Capítulo 1
Demografía y epidemiología
del envejecimiento
Francisco José García García
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de las poblaciones, aunque heterogéneo, es un hecho
ineluctable que se está produciendo en todos los países y en los más desa-
rrollados sus consecuencias son significativas. La epidemia de enfermeda-
des relacionadas con el envejecimiento que se espera que tenga lugar en las
próximas décadas someterá a un gran estrés a los sistemas de salud. Por
ello, los cambios demográficos que acontecen en la población de mayor
edad han despertado el interés de los demógrafos y de las organizaciones
internacionales relacionadas con la salud. La geriatría y las sociedades
científicas que trabajan en ella no son una excepción, y en este capítulo
trataremos de exponer una visión de tales cambios desde su punto de vista.
TERMINOLOGÍA
Antes de nada, daremos un repaso a la terminología más empleada en el
contexto de la demografía del envejecimiento.
Medidas de duración de la vida
Esperanza de vida (life expectancy)
La esperanza de vida (EV) o life expectancy (LE) es la medida más empleada
para comparar la salud global de las poblaciones. Resume el tiempo que le
queda de vida a un individuo como promedio, basado en las tablas de vida
por sexo y edad, y en las características de su entorno. Proporciona una va-
liosa información acerca del grado de desarrollo humano de las poblaciones,
ya que es un indicador de salud que resume el desarrollo socioeconómico
y el grado de organización sanitaria de un país. La EV de una población
guarda una relación directamente proporcional con su producto interior
bruto (PIB) per capita, su gasto en salud, educación y otros indicadores de
bienestar. Así, los países con un gran desarrollo humano tienen la EV más
alta. Las dos medidas más frecuentemente empleadas son la EV al nacer y la
EV a los 65 años. La primera está muy influida por la mortalidad infantil y
proporciona una valiosa información acerca de las condiciones de salubridad
de las poblaciones; la segunda evalúa la mortalidad en mayores y orienta
acerca de la eficacia de su sistema de salud.
Rango de vida (life span), esperanza de vida máxima
(maximum life expectancy) y rango de vida
máximo (maximum life span)
Son conceptos equivalentes. Indican el rango de vida teórico al que puede
llegar un individuo de una determinada especie. Se extrae del estudio de
las diferentes cohortes de mortalidad y varía según la técnica utilizada
en un intervalo de 125-130 años. La EV máxima verificada (maximum
observed life span, record maximun life span) es el máximo tiempo de vida
verificado en un individuo de una especie concreta. En la especie humana
es de 122 años y 164 días, edad alcanzada por la francesa Jeanne Calment.
Es una medida muy influida por el número de centenarios presentes en
una cohorte.
Medidas de carga de la enfermedad
Años de vida ajustados por discapacidad
Los años de vida ajustados por discapacidad o disability-adjusted life
year (DALY) constituyen una medida empleada por el Global Burden
2 © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
of Disease Study (GBD). Cuantifica el daño o la pérdida producida por
una enfermedad o lesión en la salud de la población. Mide la brecha que
existe entre el estado de salud en un momento dado y la salud ideal de una
población en la que se viviría hasta una edad avanzada en ausencia de en-
fermedad y discapacidad (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_
disease/metrics_daly/en/). Los DALY son la suma de dos componentes:
1. Años de vida potencialmente perdidos o years of life lost (YLL): son
los años de vida perdidos de una población como consecuencia de una
enfermedad o lesión tomando como referencia la EV para su edad. Se
calcula multiplicando el número de muertes (N) por la EV estándar a
la edad que se produce la muerte. YLL: N × EV.
2. Años de vida perdidos por discapacidad o years lost due to disability
(YLD): conceptualmente, se refiere a los años de la EV que una po-
blación pasa como promedio con discapacidad o con secuelas de una
enfermedad. Pese al nombre, esta medida va más allá del concepto
de discapacidad y considera también la pérdida del estado de salud
como consecuencia de una enfermedad; así, por ejemplo, la anemia
leve o la neuropatía diabética son consideradas secuelas. El término
se construye como sigue: para una determinada causa en un período
de tiempo dado, se multiplica el número de casos incidentes —en ese
intervalo— por el promedio de duración de la enfermedad o lesión y
por un peso que indica el grado de severidad de la enfermedad en una
escala de 0 (salud perfecta) a 1 (muerte). YLD = I × DW × L, donde
I es el número de casos incidentes; DW, el peso de cada secuela, y L,
el promedio de duración de un caso hasta la curación o la muerte.
