CONCEPTOS GENERALES DE GERIATRIA

ÍNDICE

Asistente en Geriatría

UNIDAD I: CONCEPTOS GENERALES………………………………………………………… 1. GENERALIDADES………………………………………………………………………………… 2. PROCESO DE ENVEJECIMIENTO……………………………………………………………. 3. DEMOGRAFÍA DE LA ANCIANIDAD…………………………………………………………..

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UNIDAD II: GERONTOLOGÍA…………………………………………………………………….. 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO……. 2. CAMBIOS PSICOLÓGICOS, SOCIALES Y FAMILIARES ASOCIADOS AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO……………………………………………………………………………… 3. MODIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA……………………….

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UNIDAD III: ENFERMERÍA GERIÁTRICA…………………………………………………… 1. GRUPOS DE ANCIANOS Y EDAD DE INTERES GERIÁTRICO…………………………. 2. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES DEL ANCIANO……………………….. 3. TERAPEUTICA DEL ANCIANO………………………………………………………………… 4. GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS…………………………………………………….. 5. DEFINICIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS: SANITARIOS, SOCIALES Y SOCIOSANITARIOS………………………………………………………………………………….. 6. CUIDADORES INFORMALES Y AYUDA EN LA VEJEZ…………………………………… BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………….. EVALUACIÓN…………………………………………………………………………………………

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UNIDAD I CONCEPTOS GENERALES. 1. GENERALIDADES.
Modulo I

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Asistente en Geriatría

GERONTOLOGÍA: estudia el proceso de envejecimiento de forma global. Gerontología cambios: Fisiológicos. Bioquímicos. Morfológicos. Funcionales. biológica: estudia las alteraciones y

Gerontología social: estudia los aspectos psico-sociales y económicos que intervienen en el envejecimiento, así como el medio en que se desenvuelven los ancianos. Gerocultura: modo de vida de la población anciana. Geriatría: rama de la medicina que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, rehabilitación y posible reinserción. Enfermería geriátrica: rama de la enfermería que integra los conocimientos de geriatría y dirige sus actividades a prestar cuidados de enfermería a los ancianos. La primera enfermera geriátrica fue Marjorie Warren. OMS (1997): “La enfermería geriátrica contempla aspectos patológicos del anciano encaminados a conseguir una adecuada asistencia de Enfermería y su rehabilitación”.

2. PROCESO DE ENVEJECIMIENTO.
ENVEJECIMIENTO: pérdida de capacidad del individuo para la adaptación a los factores que influyen en el mismo. Hay 4 clases de envejecimiento: Edad cronológica: definida por el hecho de haber cumplido 65 años. Edad biológica: definida por el envejecimiento de sus órganos y tejidos. La afectación física del organismo. Edad psíquica: definida por los efectos psicológicos que el paso de los años represente para cada individuo. Edad social: definida por el plan individual que se desempeñe en cada sociedad. Los límites de la edad social son cambiantes según las necesidades económicas y políticas del momento y/o de la sociedad.

Envejecimiento fisiológico y envejecimiento patológico: es difícil fijar la línea divisoria entre lo fisiológico y lo patológico. Envejecimiento diferencial: el envejecimiento en claramente diferente entre unos individuos y otros, y dentro del mismo individuo. Depende de: la clase socio-económica, la zona rural o urbana (zona geográfica donde vivimos), y las razas y/o grupos étnicos. Factores que influyen en el envejecimiento:    Factores intrínsecos: Herencia: la esperanza de vida al nacer es tanto más elevada cuanto mayor sea la esperanza de vida de la madre y/o grupo familiar. Sexo: viven más las mujeres que los hombres. Raza: está condicionada por factores de cultura, actividad física, alimentación, etc. Hay razas que transmiten el envejecer o no de aparatos o sistemas determinados del cuerpo, como el cardiovascular.

Modulo I

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Factores extrínsecos: Medio ambiente/ecológico: hay estudios que no demuestran que estos factores acortan la vida, pues las zonas con mayor esperanza de vida se encuentran bajo los efectos de estos factores: Clima (temperatura, humedad, radiación solar, altitud). Composición del suelo. Composición del agua. Contaminantes del aire. Radiaciones ionizantes. Hábitos tóxicos. Medio socio-económico (trabajo que se realiza). Ejercicio físico/ocio: influye positivamente en la elevación de los niveles de lipoproteínas de alta densidad en la sangre, a las que se les atribuye un papel protector contra el envejecimiento vascular. Alimentación (es determinante): Número de calorías: Dieta hipocalórica (pero completa, protege del envejecimiento). Dieta hipercalórica. Composición dieta en principios inmediatos. Condimentación (compromete el aparato digestivo).

• • • • •   

 • o o • •

Hay tres valles en el mundo llamado Valles de Longevidad: Vilcabamba en Ecuador. Caucaso en Rusia Asiática. Himalaya en India.

En ellos, los habitantes llegan a los 120, 130 y 140 años, y son personas totalmente autómatas e independientes. Coinciden en altitud, se alimentan de vegetales y frutos naturales de la tierra, de un fermento especial de la leche, de cereales y realizan actividad física. El envejecimiento es el conjunto de transformaciones que sufre el individuo a lo largo de la vida, desde el nacimiento a la vejez. Todas las modificaciones que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos son: Fisiológicas. Bioquímicas. Morfológicas. Psicológicas. Funcionales.

3. DEMOGRAFÍA DE LA ANCIANIDAD.

Modulo I

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Asistente en Geriatría ESPERANZA DE VIDA: son los años que restan a una persona en un momento dado. Si no se señala se refiere al nacer. El incremento de la esperanza de vida se ha producido principalmente en el primer año de vida. Es un fenómeno del siglo XX. Los factores que han hecho que aumente la esperanza de vida son: Disminución de la mortalidad perinatal. Control de enfermedades infecciosas. Mejoras de la atención sanitaria básica. Mejoras en la alimentación.

Como consecuencia hay un: Aumento del número de personas en edad avanzada. Aumento de la edad de personas mayores. ENVEJECIMIENTO DE LAS POBLACIONES: aumento progresivo de la proporción de ancianos en relación al total de habitantes de una comunidad. El envejecimiento de la población es un fenómeno sin precedentes en las economías modernas. Es un desequilibrio demográfico producido por un aumento del número de ancianos y una reducción simultanea de la población infantil y juvenil. Causas del envejecimiento de la población: Disminución de fertilidad y natalidad. Disminución de mortalidad perinatal. Aumento de esperanza de vida. Fenómenos migratorios. diferencia entre

Crecimiento vegetativo: nacimientos y defunciones. Crecimiento demográfico: aumento anual de la población. “Nacimientos – defunciones + inmigrantes – emigrantes” En los países más industrializados se puede esperar: -

Disminución de la mortalidad en grupos de edad 50/60/70 años. Muy difícil disminución de la mortalidad entre 20/35 años (causas de muerte ligadas a formas de vida).

Por lo que se originará: “Envejecimiento por el vértice de la pirámide”. Edad media: sumar edad de la población y dividirla entre el número de personas. Pirámide de Bulgdofer: pirámide triangular con base amplia, vértice escaso. Población joven. Índice de Sumbarg: representa la edad de 15-50 años como si fuera el total de la población. Relaciona los muy jóvenes 0-14 años, con mayores de 50 años y más:

- Población progresiva: Modulo I

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Asistente en Geriatría

100 % 0
-

15

50

Población estacionaria:

100 % 0
Población regresiva:

15

50

100 % 0 15 50

Índice de envejecimiento o coeficiente de renovación: personas de 65 años y más x 100/población de 0-15 años Porcentaje: proporción de personas de 65 años y más, con respecto al total de la población: Países jóvenes: 7-8%. Países transición: 8-11%. Países envejecidos: 11% y más. España: 13’4%. Cantabria: 18%.

Pirámide ojival: Población madura. Base/vértice parecidos. Países en transición demográfica. No excesivos ancianos. E D A D

Hombres
Pirámide ánfora: Población anciana. Países envejecidos. Proporción de grupos de edades superiores.

Mujeres

-

E D A D

Hombres
Siempre es más ancho el lado de las mujeres. Muestras = entradas. Modulo I

Mujeres

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Coeficiente de ancianidad: personas de 70 años y más x 100/ población total Coeficiente de ancianidad elevada: personas de 80 años y más x 100/ personas de 70 años y más Coeficiente de dependencia: personas de 65 años y más x 100/ 15-64 años Relación demográfica: entre hombres y mujeres.

Modulo I

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UNIDAD II GERONTOLOGÍA.
1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO.
CAMBIOS FÍSICOS:      • • •  Tendencia a la atrofia: Disminución de peso y volumen de los órganos. Disminución del contenido hídrico. Aumento del tejido conectivo. Disminución de la vascularización capilar. Disminución de la eficacia funcional: A nivel celular: Disminución del número de células. Aumento del tamaño celular. Células hipertrofiadas con distribución irregular. A nivel tisular: los tejidos con pérdida de células y aumento de tejido conectivo.

CAMBIOS OSEOS, MUSCULARES Y ARTICULARES

1. ESQUELETO:
a. Pérdida de masa ósea (desmineralizada): en mujeres un 30%, y en hombres un 15%. b. Osteoporosis primaria o senil:     c. Patrón biofásico:   Fase 1: fase lenta y prolongada. Fase 2: fase acelerada y transitoria. Disminución de la absorción de Ca. Pérdida mineral. Alteraciones endocrinas. Sedentarismo.

Factores condicionantes de la pérdida de masa ósea:     Pico de masa ósea: Influencias genéticas. Influencias ambientales. Influencias de raza, sexo. Disminución de la absorción de Ca. Disminución de estrógenos en la menopausia. Factores esporádicos: Déficit nutricional.

Modulo I

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Asistente en Geriatría Sedentarismo. Alcohol, cafeína, tóxicos. Condiciones patológicas o fármacos, que provocan osteoporosis secundaria. Afirmaciones generales de pérdida ósea: Disminución de peso del esqueleto. Disminución y afectación de todos los huesos. Medida eficaz para evaluar la edad. Diferencias sexuales y raciales. CIFOSIS DORSAL: altera la estética y estática del tórax: Aumento del diámetro anteroposterior del tórax. Disminución del diámetro transverso. Desplazamiento del centro de gravedad a la sínfisis del pubis. COLUMNA VERTEBRAL: Pérdida de espesor de los discos intervertebrales, por deshidratación y por osteoporosis de las vértebras. Disminución de la estatura (la talla disminuye entre 4-10 cm) y de la longitud de la columna. Apófisis espinosas se desplazan hacia arriba.

  -

2. MUSCULOS: Cambios en el SNC: Atrofia muscular. Disminución de masa muscular. Disminución de fuerza-precisión. Por la disminución de la ingesta y absorción de K+ y vitamina A, se produce deshidratación: Región glútea (disminución de masa, volumen y grasa). Insuficiencia de fuerza muscular masticatoria y respiratoria. Disminución de la elasticidad de las paredes abdominales. Redistribución del tejido graso (acúmulos y pliegues cutáneos).

CAMBIOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR 1. CORAZÓN: Disminución de peso y volumen. Hipertrofia miocárdica. Disminución de número de fibras miocárdicas. Disminución de número de fibras conductoras. Aumento de grasa subepicárdica. Engrosamiento y rigidez de válvulas. 2. ARTERIAS: Disminución de peso y espesor. Disminución de fibras musculares/ elásticas. Disminución de elasticidad de las fibras colágenas. Signos de esclerosis por depósitos de Ca y colesterol.

Modulo I

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CAMBIOS FUNCIONALES Disminución del gasto cardiaco (30% a los 70 años). Disminución de la FC (pulso débil y arrítmico). Disminución del flujo sanguíneo coronario. Aumento del tiempo de recuperación después de esfuerzo. Labilidad de la TA. Disminución de la oxigenación de los tejidos. Pérdida de calor y disminución de la temperatura en las extremidades. TENSIÓN ARTERIAL: Volumen expulsión / resistencias periféricas. Aumento de presión sistólica y diferencial. Mantenimiento de presión diastólica. CONDICIONANTES PREVIOS: Edad y TA en condiciones normales. La TA aumenta desde los 20 años progresivamente, hasta 150/90 en la edad presenil. A los 60 años aumentan las cifras sistólicas y se mantienen las cifras diastólicas. Entre los 60-70, hay un leve aumento en la sístole. A los 70 la presión es constante.

