UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO – PUNO

FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE BIOLOGÍA- PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

SEGUNDA ESPECIALIDAD

BANCO DE SANGRE Y HEMOTERAPIA

INFORME:

EVALUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL BANCO DE SANGRE TIPO II DEL HOSPITAL REGIONAL HIPÓLITO UNANUE
DE TACNA

CURSO: GESTIÓN DE CALIDAD EN BANCOS DE SANGRE

 INTEGRANTES:

- DIAZ ARDILES, MARIA DEL CARMEN

- MARÍN FLORES, ADRIANA ALEXANDRA

- MENDOZA MIRANDA, RONALD MANUEL

- VIVEROS FLORES, PATRICIA

AREQUIPA – PERÚ

2023
 INFORME EVALUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL BANCO DE SANGRE TIPO II DEL HOSPITAL REGIONAL HIPÓLITO
UNANUE DE TACNA

I. INTRODUCCIÓN:

Los Servicios de Banco de Sangre deben establecer, documentar y mantener un sistema de calidad como mecanismo para asegurar que la
recolección, el procesamiento , la transfusión de sangre, los componentes y la entrega de servicios se realice de acuerdo a los requerimientos
que hayan sido especificados. Por ello los Servicios de Bancos de Sangre preparan un manual de calidad que incorpore o haga referencia
detallada a los requerimientos de estos estándares, que incorpore o haga referencia detallada a los procedimientos de los Servicios del Banco
de Sangre, y que indique la estructura de la documentación utilizada en el sistema de calidad.

II. DESCRIPCIÓN DEL LUGAR

El Hospital Hipólito Unanue de Tacna, es un órgano desconcentrado de la Dirección Regional de Salud Tacna, categorizado como un Hospital
II-2, que brinda atención de salud de mediana complejidad a través de atención ambulatoria, emergencia, hospitalización y cuidados
intensivos, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona; asimismo, desarrolla actividades de docencia-servicio e
investigación en los ámbitos de pregrado de salud, residentado médico y segunda especialidad en ciencias de la salud, de duración indefinida
y podrá identificarse con la sigla HHUT.

El Hospital Hipólito Unanue de Tacna, presupuestalmente está adscrito al Pliego 460 Gobierno Regional de Tacna como Unidad Ejecutora 401
y cuenta con los servicios de medicina, gineco.obstetricia, neonatología, centro quirúrgico, odontología, análisis clínico, banco de sangre,
diagnóstico por imágenes, nutrición y psiquiatría.

El banco de Sangre del Hospital Hipólito Unanue de Tacna corresponde a banco tipo II, el cual tiene como funciones la captación, selección,
examen físico, obtención, realización de pruebas inmuno hematológicas del donante, fraccionamiento, tamizaje, conservación, transfusión y
transferencia de unidades de sangre y hemocomponentes. Así también promueve y participa activamente en la promoción de la donación
voluntaria de sangre orientada en el ideal de mantener el stock de sangre 100% proveniente de donantes voluntarios.
III. EVALUACIÓN:

EG 01: ORGANIZACIÓN

EG01- CC01 ORGANIZACIÓN FUNCIONAL. ❖ Cuenta con el organigrama correspondiente acorde al nivel del centro hospitalario
✔ y la red que lo dirige.

EG01- CC02 FUNCIONES Y ✔❖ Presenta un equipo multidisciplinario que está en la capacidad de evaluar
RESPONSABILIDADES problemas, resultados, causas y posibilitando el desarrollo de planes de acción
bajo las funciones debidamente establecidas.

EG01· CC03 SISTEMA DE GESTIÓN DE ✔❖ Aplican herramientas adecuadas en los análisis de los resultados y sus
CALIDAD tendencias, en comparación con sus evaluaciones internas y externas.

EG01· CC04 RESPONSABLE DEL SISTEMA Presenta un responsable de calidad debidamente autorizado bajo resolución el
DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ✔❖ cuál permite mantener y mejorar la emisión de resultados, así como mantener
DEL NIVEL LOCAL motivados al conjunto de personas que trabajan en el servicio.

EG01- CC05 POLÍTICAS, PROCESOS Y Mediante las políticas se obtienen mejoras en corto y mediano
PROCEDIMIENTOS ✔❖ plazo,disminuyendo la elaboración de productos defectuosos y un menor consumo
de materia prima y así lograr una reducción de costos.
MEJORA CONTINUA:
Seguir empleando estrategias que proporcionen a los integrantes del servicio ,métodos y herramientas que aumenten la colaboración y la
confianza para obtener una mayor satisfacción en el banco de sangre, viéndose reflejado en la calidad del servicio prestado. En la limitación de
datos se recomienda hacer los requerimientos ante las instancias superiores (Director)del personal de digitación, que pueda recopilar la
información e ingresarla oportunamente, además de una secretaria que su labor permita agilizar el proceso de documentación administrativo.
Asimismo solicitar las herramientas informáticas que son parte de un plan estratégico para mantener y mejorar el sistema de gestión de
calidad.