Esperanza de vida libre de discapacidad (EVLD)
o disability-free life expectancy (DFLE)
El número de años que se espera que viva un individuo libre de dis-
capacidad si las tasas ajustadas por edad de mortalidad y discapacidad
de la cohorte permanecen constantes a lo largo de su vida. Un término
equivalente es el healthy life years (HLY) medida utilizada por el grupo
europeo: Joint Action on Healthy Life Years (JA: EHLEIS).
TENDENCIAS DEMOGRÁFICAS EN LA POBLACIÓN:
ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
El crecimiento o decrecimiento en el número de habitantes de un país
o una región es un balance entre las pérdidas de población (muertes y
emigración) y las ganancias (nacimientos e inmigración). A lo largo
de la historia, el incremento de la población mundial ha sido constante.
Así, en el siglo i de nuestra era, la población rondaba los 300 millones
de personas, en la actualidad hemos alcanzado los 7.000 millones y se
estiman que habrá 9.000 millones en el año 2050. Sin embargo, el rit-
mo de crecimiento no ha sido homogéneo. Desde los primeros años de
nuestra era hasta mediados del siglo xvii, la población se multiplicó por
2,6, mientras que en solo 160 años, desde mediados del siglo xix hasta
la actualidad, lo ha hecho por 5,5 (http://www.prb.org/Articles/2002/
HowManyPeopleHaveEverLivedonEarth.aspx). El incremento observado
en los últimos siglos se explica por las mejoras en las condiciones de vida
de la población que se produjeron tras la revolución industrial y que han
hecho que aumente, de forma continuada, la EV. En cerca de 160 años,
el récord (mejor país) de EV al nacer (EV0) en mujeres ha pasado de
 Capítulo | 1 Demografía y epidemiología del envejecimiento
FIGURA 1.1  Esperanza de vida al nacer. P1, mejor
país. (Fuente: Oeppen J, Vaupel JW. Demography.
Broken limits to life expectancy. Science 2002;
296:1029-31.)
45,7 años en 1840 a 84 años en 1998, con un incremento de 2,5 años
cada década (fig. 1.1). El modelo guarda una relación lineal casi perfecta
(r2 = 0,992 en mujeres y 0,98 en hombres). El incremento en la EV está
justificado, hasta 1950, por el importante descenso que se produjo en
la mortalidad infantil, relacionada con la mejora en la salubridad, nutrición,
vacunación de la población, etc. y en las últimas cinco décadas por la dis-
minución de la mortalidad en mayores de 65 años, motivada por la mejora
en la atención sanitaria. La comparación de la EV de un país con el récord
de EV (mejor país) proporciona una potente medida del grado de desa-
rrollo humano de un país o una región. En la figura 1.2 se puede observar
la evolución de la EV0 en España: a principios del siglo xx nuestro país
estaba a 16 años de la EV0 del mejor país (Nueva Zelanda). Esta brecha
era consecuencia del retraso secular del desarrollo socioeconómico de
España en aquella época. A partir de los años cincuenta los cambios en
las condiciones de vida propiciaron una rápida disminución de dicha bre-
cha, lo que hizo posible que, en mujeres, se haya alcanzado, en la última
década, el record de EV0.
El descenso de la mortalidad provocó un marcado incremento en la
población. Sin embargo, la estructura de la pirámide poblacional, tanto en
España como en otros países actualmente desarrollados, permaneció estable
durante décadas, en forma de figura triangular invariable, hasta que, a partir
de la segunda mitad del siglo xx, empezó a mostrar cambios sustanciales que
indicaban su progresiva rectangularización. Es lo que se llama «transición
demográfica» (fig. 1.3), la cual se establece en cuatro fases:
1. Primera fase: caracterizada por tasas de mortalidad y natalidad altas,
con crecimientos frágiles o incluso decrecimiento, en función de la
irrupción en la población de plagas con alta mortandad. Esta fase es
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
típica de países preindustriales.
