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com

atlas de
dermatoscopia
Segunda edicion

Editado por
Ashfaq A. Marghoob
Josep Malvehy
Ralph P Braun
8 Melanoma
8a Melanoma de extensión superficial
Scott W. Menzies
El melanoma de extensión superficial (SSM) representa el 66% de todos los melanomas
invasivos (Chamberlain et al., 2002). Un SSM se define como un melanoma invasivo que tiene
un componente in situ más allá de tres crestas interpapilares de su componente invasivo. La
invasión de melanocitos malignos tanto individualmente como en nidos hacia arriba dentro
de la epidermis (propagación pagetoide) y radialmente en la unión dermoepidérmica (DEJ) es
característica de estas neoplasias malignas (Argenziano et al., 1997). Estas características
histológicas se correlacionan con las características dermatoscópicas que se encuentran en el
borde de un SSM (Figs. 8a.1–8a.19).
1.Pseudópodos y transmisión radial. Su presencia representa nidos
radiales confluentes de melanoma en la DEJ y es indicativa de
crecimiento radial (Figs. 8a.1, 8a.5, 8a.7–8a.9, 8a.14 y 8a.15).
2.Puntos/glóbulos negros periféricosrepresentan melanocitos malignos que
se encuentran en o cerca del estrato córneo (Figs. 8a.15 y 8a.19). Múltiple
puntos marronesse correlacionan con los melanocitos malignos
epidérmicos suprabasales y representan la diseminación pagetoide de
un SSM (Figs. 8a.8 y 8a.9).
3.Puntos finos azul grisáceos (pimienta)representan la ocurrencia común de
regresión en SSM. La regresión se correlaciona con los hallazgos
dermatoscópicos de múltiples puntos finos de color gris azulado, también
conocidos como pimienta gris azulada (melanófagos en la fase temprana e
intermedia de atio
registro 8a.
Cifra
Figura 8a.2aimagen clínica.
4.Red ampliada atípicase correlaciona con la expansión de melanocitos
malignos en las crestas de la red y, a menudo, se pueden encontrar
focalmente en o cerca del borde de un SSM (Menzies et al., 1996a;
Menzies et al., 1996b; Menzies et al., 2003). La red atípica ampliada
puede ser la única característica específica de la SSM delgada
temprana (Figs. 8a.1, 8a.2, 8a.4–8a.6, 8a.9, 8a.12 8a.13).
5.velo azul-blanco, que se debe a la melanina en la dermis media con
ortoqueratosis compacta epidérmica suprayacente, también se
observa con frecuencia en los melanomas (Figs. 8a.6, 8a.7, 8a.9,
8a.10, 8a.12, 8a.13 y 8a .15).
6.Múltiples colores, debido a la melanina en varios niveles dentro de la
dermis y la epidermis, se ven comúnmente en SSM (Figs. 8a.9,
8a.11, 8a.15, 8a.17 8a.19).
7.Red de pigmentos negativosse ve como un "negativo" de la red
pigmentada, con áreas claras que forman las cuadrículas de la red y
las áreas oscuras llenan los "agujeros". La histología revela crestas
epiteliales hipomelanóticas alargadas. Se puede ver en melanoma,
nevos de Spitz y nevos displásicos.
8.Áreas periféricas sin estructura de color marrón claro.se ven como áreas
de color marrón claro, de tamaño y forma variables que se encuentran
en la periferia de una lesión y ocupan más del 10% de su superficie
Histológicamente las áreas se deben a crestas
relaete en combinación con un predominio
ure 8a.1bEsta es una lesión coloreada con patrón
asimétrico. Carece de simetría del patrón sobre el eje a
través del centro de la lesión (ver cap. 7b) como más de
un color; puntuado de bronceado, oscuro, gris, negro,
azul y rojo. Tiene las características de oma positivo de
una red atípica ampliada. flecha), y el seudópodo (
flecha delgada), y transmisión (flecha roja) son muy
sutiles. Obsérvese el área sin estructura de color pardo
claro que ocupa casi el 10% de la superficie de la lesión
desde las 3 a las 7 en punto. Diagnóstico: fusión de
extensión superficial in situ
a.
ure 8a.2bEsta lesión multid con patrón asimétrico
tiene la característica de melanoma positivo de red
atípica ened (flechas). red ampliada-
Por lo general, se ve focalmente en lugar de en una
ución uniforme. Es probablemente la más importante
(sensieature del spreadelanoma superficial (SSM)
temprano sin regresión. Obsérvese la pigmentación
azul d por melanófagos confluentes en la dermis.
Diagnóstico: SSM in situ.
203
204 ATLAS DE DERMOSCOPIA

ure 8a.3bEsta lesión multid con patrón asimétrico tiene

tanto la recesión de las características positivas del
melanoma (despigmentación similar a una cicatriz como
puntos de rayos múltiples; este último indicado por el
flecha). El cono de melanófagos se ve en esta lesión como
blueveil (asterisco). Diagnóstico: melanoma superficial en
regresión, espesor de Breslow de 0,3 mm.

Figura 8a.3aimagen clínica.

ure 8a.4bEsta lesión múltiple con un patrón asimétrico

tiene la única característica de melanoma positivo en
una red ampliada (flechas). Obsérvese el nevus
amelacontiguo. Diagnóstico: diseminación superficial-
elanoma de Breslow de 0,35 mm de espesor con
nevus compuesto uoso.

Figura 8a.4aimagen clínica.

ura 8a.5bEsta lesión múltiple con patrón asimétrico

(marrón oscuro, tostado y gris) tiene las cinco
características de una red focal ensanchada (delgado
) y transmisión radial sutil (flecha grande). osis:
melanoma de extensión superficial, Breslow ess
0,35 mm.

Figura 8a.5aimagen clínica.

ure 8a.6bEsta lesión múltiple con un patrón asimétrico tiene las

características positivas de un estado mental similar a una

cicatriz, un velo blanco azulado y un rk focal ensanchado (flecha).

Además, tenga en cuenta las áreas sin estructura de color

marrón claro heredadas generalizadas que ocupan

del 10% de la superficie de la lesión. Diagnóstico:

melanoma de extensión superficial del canto, Breslow
ess 0,4 mm.

Figura 8a.6aimagen clínica.

SUPERIOR
Figura 8a.7aimagen clínica.
Figura 8a.8aimagen clínica.
Figura 8a.9aimagen clínica.
Figura 8a.10aimagen clínica.
OM 205
Figura 8a.7bEsta lesión multicolor con patrón asimétrico tiene
las características positivas de melanoma de velo azul-blanco,
transmisión radial (flecha delgada), seudópodos (flecha gruesa),
despigmentación similar a una cicatriz, múltiples puntos azul
grisáceos y múltiples (5–6) colores (puntuados de bronceado,
marrón oscuro, gris, azul, negro y rojo). Obsérvese el nevus
contiguo en el polo izquierdo. Diagnóstico: melanoma de
extensión superficial, espesor de Breslow 0,42 mm.
ure 8a.8bEsta lesión múltiple con patrón asimétrico tiene las
características positivas de melanoma de puntos marrones
múltiples, que se encuentran en la distribución focal clásica.
(flechas finas), transmisión radial (flechas gruesas), varios
puntos gris azulados (asterisco). Obsérvese el nevo
contiguo en la mitad izquierda de la lesión. Diagnóstico:
melanoma de extensión superficial canto, Breslow ess 0,45
mm con un nevus compuesto contiguo.
ura 8a.9bEsta lesión mulred con patrón asimétrico
tiene las características de melanoma positivo e-
velo blanco, transmisión radial y seudópodos
flechas), varios puntos marrones (flecha gruesa),
red ampliada (flecha blanca), y multi-
– 6) colores. Diagnóstico: oma de extensión
superficial, espesor de Breslow de 0,5 mm con
nevo contigérmico.
Figura 8a.10bEsta lesión se identifica como melanocítica
por las áreas de red y glóbulos marrones. Es multicolor, tiene
un patrón asimétrico y tiene las características positivas de
una despigmentación similar a una cicatriz y un velo azul-
blanco (flecha gruesa). Tenga en cuenta los vasos
puntiagudos (punteados) en las áreas hipomelanóticas (
flechas finas). La presencia de vasos punteados sugiere que
la lesión es un tumor melanocítico, y dado que la lesión es
asimétrica, se debe descartar el diagnóstico de melanoma.
También se observan amplias áreas periféricas sin estructura
de color marrón claro. Diagnóstico: melanoma de extensión
superficial en regresión, espesor de Breslow de 0,5 mm.
206 ATLAS DE DERMOSCOPIA

Figura 8a.11bEste melanoma tiene la característica

positiva de múltiples (5–6) colores. Diagnóstico: melanoma
de extensión superficial, espesor de Breslow 0,55 mm.

Figura 8a.11aimagen clínica.

ura 8a.12bEsta lesión mulred con patrón

asimétrico tiene las características positivas de
una red azul-blanca y ampliada (flecha).
Diagnóstico: melanoma de extensión oficial,
espesor de Breslow m.

Figura 8a.12aimagen clínica.

Figura 8a.13bEsta lesión hipomelanótica multicolor con patrón

asimétrico tiene las características positivas de una extensa
despigmentación similar a una cicatriz y un velo azul-blanco. Tenga
en cuenta los vasos puntiagudos (punteados) dentro del
componente amelanótico (flecha pequeña). También tenga en
cuenta la red de pigmentos negativos (flecha grande), que es un
hallazgo significativo tanto en el nevo de Spitz como en el
melanoma invasivo (Menzies et al., 1996b). Diagnóstico: melanoma
de extensión superficial, espesor de Breslow 0,7 mm.

Figura 8a.13aimagen clínica.

figura 8a.14bEste multicolor asimétrico

(bronceado y marrón oscuro) tiene las características
positivas despigmentación tipo r (flecha fina) y transmisión
sutil (flecha gruesa). Diagnóstico: melanoma ding
superficial, espesor de Breslow 0,7 mm.

Figura 8a.14aimagen clínica.

SUPERIOR OM
Figura 8a.15aimagen clínica.
Figura 8a.16aimagen clínica.
Figura 8a.17aimagen clínica.
derance de células de melanoma pagetoides unicelulares y
queratinocitos pigmentados en lugar de la formación de nidos en la
epidermis (Figs. 8a.1, 8a.6, 8a.10, 8a.11, 8a.17, 8a.19).
9. Las estructuras cristalinas consisten en líneas blancas brillantes que a
menudo están orientadas ortogonalmente entre sí (ver capítulo 6a). Esta
estructura solo se puede ver con luz polarizada y se correlaciona con una
matriz estromal alterada. La presencia de estructuras cristalinas sugiere
un melanoma invasivo (Balagula et al., 2011).
10. Otras estructuras comúnmente vistas en SSM incluyen manchas
y vasos atípicos. El patrón vascular más predictivo para el
melanoma es la combinación de vasos punteados e irregulares
lineales (serpentina).
207
ura 8a.15bEsta lesión mulred con patrón asimétrico
tiene las características positivas de melanoma de la
red ened (flecha delgada), velo azul-blanco sk), puntos/
glóbulos negros periféricos (flecha roja), opodos (
flecha gruesa) y múltiples (5–6) colores. osis:
melanoma de extensión superficial, Breslow ess 0,8
mm.
ura 8a.16bEsta lesión amelanótica tiene unos vasos
irregulares y arborescentes. Debido a que se
superponen el melanoma amelanótico y otras
lesiones maligmelánicas, es más fácil distinguir todas
las lesiones amelanóticas/hipomelanósicas nant de
todas las lesiones n en lugar de intentar discriminar el
oma de otras lesiones malignas, como el rcinoma
basal. Esto ilustra la importancia de la biopsia.
a cualquier tratamiento no quirúrgico de las lesiones
amelanóticas. Diagnóstico: melanoma amelanótico de extensión
superficial, espesor de Breslow 0,8 mm.
ura 8a.17bEsta lesión hipomelanótica es asimétrica
en patrón y multicolor. Tiene focos de puntos y
glóbulos que indican su melanocítica
. Además, tiene las características positivas de
espantapigmentación y velo azul-blanco. Nótense los cinco vasos
puntiagudos (punteados) en el componente amelanótico.
También se ven luces periféricas generalizadas
áreas sin estructura (especialmente en el borde
superior). Diagnóstico: melanoma de extensión
superficial, espesor de Breslow 1,1 mm.
La Tabla 8a.1 muestra la especificidad y la sensibilidad de las características
dermatoscópicas importantes del SSM invasivo. Las definiciones morfológicas de las
características anteriores se han descrito en detalle en el capítulo 7b. Los SSM tienen una
serie de características dermatoscópicas específicas que se encuentran con menos frecuencia
en el melanoma nodular. De hecho, la gran mayoría de las SSM pigmentadas se identifican
fácilmente mediante criterios dermatoscópicos.
A diferencia de los SSM pigmentados, se publican menos descripciones de la
dermatoscopia de SSM hipomelanóticos o amelanóticos (Bono et al., 2001; Pizzichetta et al.,
2004; Menzies et al., 2008). Estas últimas lesiones pueden deberse a una regresión
generalizada, en cuyo caso su diagnóstico es menos difícil debido a las características
específicas positivas de despigmentación similar a una cicatriz con o sin múltiples puntos
finos de color gris azulado (melanófagos) (Figs. 8a.3, 8a. 6, 8a.7). Más difícil
208 ATLAS DE DERMOSCOPIA

ura 8a.18bEste SSM mulred con patrón asimétrico tiene las

características positivas de melanoma de múltiples puntos
marrones (flechas) y pequeñas áreas de velo blanco.
Obsérvese también el extenso pigmento negativo.
red (flecha roja). Diagnóstico: SSM, Breslow ess
1,2 mm con nevus compuesto asociado. viación:
SSM, melanoma de extensión superficial.

Figura 8a.18aimagen clínica.

ura 8a.19bEsta lesión múltiple con patrón asimétrico

tiene las características positivas de melanoma de velo
blanco, puntos/glóbulos negros periféricos y colores
múltiples (5 a 6). También se ven luces periféricas
áreas sin estructura en el borde izquierdo del
Diagnóstico: melanoma de extensión superficial,
w espesor 1,4 mm.

Figura 8a.19aimagen clínica.

el tipo de vaso predominante (Menzies et al., 2008). Las características que eran poco
Tabla 8a.1Principales características dermatoscópicas del melanoma de
frecuentes en los melanomas amelanóticos/hipomelanóticos eran múltiples (>3) quistes
extensión superficial invasivo
similares a milia (1 %), vasos en coma distribuidos regularmente (1 %) o vasos en coma como
Sensibilidad especificidad Razón de probabilidades el tipo de vaso predominante (2,9 %), glóbulos azul grisáceos de tamaño o distribución
Específico de melanoma (más alto (más alto (más alto irregular (1,9 %), vasos arboriformes de pequeño diámetro (6,7 %), vasos arborescentes como
estructura/característica informado; %) informado; %) reportado) tipo de vaso predominante (8,6 %) y patrón de pigmentación simétrico (7,6 %) (Menzies et al.,
2008). Se pueden encontrar más detalles sobre la dermatoscopia del melanoma
Red atípica 77 89 9.0
hipomelanótico en los capítulos 8e y 12.
Rayas irregulares 23 99 5.8
red negativa 22 95 2.0
Crisálida/ 5 99 9.7
cristalino
Puntos clave
Puntos atípicos y 88 97 4.8
glóbulos
1. SSM manifiesta un patrón asimétrico que es multicolor.
mancha irregular 38 88 4.1 2. La red atípica es una de las primeras características vistas en SSM.
velo azul-blanco 51 99 13 3. Las rayas en un SSM son indicativas de un crecimiento radial.
(aumentó)
4. Los vasos punteados y de revestimiento dentro de la misma lesión son altamente sugestivos
Regresión 46 94 8.0 de melanoma.
estructuras
5. Otras estructuras comúnmente vistas en SSM incluyen red negativa,
Vasos atípicos 63 96 12.5 estructuras cristalinas, puntos y glóbulos atípicos, manchas irregulares,
Marrón periférico 63 96 28 velo blanco azulado, estructuras de regresión y áreas periféricas
sin estructura
marrones sin estructura.
áreasa
6. Las estructuras cristalinas se correlacionan con una matriz estromal
5–6 colores 53 95 3.2
alterada y sugieren invasión. Esta estructura solo se puede ver con luz
a Los datos se derivaron de melanomas invasivos in situ y delgados (Annessi et al., polarizada (ver capítulo 6A).
2007).
Fuente: Adaptado de Menzies et al. (1996a), con adiciones.

