, norma en la que se basó la

OHSAS 18001.

 ISO/IEC 20000-1 - Requisitos para un Sistema de Gestión de (la Calidad de) los

Servicios. BSI fue pionera con el desarrollo de la BS 15000 en 2002, norma en la

que se basó la serie de normas ISO/IEC 20000.

En la actualidad estamos frente a un mundo competitivo, donde encontramos nuevas

tecnologías que nos sorprenden día a día, los clientes son cada vez más exigentes, requieren
productos o servicios con características que satisfagan sus necesidades y expectativas. Es

por ello que las organizaciones deben trabajar en pro de la satisfacción total de sus clientes,

mediante un proceso de mejora continua e implementar normas estandarizadas para lograr

la calidad máxima de los productos o servicios que ofrecen. Es importante la plena

colaboración de todo el personal de la organización o empresa, para que sea efectivo el

servicio realizado, y que de esta manera se obtengan excelentes resultados para la empresa.

2.1.2 Estándares de Calidad

Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia, Continuidad, Aceptabilidad, y

Eficiencia.

Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le

Garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere,

sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se

relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el

nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías,

basadas en evidencia científicamente probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir

un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de

acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los

beneficios potenciales.
Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,

mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento

científico.”

Aceptabilidad: Conformidad de pacientes y familiares con las expectativas que tenían

sobre la atención médica solicitada y obtenida.

Eficiencia: El sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y económica

de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de

toda la población.

2.1.3 Se reglamenta por:

 En 1991, con la aprobación de la nueva Constitución Política, se estableció que 'la

Seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección,

Coordinación y control del Estado', que aplica los principios de descentralización,

Universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que debe tener el servicio de salud

En Colombia. Esta nueva disposición modificó el Sistema Nacional de Salud, vigente desde

1975, organizado básicamente en tres subsistemas: 1) salud pública; 2) los Seguros

Sociales y, (que estaba administrado por el Instituto de los Seguros Sociales y las cajas de

previsión) y 3) el Subsistema Privado de Servicios.

 El nuevo modelo, a través de la Ley 60 de 1993, definió las competencias y los recursos

para los diferentes entes territoriales, y la Ley 100 de 1993, creó el nuevo Sistema General

de Seguridad Social en Salud y dentro de éste se estableció la Acreditación en Salud como

mecanismo voluntario para mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el

Artículo 186 de la Ley 100 de 1993, disposición que fue ratificada por el Artículo 42.10 de
la Ley 715 de 2001.

 En 1996, el Ministerio expidió el Decreto 2174, derogado posteriormente por el Decreto

2309 de 2002, en el cual se reglamentó por primera vez, el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad para las EPS e IPS y se definió la Acreditación como un

Procedimiento sistemático, voluntario y periódico, orientado a demostrar el cumplimiento

de estándares de calidad superiores a los requisitos mínimos de prestación de servicios

de salud.

 Decreto 2309 de 2002. Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Aproximadamente cuatro años más tarde, el Ministerio de Protección Social contrató la

realización de un estudio para evaluar y ajustar el Sistema de Garantía de Calidad de las

EPS e IPS, en el que se estudiaron los avances desarrollados en la Acreditación.

El Sistema Único de Acreditación en Salud se reglamentó en la Resolución 1474 de 2002

como uno de los componentes del Sistema de Garantía de Calidad en Salud (SOGC) Es

importante anotar que la primera reglamentación del SOGC se realizó en 1996 con la

expedición del Decreto 2174 y posteriormente con el Decreto 2309 de 2002, en el que se

dispone: “El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del

Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas,

requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector

salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.

La Calidad de la Atención en Salud como “...la provisión de servicios accesibles y

equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y

logra la adhesión y satisfacción del usuario” y define sus Cateréticas así:

Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere,

sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se

relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el

nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías,

basadas en evidencia científicamente probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir

un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de

acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los

beneficios potenciales.

Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,

mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento

científico.”

En la Ley 100 de 1993 se crea el Sistema de Seguridad Social Integral para Colombia, el

cual está conformado por cuatro subsistemas que son: Sistema General de Pensiones,

Sistema General de Seguridad Social en Salud, Sistema General de Riesgos Profesionales y

Servicios Sociales Complementarios. El segundo libro establece el Sistema General de

Seguridad Social en Salud el cual desarrollan fundamentos, determina funcionamientos,

normas y control para su aplicación.

Posteriormente se crea el Sistema Obligatorio Garantía de calidad.

Dentro del Sistema Obligatorio Garantía de Calidad se encuentra el Sistema de Habilitación

que plantea la exigencia de procesos internos de auditoría que garanticen la calidad dentro

de las instituciones de salud.