CAMBIOS EN EL APARATO RESPIRATORIO 1. Modificaciones morfológicas: Volumen, peso y consistencia ligeramente disminuidas. Atrofia de la pared alveolar. Reducción de número de alvéolos, el resto se encuentran dilatados con espesas fibras elásticas. Capilares reducidos en número y calibre. Arterias pulmonares engrosadas y endurecidas.

2. Modificaciones funcionales: Capacidad vital disminuida (desciende entre 19-32 ml/año, a partir de los 35 años). VEMS (volumen espiratorio máximo segundo) disminuye 30 ml/año. Volumen residual aumentado. Capacidad pulmonar total mantenida o poco disminuida. Ventilación disminuida. Difusión alvéolo-capilar disminuida. Frecuencia respiratoria aumentada (30%), incluso en reposo. Respiración más frecuente y menos profunda.

VIAS AEREAS EXTRAPULMONARES: Aumento de rigidez y luz traqueal. Disminución de número y enlentecimiento de los cilios. Aumento de tamaño de las glándulas mucosas braquiales. Disminución del reflujo tusígeno.

CAMBIOS EN EL APARATO DIGESTIVO - CAMBIOS EN BOCA Y DIENTES:

Modulo I

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Asistente en Geriatría 1. Tejidos mucosos: Atrofia de la encía: retracción. Atrofia de la mucosa lingual. Pérdida de las papilas gustativas (80%), afectando a los sabores. Glándulas salivales: atrofia, disminución del flujo salival y acidificación de la secreción salival.

2. Huesos, articulaciones y músculos: Pérdida de hueso alveolar (intermaxilar). Degeneración del cartílago de la articulación temporo-mandibular. Atrofia de los maxilares. Atrofia muscular.

3. Dientes y tejidos periodentales: Atrofia del ligamento alveolo-dentario o ligamento periodental. Movilidad de los dientes. Desgaste del esmalte (color amarillento, pardo).

MASTICACIÓN: disminución de la eficacia funcional: Pérdida de dientes. Disminución de fuerza muscular. Aumento de la movilidad de los dientes. Superficies de masticación anchas y aplanadas, que no cortan.

- CAMBIOS EN EL ESÓFAGO:     Atrofia de la mucosa. Hipotonía de las capas musculares. Alteración de la coordinación faringo-esofágica (importante en atragantamiento). Menor amplitud de las ondas peristálticas del esófago superior.

- CAMBIOS EN EL ESTOMAGO:  o o    Atrofia de la mucosa gástrica, afectando a: Disminución de número de células epitelio-secretoras del moco. Disminución de número de células parietales que producen HCl. Disminución de secreciones gástricas. Hipotonía de las capas musculares. Disminución de la motilidad gástrica, presentado un retraso en el vaciamiento gástrico, y en la absorción de los fármacos, que van a estar más tiempo en el estómago.

- CAMBIOS EN EL INTESTINO:  Disminución del peso.  Atrofia de la pared intestinal y de las microvellosidades.  Hipotonía de las capas musculares.  Disminución de la motilidad.  Esclerosis de los vasos (provoca estreñimiento).  - CAMBIOS EN EL HIGADO: Modulo I

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Asistente en Geriatría Disminución de peso. Disminución número de hepatocitos. Aumento de tejido fibroso.

  

- CAMBIOS EN EL PÁNCREAS:    o o  o o Ligera disminución de peso. Aumento de depósitos de tejido fibroso y grasa. Absorción: Mantenida en general para todos los nutrientes. La disminución del vaciamiento gástrico puede afectar a la absorción de fármacos. Función hepática: Metabolismo de fármacos enlentecido. Aumento de reacciones adversas farmacológicas.

CAMBIOS EN EL SISTEMA DE ELIMINACIÓN - CAMBIOS EN EL RIÑON:    o o Peso y volumen disminuidas. Reducción del número de nefronas. Modificaciones funcionales: Filtración glomerular disminuida (40% entre los 20-90 años). Flujo plasmático disminuido (50%).

- CAMBIOS EN LA VEJIGA: se hace común la urgencia de vaciado y la polaquiuria. Causado por:  o o o o En los hombres: Aumento de tamaño de próstata. Laxitud de esfínter uretral. Disminución de capacidad de vaciado. En los jóvenes la orden de vaciado se manda cuando la vejiga se llena al 75%, en los ancianos cuando se llena al 100%. En las mujeres: Debilidad de los músculos que sujetan la vejiga y la vulva. Laxitud del esfínter uretral. Disminución de la capacidad de vaciado.

 o o o

CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNITARIO - CAMBIOS EN EL TIMO:      Atrofia e involución (en la madurez sexual). A los 40 años, 5-10% de la masa inicial. Disminución de la producción de anticuerpos. Alteración de las funciones linfocitarias T, por atrofia e involución del timo. Reducción de la respuesta frente a estímulos antigénicos extraños. Aumento de la respuesta inmune frente a los propios antígenos. No sólo reconoce lo extraño, sino que responde ante los suyos propios como extraños.

Modulo I

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Asistente en Geriatría CAMBIOS EN EL SISTEMA ENDOCRINO - La secreción hormonal, en general, disminuye con la edad:  Descenso del nivel de producción hormonal.  Disminución de la respuesta orgánica para responder a esta secreción. - Disminución de la tolerancia a la glucosa:     Disminución de insulina. Disminución de liberación de insulina. Disminución de capacidad de utilización de la insulina. No son diabéticos, sino que disminuye la insulina por la vejez.

CAMBIOS DEL SISTEMA REPRODUCTOR En la mujer: - Disminución de los niveles de estrógenos:    Atrofia de útero, vagina, ovarios, trompas, clítoris, con pérdida de soporte vascular. Atrofia de la mucosa vaginal. Regresión en los caracteres sexuales secundarios, a partir de los 60 años (Ej.: disminución del tamaño de las mamas).

En el hombre: - Disminución de los niveles de testosterona:       Disminución de tamaño de los testículos. Distensión de la bolsa escrotal. Degeneración de los túbulos seminíferos (más gruesos y tortuosos). Disminución del volumen y viscosidad del líquido seminal. Hipertrofia prostática con contracciones más débiles. Regresión de caracteres sexuales secundarios (menos que en la mujer).

CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO - Disminución de peso y volumen.+ - Adelgazamiento de las circunvalaciones cerebrales, más acentuado en:   Frontales. Parietales.

- Disminución del número de neuronas funcionales. - Hipotensión neuronal (son incapaces de comunicar una con otra). Se pierden entre 5000-10000 neuronas diariamente, pero la pérdida no es uniforme. Es mayor en: o o o Corteza frontal. Hipocampo (forma de caballito de mar): Porción de la corteza cerebral. Procesos de memoria. Hipocampo, pérdida muy importante.

Cambios funcionales en el sistema nervioso: Modulo I

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Asistente en Geriatría o o o o o Disminución generalizada de la sensibilidad (térmica, dolor, auditiva, etc.). Disminución de tono muscular. Disminución de movilidad (es más lenta). Disminución de la coordinación motora (para moverse deben pensar los movimientos que deben hacer). Disminución de reflejos (enlentecimiento). Aparece temblor senil (diferentes enfermedades), sobre todo: Manos, pies, etc. Al levantarse, después del reposo. Al recibir una orden imperiosa. Al comenzar una acción. El temblor cesa después.

CAMBIOS EN LOS SENTIDOS - VISTA:    o o o    o • o o o • o o o o • o o o o Oscurecimiento de la piel periorbital. Estructura ocular alterada. Disminución del volumen del ojo: Deshidratación. Pérdida grasa. Pérdida de elasticidad y degeneración del músculo elevador de los párpados. Desplazamiento posterior del globo ocular. Descenso del párpado superior y laxitud de la ptosis palpebral. Inversión del párpado inferior: Entropión (hacia dentro): puede dañar el ojo por las pestañas.

o Ectoprión (hacia fuera).
Alteraciones en la cornea: Disminución del diámetro horizontal. Engrosamiento de las fibras corneales. Disminución de brillo y trasparencia. Alteraciones en el iris y la pupila: Atrofia. Rigidez. Lentitud de reflejo pupilar (estímulo luminoso): deslumbramiento. Arco senil: gerontoxon, anillo senil (depósito lipídico). Alteraciones en el cristalino: Disminución de la capacidad de acomodación. Se pone amarillento. Rigidez. Agrandamiento. Cambios funcionales: Disminución de agudeza visual y amplitud del campo. Disminución de enfoque de objetos cercanos (presbicia). Lagrimeo constante (oclusión del conducto oculo-nasal).

Modulo I

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Asistente en Geriatría o o Insuficiente formación de lágrimas. Disminución de acomodación a la oscuridad. Disminución de adaptación de cambios de luz. Alteraciones de la percepción de los colores: Colores de onda corta (no se ven). Colores de onda larga (se ven más nítidos).

- OLFATO-NARIZ:      o o  o o Elongación de la punta de la nariz. Aumento y fragilidad de la vascularización: punta nasal y pliegues naso-labiales. Disminución de eficacia mucosa para calentar el aire. Disminución de producción de cantidad de moco. Oclusión del conducto óculo-nasal: Impide descender las lágrimas. Aumento de la sequedad de la nariz. Vellosidad: Se pierde. Aumenta (pelos rígidos en fosas nasales). Cambios funcionales: Degeneración del nervio olfativo. Pérdida de percepción de olores.

- OIDO:  o • • • o • • • o o  o o o o o o Oído externo, oreja: Pabellón auricular: Relajación (pierde tono). Atrofia. Elongación del lóbulo bilateral (más en la mujer). Piel atrófica del conducto auditivo externo: Aumento de descamación. Deshidratación. Disminución de movilidad de cilios. Aumenta secreción de cerumen. Aumenta pelo y alargamiento, produce cambios en el aspecto facial. Oído: Pérdida de agudeza auditiva. Presbiacusia. Degeneración del nervio auditivo. Engrosamiento de la membrana timpánica. Dificultad para detectar la localización de los sonidos. Incapacidad de detectar sonidos agudos. Aumento de tiempo de reacción auditiva (70 años).

Modulo I

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Asistente en Geriatría o Disminución de capacidad de audición integradora (cuantos más ruidos haya en el entorno, peor escuchará: no distinguirá ruidos, conversación suya o de los demás).

- GUSTO:     o o o o  Deshidratación de boca. Disminución de intensidad del color de los labios. Disminución de secreción salival: acidificación. Atrofia y adelgazamiento de mucosas: Disminución de papilas gustativas (pierden salado y dulce). Atrofia de la lengua. Fragilidad dental, deterioro de la raíz del diente. Deshidratación, sequedad de encías. Gusto comprometido: disminución del apetito. Importante: poca cantidad, bien presentado y compañía a la hora de comer.

- TACTO:    Disminución de la percepción de tacto. Disminución de sensibilidad en dedos (presión) a edades muy avanzadas. Aumento de la cantidad de accidentes domésticos.

- PIEL:    o o o o  o o  o o o o  o o  o • Adelgazamiento de las capas celulares de la epidermis. Disminución de hidratación: mucopolisacáridos. Ej.: ácido hialurónico que fija el agua. Dermis adelgazada: Mayor tendencia a que la epidermis resbale sobre la dermis. Atrofia dérmica: piel fina y frágil. Disminución de espesor dérmico. 80 años: disminución de 60-75% de espesor. Disminución de número de melanocitos: Función fotoprotectora disminuida. Pigmentación senil. Focos de acúmulo de pigmentación: lentigo senil. Disminución de vascularización: Disminución del flujo basal. Cicatrización más lenta y disminuida. Mayor riesgo de úlceras por presión. Palidez cutánea. Disminución de terminaciones y receptores nerviosos: Reducción de sensibilidad térmica. Reducción de sensibilidad algésica. La elastina pierde sus características elásticas y el colágeno se hace más rígido: Arrugas: se forman en sentido perpendicular al gesto: Disminución agua.

Modulo I

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Asistente en Geriatría • • • o  o o o  Disminución adiposidad subcutánea. Angulo externo del ojo. Comisura de los labios. Laxitud de la piel. Inactividad y atrofia: Glándulas sudoríparas. Glándulas sebáceas. Prurito: favorece las infecciones cutáneas. Disminución grasa subcutánea.