son los verdaderos SSM amelanóticos/hipomelanóticos. En la serie más grande referencias

publicada donde más del 80% eran SSM, las características predictivas positivas más
significativas sin regresión fueron (en orden) velo azul-blanco, despigmentación de
forma irregular, puntos/glóbulos marrones con forma y distribución irregular, 5–6
colores (en parte lesiones pigmentadas), vasos centrales predominantes, áreas
periféricas sin estructura de color marrón claro, patrón de pigmentación asimétrico,
áreas de color rosa rojo lechoso, más de un tono de rosa, forma asimétrica, vasos
irregulares punteados y lineales en combinación, y vasos irregulares lineales como
Annessi, G., Bono, R., Sampogna, F., Faraggiana, T. & Abeni, D., 2007, Sensibilidad,
especificidad y precisión diagnóstica de tres métodos algorítmicos dermatoscópicos en el
diagnóstico de lesiones melanocíticas dudosas: la importancia de las áreas sin estructura de color
marrón claro en la diferenciación de los nevus melanocíticos atípicos de los melanomas delgados.J
Am Acad Dermatol, 56, 759–67.
Argenziano, G., Fabbrocini, G., Carli, P., et al., 1997, Epiluminescence micros-
copia: criterios de progresión del melanoma cutáneo.J Am Acad Dermatol, 37, 68–
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MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL
Balagula Y., Braun RP, Rabinovitz HS, et al., 2011, La importancia de cristalino/
estructuras de crisálida en el diagnóstico de lesiones melanocíticas y no melanocíticas. J
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Bono, A., Maurichi, A., Moglia, D., et al., 2001, Diagnóstico clínico y dermatoscópico.
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Chamberlain, AJ, Fritschi, L., Giles, GG, et al., 2002, Tipo nodular y edad avanzada
como las asociaciones más significativas de melanoma grueso en Victoria, Australia. Arco
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Menzies, SW, Crotty, KA, Ingvar, C. y McCarthy, WH, 2003,Un atlas de superficie
Microscopia de lesiones cutáneas pigmentadas: dermatoscopia. 2ª ed. Sídney, McGraw Hill.
209
Menzies, SW, Ingvar, C., Crotty, K. & McCarthy, WH, 1996a, Frequency and mor-
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superficie específicas.Arco Dermatol, 132, 1178–82.
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8b Melanoma acrolentiginoso
Josep Malvehy y Susana Puig
introducción
Las caras clínicas del melanoma acrolentiginoso (ALM) son bastante
variadas, desde una malignidad muy conspicua y obvia hasta un área
casi imperceptible que parece una calla. Según la evidencia de los
estudios de casos y controles, el pronóstico de este tumor,
controlando el grosor del tumor, es peor que el de los melanomas
localizados en la pierna o los brazos. Además, la demora en el
diagnóstico, que puede variar de meses a años, a menudo agrava el
mal pronóstico que experimentan muchos pacientes con ALM. Este
retraso en el diagnóstico puede atribuirse a un retraso en la consulta
del paciente por la localización “fuera del sitio” de la lesión o por un
bajo índice de sospecha. La demora en el diagnóstico por parte de los
proveedores de atención médica y los dermatólogos también es una
ocurrencia común,
dermatoscopia de melanoma lentiginoso acral
El aspecto único de la piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies se debe
a la presencia de surcos y crestas alternas, que son responsables de crear nuestros
patrones dermatoglíficos individualizados (huellas dactilares) (Crowson et al., 2003)
(Fig. 8b.1). La ubicación del pigmento en relación con los surcos y las crestas puede
ayudar a diferenciar el nevo benigno del melanoma (Fig. 8b.2). La dermatoscopia
ayuda a localizar con mayor precisión el pigmento y se ha demostrado que mejora
significativamente la precisión diagnóstica del observador al evaluar los tumores
melanocíticos volar. Se han definido numerosos patrones dermatoscópicos
específicos para nevos y melanomas localizados en la región palmar y plantar. En los
tumores melanocíticos benignos, la localización del pigmento tiende a favorecer la
cresta limitante, que corresponde a los surcos de la piel. Investigaciones recientes han
revelado que los nevos acrales pueden estar ubicados en las puntas de las crestas de
la red asociadas con la cresta intermedia y limitante; sin embargo, transfieren
preferentemente melanina a los queratinocitos asociados al surco.
surco = surco
cresta = cresta
superficialis superficialis
Conducto Ecrino
Crista
Crista limita
intermedio
Figura 8b.1Representación esquemática de la anatomía de la piel volar.
210
(Saida et al., 2011). En el melanoma, los melanocitos malignos tienden a agruparse
alrededor de la cresta intermedia, lo que a su vez da lugar a pigmentos ubicados en
las crestas (Saida et al., 1989; Oguchi et al., 1998; Kuchelmeister et al., 2000; Saida et
al. , 2004; Saida et al., 1995) (Figs. 8b.1 y 8b.2).
Las lesiones en la piel volar que manifiestan cualquiera de las estructuras
específicas de melanoma enumeradas en la tabla 17.5 deben someterse a biopsia.
Dicho esto, la mayoría de las lesiones melanocíticas en la piel volar no mostrarán
ninguna de estas estructuras. En cambio, manifestarán predominantemente un
patrón de pigmento paralelo con pigmento visible en los surcos o crestas. Los
patrones dermatoscópicos sugestivos de benignidad en tumores melanocíticos en piel
volar (Green et al., 1998) incluyen elpatrón de surcos paralelos, patrón reticular,
patrón fibrilar o filamentoso, patrón globular, patrón homogéneo, patrón reticular y
estrías de glóbulos, y patrón de transición(Saida et al., 2002; Saida et al., 2004;
Miyazaki et al., 2005) (Fig. 8b.3). Estos patrones se describen con más detalle en el
capítulo 9a. A diferencia de los nevus acrales, la ALM en la piel volar presenta con
mayor frecuencia unapatrón de crestas paralelasy/o pigmentación difusa irregular
(Fig. 8b.3 y también Figs. 8b.4–8b.9). ALM más avanzado tiende a manifestar una
combinación de colores y estructuras que producen un patrón multicomponente(
Fig. 8b.3 y también Figs. 8b.10, 8b.11). Se justifica una palabra de precaución aquí con
respecto al patrón fibrilar (Fig. 8b.12). El patrón fibrilar se crea como resultado de las
fuerzas de presión laterales de cizallamiento ejercidas sobre el estrato córneo en las
partes de la suela que soportan el peso. En los nevos, este patrón se crea mediante
finas líneas orientadas transversalmente con respecto a los surcos y crestas. Este
patrón también se puede ver en ALM en la suela, pero las líneas que forman el patrón
fibrilar en ALM serán más gruesas, más oscuras, grises y más irregulares. Debido a
que no hay fuerzas de cizallamiento en las palmas, el patrón fibrilar es casi inexistente
en esta ubicación y cualquier lesión de la palma que manifieste un patrón fibrilar debe
observarse con sospecha. Por último, es importante tener en cuenta que un patrón de
crestas paralelas también se puede ver en condiciones benignas,
ecrino
aperturas
Estrato
córnea
Epidermis
Dermis
MELANOMA ACROLENTIGINOSO 211
Anatomía de la piel volar lesiones en palmas y plantas de pacientes con síndrome de Laugier-Hunziker Kiling
2007 (Fig. 8b.13), en máculas pigmentadas atribuidas a pigmentación étnica y en
condiciones que resultan en hemorragia subcórnea (Figs. 8b.14–8b.16). La sangre
Crista superficialis (cresta) subcórnea en las palmas de las manos y las plantas de los pies tiende a acumularse en
Apertura del conducto ecrino
el estrato córneo que recubre las crestas y puede crear un patrón de crestas paralelas
Sulcus superficialis (surco) (Zalaudek et al., 2004) (Fig. 8b.16) con un color óxido o con un patrón conocido como “
guijarros en las crestas” (Fig. 8b.15).

Nevo
Melanoma melanoma acrolentiginoso in situ
El hallazgo dermatoscópico más frecuente y específico en la ALM temprana (incluida la
in situ) es la presencia de un patrón de crestas paralelas, que tiene una especificidad
del 99 %, una sensibilidad del 86 % y un valor predictivo positivo del 84 % (Kwon et al. ,
2004). Este patrón dermatoscópico distintivo consiste en una pigmentación de color
tostado a marrón oscuro que es más prominente en las crestas en comparación con
Melanoma los surcos (Figs. 8b.4–8b.9). Este patrón normalmente se detecta en las porciones
Crista superficialis limitante
maculares de los melanomas (Braun et al., 2007; Soyer et al., 2000; Washington et al.,
2003) en la piel volar (Menzies et al., 1996; Stolz et al., 1994). ). El siguiente patrón más
Crista profunda intermedia común visto en ALM es el patrón de pigmentación difusa irregular. Este patrón consta
de manchas pigmentadas de tonos abigarrados de marrón (Figs. 8b.7 y 8b.17). Este
conducto ecrino patrón se puede ver tanto en ALM in situ como invasivas. Otra característica que se
encuentra ocasionalmente en ALM es el patrón serrado (Fig. 8b.18), que consiste en
Figura 8b.2Los nevos volares tienden a transferir pigmento a los queratinocitos asociados con la proyecciones (similares a rayas) en el borde del tumor. Como se mencionó
cresta limitante, lo que da como resultado un patrón de surcos paralelos visibles. ALM tiende a anteriormente, cualquier patrón fibrilar en las palmas de las manos o un patrón
agruparse alrededor de la cresta intermedia, lo que da como resultado un patrón de cresta fibrilar atípico en la planta también debe generar sospechas de ALM (Fig. 8b.12). No lo
paralelo visible.
es

1 2 3

Nevo

4 5 6

7 8 9

ALMM

10 11 12

Figura 8b.3Representación esquemática de los patrones benignos y malignos encontrados en la piel volar.Patrones benignos*:Patrón de surcos paralelos(1): pigmentación
siguiendo los surcos;patrón de celosía(2): pigmentación siguiendo los surcos más bandas lineales de pigmento que cruzan la cresta de un surco al siguiente como peldaños
de una escalera;Patrón fibrilar/filamentoso(3): finas estrías paralelas que cruzan los dermoglifos en dirección tangencial;patrón globular(4): glóbulos no asociados con un
patrón paralelo;Patrón homogéneo(5): pigmentación homogénea marrón claro de aspecto amorfo en una lesión de menos de 7-10 mm de diámetro; Patrón reticular acral(6):
red de pigmento bien definida no asociada con las marcas de la piel.Patrones malignos:Patrón de cresta paralelo(10): pigmentación lineal de las crestas;Pigmentación
multicomponente difusa(11): manchas pigmentadas de varios tonos de marrón observadas en algunas porciones de la lesión;Patrón multicomponente
(12): borde abrupto, pigmentación difusa, glóbulos y puntos irregulares periféricos, colores múltiples, estrías atípicas en combinación con áreas localizadas que exhiben patrones benignos
(fibrilares, surcos paralelos o en forma de celosía). *Cuando la pigmentación no se puede clasificar en ninguno de los patrones benignos (1–6) o malignos (10–12) mencionados
anteriormente, la lesión se clasifica como que tiene un“patrón atípico”.
212
Figura 8b.4aimagen clínica.
Figura 8b.6aimagen clínica.
es poco común que ALM manifieste una combinación de un patrón de cresta con
áreas de pigmentación difusa (Fig. 8b.7), junto con otras estructuras, como áreas
focales con dentado (Fig. 8b.18). Además, es importante tener en cuenta que ALM
puede exhibir focalmente patrones benignos, como surcos paralelos o patrones en
forma de celosía, mientras que otras áreas focales revelan pigmentación difusa,
patrón de crestas paralelas u otras estructuras específicas del melanoma.
Algunos clínicos postulan que las lesiones clasificadas como melanosis atípicas del
pie representan la fase temprana del crecimiento radial de la ALM. Los análisis
moleculares pueden resultar útiles para clasificar correctamente estas proliferaciones
atípicas en función de la presencia o ausencia de amplificaciones de oncogenes.
ATLAS DE DERMOSCOPIA
ura 8b.4bCaracterísticas dermatoscópicas del
acrolentigimelanoma en la planta del pie. Pigmentación en forma
de banda en las crestas superficiales de las marcas de la piel, lo
que indica el patrón estereotipado de crestas paralelas. puntos
sh distribuidos regularmente en el pigmentado
correspondiente a las aberturas de los conductos ecrinos.
nota el color gris azulado, los puntos irregulares y el velo.
son todas las características comúnmente vistas en el
melanoma. el color gris lue sugiere invasión. esto fue un
Melanoma de 1,3 mm.
Figura 8b.5Dermatoscopia de melanoma
acrolentiginoso in situ en planta. El patrón de
crestas paralelas con tonos variables de
marrón está bien demostrado. Los poros
ecrinos se reconocen como puntos
blanquecinos distribuidos regularmente
dentro de la pigmentación en forma de banda.
ura 8b.6bCaracterísticas dermatoscópicas del acrolentigimelanoma en la
planta del pie. pigmentación difusa irregular-
acompañado de sutiles características del patrón
paralelo es evidente. Además, se pueden detectar
el furattern paralelo y el patrón de celosía.
en la parte izquierda de la imagen.
característica del melanoma. Posiblemente, en el futuro, el uso de análisis
moleculares en combinación con otra información diagnóstica obtenida del
examen clínico, dermatoscópico e histopatológico pueda proporcionar
información sobre la verdadera naturaleza biológica de estas lesiones. En la
actualidad, es imposible predecir el potencial biológico de las lesiones
melanocíticas que son equívocas bajo el examen histopatológico convencional.
Las lesiones con una naturaleza biológica incierta probablemente deberían
extirparse. La monitorización digital secuencial de lesiones melanocíticas
equívocas en la piel volar puede ser una alternativa a la escisión, pero aún no se
ha estudiado formalmente.
ACROL 213

Figura 8b.7bMelanoma acrolentiginoso invasivo en el

pie que presenta asimetría, múltiples colores e
hiperqueratosis central. La dermatoscopia revela un
patrón típico de crestas paralelas (flechas) y
pigmentación difusa irregular (asterisco).

Figura 8b.7aImagen clínica de un

melanoma acrolentiginoso.

Figura 8b.8bLa dermatoscopia revela el patrón estereotipado

de crestas paralelas en el hiponiquio correspondiente a un área de
tumor in situ. Observe los conductos ecrinos blancos que se abren
en la parte superior de la cresta pigmentada.

Figura 8b.8aMelanoma
acrolentiginoso invasivo en el dedo del
pie con destrucción del aparato ungueal.

Figura 8b.9bLa dermatoscopia muestra una pigmentación

marrón irregular típica que se localiza en las crestas (patrón de
crestas paralelas).

Figura 8b.9aMelanoma acrolentiginoso

in situ de la punta del tercer dedo.
214 COPIAR

Figura 8b.10aALM invasivo en el

talón.

(B)

(C) (D)

Figura 8b atio mmetria (C) Una mayor ampliación de este ALM

también revela reunión

ura 8b.11bLa dermatoscopia revela un patrón multicompo

con asimetría y múltiples colores negro, marrón oscuro y
marrón claro). En este caso, las perforaciones de los
conductos ecrinos son claramente visibles.
puntos).

Figura 8b.11aMelanoma acrolentiginoso

invasivo en el dedo del pie con una composición
nodular

Figura 8b.12bDermatoscopia de un melanoma maligno

lentiginoso acral de la planta del pie (invasivo temprano).
Observe el patrón fibrilar en combinación con el patrón de
crestas paralelas.

Figura 8b.12aImagen clínica de una

ALM.
ACROL 215

ura 8b.13bCaracterísticas dermatoscópicas de e

pigmentado en el dedo de un paciente con síndrome de
Laugierker. El patrón de crestas paralelas es la
dermatoscopia de evion. El diagnóstico erróneo de estas
lesiones como oma puede evitarse reconociendo la
presentación clínica única que consiste en múltiples
máculas parduscas en múltiples dedos y también en el
labio en un paciente con oma de Laugier-Hunziker.Fuente:
Cortesía de los Dres. S. Shibata y
Y.Tomita.
Figura 8b.13aimagen clínica.

crestas crestas ecrino

aperturas

Estrato
córnea

Epidermis

Figura 8b.14Esquema de sangre subcorneal. Se supone que la sangre subcórnea se desplazará a lo largo de los planos de tejido menos resistentes, que pueden estar a lo largo de las glándulas ecrinas. Esto
da como resultado la acumulación de sangre en las crestas, creando un patrón de cresta paralelo o guijarros en el patrón de cresta.

× 20

ura 8b.15bCaracterísticas dermatoscópicas de “negro, es

decir, petequias en el talón, que suele ser el resultado de
calzado deportivo mal ajustado. La pigmentación se
encuentra en las crestas, imitando un poco el patrón de la
cresta. Sin embargo, está compuesto por
ts con márgenes lisos y el color es rojizo
indicando que esta pigmentación se debe a
ng. Esta característica dermatoscópica es
peculiar de este ion y se denomina "guijarros
en las crestas".
Figura 8b.15aimagen clínica.
216 ERMOSCOPIA

Figura 8b.16aImagen clínica de una mácula

pigmentada en el dedo del pie.

Figura 8b.16La dermatoscopia de

esta lesión (B) revela un patrón de
crestas paralelas con un color óxido (B
). Esta lesión se desarrolló después de
un partido de tenis. Para confirmar
que esto era compatible con una
hemorragia subcórnea, se recortó el
estrato córneo con un bisturí para
extraer la sangre (C). Una vez que se
ha extraído el estrato córneo con la
sangre, es evidente que la piel
subyacente se ve normal (C).

Figura 8b.17bCon la dermatoscopia se puede ver un

patrón de pigmento homogéneo. Esta lesión era un
melanoma acrolentiginoso.

Figura 8b.17aEsta es una lesión de 1 cm en la

planta del pie.

melanoma acrolentiginoso invasivo
El pigmento en la ALM invasiva tiende a ubicarse tanto en las crestas como en
los surcos. El melanoma invasivo tiende a destruir la arquitectura de los surcos y
crestas dando como resultado parches pigmentados sin estructura (Frankel et
al., 1987; Barnhill et al., 2004). La ALM invasiva también tiende a manifestar
colores y estructuras más dermatoscópicos, como borde abrupto, puntos y
glóbulos irregulares, colores múltiples, rayas atípicas,
manchas irregulares, velo blanco azulado, estructuras de regresión y vasos
atípicos (Figs. 8b.19 y 8b.20). En estos melanomas invasivos en la piel volar es
bastante común un patrón multicomponente.
algoritmo de gestión
De acuerdo con la información clínica y dermatoscópica se ha creado un
algoritmo para el manejo de lesiones acrales (Fig. 8b.21).
ACROL 217

x50 x100

ura 8b.18bCaracterísticas dermatoscópicas del oma

maligno en la planta del pie. Este pequeño nódulo negro,
de 6,5 mm de metro, tiene un componente macular en la
periferia. oscópicamente, la pigmentación negra difusa
predominante y la demarcación nítida (es decir, el corte
abrupto de la periferia) se reconoce claramente en el n
izquierdo. Además, se detectan rayas irregulares y puntos
periféricos en el margen.

Figura 8b.18aimagen clínica.

ura 8b.19bLa dermatoscopia muestra asimetría,

colores y patrón multicomponente. En la parte I
apenas se aprecia un nódulo amelanótico con vasos
atípicos.

Figura 8b.19aMelanoma acrolentiginoso

invasivo ulcerado en la planta del pie.

Figura 8b.19cEn la periferia de este ALM, se observan

puntos y glóbulos atípicos con un patrón de crestas
paralelas.

Figura 8b.20bImagen dermatoscópica de un

melanoma acrolentiginoso ulcerado amelanótico. En
este caso las claves para el diagnóstico son la presencia
de vasos atípicos bajo dermatoscopia (sacacorchos) y
restos de pigmento asociados a hemorragia e
hiperqueratosis.

Figura 8b.20a:Imagen clínica de una

ALM amelanótica.
218 ATLAS DE DERMOSCOPIA

Adquirido melanocítico
lesión en volar acral
piel

Cresta no paralela
Patrón de cresta paralelo
patrón

Patrón típico benigno:

1. surco Lesión que no se manifiesta
un patrón benigno (incluyendo
Biopsia
2. Enrejado
3. Fibrilar (solo suela) los patrones atípicos)

tranquilizar al paciente <7–10 mm > 7–10 mm

Biopsia (especialmente si
Monitor
> 50 años de edad)

Figura 8b.21Algoritmo de manejo de lesiones melanocíticas acrales basado en información clínica y dermatoscópica. Primero se debe evaluar la lesión para determinar si hay estructuras
específicas de melanoma (como un patrón de crestas paralelas) presentes focalmente en cualquier lugar dentro de la lesión. Con pocas excepciones, si se observa una estructura específica
de melanoma, se debe realizar una biopsia de la lesión. Si la lesión no presenta estructuras específicas de melanoma, entonces debe evaluarse para determinar si tiene uno de los patrones
clásicos de nevus benigno (surco, celosía o fibrilar benigno). Si tiene un patrón de nevus benigno (y no hay estructuras específicas de melanoma), el paciente puede estar tranquilo. Si no
tiene un patrón benigno y no tiene estructuras específicas de melanoma, la decisión de manejo se basa en el diámetro máximo de la lesión (Fig. 8a.17).

Puntos clave
- El patrón de crestas paralelas es la pista dermatoscópica más importante para
el diagnóstico de melanoma acrolentiginoso (ALM).
- ALM exhibe tres patrones dermatoscópicos principales: cresta paralela,
pigmentación difusa irregular y patrón multicomponente.
- En el melanoma acral no es raro ver áreas focales con un
patrón benigno.
- En lesiones que no manifiestan un patrón clásico benigno o
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8C Melanoma nodular
Scott W. Menzies
Los melanomas nodulares (NM) se definen como melanomas invasivos sin una fase de
crecimiento radial. Específicamente, carecen de un componente in situ más allá de
tres crestas reticulares de la fase de crecimiento vertical invasivo. Si bien representan
solo el 14 % de los melanomas invasivos, los melanomas gruesos (> 3 mm de grosor
de Breslow) son predominantemente NM (56 %) (Chamberlain et al., 2002)
Clínicamente, los NM pueden carecer de las características "ABCD" más típicas de los
melanomas de extensión superficial (SSM). De manera similar, muchas de las características
dermatoscópicas clásicas de los SSM (cap. 8a) se encuentran con mucha menos frecuencia en
los NM. Específicamente, las características que se correlacionan con el crecimiento radial y la
propagación pagetoide (pseudópodos, flujo radial) y las características que se encuentran en
el melanoma delgado (red ampliada atípica y la característica de regresión temprana de
múltiples puntos finos o salpicados de color gris azulado) a menudo faltan en los NM. Sin
embargo, los NM pigmentados tienen con mayor frecuencia las características
dermatoscópicas asociadas con el melanoma grueso: velo azul-blanco, múltiples (5-6) colores,
estructuras cristalinas (visto solo con luz polarizada) y vasos atípicos.
Figura 8c.1aimagen clínica.
Figura 8c.2aimagen clínica.
220
(Menzies et al., 2003; Stolz et al., 2002; Argenziano et al., 1997). Además, la
mayoría, al igual que otros melanomas, tiene un patrón de pigmentación
asimétrico (véanse los caps. 6b y 8a). Sin embargo, la asimetría del patrón
puede ser menos marcada en comparación con SSM. No obstante, la mayoría
de las NM pigmentadas pueden diagnosticarse con los criterios
dermatoscópicos habituales.
Lo que es problemático desde el punto de vista del diagnóstico es el hecho de que un
número significativo de NM son hipomelanóticos o amelanóticos. En estos casos, los
patrones vasculares atípicos pueden ser las únicas claves para el diagnóstico de dichas
lesiones (cap. 8e, “Melanoma amelanótico”). Si bien aún no se ha realizado un estudio que
haya examinado los patrones vasculares exclusivamente del melanoma nodular amelanótico/
hipomelanótico, las características vasculares que se observan con mayor frecuencia en el
melanoma grueso de color claroversusel melanoma delgado incluye vasos en horquilla, vasos
de gran diámetro y ulceración (figs. 8c.1–8c.7) (Menzies et al., 2008).
ura 8c.1bEsta lesión multid con patrón asimétrico
tiene las principales características nodulares
positivas de velo azul-blanco, múltiples (5-6) colores d
de bronceado, marrón oscuro, negro, azul, gris y
ulceración (flecha superior) y una horquilla (en bucle)
(flecha inferior). Diagnóstico: melanoma nodular
a nevo contiguo, espesor de Breslow 3,3mm.
re 8c.2bEsta lesión múltiple con patrón
asimétrico tiene un extenso velo azul-blanco y
colores mul-5-6). Los vasos punteados (flecha)
indican un origen anocítico. Diagnóstico:
melanoma nodular, espesor m Breslow.
NODUL 221

ura 8c.3bEste nódulo tiene un patrón asimétrico.

y multicolor con el melanoma positivo e de
extenso velo azul-blanco. Aquí, la asimetría se
ve definitivamente (ver cap. 6b), pero es
menos d que en muchos melano-Diagnóstico:
melanoma nodular, Breslow de 1,6 mm con un
área contigua de proliferación lentiginosa
atípica de melanocitos.

Figura 8c.3aimagen clínica.

ura 8c.4bEste SSM tiene un componente nodular distinto.

t (grosor Breslow de 1,7 mm) en el centro
lesión. Cuando se considera solo el componente
nodular, la asimetría del patrón de pigmentación es
t pero nuevamente menos marcado que en la mayoría de los SSM. El ce

del velo azul-blanco sigue siendo la característica definitoria.

este melanoma nodular surge dentro de un SSM.

viación: SSM, melanomas de extensión superficial.

Figura 8c.4aimagen clínica.

ura 8c.5bEste nódulo hipomelanótico es multid (tostado,

azul y rojo) y tiene un n asimétrico. Tenga en cuenta los
pocos pero obvios glóbulos marrones y los vasos
punteados (punta de alfiler) (flechas) ambos tivos de su
origen melanocítico. También tiene las cinco características
de melanoma del velo azul-blanco. Melanoma diagnodular,
espesor Breslow de 2,2 mm.

Figura 8c.5aimagen clínica.

ura 8c.6bEste nódulo hipomelanótico es asimétrico.

tiene un patrón y es multicolor (canela, rojo y azul) ies et
al., 2000). Aunque tiene características que podrían
confundirse con un BCC pigmentado con estructuras que
brillan, grandes nidos ovoides de color gris azulado y
ulceración. flecha), carece de vasos arboriformes típicos de
BCC. d, tiene un glóbulo marrón solitario (flecha roja) y
embarcaciones (finas flechas negras) indicativo de una
melanoesion. Además, tiene un glóbulo rojo lechoso. flecha
negra), que es una característica específica del melanoma.
Diagnóstico: melanoma nodular hipomelanótico, espesor de
Breslow 1,9 mm.Abreviatura: CCB, carcinoma basocelular.
Figura 8c.6aimagen clínica.
222
Figura 8c.7aimagen clínica.
Puntos clave
1. Los melanomas nodulares (NM) carecen de estructuras de red, estrías y
regresión
2. La NM pigmentada a menudo manifiesta un velo blanco azulado, múltiples
colores, estructuras cristalinas y vasos atípicos.
3. La NM amelanótica revela vasos atípicos y/o estructuras cristalinas
4. El patrón dermatoscópico de la NM suele ser homogéneo, desorganizado
(dermoscópico asimétrico) o sin rasgos distintivos con vasos atípicos
ATLAS DE DERMOSCOPIA
ura 8c.7bEste nódulo amelanótico ulcerado tiene
(punta de alfiler) vasos sugestivos de un melanocítico
Diagnóstico: melanomas nodulares de Breslow de 8 mm
de espesor.
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8d Melanoma léntigo maligno
Alon Scope, Steven Q. Wang y Harold S. Rabinovitz
El lentigo maligno es un subtipo de melanoma que surge en la piel dañada por
el sol. El término lentigo maligno denota melanoma in situ, mientras que
lentigo maligno melanoma (LMM) denota melanoma invasivo. En este capítulo
usamos LMM como un término que abarca todos los melanomas (in situ e
invasivos) en la piel dañada por el sol.
Los LMM ocurren con mayor frecuencia en la población de edad avanzada. Los
sitios anatómicos comunes incluyen la piel dañada por el sol del cuero cabelludo y la
cara calvos. Clínicamente, los LMM son parches o placas planas, variados en colores
que van del marrón claro al negro y de forma asimétrica. Estas lesiones tienden a
agrandarse lentamente y, si no se tratan, cubren un área de varios centímetros
mientras permanecen planas, a veces apareciendo discontinuas y parcheadas en el
examen clínico. Para apreciar la extensión de la lesión clínica, la lámpara de Wood es
una parte esencial del examen y, a menudo, revela que la lesión es mucho más
extensa de lo que parece a simple vista. Con el tiempo, la LMM puede desarrollar
focos invasivos clínicamente evidentes como pápulas, nódulos o placas más gruesas.
LMM en esa etapa confiere riesgo de enfermedad metastásica.
Histopatológicamente, los hallazgos en LMM incluyen una lesión asimétrica con
una proliferación anormal de melanocitos únicos en la capa basal de la epidermis, los
melanocitos están espaciados de manera desigual y aumentan de densidad
(hacinados) y, a menudo, se extienden hacia abajo de los folículos. Incluso unos pocos
nidos de melanocitos en una amplia lesión de unión en la cara que muestra elastosis
solar en la dermis (evidencia de daño solar) levantan fuertemente la sospecha de
LMM. Una dispersión irregular de melanocitos en forma pagetoide (en las capas
suprabasales de la epidermis) también respalda el diagnóstico de LMM. Los nidos y
fascículos de melanocitos en la dermis atestiguan que el melanoma ya no está in situ.
LMM en la dermis puede mostrar a veces características desmoplásicas y
neurotrópicas.
El LMM temprano puede ser clínicamente sutil y difícil de diagnosticar en el fondo
dañado por el sol que muestra muchos léntigos solares. Otros diagnósticos
diferenciales incluyen queratosis actínica pigmentada, queratosis tipo liquen plaunus
y queratosis seborreica plana temprana, que son todas lesiones no melanocíticas.
Para ello, la dermatoscopia puede ayudar a realizar el diagnóstico correcto. Mientras
que en sitios no faciales, la presencia de una red pigmentada o glóbulos y puntos
sugieren
es generalmente ab
Figura 8d.1Aberturas foliculares asimétricamente pigmentadas de color marrón oscuro o negro (
flechas). Diagnóstico: lentigo maligno.
(DEJ) y borramiento de las crestas rete. Por lo tanto, se aplican criterios dermatoscópicos
adicionales para diagnosticar LMM temprano.
Los criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de LMM incluyen (Cognetta
et al., 2001; Sahin et al., 2004; Schiffner et al., 2000; Stante et al., 2005):
Pigmentación asimétrica en las aberturas foliculares(higos. 8d.1 y 8d.2):
Hay una pigmentación en forma de media luna que se acentúa en una sola
porción de la apertura folicular. En la histopatología, este hallazgo se
correlaciona con melanocitos atípicos como unidades individuales o
pequeños nidos que se extienden hacia abajo de los folículos pilosos. La
correlación de las aberturas foliculares asimétricas identificadas
dermatoscópicamente usando microscopía confocal de reflectancia (RCM)
(Ahlgrimm-Siess et al., 2009) demuestra una infiltración no uniforme de
melanocitos atípicos a lo largo de la circunferencia del epitelio folicular, lo
que explica la pigmentación asimétrica en forma de media luna que se ve
de frente. por dermatoscopia. En ocasiones se pueden ver aberturas
foliculares asimétricamente pigmentadas en un lentigo solar; sin embargo,
en un lentigo solar, el color del área en forma de media luna tiende a ser
del mismo color que el área circundante.
Patrón anular-granularse puede dividir en puntos agregados alrededor
de las aberturas anexiales y líneas cortas y poligonales alrededor y entre
las aberturas anexiales. Estos dos componentes del patrón anular-
granular pueden verse solos o combinados.
Puntos agregados alrededor de las aberturas anexiales(higos. 8d.4 y 8d.5):
los hallazgos van desde puntos marrones hasta granularidad gris azulada
dispersa por toda la lesión, pero a menudo parece agruparse alrededor de las
aberturas anexiales (Fig. 8d.6). Con base en la dermatoscopia con RCM y la
correlación histopatológica, estos hallazgos se explican por agregados de
melanocitos y pequeños nidos en el DEJ entre los folículos (puntos marrones) y
por melanófagos en la dermis (granularidad azul-gris).
Líneas cortas y poligonales alrededor y entre las aberturas anexiales. A medida que
aumenta la densidad de los puntos marrones, se unen para formar líneas
pigmentadas cortas alrededor de las aberturas anexiales, así como entre las aberturas
anexiales (Figs. 8d.6 y 8d.7). Estas líneas son a menudo poligonales, formando un
patrón en zig-zag (Fig. 8d.8). Dermatoscopia a RCM e histopatología cor-
sugerencia de acción
d agregado
Figura 8d.2Aberturas foliculares asimétricamente pigmentadas de color marrón oscuro o negro (
flechas). Diagnóstico: lentigo maligno.
223
224 ATLAS DE DERMOSCOPIA

ura 8d.3bLa porción lateral de esta lesión tiene

ganglios foliculares tanto simétricos como asimétricos.
Observe que el color de la abertura folicular
más oscuro que la lesión circundante.

Figura 8d.3aImagen clínica de un

lentigo malig

Figura 8d.4Puntos gris pizarra y glóbulos gris pizarra (círculo). Diagnóstico: lentigo Figura 8d.5Puntos gris pizarra y glóbulos gris pizarra son evidentes en este lentigo
maligno. maligno.

ura 8d.6bEsta lesión manifiesta el patrón

anularlar. Observe la granularidad alrededor
de las aberturas al. Además, se pueden ver
líneas cortas y poligonales.

Figura 8d.6aImagen clínica de un

lentigo ma

ura 8d.7bLa dermatoscopia revela múltiples líneas

onales cortas.

Figura 8d.7aImagen clínica de un

pequeño lentigo maligno.
LENTIGO MALIGNA MELANOMA
Cuando la pigmentación asimétrica en las aberturas foliculares está rodeada por
un patrón anular-granular, la apariencia dermatoscópica concéntrica se denomina
isobar (también conocido como círculo dentro de un círculo)(higos. 8d.9 y 8d.10).
estructuras romboidales(higos. 8d.11–8d.14): la elongación, el
engrosamiento y la fusión de las líneas poligonales cortas alrededor de las
aberturas anexiales forman estructuras de forma poliédrica que se han
denominado “romboidales” (en realidad, las formas varían pero todas son
poligonales). La correlación histopatológica es similar a la de las líneas cortas y
poligonales, aunque refleja una infiltración más extensa de la DEJ por nidos
confluentes y agregados de melanocitos.
manchas oscuras(también denominadas "estructuras homogéneas")con o sin obliteración
de las aberturas anexiales. Se ven manchas de color marrón oscuro a negro, inicialmente con
"participación" de las aberturas anexiales, que aparecen como de color claro.
Figura 8d.8aImagen clínica de un
lentigo maligno.
Figura 8d.9aImagen clínica de un
lentigo maligno.
Figura 8d.10aImagen clínica de un
lentigo maligno.
225
agujeros dentro de la mancha (Fig. 8d.15), y eventualmente, como una mancha negra
homogénea con obliteración de las aberturas anexiales (Fig. 8d.16).
Cabe destacar que las estructuras específicas de melanoma antes mencionadas se
pueden ver en los melanomas lentigo malignos en la cara y también en los
melanomas lentigo malignos que surgen en la piel dañada por el sol crónica no facial
(Figs. 8d.17–8d.19).
Schiffner et al. (2000) han sugerido un modelo en el que las estructuras
dermatoscópicas descritas anteriormente representan pasos en la progresión de
LMM (Fig. 8d.20). En muchas lesiones, diferentes áreas dentro de la lesión muestran
varios patrones dermatoscópicos concomitantemente. Schiffner et al. (2000) también
estudiaron la importancia diagnóstica de estas estructuras dermatoscópicas. En una
serie que incluyó 27 LMM y 50 léntigos solares y queratosis seborreicas, la
combinación de tres estructuras dermatoscópicas, a saber, asimétricas
patrón anular-granular (denominado azul grisáceo)
ura 8d.8bLa dermatoscopia muestra líneas
poligonales alineadas en zig-zag.
ura 8d.9bCon la dermatoscopia, esta lesión revela una
estructura obar en el borde lateral derecho de la
alrededor de las 3 en punto.
ura 8d.10bLa dermatoscopia revela algunas aberturas larales
asimétricas, algunas aberturas foliculares simétricas oscuras y
algunas isobaras o circulares dentro de una estructura circular.
226

Figura 8d.11Líneas poligonales de color marrón oscuro o negro y estructuras romboidales (círculo Figura 8d.14Líneas poligonales de color marrón oscuro o negro y estructuras romboidales.
). Diagnóstico Ircle). Diagnóstico

Figura 8d.12Líneas poligonales de color marrón oscuro o negro y estructuras romboidales (círculo Figura 8d.15Este lentigo maligno ha desarrollado manchas más oscuras, pero observe
). Diagnóstico: lentigo maligno. que las aberturas anexiales aún se conservan y son claramente visibles en esta lesión.

ts y glóbulos en su papel), y estructuras romboidales permitieron clasificar correctamente el 93% de las lesiones. En la Figura 8d.21 se muestra un

algoritmo propuesto diseñado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo de los iones pigmentados adquiridos en la cara. El primer

problema que debe abordarse al evaluar una lesión pigmentada en la cara con deroscopia es si la lesión posee alguna estructura específica de melanoma.

Aunque el melanoma de extensión superficial es raro en la cara, no ocurre y, por lo tanto, todas las lesiones faciales deben examinarse para detectar la

presencia de cualquiera de las 10 estructuras específicas de melanoma mencionadas en el capítulo 17, tabla 17.5 (Fig. 8d.22). Además, es necesario

evaluar la lesión para determinar la esencia de las estructuras adicionales específicas del melanoma que se encuentran en la piel cial y/o en la piel dañada

por el sol de forma crónica. incluida la cementación asimétrica en las aberturas foliculares, isobaras (también conocidas como círculos dentro de las

estructuras de las hendiduras), puntos agregados alrededor de las aberturas anexiales, líneas cortas y poligonales (p. ej., patrón en zig-zag), estructuras

romboidales y manchas oscuras. Si la lesión tiene alguna de las estructuras antes mencionadas, es necesario realizar una biopsia de la lesión. Si no tiene

ninguna de las estructuras específicas de melanoma mencionadas anteriormente, la lesión se evalúa para detectar la presencia de características

diagnósticas de carcinoma de células basales, lentigo solar o queratosis seborreica. Si la lesión no tiene características que ayuden en el diagnóstico, se

debe realizar una biopsia o someterse a un control digital durante al menos 6 meses a un año. Por último, una observación interesante hecha con puntos

agregados alrededor de las aberturas anexiales, líneas cortas y poligonales (p. ej., patrón en zig-zag), estructuras romboidales y manchas oscuras. Si la

lesión tiene alguna de las estructuras antes mencionadas, es necesario realizar una biopsia de la lesión. Si no tiene ninguna de las estructuras específicas

de melanoma mencionadas anteriormente, la lesión se evalúa para detectar la presencia de características diagnósticas de carcinoma de células basales,

lentigo solar o queratosis seborreica. Si la lesión no tiene características que ayuden en el diagnóstico, se debe realizar una biopsia o someterse a un control

digital durante al menos 6 meses a un año. Por último, una observación interesante hecha con puntos agregados alrededor de las aberturas anexiales, líneas

cortas y poligonales (p. ej., patrón en zig-zag), estructuras romboidales y manchas oscuras. Si la lesión tiene alguna de las estructuras antes mencionadas, es

necesario realizar una biopsia de la lesión. Si no tiene ninguna de las estructuras específicas de melanoma mencionadas anteriormente, la lesión se evalúa para

Figura 8d.13Líneas poligonales de color marrón oscuro o negro y estructuras romboidales detectar la presencia de características diagnósticas de carcinoma de células basales, lentigo solar o queratosis seborreica. Si la lesión no tiene características

(cuadrado). Se pueden ver líneas poligonales dentro del cuadrado. Diagnóstico: lentigo que ayuden en el diagnóstico, se debe realizar una biopsia o someterse a un control digital durante al menos 6 meses a un año. Por último, una observación

maligno.
interesante hecha con Si no tiene ninguna de las estructuras específicas de melanoma mencionadas anteriormente, la lesión se evalúa para detectar la presencia de características diag
LENTIG 227

ura 8d.16bObserve que las aberturas anexiales no están

completamente oscurecidas por la mancha oscura.

Figura 8d.16aImagen clínica de

lentigo maligno.

ura 8d.17bLa dermatoscopia revela granularidad y

líneas onales.

Figura 8d.17aImagen clínica de un

lentigo maligno en la piel del hombro
dañada por el sol de forma crónica.

ura 8d.18bLa dermatoscopia revela líneas poligonales

en estructuras romboidales.

Figura 8d.18aImagen clínica de un

lentigo maligno en la piel crónica del
tórax dañada por el sol.

ura 8d.19bLa dermatoscopia revela líneas que forman

estructuras onales.

Figura 8d.19aImagen clínica de un

lentigo maligno en la piel crónica del
antebrazo dañada por el sol.
228 RMOSCOPIA

• Puntos agregados • romboidal • Homogéneo • Homogéneo

alrededor del folículo piloso estructuras áreas áreas

• rayas cortas • Células de melanoma • Se respetó el • Cabello obliterado

dentro del folículo folículo piloso. folículo
• Primeros signos proliferar y
de romboidal invadir adyacente
estructuras dermis

• Asimétrico
aberturas foliculares

Figura 8d.20Modelo de progresión del lentigo maligno.

Adquirido pigmentado
lesión en el
cara (o en el sol
piel dañada)

Específico de melanoma
Sin melanoma
estructuras
específico
estructuras - estructuras específicas convencionales
de 10 MM (Figura 17.5)

- aberturas foliculares pigmentadas

asimétricas (de color gris o negro)
- isobara (círculo dentro de un círculo)

buscar caracteristicas - puntos agregados alrededor de las

diagnóstico de BCC, Sin diagnóstico aberturas anexiales

lentigo, sk, caracteristicas presentes - líneas cortas y poligonales (por

hemangioma ejemplo, patrón en zig-zag)

- estructuras romboidales
- manchas oscuras

Biopsia (BCC), Supervisar (al menos

Biopsia
tranquilizar al paciente 6–12 meses)

Biopsia

Figura 8d.21Este algoritmo de decisión clínica está diseñado para ayudar a los médicos en su decisión de manejo con respecto a las lesiones pigmentadas en la cara o en otra piel
crónicamente dañada por el sol. Para obtener detalles sobre este algoritmo de toma de decisiones, consulte el texto.
LENTIG
Figura 8d.22aEste es un melanoma
de extensión superficial en la frente de
esta mujer.
dermatoscopia es que el lentigo maligno a menudo aparece más oscuro bajo la
dermatoscopia que a simple vista.
Puntos clave
Las estructuras específicas del melanoma que se observan en el melanoma lentigo
maligno en la cara u otras áreas de la piel dañada por el sol crónica incluyen las
siguientes:
- Aperturas foliculares asimétricas o aperturas foliculares que tienen un
color más oscuro o gris en comparación con el color o el resto de la
lesión circundante.
- Patrón anular-granular con líneas poligonales y granularidad.
- Líneas que crean estructuras romboidales u otras formas poligonales.
- Manchas con aberturas foliculares preservadas o manchas que
oscurecen u obliteran las aberturas foliculares.
229
ura 8d.22bLa dermatoscopia revela características com-
asociado con mela propagación superficial
como red atípica, rayas, puntos atípicos,
óbulos.
referencias
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Microscopía de lentigo maligno facial y melanoma de lentigo maligno: un estudio
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8miMelanoma amelanótico e hipomelanótico
Juergen F. Kreusch, Scott W. Menzies y Giuseppe Argenziano
El diagnóstico del melanoma amelanótico es uno de los mayores retos de la dermatología,
aunque esté respaldado por técnicas avanzadas, como la dermatoscopia. La identificación del
melanoma poco pigmentado, incluido el melanoma amelanótico, se ve obstaculizada por dos
circunstancias. En primer lugar, solo están presentes algunas de las características bien
conocidas del melanoma, si es que hay alguna, debido a la falta de melanina. En segundo
lugar, la mayoría de los tumores hipopigmentados no despiertan sospechas de melanoma,
especialmente en sus variantes tempranas y pequeñas. Por lo tanto, el melanoma
amelanótico se extirpa con frecuencia en etapas avanzadas con diagnósticos erróneos de,
por ejemplo, nevus intradérmico, fibroma, granuloma piógeno o verruga.
La hipopigmentación en el melanoma requiere una definición más
precisa. Hay tumores que carecen de cualquier rastro de melanina,
incluso si se observan bajo el dermoscopio. Estos tumores son
verdaderamente “melanoma amelanótico”. En segundo lugar, existen
tumores “hipomelanóticos” que tienen cierta pigmentación de
melanina pero más clara que el melanoma pigmentado convencional.
Una variedad tiene un pigmento de melanina de color marrón claro u
otro color claro que puede ocupar toda el área de la lesión (melanoma
de color claro). Otro tiene secciones pigmentadas más grandes o más
pequeñas que ocupan menos del 25% de la lesión y el resto es
amelanótico (melanoma parcialmente pigmentado). Finalmente, los
melanomas en etapas avanzadas de regresión están pobremente
pigmentados o despigmentados focalmente (regresión). Estos
tumores no se describen en este capítulo. Sin embargo,
Es evidente que los tumores que contienen poca o ninguna melanina carecen de la
mayoría de las características clínicas establecidas del melanoma basadas en estructuras
pigmentadas. Sin embargo, cuanto menos pigmento contenga un tumor, mejor se pueden
reconocer sus vasos sanguíneos por dermatoscopia. De hecho, aparte de los parámetros
geométricos, como el diámetro, la elevación y el contorno, las estructuras vasculares suelen
ser la única pista para el melanoma amelanótico y la dermatoscopia es útil para identificarlas.
Por tanto, el conocimiento de las estructuras vasculares tumorales es fundamental para la
identificación de estos tumores.
Las estructuras vasculares son tejidos blandos y, por lo tanto, se
pueden comprimir fácilmente y, si se comprimen, no serán
visibles. El uso de fluidos de contacto con baja viscosidad, como el
alcohol, aumenta este fenómeno, ya que un fluido con baja
viscosidad requiere más presión para un contacto completo, de lo
contrario, el líquido fluirá fuera del área bajo observación.
Además, el alcohol se evapora rápidamente. Para visualizar los
vasos se recomienda utilizar gel ultrasónico como fluido de
contacto. Debido a su alta viscosidad, el gel no fluye. Se puede
lograr un buen contacto óptico entre la placa de vidrio y la
superficie tumoral sin presión. El efecto de la compresión se
puede controlar fácilmente elevando y disminuyendo la presión
de la placa de vidrio sobre la superficie tumoral y observando la
desaparición y el llenado de los vasos.
patrones vasculares de la piel normal
Para identificar las diferentes estructuras vasculares en los tumores, primero es
necesario reconocer las estructuras vasculares que ocurren normalmente en la piel
normal (Kreusch, 2002). En todos los sitios del cuerpo donde la arquitectura de la
interfase dermoepidérmica consta de papilas dérmicas y crestas de la red epidérmica
(es decir, tronco, brazos y piernas) se encuentran vasos puntiformes de 0,01 a 0,02
mm de diámetro. Los puntos están dispuestos regularmente; representan los
capilares terminales dentro de las papilas dérmicas.
En las crestas de la superficie de la piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies, los
puntos rojos están alineados a lo largo de las crestas. A veces, el plexo dérmico superior es apenas
visible como una red gruesa de vasos más anchos debajo de los pequeños puntos rojos. Debido a la
230
dispersión de la luz sobre las fibras de colágeno en el tejido, estos vasos no se pueden
visualizar con nitidez. Aparecen ligeramente borrosos y su color es rosado en
comparación con los vasos carmesí ubicados directamente debajo de la epidermis.
Los capilares del pliegue ungueal son pequeños bucles. Sin embargo, al correr
paralelos a la superficie de la piel, no son visibles como puntos, sino como bucles de
hasta 0,5 a 2 mm de longitud. Sus diferencias características y su importancia
diagnóstica en enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso o la
dermatomiositis, han sido ampliamente descritas (Beltrán et al., 2007). Solo en raras
ocasiones deben distinguirse de los vasos en los tumores paraungueales.
La piel del rostro por lo general ha sufrido una exposición prolongada a la luz ultravioleta
con el consiguiente adelgazamiento de la epidermis. Por lo tanto, las papilas dérmicas y las
crestas interpapilares han desaparecido. Los pequeños puntos rojos están ausentes; Los
vasos del plexo dérmico son visibles dermatoscópicamente como estructuras arborescentes
que se ramifican regularmente, paralelas a la superficie de la piel. A simple vista se perciben
las telangiectasias de las mejillas como líneas bien delimitadas. Sin embargo, bajo el
dermatoscopio tienen similitudes con los vasos del plexo dérmico en otros lugares, en la
medida en que los vasos de la piel facial que se ramifican regularmente aparecen
ligeramente borrosos y de un tono rosado. Esto puede ser muy útil para diferenciarlos de los
vasos tumorales carmesí y bien delimitados.
patrones vasculares tumorales
Solo se han publicado unos pocos artículos sobre la arquitectura vascular dentro del
melanoma (Kreusch, 2002; Argenziano et al., 2004; Menzies et al., 2008). En cuanto a
los vasos cutáneos, la adquisición del conocimiento de los vasos tumorales debe
comenzar con la visualización de la piel normal y la inspección frecuente de las
estructuras vasculares dentro de los tumores benignos hipopigmentados, como los
nevus dérmicos, para familiarizarse con los patrones “normales” (Vázquez-López et
al. ., 2004). Las estructuras vasculares dentro de un melanoma amelanótico son
claramente diferentes ("anormales"). Si se utilizan patrones vasculares para la
diferenciación de tumores, se deben observar tres aspectos: (i) La forma de los vasos
sanguíneos; (yo) la disposición de los vasos sanguíneos; y (iii) funciones adicionales (p.
ej., halo blanco).
Solo hay unas pocas estructuras vasculares principales en los tumores: (i) Vasos de coma
(en nevus intradérmicos); (yo) vasos punteados (90% de probabilidad de lesiones
melanocíticas, especialmente nevos de Spitz); (iii) vasos lineales-irregulares (en melanoma y
otras neoplasias malignas de la piel); (IV) vasos arborizantes [en el carcinoma de células
basales (BCC)]; (v) vasos en horquilla (en tumores queratinizantes, especialmente si están
rodeados de un halo blanquecino, y melanoma); y (vi) vasos glomerulares (en la enfermedad
de Bowen).
La morfología de los vasos en el melanoma sufre cambios dependientes del tiempo
durante el crecimiento del tumor. Sorprendentemente, los vasos en las primeras
etapas del melanoma amelanótico aparecen más ordenados y de forma homogénea
(casi exclusivamente vasos punteados) en comparación con los tumores avanzados de
gran diámetro vertical. En estos tumores avanzados, los vasos son más largos y
gruesos, parecen más irregulares y son bastante variables.
El melanoma delgado (<0,5 mm de espesor de Breslow) está irrigado por vasos
puntiagudos en una disposición bastante regular en toda el área tumoral. Los
tumores de 0,5-2 mm de espesor revelan vasos de aspecto puntiagudo y en horquilla,
aún así, la disposición de los vasos es bastante regular. Más allá de los 2 mm de
espesor tumoral, las asas en horquilla están más torcidas y astilladas, su disposición
no es tan regular como en los tumores delgados. Por lo tanto, fueron descritos como
vasos lineales-irregulares. Melanoma de más de∼3 mm de espesor desarrollan una
estructura diferente de suministro vascular. Como aparentemente no se puede
mantener el crecimiento vertical mediante una mayor elongación de las asas
capilares, los vasos que surgen del plexo dérmico adyacente aparecen en la superficie
tumoral. Estos vasos se parecen a los vasos arborizantes de BCC; sin embargo, su
sinuosidad y ramificación es menos extraña e irregular en comparación con BCC.
MELANOMA AMELANÓTICO E HIPOMELANÓTICO
La disposición de los vasos y las características adicionales pueden brindar
información valiosa para el diagnóstico final. En el queratoacantoma, la
vascularización se encuentra exclusivamente en la periferia de la lesión, rellenándose
el centro con un tapón queratósico amarillento. En las verrugas, los vasos están
dispersos por toda el área de la verruga. En los tumores queratinizantes, como la
queratosis seborreica, las verrugas, el queratoacantoma o el carcinoma de células
escamosas, los vasos en horquilla están rodeados por un halo blanquecino, que con
frecuencia se fusiona con una capa homogénea amarillenta de queratina. El halo
blanquecino representa la capa de queratinocitos vitales que rodean los vasos de
alimentación en su centro. El halo blanco que rodea los vasos sanguíneos está
ausente en las lesiones melanocíticas que son irrigadas por asas vasculares, como en
el melanoma y el nevo de Spitz.
diagnóstico de melanoma amelanótico
Hay cuatro características principales que se deben tener en cuenta cuando se trata
de un posible melanoma amelanótico. En primer lugar, una buena proporción de los
melanomas amelanóticos son nodulares. Así, en muchos casos, el melanoma
amelanótico es un tumor clínicamente elevado, firme a la palpación y referido por el
paciente de crecimiento en los últimos meses. Estas tres características se pueden
resumir en la regla EFG (Elevación, Firmeza, Crecimiento) que podría usarse como
guía clínica cuando se trata de melanomas que carecen de los criterios clínicos
clásicos ABCD (Chamberlain et al., 2003).
En segundo lugar, la verdadera prevalencia del melanoma amelanótico es bastante baja.
En la mayoría de los casos, los melanomas que carecen de pigmentación significativa son del
tipo “hipomelanótico”. Mediante el uso de la dermatoscopia, la pigmentación residual se
puede ver más fácilmente como pequeñas áreas de color azul, blanco-azulado o grisáceo que
involucran pequeñas partes del tumor. A veces, la red de pigmento residual o los puntos/
glóbulos de color marrón, de gris a negro también se pueden ver como el componente
epidérmico residual en la periferia de un nódulo de proliferación amelanótica.
En tercer lugar, dentro del área amelanótica, los vasos se visualizan fácilmente
mediante el uso de dermatoscopia. En muchos casos, el melanoma se caracteriza por
vasos polimórficos atípicos (definidos como tener dos o más tipos morfológicos de
vasos). Pueden verse vasos punteados en combinación con vasos irregulares lineales
y/o irregulares en horquilla no rodeados por un halo blanquecino.
Por último, pero no menos importante, una buena proporción de melanomas amelanóticos e
hipomelanóticos muestran un color de fondo rosado típico, las llamadas áreas rojas lechosas. Esta
característica dermatoscópica no es específica del melanoma, y también se observa con frecuencia
en el CCB y el granuloma piógeno. Sin embargo, las áreas de color rojo lechoso casi nunca se ven en
los nevus intradérmicos o las queratosis seborreicas.
Recientemente, Menzies et al. publicaron una gran serie de melanomas
amelanóticos e hipomelanóticos para determinar sus características
dermatoscópicas predictivas (Menzies et al., 2008). Ciento cinco
melanomas (grosor medio de Breslow 0,76 mm), 170 lesiones
melanocíticas benignas y 222 lesiones no melanocíticas que carecen de
pigmento significativo (amelanótico, hipomelanótico y parcialmente
pigmentado) se calificaron para 99 características dermatoscópicas. Los
modelos de diagnóstico se derivaron y probaron en lesiones
independientes seleccionadas al azar. Los predictores negativos más
significativos de melanoma en general fueron múltiples (> 3) quistes
similares a milia, vasos en coma con una distribución regular, vasos en
coma como el tipo de vaso predominante, patrón de pigmentación
simétrico y glóbulos gris azulados irregulares o múltiples. Los predictores
positivos más significativos fueron velo azul-blanco, despigmentación
similar a una cicatriz, múltiples puntos gris azulados, despigmentación de
forma irregular, puntos/glóbulos marrones irregulares, 5-6 colores, vasos
centrales predominantes y áreas periféricas sin estructura de color marrón
claro que ocupan más del 10% de la superficie de la lesión. De las
características vasculares, las más predictivas para el melanoma fueron
vasos predominantemente centrales, vasos en horquilla, áreas de color
rosa rojo lechoso, más de un tono de rosa, combinación de vasos
punteados e irregulares lineales y vasos irregulares lineales como el tipo
de vaso predominante. Un modelo simple que distinguía el melanoma de
todos los no melanomas dio una sensibilidad del 70 % y una especificidad
del 56 % en el conjunto de pruebas (Tabla 8e.1). En tono rimbombante,
231
Tabla 8e.1Modelo simple de dermatoscopia para el diagnóstico de melanoma sin
pigmentación significativaa
Característica negativa (si está presente no melanoma)
> 3 quistes tipo Milia
Características positivas (cualquiera presente, luego melanoma)
Puntos/glóbulos marrones de tamaño irregular o distribuidos
Múltiples puntos azules/grises
Despigmentación de forma irregular
velo azul-blanco
> 1 Tono de rosa
Vasos centrales predominantes
Vasos irregulares punteados + lineales
a Esta regla detecta el 70% de los melanomas amelanóticos/hipomelanóticos.
lesiones, como BCC). A este respecto, otras características importantes son los vasos de gran
diámetro, los vasos arboriformes, la ulceración, el color gris y cualquier característica de un
BCC pigmentado. Utilizando estos datos, un modelo que distingue todas las lesiones
malignas de las lesiones benignas proporcionó una sensibilidad del 96 % y una especificidad
del 37 % en el conjunto de pruebas (Menzies et al., 2008).
estrategias para la detección de melanoma amelanótico
Es un procedimiento de diagnóstico que salva vidas si un dermatólogo identifica un
melanoma amelanótico en una etapa temprana de crecimiento. Si bien los melanomas
amelanotcos a menudo carecen de características clínicas preocupantes, la dermatoscopia
generalmente revelará vasos atípicos (Jaimes et al., 2011). La dermatoscopia puede elevar el
índice de sospecha para casi todos los casos de melanoma amelanótico, especialmente los
tempranos. Sin embargo, tenemos que cambiar nuestra estrategia en la selección de lesiones
para el examen dermatoscópico. Además de usar la dermatoscopia en tumores grandes y
oscuros, también debemos comenzar a usar la dermatoscopia en lesiones pequeñas y no
pigmentadas, que a menudo escapan a nuestra atención y no se examinan más. Esto da
como resultado un mecanismo de filtro hacia lesiones grandes y oscuras. Se descuidan los
tumores pequeños e hipopigmentados (“melanoma atípico”). Los “melanomas atípicos”
frecuentemente no son examinados por dermatoscopia y no son fotografiados ni extirpados.
En la mayoría de los estudios están sobrerrepresentados los llamativos melanomas de
espesor avanzado, en su mayoría nódulos rojizos o rosados, frecuentemente ulcerados, y los
estudios dermatoscópicos y sus resultados están sesgados hacia este tipo de tumores.
Las recomendaciones para la detección del melanoma amelanótico son las
siguientes:
1. No restrinja la dermatoscopia solo a lesiones grandes y
pigmentadas.
2. El melanoma regresivo presenta características
dermatoscópicas diferentes al melanoma amelanótico.
3. Al observar una lesión no pigmentada, asegúrese de que el
instrumento no ejerza presión sobre los vasos y los haga
palidecer.
4. Las lesiones con vasos en forma de asa sin halo blanco deben
considerarse sospechosas de melanoma amelanótico.
5. Las lesiones con vasos puntiformes deben considerarse melanocíticas y,
por lo tanto, el melanoma debe excluirse en función de otras
características dermatoscópicas.
6. Recuerde que las lesiones nodulares son particularmente difíciles de
analizar: los vasos del granuloma piógeno están borrosos y apenas
visibles, las lesiones con vasos característicos de BCC, nevus
dérmicos, tumores queratinizantes ayudan a descartar el
diagnóstico de melanoma. Las lesiones restantes deben tratarse
con cuidado ya que no se pueden descartar posibles melanomas.
7. Una lesión “sin características” debe ser reexaminada o biopsiada ya
que en estas lesiones se debe descartar melanoma.
232 ATLAS DE DERMOSCOPIA

Puntos clave - Lesiones de biopsia con patrón de pigmento inespecífico que pueden verse como
áreas sin estructura de color marrón a gris que involucran parte o toda la lesión.
- Solo hay unas pocas estructuras vasculares principales en los tumores: - Lesiones de biopsia con vasos punteados y lineales irregulares,
1. Vasos de coma (en nevus intradérmicos); especialmente si esas estructuras vasculares no se pueden reconocer en
2. Vasos punteados (90% de probabilidad de lesiones melanocíticas,
otras lesiones dentro del mismo paciente (enfoque comparativo).
especialmente nevo de Spitz y melanoma); - Lesiones de biopsia que muestran áreas de color rojo lechoso (o > 1 tono de rosa)
3. Vasos lineales-irregulares (en melanoma y otras neoplasias malignas de la
independientemente de cualquier otra característica presente dentro de la lesión.
piel); - Lesiones de biopsia con vasos en horquilla o vasos predominantemente centrales si
4. Vasos arborizantes (en el carcinoma de células basales);
sospecha una lesión melanocítica en base a otras características de la dermatoscopia.
5. Vasos en horquilla (en tumores queratinizantes, sobre todo si están - Siempre haga una biopsia de las lesiones con características de BCC antes del
rodeados de un halo blanquecino; y en melanoma, sobre todo si presenta
tratamiento (vasos en arborización, vasos de gran diámetro, ulceración y cualquier
un fondo rosado);
característica de BCC pigmentado).
6. Vasos glomerulares (en la enfermedad de Bowen).
Las siguientes figuras ilustran el diagnóstico de melanoma amelanótico
- Biopsia en segundo lugar
e hipomelanótico (Figs. 8e.1–8e.11).
beni

ure 8e.1bMelanoma parcialmente pigmentado con

manchas de red pigmentaria y un área amelanótica
caracterizada por un color rojo lechoso.

Figura 8e.1aMelanoma, imagen

clínica.

Figura 8e.2aMelanoma, imagen

clínica.

(B)

(C) (D)

Figura 8e.2(B) Melanoma regresivo, parcialmente pigmentado, con restos de red marrón y glóbulos. Son claramente visibles áreas de color rojo lechoso junto con vasos polimórficos. Estos últimos se
caracterizan por una combinación de vasos punteados (ANTES DE CRISTO) y vasos lineales-irregulares y en horquilla (fig. 8e.6). También es visible una gran área blanca de regresión similar a una cicatriz (D).
AMELA Antiguo Testamento 233

ura 8e.3bVerdadero amelanótico, ulcerado, nodular

oma con vasos lineales-irregulares y punteados
visible sobre un color de fondo rojo lechoso.

Figura 8e.3aMelanoma, imagen

clínica.

figura 8e.4bMelanoma nodular amelanótico d por

vasos polimórficos (combinación de vasos ,
lineales-irregulares y en horquilla) y eas lechosas.

Figura 8e.4aMelanoma, imagen

clínica.

figura 8e.5bMelanoma hipomelanótico con

– Vasos irregulares y en horquilla sobre un color rojo
lechoso redondo.

Figura 8e.5aMelanoma, imagen

clínica.
234

8e.6 8e.7

8e.8 8e.9

8e.10 8e.11

Figura 8e.6–8e.11Ejemplos de dermatoscopia de melanomas tempranos que muestran vasos punteados y una cantidad variable de color marrónfuente: Cortesía de SurPrise eK, Lübeck,
Alemania.

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8F Lesiones equívocas, falso positivo y falso negativo
Susana Puig, Josep Malvehy, Ashfaq A. Marghoob y Giuseppe Argenziano

Cierto subconjunto de melanomas cutáneos (MC) carecen de
suficientes características y criterios dermatoscópicos para ser
correctamente diagnosticados como melanoma (Argenziano et
al., 2007; Puig-Butille et al., 2007). Además, el diagnóstico
dermatoscópico de la MC temprana puede ser difícil,
especialmente en pacientes con múltiples nevus atípicos. La CM
de extensión superficial muy temprana y la CM nodular pueden
ser lesiones simétricas que carecen de estructuras específicas de
melanoma y no tienen un patrón multicomponente. Pueden
surgir otras dificultades diagnósticas cuando la MC imita las
lesiones cutáneas pigmentadas benignas (PSL), como la
queratosis seborreica (Argenziano et al., 2003) o carece de
pigmentación, como en el caso del melanoma amelanótico
(Menzies et al., 2008). Además, en ocasiones, algunos tumores
pueden ser mal diagnosticados como melanoma.
melanomas que imitan otros tumores
El diagnóstico diferencial más importante del melanoma es la
diferenciación de melanoma de ne
nevos que suelen ser grandes
manifiestan algunos de los criterios clínicos asociados al melanoma, como la
asimetría, la variedad de colores y la irregularidad de los bordes.
Melanomas tipo Nevus de Clark (Fig. 8f.1)
En nuestra experiencia, más del 50 % de todos los melanomas extirpados se
diagnosticaron clínicamente inicialmente como probables nevos de Clark. La mayoría
de estos melanomas fueron diagnosticados en pacientes con múltiples nevos atípicos
o nevos de Clark. En pacientes con numerosos nevos de Clark, es importante
maximizar tanto la sensibilidad como la especificidad, lo que se traduce en la
detección temprana de melanomas sin la morbilidad añadida asociada con la
extirpación de muchos nevos benignos, incluidos los nevos de Clark/nevos displásicos.
Esto se puede lograr mediante la monitorización digital y esto explica por qué muchos
de los melanomas en estos pacientes se detectaron y se les realizó una biopsia debido
a los cambios observados en el seguimiento digital secuencial (monitorización tanto a
corto como a largo plazo). Otras características dermatoscópicas que llevaron a la
extirpación de estos melanomas incluyeron la presencia de estructuras de regresión
y/o la presencia de hiperpigmentación periférica. También se observó que algunos de
estos melanomas se presentaban con hiperpigmentación uniforme o central.
tío central
yo G

(A)

(C)

Figura 8f.1Aquí se muestran tres melanomas que se asemejan a los nevus de Clark. (A) Bajo dermatoscopia la lesión muestra patrón reticular e hiperpigmentación multifocal. El diagnóstico
fue melanoma. (B) Dermatoscopia de otro melanoma tipo nevus de Clark con hiperpigmentación periférica que se desarrolló durante el seguimiento digital. (C) Esta lesión muestra un
patrón reticular con un borde periférico de glóbulos que se distribuyen irregularmente. Se extirpó la lesión porque se detectó agrandamiento de la lesión mediante seguimiento digital en la
pierna de esta mujer de 50 años. El diagnóstico fue melanoma in situ.

235
236
En pacientes sin muchos nevos clínicamente atípicos, la razón principal que
conduce a la extirpación quirúrgica de estos melanomas sutiles es que a menudo se
presentan como lesiones aisladas o como lesiones atípicas. Aunque pueden mostrar
una apariencia dermatoscópica equívoca, a menudo se eliminan ya que en este tipo
de pacientes el objetivo principal es maximizar la sensibilidad diagnóstica del
melanoma (Fig. 8f.2). Dado que estos pacientes no tienen muchos nevus, maximizar la
especificidad no es tan crítico.
Nevus congénito/melanoma tipo nevus dérmico (Fig. 8f. 3)
Los melanomas focales que surgen en los nevos congénitos pueden ser difíciles de detectar
porque el patrón general que manifiestan tales lesiones puede ser consistente con un nevo
congénito (Fig. 8f.3). Dichos melanomas generalmente se encuentran
Figura 8f.2aEsta paciente tiene una
gran lesión atípica en la espalda.
Figura 8f.2aMelanoma congénito tipo
nevus. Cuadro clínico de una lesión
melanocítica en la zona lumbar de una niña
de 13 años. La lesión estaba presente desde
la primera infancia.
ATLAS DE DERMOSCOPIA
basado en una historia de cambio. Además, cualquier nevus congénito que
muestre una estructura específica del melanoma, como una red atípica, una red
focal negativa, estructuras cristalinas, estrías, manchas irregulares, velo azul-
blanco o estructuras de regresión, debe verse con precaución (Fig. 8f.3) .
Algunos melanomas pueden presentarse como lesiones papilomatosas (Fig. 8f.4) e
incluso pueden tener aberturas similares a comedones y quistes similares a milia. La
historia de cambio del paciente o las quejas de síntomas relacionados con la lesión
generalmente atraen la atención del médico sobre tales lesiones. Las pistas para el
diagnóstico de tales melanomas son la presencia de estructuras específicas de
melanoma, en particular, cantidades variables de una pigmentación azulada (Fig. 8f.3)
o vasos atípicos (Fig. 8f.4). Por último, cabe recordar que las lesiones que son
Figura 8f.2bImagen clínica de primer plano de la lesión. Esta
lesión no estaba presente en su juventud, por lo que no se trataba
de un nevus congénito.
Figura 8f.2cLa dermatoscopia revela parches de red y
áreas bronceadas sin estructura. Esta lesión fue
biopsiada y era un melanoma in situ.
Figura 8f.3bLa dermatoscopia muestra un patrón
globular con un área homogénea en el centro. La lesión
presenta varios colores, incluida la pigmentación
azulada. Esta lesión resultó ser un melanoma.
LESIONES EQUIVOCAS, FALSO POSITIVO Y FALSO NEGATIVO
elevada (nodular, palpable o elevada) nunca debe someterse a seguimiento
digital. Si el melanoma entra en el diagnóstico diferencial de una lesión elevada
(Fig. 8f.4), entonces se debe realizar una biopsia.
Melanoma tipo Spitz/Reed Nevus (Fig. 8f.5)
El patrón de estallido estelar es característico de los nevos de Spitz. Sin embargo, las lesiones
spitzoides en adultos a menudo son difíciles de diagnosticar histológicamente con
aproximadamente el 50% de estas lesiones diagnosticadas como melanomas por al menos
algunos patólogos. Por lo tanto, somos de la opinión de que todas las lesiones spitzoides en
un adulto deben eliminarse ya que la probabilidad de melanoma antes de la prueba es mayor
en las personas mayores.
237
Melanoma similar al nevus azul (Fig. 8f.6)
Es bien sabido que la pigmentación azul homogénea es un patrón común que
se observa en nevos azules, nevos azules malignos, melanoma nodular/
melanoma dérmico y metástasis cutánea de melanoma. La historia de cambios
recientes y/o la historia de un melanoma previo son las pistas para el
diagnóstico. Las pistas dermatoscópicas para el diagnóstico correcto incluyen
diferentes tonos de azul, color rosa, estructuras cristalinas y vasos atípicos.
Melanoma tipo angioma (Fig. 8f.7)
Algunos melanomas amelanóticos (primarios o metastásicos) clínica y dermatoscópicamente
se parecían a los hemangiomas (Figs. 8f.7 y 8f.8). dermatoscópicamente

ura 8f.4bLa dermatoscopia revela vasos atípicos.

Figura 8f.4aImagen clínica de un

melanoma rosa papilomatoso.

ura 8f.5bLa dermatoscopia revela una trayectoria en forma de

estrella y un velo blanco azulado central. Esta lesión resultó ser

un melanoma invasivo en la biopsia.

Figura 8f.5aEsta lesión era una lesión

nueva que se desarrolló en el abdomen
de una mujer de 28 años con el síndrome
del lunar atípico.

ura 8f.6bLa dermatoscopia revela colores azules, tostados

y olores. También son visibles algunos vasos
serpenteantes. Se realizó una biopsia y fue compatible con
un melanoma primario.

Figura 8f.6aImagen clínica de una pápula

similar a un nevus azul en el hombro de este
hombre de 80 años. La lesión es nueva y se
desarrolló durante el último año.
238
Figura 8f.7aMelanomas tipo angioma.
Cuadro clínico de tumor despigmentado y
ulcerado en la planta del pie.
Figura 8f.7cCuadro clínico de un tumor
rojizo de rápido crecimiento en el cheque de
una señora.
Figura 8f.8aImagen clínica de una
lesión que resultó ser melanoma.
pueden revelar estructuras lacunares mal definidas de color rojo a púrpura, vasos
serpentinos y áreas de color rojo lechoso (Fig. 8f.9).
Además de los melanomas que simulan hemangiomas, algunos melanomas
nodulares no pigmentados de crecimiento rápido pueden tener una morfología que
se asemeja a los granulomas piógenos. Los granulomas piógenos revelan un collarín
blanco periférico con áreas homogéneas rojo-blanquecinas en el centro, con finos
vasos irregulares lineales.
Aquí se justifica una última palabra con respecto a las lesiones que se asemejan a
los granulomas piógenos. Es nuestra opinión que cualquier lesión clínicamente
diagnosticada como granuloma piógeno debe ser biopsiada para confirmar la
impresión clínica, especialmente en adultos ya que la probabilidad pretest de
melanoma es mucho mayor en adultos.
ATLAS DE DERMOSCOPIA
Figura 8f.7bLa dermatoscopia muestra la ausencia
de criterios melanocíticos y la presencia de un collarín
blanco periférico con áreas homogéneas rojo-
blanquecinas en el centro. El patrón es indistinguible de
un granuloma piógeno.
Figura 8f.8dDermatoscopia del tumor que muestra falsas
lagunas con estructuras mal definidas de color rojo a púrpura que
se asemejan a lagunas y la presencia de algunos vasos lineales
dentro de estas estructuras en asociación con áreas de color rojo
lechoso.
ura 8f.8bLa dermatoscopia revela características que pueden
sospechar de un hemangioma. Sin embargo, tenga en cuenta
que el ion no tiene ningún tabique blanco e separado por
lagunas clásicas. Tiene algunos vasos irregulares.
las áreas rojas, que no es una característica que se ve en los
ngiomas.
Melanoma similar al carcinoma de células basales (Fig. 8f.10)
Los melanomas pueden carecer de criterios dermatoscópicos específicos de una
lesión melanocítica (Fig. 8f.10) o pueden revelar características que imitan los
criterios comúnmente asociados con los carcinomas de células basales (BCC),
como estructuras globulares no agregadas de color gris azulado (glóbulos
azules y nidos ovoides), rayas (áreas de vida foliar) y vasos arborizantes (Figs.
8f.11, 8f.12, 8f.13). Para obtener más detalles sobre las diferencias sutiles entre
BCC pigmentado y melanoma, consulte el capítulo 10 (excepciones a la regla de
dos pasos). Por último, se debe enfatizar que un melanoma mal diagnosticado
clínicamente como CBC no influirá en la decisión final de manejo, que es la
biopsia de la lesión; la histopatología finalmente proporcionará al médico el
diagnóstico correcto de melanoma. Así, aunque el ego del clínico pueda
EQUIVOCADO TI 239

Figura 8f.9bLas características dermatoscópicas

manifestadas por la lesión de la izquierda podrían
confundirse con lagunas de un hemangioma. Sin embargo,
observe que las manchas rojas no son lagunas clásicas
porque no están separadas entre sí por tabiques
blancoazulados y no ocupan toda la lesión. Observe también
el vaso sanguíneo irregular en la esquina inferior derecha de
la lesión. Esta lesión fue biopsiada y fue compatible con un
foco de melanoma metastásico.

Figura 8f.9aEste paciente presentaba

dos lesiones en la mejilla. La lesión de la
izquierda tenía características clínicas de un
hemangioma y la lesión de la derecha tenía
características clínicas de un carcinoma de
Figura 8f.9cLa dermatoscopia de la lesión de la derecha
células basales.
revela múltiples vasos en serpentina y en sacacorchos. Esta
lesión también fue un foco de melanoma metastásico.

Figura 8f.10bLa dermatoscopia de la lesión muestra la

ausencia de criterios para una lesión melanocítica y reveló la
presencia de ulceración. De acuerdo con el algoritmo de
Menzies para el diagnóstico de BCC, la lesión podría ser mal
diagnosticada como un BCC. Esta lesión resulta ser un
melanoma amelanótico con vasos lineales irregulares y
ulceración.
Figura 8f.10aMelanomas tipo
BCC. Cuadro clínico de tumor no
pigmentado, ulcerado, en tronco,
en piel fotodañada.

ura 8f.10dLa dermatoscopia de la lesión muestra ce

de criterios de lesión melanocítica y presencia de vasos
orizantes y ulceración. Según el hm de Menzies para
el diagnóstico de BCC, podría diagnosticarse
erróneamente como BCC. Esta lesión era un
melanoma amelanótico con ramificación gruesa y
ulceración.Abreviatura: BCC, oma de células basales.