EG02.RECURSOS

EG02-CC01 RECURSOS HUMANOS El banco de sangre tiene identificado el número adecuado de personal calificado
✔❖ para su funcionamiento .
❖ Se cuenta con la descripción del puesto de trabajo y con una copia descriptiva que
defina la calificación apropiada.

EG02-CC02 PERFILES PROFESIONALES Existen en el servicio los formatos de cada uno de los profesionales los cuales
✔❖ están debidamente archivados, bajo control y evaluaciones permanentes con la
acumulación de la formación académica actualizada.

EG02-CC03 ENTRENAMIENTO Se realiza anualmente a través de un cronograma dándole al todo el personal lo

✔❖ requerido de acuerdo a sus necesidades y ámbito laboral en el que se desarrolla.

EG02-CC04 CAPACITACIÓN
✔❖ Se cuenta con registros para la evaluación contínua de capacitaciones la cuales
están debidamente documentadas .

EG02-CC05 REGISTROS DEL PERSONAL Los registros personales se mantienen en el servicio.

✔❖
❖ Se conservan nombres, firmas , iniciales, códigos de identificación y fechas de
 prestación del servicio,de las personas autorizadas para ser revisadas en
cualquiera de los procesos críticos de evaluación.

Presenta los Documentos y las fichas requeridas en forma física implementadas

EG02-FR01 Plan de Capacitación y ✔❖ para lograr dicho objetivo .
Entrenamiento

Formatos implementados y debidamente documentados.

EG02-FR02 Ficha de Perfil Ocupacional ✔❖
Fichas con evaluaciones recibidas que permiten evidenciar los avances obtenidos
EG02-FR03 Ficha de capacitaciones recibidas ✔❖ de las capacitaciones para su implementación

MEJORA CONTINUA:

Seguir incrementando los conocimientos a través de las capacitaciones cuya herramienta nos lleve a la excelencia y sea aplicada en la mejora
continua en todos los procesos .Realizar autoevaluaciones sobre el desarrollo continuo para que los haga más competitivos en el campo de la
medicina transfusional.
EG 03: EQUIPAMIENTO

EG 03 -FR01 Inventario de Equipos ✔❖ Se cuenta con registros de inventario de todos equipos, en donde se consideran
datos como nombre del equipo, Nº de serie, estado, ubicación y el código
patrimonial. Cada equipo posee su rótulo con su respectivo código de barras y
código patrimonial para su identificación. Documentos archivados en un pionner
con su rótulo correspondiente, los registros no se encuentran sellados, ni firmados

EG 03 -FR02 Plan de mantenimiento ✔❖ Se cuenta con registros correspondientes al plan de mantenimiento preventivo de
preventivo de equipos cada equipo, en donde detalle el plan anual de mantenimiento,cronograma y
responsable. Los registros no se encuentran sellados, ni firmados. Se registran
también las órdenes de trabajo de mantenimiento que se le realiza a los equipos,
indicando su operatividad después de su mantenimiento, así como la descripción
de cada actividad de mantenimiento realizada, las órdenes si se encuentran
selladas y firmadas. Documentos archivados en un pionner con su rótulo
correspondiente.

EG 03 -FR03 Ficha técnica del equipo ✔❖ Se cuenta con registros por cada equipo, donde se detallan, instrucciones de uso,
características técnicas y consideraciones a tomar en cuenta, los registros no se
encuentran sellados, ni firmados. Documentos archivados en un pionner con su
rótulo correspondiente.
MEJORA CONTINUA: Se observa que los registros antes mencionados no cuentan con sellos, ni visado; con excepción de las órdenes de
mantenimiento preventivo que sí contaban con el sello. Por lo que se recomienda regularizar los sellos que permite señalar que esa
documentaciòn está aprobada y sustentada.

EG 04: ASUNTOS RELACIONADOS CON EL PROVEEDOR Y USUARIO

Se cuenta con el archivador que contiene las fichas de calificación al proveedor.

EG 04-FR01: Ficha de calificación del ✔❖ Donde se evalúa y califica a los proveedores, dicha evaluación es realizada por el
proveedor jefe de Banco de Sangre. Documentos sellados y firmados

MEJORA CONTINUA: Se observa que los registros antes mencionados no cuentan con sellos,ni visado. Por lo que se recomienda regularizar
los sellos que permite señalar que esa documentaciòn está aprobada y sustentada. Además se sugiere agregar a la ficha de calificación al
proveedor algún comentario adicional, recomendación o mejora para tener en consideración la renovación del contrato el año siguiente.