La piel es: seca, rugosa, poco elástica, poco turgente, fláccida, aumenta la pigmentación (en las partes expuestas al sol: cara, cuello, manos, etc.). Aspecto amarillento (en las partes no expuestas al sol). CAMBIOS EN LAS FANERAS - PELO, CABELLO:     o o o   Velocidad de crecimiento disminuida. Falta de coloración (disminución de melanina). Aumento de vello facial. Disminución de vello corporal, desaparece en: Tronco (hombres). Pubis y axilas (más intenso en mujeres). Cabeza (más intenso en hombres). Cejas: pelo duro y largo. Conducto auditivo externo, fosas nasales. En las mujeres aparece vello en labio superior y mentón.

- CANAS:        Pérdida de pigmentación. No es uniforme. Comienza en las sienes. Disminución de diámetro del tallo. Disminución de melanina (bolsas de aire en el tallo del pelo que desplazan la melanina). Adelgazamiento del pelo. Fragilidad capilar.

- UÑAS:      o o  Disminución de velocidad de crecimiento. Fragilidad de uñas de las manos. Dureza y engrosamiento en uñas de pies. Estrías longitudinales. En los pliegues de las uñas se produce: Vascularización disminuida. Vascularización más lenta. Las uñas viejas tienen unas características:

Modulo I

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Asistente en Geriatría o o o o  Bordes irregulares. Fragilidad. Estrías longitudinales. Pérdida de brillo. Las uñas de los pies se engruesan y se curvan: onicogriposis. Inicio de situaciones patológicas (hongos).

CAMBIOS EN EL PERFIL FACIAL Elongación: nariz, orejas. Retracción de labios. Flaccidez de cara y cuello. Disminución de masa muscular.

-

2. CAMBIOS PSICOLÓGICOS, SOCIALES Y FAMILIARES ASOCIADOS AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO.

CAMBIOS PSICOLÓGICOS Las modificaciones anatómicas y funcionales en las estructuras del sistema nervioso y los sentidos están relacionadas con modificaciones de las funciones cognitivas. De las modificaciones físicas se derivan: Alteraciones Alteraciones Alteraciones Alteraciones Alteraciones intelectuales. en la vista. en la audición. en el sentido del gusto y olfato. del tacto: disminución de la agudeza táctil y de la temperatura.

De las modificaciones de la función cognitiva se derivan: o o o o Inteligencia: Memoria. Procesamiento de la información. Lenguaje. Resolución de problemas. Personalidad y afectividad.

MODIFICACIONES EN LAS FUNCIONES COGNITIVAS - Suelen vivirse como una gran amenaza para el bienestar personal (sienten que están perdiendo facultades). - Muchas personas refieren la pérdida de memoria con mayor angustia que un dolor crónico. Lenta evolución: posibilidad de adaptación.

EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO Hay dos premisas: - La subjetividad: la interpretación de las capacidades intelectuales. - La poca familiaridad de las personas mayores con el uso de instrumentos utilizados en las medicaciones. Modulo I 18

Asistente en Geriatría Los factores que influyen en el comportamiento y en las respuestas a las situaciones de cambio son: Aspectos personales. Aspectos educacionales. Aspectos culturales. El propio entorno.

INTELIGENCIA - La edad por sí sola no parece ser un factor que modifique de forma apreciable las facultades mentales. - Se utilizan los conocimientos adquiridos a lo largo de la vida para compensar la lentitud de respuesta. - La estabilidad es una de las principales características en la inteligencia de los mayores. - Enlentecimiento de las capacidades intelectuales:     Fatiga intelectual. Pérdida de interés. Pérdida de atención. Dificultad en la concentración.

- El declive intelectual comienza en edades avanzadas, 60 años o más. - Hay habilidades que pueden incrementarse con la edad. - A partir de los 70 años, aparecen cambios significativos. - El declive intelectual no es homogéneo:   La inteligencia cristalizada: se mantiene (información, vocabulario, cultura, experiencias, etc.). La inteligencia fluida: puede verse disminuida (aprendizaje, toma rápida de decisiones, etc.).

Las razones por las que se produce un declive en las habilidades intelectuales son: Déficit de la memoria en funcionamiento. Problemas de salud. El nivel educativo. Variables sociales. Variables de personalidad. Eventos vitales frecuentes en esta edad.

EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL - Es difícil, influyen los resultados:    El nivel educativo. La familiaridad con las pruebas. La ansiedad.

- Necesidad de elaborar pruebas adecuadas a las exigencias de la vida real. Sohaie hace 2 divisiones del ciclo vital: Modulo I

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Asistente en Geriatría o o Primera mitad de la vida: la clave de la inteligencia será la capacidad y la velocidad de aprendizaje. Segunda mitad de la vida: la conducta inteligente se caracteriza por la toma de buenas decisiones, sensatez y mantenimiento de una perspectiva equilibrada de la vida: “inteligencia práctica”.

- La perspectiva de la inteligencia práctica hace referencia a los procesos intelectuales implicados en la solución de problemas en la vida real. MEMORIA - Es importante diferenciar los hechos probados del mito en torno a la pérdida de la memoria asociada a la edad. - Declive en la eficiencia de la memoria en funcionamiento. - Memoria primaria: bien preservada. - Memoria a largo plazo o remota: se conserva. - Memoria semántica: se conserva. - Memoria visual: se conserva intacta durante más tiempo que la memoria auditiva. LENGUAJE La capacidad de lenguaje en términos generales se mantiene, aunque pueden producirse algunos cambios como consecuencia del envejecimiento normal. Hay tres componentes básicos: La forma: no parece estar alterada. El contenido: puede haber alguna reducción en los procesos de codificación del habla. El proceso comunicativo.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS - Pueden condicionar la capacidad para resolver los problemas:    La dificultad en la organización de la información. La rigidez de pensamiento. La prudencia en la toma de decisiones.

- El elemento condicionador es el tiempo. - Cualquier resolución que requiere inmediatez será mal recibida. CREATIVIDAD - No hay límites en la edad. - Las personas mayores pueden descubrir su potencial creativo. PERSONALIDAD Y AFECTIVIDAD - En la personalidad no hay cambios espectaculares. - Suele hacerse un reajuste según las circunstancias vitales. - La “madurez emocional” les permite responder a las situaciones de pérdidas afectivas. Modulo I

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Asistente en Geriatría

- Motivación: representa un impulso generador de actividades dirigidas a la satisfacción. - Según la adaptación al envejecimiento hay dos tipos de personalidades:   Personalidades adaptadas a su edad: lo aceptan como algo natural Personalidades no adaptadas: se niegan a aceptar que son personas mayores.

CAMBIOS SOCIALES Hay dos perspectivas: Cambio del rol individual como individuo. Cambio del rol en el anciano como grupo.

CAMBIO EN EL ROL INDIVIDUAL Hay tres dimensiones: - Como individuo único: o o o Toma conciencia de que la muerte está cerca. Hay una necesidad de asumir y reasumir la existencia pasada. Componentes que más preocupan: soledad, oscuridad, sufrimiento.

- Como integrante de un grupo familiar: hay dos etapas: o o

Cuando es independiente. Cuando aparecen problemas de salud y de dependencia. Cambios en la estructura familiar: Los hijos abandonan el hogar. Demandan del anciano de otro tipo de atención: cuidado de nietos, colaboración económica y/o doméstica. La mayoría reaccionan adaptativamente ante el abandono del hogar por parte de los hijos, considerando las consecuencias positivas.

  

El contacto con los hijos es fuente importante de gratificación emocional. Las relaciones con otros miembros de la familia suelen intensificarse, como con los hermanos por ejemplo. La satisfacción marital en la vejez es heterogénea y depende de factores como la salud o el entendimiento de una relación de dependencia con el cónyuge. La enfermedad y la muerte del cónyuge con dos fuentes de cambio que obligan a una reestructuración de los patrones de funcionamiento cotidiano. La reacción emocional ante la muerte del cónyuge es compleja, puede incluir sentimientos de ira, negación, alivio y culpa. Frecuentemente tiene lugar la aparición de sintomatología depresiva que tiende a desaparecer en un plazo de 1-2 años. - Como persona capaz de afrontar las pérdidas (persona receptora y dadora de afecto): o o Etapa caracterizada fundamentalmente por las pérdidas: lo del cónyuge es lo que adquiere mayor trascendencia. La pérdida afectiva va acompañada de:

Modulo I

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Asistente en Geriatría Tensión emocional. Sentimiento de soledad. Paro. Dolor. Periodos de remordimiento. Reacción de cólera. Principal problema: la soledad. La viudedad, es ocasiones se asocia a procesos mórbidos e incluso de muerte.

       

CAMBIO EN EL ROL DE LA COMUNIDAD Hay dos grandes ejes: - Actividad o rol social. - Actividad o rol laboral. ROL SOCIAL Las redes sociales se reducen. El confidente proporciona apoyo emocional. La vejez como objeto de perjuicio y falsas creencias. Proliferación de grupos paralelos, formados indirectamente por ancianos. Actualmente hay un desarrollo de tendencias más positivas, en cuanto a la imagen de la vejez. Sentimiento de estar atrapado en un “cuerpo envejecido”.

ROL LABORAL -

o o o o o o o o o o o o

El gran cambio viene dado por la jubilación. La JUBILACIÓN es la situación de una persona que tiene derecho a una remuneración o pensión, después de haber cesado total o parcialmente en su profesión u oficio. Hay 3 rupturas fundamentales tras la jubilación: Desvalorización: pasa a ser alguien inactivo. Contar con un exceso de tiempo libre. Ausencia de socialización (compañeros de trabajo). Consecuencias: Las relaciones sociales se reducen. Los recursos económicos disminuyen en casi todos los casos. Hay un exceso de tiempo libre. Etapa coincidente con la pérdida de los seres queridos, y la independencia de los hijos. Repercusiones sobre la salud: Estados depresivos. Ansiedad. Astenia. Trastornos del sueño. Manifestaciones hipocondríacas.

PREPARACIÓN PARA LA JUBILACIÓN - Programas de preparación:  Impartidos por un equipo multidisciplinar (enfermeras, médicos, asistentes sociales, etc.).

Modulo I

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Asistente en Geriatría Los grupos deben ser reducidos (para conocer mejor a la gente y dirigirse a las necesidades). Se requiere conocer las características socioculturales del grupo.

 

- Objetivos básicos de los cursos:    Cómo proyectar el futuro financiero (facilidades de la comunidad). Cómo agrupar el tiempo libre (aulas de la tercera edad, viajes, etc.). Conocimiento de las alternativas y/o problemas de salud que se pueden presentar con la edad.

PROGRAMA DE ADAPTACIÓN A LA JUBILACIÓN 1. Objetivos: Información sobre los cambios físicos, psíquicos y sociales que acompañan al proceso de envejecimiento. Información sobre los cambios que conlleva la jubilación. Preparación para una vida dedicada al ocio y al tiempo libre.

2. Duración: 6 semanas: una vez por semana se realiza una charla de una hora de duración.

3. Selección de los asistentes: Población diana: varones entre 63-64 años, con la jubilación prevista a los 65 años. Captación: a través de encuestas, recogiendo datos del tipo de trabajo realizado, nivel socioeconómico, nivel cultural, aficiones, etc. Con los resultados intentaremos formar un grupo lo más homogéneo posible, en el cual podrán participar también sus esposas.

4. Propuestas de contenido a contemplar: Proceso de envejecimiento. Consejos sobre cuidados y hábitos saludables. Mostrar posibilidades para ocupar el tiempo libre.

5. Secuencia de los temas: o o o o o o o o Presentación: Miembros del equipo. Participantes: quiénes son, qué hacían, qué esperan. La vida hasta ayer: unidad familiar, relación entre sus miembros, reparto de responsabilidades. Planes de futuro y expectativas: ¿Cómo imaginamos la jubilación? Aspectos positivos y negativos. Planes a realizar. Jubilación y salud: Hábitos de vida saludables: dieta, ejercicio. Temores al envejecer. Ocio y tiempo libre:

Modulo I

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Asistente en Geriatría

o o o o o o o o o o o o o o o o o

Información sobre asociaciones del entorno. Vacaciones de la tercera edad. Balnearios. Aulas centrales. Talleres. Actividades deportivas. Recursos sociales: Trámites burocráticos para la nueva situación. Prestaciones especiales para la tercera edad: pagos de luz y agua, teléfono, etc. Residencias. Hospitales de día. Pisos tutelados. Voluntariado. Prevención: Prevención de accidentes. Aceptación de las incapacidades. Aceptación de la enfermedad. Utilización de los distintos recursos sanitarios (centros de salud). Encuesta de evaluación final, destinada a conocer la adquisición de nuevos conocimientos, y si se ha producido algún cambio en sus expectativas.

