Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-02

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD INTERNA Ver. 00

Fecha: 10/09/2020
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A. DATOS GENERALES
Proyecto / Servicio / Contrato: Nombre del responsable HSE de la obra:

Cliente: Sub Estación / Lugar: Fecha:

Actividad:

B. DATOS DE LA CUADRILLA INSPECCIONADA

Nº Nombres y Apellidos DNI Nº Nombres y Apellidos DNI

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12
Descripción de la Inspección Cumple Descripción de la Inspección Cumple
NA NA
1 Cinco Reglas de Oro SI NO 7 Materiales, equipos y herramientas SI NO

1.1 Corte efectivo de todas las fuentes de tensión 7.1 Utiliza los materiales indicados

1.2 Enclavamiento o bloqueo 7.2 Utiliza los equipos indicados y estos tienen su cinta de inspección del
mes
Utiliza las herramientas indicadas y estos tienen su cinta de inspección
1.3 Verificación de ausencia de tensión 7.3
del mes

1.4 Puesta a tierra y en cortocircuito 8 Condiciones de trabajo SI NO NA

1.5 Señalización y delimitación de la zona de trabajo 8.1 Orden y/o limpieza en zona de trabajo

2 Autorización para ingreso a circuito SI NO NA 8.2 Cuentan con medios de comunicación

MARCAR CON "X" EN EL RECUADRO DE CUMPLIMIENTO

2.1 Con boleta de liberación 8.3 El colaborador trabaja en condiciones físicas y psíquicas adecuadas

2.2 Con tarjeta de seguridad personal 8.4 Supervisión adecuada de la tarea

2.3 Con clave de maniobra y autorización 9 Señalización y protección pública SI NO NA

3 Procedimiento de trabajo SI NO NA 9.1 Protección completa de la zona de trabajo

3.1 Cuenta con orden o permiso de trabajo 9.2 Señalización completa de la zona de trabajo

3.2 Colaboradores se encuentran en la SCTR (salud y pensión) 10 Identificar. Riesgos / charla de 5 minutos SI NO NA

3.3 Actividad dispone de procedimientos de trabajo vigentes 10.1 Se identificó los riesgos de la tarea

3.4 Cumple con procedimientos de trabajo seguro y normas técnicas 10.2 Se realizó la charla inicial de cinco minutos

3.5 Dispone de planos o guías de las instalaciones vigentes 11 Identificación y competencia del personal SI NO NA

4 EPP SI NO NA 11.1 Porta credencial de identificación autorizada para trabajar

Utiliza casco de seguridad con sistema de fijación en buen estado y Personal posee competencia adecuada para actividad técnica que
4.1 11.2
normalizado ejecuta

4.2 Utiliza calzado de seguridad según la actividad, en buen estado y 11.3 Sabe/conoce como actuar en caso de emergencias, accidentes,
normalizado incidentes de trabajo
Utiliza guantes de seguridad según la actividad, en buen estado y
4.3 12 Vehículos / Maquinarias SI NO NA
normalizado

4.4 Utiliza guantes dieléctricos en BT o MT en buen estado y normalizado 12.1 Equipamientos y accesorios del vehículo cumplen especificaciones
técnicas requeridas
Utiliza protección facial de acuerdo a la actividad, en buen estado y Posee documentación del vehículos: Revisión técnica vehicular, SOAT,
4.5 12.2
normalizado Habilitación Vehicular, Tarjeta de Identificación vehicular, Póliza de
Utiliza sistema de protección contra caídas de altura (arnés de cuerpo Responsabilidad Civil, Programa de mantenimiento preventivo,
4.6 12.3 certificado de operatividad, etc.
completo, anclaje retráctil, faja y línea de anclaje, estrobo)
Utiliza ropa de trabajo adecuada para la tarea, en buen estado y
4.7 Posee documentación el conductor u operador: EMO, Manejo
normalizado
12.4 defensivo, Licencia de conducir: mínimo AII, certificado de operador,
4.8 Utiliza protector ocular, en buen estado y normalizado etc.

4.9 Utiliza protectores auditivos, en buen estado y normalizado 13 Primeros auxilios y emergencias SI NO NA

4.10 Utiliza chaleco reflectante, en buen estado y normalizado 13.1 Botiquín de primeros auxilios completo

4.11 Utiliza mangas dieléctricas en buen estado y normalizado 13.2 Medicamentos vencidos

Utiliza protección respiratoria según la actividad, en buen estado y

4.12 13.3 Extintores según la actividad
normalizado

5 COVID-19 SI NO NA Estación de emergencia de primeros auxilios (mochila de emergencia

13.4 con insumos médicos, megáfono, extintor, frazada, camilla, férulas
Se le realiza a todos los colaboradores el control de su T° al inicio y al inflables para miembros inferior y superior)
5.1 final de la jornada

5.2 Se le realiza a todos los colaboradores la evaluación de sintomatología 14 Infraestructura y carteles SI NO NA

Se tienen dispensadores de alcohol, lavamanos, pediluvios para

5.3 14.1 Cuenta con comedor en obra y este cumple requisitos de seguridad
limpieza de calzado, en distintos puntos de la obra

5.4 Se tiene carteles informativos en distintos puntos de la obra 14.2 Cuenta con baños químicos y son suficientes

Cuenta con punto temporales para RR.SS. (tachos para segregación de

5.5 Todo el personal hace uso de sus mascarillas, caretas, etc. 14.3 residuos)

5.6 Todo el personal mantiene su distanciamiento y respeta el 50% de 14.4 Cuenta con lava ojos
aforo en los ambientes

6 Documentos HSE SI NO NA 14.5 Cuenta con kit y bandejas antiderrame

6.1 Se cuenta con matriz IPERC, AST o charla pre operacional, plan de 14.6 Cuenta con unidad de emergencia
trabajo (ex TF-11) y/o PETAR para el desarrollo de la actividad
Cuenta con las hojas de seguridad de los productos que se emplean en Cuenta con carteles informativos HSE (mapa de riesgos, panel
6.2 14.7
la actividad informativo, etc.)

6.3 Cuenta con check list de inspección de herramientas de poder, 14.8 Cuenta con la señalización en obra (rutas de evacuación, puntos de
manuales, inspección de EPPs, inspección de equipos, inspección de reunión) y esta es suficiente
vehículos, inspección de botiquines, extintores, etc. en la zona de Cuenta con mallas de seguridad naranja con sus parantes (cachacos) y
6.4 trabajo 14.9
esta es suficiente
C. RESULTADO GLOBAL

CADA VEZ MEJOR TENGA CUIDADO

Replique los mejoras con sus compañeros de trabajo Tome acciones para evitar los accidentes
D. OPORTUNIDADES DE MEJORA

INSPECCIÓN REALZIADA POR: RESPONSABLE DEL PROYECTO/OBRA:

Nombre: Nombre:

Firma: Firma: