ANEXO F

IZAJE CRITICO DE CARGAS / PERSONAL

Este formulario corresponde al Permiso de Trabajo N° Fecha:

Instalación:

INSTRUCCIONES
1- Esta lista de verificación debe ser llenada antes de iniciar las tareas
2- Para cada respuesta “NO” en los campos de preguntas, deberá haber una recomendación de control y en caso
que no exista una recomendación capaz de controlar el riesgo identificado, el trabajo NO podrá ser ejecutado

ITEM IDENTIFICACION DE PELIGROS SI NO N/A

APARATOS PARA IZAR - GRUAS
1
¿Está certificado el equipo de izaje?
3
¿Está certificado el Operador del equipo de izaje?
4
¿Existe comunicación entre el Señalero y Operador?
5 Previo al uso ¿verificó el Operador el lugar de los trabajos y posicionamiento de la
grúa?
6 Se verificó la distancia mínima de cualquier parte del equipo de izaje a líneas
eléctricas CON TENSION?
7
¿Se conoce el peso de la/las estructuras a izar?
8 Previo al uso ¿Se verificó el estado de los elementos sometidos al esfuerzo?
(cadenas, eslingas, fajas, cáncamos, etc.)
9
¿Se cuenta con sogas para guiar la carga y se instruyó al personal?

COMPLETAR CUANDO USE BARQUILLA O GUINDOLA CON PERSONAL

10 ¿El personal transportado en la barquilla posee autorización y está capacitado
para trabajo en altura con barquilla?
11 ¿La capacidad de carga de la barquilla / cantidad de personas, es la correcta?
(Se recomienda identificación de certificado en la barquilla)
12 ¿El personal transportado tiene los elementos de protección para trabajo en
altura? (Arnés anticaídas, línea o cabo de vida)
13
¿La grúa cuenta con dispositivo para amarrar el cabo de vida?
14 ¿El personal transportado tiene radio o comunicación visual con el Operador de la
grúa?
15
¿Es seguro la entrada y salida del personal a la barquilla?
16 ¿Se conoce el Plan de contingencias o Rol de llamadas de emergencia y se
cuenta con equipos de radio en el lugar de los trabajos?

Observaciones:

Apellido y nombre Firma Apellido y nombre Firma

EMISOR/SOLICITANTE EJECUTANTE

Rev 1 – julio 2020