CÓDIGO: FO-SST-030

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión:01

Fecha:18/02/2020

Nota 1: Si la respuesta a todos los puntos que aplican a este permiso de trabajo no son afirmativas no se podrá iniciar el trabajo.
PERMISO DE TRABAJO No.
Nota 2: Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso cambian, se debe tramitar uno nuevo.

DÍA MES AÑO HORA

FECHA DE EXPEDICIÓN: SITIO O LUGAR:

ALTURA APROXIMADA PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:

DESCRIPCIÓN PRESCISA DEL TRABAJO A REALIZAR:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

EJECUTORES DEL PERMISO DE TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS (Ejecutores) CÉDULA FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS (Ejecutores) CÉDULA FIRMA

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

DOCUMENTOS ADJUNTOS PARA VALIDEZ DE ESTE PERMISO

SI PT. ESPACIO CONFINADO PT. TRABAJO CON QUIMICOS PT. IZAJE DE CARGAS
ATS: NO
NO APLICA PT. TRABAJO EN CALIENTE PT. ENERGÍAS PELIGROSAS OTRO: CUAL

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN

CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA

CONVENCIONES
C N.C. NA
LISTA DE CHEQUEO DIARIA
ITEMS C N.C N.A

1. ¿Se ha realizado una inspección previa de seguridad, al lugar, donde se va a ejecutar el trabajo?
2. ¿El lugar permanece en orden y aseo?
3. ¿Los trabajadores conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos al ejecutar el trabajo?

4. ¿Se han instalado barreras o cinta perimetral para aislar la zona y no permitir el paso de vehiculos o personas?

5. ¿Se verificaron los puntos de anclaje por cada trabajador?

LISTA DE CHEQUEO DIARIA
ITEMS C N.C N.A

6. ¿Diligencio la lista de verificación de equipos de protección contra caídas?

7. ¿Las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad para la labor a desempeñar?
8. ¿Se verificó el armado de los andamios, la resistencia, amarre y la cantidad requerida de las plataformas?

9. ¿Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?
10. ¿El lugar donde se realizará la tarea tiene instalada la linea de vida o una estructura con las Resistencias permisibles (RES 1409/2012), donde el trabajador pueda
anclarse de forma segura?
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión:01

Fecha:18/02/2020

11. ¿Si el trabajo se hace sobre el techo se ha verificado su estado, (tejas o superficies húmedas rotas o cristalizadas)?
12. ¿Para desplazamientos sobre tejados y/o cubiertas se utiliza línea de vida y plataformas?

13. ¿Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos en caso de realizar trabajos eléctricos, espacio confinado o trabajos en caliente?

14. ¿Se realizó inspección cruzada (entre compañeros) de estado y uso de los elementos de protección contra caídas?

15. ¿El trabajo se realiza a una distancia mínima de 3 metros a redes energizadas?

16. ¿Los trabajadores se encuentra en óptimas condiciones de salud? (mareos, vértigo, sueño, bajo efectos de alicoramiento, y drogas entre otros).

17. ¿El nivel de formación de los trabajadores en alturas cumple con la normatividad (Básico, Medio, Avanzado) confirme en las observaciones.
18. ¿Los trabajadores se encuentran al día con el pago a Seguridad Social? Conserve soportes
19. ¿Cuenta con el programa de protección contra caídas en el área de trabajo?
20. ¿Se anexa lista de chequeo realizada a los elementos de protección contra caídas?

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS REQUERIDO

OVEROL PROTECCIÓN RESPIRATORIA IMPERMEABLE LÍNEA DE VIDA VERTICAL ESLINGA CON ABSORBEDOR DE CHOQUE MOSQUETON

GUANTES BOTAS DE SEGURIDAD PROTECCIÓN FACIAL LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL ARNÉS CUERPO ENTERO TIE OFF

CASCO CON BARBUQUEJO GAFAS DE SEGURIDAD UV LINEA DE TRABAJO ESLINGA DE POSICIONAMIENTO SISTEMA DE ANCLAJES DESCENDEDOR

CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OTROS:

CONVENCIONES
C N.C. NA

SISTEMAS DE ACCESO REQUERIDOS

ESCALERAS ANDAMIOS ELEVADORES DE PERSONAL

PRECAUCIONES ADICIONALES

SI N.A OTROS: ¿CUALES?

SE REQUIERE PRESENCIA DE BRIGADISTA?
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
SE REQUIERE EQUIPO CONTRA INCENDIO EN EL
TÉLEFONO CONTACTO:
ÁREA?

APROBACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

HEMOS VERIFICADO TODAS LAS CONDICIONES IDENTIFICADAS POR ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON EL HE ENTENDIDO CLARAMENTE EL ALCANCE Y RIESGOS DEL TRABAJO Y LO COMUNICARÉ AL
TRABAJO EQUIPO DE TRABAJO

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DE QUIEN ELABORA EL PERMISO (Trabajador) FIRMA QUIEN AUTORIZA EL TRABAJO (Coordinador Alturas ) FIRMA RESPONSABLE (JEFE INMEDIATO)

TERMINACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO

PERSONALMENTE DECLARO QUE: PERSONALMENTE VERIFIQUE QUE:

SI NO

EL TRABAJO HA TERMINADO SI NO

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS EL ÁREA DE TRABAJO QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

ESTÁN LOS DISPOSITIVOS Y SISTEMAS DE ACCESO DE SEGURIDAD HABILITADOS Y EN

QUEDAN NORMALIZADAS LAS PROTECCIONES ANULADAS
BUEN ESTADO

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA QUIEN RECIBE EL TRABAJO (Jefe Inmediato/Responsable) FIRMA LIDER DE LOS EJECUTORES DEL TRABAJO (Trabajador) FIRMA QUIEN AUTORIZÓ EL TRABAJO (Coordinador de Alturas )
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión:01

Fecha:18/02/2020

PERMISO CERRADO SI NO FECHA DD MM AAAA HORA

SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO (Condiciones atmosféricas, de Seguridad y Técnicas).

PERMISO SUSPENDIDO DEBIDO A:

FECHA DD MM AAAA HORA FIRMA QUIEN LO SUSPENDE (Emisor, Ejecutor, Responsable). FIRMA QUIEN EJECUTA EL TRABAJO (Ejecutor)

OBSERVACIONES GENERALES