INSTITUTO DE INVESTIGACIONES MÉDICAS “ALFREDO LANARI”

DIARREA

La diarrea es una alteración en el movimiento normal del intestino caracterizada por un

incremento en el contenido acuoso, volumen o frecuencia de las heces. También se usa
como definición para investigaciones epidemiológicas la disminución en la consistencia y
el incremento en el número de las deposiciones a más de 3 por día.

Causas infecciosas y no infecciosas son responsables de la diarrea aguda, y, en pacientes

seleccionados pueden ocurrir ambas simultáneamente. Las causas no infecciosas incluyen
drogas, alergia a alimentos, enfermedades gastrointestinales primarias como por ejemplo la
enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades como tirotoxicosis o sindrome
carcinoide.

La "diarrea infecciosa" es diarrea debida a una etiología infecciosa, frecuentemente

acompañada por síntomas como nausea, vómitos o dolor abdominal. Un episodio de
diarrea de menos de 14 días de duración se denomina "diarrea aguda". Si la duración es
mayor de 14 días se denomina "diarrea persistente". Si dura más de 30 días se categoriza
como "crónica".

Las diarreas infecciosas son la segunda causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
Además de la morbilidad y mortalidad aguda, algunas causas de diarrea infecciosa dejan
secuelas a largo plazo como el sindrome urémico hemolítico con insuficiencia renal que
sigue a la infección por E.coli enterohemorrágica, sindrome de Guillain-Barré que sigue a
la infección por C.jejuni, y desnutrición con o sin diarrea que sigue a la infección por E.coli
, Cryptosporidium u otras infecciones entéricas. En el mundo subdesarrollado existe
también un potencial impacto en la discapacidad a largo plazo causada por la repetición de
infecciones entéricas en la infancia. Los costos económicos de las diarreas infecciosas son
considerables.
La enfermedad diarreica es un problema en todo el mundo, con gran variación regional en
la prevalencia de determinados patógenos, la disponibilidad de medios de diagnóstico y
tratamiento y las medidas preventivas alcanzadas.

Se ha observado una variación significativa en las indicaciones para evaluar pacientes con
diarrea que realizan los médicos de diferentes áreas geográficas o de diferentes
especialidades. El cultivo de materia fecal es un test con alto costo en comparación con su
rendimiento relativo. Dado que los resultados de coprocultivo o parasitológico no son
inmediatos y que la mayoría de las diarreas se autolimitan, estos test proveen poca
información relevante en la práctica clínica para el caso individual y son innecesariamente
caros. Sin embargo, esta información tiene mucha importancia para la salud pública. Cada
cultivo positivo puede ser importante para investigaciones de salud pública para detectar y
controlar brotes.

Búsqueda de diarrea inflamatoria

Es útil clasificar la diarrea infecciosa por la porción del intestino que se presume afectada:
• El intestino delgado secreta enzimas y fluídos y absorbe nutrientes. La desregulación de
estos procesos por infección produce diarrea acuosa, de elevado volumen y asociada
con dolor abdominal, gas y perdida de peso. La fiebre es rara y la materia fecal no
contiene sangre o celulas inflamatorias.
• El intestino grueso funciona como un órgano de almacenamiento. Las diarreas que lo
afectan se presentan con deposiciones frecuentes, de bajo volumen y defecación
dolorosa. La fiebre y las deposiciones con moco son frecuentes. Se debe buscar
glóbulos rojos y celulas inflamatorias en materia fecal.
Es útil determinar si la diarrea es inflamatoria o invasiva ya que están causadas por
patógenos para los cuales está disponible el cultivo o el test de toxina. Se puede
sospechar una etiología inflamatoria si hay fiebre, tenesmo o deposiciones
sanguinolentas y se puede confirmar examinando por microscopía leucocitos
polimorfonucleares en materia fecal o detectando por inmunoensayo el marcador de
neutrófilos lactoferrina.

DIARREA NO INFLAMATORIA EN ADULTOS

En climas templados, la diarrea aguda no inflamatoria en adultos puede ser causada por
rotavirus o virus simil Norwalk.
Además otros agentes de toxoinfección alimentaria como Clostridium perfringens, Bacillus
cereus, o Staphylococcus aureus frecuentemente causan sindromes diarreicos en adultos.
En adultos que viven en áreas de malas condiciones sanitarias, otros agentes provocan
casos esporádicos de diarrea no inflamatoria.
El cólera es una causa de diarrea líquida severa. La enfermedad puede ser fulminante y
provocar shock hipovolémico y muerte. El sindrome está relacionado con la activación de
la adenilato ciclasa intestinal por la enterotoxina del cólera
Muchos casos de diarrea indiferenciada aguda son causados por cepas enterotoxigénicas de
E.coli . E.coli produce dos tipos de enterotoxinas, una termolábil (LT) y otra termoestable
(ST). Al igual que la toxina del cólera la LT activa la adenilato ciclasa intestinal, la ST
activa la guanilato ciclasa.
Cryptosporidiosis es otra causa de diarrea aguda, no inflamatoria y autolimitada en
personas expuestas a animales o personas infectados, causa diarrea más severa y
prolongada en huéspedes inmunocomprometidos.
El tratamiento de la diarrea en adultos consiste principalmente en la rehidratacion. Si
se acompaña el aporte de líquidos isotónicos con glucosa o sacarosa, la absorcion de
sodio y agua es en general suficiente para reponer la pérdida de líquidos. El
subsalicilato de bismuto puede reducir la acción de enterotoxinas.

DIARREA INFLAMATORIA
Las enteritis inflamatorias incluyen varias infecciones del intestino delgado distal y
colon tales como campilobacteriosis, salmonellosis, shigellosis y amebiasis, sme de
enteritis necrotizante y colitis pseudomembranosa.