2. Segunda fase: en ella, con la mejora de las condiciones de vida que
conllevó la industrialización, se produce un progresivo descenso de la
mortalidad, pero se mantienen las tasas de natalidad, lo que provoca
un marcado aumento de la población. Esta fase es característica de
países en vías de desarrollo.
3. Tercera fase: se caracteriza por un progresivo e importante descenso
de la natalidad con disminución atenuada de la mortalidad, aún con
crecimientos vegetativos positivos de la población pero a costa de un
paulatino envejecimiento de la misma. La pirámide poblacional pierde
la forma triangular y se asemeja cada vez más a una figura romboidal.
Esta fase es propia de países desarrollados.
4. Cuarta fase: esta última fase se caracteriza por una ausencia de cre­
cimiento o incluso por una disminución de la población. Es propia
3
de países postindustriales y en ella se observa una rectangulariza-
ción de la pirámide poblacional. Las personas mayores de 85 años
igualan o superan a las cohortes infantiles.
Los cambios en la composición de la población producidos por la transi-
ción demográfica hacen preciso que los países adapten de forma continua
sus estructuras sociales. Los sistemas que están más sometidos a tensiones
son aquellos relacionados con el mercado laboral, la seguridad social y la
atención sanitaria. Cualquier adaptación supone cambios y, en consecuen-
cia, tensiones, producidas por las fuerzas a favor de tales transformaciones
y las inercias que tienden a mantener el statu quo. Cualquier adaptación
lleva tiempo, el cual varía enormemente en función de los países que se
analicen. Así, los antiguos países industrializados hicieron esta transición
en 100-150 años, con lo que han podido ir adaptando sus estructuras
sociales más pausadamente; en cambio, los actuales países emergentes
están abocados a una transición rápida (25-40 años), lo que aumenta el
riesgo de que se produzcan tensiones sociales.
LÍMITES DE LA ESPERANZA DE VIDA
¿Existe un límite para la EV? Dicho de otro modo, ¿podemos prolongar
indefinidamente la vida? Las preguntas no tienen una respuesta definitiva
en la actualidad. Desde un punto de vista biológico, el ser humano no tiene
un gen o un grupo de genes que funcionen a modo de reloj biológico con
capacidad para desencadenar la muerte programada a una determinada
edad, sino que está dotado de numerosos mecanismos de mantenimiento
y reparación celular que tratan de mantener los procesos celulares básicos
reparando los daños en el ADN, regulando la transcripción de proteínas,
etc. Estos mecanismos están muy desarrollados en el ser humano y de
su eficacia depende, en buena medida, la longevidad. De gran interés es
que estos mecanismos sean sensibles a la interacción con el ambiente, a los
estilos de vida, etc., lo cual explica, al menos en parte, el hecho de por
qué llegamos cada vez más a edades avanzadas de la vida. Los sistemas
de reparación de ADN son de especial importancia. A lo largo de la vida,
el ADN sufre agresiones oncogénicas (p. ej., estrés oxidativo) que lo
deterioran. Los mecanismos mencionados intentarán repararlo y, si no
lo consiguen, provocarán la expresión de sustancias que interrumpen la
división celular, de modo que entre en una especie de hibernación favore-
cida por la expresión de proteínas proinflamatorias por parte de la célula;
es lo que se llama «fenotipo secretor de células senescentes», el cual, en
la actualidad, se postula como uno de los mecanismos del envejecimiento.