EG05: CONTROL DEL PROCESO

EG05 - FR01 Formato de Selección del ✔ ❖ Cuenta con el formato de selección del postulante en físico, que contiene: Datos
Postulante Personales, Examen Físico, Protocolo de Selección al Donante, Calificacion del
Donante y Examenes Complementarios.

❖ No se cuenta con el documento, hasta el momento el banco no ha tenido

EG05 - FR02 Interconsulta para Donación ✔ donantes autólogos
Autóloga
 ❖ Cuenta con el formato en físico que contiene los datos del paciente (Nombre,
EG05 - FR03 Formato de Donación Autóloga: ✔ HCl, firma y sello del médico solicitante, Evaluación clínica, epidemiológica y de
laboratorio y el consentimiento del paciente.

EG05 - FR04 Solicitud de Aféresis

❌ ❖ No se cuenta con el documento debido a que en el banco de sangre no se
realizan procesos de aféresis, ni se cuenta con el equipo.

EG05 - FR05 Consentimiento Informado del ✔ ❖ Se cuenta con el formato en físico y está anexado al formato de selección del
Donante donante.

❖ Cuenta con un libro de registros de los donantes, donde considera: Fecha,

EG05 - FR06 Registro de Donantes ✔ Nombres del postulante, procedencia, la calificación del donante, el número de
sello, fraccionamiento

Cuenta con un libro que contiene la información de salida y stock de unidades por
EG05 - FR07 Registro de Unidades ✔❖ grupo sanguíneo y hemocomponente (PFC, PQ, CRIO, Sangre total, sangre sin
Almacenadas tamizar)

Maneja un formato igual al del manual. que considera datos personales, grupo
EG05 - FR08 Solicitud Transfusional ✔❖ sanguíneo, diagnóstico, valores de Hb, plaquetas, además del requerimiento de
los hemocomponentes, la fecha y la firma del médico tratante.

Cuentan con un archivador, y están ordenados por orden de fecha. Se encuentra

EG05 - FR09 Solicitud de Transferencia de ✔❖ el formato tal cual está en el manual del pronahebas.
Unidades
 Cuenta con un libro de transfusiones 2023-2024, considera la fecha, lote, grupo y
EG05 - FR10 Libro de Transfusiones ✔❖ Rh, hemocomponente solicitado, incluye también datos del receptor,la unidad
solicitada, médico solicitante, por quien fue atendido, por quien fue recepcionado.

Se cuenta con estos formatos que están en un archivador, y el formato es tal cual
EG05 - FR11 Constancia de Transferencia ✔❖ indica el manual del pronahebas

Se cuenta con un archivador, y el formato está como indica el manual del

EG05 - FR12 Consentimiento Informado del ✔❖ pronahebas.
Receptor

El seguimiento de donantes se encuentra en una base de datos en el programa

EG05 - FR13 Informe de Seguimiento de ✔❖ excel, donde se considera la fecha, el nombre del donante,el grupo sanguíneo, la
Donantes unidad a transfundir y el nombre del receptor.

Igualmente se encuentra en una base de datos en excel, considera la fecha,

EG05 - FR14 Informe de Seguimiento de ✔❖ nombre del receptor, grupo sanguineo, edad, sexo, numero de unidad, y
Receptores hemocomponente.

El banco de sangre del hospital maneja un formato que indica los resultados de
EG05 - FR15 Informe de Resultado de Análisis ✔❖ las pruebas de tamizaje, los datos del donante, el número de bolsa y la fecha de
depósito
MEJORA CONTINUA: El banco de sangre cuenta con la mayoría de los formatos tal como indica el manual de calidad del PRONAHEBAS
excepto los formatos 13 y 14 los cuales se encuentran en una base de datos de excel, se recomienda que así como se tiene la información en
digital debe estar también en físico y visado por el jefe del Área, así mismo deben estar correctamente llenados y firmados, por lo que tambien
se podrian dar capacitaciones para el correcto llenado y una vigilancia periódica por parte de la jefatura y el responsable de gestión de calidad..

Se recomienda también tener siempre los POE elaborados y aprobados en lo que respecta a admisión del postulante, selección del postulante,
Consentimiento informado, Almacenamiento de hemocomponentes, Atención de la solicitud transfusional, Transferencia de unidades,
seguimiento al donante y al receptor, Pruebas Inmunohematológicas e Inmunoserológicas. Además deben estar disponibles para el personal.