6. Profesionales: será un grupo multidisciplinar: enfermeras, médicos, trabajador social, fisioterapeuta, etc. También sería deseable la participación de algún representante de las asociaciones de los barrios, así como de algún asesor financiero.

3. MODIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
EL SUEÑO Modificaciones del patrón de sueño: Mayor cantidad de tiempo de las fases de sueño ligero, poco profundo. Menor cantidad de tiempo de las fases de sueño profundo.

FACTORES FISICOS Y/O BIOLÓGICOS - Disminución de la serotonina (inductor del sueño): control de las ondas lentas. - Disminución de noradrenalina, relacionada con la puesta en marcha del sueño REM. - Alteraciones del ritmo circadiano:    Disminución del cortisol plasmático. Disminución de la temperatura central. Disminución o ausencia de la somatotrófica.

- El núcleo supraquiasmático, una estructura del SNC que se considera como un “reloj biológico”, experimenta con la edad una disminución de volumen y del contenido de células. FACTORES PSICOLÓGICOS

Modulo I

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Asistente en Geriatría - La depresión es una de las causas más frecuentes que altera el patrón del sueño del anciano. - La ansiedad ante una situación de pérdida (muerte), fundamentalmente de la pareja. Cambios de domicilio o la institucionalidad del mayor, se suelen corresponder habitualmente con manifestaciones de insatisfacción respecto al sueño y al descanso. FACTORES SOCIALES - Falta de actividad recreativa. - Las características de la vivienda, los cambios sistemáticos de la misma, las condiciones de los elementos y áreas de descanso (camas, ruido, ropa, luz, etc.). CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO DEL ANCIANO - Sueño polifásico:     Mayor fragmentación. Menor profundidad. Mayor inquietud. Menor duración.

- Aumento de vigilia nocturna (tiempo que se tarda en dormir). - Disminución del sueño REM. - Disminución de las fases de sueño profundo III y IV, con aplanamiento de ondas lentas (la fase IV casi desaparece). - Mayor tendencia a despertarse en fase REM. - Aumento del número de despertares nocturnos:    Aumento del número de despertares. Mayor duración de tiempo que están despiertos. Mayor dificultad de volver a conciliar el sueño.

- Aumento del movimiento del cuerpo. - Disminución progresiva del umbral para despertar. MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA - El tiempo de sueño se modifica significativamente (por debajo de 5 horas). - Manifiesta insatisfacción respecto al descanso. - Se muestra irritable, fatigado, con poca energía para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD). - Manifiesta no conocer las condiciones para un buen descanso. VALORACIÓN Identificar el patrón del sueño (número de horas). Registro de medicación (ej.: diurético) y patologías. Identificar los cambios del entorno. Descartar trastornos del sueño derivados de la enfermedad (dolor, rigidez, prurito, etc.).

Modulo I

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ACCIONES   Orientar todas las pautas que el individuo necesita para lograr su patrón habitual. Controlar la ingesta de líquidos antes del sueño. Recomendar micción antes del sueño. Aumento de la actividad física diaria. Mantener la temperatura adecuada: ambiental y corporal. Orientar el entorno adecuado para descansar. Recomendar el uso de prendas de tejidos naturales. Enseñar técnicas de relajación. Calmar dolor, prurito, molestias. Instruir sobre la NO utilización de hipnóticos. Evitar la ingesta de sustancias estimulantes. Evitar cuidados innecesarios en caso de: Hospitalización. Institucionalización.

- Proporcionar / administrar hipnóticos o sedantes SIEMPRE:   Por protocolo. Bajo prescripción médica.

- La elección y dosificación del preparado:    Sensibilidad del anciano a las drogas. Alteraciones de absorción, metabolismo, eliminación. Interacciones medicamentosas.

- Valorar:     Aparición de reacciones adversas. Aparición de efectos secundarios. Si mejora la calidad del sueño. El estado de alerta del anciano (durante el día).

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA - Conocer los alimentos y los nutrientes que le aportan los mismos. - Tiene recursos económicos suficientes para adquirirlos. - Es capaz de elegir los alimentos en función de:     Actividad que realiza. Climatología. Estado físico y enfermedades que padezca. Gustos y preferencias.

- Realiza la elaboración de los alimentos:    Forma sana. Forma adecuada a sus requerimientos. Higiénicamente.

- Ingesta correcta: Modulo I

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  

Ritmos, horarios, etc. Masticación, deglución. Cantidades.

- Manifestación de correcta y suficiente capacidad psicomotora, que le permite desplazamientos para:   Adquirir alimentos. Elaborarlos, manipular utensilios, etc.

- Manifiesta estado de bienestar general respecto a la alimentación. FACTORES INFLUYENTES - Físicos o biológicos: o o o Capacidad funcional. Cambios sensoriales relacionados con el gusto, la vista y el olfato. En cuanto a los cambios de órganos y sistemas (es una de las áreas más problemáticas): Estado de la boca. Estado de las piezas dentarias. Prótesis. Fuerza de presión. Estado de encías. Cambios funcionales del aparato digestivo (propias del envejecimiento): Disminución de la motilidad. Disminución de la secreción enzimática.

     o  

FACTORES PSÍQUICOS - Valor del acto de la comida. - Conocimientos de cambios biofisiológicos y necesidades nutricionales. - Conocimiento de alimentos, que garantiza:   Dieta equilibrada. Correcta manipulación y conservación.

- Estado anímico. FACTORES SOCIALES - Posibilidades económicas para adquisición:   Alimentos. Menaje.

- Características de la vivienda:   Barreras arquitectónicas. Utensilios adecuados.

- Cultura, valores, educación (comida = acto social). Modulo I

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- Cambios de residencia:    Hospital. Institución. Cambios de domicilio.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA - Déficit o limitación funcional:   Adquisición de alimentos. Elaboración y manipulación.

- Déficit cognitivo (no elección). - Ingesta inadecuada: exceso o defecto. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS - VALORACIÓN: o     o o o De cada una de las áreas funcionales que interactúan en la necesidad: Sistema osteoarticular. Sistema gástrico. Sentidos. Boca. Información sobre necesidades de ingesta y sobre los nutrientes. Gustos y preferencias. Tipo de actividad que realiza.

- ACCIONES: o   o     o   o o o Dieta rica y variada: 4 ingestas / día. Comidas ligeras, de fácil digestión y preparación, sin exceso de condimentos, última comida ligera y temprana. Dieta: Proteínas: cantidad moderada. Ingesta suplementaria de Ca, Fe, Mg. Control de ingesta de alimentos precocinados y conservas. Control de ingesta: alcohol, tabaco, tipo y cantidad de grasas. Ingesta de líquidos: 1500/2000 cc a lo largo del día. Disminución de líquidos a última hora de la tarde / noche. Utilización de utensilios de ayuda para comer, cocinar, etc. Control y cuidado de prótesis dentales. Recomendar y facilitar la comida en compañía.

Modulo I

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Asistente en Geriatría o o Peso moderado y buena actividad física. Complementos dietéticos, control clínico.

HIGIENE Y ARREGLO PERSONAL MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA - Es capaz de realizar su higiene personal completa diariamente, poniendo especial atención a la limpieza de manos y boca a lo largo del día. - Interés en el cuidado de la piel, cabello y uñas, y en el conjunto de su aspecto externo. - Cuidado y limpia sus prótesis. - Ingesta de líquidos para mantener hidratación. - Presenta una piel limpia, suave, lisa y flexible, sin alteraciones, ni lesiones. FACTORES INFLUYENTES - Físicos y/o biológicos:      La capacidad funcional será un factor esencial. Estado de piel, cabello y uñas. Estado de boca y dientes. Ingesta de líquidos. Problemas interrelacionados con otras necesidades (eliminación, déficits visuales- a veces no se lavan porque no se ven bien).

- Psicológicos:    La capacidad de coordinación psicomotriz podrá en marcha el mecanismo autónomo que le permita realizar su higiene. El estado anímico influirá en la motivación que tenga el anciano con respecto a su apariencia. El momento de intimidad requerida será un factor determinante.

- Sociales:  • •  • • • • Posibilidades económicas de adquisición de: Productos de higiene. Productos de cuidado personal. Características de la vivienda: Estructuras / barreras arquitectónicas. Instalación de baños. Agua caliente / calefacción. Empleo de utensilios adecuados.  La cultura, valores y la educación recibida modulan la importancia que se da a la higiene.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA Aparecen modificaciones en sus hábitos de higiene: Modulo I

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Asistente en Geriatría

-

Aspecto externo descuidado. Olor corporal desagradable. Manchas en la ropa: sudor, orina, restos de comida, etc. Placa dental y/o halitosis. Prótesis sucias, mal cuidadas y/o ajustadas. Lesiones en piel y/o mucosas.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS - VALORACIÓN: o     o Valorar hábitos higiénicos: Horarios. Frecuencia. Costumbres y creencias. Gustos y necesidades. Valorar estado funcional del anciano.

- ACCIONES: o     o        o    o o o Planificar conjuntamente programas de higiene deseados y saludables: Aspecto y necesidades físicas. Hábitat y clima. Gustos y costumbres. Limitaciones físicas. Recomendaciones en cuanto a la higiene y limpieza generales: Jabones neutros (chimbo). Agua tibia. Evitar baños prolongados. Vigilar pliegues cutáneos. Vigilar prominencias óseas. Secado minucioso. Lociones hidratantes. Recomendaciones de cuidados específicos: Piel (podólogo), manos. Uñas. Ojos. Recomendación del uso de cremas y aceites hidratantes: vigilar el riesgo de accidentes y caídas (avisar, informar. Recomendación de 2 visitas al año al odontólogo. Mucosa, encías, prótesis (higiene): existen productos especiales para su limpieza. Utilización de recursos o utensilios para la higiene (ej.: cepillos de mango largo, curvo, peines, etc.).

MOVILIDAD Y EJERCICIO FISICO Modulo I

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Asistente en Geriatría Mantener la regularidad en su realización. Adecuación a las limitaciones individuales.

PRINCIPIOS DE REGULACIÓN DEL EJERCICIO FISICO EN EL ANCIANO - Diseño de acuerdo a sus necesidades y preferencias, para garantizar la realización del ejercicio físico y sus beneficios. - Deben ser fáciles de comprender y ejecutar. - No deben provocar dolor ni agotamiento. - Evitar todos los ejercicios que conlleven riesgo para la persona que los practica. BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO PARA EL ANCIANO - Conservación de la masa muscular:   Aumento de la fuerza y la flexibilidad. Disminución del % de tejido adiposo.

- Conservación de la densidad ósea:  Disminución de la fragilidad ósea.

- Exposición a la luz del sol:  Mejora de la síntesis de vitaminas como la D.

- Mantenimiento del apetito:  Aumento del requerimiento de Kcal.

- Mantenimiento de la función intestinal. - Mantenimiento de la función cardiovascular. - Disminución del riesgo de enfermedades crónicas. - Disminución de niveles de:    Ansiedad. Insomnio. Depresión.

- Promueve:    Relaciones sociales. Capacidad de autocuidado. Vida independiente.

CONSIDERACIONES SOBRE EL EJERCICIO FISICO - Evaluación previa al ejercicio:    Valorar estado funcional. Valorar estado de salud. Valorar niveles de actividad (si ha hecho o no ejercicio alguna vez, últimamente, etc.).

Modulo I

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Asistente en Geriatría

- Valorar el riesgo de caídas:     Envejecimiento de oído y vista. Envejecimiento músculo-esquelético. Equilibrio. Características de la marcha.

- Valorar y revisar medicación, atención especial a:    Antidepresivos. Sedantes. Hipnóticos.

- Diseñar programa de actividad:    Conjuntamente con el anciano. Entretenido y práctico. Mejor en compañía de otros.

- La prescripción del ejercicio físico incluye:       Duración: depende del estado físico del individuo. Intensidad. Frecuencia. Lugar y espacio. Horas más apropiadas (lo más alejado posible del descanso). Se debe realizar calentamiento, ejercicio y terminar con una preparación para el término del ejercicio.