DISENTERÍA AGUDA
La disentería aguda implica deposiciones frecuentes y escasa acompañadas de sangre y
moco, con tenesmo o dolor al defecar. Este sindrome se asocia con una invasión
inflamatoria de la mucosa colónica por la acción destructiva de bacterias, citotoxinas o
parásitos. Los patrones epidemiológicos están influídos por el inóculo extraordinariamente
bajo requerido por microorganismos como shigellas o amebas para causar infección. En
consecuencia, existe un riesgo sustancial de diseminación interpersonal en las instituciones
u otras areas en las que la falta de higiene puede permitir una diseminación oral-fecal
directa. El examen de leucocitos en materia fecal revela láminas de polimorfonucleares
en cúmulos de moco incluso en ausencia de sangre macroscópica en la muestra de
heces.

SINTOMAS de PATOGENO PROBABLE PERIODO DE ALIMENTO FUENTE

PRESENTACION INCUBACION
Vómitos Staphylococcus aureus 1-6 HS. Comidas preparadas
Bacillus cereus 1-6 Hs Arroz, carnes
Virus simil Norwalk 24-48 Hs Mariscos, comidas
preapradas,
ensaladas, frutas
Diarrea Acuosa Clostridium perfringes 8-16 Hs. Carnes, aves, gravy
E. Coli enterotoxigénica 1-3 dias Agua ó alimentos
Virus Entéricos 10-72 Hs contaminados con
materia fecal

Clostridium parvum 2-28 dias Vegetales, frutas,

leche no
 pausterizada, agua
Clostridium 1-11 dias
cayetanensis
Diarrea Campylobacter 2-5 dias Aves, leche no
Inflamatoria pausterizada, agua

Salmonela no tifoidea 1-3 dias Huevos, carnes,

leche, etc.
E. Coli (toxina shiga) 1-8 dias Idem, jugos
Agua ó laimentos
contaminados con
materia fecal
Shigella 1-8 dias Idem

Vibrio parahemolyticus 2-48 Hs Mariscos crudos.

PATÓGENOS ESPECÍFICOS

SALMONELLA
Es la causa más frecuente de diarrea asociada a alimentos en EEUU. Se relaciona con la
ingesta de aves, huevos y productos lácteos. Las infecciones por salmonellas no tifoideas
son más frecuentes durante el veranno y otoño. Los factores de riesgo para la infección
incluyen: edad, alteración de la flora intestinal por antibióticos o cirugía, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedades asociadas con alteración de la fagocitosis,
enfermedades linfoproliferativas. Se presenta inicialmente como diarrea acuosa y progresa
a diarrea inflamatoria o disentérica.

SALMONELLA
Se aislan con frecuencia de las heces de pacientes con gastroenteritis. Salmonella
typhimurium y S. enteritidis son los serotipos más frecuentes. S.enteritidis causa brotes por
alimentos, se asocia con huevos o productos que contienen huevo. La mayoría de las
infecciones por salmonellas no tifoideas ocurren en sujetos normales. Sin embargo, la
alteración en las defensas del huésped aumenta la suceptibilidad a la infección, esto puede
producir infecciones más graves o complicaciones más serias como bacteriemia, focos
metastásicos o infección prolongada.

Presentación clínica
Cuando Salmonella causa gastroenteritis, el sindrome no se puede distinguir del causado
por otros patógenos. La infección entérica por salmonellas no tifoideas puede ser leve o aún
asintomática. La gastroenteritis se manifiesta como nauseas, vómitos, fiebre, diarrea y dolor
abdominal; se inicia entre las 6 a 72 horas de la ingesta del alimento o agua contaminada.
La ingesta de mayor cantidad de bacterias se correlaciona con la severidad de la diarrea, la
duración de la enfermedad y la pérdida de peso. El examen de materia fecal muestra
leucocitos polimorfonucleares. La infección en general es autolimitada: la fiebre desaparece
en 48-72 horas y la diarrea en 4-10 días. Si la diarrea persiste más de 10 días se deben
considerar otros diagnósticos

Microbiología
El aislamiento de Salmonella de coprocultivo requiere como mínimo 48 horas. Son bacilos
gramnegativos, enterobacterias anaerobias facultativas.

Coprocultivo positivo para Salmonella. Qué hacer?