3. METODOLOGIA

3.1 Enfoque

La presente investigación es mixta porque utiliza la complementariedad de los métodos

cualitativo y cuantitativo.

3.2 Método

El método del presente estudio es Hipotético – Deductivo porque este es utilizado en

procesos inductivos con el fin de investigar lo que se tiene marcado o determinado en el

presente estudio ya formulado, para posteriormente utilizar la deducción y así hallar un

posible diagnóstico de la problemática estudiada.

3.3 Tipo de Investigación

En este trabajo se utilizara dos tipos de estudios, el Descriptivo y Explicativo, pues con

estos tipos de estudios se puede especificar las propiedades y características de los usuarios

sometidos al análisis, describiendo sus situaciones o eventualidades que les puedan ocurrir.

Por otro lado se responderán a las causas que producen dichos eventos o sucesos y se

explicaran porque ocurren es el entorno de la salud.

3.4 Paradigma

Este trabajo tiene como paradigma ser Holístico ya que está orientado en casos, resistente

al reduccionismo y no al comparativo.

3.5 Población Objeto de Estudio

De la población del Neiva- Huila con un aproximado de 1879 usuarios, el estudio se realizo

en una población de 995 personas que acuden a los servicios de salud en la EPS

CAFESALUD.

3.6 Muestra

De las 995 personas 354 son hombres y 641 son mujeres los cuales están en un promedio

de edad de 24 a 60 años, y todos son del régimen contributivo.

De las 995 se tomo una pequeña parte de la población para realizarle una encuesta la cual

nos va a ayudar a mirar que tanto están empleando los estándares de calidad en la

prestación de los servicios de la salud.

PARTE I: Perseccion del usuario a la atención recibida

Suma de Insuficiente Suma de Exelente

Suma de Sobresaliente
Suma de Aceptable
Suma de Insuficiente
0.6 Suma de Aceptable
0.5
0.4
0.3 Suma de Sobresaliente
0.2
0.1
0 Suma de Exelente

PARTE II Tiempo de Atención

1
0.9
0.8 Suma de SI
0.7 Suma de NO
0.6
0.5
0.4 Suma de NO
0.3
0.2
0.1
0 Suma de SI
PARTE III Ambiente y atención recibida en la EPS

Suma de Insuficiente
0.8 Suma de Aceptable
0.7 Suma de Exelente Suma de Sobresaliente
0.6 Suma de Exelente
0.5 Suma de Sobresaliente
0.4
0.3
0.2 Suma de Aceptable
0.1
0 Suma de Insuficiente
 ENCUESTA DE OPINION SOBRE LA CALIAD DE LA ATENCION

Fecha: Día Mes Año

Buenas, estamos haciendo un estudio con los usuarios para conocer mejor sus

necesidades y su opinión sobre el servicio que se da aquí. Sus respuestas son

confidenciales, así que le agradecemos ser lo más sincero posible.

PARTE I: Persecciòn del Usuario a la Atención Recibida.

Marque de 1-5 siendo 1 la atención más mala y 5 la mejor atención

1. ¿El personal le brindo confianza para expresar su problema?

1 2 3 4 5

2. ¿considera que durante la consulta médica le hicieron un examen completo?

1 2 3 4 5

3. ¿el personal que le atendió le explico sobre el examen que iba a realizarle?

1 2 3 4 5

4. ¿El personal que el atendió le explico con palabras fáciles de entender cuál es su
problema de salud o resultado de la consulta?

SI NO
5. ¿Se le dieron indicaciones en una orden?¿están escritas en forma clara para usted?

SI NO

6. ¿el personal que le atendió le explico los cuidados a seguir en la casa?

1 2 3 4 5

7. ¿las tarifas establecidas en la EPS para la atención, están a su alcanze?

SI NO

8. ¿el personal de la EPS respeto sus creencias en relación a la enfermedad y su

curación?

SI NO

PARTE II. Tiempo de atención

9. ¿El horario de atención del establecimiento le parece conveniente?

SI NO

10. ¿si el horario no es conveniente cual sugiere?

15 min 1h 1h media 2h

11. ¿El tiempo que usted espero para ser atendido fue

15 min 1h 2h 4h

PARTE III. Ambiente y Atención recibida por la EPS

12. ¿Le pareció cómodo el ambiente del establecimiento?

1 2 3 4 5

13. ¿el establecimiento se encuentra limpio?

1 2 3 4 5
14. ¿durante la consulta se respeto su privacidad?

SI NO

15. ¿usted se siente satisfecho con la atención recibida?

1 2 3 4 5