Dado que sabemos que no tenemos un límite biológico y que la senes-
cencia celular puede verse influida por la exposición a agentes (p. ej., estrés
 4 SECCIÓN | I  El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
oxidativo) «modificables» por el ambiente, la alimentación o los estilos de
vida, es preciso consultar los datos disponibles sobre la EV. La EV de una
especie biológica sigue una curva muy característica, similar a una logís-
tica asimétrica, llamada «curva de Gompertz». Esta presenta una asíntota
inferior corta, una fase de crecimiento lineal que aboca a una suavización
del incremento hasta su estabilización; es la asíntota superior. Pues bien,
a partir del estudio de las series de las tablas de vida se deduce que aún
no hemos llegado a la zona de suavización de la curva, motivo por el cual
todavía no sabemos si estamos cerca o no del límite.
Los demógrafos siempre han puesto sucesivos límites al crecimiento
de la EV y continuamente se ha ido mostrando que son erróneos. Como se
ha indicado, el crecimiento de la EV0 ha seguido en las últimas décadas un
modelo lineal estricto, y no existen datos que sugieran que esa tendencia
pueda cambiar; si continuamos con un crecimiento de 2,5 años por década,
FIGURA 1.2  Esperanza de vida al nacer (mujeres).
ESP, España; P1, mejor país; P2, segundo mejor país.
(Fuente: Oeppen J, Vaupel JW. Demography. Broken
limits to life expectancy. Science 2002; 296:1029-31.
Human Mortality Database: http://www.mortality.
org/.)
los 100 años los alcanzaremos en seis decenios. Con el incremento de la
EV y el número progresivamente mayor de sujetos que llegan a edades
avanzadas de la vida, cada vez es más frecuente encontrar a personas que
superan con creces el promedio de EV de su cohorte de edad y que alcan-
zan las cotas de extrema longevidad. Los casos de la ciudadana francesa
Jeanne Calment, que alcanzó los 122 años, y de Enma Verona, que vivió
hasta los 114 años, no serán una rareza en el futuro, ya que la extrema
longevidad depende, en gran medida, del número de personas que llegan a
la centena. Este escenario es apoyado por el estudio de Wilmoth et al.; ellos
investigaron la edad máxima alcanzada en Suecia desde 1861 a 1999, que
pasó de los 101 a los 108 en dicho período de tiempo. El modelo mostró
un crecimiento de 0,44 años por década hasta 1969, momento a partir del
cual la pendiente de la curva se incrementó sustancialmente hasta 1,11 años
por decenio. La pendiente de la curva fue igual para hombres y mujeres, y
FIGURA 1.3  Evolución de la pirámide poblacional
en España. (Fuente: sitio web del INE: www.ine.es.)
 Capítulo | 1 Demografía y epidemiología del envejecimiento
FIGURA 1.4  Tasas de supervivencia por 100.000
habitantes en España. (Fuente: sitio web del INE:
www.ine.es.)
el 72% del incremento estuvo justificado por el descenso de la mortalidad
por encima de los 70 años. El hecho de que cada vez más personas lleguen
a ser extremadamente longevas depende de varios factores. El primero de
ellos es el número de sujetos de cada cohorte etaria. El segundo depende
de la rectangularización de la curva de mortalidad (fig. 1.4), que hace que
el número de personas que superan los 100 años sea cada vez mayor. Por
último, también depende de un desplazamiento hacia arriba de la edad
máxima derivada de un aumento genuino de la longevidad. Asociado
con este último aspecto, Rossi et al., tras estudiar la EV de nueve países
europeos desde 1922 a 2006, concluyeron que no todo el aumento de la EV
máxima queda explicado por la conversión en un rectángulo de la curva de
mortalidad y postularon que podría haberse producido por un incremento
real de la vida máxima, lo cual tal vez reflejase profundos cambios en la
población y en el ambiente.
