Lugar: ______________________________ Fecha:_____________________________

1. INFORMACIÓN DE LA ESCUELA

Colegio Sathya Sai de Centro comunitario Iztapalapa

________________________________

2. INFORMACIÓN DEL ALUMNO

Nombre :
_____________________________________________________________________________

Grado:____________ Género : ______________ Edad (años) : ________ Meses :___________

Lugar de origen : ___________________________ Religión : _____________________________

Además del Español ¿habla algún otro idioma? ____ ¿Cuál? _________________________

3. ANTECEDENTES FAMILARES

Padre vivo : ___

Enfermedades que padece :

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Madre viva : ___

Enfermedades que padece :

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Hermanos ¿cuántos? ____ Vivos : ___

Enfermedades que padecen :

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Otros:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 4. ANTECEDENTES PERSONALES (PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS)

Antecedentes personales patológicos:

Cardiovasculares ____ Pulmonares ___ Digestivos ___ Diabetes ___ Renales ___ Quirúrgicos ___

Alérgicos ___ Transfusiones ___ Medicamentos _________________________________________

_________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales no patológicos:

Tabaquismo: ___

Esquema de vacunación completo: ___

Comentarios: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. PROBLEMAS DE SALUD DETECTADOS

Infecciones en vías respiratorias: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Enfermedades diarréicas: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Disminución de agudeza visual : _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Disminución de agudeza auditiva : ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Defectos de postura: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Déficit de atención: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Otros problemas y/o padecimientos : ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________
 6. PROBLEMAS PSICOSOCIALES DETECTADOS

Otros u observaciones : ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. ENTORNO Y SALUD

Fuente de agua :

Otro (especifique): ______________________________________________

Disponibilidad:

En casa

¿Existe drenaje? Sí No
¿Tiene regadera? ✔ Sí No

¿Tiene sanitario? Sí No

¿Tiene lavamanos? Sí No

¿Tiene fosa séptica? Sí No

¿Tiene letrina? Sí No

8. EXPLORACION FISICA

Impresión general : ____________________________________________________________________

Signos vitales : F.C. ___________ T.A. ___________ F.R. ___________ PULSO _____________

Peso actual: _____________ Talla: ____________ IMC ___________

Inspección general:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Cabeza:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Cuello:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Tórax:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Dr (a) : ____________________________________________________________

Cédula profesional: __________________________________________________