Pacientes sintomáticos- El pilar del tratamiento en pacientes sintomáticos con
gastroenteritis por Salmonella es el reemplazo de líquidos y electrolitos. La enfermedad es
autolimitada, no se recomienda tratamiento antibiótico para adultos inmunocompetentes o
niños mayores de 12 meses con síntomas leves o moderados. En estudios randomizados en
pacientes con gastroenteritis aguda, no severa que recibieron ciprofloxacina, trimetoprima-
sulfametoxazol o placebo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en el tiempo
de resolución de los síntomas o la tasa de portación de Salmonella en las heces. El
beneficio del tratamiento se observa en pacientes con enfermedad severa (acorta la
enfermedad), sin embargo, prolonga el tiempo en que se elimina Salmonella en heces.
La mayoría de las infecciones por Salmonella no se diagnostica y no se asocia con
complicaciones. Aunque el tratamiento antibiótico de rutina no es apropiado, debe
considerarse en algunos adultos inmunocompetentes:
• Diarrea grave (más de 9 +o 10 deposiciones por día)
• Fiebre elevada
• Necesidad de hospitalización
Para estos pacientes se recomienda tratamiento por 3 a 7 días: ciprofloxacina 500 mg VO 2
veces al día, norfloxacina 400 mg VO x 2 ó trimetoprima-sulfametoxazol 160/800 vo x 2 o
ceftriaxona o cefotaxime si se necesita tratamiento endovenoso
Tratamiento preventivo- Se considera para prevenir complicaciones de la infección
intestinal por Salmonella, como bacteriemia o infecciones metastásicas, en algunos
pacientes. Se recomienda tratamiento en pacientes inmunocomprometidos incluyendo
receptores de trasplantes, SIDA, hemoglobinopatías, prótesis endovasculares u óseas.
Además debería considerarse en adultos mayores de 50 años con enfermedad
aterosclerótica para prevenir la bacteriemia y la infección endovascular subsecuente. En
pacientes sin alteración inmunológica el tratamiento preventivo debe limitarse aun curso
corto de 48 a 72 horas para evitar prolongar la portación. En pacientes
inmunocomprometidos, la duración de la terapia no está bien establecida, el tratamiento se
extiende 14 días o más dependiendo de la situación.
Portación asintomática- La excreción asintomática de Salmonella es muy frecuente
después de la infección sintomática o asintomática. La influencia del tratamiento antibiótico
en la portación es controvertida. La duración media de la excreción es aproximadamente 5
semanas para todos los grupos de edad, S.typhimurium se elimina más rápido que otros
serotipos, puede haber eliminación intermitente. No se recomienda realizar cultivos de
seguimiento de rutina después de gastroenteritis no complicada.
La portación crónica se define como la eliminación de Salmonella por más de un año
documentado por coprocultivos repetidos. Ocurre en 0.2 a 0.6 % de los casos en sujetos
normales, puede aumentar en pacientes añosos, mujeres y pacientes con alteraciones en la
vía biliar. Si se documenta portación crónica puede ser necesaria la erradicación por
razones sociales o si hay en la familia un miembro inmunocomprometido. Para intentar
erradicar la portación se pueden utilizar quinolonas por 4 semanas.
Trabajadores de la salud y personas que manipulan alimentos con salmonellosis-
La trasmisión a partir de personas infectadas que manipulan alimentos se documentó en
raros casos. Puede haber trasmisión fecal-oral nosocomial relacionada a escasa adherencia a
la práctica del lavado de manos. Se debería excluir a estos individuos del trabajo mientras
tengan síntomas de gastroenteritis, período en el cual se excretan mayores niveles de
microorganismos

SHIGELLA
Shigella sp son causa frecuente de diarrea en todo el mundo, especialmente en países en
desarrolllo. El microorganismo no es suceptible al acido como otros patógenos por lo cual
puede sobrevivir al tránsito por el estómago y tan sólo 10 a 100 celulas viables pueden
causar enfermedad. Shigella se trasmite a partir de agua o alimentos contaminados y
directamente de persona a persona. Causa disentería clásica
Manifestaciones clínicas
Shigella infecta el tracto intestinal bajo. Los pacientes presentan fiebre, dolor abdominal y
diarrea con moco y sangre. La prevalencia aproximada de los signos y síntomas es:
• Fiebre 30 - 40 %
• Dolor abdominal 70 - 93 %
• Diarrea con moco 70 - 85 %
• Diarrea con sangre 35 - 55 %
• Diarrea acuosa 30 - 40 %
• Vómitos 35 %
El período de incubación es en promedio de 3 días (1 a 7). La enfermedad comienza con
síntomas constitucionales como fiebre, malestar general y anorexia; la diarrea inicialmente
es acuosa y posteriormente contiene sangre y moco, puede haber 8 a 10 deposiciones por
día. El tenesmo es una queja frecuente. Las deposiciones son de volumen escaso, sin
pérdida significativa de fluídos. La severidad de la enfermedad se relaciona con el
serogrupo del microorganismo infectante. S.sonnei produce enfermedad leve que puede
limitarse a diarrea acuosa mientras que S.dysenteriae o S.flexneri producen síntomas
disentéricos. En huéspedes normales la enfermedad se autolimita y sin tratamiento dura
menos de 7 días.
Complicaciones intestinales, cada una es relativamente rara:
• Proctitis o prolapso rectal
• Toxic megacolon
• Obstrucción Intestinal
• Perforación colónica
Complicaciones sistémicas:
• Bacteriemia: ocurre en el 4 % de las gastroenteritis y se asocia con mayor mortalidad.
• Disturbios metabólicos: depleción de volumen poco frecuente dado que las
deposiciones son de bajo volumen; hiponatremia en general debido a secreción
inapropiada de ADH
• Reacción leucemoide (leucocitos > 50000/ml) en aproximadamente 45 % de los
pacientes, más frecuente en niños
• Enfermedad neurológica: las convulsiones son la complicación neurológica más
frecuente, se asocian siempre con fiebre, no son recurrentes y no se asocian con déficit
neurológico. No se ha demostrado relación entre las convulsiones y la toxina Shiga
• Artritis reactiva o sindrome de Reiter. Luego de la infección por S.flexneri puede
observarse artritis reactiva sola o en asociación con conjuntivitis y uretritis. No se
conoce la relación entre este sindrome y otros serogrupos de Shigella.
Aproximadamente 70 % de los pacientes con artritis son HLA-B27 positivos
• Sindrome urémico-hemolítico (SUH). El 90 % de los casos de SUH en niños son
precedidos por diarrea, ésta se debe más frecuentemente a Escherichia coli
enterohemorrhagica (particularmente tipo O157:H7), pero puede ser inducido también
por Shigella. El otro 10% de los casos tiene etiología variable.).