LA GRAN ELECCIÓN: VIVIR MÁS O VIVIR MEJOR.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
LOS AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR EL ESTADO
DE SALUD
En los años noventa del pasado siglo, cuando era evidente el incremento
continuado de la EV y en los países desarrollados empezaron a notarse los
problemas inherentes al envejecimiento poblacional (aumento del gasto
social y de salud derivado del incremento de la población de mayores),
algunos grupos de investigación se preocuparon e interesaron por deter-
minar si dicho aumento de la EV llevaba irremediablemente aparejado
el del tiempo que se vive con una salud precaria (expansión de la mor-
bilidad) o si bien podría darse la situación contraria, que la población
viviera más pero retrasando aún más la edad en que aparecía un estado
de mala salud (compresión de la morbilidad). El reto quedaba planteado:
¿sería posible vivir más y mejor?; ¿qué factores lo determinarían?; ¿cuáles
serían modificables?; ¿qué medidas estandarizadas podrían ayudar a
5
comparar poblaciones, testar intervenciones, etc.? Varios autores afronta-
ron el reto, entre ellos los grupos de Manton y Fries. Con la serie de datos
de la National Long-Term Care (NLTC) Survey, Manton et al. mostraron
que, desde 1982 a 1994, en EE. UU. se produjo un descenso del 1,5%
anual en la discapacidad crónica en mayores de 65 años. El grupo de Fries
confirmó que, en los 10 años siguientes, la tendencia se mantuvo. El ha-
llazgo era importante, ya que modificaba sustancialmente las estimaciones
en los gastos de salud a largo plazo y la posibilidad de sostenibilidad del
sistema, pues, pese al envejecimiento poblacional esperado, las proyeccio-
nes para el año 2070 del ratio n.° de discapacitados de 65 años o más/n.°
de población activa (20-65 años) se mantenían en el nivel de 1994 (1:22)
o claramente lo mejoraban. Estos hallazgos fueron corroborados en otros
países occidentales y son explicados, principalmente, por cambios en los
estilos de vida de la población. En este sentido, el grupo de Fries, en una
revisión sobre diversos estudios longitudinales centrados en la posterga-
ción de la discapacidad, mostró hallazgos concluyentes. El University of
Pennsylvania Study (2.327 alumnos, 67 años de edad media) estratificó
a los alumnos en tres grupos de riesgo (alto, medio y bajo) en función
de si cumplían dos, uno o ninguno de tres factores de riesgo conocidos
(ausencia de ejercicio, obesidad y tabaquismo). Los resultados fueron
reveladores: tras 21 años de seguimiento, en el grupo de bajo riesgo la
discapacidad se retrasó 8,3 años, y en el intermedio, 5,8 años respecto
al de alto riesgo. Asimismo, el Runners Study comparó la evolución a
lo largo de 21 años de 538 miembros de un club de corredores mayores
de 50 años y 423 controles sanos. La discapacidad se atrasó 12 años en
el grupo de corredores.
Como sabemos, el hecho de que la postergación de la discapacidad
se produzca más rápidamente que el aumento de la EV se asocia a una
compresión efectiva de la morbilidad. Asimismo, existen evidencias
suficientes —en los países avanzados— de que la modificación en los
estilos de vida (inactividad, obesidad, tabaquismo, alcoholismo) y la
 6 SECCIÓN | I  El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
mejora en los servicios de salud son los principales factores que explican
la prolongación de la EVLD en las últimos dos décadas. Estos hallazgos
no sorprenden, ya que los esfuerzos para luchar contra tales factores de
riesgo clásicos se han mostrado eficaces para disminuir la incidencia
de las enfermedades que más devastan al ser humano, como las cere-
brales, cardiovasculares y pulmonares, el deterioro cognitivo y el cáncer,
entre otras. Jagger et al., en su Medical Research Council Cognitive
Function and Ageing Study, mostraron cuál es su papel en esta mejora. En
un estudio de seguimiento durante 10 años a 13.000 sujetos mayores de
65 años, observaron que los hombres vivían libres de discapacidad el
79% de su EV (12,1/15,3 años), mientras que las mujeres solo lo hacían
el 57% (11/19,4 años). Asimismo, comprobaron que son la enfermedad
vascular y las patologías relacionadas con ella (p. ej., diabetes, deterioro
cognitivo) las que más explican los años de vida con discapacidad en
ambos sexos. Por último, determinaron que existía un marcado efecto
dosis-respuesta en cuanto al número de patologías concurrentes y que
la EVLD pasaba del 82% en los hombres y del 70% en las mujeres sin
comorbilidad al 62 y al 39%, respectivamente, en aquellos que tenían
cuatro o más enfermedades.