Figura 8f.10cCuadro clínico de un

tumor no pigmentado en la mejilla de un
paciente anciano.
240
Figura 8f.11aImagen clínica de una
lesión de rápido crecimiento en la mejilla de
un paciente masculino de 18 años.
Figura 8f.12aImagen clínica de un
carcinoma basocelular.
Figura 8f.13aImagen clínica de un
melanoma delgado.
hubiera sufrido algo, el manejo y el tratamiento del paciente no habrían
sufrido en absoluto.
Melanoma similar a la queratosis seborreica
Algunos melanomas pueden mostrar estructuras asociadas con el diagnóstico de
lentigo o queratosis seborreica (SK), como estructuras similares a huellas dactilares,
surcos llenos de queratina, quistes similares a milia y aberturas similares a
comedones. Estos melanomas similares a la queratosis seborreica a menudo
muestran matices variables de una coloración gris azulada y vasos atípicos, los cuales
deberían aumentar el índice de sospecha de que la lesión es un melanoma (Fig. 8f.14).
Queremos que el lector sepa que estos melanomas similares a la queratosis
seborreica son melanomas primarios que simplemente muestran una morfología que
se superpone con la queratosis seborreica. esto esta en el mostrador
ATLAS DE DERMOSCOPIA
ura 8f.11bLa dermatoscopia revela algunos arborizantes
y numerosos vasos serpenteantes. Esta lesión de
melanoma nodular. Una pista para el diagnóstico es la
presencia de numerosos vasos serpenteantes, que es una
estructura vascular común que se observa en el BCC. Otro
que toda la lesión es rosada; dando la apariencia de que
todos los vasos están rodeados por una a rosa. Este color
rosado es aún más pronunciado visto con dermatoscopia
polarizada. En BCC, la mayoría de los vasos generalmente
estarán en forma de arborescencia y, a menudo, en un
fondo que es menos rosado y más blanquecino. Las áreas
de color blanquecino o blanco brillante son más notorias cuando
se observan con luz polarizada (Fig. 8f.12).Abreviatura: CCB,
carcinoma basocelular.
ura 8f.12bLa dermatoscopia muestra
predominantemente vasos zigzagueantes y un color
de fondo más h que rosado.
ura 8f.13bLa dermatoscopia revela estrías ramificadas
zona central relativamente hipopigmentada. de las estrías
ramificadas periféricas (la red atípica podría confundirse
con estructuras similares a hojas, especialmente alrededor
de las 3 a las 4 en punto. La constelación de estructuras ke
e hipopigmentación central
llevar a un observador al diagnóstico incorrecto de
carcinoma de células basales nted. De hecho, esta
lesión tiene una red típica y un velo blanco azulado
central, que son características específicas del melanoma. La
biopsia de esta lesión reveló melanoma.
distinción a los melanomas que en ocasiones se desarrollan dentro de una queratosis
seborreica preexistente (Fig. 8f.15). Además, algunos nevos congénitos pueden tener una
morfología similar a la SK. Los melanomas que surgen en tales nevus congénitos similares a
SK pueden aparecer clínicamente como un SK típico.
Melanoma amelanótico (incluye hipomelanótico)
Los melanomas amelanóticos carecen de criterios dermatoscópicos específicos de
lesiones melanocíticas o no melanocíticas. Se presentan clínicamente como placas
amelanóticas, máculas o nódulos. A menudo aparecen como lesiones relativamente
simétricas con una superficie escamosa (Figs. 8f.16 y 8f.17). Estos melanomas
amelanóticos llegan a la conciencia del paciente o del médico debido a un cambio en
su morfología clínica, síntomas o porque son lesiones atípicas (lesiones del patito feo).
La dermatoscopia de estos melanomas amelanóticos
LESIONES EQUIVOCAS, FALS P.EJ 241

Figura 8f.14aImagen clínica de una

lesión irregularmente pigmentada en el
cuello.

(B)

(C)

Figura 8f.14(B) La dermatoscopia revela aberturas prominentes similares a comedones y quistes similares a milia en el centro de la lesión. En tales casos, tanto el sesgo de anclaje como el sesgo de
satisfacción de búsqueda pueden conducir a un diagnóstico clínico incorrecto de queratosis seborreica. Un examen cuidadoso de esta lesión revela la presencia de una red, que es visible en el extremo
derecho de la lesión. Según el primer paso del algoritmo dermatoscópico de dos pasos, la presencia de red clasifica automáticamente esta lesión como un tumor melanocítico. En otras palabras, la presencia
de una red supera la presencia de aberturas similares a comedones y quistes similares a milia con el fin de clasificar las lesiones como tumores melanocíticos o no melanocíticos. Una vez identificado
correctamente como un tumor melanocítico, la presencia adicional de un velo blanco azulado y vasos irregulares, que se puede ver en la esquina inferior izquierda de la lesión, ayuda a diagnosticar
correctamente esta lesión como un melanoma. (C) La histopatología de la lesión reveló un melanoma invasivo con características similares a las de la queratosis seborreica. Tenga en cuenta las aberturas en
forma de comedón y los quistes en forma de milia en la imagen de patología.

suelen revelar la presencia de estructuras vasculares atípicas, como vasos punteados
(fig. 8f.18). Las lesiones amelanóticas que tienen una combinación de vasos
punteados y serpenteantes (lineales-irregulares) se clasifican con un patrón de vasos
polimorfos (Fig. 8f.17). Un patrón de vasos polimorfos es altamente sugestivo de un
diagnóstico de melanoma. Otra estructura dermatoscópica que puede ayudar en la
detección de melanomas amelanóticos son las denominadas estructuras cristalinas
(Fig. 8f.19). Las estructuras cristalinas consisten en líneas o áreas blancas brillantes y
estas estructuras solo se pueden ver con dermatoscopia de luz polarizada. En una
neoplasia melanocítica la presencia de estructuras cristalinas es altamente indicativa
de un diagnóstico de melanoma o nevus de Spitz.
otros tumores que simulan melanomas
La dermatoscopia ha mejorado nuestra capacidad para detectar malignidad cutánea.
Aunque algunos BCC pigmentados y algunas lesiones pigmentadas de la enfermedad
de Bowen pueden confundirse con melanoma mediante la dermatoscopia, este error
clínico en el diagnóstico tendrá poca o ninguna relación con el tratamiento, ya que se
realizará una biopsia de todos modos (Figs. 8f.20 y 8f.21). Como se indicó
anteriormente, la dermatoscopia ha mejorado nuestra capacidad para detectar el
melanoma (mayor sensibilidad) y también ha mejorado nuestra especificidad al
reducir la cantidad de lesiones benignas que se extirpan. La proporción de melanoma
a lesiones benignas extirpadas disminuyó con el uso de la dermatoscopia de
aproximadamente 1/15 a 1/7 en manos de expertos que utilizan digital
dermatoscopia y seguimiento. Dicho esto, algunas lesiones benignas tienen una
morfología clínica y dermatoscópica que se superpone con el melanoma, por lo que
inevitablemente se extirpará una parte de las lesiones benignas para no perder un
melanoma. En ocasiones, casi cualquier crecimiento benigno de la piel puede simular
un melanoma; sin embargo, algunos de los más comunes son los nevos de Clark (Fig.
8f.22), los nevos combinados (Fig. 8f.23), los nevos de Spitz (Figs. 8f.24 y 8f.25), los
nevos congénitos (Fig. 8f. 26), y queratosis seborreica (Fig. 8f.27). Además, debido a la
presencia de vasos, estructuras cristalinas o estructuras de regresión, la queratosis
seborreica irritada (Fig. 8f.28) y la queratosis tipo liquen plano (Fig. 8f.29) también
pueden confundirse dermatoscópicamente con melanoma. Muchos otros
crecimientos benignos, como los hemangiomas, los angioqueratomas y los
dermatofibromas, en ocasiones pueden simular un melanoma (fig. 8f.30).
En conclusión, la dermatoscopia mejora la precisión en el diagnóstico del
melanoma y ayuda a reducir el número de extirpaciones innecesarias de lesiones
benignas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los melanomas a veces
pueden simular lesiones benignas. El examen cuidadoso y el mantenimiento de un
alto índice de sospecha generalmente inducirán al médico a realizar una biopsia de
estas lesiones. Además, muchas lesiones benignas pueden simular un melanoma, lo
que lleva al médico a realizar una biopsia. Por lo tanto, será necesario extirpar una
cierta proporción de lesiones benignas para mantener una alta sensibilidad para el
diagnóstico de melanoma.
242 COPIAR

Figura 8f.15aImagen clínica de una

lesión irregularmente pigmentada en la
mejilla.

(C) (D)

Figura 8f.15(B) La dermatoscopia de la lesión reveló circunvoluciones, surcos, criptas y estructuras similares a huellas dactilares, todas características de una queratosis seborreica. (C) Un
año después se observó un cambio focal en esta lesión. La lesión desarrolló un foco de granularidad de color gris azulado. (D) Como puede verse en la imagen histopatológica, esta lesión
presentaba un melanoma asociado a una queratosis seborreica.

ura 8f.16bBajo dermatoscopia la lesión

salpicada de vasos.

Figura 8f.16aMelanoma amelanótico.

Mácula no pigmentada en la extremidad de
un paciente albino.

ura 8f.16cLa patología muestra proliferación

atípica de melanocitos con diseminación
pagetoide y al anidamiento. La lesión fue
diagnosticada como melanoma (H&E,×30).
EQUIVOCADO TI 243

ura 8f.17bLa dermatoscopia revela un patrón

polimorvascular, lo que debe generar preocupación
por elanoma. La histopatología confirmó que se
trataba de un melanoma microinvasivo delgado. Los
melanomas que no tienen pigmento de melanina
visible en el examen clínico por termoscopia se
denominan melanoma dérmicamente amelanótico.
Figura 8f.17aImagen clínica de un
melanoma amelanótico puro. La lesión es
relativamente simétrica, tiene bordes
regulares y una superficie escamosa.

ura 8f.18bLa dermatoscopia revela un ligero color bronceado.

numerosos vasos punteados. La histopatología concluyó

que se trataba de un melanoma microinvasivo. Los
melanomas clínicamente notorios que tienen algo de
dermatoscopia pigunder visible se denominan
hipomelamelanomas.

Figura 8f.18aImagen clínica de una mácula

relativamente simétrica con una superficie

ligeramente descamativa.

Figura 8f.19bLa dermatoscopia no polarizada revela algunos

vasos serpenteantes.

Figura 8f.19aImagen clínica de una

pápula simétrica rosada de 5mm con ligera
descamación. Figura 8f.19cLa dermatoscopia polarizada revela áreas
blancas brillantes, que se denominan estructuras cristalinas.
Las estructuras cristalinas solo son visibles con
dermatoscopia de luz polarizada y están resaltadas por las
flechas en la imagen proporcionada.
244 ATLAS DE DERMOSCOPIA

ura 8f.20bLa dermatoscopia revela áreas en forma de estrías, velo

blanco, ulceración superficial y fracturas en rueda de radios. Las

estructuras similares a ruedas de radios son 100% c para el

diagnóstico de BCC. La estructura en forma de rayas de esta

lesión no son rayas como las que se ven en las melanoesiones,

sino que representan estructuras en forma de hoja. sion es un

BCC.Abreviatura: BCC, cara de células basales.

Figura 8f.20aImagen clínica de una lesión de

pigmentación irregular que presenta
características clínicas de melanoma.

ura 8f.21bLa dermatoscopia muestra áreas con pigmento marrón

estructurado. Además, un área focal en la periferia revela

múltiples puntos marrones alineados, lo cual es una

característica específica presente en algunos casos de lesiones de

la enfermedad de Bowen. Sin embargo, dado que el color marrón

oscuro y los puntos periféricos también pueden aparecer en el

melanoma, es fácil ver cómo estas lesiones pueden

diagnosticarse clínicamente como melanoma.

Figura 8f.21aImagen clínica de la
enfermedad de Bowen pigmentada. La lesión es
ligeramente descamativa.

ura 8f.22bLa dermatoscopia revela un asma melanocítico

con una red atípica, una mancha y un velo azul. Esta lesión
parece un melanoma, pero después de una sección
escalonada, esta lesión se identificó como un nevus de Clark
moderadamente atípico.

Figura 8f.22aImagen clínica de un

nevo de Clark.

ura 8f.23bLos nevos combinados generalmente consisten en un

nevus junto con un nevus azul. El componente azul

suele aparecer como una mancha con un velo blanco
como se puede ver en esta imagen. Es fácil saber que
estas lesiones pueden confundirse con un melanoma.

Figura 8f.23aImagen clínica de un

nevus combinado.
EQUIVOCADO TI 245

ura 8f.24bLa dermatoscopia revela un patrón

polimorvascular. Este patrón también se puede ver
anoma. Esta lesión era un nevus de Spitz.

Figura 8f.24aPápula rosada en la

nariz de una niña de 3 años.

ura 8f.25bLa dermatoscopia revela estrías y

estructuras lineales, que son estructuras que solo se
ven tanto en el nevo de Spitz como en el melanoma.
la esion fue un nevus de Spitz/Reeds. La presencia de
estructuras de línea indica que la imagen fue tapada con
un dermoscopio polarizado porque esta estructura
visible sólo con luz polarizada.

Figura 8f.25aLesión de pigmentación

oscura en el brazo de una niña de 2 años.

ura 8f.26bLa dermatoscopia revela un patrón de componente

asimétrico. Esta lesión claramente se parece mucho a un

melanoma; sin embargo, después de la escisión

y minuciosa sección paso a paso el diagnóstico

ed era un nevus melanocítico congénito sin
.

Figura 8f.26aImagen clínica de un

pequeño nevus congénito.

ura 8f.27bLa dermatoscopia revela una lesión con colores

plebeyos y estructuras en forma de estrías en la herida. Esta
lesión fue biopsiada y después de una cuidadosa
ctioning confirmó ser una queratosis seborreica.

Figura 8f.27aImagen clínica de una

lesión irregularmente pigmentada en el
muslo.
246 ATLAS DE DERMOSCOPIA

ura 8f.28bLa dermatoscopia revela estructuras pigmentarias y

sionales que consisten en pimienta. Aunque la lesión también

tiene quistes similares a milia y una abertura similar a la de un

domo, es fácil ver por qué el melanoma

El diagnóstico diferencial. La biopsia de esta lesión indica

que se trata de una queratosis seborreica irritada.

Figura 8f.28aImagen clínica de una

queratosis seborreica irritada.

ura 8f.29bLa dermatoscopia revela que más del 50% de

ion tiene estructuras de regresión que consisten en pep-.
La presencia de regresión extensa estructura la
preocupación por el melanoma. La histopatología de sion
reveló una queratosis similar al liquen plano.

Figura 8f.29aEsta lesión tiene el

aspecto clínico de un melanoma.

ura 8f.30bLa dermatoscopia revela un área roja lechosa

n pigmento. Este patrón se puede ver en mela y
en dermatofibroma. Esta lesión fue biopsiada y la
histopatología confirmó esta lesión a
ermatofibroma.

Figura 8f.30aImagen clínica de una

pápula firme en la pierna.

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13; prueba 14–5.
8gramo Melanoma desmoplásico y melanoma metastásico
Steven Q. Wang, Natalia Jaimes-López y Ashfaq A. Marghoob

El melanoma desmoplásico (DM) es una variante rara de melanoma caracterizada por Las características dermatoscópicas que se han descrito y visto en la DM incluyen
la asociación de células de melanoma invasivas en forma de huso dentro de un (Figs. 8g.1–8g.7).
estroma fibrótico prominente. Comprende menos del 4% de todos los melanomas y
1. Estructuras de regresión, incluidas áreas blancas similares a cicatrices y
tiene una tasa de incidencia global de 2,0 por millón, con un 69% de los casos
salpicado (Debarbieux et al., 2008). El área blanca similar a una cicatriz se
presentándose en pacientes mayores de 60 años, con un pico a los 80 años (Conley et
puede encontrar junto con la red periférica, parecida a la del
al., 1971; Busam, 2005; Quinn et al., 1998; Feng et al., 2011).
dermatofibroma. Con la dermatoscopia de luz polarizada, el área similar
La DM representa un escollo diagnóstico importante para médicos y
a una cicatriz revelará estructuras cristalinas.
patólogos porque estos tumores pueden simular lesiones fibróticas, como
2. Estructuras vasculares, incluidos vasos serpentinos y/o áreas de color rojo
cicatrices y dermatofibromas; lesiones benignas, como nevos congénitos y
lechoso (Debarbieux et al., 2008). Además, también se pueden observar
quistes de inclusión epidérmica; y tumores malignos, tales como carcinoma de
vasos en sacacorchos y vasos punteados prominentes.
células basales y lentigo maligno (LM) (Wharton et al., 1999). Esto puede explicar
3. La DM que se presenta en asociación con un LM manifestará
por qué la sospecha clínica inicial de melanoma suele ser baja y el diagnóstico
características comúnmente vistas en LM junto con áreas firmes focales
suele retrasarse (Wharton et al., 1999; Smithers et al., 1990).
que manifiestan áreas similares a cicatrices, estructuras cristalinas, velo
Clínicamente, la DM tiende a desarrollarse en la piel de la cabeza y el cuello
azul-blanco y/o vasos irregulares (Debarbieux et al., 2008).
expuesta crónicamente al sol en hombres blancos (Feng et al., 2011; Wharton et al.,
1999; Chen et al., 2008); sin embargo, también se puede encontrar en las En general, las pistas clínicas y dermatoscópicas para la DM son pocas. Como
extremidades, el tronco y las mucosas (Feng et al., 2011; Kilpatrick et al., 1996). Se ha resultado, se necesita un alto índice de sospecha para diagnosticar DM, y se debe
informado que la DM se presenta como una pápula, nódulo o placa amelanótica o considerar el diagnóstico diferencial de DM cuando se encuentre con cualquiera de
hipomelanótica, firme, de crecimiento lento (Wharton et al., 1999), que puede los siguientes escenarios clínicos:
desarrollarse de novo o en asociación con una LM (Busam, 2011).
1. Lesión firme nueva o cambiante amelanótica o hipomelanótica en la piel
Aunque el grosor promedio de Breslow, en el momento del diagnóstico inicial, de
dañada por el sol.
estos tumores es relativamente profundo y la tasa de recurrencia local es alta; la
2. Lesión de aspecto cicatricial, indurada o firme a la palpación, sin
incidencia de metástasis ganglionares es más baja que la de otras formas de
antecedentes traumáticos ni quirúrgicos previos en el sitio.
melanoma cutáneo de espesor de Breslow comparable. Las metástasis sistémicas son
3. Lesión que revela estructuras vasculares apiñadas y/o atípicas, y es
infrecuentes, pero si ocurren, metastatizan preferentemente en los pulmones (Lens et
firme a la palpación.
al., 2005). En general, se ha informado que la tasa de supervivencia a 5 años es del 91
4. Sospecha de ML que tiene un área focal firme a la palpación.
% si se localiza en la piel, del 76 % si hay afectación de los ganglios regionales y del 42
5. Falta de correlación clínica y dermatoscópica.
% si ha hecho metástasis en sitios distantes (Feng et al., 2011). Sin embargo, la tasa de
6. Lesión que manifieste alguna de las características dermatoscópicas mencionadas anteriormente.
supervivencia está muy influenciada por el tipo histológico de DM; aquellas lesiones
que son puramente desmoplásicas (>90% desmoplasia en el componente invasivo)
tienen una supervivencia mucho mejor que las mixtas (<90% desmoplasia en el
componente invasivo). melanoma metastásico
Las características dermatoscópicas de la DM solo se han descrito en unos De acuerdo con la estadificación del melanoma del Comité Conjunto Estadounidense sobre el

pocos casos (Debarbieux et al., 2008). Las razones de la escasez de información Cáncer (AJCC), las metástasis del melanoma se pueden clasificar en metástasis regionales y

sobre la morfología clínica y dermatoscópica de la DM incluyen la aparición distantes. El melanoma metastásico regional comprende metástasis ganglionares e

poco común de esta variante de melanoma, la presentación clínica inespecífica intralinfáticas (es decir, satélites y metástasis en tránsito) y estos pacientes se clasifican como

y los amplios diagnósticos diferenciales clínicos, que a menudo incluyen pacientes con enfermedad en estadio III (Balch et al., 2009). Por otro lado, los pacientes con

entidades benignas. Como consecuencia, muchos clínicos no captan imágenes enfermedad metastásica a distancia se clasifican como pacientes con enfermedad en estadio

clínicas o dermatoscópicas de lesiones que en la histopatología resultan ser DM. IV y conllevan un peor pronóstico como enfermedad común.
Alch et al., 2009).

ura 8g.1bLa dermatoscopia revela un pigmento bronceado en la

ery con un área central similar a una cicatriz. Este n

particular se puede ver en dermatofibroma; sin embargo, la
ución del pigmento, el tamaño de la lesión, su ubicación y
los vasos típicos vistos dentro del área similar a una cicatriz
son inusuales para la DF. Cerca del centro de la cicatriz,
como un vaso en forma de sacacorchos; también hay
numerosos vasos serpentinos de pelo. Esta lesión fue
Figura 8g.1aImagen clínica de un área extirpada y era un melanoma desmoplásico de 5,6 mm.
firme amelanótica similar a una cicatriz en el
tórax de un hombre de 85 años. El paciente
no conocía ningún traumatismo que
explicara esta lesión.