EG 06: DOCUMENTOS Y REGISTROS

Se cuenta con un formato tal cual está en el manual del Pronahebas, que
EG06 - FR01 Control Maestro de Formatos y ✔❖ considera: código del formato, nombre del formato, responsable, Acceso, tiraje,
Registros tiempo de revisión, ubicación física

Se cuenta con un formato igual al indicado en el manual del pronahebas que

EG06 - FR02 Control Maestro de Documentos ✔❖ incluye: código, nombre del documento, responsable de archivar, acceso, original,
copia, vigencia y ubicación física.

MEJORA CONTINUA: Se recomienda tener siempre actualizados el control maestro de formatos y registros, el control maestro de documentos
y a la vez contar con un documento POE para el correcto ingreso de información y realizar la vigilancia por parte del responsable de calidad.
EG 07: INCIDENTES, ERRORES, ACCIDENTES, NO CONFORMIDADES Y COMPLICACIONES

Se realiza ficha de Detección y reporte de incidentes, accidentes o complicaciones

EG07-FR01 Informe de no conformidad, ✔❖ originadas por el uso de productos no conformes.
❖ Se realiza evaluación e Investigación de los incidentes, accidentes o
complicaciones originadas por el uso de productos no conformes.
❖ Se cumple con realizar la separación controlada de los productos no conformes y
se retira del servicio en base a procedimientos establecidos.

EG07-FR02 Reporte de reacción adversa ✔❖ La ficha incluye detección, reporte y evaluación de complicaciones del receptor de
transfusional, la transfusión

EG07-FR03 Hoja de conducción de ✔❖ La ficha incluye información sobre complicaciones inmediatas, tardías, reacciones
transfusiones antígeno anticuerpo del receptor, enfermedades infecciosas del donante, y
hemovigilancia

MEJORA CONTINUA:

Implementar manual de procedimientos impreso y visados para su revisión y consulta.

EG 08: EVALUACIONES INTERNAS Y EXTERNAS

Se realiza evaluación comparativa utilizando parámetros preestablecidos.

EG08-FR01. ficha de evaluación interna ✔❖

EG08-FR02 . ficha de evaluación externa ✔❖ Se realiza control de calidad externo y presenta informe de evaluaciones en el
cual incluye políticas, proceso y procedimientos para asegurar las evaluaciones
externas y resultados de la evaluación

MEJORA CONTINUA: Implementar fichas de evaluación de acuerdo al manual del sistema de gestión de calidad del PRONAHEBAS.

EG 09: MEJORAMIENTO DEL PROCESO, MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

EG09-FR01 Informe de aplicación de medida EI Banco de Sangre realiza acciones para detectar, analizar y resolver posibles
preventiva ✔❖ causas de no conformidades y problemas potenciales que requieran una medida
preventiva a la que se aplican los controles respectivos a fin de garantizar su
efectividad.

EG09-FR02 Informe de aplicación de medida EI Banco de Sangre realiza acciones para eliminar las causas de las no
correctiva ✔❖ conformidades, incidentes, errores y accidentes, mediante acciones correctivas
apropiadas, estableciendo procedimientos adecuados como documentación de los
reportes, investigación de las causas de la no - conformidad relacionadas con la
utilización de sangre, componentes, tejidos, derivados, insumos críticos y
 servicios. Asimismo se evalúa el cumplimiento y efectividad de las medidas
correctivas.

EG09-FR03 Reclamos de los usuarios Los reclamos presentados por los usuarios son recibidos, registrados, analizados
✔❖ y resueltos.

MEJORA CONTINUA: Se recomienda continuar con el seguimiento a los procedimientos y mejoras realizadas. En cuanto a los reclamos del
usuarios esta es una excelente herramienta de Gestión a la cual se recomienda darle la importancia respectiva porque va a permitirnos tener
planes de acción inmediata con nuestros usuarios y en todo el equipo multidisciplinario.

EG 10: BIOSEGURIDAD

EG10-FR01 Diseño arquitectónico Cuenta con el diseño arquitectònico en formato digital, debido a que actualmente
✔❖ se encuentran realizando algunas refacciones y ampliación del espacio donde se
encuentra Banco de Sangre.

EG010-FR02 Acta de eliminación de unidades Cuenta con un archivador que contiene las actas de eliminación, donde se
✔❖ detallan cada hemocomponente eliminado, la causa de eliminación y el número de
sello.Se evidencia el sello y firma del jefe de Banco de Sangre, así como el sello
de recepción del Àrea de Epidemiologìa y Salud ambiental del Hospital.

MEJORA CONTINUA: Se recomienda contar con el diseño arquitectònico de manera fìsica y de fácil disponibilidad para el personal, asì como
un mejor orden en las Actas de eliminación de hemocomponentes.