Sin embargo, pese a estos hallazgos, la compresión de la morbilidad
no es un hecho inexorable. Jagger et al. (grupo EHLEIS) evaluaron este
fenómeno en 25 países de la Unión Europea (UE). Los autores determi-
naron la EV y la EVLD a los 50 años (EV50 y EVLD50) de los 25 Estados
miembros. Los resultados del estudio fueron llamativos. Mientras que las
mujeres de algunos países, como las de Dinamarca, vivían 24 de los 31
años que les restaban de vida con buen estado de salud, otras, como era el
caso de las francesas, vivían solo con salud 19 de los 35 años (fig. 1.5). Es
claro que, pese a tratarse de países con un nivel socioeconómico similar,
en Dinamarca parece haberse dado un fenómeno de compresión de la mor-
bilidad y en Francia el contrario. La variabilidad existente en la EV entre
los miembros de la UE fue explicada, en un sentido positivo, por el PIB y
por el gasto en cuidados de salud de hombres y mujeres mayores, y por el
tiempo de desempleo (en sentido negativo) y por el grado de aprendizaje
(en sentido positivo) solo en hombres. Estos hallazgos evidencian que la
EV en salud, o EVLD, es, en países desarrollados, un mejor marcador de
salud que la EV.
Estos hallazgos muestran que la conquista de la salud en las diversas
poblaciones está sujeta a múltiples avatares, relacionados, principal-
mente, con cambios profundos en la población (estilos de vida, empleo,
FIGURA 1.5  Esperanza de vida y de vida en salud
en Europa. (Fuente: EHLEIS team. Lancet 2008;
372: 2124-31.)
educación, etc.), en sus estructuras de seguridad social (tipo de sistema
de salud, equidad del sistema, retiro, etc.) y el ambiente. Los avances
conseguidos en una década se pueden anular en la siguiente si las condi-
ciones sociales y sanitarias de un país o una región cambian. Por tanto, la
salud de la población, en general, y de los mayores, en particular, no es
una conquista sin vuelta atrás, sino más bien el fruto de un constructo
vital que comienza en la infancia y que se modula según se envejece. De
igual manera, las cohortes etarias también están sujetas a este ciclo vital.
Una cohorte de nonagenarios comenzó a construir su salud 1 año des-
pués de crearse la misma (p. ej., el peso al nacer es un determinante de la
masa muscular y de la fuerza a los 70 años; en mujeres, realizar ejercicio
físico en la adolescencia previene la presencia de deterioro cognitivo a
los 70 años). Por ello, la existencia o no de compresión de la morbilidad
en el año 2090 la estamos construyendo actualmente, de modo que los
efectos de los errores que se cometan ahora (p. ej., aumento de la obesidad
infantil de las última décadas) se manifestarán muchos años más tarde.
Si dejamos a un lado a los países desarrollados y examinamos el
mundo en su conjunto, podemos observar que, en las últimas décadas, las
mejoras en las condiciones de salud no solo se produjeron en los países
occidentales, sino que todas las regiones mostraron francas mejoras en
las tasas de mortalidad y, por ello, un marcado incremento en la EV. Así,
Ruanda, la India o Bolivia pasaron de 42 años en 1960 a 52, 66 y 67 años,
respectivamente, en 2010. Asimismo, México y Chile pasaron en el mismo
tiempo de 57 años a 76 y 77, respectivamente. Por último, Brasil pasó de
54 a 72 años. La curva de crecimiento en la EV solo se ha visto aplanada
en aquellos países devastados por guerras y por el sida. Estas mejoras
han sido posibles gracias al descenso de la mortalidad infantil, derivado,
principalmente, de la disminución de casos de enfermedades infecciosas
(malaria, disentería, etc.) y de malnutrición. De hecho, en los países en
vías de desarrollo se observa una transición epidemiológica en los factores
de riesgo sobre la salud, desde las enfermedades infecciosas señaladas a
otras relacionadas con estilos de vida (obesidad, tabaquismo, diabetes,
etc.), como el accidente cerebrovascular o la cardiopatía isquémica, entre
otras. No obstante, las diferencias en la EV aún son muy importantes
entre las regiones paupérrimas (África subsahariana), los países en vías
de desarrollo (algunos países de Latinoamérica y del Sudeste Asiático) y
los países desarrollados (Europa, Norteamérica y Japón). Igualmente, son
notorias las diferencias en los DALY, de modo que las regiones pobres
son las que más DALY aportan a la carga de morbimortalidad mundial.