Diagnóstico
Se debe sospechar Shigella en todo paciente con deposiciones frecuentes, de bajo volumen,
con sangre, dolor abdominal, tenesmo y fiebre. La mayoría de los pacientes no presentan
nauseas ni vómitos. Estos síntomas más la presencia de leucocitos en materia fecal también
se observan en la infección por Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E.coli enteroinvasiva,
o Clostridium difficile, o en enfermedad inflamatoria intestinal.
En el 70 al 100% de los casos se encuentran leucocitos polimorfonucleares en materia
fecal. Shigella se puede aislar por cultivo de una muestra fecal o de un hisopado rectal.

Tratamiento
Los antibióticos disminuyen la duración de la fiebre y la diarrea en 2 días. Sin tratamiento
antibiótico específico, los pacientes con gastroenteritis por Shigella pueden excretar el
microorganismo hasta 6 semanas aunque estén asintomáticos. No se conocen los factores
que predisponen a una enfermedad más prolongada y a la excreción asintomática.
Se recomienda tratamiento empírico en pacientes toxémicos con diarrea particularmente si
requieren hospitalización. También se debe considerar en:
• ancianos
 • desnutridos (especialmente niños)
• infección HIV (con o sin SIDA)
• manipuladores de alimentos
• trabajadores de la salud
• todo paciente con bacteriemia
Shigella es altamente contagiosa. Es importante el tratamiento del paciente infectado en
riesgo de transmitir la enfermedad a otros.
Trimetoprima-sulfametoxazol o quinolonas son el tratamiento de elección

VIRUS
Rotavirus, agente Norwalk, adenovirus entéricos, astrovirus y coronavirus son causa de
diarrea en niños. Los rotavirus son responsables predominantes de la gastroenteritis infantil,
son poco frecuentes en niños mayores o adultos quienes desarrolllan anticuerpos
protectores. Alrededor de un tercio de los brotes de gastroenteritis no bacteriana en EEUU
se asocian con el agente Norwak. El sindrome de nauseas y vómitos agudos,
“gastroenteritis viral” o “gripe intestinal” se presenta en los meses de invierno en climas
templados

Gastroenteritis por virus norwalk y otros virus pequeños

Presentación clínica
La infección con virus Norwalk y otros astrovirus produce una enfermedad febril leve con
diarrea acuosa o una enfermedad más severa con vómitos, cefalea y síntomas
constitucionales
Virus Norwalk
• El período de incubación es generalmente de 24 a 48 horas con un rango de 18 a 72
horas
• El inicio de los síntomas puede ser gradual o abrupto, los primeros síntomas son
dolor abdominal y/ o nauseas
• La mayoria de los pacientes presentan vómitos y diarrea, aunque los síntomas
pueden presentarse aislados
• Las manifestaciones sistémicas como mialgias, malestar y cefalea pueden ser
prominentes, en la mitad de los casos hay fiebre.
• Las manifestaciones de enfermedad dura 48 a 72 con recuperación rápida y
completa
La diarrea es moderada, con 4 a 8 deposiciones en 24 horas. La gastroenteritis por virus Norwalk es una
infección no inflamatoria del intestino delagado típica. Las deposiciones son flojas o acuosas, sin sangre ni
moco. No se observan leucocitos en materia fecal, otros análisis de laboratorio son normales (los leucocitos
pueden estar normales o levemente aumentados y puede observarse linfopenia relativa, la urea y creatinina no
sealteran a menos que haya deshidratación)
 Astrovirus
Se observa en niños y consiste en diarrea, malestar, cefalea, nauseas y fiebre baja, los
vómitos son menos frecuentes. El período de incubación es de 3 – 4 días. Los síntomas
duran 2 a 3 días pero pueden extenderse. Son menos patogénicos para los adultos que los
virus Norwalk.

Fisiopatología
La diarrea inducida por virus Norwalk se asocia con malaabsorción transitoria de D-xilosa
y grasa y con una disminución en la actividad de las enzimas del borde en cepillo
incluyendo la fosfatasa alcalina y la trehalasa. La absorción y la actividad enzimática
retornan a niveles normales 2 semanas después de la infección. Durante la fase aguda se
produce una cantidad variable de líquido intestinal, sin embargo no se ha detectado
producción de enterotoxina ni alteración en los niveles de adenilato-ciclasa. El mecanismo
preciso de la diarrea viral no se conoce.
Tampoco se conoce la patogénesis de la enfermedad asociada con calicivirus y astrovirus

Diagnóstico
A causa del sindrome clínico característico y la naturaleza transitoria de la enfermedad, no se necesita
diagnóstico virológico específico para el manejo de la gastroenteritis, particularmente en adultos. El
diagnóstico virológico específico es importante para definir su epidemiología y para evaluar medidas de
control.
 COLERA
El cólera es una enfermedad causada por infección por Vibrio cholerae. Se caracteriza por
diarrea acuosa severa que pude producir rápida deshidratación y la muerte en más del 50 %
de los pacientes sin tratamiento.
El cólera debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de todos los casos de diarrea acuosa
severa, especialmente si produce deshidratación severa. Los pacientes con sospecha de cólera deben
ser tratados antes de la confirmación de laboratorio, dado que la muerte por deshidratación puede
producirse en horas.
Microbiología
Los vibriones son uno de los microorganismos más frecuentes en las aguas superficiales de
todo el mundo. Los dos patógenos humanos principales son V.cholerae y
V.parahemolyticus. Producen diarrea por diferentes mecanismos: V.parahemolyticus es un
microorganismo invasor que afecta principalmente el colon, mientras que V.cholerae no es
invasor y afecta al intestino delgado mediante la secreción de una exotoxina. V.cholerae se
divide en más de 140 serotipos determinados por el antígeno O. Sólo los serotipos O1 y
O139 producen enfermedad epidémica humana. V.cholerae se divide en dos biotipos,
clásico y El Tor. Ambos biotipos se subdividen en serotipos Ogawa, Inaba e Hikojima
dependiendo de la subespecificidad del antígeno O1
La resistencia antibiótica puede ser transferida entre V.cholerae y otras enterobacterias. Las
cepas resistentes a múltiples antibióticos son frecuentes.
Los vibriones son cortos, gramnegativos y curvos, tienen una forma característica y un
flagelo polar único. La motilidad rápida característica es la base para una prueba de
identificación.
El mayor factor de virulencia es la toxina del cólera, una proteína multimérica compuesta
por 5 subunidades B y dos subunidades A. La fijación de la toxina a la superficie del
enterocito produce una elevación de AMPc en la mucosa intestinal causando un aumento en
la secreción de cloro, reducción en la absorción de sodio y la consiguiente perdida masiva
de agua y electrolitos