247
248 ATLAS DE DERMOSCOPIA

ura 8g.2bLa dermatoscopia no polarizada revela un

color bronceado y áreas con un matiz rosado.

Figura 8g.2aImagen clínica de una placa

bronceada firme en la frente.

Figura 8g.2cLa dermatoscopia polarizada revela numerosas

estructuras cristalinas. La biopsia de esta lesión fue compatible con
melanoma desmoplásico.

ura 8g.3bLa dermatoscopia revela un área similar a una cicatriz.

pocos vasos punteados. Los quistes pueden mostrar

arborización (Fig. 8g.4) sobre su superficie, pero siempre
tienen vasos punteados en su superficie. Así, la esencia de
un nódulo quístico con vasos punteados es
inusual. La biopsia de esta lesión fue de
melanoma desmoplásico.
Figura 8g.3aImagen clínica de un
nódulo quístico firme. La corteza serosa es
el sitio de una biopsia.

ura 8g.4bLa dermatoscopia de este quiste revela un punto

lagrimal y vasos arborescentes que discurren sobre la superficie
de este quiste. los melanomas oplásicos de aspecto quístico no
tendrán um y si se ven vasos tendrán una morfología diferente,
punteada, en horquilla, en sacacorchos y polimorfa.

Figura 8g.4aClínico
imagen de un quiste en la
espalda.
DESMO MD 249

ura 8g.5bLa dermatoscopia revela una gran úlcera con

encontrar vasos polimorfos. Este fue un
melanoma desstic.

Figura 8g.5aImagen clínica de un

melanoma desmoplásico, grueso,
ulcerado, amelanótico, en el antebrazo.

ura 8g.6bLa dermatoscopia revela características clásicas de

véase el capítulo 8d, “Léntigo maligno melanoma”). ea

que es firme a la palpación revela una escara blanca y
otro foco de área firme con velo azul. Estas áreas
revelan un n vascular polimorfo. Esta lesión fue
extirpada y era un lentigo na melanoma con un
componente desmoplásico.

Figura 8g.6aImagen clínica de una LM

en la oreja. En el examen clínico se notó
un área firme a la palpación.

ura 8g.7bLa dermatoscopia no polarizada revela un

área bronceada parcheada sin estructura ely con
pocos marrones. El área firme focal tiene un velo azul-
blanco. Con dermatoscopia zed (imagen no mostrada)
este nódulo se estructura.

Figura 8g.7aImagen clínica de una

mancha bronceada en el brazo de esta
mujer de 80 años. Se observó un área focal
azulada firme en el borde periférico de este
parche tostado.

colores marrón rojizo, azul, gris azulado y/o negro en toda la lesión, pero
Clínicamente, las metástasis cutáneas de melanoma, ya sean regionales oa
los colores tienden a distribuirse de manera asimétrica (Figs. 8g.8–8g.10).
distancia, tienen una morfología similar. Pueden presentarse como pápulas o nódulos
Suele haber diferentes tonos de estos diversos colores, incluidos tonos
inespecíficos pigmentados o amelanóticos sin otras características clínicas distintivas.
de rosa dentro de cada lesión. Estas lesiones a menudo se clasifican
Algunos pueden no ser clínicamente evidentes hasta después de ser encontrados por
como lesiones melanocíticas a través del algoritmo dermatoscópico de
palpación clínica de la piel. Pueden presentarse como lesiones solitarias o como
dos pasos de forma predeterminada, ya que carecen de estructuras
múltiples lesiones agregadas o diseminadas.
definitorias para una lesión melanocítica o no melanocítica. De acuerdo
La dermatoscopia puede ayudar a identificar correctamente algunos de estos focos
con el algoritmo de dermatoscopia de dos pasos, todas las lesiones sin
de melanoma metastásico cutáneo debido a las características y estructuras atípicas
características deben evaluarse con un diagnóstico de exclusión de
visualizadas, como vasos irregulares, estructuras cristalinas y distribución irregular de
melanoma. Dado que estas lesiones son elevadas y palpables, la única
pigmentos (Schulz, 2000; Bono et al., 2004; Minagawa et al. , 2009; Assmann et al.,
opción de manejo es realizarles una biopsia, ya que no se recomienda el
2000).
control de las lesiones elevadas.
1. Las variantes pigmentadas de metástasis cutáneas de melanoma a menudo se 2. Tanto las variantes pigmentadas como las amelanóticas de metástasis de melanoma

presentan como lesiones pigmentadas inespecíficas con manchas marrones, cutáneo a menudo manifiestan estructuras vasculares como el único
250
Figura 8g.8aImagen clínica de un
foco metastásico de melanoma cutáneo
pigmentado.
Figura 8g.9aImagen clínica de un
foco metastásico de melanoma cutáneo
pigmentado.
Figura 8g.10aImagen clínica de un
foco metastásico cutáneo pigmentado.
clave para el diagnóstico y también pueden revelar estructuras
cristalinas cuando se observan con dermatoscopia polarizada (Figs. 8f.8 y
8f.9 en el capítulo 8F) (Figs. 8g.11–8g.18).
a. Las morfologías vasculares más frecuentes que se observan con la
dermatoscopia son los vasos tortuosos o en sacacorchos, los vasos
glomerulares, los vasos irregulares en horquilla, los glóbulos rojo
lechoso y los vasos arboriformes, gruesos y poco ramificados en
comparación con los que se observan en el carcinoma basocelular
(figs. 8g. 11–8g.18). La presencia de estructuras cristalinas en estos
focos metastásicos se observa con bastante frecuencia con la
dermatoscopia polarizada.
ATLAS DE DERMOSCOPIA
ura 8g.8bLa dermatoscopia revela una pápula
homogénea de color marrón h con un sutil velo h y
algunos glóbulos de color rojo lechoso.
re 8g.9bLos colores que se ven con la dermatoscopia
incluyen gris azulado y rosa. La lesión es relativamente
ureless a excepción de algunos vasos irregulares y focal
velo blanco.
ura 8g.10bLa dermatoscopia revela una lesión con colores
nt, que incluyen bronceado, rojizo y blanco azulado. sion es
relativamente sin estructura a excepción de unos pocos
.
b. En las metástasis de melanoma también se pueden observar
estructuras similares a lagunas, también conocidas como “patrón
sacular” (Schulz, 2000; Bono et al., 2004). Cuando se presentan con
este patrón, pueden simular lesiones de tipo angioma (ver –Figs. 8f.8
y 8f.9 en el capítulo 8f, “lesiones equívocas”) (Schulz, 2000). A
diferencia de las lagunas típicas que se observan en los angiomas,
que son bien definidas, de color homogéneo y están separadas por
septos, en las metástasis de melanoma tienen una apariencia mal
definida de color rojo a púrpura y se pueden ver vasos dentro de las
estructuras similares a lagunas. Los vasos dentro de las lagunas
nunca se ven en los hemangiomas.
DESMO MD 251

ura 8g.11bLa dermatoscopia no polarizada revela vasos

sanguíneos tortuosos, atípicos y rosáceos.

Figura 8g.11aImagen clínica de un

foco metastásico de melanoma cutáneo
amelanótico.

Figura 8g.11cLa dermatoscopia polarizada de este foco

metastásico revela numerosas estructuras cristalinas.

ura 8g.12bLa dermatoscopia de cada pápula revela todos

los vasos, muchos de los cuales son tortuosos.

Figura 8g.12aImagen clínica de unas

lesiones metastásicas amelanóticas de
melanoma cutáneo.

(A) (B) (C)

Figura 8g.13 (A)revela algunas pápulas del color de la piel en el tobillo de esta paciente a la que se le extirpó un melanoma de la planta del pie.(B)es la imagen clínica de cerca de la
pápula más grande. con dermatoscopia(C)este foco metastásico de melanoma amelanótico revela vasos tortuosos.
252 ATLAS DE DERMOSCOPIA

ura 8g.14bLa dermatoscopia no polarizada

revela glóbulos rojos lechosos y polimorfos.
.

Figura 8g.14aImagen clínica de un

foco metastásico de melanoma
amelanótico.

Figura 8g.14cLa dermatoscopia polarizada revela las

mismas estructuras mencionadas enBpero además también
revela estructuras cristalinas.

ura 8g.15bLa dermatoscopia revela numerosos vasos

secos.

Figura 8g.15aImagen clínica de

melanoma metastásico.

ura 8g.16bLa dermatoscopia revela un árbol grueso.

vaso y además, hay un patrón de ar
polimorfo en la periferia.

Figura 8g.16aImagen clínica de

melanoma metastásico.
DESMO MD
Figura 8g.17aImagen clínica de un foco
metastásico de melanoma.
Figura 8g.18aImagen clínica de una pápula
bronceada.
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253
ura 8g.17bNótese el n vascular polimorfo con
dermatoscopia.
Figura 8g.18bLa dermatoscopia revela un color tostado y
un patrón vascular polimorfo. Esta lesión fue un foco de
melanoma metastásico.
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9 Ubicaciones especiales

9a Palmas y plantas
Josep Malvehy y Susana Puig

Las lesiones pigmentadas localizadas en las palmas de las manos y las plantas de los pies a
menudo muestran un patrón de pigmentación paralela cuando se observan con
dermatoscopia. Esto se debe a la anatomía única de la piel volar y es esta anatomía la
responsable de nuestros dermatoglifos o huellas dactilares (Saida et al., 2002; Saida et al.,
2004; Saida & Koga, 2007). En este capítulo ofrecemos una revisión de los criterios
dermatoscópicos de las lesiones melanocíticas y hemorragia subcórnea en la piel volar
(palmas/plantas).
anatomía de la piel de palmas y plantas y
correlación dermatoscópica
La anatomía única de la piel volar es responsable de por qué el pigmento en las
Las estructuras dermatoscópicas visualizadas en la piel volar requieren una
comprensión de la anatomía histológica de la piel volar que explica estas
observaciones:
1. Un estrato córneo grueso ayuda a explicar por qué el pigmento de melanina
ubicado en la dermis superior aparece de color azulado bajo la dermatoscopia
(Fig. 9a.2). Esto se debe a la física de la luz; un efecto conocido como efecto
Tyndall. Esto explica por qué la mayoría de los nevus compuestos aparecen de
color marrón en la piel no volar, mientras que a menudo exhiben un color
azulado en las palmas de las manos y las plantas de los pies (Fig. 9a.2).
2. Los surcos (sulcus superficialis) y las crestas (crista superficialis) son creados por las crestas de la red conocidas como

lesiones melanocíticas está dispuesto en líneas paralelas (Fig. 9a.1) (Saida et al., crista limitans y crista intermedia (Fig. 9a.1). La crista limitans está asociada con el surco y la crista intermedia está

2002; Saida et al., 2004; Saida & Koga, 2007). Para entender mejor el asociada con la cresta. El conducto ecrino pasa por el centro de la cresta crista intermedia rete y se abre en la

superficie de la cresta. Por razones que aún no se han esclarecido por completo, los nevos tienden a localizarse en las

crestas de la cresta limitante o transfieren su pigmento preferentemente a los queratinocitos asociados con el surco

Crista superficialis (cresta) (Fig. 9a.3). Por el contrario, las células de melanoma tienden a agruparse alrededor de las crestas de la red de la cresta

Apertura del conducto ecrino intermedia (fig. 9a.4). Es esta localización preferencial de melanocitos o pigmentos benignos y malignos la responsable

Sulcus superficialis (surco) del patrón de pigmentos paralelos que se observa comúnmente en las lesiones cutáneas volares. A veces puede ser

difícil diferenciar los surcos de las crestas. Las pistas para ayudar a diferenciar las crestas de los surcos incluyen las

observaciones de que las crestas son más anchas que los surcos y que los conductos ecrinos se abren en la superficie

de la cresta. Sin embargo, a veces incluso este conocimiento es insuficiente para ayudar a discriminar entre las crestas

y los surcos. Una técnica que puede ayudar a facilitar la identificación de los surcos y crestas es la prueba de tinta;

cuyos detalles se describen en la Figura 9a.5. Las pistas para ayudar a diferenciar las crestas de los surcos incluyen las

observaciones de que las crestas son más anchas que los surcos y que los conductos ecrinos se abren en la superficie

de la cresta. Sin embargo, a veces incluso este conocimiento es insuficiente para ayudar a discriminar entre las crestas

y los surcos. Una técnica que puede ayudar a facilitar la identificación de los surcos y crestas es la prueba de tinta;

Crista superficialis limitante cuyos detalles se describen en la Figura 9a.5. Las pistas para ayudar a diferenciar las crestas de los surcos incluyen las

observaciones de que las crestas son más anchas que los surcos y que los conductos ecrinos se abren en la superficie
Crista profunda intermedia
de la cresta. Sin embargo, a veces incluso este conocimiento es insuficiente para ayudar a discriminar entre las crestas

conducto ecrino y los surcos. Una técnica que puede ayudar a facilitar la identificación de los surcos y crestas es la prueba de tinta;

cuyos detalles se describen en la Figura 9a.5.

Figura 9a.1Diagrama esquemático de la anatomía de la piel volar.

ure 9a.2bLa dermatoscopia revela un patrón de

surco predominante. El centro de este complejo
tiene un tono azulado. Este tono azul se debe al
efecto ll.

Figura 9a.2aimagen clínica.

254
PALMAS Y PLANTAS
3. La glándula ecrina característica con sus aberturas ductales, que están
ubicadas en el centro de la cresta, se puede ver fácilmente con
dermatoscopia. Estas aberturas ecrinas aparecen como pequeños
puntos blancos espaciados regularmente en las crestas.
4. Ausencia de aberturas foliculares.
5. La línea de demarcación que separa la piel glabra (sin cabello) de la
no glabra (con cabello) se denomina “línea de Wallace” en honor a
HJ Wallace deHospital Santo TomásenLondres. Las lesiones situadas
por debajo de la línea de Wallace (es decir, palmas y plantas)
mostrarán los criterios de la piel palmar acral, como el patrón
paralelo (fig. 9a.6). Las lesiones situadas por encima de la línea de
Wallace mostrarán criterios dermatoscópicos de piel no glabra,
como el patrón reticular. Las lesiones melanocíticas ubicadas en la
unión de la línea de Wallace a menudo parecen atípicas ya que
manifestarán un patrón multicomponente con características
dermatoscópicas de piel glabra y no glabra (Fig. 9a.7).
Dermatoscopia de tumores melanocíticos en palmas y
plantas
En las palmas de las manos y las plantas de los pies, las lesiones pigmentadas pueden plantear un
desafío diagnóstico. Algunos han sugerido que las lesiones melanocíticas en las palmas de las manos
y las plantas de los pies deben extirparse porque tienen un mayor riesgo de convertirse en
melanoma. Sin embargo, la medicina basada en la evidencia no respalda este punto de vista y, por lo
tanto, los tumores melanocíticos benignos (es decir, los nevos) en la piel volar no deben considerarse
de manera diferente en términos de riesgo de melanoma que
surcos crestas ecrino
aperturas
Nidos de células nevus en los limitantes de la cresta
(A)
(C)
Figura 9a.3(A) Representación esquemática de un nevus melanocítico en piel volar. Las células nevus tienden a localizarse alrededor de la cresta limitante, que corresponde a los surcos. (B)
Correlación histopatológica del patrón de surcos paralelos en un nevus congénito con nidos de células melanocíticas ubicados predominantemente a lo largo de la unión dermoepidérmica
cerca de la cresta limitante (surcos). (C) La dermatoscopia de un nevus congénito revela un típico surco paralelo en la periferia. Los puntos blancos alineados en la cresta corresponden a las
aberturas de los conductos ecrinos.
255
nevi en cualquier otro sitio anatómico. La característica dermatoscópica por
excelencia de los tumores melanocíticos benignos en la piel volar es que el pigmento
en los nevos se localiza predominantemente en los surcos (Fig. 9a.8). Por el contrario,
en el melanoma, el pigmento se localiza predominantemente en las crestas (Fig. 9a.4)
o está presente de forma difusa a través de las crestas y los surcos (es decir, sin una
localización preferencial en la cresta intermedia o limitans), lo que da como resultado
áreas pigmentadas homogéneas que abarcan ambos. crestas y surcos (Fig. 9a.9).
patrones dermatoscópicos benignos en palmas y plantas
Los patrones dermatoscópicos clásicos (Fig. 9a.10) asociados con los nevos
incluyen elpatrón de surcos paralelos (palmas y plantas), patrón en forma de
celosía (palmas y plantas) y patrón fibrilar o filamentoso fino en la planta (NB,
un patrón fibrilar en las palmas siempre debe generar sospecha de melanoma)(
Saida et al., 2002; Saida et al., 2004; Saida y Koga, 2007; Saida et al., 2011b;
Saida et al., 2011a).Otros patrones benignos incluyen el patrón globular, el
patrón homogéneo y el patrón reticular.Las pequeñas lesiones melanocíticas
pigmentadas benignas pueden presentar una combinación de glóbulos y líneas
en lapatrón de rayas de glóbulos.Finalmente, los nevus benignos que atraviesan
la línea de Wallace deben evaluarse de manera diferente. La porción de la lesión
que está por encima de la línea de Wallace debe evaluarse según los criterios
definidos para la piel no glabra, como red, estrías y glóbulos. La porción de la
lesión situada por debajo de la línea de Wallace debe evaluarse mediante los
criterios definidos para la piel volar como se describe en este capítulo y en el
capítulo 8b, “Melanoma acrolentiginoso” (Figs. 9a.6 y 9a.7).
(B)
256 ATLAS DE DERMOSCOPIA

Los patrones benignos clásicos
Patrón de surcos paralelos(higos. 9a.8 y 9a.11) consiste en una pigmentación lineal
que se localiza predominantemente en los surcos. La histología de este patrón revela
melanocitos que se ubican preferentemente alrededor de la cresta limitante con
columnas de melanina dispuestas verticalmente en la epidermis y el estrato córneo
(Fig. 9a.3). Hay cuatro subtipos de patrones de surcos paralelos (Fig. 9a.12), que
consisten en la variante de línea simple, la variante de línea doble, la variante de línea
punteada simple y la variante de línea punteada doble (Figs. 9a.13–9a). dieciséis).
Estos patrones son comunes en las palmas de las manos y en la piel de la planta del
pie entre el arco del pie y las partes del pie que soportan peso.
El patrón en forma de celosíaes similar al patrón de surcos paralelos con la
adición de bandas de pigmentos paralelos que cruzan las crestas de un surco al
siguiente como los peldaños de una escalera. Este patrón se puede observar en
las palmas de las manos y es el patrón más común en la zona del arco de la
planta del pie (Figs. 9a.17 y 9a.18) (Altamura et al., 2006; Malvehy & Puig-Butille,
2004; Miyazaki et al. al., 2005; Saida et al., 2004).

surcos crestas ecrino

aperturas

Nidos de células malignas en los limitantes de la cresta

(A)

(C) (D)

Figura 9a.4(A) Representación esquemática de un melanoma acrolentiginoso en piel volar. Las células de melanoma tienden a localizarse alrededor de la cresta intermedia, pero también se pueden
encontrar a lo largo de la cresta limitante. Cuando el pigmento se localiza predominantemente alrededor de la cresta intermedia, el patrón que se manifiesta en la dermatoscopia es un patrón de crestas
paralelas. (B) Correlación histopatológica de una ALM con invasión de los rebordes. (C) Imagen clínica de una ALM. (D) Vista dermatoscópica de una ALM que revela un patrón de crestas paralelas.
Abreviatura: ALM, melanoma acrolentiginoso.

ure 9a.5bLa tinta ayudará a delinear y realzar las crestas y

las aberturas de los conductos ecrinos, lo que permitirá
concluir si el pigmento de la lesión se encuentra en las
crestas o en los surcos cuando se observa por termoscopia.