EJERCICIOS ESPECIALES PARA ANCIANOS FRAGILES Ejercicios pasivos y/o activos individualizados. Ejercicios de fortalecimiento y movilidad. Ejercicios de reeducación de las AVD. Ejercicios de adaptación de las AVD y recursos. Riesgo de la actividad física inadecuada. Riesgo de la vida sedentaria.

UNIDAD III ENFERMERÍA GERIATRICA.
1. GRUPOS DE ANCIANOS Y EDAD DE INTERES GERIATRICO.
ANCIANO: persona mayor de 65 años que presenta alteraciones: Fisiológicas. Morfológicas. Funcionales. Psicológicas. Sociales.

No son situaciones de normalidad pero tampoco representan enfermedad / alteración patológica. Hay una situación de equilibrio inestable (aspectos físicos, psíquicos y sociales). SALUD: estado bienestar físico, psíquico y social. Modulo I

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Asistente en Geriatría

Según Virginia Henderson: “sinónimo de independencia y adaptación”. Considera la salud como la habilidad del individuo para realizar sin ayuda la satisfacción de las 14 necesidades básicas e introduce el concepto de adaptación (capaz de hacer frente a las agresiones externas, físicas, psicológicas y sociales). ANCIANO SANO Persona mayor de 60/65 años con alteraciones fisiológicas, morfológicas, etc., al límite entre lo normal y lo patológico, en equilibrio inestable de salud, y con adaptación de la capacidad funcional a las posibilidades reales de rendimiento. ANCIANO O PERSONA MAYOR FRÁGIL O DE RIESGO Persona que por su situación clínica, mental o social se encuentra en equilibrio muy inestable, con grandes probabilidades de ingresar en una institución (residencia geriátrica) de por vida, a no ser que se manejen adecuadamente sus problemas (responsabilidad de la enfermera, recae fundamentalmente sobre lo socio-sanitario). Causas o requisitos de fragilidad o alto riesgo: deben darse 3 de estas características: o o o o o o Mayor de 75 años. Vivir solo o con otra persona mayor. Viudedad inferior a 1 año. Cambio de domicilio hace menos de 1 año. Patología crónica que condiciona incapacidad funcional: Ictus con secuelas. Parkinson. EPOC. Patología osteoarticular degenerativa. Historia de caídas. Déficit audiovisual severo. Toma de más de 3 fármacos. Prescripción en el último mes de ciertos fármacos porque se acaban de diagnosticar enfermedades con secuelas graves y porque se tarda un tiempo en ajustar la dosis, por lo que hay una situación de riesgo: Antihipertensivos. Antidiabéticos. Sedantes. Ingreso hospitalario en el último año: reagudización de un proceso (quirúrgico). Necesidad de atención sanitaria (no social) a domicilio, al menos una vez al mes. Deterioro cognitivo. Depresión. Situación económica precaria.

o o o -

La persona frágil está en riesgo de necesidad de la institucionalización, puede haber características comunes entre el paciente geriátrico y el frágil. ANCIANO ENFERMO O PERSONA MAYOR ENFERMA Persona que presenta patología aguda o crónica: De severidad variable. No siempre invalidante. No se ajusta a criterios de paciente geriátrico o anciano frágil.

Modulo I

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Asistente en Geriatría Tanto la asistencia como la prevención para este grupo recae sobre la asistencia sanitaria convencional. PACIENTE GERIÁTRICO - Mayor de 70 años. - Presente pluripatología relevante (se den varias enfermedades en el individuo). - Su proceso o enfermedad principal es incapacitante (acarrea dependencias). - Existe patología mental acompañante o predominante. - Existe problemática social en relación con su estado de salud. - Precisa institucionalización (si precisa de cuidados permanentes, vigilancia, si no tiene autonomía, si presenta patología mental, necesidad de fármacos, no tiene familia disponible las 24 horas de día). La diferencia entre un paciente geriátrico y un anciano que acude a atención primaria es el domicilio, el cual es una fuente de salud. EDAD DE INTERES GERIÁTRICO - Primer envejecimiento: desde los 45 años a los 59 se puede medir (detener el proceso). - Senectud gradual: de los 60 a los 75 años (promoción y prevención). - Vejez declarada: de los 76 a los 90 años (comienzo de las dependencias). - Grandes viejos: grandes dependencias, más de 90 años.

2. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES DEL ANCIANO.
FORMAS DE PRESENTARSE Y EVOLUCIÓN DE LOS PROCESOS PATOLÓGICOS No hay enfermedades propias de la vejez. Si es cierto que hay enfermedades que se producen con más frecuencia en la vejez, y otras asociadas al proceso de envejecimiento. Si hay unas características de presentación de las enfermedades:

-

Terreno donde se asienta la enfermedad: los individuos ancianos presentan una disminución de las defensas en su organismo y en su capacidad de adaptación y reserva. Situaciones de enfermedad: repercusión funcional, psíquica y social, que sobre el anciano comporta la enfermedad. Además en personas mayores es un proceso largo y afecta de manera global.

-

Características de la enfermedad geriátrica: o o o o o o Edad. Pluripatología: factores favorables de las enfermedades múltiples en el anciano: La interacción de unos sistemas del organismo en otros. Alteraciones inmunitarias. Los largos periodos de latencia de las enfermedades Los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. La inmovilidad (consecuencias secundarias). La gran frecuencia de yatrogenia.

Modulo I

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Asistente en Geriatría o o o o o o Peculiaridad de la sintomatología, atiende al siguiente patrón: Es frustrada e incompleta: no aparecen todos losa síntomas que se esperan en una enfermedad. Es silente: no aparecen síntomas. Es vanalizada: no se manifiesta. Es atípica: síntomas que no tienen que ver con la enfermedad. Tendencia a la cronicidad e invalidez: La enfermedad en el anciano persiste durante más tiempo, originando limitaciones orgánicas, y progresivamente van a requerir una asistencia continuada y permanente. Enfermedades invalidantes: originan limitaciones funcionales que les impiden de una forma progresiva realizar las actividades de la vida diaria, y van a necesitar ayuda de otra persona. Pronóstico menos favorable (en geriatría que en paciente joven): Disminución de defensas. Enfermedades crónicas.

o o

Es importante valorar: o o o o o o o Estado nutricional. Diagnóstico y terapia correcta. Colaboración (estado de ánimo del anciano). Características en el diagnóstico y tratamiento: en los ancianos debemos realizar un tratamiento que abarque los aspectos: Clínico. Funcional. Psíquico. Social. Estas cuatro facetas deben valorarse periódicamente a lo largo del tiempo (siempre valorando la funcionalidad): o o o o o o o o Valorar Valorar Valorar Valorar técnicas diagnósticas invasivas, complicadas, peligrosas y/o agresivas. el riesgo de estas pruebas. cuidadosamente el tratamiento (agresivo). el pronóstico

Repercusión psicológica y socio-familiar: factores condicionantes: Recursos del anciano. Problemática social: que se puede producir en el seno de la familia. Condicionantes psicológicos. Situación familiar.

CARACTERÍSTICAS DE LA SINTOMATOLOGIA

1. Dolor: percepción alterada y pérdida de sensibilidad, aunque sí que lo perciben.
Tiende a cronificarse, ya que no tienen dolor agudo, pero tienen la sensación dolorosa general (no lo perciben bien). Lo consideran como algo propio de la edad.

Modulo I

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Asistente en Geriatría

2. Temperatura: el mecanismo termorregulador está alterado. La temperatura interna
normal es habitualmente más baja que la del adulto joven (< 36’5 °C). El aumento de la temperatura corporal es un síntoma clínico muy importante.

3. Debilidad general: frecuente en ancianos. Valorar la posibilidad de anemia, infección,
deshidratación o efectos secundarios a fármacos, hipnóticos, tranquilizantes, o alternándoles.

4. Temblor: en personas muy mayores, en ancianos de mucho riesgo (“es un temblor
senil”). Se agrava con la actividad o excitación.

5. Prurito: puede ser a causa de la piel seca y deshidratada. A veces, es secundaria a
trastornos como la diabetes, a medicación (en este caso se manifiesta como propio de ese medicamento). Cuidados de salud dispensados que se fundamentan en la problemática sanitaria y social: Envejecimiento de la población. Aumento de los “grandes viejos”. Cambios en la familia.

Principales factores de riesgo para las enfermedades: 1. Factores orgánicos: plurimedicación. HTA, malnutrición, dificultades sensoriales, incontinencias, económicos,

2. Factores ambientales: barreras arquitectónicas, escasos inactividad, alcoholismo, traslados, institucionalización.

recursos

3. Factores de origen relacional: soledad, aislamiento, insomnio, desorientación.

3. TERAPEUTICA DEL ANCIANO.
PROBLEMAS DE LA MEDICACIÓN EN LOS ANCIANOS POLIMEDICACIÓN Las personas mayores consumen un porcentaje más elevado de medicamentos que cualquier otro sector de la población. Datos del INSALUD: El consumo farmacéutico de los ancianos es cuatro veces mayor que el del resto de la población. El 62% del gasto farmacéutico está originado por el consumo de los pensionistas.

Datos del INSERSO: 53% de los ancianos está sometido a tratamiento. 23%: un medicamento. 30%: 2 medicamentos. 24’5%: 3 ó más medicamentos. Se calcula que un anciano de más de 70 años, tiene un consumo de medicamentos/día: Hogar: 2/4 medicamentos diferentes. Residencia: 4/6 medicamentos diferentes. Hospital: 5/7 medicamentos diferentes.

Modulo I

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Asistente en Geriatría

Este consumo o polimedicación es consecuencia de: Pluripatología. Larga duración de estas afecciones. Cronicidad de las patologías.

AUTOMEDICACIÓN La media es de 1’7 medicamentos por anciano tomados por iniciativa propia. El 10/15% de los ancianos se AUTOMEDICA: Analgésicos. Barbitúricos. Tranquilizantes.

Se automedican: En estados de salud poco graves. En relación al sexo... En relación al nivel cultural...

Peligros y riesgos de la automedicación: o o o o o o Autodiagnóstico. Autoprescripción. Administración de sustancias inactivas. Reacciones adversas con otros medicamentos prescritos en el proceso actual: Efectos adversos del fármaco. Reacciones adversas en interacciones de fármacos. Errores de medicación: Producto. Dosis. Hora. Vía. Erróneo y/o incorrecto

INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO El 50% de los ancianos no cumplen correctamente el plan terapéutico. La tercera parte de los ancianos no lo cumplen en absoluto. Causas del incumplimiento terapéutico: o o o o Olvido. Error. Desinterés. Incomprensión. Desconfianza: Médico. Equipo sanitario. Medicamentos. Falta de comunicación: Hospital.

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Asistente en Geriatría o o o o o o o o Médico de cabecera. Anciano. Medicina especializada. Residencia. Familia del anciano. Coste del medicamento. Dificultad para fijar horario. Limitaciones físicas: ancianos incapaces para cumplir el tratamiento: Pérdida de visión, no pueden tragar bien, no tienen fuerza para abrir los envases, etc. Falta de flexibilidad para llegar a determinadas zonas (medicina tópica). Dificultad para realizar desplazamientos. Efectos nocivos: la más importante.

Hábitos nocivos: o o Consumo de alcohol. Tabaquismo. Variación frecuente de la dosis del medicamento. Compartir medicamentos. Atesorar medicamentos: Guardar medicamentos sobrantes de episodios patológicos anteriores. Uso de estos, que fueron utilizados en el tratamiento de enfermedades anteriores para el alivio de síntomas actuales.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS FÁRMACOS EN LOS ANCIANOS Los ancianos triplican el número de reacciones adversas de los fármacos. Está asociado: - A mayor consumo de fármacos. - A incumplimiento terapéutico. - A cambios fisiológicos. Si una reacción adversa no se identifica, el paciente puede continuar recibiendo el fármaco y además, puede recibir medicación adicional innecesaria para tratar las complicaciones causadas por los efectos secundarios de la medicación original. PRESCRIPCIÓN o o o o o o o o o o Individualizada: Si necesita verdaderamente el medicamento. La elección del preparado. Dosis correcta (mínima). Vía correcta (sencilla). Horario sencillo. Valoración del medio: Anciano que vive en familia, bien cuidado y apoyado. Anciano que vive solo o con un cónyuge mayor. Anciano que vive en residencia. Anciano en el hospital durante un proceso agudo. Otras situaciones.

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Asistente en Geriatría En la prescripción se deberá tener en cuenta: si el control y seguimiento del tratamiento no está asegurado hay que pautar la medicación de la forma más sencilla posible: o o o Evitar polifarmacia: prioridad en la enfermedad más grave o aguda. Valorar cambios fisiológicos del anciano y la función de los órganos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación del fármaco. Reducir el mínimo la cantidad de fármacos. Valorar interacciones medicamentosas. Reducir la complejidad del plan terapéutico: Elegir la vía de administración más fisiológica, siempre que sea la más sencilla y eficaz. Evitar dosis complicadas. Evitar pautas horarias múltiples y complicadas. Emplear dosis mínimas eficaces que, en general, deberán ser menores que en el adulto joven. Utilizar el plan terapéutico el mínimo tiempo necesario: evitar tratamientos largos.

Para conseguir que la terapia farmacológica resulte efectiva para el paciente, deberá tomar la medicación según el plan prescrito, para lo cual podemos sugerir: Etiquetas, sobres, cajas pequeñas, etc., con las horas del día o los días de la semana en que debe tomar la medicación. Advertencia: algunos fármacos se deterioran con la exposición a la luz. Educación al anciano.

PLAN TERAPÉUTICO o o Confeccionar un plan de medicación (claro y escrito). Examinar y evaluar tratamiento (+ 5 F...). Evaluar y sugerir con el equipo médico combinaciones de fármacos o fórmulas de acción prolongada. Evaluar respuesta de medicación: Médico. Enfermera de AP / residencia / hospital, etc. Documentarle la medicación al paciente.

INFORMACIÓN DE LOS FÁRMACOS o o o o o o Acción. Efectos secundarios. Posibles reacciones adversas e interacciones con otros medicamentos. Cómo, cuándo y dónde tomarla: dosis, hora, vía, etc. Hacerle saber o enseñarle a hacer un calendario de medicación. El calendario debe poseer el espacio suficiente para poder escribir el nombre del fármaco. Enseñarle a marcar junto al nombre del fármaco, el día, y la hora cada vez que toma la dosis correspondiente: Nombre del fármaco. Para qué sirve. Cómo es: características (color, forma, etc.). Instrucciones para tomar el fármaco. Precauciones y efectos secundarios. Hora del día en que se debe tomar el fármaco. Que conserve esta lista junto con el calendario de medicación, en un lugar visible.

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Asistente en Geriatría o o o Que conecte el despertador u otra alarma, o que pida a un familiar que le avise con la hora de la medicación. Que utilice las ayudas que existen en el mercado, o que se puede construir el mismo, dependiendo de sus necesidades específicas. Desechar medicamentos caducados y/o sobrantes. No compartir medicamentos. Enseñar al paciente a utilizar tratamientos alternativos y/o complementarios: Leche y baño caliente. Ejercicio físico. Masajes.

Valorar resultados: ¿Consigue la medicación aliviar síntomas? ¿Comprende y controla el paciente el efecto deseado? ¿Se atiene a su régimen farmacológico? ¿Utiliza alternativas a la medicación? ¿Consulta posibles problemas? ¿Maneja, guarda y conserva medicación correctamente? ¿Identifica reacciones adversas?

NORMAS Y CUIDADOS DEL PERSONAL DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS ANCIANOS VIA ORAL: o o o Administrarla en posición de sentado o de pie. Aumentar ingesta de líquidos y administrar la medicación siempre con líquidos (100 cc mínimo), con lo que aseguramos: Facilita la deglución. Alcanza el estómago. Reduce la irritación gástrica.

VIA RECTAL: Insertar (en lo posible) con más profundidad (unos 5 cm), ya que el esfínter anal está dilatado. Tener en cuenta que la temperatura corporal suele ser menor. No es una vía demasiado adecuada.

VIA INTRAMUSCULAR: Usar únicamente cuando es estrictamente necesario. Vigilar cuidadosamente la zona de punción. Está contraindicado pinchar en un miembro inmovilizado, pues la menor circulación dificultará la absorción, y aumenta el riesgo de producirse un absceso.

VIA INTRAVENOSA: se aplican los mismos principios básicos, sea cual sea la edad del paciente, debiendo tenerse en cuenta además: o o La punción de las venas del anciano es dificultosa porque: Están endurecidas, esclerosadas, tortuosas, frágiles. Se rompen con facilidad. Seleccionar cuidadosamente la zona de punción. Seleccionar cuidadosamente el catéter (tipo y tamaño). Proteger la zona, especialmente si el anciano está desorientado o confuso.

Modulo I

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Asistente en Geriatría o o o Realizar control frecuente de la zona, para prevenir o disminuir el riesgo de complicaciones. Vigilar la perfusión. Si la administración se hace directamente: Prefundir lentamente. Control permanente de la repuesta del paciente. Control de efectos secundarios.

HISTORIA FARMACOLÓGICA EN LA VALORACIÓN ENFERMERA Patrones previos de consumo de medicamentos. Actitudes hacia los medicamentos y sus efectos. Efectos secundarios experimentados y alergias. Influencias étnicas y religiosas sobre el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento de la salud.

4. GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS.
INCONTINENCIAS El envejecimiento por sí mismo no conlleva la aparición de la incontinencia. Si puede predisponer a una persona a su desarrollo. Los factores que pueden contribuir a la presencia de trastornos en la eliminación son: Envejecimiento fisiológico. Modificaciones físicas y mentales. Presencia de pluripatologías. Polifarmacología. Factores ambientales.

INCONTINENCIA URINARIA: es la pérdida de orina demostrable objetivamente, producida en un momento o lugar no adecuados, y que provoca en la persona un problema higiénico, social y psíquico, así como una importante limitación en su actividad laboral, educacional, familiar e individual. Causas de la incontinencia urinaria:    La uretra pierde capacidad de cierre durante el llenado de la vejiga. La persona pierde el control voluntario sobre la vejiga. Mal funcionamiento combinado de la vejiga y la uretra.

Tipos y causas de la incontinencia urinaria:  o o  o o o Incontinencia de estrés: Prolapso de las estructuras pélvicas. Debilidad o lesión del esfínter. Incontinencia de urgencias: Vejiga inestable. Trastornos genito-urinarios inferiores. Trastornos del sistema nervioso central.

Modulo I

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Asistente en Geriatría Incontinencia por rebosamiento: Se produce cuando la vejiga está llena del todo. Obstrucción anatómica. Vejiga hipotónica y no contráctil. Incontinencia funcional: Deterioro de la movilidad. Aseo inaccesible. Falta de cuidadores. Trastornos psicológicos. Incontinencia total: Lesiones nerviosas. Demencias graves.

 o o o  o o o o  o o

Valoración del anciano con incontinencia urinaria:    o o o o o Es un problema multifactorial. La enfermera desempeña un papel fundamental en la valoración de la incontinencia. Aspectos que deben abordarse: Historia clínica (intervenciones quirúrgicas, dolor, partos, medicamentos, tipo de ropa, etc.). Exploración física (¿es capaz de moverse?; exploración abdominal y rectal). Evaluación de la capacidad cognitiva (para saber si va a colaborar). Valoración social (barreras arquitectónicas, familia). Pruebas complementarias: cultivo de orina, elemental y sedimento.

Factores que predisponen a la incontinencia en la institucionalización:      Plantillas de personal cortas. Masificación. Luz inadecuada. Mala visibilidad en cuartos de baño. Barreras arquitectónicas.

Objetivos de Enfermería:  o o o o  Intentar resolver el problema: Prestando cuidados. Educando. Aconsejando. Motivando. Establecer metas alcanzables las intervenciones variarán dependiendo del tipo de incontinencia. Hay que tener en cuenta la colaboración, tanto del anciano como de la familia y resto de cuidadores. Establecer objetivos realistas.

Intervenciones generales: Modulo I

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Asistente en Geriatría

o o o o o o -

Medidas socio-ambientales: organizar el entorno, asegurar comunicación. Medidas personales: Mantener una buena higiene y cuidados de la piel. Evitar inmovilizaciones. Usar ropa cómoda. No restringir la ingesta de líquidos. Evitar el estreñimiento. Controlar la medicación (no diuréticos por la noche). Dispositivos de ayuda: absorbentes (dodotis), colectores, dispositivos de cierre uretral, estimulación eléctrica (para fortalecer musculatura).

Técnicas de modificación de conducta (la mejoría se suele producir a la 7-8 semana): Hoja de registro de micciones. Entrenamiento vesical. Entrenamiento del hábito. Ejercicios de fondo de pelvis: ejercicios de Kegel para fortalecer los músculos del periné). Utilización de conos vaginales. Micciones programadas.

INCONTINENCIA FECAL: es la incapacidad para controlar la salida del gas y las heces por el ano. Evacuación involuntaria de heces. Tipos y causas de la incontinencia fecal: Incontinencia Incontinencia Incontinencia Incontinencia Incontinencia por rebosamiento. por función ano-rectal alterada. por sobrecarga del esfínter (en diarreas). neurógena (accidente cerebro vascular y diabetes). funcional: hay alteraciones en el SNC (demencias, tumores).

Valoración del anciano con incontinencia fecal: - La valoración de Enfermería implica: o Análisis exhaustivo de las diversas enfermedades que pueden afectar al aparato digestivo. o Análisis del estado funcional. o Análisis del estado intelectual. o o o Consta de: Historia, recogida de datos y entrevista. Exploración física y psicológica. Pruebas de laboratorio y complementarias. Objetivos: el objetivo de enfermería debe centrarse en que el anciano “mantenga el mayor grado de independencia en la satisfacción de la necesidad de eliminación” y en que “el paciente y la familia adquieran los máximos conocimientos acerca de la incontinencia fecal, para poder manejar la situación lo mejor posible”.

ESTREÑIMIENTO Constituye una entidad de gran importancia en la población anciana, debido a su alta prevalencia, complicaciones, tendencia a la cronicidad y ansiedad que genera. Modulo I

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Asistente en Geriatría

En las personas mayores, el ritmo intestinal no tiene frecuencia standard, no tiene porqué darse una deposición diaria, sino que pueden darse tres deposiciones diarias o tres semanales, y considerarse normales las dos, dependiendo de la persona. Hablamos de estreñimiento en el anciano cuando se produce un descenso en la frecuencia de las deposiciones, asociándose generalmente a heces pequeñas y/o duras, paso dificultoso, así como sensación de evacuación incompleta. Causas del estreñimiento: Inmovilidad. Deshidratación. Fármacos. Enfermedad diverticular. Estreñimiento ideopático. Dieta pobre en residuos (fibra). Alteraciones anorectales. Neoplasias. Enfermedades neurológicas. Enfermedades endocrinas o metabólicas.

IMPACTACION FECAL Es una entidad frecuente en pacientes ancianos, estimándose su prevalencia cercana al 60% en mayores de 60 años. Es el resultado de una exposición prolongada a las fuerzas absortivas de heces acumuladas en colon y recto. En base a su localización podemos clasificarla en dos grupos: - Impactación en colon. - Impactación en ampolla rectal. Intervenciones para resolver impactación fecal: Desimpactación manual (primera medida a tomar). Aplicación de enemas aceitosos o de fosfatos. Si la desimpactación está fuera del alcance manual, se debe recurrir a la sigmoidoscopia. El mejor tratamiento es la prevención.

Técnicas de modificación de conductas para la evacuación intestinal: Control de dieta e ingesta de líquidos. Ejercicio y actividad física. Control de fármacos. Horario de eliminación intestinal. Utilización de laxantes, sólo como medida de urgencia. Utilización de absorbentes (no para el tratamiento de las incontinencias, sino para el control). Técnicas para incrementar al máximo las actividades intestinales y mantener la capacidad funcional.

INMOVILIDAD Es un problema geriátrico caracterizado por una reducción marcada de la tolerancia al ejercicio (respuestas: taquicardia, HTA, disnea, etc.).

Modulo I

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Asistente en Geriatría Es la progresiva debilidad muscular, y en casos extremos, pérdida de automatismos y reflejos posturales que imposibilitan la deambulación. Es consecuencia directa del grado de incapacidad física, independientemente de posibles patologías asociadas. El anciano inmovilizado es un paciente de alto riesgo para la aparición de complicaciones médicas. Tipos de inmovilidad: Inmovilidad relativa: vida sedentaria. Inmovilidad absoluta: implica el encamamiento.