Fisiopatología
V.cholerae es deglutido con agua o alimentos, debe sobrevivir al pasaje por el estómago
para colonizar el intestino delgado. El vibrión secreta la toxina estimuladora de la adenilato
ciclasa y ésta se une a los receptores gangliósidos GM1 de las células de revestimiento
ejerciendo su efecto durante muchas horas, no es eliminada una vez fijada a su receptor
tisular. Es probable que todos los niveles del intestino se encuentren afectados por la toxina
del cólera. El duodeno tiene la menor capacidad absortiva de modo que la mayor cantidad
de líquido por unidad de volumen se pierde en este segmento. Dado que el intestino es un
órgano endócrino complejo y muchas hormonas están gobernadas por los niveles de
nucleótidos cíclicos en los tejidos, es posible que, además de las pérdidas de líquido, la
toxina desencadene distintos fenómenos: las manchas de moco en las heces que dan el
aspecto en “agua de arroz” sugieren la secreción de moco de las células caliciformes.

La enfermedad
No existen evidencias de un portador en la naturaleza excepto el hombre. Excretado en el
agua se puede cultivar durante 4-7 dias. No supera la desecación o condiciones levemente
ácidas
El cólera puede presentarse en un estado asintomático, como diarrea leve o como un
sindrome completo típico. La enfermedad leve no puede distinguirse de la gastroenteritis
causada por otros patógenos. Los pacientes presentan pocos episodios de diarrea acuosa
con mínimo moco, sin sangre, con o sin nauseas y vomitos y no se deshidratan.
El período de incubación puede extenderse desde pocas horas hasta cinco días, la mayoría
de los casos se presenta en uno a tres días. El período de incubación es más corto si se
ingieren muchos microorganismos o si el pH gástrico es elevado.
Los primeros síntomas del cólera son un incremento en el peristaltismo que el paciente
puede experimentar como gorgoteos o calambres en el abdomen, no presentan el dolor
abdominal franco clásicamente asociado con disentería. La diarrea se inicia en forma
brusca o gradual y, después de varias deposiciones acuosas, las heces toman el aspecto en
“agua de arroz” y pierden todo olor excepto un aroma a pescado. Los vómitos son
frecuentes y pueden presentarse antes o después del inicio de la diarrea. La fiebre es infrecuente
ya que el cólera no es una infección invasiva.

Enfermedad severa
Es notable la rapidez con que un adulto sano puede estar severamente enfermo. Los
pacientes pueden perder entre 100 y 500 ml/hora y rapidamente más del 10 % del peso
corporal. En pacientes rehidratados adecuadamente la diarrea es más severa durante los dos
primeros días y finaliza luego de 4 a 6 días. La pérdida total de volumen puede alcanzar
hasta el 100% del peso corporal.
Todos los síntomas y signos del cólera derivan de la rápida depleción de agua y sales de los
espacios intravascular y extracelular por pérdida en la luz intestinal. Las heces contienen
altas concentraciones de sodio, potasio, cloro y bicarbonato. En la época que precedió al
tratamiento adecuado, la descripción clínica del cólera incluía todos los estadíos del shock
hipovólemico. Las complicaciones incluyen:
alteración del sensorio. En los niños se observa ocasionalmente inconsciencia o
convulsiones que pueden ser un signo de hipoglucemia
• hipoglucemia : su causa no está aclarada y no se relaciona necesariamente con
desnutrición grave
• desequilibrios hidroelectrolíticos: pueden manifestarse como alteración de la
conciencia, íleo intestinal, debilidad y arritmias cardíacas. Puede ocurrir acidosis con
anión gap elevado por acidosis láctica asociada a hipoperfusión.
• insuficiencia renal por deshidratación, a menudo es reversible sin necesidad de diálisis.
• la combinación de depresión del sensorio y vómitos conduce a alto riesgo de aspiración
y neumonía posterior

Mortalidad
La mortalidad en los pacientes sin tratamiento puede alcanzar 50-70%. En areas endémicas
el riesgo es mayor en niños y en mujeres embarazadas.