Figura 9a.5aLa prueba de tinta para ayudar a

encontrar las crestas y los surcos: use un marcador

de punta de fieltro y pinte la piel y luego limpie el

exceso de tinta con un hisopo con alcohol.

PALMAS 257

ure 9a.6bEl examen dermatoscópico muestra un

patrón de iones con patrón de surcos paralelos (volar
y glóbulos (centro) con restos de pigmento rk en piel
no volar (lado izquierdo de la lesión).

Figura 9a.6aNevus compuesto

benigno en la zona lateral del pie.

ure 9a.7bLa dermatoscopia de este nevo revela dos

patrones de TC. La porción sobre la piel volar revela un
patrón en el y la porción sobre la piel no glabra revela
un patrón en red.

Figura 9a.7aEste nevus se encuentra

en el dedo del pie y atraviesa la línea de
Wallace. La línea de Wallace separa la
piel volar de la piel no glabra de las
manos.

ure 9a.8bLa dermatoscopia revela un surco paralelo n.

Observe que las crestas no pigmentadas son más que los
surcos pigmentados. Observe también que los puntos de
hite, correspondientes a la apertura del conducto ecrino,
son visibles en la cresta.

Figura 9a.8aImagen clínica de un nevus en

la planta del pie.

ure 9a.9bLa dermatoscopia muestra pigmentación difusa que

afecta tanto a los surcos como a las crestas.

Figura 9a.9aMelanoma localizado

en la bola del pie.
258 ATLAS DE DERMOSCOPIA

A B C

A B

Nevo
D mi F

Benigno
C D
nevo
GRAMO H I patrón
vatiantes

ALMM
j k L mi F

Figura 9a.10Representación esquemática de los principales patrones encontrados

en las lesiones melanocíticas de la piel volar. Los patrones benignos clásicos son (A)
patrón de surcos paralelos con líneas negras paralelas, que representan los surcos
de las marcas cutáneas volar y pequeños puntos blancos correspondientes a las
aberturas del conducto ecrino. (B) Patrón reticular con pigmentación siguiendo los
surcos más bandas lineales de pigmento que cruzan de un surco al siguiente
GRAMO H
similar a los peldaños de una escalera. (C) Patrón fibrilar con finas estrías paralelas
que cruzan los dermoglifos en dirección tangencial. Otros patrones benignos
incluyen (D) patrón globular en el que los glóbulos no están asociados con un Figura 9a.12Subtipos de patrones benignos observados en la piel volar. (A) Patrón clásico
patrón paralelo. (mi) Patrón de pigmento difuso homogéneo con pigmentación de surcos paralelos, (B) patrón de surco de doble línea, (C) patrón de surcos paralelos de
homogénea de color marrón claro con apariencia amorfa. (F) Patrón reticular con una sola línea de puntos, (D) patrón de surcos paralelos de línea de puntos dobles, (mi)
red pigmentaria bien definida que no se asocia con las marcas cutáneas. Los patrón fibrilar típico fino en la suela es un patrón benigno, (F) el patrón fibrilar atípico en la
patrones benignos atípicos (GRAMOyI) no se ajustan a un patrón clásico benigno ni planta del pie se considera sospechoso (NB: tanto los patrones fibrilares típicos como los
maligno. (GRAMO) Es un nevus con glóbulos y aserrado. El esquema que se atípicos en las palmas deben considerarse sospechosos), (GRAMO) patrón punteado crista
muestra en el panel (H) se llama el "patrón de transición" ya que este patrón se ve se ve comúnmente en los nevos congénitos, y (F) patrón de surcos paralelos junto con do
con frecuencia en los nevos que cruzan la línea de Wallace. En tales casos, la piel no
glabra revelará estructuras, como una red, y la porción de la lesión en la piel volar golondrina de mar este patrón

revelará un patrón paralelo. Los patrones malignos son (j) patrón de crestas
paralelas con pigmento más prominente en las crestas que en los surcos, (k) patrón
homogéneo difuso de pigmentación irregular (generalmente >7 mm a 1 cm de
diámetro) con manchas pigmentadas de varios tonos de marrón (así como otros
colores, como colores azulados y rosados) observados en toda la lesión o en áreas
focales de una lesión, y (L) el patrón multicomponente, que a menudo revela un
borde abrupto, pigmentación difusa, glóbulos y puntos irregulares periféricos,
colores múltiples, rayas atípicas en combinación

piel paralela

Figura 9a.13Patrón de surcos paralelos con pigmentación lineal dentro del surco.
Diagnóstico: nevus melanocítico.

El patrón fibrilarconsiste en una densa pigmentación fibrilar compuesta por

múltiples líneas delgadas paralelas que cruzan tanto los surcos como las crestas. Las
líneas tienen una orientación transversal en relación con los surcos y camellones. Este
patrón resulta de los efectos de la presión horizontal intermitente/constante que se
aplica al estrato córneo. Esta presión horizontal da como resultado que el estrato
córneo crezca en una dirección inclinada (en la dirección de la presión lateral),
provocando así que las columnas de melanina en el estrato córneo estén inclinadas y
Figura 9a.11Patrón estereotípico de surcos paralelos en un nevus compuesto.
dando una apariencia fibrilar. este patrón
PALMAS 259

ure 9a.14bImagen dermatoscópica.

Cifra
9a.14aImagen
clínica de un nevus
acral benigno, con
doble paralelismo.
patrón de línea-surco.

Figura 9a.15Patrón de surcos paralelos, sin osis: nevus melanocítico.

Figura 9a.16Patrón de surcos paralelos, variante de puntos dobles con pigmentación punteada a lo largo de ambos lados del surco de forma paralela. Diagnóstico: nevus melanocítico.
260 DE DERMOSCOPIA

Figura 9a.17Patrón de celosía clásico en este nevus acral benigno.

ure 9a.18bObserve las aberturas del conducto ecrino en la

superficie de las crestas.

Figura 9a.18aPatrón de celosía clásico.

se ve comúnmente en las partes que soportan peso de la suela. El

patrón fibrilar benigno en la suela se presenta como un patrón fibrilar
marrón fino (patrón fibrilar típico) en el que las líneas muestran poca
variación en grosor y color (Figs. 9a.19–9a.21). Existe una variante
maligna del patrón fibrilar (patrón fibrilar atípico) en la que las líneas
se presentan con grosores y colores variables (fig. 9a.22) (Altamura et
al., 2006; Bowling, 2007; Malvehy & Puig-Butille, 2004). ; Maumi et al.,
2009; Miyazaki et al., 2005; Palleschi & Torchia, 2007; Palleschi et al.,
2006). Estas líneas atípicas tienden a ser más gruesas y de color más
gris en comparación con sus contrapartes benignas. Dado el
mecanismo detrás de la creación del patrón fibrilar, debería ser
intuitivamente obvio por qué este patrón no se ve en las palmas. De
hecho,

Otros patrones benignos

El patrón reticularse puede ver en el arco del pie. Aunque los nevus del arco del
pie suelen tener un patrón reticular, algunos pueden tener un patrón reticular
(Fig. 9a.24) (Malvehy & Puig-Butille, 2004; Miyazaki et al., 2005).
El patrón globular, correspondientes a nidos de nevomelanocitos, que pueden ser
pequeños o grandes, se pueden observar en palmas y plantas. Se supone que la
mayoría de estas lesiones son nevos congénitos (fig. 9a.25).
Figura 9a.19Patrón fibrilar en un nevus melanocítico benigno en la planta del pie. Esta
El patrón homogéneo(Fig. 9a.26) consiste en un área uniformemente
lesión se localiza en la zona de alta presión de fricción en la suela.
marrón tanto que involucra tanto surcos como crestas y está desprovista
PALMAS 261

ure 9a.20bImagen dermatoscópica. Patrón típico de r

fina en el área de soporte de peso de la suela.

Figura 9a.20aimagen clínica.

Figura 9a.21Patrón fibrilar con numerosas líneas finas que cruzan el surco en dirección
oblicua. Diagnóstico: nevus melanocítico.

ure 9a.22bImagen dermatoscópica de una lesión con

patrón fibrilar pical.

Figura 9a.22aImagen clínica de

una lesión con patrón fibrilar atípico.

Figura 9a.22cEsta lesión fue biopsiada por el patrón

fibrilar atípico y por haber cambiado en el control digital.
El diagnóstico anatomopatológico fue el de una lesión
melanocítica atípica y muy inusual con características
limítrofes para el melanoma.
262 ATLAS DE DERMOSCOPIA

cualquier otra estructura o patrón. Las lesiones con un patrón paralelo en la

(B)
piel volar pueden transformarse con el tiempo en un patrón homogéneo. Se
ha observado que los nevos de patrón homogéneo se desvanecen
er tiempo. La desaparición de tales nevus acrales se ha observado en el
seguimiento digital de neoplasias benignas de plantas y palmas. Se
supuso que estas lesiones desaparecen por eliminación transepidérmica
de melanocitos.
Elguisantes en un patrón de vainaconsisten en un patrón de surcos paralelos además de
la presencia de glóbulos en las crestas (Fig. 9a.27). Este es un charrán común que se
observa en los nevos congénitos en la piel volar.
Los patrones atípicos (Fig. 9a.10G, I) no tienen ninguno de los patrones benignos
mencionados anteriormente y tampoco tienen ningún patrón específico de
(A) elanoma acrolentiginoso (ALM) (ver más abajo) (Figs. 9a.28–9a.31) . Por último,
como ya se ha comentado anteriormente, el patrón de transición (fig. 9a.10H) se
observa en lesiones que cruzan la línea de Wallace (fig. 9a.7).

Patrón dermatoscópico maligno para piel acral

Los patrones dermatoscópicos considerados específicos paraALMson el patrón de
Figura 9a.23(A) Imagen clínica de una ALM en la cara volar del dedo. (B) La
crestas paralelas y el patrón de pigmentación multicomponente (cap. 8b). De estos
dermatoscopia revela un patrón fibrilar. NB Cualquier lesión con un patrón
dos patrones elpatrón de crestas paralelases el patrón dermatoscópico más específico
fibrilar, independientemente de si es un patrón fibrilar típico o atípico, en las
manos debe ser vista con sospecha hacia ALM e melanoma acral (Fig. 9a.4). nsiste

melanoma lentiginoso. de un bronceado a marrón oscuro

Figura 9a.25Patrón globular (adoquín) en un nevus compuesto.

PALMAS 263

Figura 9a.26Patrón homogéneo.

ure 9a.27bLa dermatoscopia muestra un “guisante en

una vaina” n, que consiste en un patrón de surcos
paralelos er con puntos/glóbulos en las crestas (Fig.
h). A veces, los glóbulos en las crestas serán pero el
pigmento en los surcos no será prehispánico. Esto se
considera una variante del mismo patrón llamado
“patrón punteado de cresta” (Fig. 9a.12G).

Figura 9a.27aNevus congénito en la

palma.

Figura 9a.28Patrón atípico en un nevus benigno en la planta del pie en un paciente con síndrome
de nevus displásico.

ure 9a.29bImagen dermatoscópica de un n nevus

atípico.

Figura 9a.29aImagen clínica de un

patrón atípico de nevus.
264
Figura 9a.30aImagen clínica de un
patrón atípico de nevus.
Figura 9a.31aImagen clínica de un
patrón atípico de nevus.
Figura 9a.32aImagen clínica de una
zona de trauma en el pie.
pigmentación en las crestas con hipopigmentación relativa de los surcos. Este patrón
normalmente está presente en las porciones maculares de los melanomas en localización
volar. Algunas entidades dermatológicas banales pueden mostrar un patrón de crestas
paralelas, incluida la pigmentación étnica en piel negra, máculas acrales en el síndrome de
Peutz-Jeghers, máculas en el síndrome de Laugier-Hunziker y hemorragia subcórnea
(consulte también el capítulo 8b para obtener detalles sobre el patrón de crestas paralelas).
como otros patrones y estructuras específicos de melanoma).
hemorragia subcorneal
La presencia de sangre subcórnea puede presentarse con un patrón de crestas
paralelas, lo que simula un melanoma (figs. 9a.32 y 9a.33). En tales casos, el
pigmento, que puede ser rojizo, azulado, morado, negro, parduzco o de color
óxido, según el estado oxidativo de la hemoglobina, se deposita
ATLAS DE DERMOSCOPIA
ure 9a.30bImagen dermatoscópica de un n nevus
atípico.
ure 9a.31bImagen dermatoscópica de un n nevus
atípico.
ure 9a.32bLa dermatoscopia revela una cresta paralela n.
Reducir el estrato córneo ayudará a entender que el
pigmento se debe a una hemorragia subcórnea.
a lo largo de las crestas. En la hemorragia subcorneal la pigmentación termina
abruptamente en el borde de la lesión, mientras que en el melanoma tiende a
desvanecerse hacia la periferia. La historia de inicio abrupto después de sufrir
un trauma ayuda a diferenciar la hemorragia subcórnea de la ALM. Además, la
sangre subcórnea se puede raspar con un bisturí y en el melanoma no se puede
raspar el pigmento (cap. 8b).
Hallazgos dermatoscópicos de lesiones
acrales no melanocíticas comunes
La dermatoscopia puede ayudar a identificar infecciones cutáneas, como verrugas
(fig. 9a.34), tiña negra (fig. 9a.35) y sarna (fig. 9a.36). También la dermatoscopia puede
ser útil para identificar fosas palmares en pacientes con síndrome de nevo basocelular
(síndrome de Gorlin) (fig. 9a.37).
PALMAS 265

figura 9a.33bLa dermatoscopia revela un patrón n como

“guijarros en la cresta”. Los guijarros corresponden
a bolsas de sangre coagulada y están d en
las crestas.

Figura 9a.33aImagen clínica de la

subcórnea

Figura 9a.34Imagen dermatoscópica típica de una verruga con puntos correspondientes a

hemorragia.

ure 9a.35bLa dermatoscopia revela finas hebras

marrones que no siguen ningún patrón de estructura
atómica en particular, como surcos o crestas. : Imagen
cortesía del Dr. W. Stolz.

Figura 9a.35aImagen clínica de

tiña negra.

Figura 9a.36Imagen dermatoscópica de sarna (ver capítulo 11 para más detalles).

266 ATLAS DE DERMOSCOPIA

Figura 9a.37Huecos en la palma de la mano de un paciente con síndrome de Gorlin-Goltz. Observe el borde
geográfico de la lesión y la presencia de vasos punteados dentro de las fosas.

ure 9a.38bLa dermatoscopia de esta lesión revela un

patrón de línea e-surco en el lado izquierdo y un
patrón de línea e-surco punteado en el lado derecho.
Aunque este nevus tiene más de un patrón, se
considera benigno ya que sólo está manifestando
iones de los diferentes patrones benignos clásicos.

Figura 9a.38aImagen clínica de un nevus en

la planta del pie.

ure 9a.39bBajo dermatoscopia una parte de este

tiene un patrón fibrilar y otra porción tiene un
- patrón de surcos. Debido a que ambos patrones
se encienden, toda la lesión se considera un
nevus.

Figura 9a.39aImagen clínica de un

nevus volar.
PALMAS Y PLANTAS
conclusión
En el capítulo 8b (fig. 8b.21) se puede encontrar un algoritmo para ayudar en el
proceso de toma de decisiones al evaluar las lesiones melanocíticas volares. Por
último, queremos mencionar que es bastante común encontrar nevus en la piel volar
que manifiestan más de un patrón benigno (Figs. 9a.38 y 9a.39). Las lesiones que
manifiestan más de uno de los patrones benignos clásicos se clasifican como lesiones
benignas en el algoritmo que se muestra en la Figura 8a.21 (capítulo 8b).
Puntos clave
1. La peculiar anatomía de la piel volar da como resultado las crestas y surcos que
caracterizan la piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies.
2. La pigmentación en los nevos tiende a seguir los surcos dando como resultado un patrón de
surcos paralelos. El pigmento en los melanomas tiende a ser más prominente en las crestas,
lo que da como resultado el patrón de crestas paralelas que se observa en la ALM.
3. Los patrones fibrilares típicos (finos) de surcos paralelos, enrejados y típicos son los patrones
más frecuentes que se observan en los nevus benignos en la piel palmar.
4. El patrón de crestas paralelas es el hallazgo más característico en las ALM
in situ.
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