El grado de inmovilidad y su reversibilidad dependen de: Tiempo de inmovilización. Estado previo del paciente. Causa específica que produce la limitación.

Causas principales de la inmovilidad: o o o o o o o o o o o o o o o o o o Trastornos músculo-esqueléticos (osteoporosis, artritis, reuma, traumatismos, etc.): Dolor. Inflamación. Falta de articulación. Trastornos neurológicos: Accidente cerebro vascular agudo. Parkinson. Demencias. Trastornos cardio-respiratorios: EPOC. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquémica. Arteriopatía. Otras causas: Sobrepeso. Trastornos de la marcha. Fármacos. Hospitalización. Estados depresivos. No cuidado de pies. Cambios domiciliarios (pierde puntos de referencia). Sueño diurno prolongado (no se levantan).

Repercusiones y consecuencias de la inmovilidad: o o Función motora: Pérdida de tono y masa muscular y de ligamento. Deformaciones y contracturas articulares dolorosas.

Modulo I

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Asistente en Geriatría o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Aceleración de la osteoporosis. Función respiratoria: Hipoventilación. Expectoración dificultosa. Riesgo de aspiración pulmonar. Función gastrointestinal y metabólica: Trastornos de la deglución. Digestiones lentas. Estreñimiento. Función cardiovascular: Bombeo menos eficaz, insuficiencia venosa. Riesgo de trombosis. Hipotensión ortostática. Función neurológica: Se acentúa el enlentecimiento psicomotor y los trastornos de equilibrio. Pérdida de autoestima y reflejos. Se puede acentuar el deterioro cognitivo. Función urinaria: Alteraciones del vaciado. Incontinencias. Retención urinaria. Alteraciones de la integridad cutánea: Aumento de riesgo de úlceras por presión. Función psicosocial: Pérdida de relación con el entorno. No autoestima, motivación.

Valoración del anciano con inmovilidad: Valoración Valoración Valoración Valoración física: enfermedades, trastornos, grado de inmovilidad, evolución... psíquica: motivación, estado mental, capacidad, etc. social: estilo de vida, apoyo familiar, barreras, etc. de orden espiritual: fuentes de fortaleza.

Objetivos de Enfermería: Mantenimiento de la máxima movilidad (aumento del nivel de actividad). Mantener el máximo nivel de independencia. Conseguir evitar, disminuir o retrasar las complicaciones asociadas. Participación en el establecimiento de metas alcanzables, en función del pronóstico. Demostrar medidas necesarias para mantener la salud respiratoria, urinaria, circulatoria, nutricional, etc. Elementos auxiliares que favorezcan la autonomía y autoestima.

Modulo I

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Asistente en Geriatría Adaptaciones necesarias (evitar barreras).

Intervenciones generales: Actuar a tiempo (detectar factores de riesgo). Crear oportunidades para aumentar la actividad (animarle). Ofrecer seguridad y confianza. Enseñarle a utilizar las ayudas adecuadas. Animar el ejercicio físico. Evitar el uso indiscriminado de restricciones físicas en los diferentes niveles asistenciales. Efectuar cambios posturales.

CONFUSIÓN CUADRO CONFUSIONAL AGUDO (CCA): llamado también delirio. Es un síndrome orgánico cerebral caracterizado por la aparición concurrente de trastornos en todos los siguientes niveles, así como en otras alteraciones de la conducta: - Atención. - Pensamiento. - Percepción y memoria. Es la situación clínica caracterizada por una disminución de la atención, y por un pensamiento desorganizado que sigue un curso fluctuante (comienza como un proceso agudo). Produce: Miedo en los mayores. Frustración en los cuidadores.

Aparece al ingreso, aproximadamente en el 10% de los mayores de 65 años, y durante la estancia aumenta, al 15%. En residencias aumenta hasta el 80%. Causas de la confusión: o o o o o o o o Factores predisponentes: Envejecimiento cerebral fisiológico. Patología orgánica cerebral. Cambios psicológicos por situaciones de estrés. Factores precipitantes: Infecciones. Efectos secundarios de medicamentos. Alteraciones metabólicas. Enfermedades endocrinas. Cirugía previa.

Manifestaciones clínicas: Trastornos de la atención. Trastornos de la percepción (alucinaciones). Alteraciones de la vida sueño-vigilia. Alteraciones de memoria. Alteraciones de la actividad psicomotora. Pensamiento desorganizado. Desorientación (primero en el tiempo, después en el espacio). Disminución del nivel de conciencia (también puede aparecer hiperactividad).

Prevención de la confusión: Modulo I

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o o o o o o o o o o

Prevención primaria: Convencimiento de que la CCA no es normal en el envejecimiento. Limitar agentes estresantes. Asegurar nutrición / hidratación adecuadas. Mantener actividad física y mental. Controlar medicación. Evitar infantilización. Fomentar que tome sus propias decisiones. Prevención secundaria: Enfermedades (si es debido a la confusión). Medicamentos (¿cuáles son?). Cambios psicológicos y ambientales (cambio de domicilio).

AISLAMIENTO Es el estado o situación de desvinculación tendente a la soledad o el retraimiento en las relaciones sociales. Es un inicio subjetivo, voluntario o condicionado, y está generalmente ocasionado por situaciones de pérdida: físicas, afectivas o de rol social. Fenómeno de desvinculación recíproca. Causas del aislamiento: Cambios físicos, unidos a pérdidas funcionales. Procesos de enfermedad o consecuencias de estas. Cambios en la estructura social. Conductas basadas en sentimientos de inutilidad y muerte inevitable.

Repercusiones del aislamiento: Alteraciones del autocuidado. Incapacidad para la adaptación. Alteraciones del autoconcepto.

Se evita el aislamiento, intentando que el anciano (objetivos): Continúe teniendo el control sobre su vida. Se sienta útil. Animarle y ayudarle a que realice actividades agradables. Facilitarle la relación con otras personas. Escucharle y hablar con él, que participe en conversaciones de la familia. Fomentar la actividad física. Consultar con otros profesionales. Puede haber una patología detrás, que motive el aislamiento. Respetarle y animarle, pero no presionarle.

ULCERAS POR PRESIÓN “Toda lesión que se produce en cualquier parte del cuerpo que sufre, o sobre la que se ejerce una presión prolongada sobre un plano duro, aunque no sea necesariamente intensa, e independientemente de la posición en la que permanezca el paciente.” Escara: costra negruzca que se origina en tejidos isquémicos y gangrenados. Modulo I

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Asistente en Geriatría Causas de las úlceras por presión: Isquemia local prolongada: necrosis y posterior ulceración. En pacientes encamados, la fricción y el rozamiento producen isquemia, necrosis y posterior ulceración. Fuerza de deslizamiento que se produce cuando la cama está elevada más de 30°.

Factores de riesgo para la aparición de úlceras por presión: Cambios de la piel al envejecer. Inmovilidad. Pérdida de sensibilidad. Alteraciones de la circulación. Alteraciones respiratorias que producen hipoxia tisular. Alteraciones endocrinas: obesidad, diabetes, etc. Malnutrición (hipoproteica). Algunos tratamientos farmacológicos. Alteraciones mecánicas: férulas, escayolas, etc. Factores psicosociales: depresión...

Valoración del anciano con úlceras por presión: o o o V. inicial del paciente: Historia y examen físico. V. nutricional. V. psicosocial. V. del entorno de cuidados: ¿Quién es el cuidador principal? Actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno del cuidador. V. de la lesión: Localización. Clasificación según estadio (4). Dimensiones. Signos de infección (exudado, olor, fiebre, etc.). Antigüedad. Evolución. En prominencias óseas es donde aparecen más úlceras.

o
o o o o o o o o

Prevención de las úlceras por presión: o o o   Actuar sobre la presión: Cambios posturales. Inclinación de cama (también hay el riesgo de dificultad respiratoria por llevar la cabeza hacia delante. Colchones de presión variable: Agua (mala traspiración). Aire (efectivos). o Protectores locales (como almohadas).

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Asistente en Geriatría Actuar sobre el factor de riesgo: extremar higiene y cuidados de la piel (pH neutro, cremas, dieta, etc.).

CAIDAS Es un fenómeno muy frecuente en la edad avanzada, y una de las principales causas de lesión, incapacidad, y la sexta causa de muerte. Es indicador de anciano de riesgo. Factores de riesgo: Edad entre 70-80 años. Sexo femenino (en cocinas). Problemas de estabilidad en la marcha. Disminución sensorial. Consumo de fármacos. Cambios ambientales (fuera del hogar). Historia anterior de caídas.

Consecuencias de las caídas: o o o       o o o o o o o o o o Consecuencias físicas: Fracturas (mortalidad entre 15-20%). Déficit funcional postcaída (gran problema). Otros: Daños de tejidos blandos. Hipotermia. Deshidratación. Ulceras por presión. Embolia pulmonar. Neumonía. La fractura más frecuente es la de cadera, seguida de la de codo (o muñeca). También de cervicales. Consecuencias psíquicas (síndrome postcaída): Miedo a caer otra vez. Ansiedad. Pérdida de confianza. Agresividad. Restricción de actividades. Consecuencias sociales: Aislamiento social. Institucionalización. Pérdida de autonomía (dependencia). Aumento del coste económico.

Prevención de las caídas: Lo que se va a intentar es disminuir el riesgo de caídas sin comprometer la independencia funcional del anciano. Para ello se debe:

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Asistente en Geriatría Conocer los factores de riesgo: realizar una valoración integral del paciente y de su entorno. Actuar tanto sobre los factores intrínsecos como sobre los extrínsecos.

HIPOTERMIA Se define como aquella situación en que la temperatura corporal es inferior a 35° C. El organismo no es capaz de generar el calor necesario para el mantenimiento correcto de las funciones fisiológicas. Los ancianos presentan una incidencia elevada en cualquier época del año. Diagnósticos de hipotermia: Detección de temperatura inferior a 35° C. Presencia de cuadro de estupor (estado de letargo, de falta de respuesta, no se da cuenta de lo que le rodea) después de una exposición elevada al frío.

Factores de riesgo: o o o o o o o o Factores exógenos: exposición prolongada al frío. Factores endógenos: cambios asociados al proceso de envejecimiento: Disfunción del sistema autónomo. Disminución de la situación basal y movilidad. Disminución de tejido adiposo. Disminución o falta de respuesta contráctil. Otros factores: Consumo de fármacos. Consumo de alcohol. Malnutrición. Patologías asociadas.

Clínica de la hipotermia: o o o o o o o Cambios metabólicos: inhibe la liberación de insulina, aumentando la hiperglucemia. La hipoglucemia causa hipotermia. Cambios neurológicos: 32° C: disartria. >30° C: estupor, pupilas midriatricas. <30° C: inconsciente. <20° C: encefalograma plano. Cambios respiratorios: Apnea. Broncorrea (aumento de las secreciones de moco bronquial por el frío). Aspiración. Alteraciones del equilibrio ácido-base:

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Asistente en Geriatría o o o Disminución de la perfusión hística. Producción de ácido láctico por el temblor. Depresión respiratoria. Aumento de CO2. Alteraciones de la función renal: orina diluida, y que puede acabar en necrosis tubular aguda. Alteraciones gastrointestinales: Hipomotilidad intestinal. Disminución de la capacidad depuradora del hígado. Alteraciones hematológicas: Trombocitopenia. Aumento del hematocrito por disminución de volumen de sangre. Alteraciones cardiovasculares: Bradicardia. Asistolia. Fibrilación ventricular.

o
o o o o o o o

Actuación o tratamiento en domicilio o residencia: Retirar ropa húmeda. Cubrirle con una manta (no eléctrica porque el aumento brusco de calor puede producir shock hipovolémico). Determinación de glucemia. Administración de líquidos azucarados, pero no calientes. Trasladarle en decúbito, nunca de pie, por hipotensión ortostática. Moverle suavemente para no desencadenar fibrilación ventricular.

Actuación o tratamiento en el servicio de urgencias: Monitorizar las constantes vitales. Prefundir líquidos (no metabolizar el lactato por el hígado; Ninco Ringer). No corregir hiperglucemia. Oxigenoterapia y ventilación mecánica. Descartar la existencia de infección respiratoria.

5. DEFINICIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS: SANITARIOS, SOCIALES Y SOCIOSANITARIOS.
ASISTENCIA GERIATRICA: la planificación y/o organización de la asistencia (sociosanitaria) a los pacientes geriátricos. PLAN GERONTOLÓGICO NACIONAL: o o Creación de comisión en 1986. Presentación de documento en 1991. Colaboración de: Ministerio de asuntos sociales. Ministerio de trabajo y Seguridad Social.

Modulo I

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Asistente en Geriatría o Ministerio de sanidad y consumo.

El plan obliga al desarrollo de planes gerontológico a cada comunidad autónoma (primero catalanes, vascos y navarros. Cantabria en 1999). En Cantabria se llama Plan de acción socio-sanitaria para la persona mayor. Áreas que cubre el plan gerontológico, hay 5:

-

Área 1; pensiones: en nuestro país, a través de este plan se decide que todos los individuos, por el hecho de tener más de 65 años, habiendo cotizado o no, tiene derecho a una pensión. Área 2; salud y asistencia sanitaria: aspectos de derecho de salud e intervenciones sanitarias. Ha habido numerosos cambios. A través de esta área se consiguió que no hubiera diferencias a la hora de la prestación sanitaria. Área 3; servicios sociales: cada comunidad autónoma diseña sus servicios. Área 4; cultura y ocio: se reconoce el derecho y se ve como necesario en la salud de los individuos ancianos. Área 5; participación.

-

-

Niveles asistenciales geriátricos: - Centros y servicios sociales: o     Hogares y clubs:

Centros de carácter social y público. Finalidad: socializadora. Funciones: informativa, cultural y ocio. Locales multiservicios: servicio de información, orientación, biblioteca, cafetería, comedor, etc. o o Teleasistencia y telealarma. Apartamentos tutelados:

  • • • •    

Alojamiento integrado en el casco urbano (rural). Facilita el acceso a otros servicios: Culturales. Sociales. Alimentación. Sanitarios. Dirigidos a personas mayores independientes. Viven en régimen de autonomía, bajo tutela de la entidad pública o privada. Servicios comunes: lavandería, comedor, etc. Sin barreras arquitectónicas. o Vivienda compartida:

 

Alojamiento donde viven grupos de mayores, 10-12 personas. Alternativa al domicilio propio.

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Asistente en Geriatría Facilita la socialización y ayuda mutua. Funcionamiento autónomo. Sin barreras arquitectónicas. o    Acogida familiar:

  

Recurso social que permite vivir al mayor en un núcleo familiar sin relación de parentesco. Contrato con los servicios sociales. Vigilancia del cumplimiento.

- Centros y servicios socio-sanitarios: o    Ayuda domiciliaria: Recurso socio-sanitario básico. OBJETIVO: permanencia del mayor en su domicilio. USUARIO: mayor que vive solo o en compañía de otros mayores, en situación de fragilidad o riesgo por causa social y/o biológica. También ancianos que pasan largas horas solos aunque viven con personas jóvenes. Es gestionado por los Ayuntamientos. Carácter socio-sanitario: Van a comprar. Arreglo de la casa. También algunas necesidades básicas de la persona: preparar la medicación, higiene, movilización, alimentación. La cantidad de horas depende de la persona. Diferencia entre los países del norte de Europa y los mediterráneos: la estructura familiar (mayor número de horas de visita domiciliaria. Se han desarrollado mucho). Estancias temporales en residencias: Servicios socio-sanitarios de apoyo a las redes de soporte que por circunstancias ocasionales no pueden hacerse cargo del mayor. Tiempo máximo: 2 meses. Está empezando, hay muy pocas camas y llega a pocos. Centros de día o servicios (centros socio-sanitarios): OBJETIVO: Apoyo cuidadores informales (familia). Mantener al individuo en el hogar. Evitar institucionalizaciones permanentes e innecesarias. Prolongar el tiempo de entrada o ingreso en una residencia. SERVICIOS: atención necesidades básicas personales, preventivas, socioculturales y rehabilitadoras. USUARIO: Tendrá un plan individualizado de Atención Integral. Higiene personal, alimentación, rehabilitación física y/o psíquica, mejora de las habilidades perdidas, mantenimiento de las habilidades conservadas. Apellido: psico-geriátrico, ancianos independientes.

  • • •   o    o  • • • • 

 • • •

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Asistente en Geriatría • • o     • •  o Usuario tipo: problemas de discapacidad y dependencia. La estancia en el Centro de Día, estancias diurnas, depende de las características del mayor y de las características de apoyo informal y/o familiar. Hospital de larga estancia (centros socio-sanitarios): OBJETIVO: conseguir la máxima autonomía posible. USUARIO: con patología crónica de larga duración. En Cantabria no existe como tal. Carga laboral: Precisan de cuidados de enfermería, ya no se precisan diagnósticos. Rehabilitación. Estancia: 5/6 meses. Residencias o centros geriátricos: Centros de convivencia gerontológica de desarrollo de la persona y atención sociosanitaria. USUARIO: persona mayor con algún grado de dependencia. Temporal o permanente (la mayoría).


 

- Centros y servicios sanitarios: o o o Centro de Salud. Hospital de agudos. Unidad geriátrica de ayudas: nivel asistencial que atiende a los ancianos con enfermedad aguda o reagudización de su proceso crónico, que por su gravedad o clínica, precisa de asistencia hospitalaria. Hospital de día geriátrico: centro integrado en un hospital de agudos, lugar de atención al paciente frágil o geriátrico, con grados de dependencia y/o tratamiento importantes. Atención sanitaria. La estancia es limitada y relacionada con el tratamiento o la valoración geriátrica. Unidad de convalecencia: servicios integrados en el hospital de agudos, destinados a pacientes geriátricos. OBJETIVO: fundamentalmente de rehabilitación. Solucionar las dependencias que se han generado (neurológicas, traumatológicas, quirúrgicas) del proceso patológico. Estancia media de 30 días. La carga de trabajo: rehabilitación. Pueden proceder también de AP. Duración en el centro: lo necesario para la rehabilitación de cada proceso. Unidad de observación y tratamiento del mayor: Se están desarrollando junto a las unidades geriátricas de agudos (en el hospital). Duración media: 2/3 días. Valoración de otro nivel de recursos. Es fundamental valorar al mayor. OBJETIVO: control de reagudización de patologías crónicas: EPOC. Insuficiencia cardiaca. Diabetes.

o

o

     o     • • •

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o   o o

Unidad de ictus: unidad hospitalaria interdisciplinar (hospital de agudos): Atención temprana (antes de 6 horas) del paciente con ACVA. Investigación de la citada patología. No se ha desarrollado todavía. Unidad de cuidados paliativos. Equipo de valoración geriátrica: es una unidad hospitalaria formada por un equipo interdisciplinar. FUNCION: valoración geriátrica del mayor en el hospital. Apoyo en interconsultas. Elaborar guías y protocolos de trabajo. Equipo de apoyo AP: equipos de apoyo interdisciplinar (médico, enfermeras y, a veces, fisioterapeuta). FUNCION: apoyo a AP. Más específico y, por tanto, darían una valoración más especializada. El primer equipo ha surgido en Cantabria: Valoración dando apoyo a AP. Formación continuada. Apoyo interconsultas y de domicilio. Elaborar guías y protocolos de trabajo. Hospitalización domiciliaria: Surge desde el hospital. Visita domiciliaria AP. No está dado de alta. Asistencia especializada: médica y enfermera. Individuo con apoyo familiar. Pretende disminuir estancias medias en el hospital. Criterios de inclusión: Apoyo familiar con capacidad. No precisar de pruebas diagnósticas. Pacientes con elevada tasa de ingresos en el hospital. Pacientes con buena evolución, que precisan tratamiento y cuidados hospitalarios (ya que sino lo llevaría AP). Enfermos terminales (depende del hospital, no de AP).

 o

  • • • • o        • • • • •

- Otros recursos: o  o     o Prestaciones generales: Reducción para ancianos que viven solos: teléfono, luz y otros servicios (comunidad autónoma). Universidad / aulas de la tercera edad: Formación continuada. Evaluadora. Motivadora. Y de ocio. Voluntariado (todo tipo de servicio):

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   

Hacer compañía. Transmisión de burocracia. Servicio de apoyo y respiro familiar. Cualquier tipo de ayuda.

6. CUIDADORES INFORMALES Y AYUDA EN LA VEJEZ.
CUIDADORES INFORMALES Nuestra sociedad asiste a un aumento sin precedentes de los fenómenos de dependencia. La capacidad de vivir más años no ha ido acompañada de una aptitud similar para retrasar la pérdida de independencia. La mayor parte del cuidado de las personas mayores la asumen los familiares y allegados: 64%: cónyuge, hijos. 8%: familiares o parientes. 6%: empleados de hogar. 4%: servicios sociales. 2%: vecinos, amigos.

Fases del cuidado: 1. Fase de adquisición del rol: o o o Influirá en la forma de prestar los cuidados. En el inicio, el cuidador no es plenamente consciente de la situación. Puede comenzar de diversas maneras.

2. Fase en la que se presta la mayor parte de ayuda y atención: o o o o o Es la fase más larga. Concurren muchas de las consecuencias negativas. El cuidador necesita información y apoyo. Momento adecuado para que los profesionales informen y ayuden. Se plantea el traslado a una residencia.

3. Cuidadores a distancia: el familiar institucionalizado: o o Responsabilidad de realizar visitas. Dudas y pérdida de control sobre la nueva situación.

4. Fallecimiento familiar: o Los efectos del cuidado permanecen durante cierto tiempo. o MODELO DE ESTRÉS APLICADO AL CUIDADO o o o o Ámbito del cuidado: Parentesco, género y estado civil del cuidador. Calidad de las relaciones previas. Nivel cultural y socio-económico: influirá en los medios. Concurrencia con otras responsabilidades.

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Asistente en Geriatría o o o o o Estresores en el cuidado: Conflictos familiares. Problemas laborales. Disminución de tiempo libre. Variables moduladoras del cuidado: Apoyo social. Estrategias de afrontamiento.

EVIDENCIAS DE LA DIFICULTAD DEL CUIDADO Quejas repetidas y signos de ansiedad: tanto por parte del cuidador como del anciano. Despersonalización del anciano: distanciamiento en la relación, hablar de él como si no estuviese presente, etc. Fatiga expresada verbalmente o identificada por signos: ojeras, irritabilidad, etc. Estados depresivos: tanto en el cuidador como en el enfermo provocan insomnio, tristeza, pérdida de interés por el autocuidado, desesperanza, miedo, etc.

INTERVENCIONES SOBRE EL CUIDADOR Grupos de apoyo. Programas psico-educativos. Intervención familiar. Programas de intervención clínica: trastornos emocionales del cuidador. Programas multimodales: aumento de apoyo, tanto informal como formal.

SERVICIOS, INSTITUCIONES Y ASOCIACIONES SE AYUDA o o o o Información sobre servicios y programas: Ayuntamiento y juntas municipales. Centros de servicios sociales de la comunidad. Centros de personas mayores. Voluntarios: Caritas, Cruz Roja, etc.

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BIBLIOGRAFÍA:
B. POLLEZ & A. THÉVENON. Rehabilitación en geriatría, 2004. SERAFINA POCH BLASCO. Compendio de musicoterapia. T I, II ,2004. FUNDACIÓN SAR. Manual y protocolos asistenciales para residencias para personas mayores ,2005. JOSEP ROVIRA TENAS. Tertúlies a la residència geriàtrica d'uns nostàlgics del Vaticà II. 2005. MIGUEL KRASSOIEVITCH. Psicoterapia geriátrica ,2004. C. LATA CANEDA, C. GASSÓ BENEITO, S. LEÓN MARCANO, & JESÚS VÁZQUEZ GALLEGO. Manual de rehabilitación en geriatría ,2005. RUIPÉREZ. El paciente anciano. 50 casos clínicos comentados ROBERT L. KANE, JOSEPH G. OUSLANDER & ITAMAR B. ABRASS. Geriatría clínica,2005.

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EVALUACIÓN DEL MODULO I

1.- ¿Qué es el proceso de envejecimiento? (Ver varios autores) 2.-Hable sobre los cambios biológicos. 3.- ¿Cuales son las causas o requisitos de fragilidad o alto riesgo? 4.- ¿Qué modificaciones de las actividades sufre el anciano en la vida diaria? 5.- Hable sobre las características de la enfermedad geriátrica.

NOTA: ENTREGUE LA EVALUACIÓN EN LA OFICINA DE COORDINACIÓN.

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