Diagnóstico
Se debe considerar al cólera en todos los casos de diarrea acuosa severa y vómitos con
deshidratación rápida y grave. En los niños diferentes patógenos pueden causar diarrea y
deshidratación pero en los adultos esto obliga a preguntar acerca de viajes recientes a
Africa, Asia, Sudamérica o América Central, o acerca de la ingestión de mariscos crudos o
poco cocidos.
El diagnóstico clínico se realiza por el antecedente de inicio agudo, heces acuosas y
ausencia de fiebre alta o mucho dolor abdominal
Es imperativo el tratamiento ante la sospecha de cólera antes de la identificación del
microorganismo. El diagnóstico de laboratorio es de gran importancia epidemiológica y de
cierto valor clínico.
Las muestras de materia fecal se deben recolectar lo más pronto posible desde el inicio de
la diarrea y si es posible antes del tratamiento antibiótico
La forma más rápida de reconocer específicamente el cólera es por microscopia de campo
oscuro o de fase, se observan los vibriones en gran número con una motilidad característica
que da el aspecto de estrellas fugaces. Si se encuentran disponibles los antisueros, el vibrión
rapidamente móvil será completamente inmovilizado al agregar el antisuero homólogo
específico y entonces puede hacerse un diagnóstico específico inmediato. No obstante, las
nuevas cepas epidémicas no serán inmovilizadas. Otros métodos de diagnóstico rápido
incluyen la detección por PCR y test de anticuerpos monoclonales
Pueden efectuarse cultivos de las heces o de hisopados rectales, se siembran directamente
en medios selectivos que inhiben el crecimiento de la mayoría de las enterobacterias. Las
cepas toxigénicas se detectan por PCR, ELISA o pruebas de aglutinación.
Los estudios serológicos tienen poca utilidad clínica y se usan primariamente para
vigilancia epidemiológica

Tratamiento
El tratamiento es sencillo: se deben reponer el agua y las sales perdidas tomando como guía
el grado de deshidratación del paciente. La reposición puede hacerse por boca excepto en
los casos más graves. Las sales de rehidratación oral han reducido la mortalidad del cólera
de más del 50% a menos del 1%. Estas soluciones se basan en el hecho de que la absorción
de sodio y agua en el intestino delgado es facilitada por la glucosa y se produce aún en
presencia de toxina colérica. La OMS recomienda una solución que contenga por litro de
agua:
• 3.5 g cloruro de sodio
• 2.5 g bicarbonato de sodio
 • 1.5 g cloruro de potasio
• 20 g glucosa o 40 g sacarosa
Los pacientes que perdieron más del 10% del peso corporal por deshidratación o que son
incapaces de tomar líquido por vómitos o alteracion del sensorio requieren rehidratación
endovenosa. Las soluciones orales deben reiniciarse tan pronto como sea posible.
Los antibióticos tienen 2 efectos beneficiosos: reducen a la mitad el volumen de la diarrea y
reducen la excreción del vibrión. Se administran por via oral cuando ceden los vómitos y
cuando se completa la rehidratación inicial. Las tetraciclinas han sido el tratamiento
estandar. Muchas cepas de V.cholerae tienen plásmidos de resistencia a múltiples
antibióticos, las fluroquinolonas son una alternativa efectiva en regiones donde la
resistencia a tetraciclinas es frecuente. Eritromicina es el tratamiento estandar en los niños,
azitromicina es ocho veces más activa que eritromicina in vitro contra las cepas O139 y O1
y puede ser una alternativa de tratamiento en niños. Trimetoprima-sulfametoxazol y
furazolidona han sido recomendads frecuentemente, sin embargo, muchas cepas son
resistentes a estos antibioticos.

Prevención
V.cholera se disemina por agua y comida contaminada. La prevención depende de la
interrupción de la transmisión fecal-oral. Los viajeros a regiones con cólera deben seguir
las precauciones para la prevención de diarrea del viajero, esto incluye evitar agua sin
hervir, comida de vendedores ambulantes,seefood crudo o poco cocido y vegetales crudos
Existen vacunas nuevas en ensayo clínico.

DIARREA DEL VIAJERO

Es la enfermedad más común y más temida del turista. La diarrea del viajero, que puede ser
muy severa y discapacitante aunque raramente fatal, es el problema sanitario más
frecuente asociado con los viajes a países subdesarrolllados. Numerosos estudios se han
centrado en norteamericanos y europeos del norte quienes representan los grupos de mayor
riesgo cuando se desplazan a países de América latina, el sur de Europa, Africa o Asia.
En la mayoría de los casos comienza entre 5 y 15 días después de la llegada con un espectro
de 3 a 31 días. Se manifiesta con malestar general,, anorexia y cólicos abdominales
seguidos de diarrea líquida de instalación brusca. En el 10 al 25% de los casos se asocia con
náuseas y vómitos. La diarrea por lo general no es inflamatoria ni se acompaña de la
eliminación de moco o pus. Puede aparecer febrícula en un tercio de los pacientes. Dura de
1 a 5 días pero en el 19 al 50% de los casos puede persistir por más de 5 a 10 días. La tasa
de ataque varía según el sitio visitado, en orden decreciente de riesgo: Africa, Medio
Oriente, sur de Europa, Europa central, Asia; Sudamérica, Australia y Norteamérica. La
tasa de ataque disminuye con la edad a partir de los 25 años, esto podría reflejar diferencias
en los hábitos y exposición más que susceptibilidad inherente a la edad. E.coli
enterotoxigénica causa aproximadamente el 50% de los casos de diarrea contraída en
América latina, Africa y Asia. El tipo de enterotoxina puede ser termolábil, termoestable o
ambas. A diferencia de los adultos que viven en áreas tropicales, quienes a menudo son
portadores asintomáticos de E.coli enterotoxigénica, el viajero aparentemente es
susceptible. La presencia de salmonellas, shigellas o vibriones solamente se documenta en
el 1 al 16% de los pacientes con diarrea del viajero. Los individuos que viajan hacia
regiones como Rusia o los parques nacionales en los Estados Unidos pueden desarrollar
una diarrea líquida más insidiosa asociada con Giardia o Criptosporidium. En las regiones
tropicales también es posible adquirir estrogiloidiasis. Existen otras infecciones
potencialmente graves adquiridas por viajeros que pueden manifestarse como diarrea y
dolor abdominal: paludismo, fiebre tifoidea, peste, meloidosis, , tifus y fiebres
hemorrágicas.
Los agentes que inhiben la motilidad intestinal pueden agravar la enfermedad en procesos
inflamatorios como la shigellosis.
Al igual que en otras enfermedades diarreicas el pilar del tratamiento es la hidratación
adecuada con una solución que contenga electrolitos y glucosa o sacarosa. El subsalicilato
de bismuto Inhibe la actividad de la enterotoxina y se recomienda como tratamiento
sintomático. El tratamiento con ciprofloxacina o trimetoprima-sulfametoxazol reduce la
duración de la enfermedad de 3–4 días a 1–1.5 días.
Las precauciones relacionadas con la ingestión de alimentos y bebidas pueden reducir
el riesgo de enfermedad. Las ensaladas, los vegetales crudos y el agua no tratada son
sustancias de alto riesgo.
Se desaconseja el uso de antimicrobianos con fines profilácticos (dado el riesgo de
adquirir una infección más severa, efectos adversos como fotosensibilidad y el surgimiento
de micoorganismos resistentes). Se considera para viajeros con problemas especiales.