 Capítulo | 1 Demografía y epidemiología del envejecimiento 7

FIGURA 1.6  La vía hacia la discapacidad. Modelo

del Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable
(ETES), basado en el de Verbrugge y Jette.

NUEVAS MEDIDAS EN DEMOGRAFÍA de deterioro, resultado de enfermedades, de sus estilos de vida y de sus
DEL ENVEJECIMIENTO conductas de salud (fig. 1.6). El constructo RF se basa en 7 dimensiones
(composición corporal y nutrición, lentitud, falta de energía, actividad
Como hemos indicado, en las últimas décadas, la demografía ha focalizado
física, sistema nervioso, fuerza y sistema vascular) que se explicitan en
la atención en desarrollar medidas que provean a los demógrafos y epide-
12 ítems. El rango del constructo RF va de 0 a 100, lo que proporciona
miólogos de instrumentos con los que comparar la salud de las poblaciones.
a la medida una gran sensibilidad al cambio. El RF es un buen predictor
En los países desarrollados, la EV ha perdido, en gran parte, esta capacidad,
de hospitalización y mortalidad tanto en la población general mayor de
de modo que, como se ha señalado anteriormente, es la EVLD la que mejor
65 años como en pacientes con enfermedades crónicas (p. ej., diabetes)
discrimina entre estados de EV y condiciones socioeconómicas similares.
y permite medir la evolución de los sujetos desde un estado de máximo
No obstante, una vez que un ciudadano llega a tener una discapacidad, la
vigor hasta uno de fragilidad extrema (figs. 1.7 y 1.8). El reto está lanzado
reversibilidad hacia un estado funcional de independencia es poco probable
y muy costosa. La prevalencia de discapacidad en una población da una
idea de cuánto tiene que gastar un país para cubrir esa desventaja social,
así como de la importancia que tendrán los programas de prevención de la
misma. Por eso, la EVLD da una información valiosísima no solo sobre
la salud de la población sino también acerca de la eficacia de sus sistemas
de salud y protección social. La EVLD es una señal de alerta de que algo
no está funcionando bien en tales sistemas; Sin embargo, ¿existen medidas
capaces de anticipar en años la deriva de un país hacia la extensión de la
morbilidad? O, dicho de otro modo, si un país monitoriza las cohortes
de población de 50-70 años, ¿podría anticipar la evolución hacia la dis-
capacidad cuando estas cohortes lleguen a los 70-90 años? La pregunta
es relevante, porque prevenir la discapacidad es más barato y eficaz que
tratarla. En este sentido, es interesante recordar que el trabajo de Susan
Hardy muestra que una medida tan simple como es la capacidad para
recorrer 400 m es un estimador de discapacidad y de costes futuros.
En la última década, en el cuerpo de conocimiento de la geriatría ha
destacado un síndrome (el cual será ampliamente tratado en la sección 7)
que viene a ocupar un espacio biológico previo a la discapacidad y que
puede ser un estupendo estimador de la deriva de un país hacia la ex-
tensión o compresión de la morbilidad. Dicho trastorno es la fragilidad.
Su fenotipo aún está sujeto a revisión, pero ya se mostrado que es un buen
predictor de episodios de salud íntimamente relacionados tanto con la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

calidad de vida del ciudadano como con los gastos en salud y protección
social (hospitalización, muerte, discapacidad, institucionalización, etc.).
Por otra parte, aunque no existen estudios directos sobre su capacidad de
estimar costes futuros de salud, se ha comprobado que diversos compo-
nentes del fenotipo, como la sarcopenia o la velocidad de la marcha, son
buenos estimadores de los mismos.
