Evaluación de Seguridad en Sitios de Trabajo (GSS.0003.IST)-FO.01 v.

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Colectivo: Empleado / Contratista Nombre del Contratista: Responsable de los trabajos:
Fecha: Región: Código de brigada:
No. Aviso/Incidencia/Descargo/ Obra/Orden de
No. Lugar de trabajo: Hora: Descripción corta del trabajo a ejecutar:
servicio:

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS: EVALUAR, ANALIZAR Y ACTUAR

INSTRUCCIONES: Realice el análisis para cada situación y marque en el cuadro:
a.) si cumple. 
b.) Si en el análisis se detecta incumplimiento, marque O y no se debe realizar el trabajo.
c.) Si por el trabajo a realizar No Aplica el tipo de análisis, colocar N/A.
Tipo de Análisis Trabajo No. 1 Trabajo No. 2 Trabajo No. 3 Trabajo No. 4 Trabajo No. 5 Observaciones, N/A
Condiciones generales (Obligatorio todos los trabajos)
¿Los colaboradores se encuentran sin: cansancio, frustraciones o afectados
por alguna sustancia, alcohol o medicamento?
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¿Se posee la capacidad y conocimiento para realizar este trabajo?

Equipo de protección personal, colectivo y herramientas

¿Se cuenta con el EPP y EPC y herramienta en buen estado?

2 ¿Se cuenta con el equipo completo(rótulos de bloqueado, detector de voltaje,
10 cables de puestas a tierra, 2 picas, 2 silletas/ménsulas, pértiga
universal/pistola y cepillo limpia conductor), para aplicar 5 reglas de oro?(Si
aplica)

Condiciones climáticas (Obligatorio todos los trabajos)

3 ¿El lugar o área de trabajo se encuentra libre lluvia/tormenta y/o neblina

intensa?

Ubicación geográfica

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¿El lugar o área de trabajo esta libre de conflictividad?

Trafico vehicular/peatonal

5 Se pueden controlar los riesgos asociados al trafico vehicular/peatonal con

señalización y delimitación?(Si aplica)
¿Se pueden iniciar los trabajos sin la necesidad de coordinar con la autoridad
vial?(Si aplica)
Animales/insectos
¿El lugar o área de trabajo se encuentra libre de presencia de algún
6 insecto/animal? (hormigas, abejas, culebras, perros, etc.)

¿Se cuenta con traje protector de abejas y/o Spray repelente contra abejas y
avispas / perros?(Si aplica)
Verificación de estructura a nivel de suelo

¿El lugar o área de trabajo se encuentra libre de alguna posibilidad de

7 deslizamiento del terreno?(Si aplica)
¿El poste está firmemente insertado en el terreno, sin grietas, varillas de
hierro expuestas, rajado o podrido?(Si aplica)
Trabajo en vegetación

¿El estado del árbol al cual se ascenderá presenta condiciones seguras? (Si
8 aplica)

¿El estado de las ramas de apoyo son seguras?(Si aplica)

Trabajo en altura (por encima del 1.80 m, ascenso con escalera o maneas)
¿Se puede realizar el trabajo a pesar de los obstáculos en la estructura?(Si
aplica)
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¿Se puede colocar de forma segura los anclajes?(Si aplica)

Trabajo en la cercanía de líneas de media/baja tensión

Línea No energizada: aplicar las 5 REGLAS DE ORO (Previo a aplicar las 5

REGLAS DE ORO comunicarse con el COR y solicitar autorización)

¿El trabajo a realizar permite ejecutarlo con líneas energizadas, manteniendo

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en todo momento las distancias de seguridad para BT/MT? (1.10 m.
13.8Kv/34.5Kv y evitar contacto para BT)

Derrames de aceite dieléctrico (Aplica, solo si la naturaleza de los

trabajos lo requiere)

¿El transformador cuenta con placa? (Si no tiene placa o es de fabricación

igual o menor a 1985, están prohibidas las reparaciones al mismo. Se debe
11 asumir que el aceite contiene PCB)(Si aplica)

¿Se posee el kit contra derrames de aceite dieléctrico?(Si aplica)

NOTA: Utilice el equipo de protección requerido y accesorios del kit contra derrames para hacer contacto con el aceite en caso de tratar derrames. Recuerda: Los desechos y/o porciones de tierra contaminados con aceite que se sospeche o contenga
PCB deben trasladarse a la estación de residuos (al área de residuos peligrosos).
Otros Riesgos: (Aplica, solo si la evaluación anterior no contiene todos los riesgos y controles a
implementar. Indicar SI/NO en cada cuadro)
Si es positivo, especifique los otros riesgos presentes:
DESPUES DE REALIZAR LA EVALUACION DE RIESGOS Y PELIGROS :
¿El responsable de los trabajos discutió y comunicó los riesgos detectados y las medidas de
control a TODOS los involucrados previo al inicio de la tarea? Indicar SI/NO, si la respuesta es
negativa no se deben iniciar los trabajos.

¿El responsable de los trabajos junto a los involucrados dictaminan que el trabajo se puede
realizar de forma segura aplicando las medidas de prevención comunicadas? Indicar SI/NO
De ser negativa la respuesta anterior, indique porque se suspenderá el trabajo:__________________________________________________________________________________
TOMAR FOTOGRAFIA A ESTE ANALISIS ANTES DE INICIAR LOS TRABAJOS Y ENTREGAR JUNTAMENTE CON REPORTE DE TRABAJO.
RECUERDA: En TODO momento se debe asumir que la red de media tensión/baja tensión se encuentra ENERGIZADA, a menos que se haya comprobado lo contrario con el detector de voltaje.