DIARREA EN INSTITUCIONES
El ámbito institucional se asocia con factores ambientales y huéspedes propicios para la
adquisición de ciertos patógenos entéricos
La mayor parte de los casos no son inflamatorios, sin embargo, el incremento en la
frecuencia de ciertas causas de diarrea inflamatoria exige una investigacion
cuidadosa de la presencia de leucocitos en materia fecal en los casos esporádicos o en
brotes que ocurren en hospitales, centros de día y geriáticos
Hospitales
La diarrea nosocomial es una de las epidemias hospitalarias registradas con mayor
frecuencia, sin embargo a menudo es subestimada. Además sería un factor predisponente
para otras infecciones nosocomiales tales como infecciones del tracto urinario.
Los datos disponibles indican que C. difficile estaría asociado con la mayoría de lo casos
con etiología identificable (45%), seguido por Salmonella (12%). En particular, la diarrea
asociada a C. difficile es una infección nosocomial emergente en todo el mundo,
especialmente en pacientes añosos hospitalizados. Los casos esporádicos y los brotes están
causados por exposición a superficies ambientales contaminadas más que por contacto
directo con un caso índice
Salmonella es la causa más frecuente de brotes epidémicos de gastroenteritis nosocomial.
Cryptosporidium puede asociarse con casos de diarrea nosocomial que involucran pacientes
crónicamente enfermos, ancianos y HIV positivos. En los niños de corta edad y en
pacientes inmunocomprometidos tambien pueden hallarse agentes virales.

Instituciones de cuidado crónico

La diarrea es un problema significativo en instituciones para el cuidado de ancianos. Se
estima que un tercio de los pacientes presenta diarrea cada año y que alrededor de
una cuarta parte son positivos para la toxina de C. difficile, de éstos últimos una
tercera parte desarrolla diarrea sintomática. Más de un 20 % de los pacientes presentan
toxina positiva en el momento de la internación y otro cantidad similar adquiere la
infección en la institución. El estudio de los pacientes con diarrea demuestra que entre
un 18 y 53% son positivos para citotoxina o C. difficile respectivamente. La frecuencia
de patógenos entéricos potencialmente transmisibles enfatiza la importancia del lavado de
manos en una situación que dificulta la aplicación de los principios de higiene. Existen
problemas similares en instituciones psiquiátricas en donde es facil adquirir hepatitis,
estrongiloidiasis o amebiasis.

DIARREA EN INMUNOCOMPROMETIDOS
Algunas poblaciones seleccionadas presentan mayor riego de infección por patógenos
entéricos. En riego particular se encuentran los pacientes con linfoma, trasplante de médula
ósea, HIV. Se ha comunicado diarrea en el 60% de los pacientes con SIDA en países
desarrollados y en el 95% en los países subdesarrollados. Los patógenos más frecuentes
incluyen:
• Parásitos: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora, Microsporidia
• Bacterias: salmonella enteritidis, Campylobacter, Shigella, Mycobacterium avium
complex
• Virus: CMV, herpes simple, adenovirus
La frecuencia con que se identifican estos microorganismos como causa de diarrea ha
disminuído por el uso de tratamiento antirretroviral de alta eficacia, sin embargo la diarrea
sigue siendo una enfermedad frecuente en estos pacientes.
RECOMENDACIONES

Recomendaciones clínicas
Rehidratación inicial
Los riesgos más frecuentes de las enfermedades diarreicas son la deshidratación y
desnutrición. El tratamiento inicial debe incluir rehidratación con soluciones que contengan
glucosa y electrolitos. Los pacientes con diarrea leve pueden prevenir la deshidratación con
la ingesta de líquidos extra como jugos o sopas. Si la diarrea es más severa o se presentan
hipotensión ortostática u oliguria, se requieren más fluidos como sales de rehidratación
oral. La terapia de rehidratación oral se puede aplicar en todo el mundo, no sólo salva vidas
sino que es segura, menos costosa y superior a la administración de líquidos por vía
intravenosa en los pacientes que son capaces de tomar líquidos por boca.