De especial interés en el campo de la demografía y de la epide-
miología del envejecimiento puede ser una nueva medida de fragilidad;
es la desarrollada por el grupo de investigación del Estudio Toledo de
Envejecimiento Saludable (ETES), llamado «rasgo de fragilidad» (RF)
o frailty trait (FT). Su concepto se basa en que el deterioro biológico que se
observa en las personas frágiles es un fenómeno continuo. A menos que
se produzca un episodio grave de salud, una persona no llega a ser frágil FIGURA 1.7  Distribución de la población del Partido Judicial de Toledo según la
de forma más o menos brusca, sino que este estado lo alcanza tras años escala rasgo de fragilidad. (Fuente: Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable.)
 8 SECCIÓN | I  El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
FIGURA 1.8  Distribución de dependencia en una o más actividades básicas de la
vida diaria (índice de Katz). (Fuente: Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable.)
y la hipótesis es plausible. Hasta ahora la fragilidad y el RF han estimado
bien el riesgo de episodios de salud en la población mayor de 65 años. La
pregunta a responder es si podrán estimar bien la evolución de grupos de
población. En otras palabras, si dos cohortes poblacionales de 60 años,
una con un RF promedio de 10 y la otra con un promedio de 25, ¿podrían
tener tasas de discapacidad sustancialmente diferentes una de otra tras
20 años de seguimiento? Si se confirma en poblaciones a largo plazo lo
que se ha demostrado en individuos a medio-largo plazo, la medida sería
muy útil, porque permitiría identificar las derivas hacia la discapacidad
de una población con suficiente tiempo como para diseñar e implementar
programas de intervención, los cuales serían sumamente eficaces, ya
que la fragilidad y el rasgo biológico subyacente (RF) son claramente
modificables con el ejercicio físico. Esto daría a los sistemas de salud una
poderosa herramienta de prevención de la discapacidad, lo que facilitaría
la compresión de la comorbilidad.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Christensen K, Doblhammer G, Rau R, et al. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet
2009;374:1196-208.
Freedman VA, Martin LG, Schoeni RF. Recent trends in disability and functioning among older
adults in the United States: a systematic review. JAMA 2002;288:3137-46.
Fries JF, Bruce B, Chakravarty E. Compression of morbidity 1980-2011: a focused review of
paradigms and progress. J Aging Res 2011;2011:261702.
García-García FJ, Larrion Zugasti JL, Rodríguez Mañas L. Fragilidad: un fenotipo en revisión.
Gac Sanit 2011;25(Supl 2):51-8.
Hardy SE, Kang Y, Studenski SA, et al. Ability to walk 1/4 mile predicts subsequent disability,
mortality, and health care costs. J Gen Intern Med. 2011;26(2):130-5.
Jagger C, Gillies C, Moscone F, et al. Inequalities in healthy life years in the 25 coun-
tries of the European Union in: 2005 a cross-national meta-regression analysis. Lancet
2008;372:2124-31.
Jagger C, Matthews R, Matthews F, the Medical Research Council Cognitive Function and
Ageing Study Investigators, et al. The burden of diseases on disability-free life expectancy
in later life. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:408-14.
Kirkwood TB, Austad SN. Why do we age? Nature 2000;408:233-8.
Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of
death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden
of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095-128.
Lubitz J, Cai L, Kramarow E, et al. Health, life expectancy, and health care spending among
the elderly. N Engl J Med 2003;349(11):1048-55.
Manton KG, Corder L, Stallard E. Chronic Disability Trends in Elderly United States Popula-
tion: 1982-1994. PNAS 1997;94:2593-8.
Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and
injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2010. Lancet 2012;380:2197-223.
Rossi IA, Rousson V, Paccaud F. The contribution of rectangularization to the secular increase
of life expectancy: an empirical study. Int J Epidemiol 2013;42(1):250-8.
Wilmoth JR, Deegan LJ, Lundstrom H, et al. Increase of maximum life-span in Sweden, 1861-
1999. Science 2000;289(5488):2366-8.