Evaluación del paciente

El primer paso es obtener una historia que incluya datos clínicos y epidemiológicos. Los
datos relevantes incluyen:
1- inicio abrupto o gradual y duración de los síntomas
2- características de las deposiciones: acuosas, sanguinolentas, mucosas, purulentas,
grasosas
3- frecuencia de las deposiciones y cantidad relativa de materia fecal
4- presencia de síntomas disentéricos: fiebre, tenesmo, sangre o pus en las heces
5- síntomas de depleción de volumen: sed, taquicardia, ortostatismo, disminución de la
diuresis, letargia, disminución de la turgencia cutánea
6- síntomas asociados: nausea, vómitos, dolor abdominal, cefalea, mialgias, deterioro del
sensorio

Se debe preguntar acerca de factores de riesgo epidemiológico:

1- viajes
2- asistencia o trabajo en centros de cuidado diurno
3- consumo de alimentos no seguros: carne cruda, huevos, mariscos, leche o jugos no
pasteurizados o ingesta o inmersión en aguas no tratadas (lagos, stream)
4- contacto con reptiles o con mascotas con diarrea
5- conocimiento de otras personas enfermas
6- medicación reciente o habitual
7- enfermedades previas que predisponen a diarrea: SIDA, medicación inmunosupresora,
gastrectomía edad
8- coito anal receptivo contacto sexual oral-anal
9- ocupación

Es importante en el examen físico observar los signos vitales y otros signos de depleción de
volumen, rigidez abdominal y alteración del sensorio.

Frotis de materia fecal

Se debe evaluar una muestra de materia fecal si la diarrea se presenta con fiebre,
deposiciones sanguinolentas, uso reciente de antibióticos, hospitalización o deshidratación.
Se deben considerar evaluaciones adicionales (química, hemograma, hemocultivos,
radiología de abdomen, endoscopía) en casos seleccionados en los que se requiera por la
severidad de la enfermedad o las caracterísicas clínicas y epidemiológicas.
En los pacientes en quienes se sospecha que la diarrea es nosocomial se debe realizar el test
para toxina de C. difficile.

Rendimiento y costo-efectividad del coprocultivo

De las muestras de materia fecal remitidas para cultivo, sólamente un bajo porcentaje son
positivas para patógenos entéricos (del 0.6 al 5.8 % según la serie). Si se calcula el
rendimiento y el precio del coprocultivo por resultado positivo , el costo podría ser de 952 a
1200 US$. El alto costo deriva de la relativa baja sensibilidad del test para la mayoría de los
patógenos y de la escasa selección de las muestras remitidas.

El médico debe especificar qué patógeno está buscando cuando remite la muestra para
facilitar el procesamiento adecuado en el laboratorio microbiológico. Un cultivo de rutina
debería identificar Salmonella, Shigella y Campylobacter. Un cultivo positivo para alguno
de estos patógenos se interpreta como verdadero positivo aunque no todos requieran
tratamiento antibiótico. A diferencia de los parásitos que pueden tener excreción
intermitente, estos patógenos se excretan en forma continua; un cultivo negativo no es, en
general, un falso negativo y no requiere repetir el estudio

La regla de los 3 días para los pacientes hospitalizados

Es una aproximación para reducir el análisis de muestras que tienen un bajo rendimiento.
Las muestras de pacientes que presentan diarrea después de 3 días de internación tienen
muy bajo rendimiento cuando se cultivan para patógenos bacterianos standard
(Campylobacter, Salmonella, Shigella, etc.) o se examinan para huevos y parásitos.
Excepto en circunstancias especiales, las muestras de materia fecal de pacientes
hospitalizados por más de 3 días no deben ser remitidas para coprocultivo común.

Los cultivos apropiados deben realizarse independientemente del dia de internación si:
- el paciente fue internado a causa de la diarrea o
- puede estar involucrado en un brote de diarrea nosocomial
- (es mayor de 65 años, tiene enfermedad comórbida, neutropenia o HIV)

Al contrario, las muestras de pacientes con más de 3 días de internación pueden desarrollar
C. difficile en el 15-20% de los casos. Los pacientes que presentan diarrea intrahospitalaria
deben ser evaluados para toxina de C. difficile, especialmente si están severamente
enfermos o tienen diarrea inflamatoria.

Cuándo investigar ova y parásitos ?

En la mayoría de los pacientes con diarrea aguda no es costo-efectivo enviar muestra de
materia fecal para buscar ova y parásitos. Sin embargo, hay indicaciones para su estudio:
• diarrea persistente (asociada con Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica)
• diarrea con antecedente de viajes a Rusia, Nepal o regiones montañosas (asociada con
Giardia, Cryptosporidium y Ciclospora)
• diarrea persistente con exposición a infantes en guarderías (asociada con Giardia y
Cryptosporidium)
• diarrea en hombres que tienen sexo con hombres (asociada con Giardia y Entamoeba
histolytica) o en pacientes con SIDA (asociada con varios parásitos)
• diarrea con sangre sin leucocitos (asociada con amebiasis intestinal)

Tratamiento
En la diarrea del viajero, causada por E. coli enterotoxigénica u otros patógenos
bacterianos, se recomienda tratamiento antibiótico empírico sin obtener muestra de materia
fecal para cultivo: las fluoroquinolonas o TMP-SMZ reducen la duración de la enfermedad
de 3-5 días a menos de 1-2 días. Se debe considerar tratamiento empírico luego de remitir
las muestras para estudio en pacientes con fiebre, especialmente con infección invasiva
moderada a severa.
Cuando se sospecha o está documentada una infección por STEC no se deben administrar
agentes antimotility y se debe considerar cuidadosamente la decisión de tratar con
antibióticos una enfermedad que puede estar causada por STEC 0157 dado que puede
aumentar el riesgo de desarrollar SHU.

Uso de quinolonas
Los bacilos gramnegativos que causan gastroenteritis bacteriana y diarrea del viajero son,
en general, sensibles in vitro a quinolonas. Estos antibióticos son el tratamiento de elección
para la diarrea debido a que:
- alcanzan altas concentraciones en heces
- se pueden administrar por vía oral
- ha aumentado la resistencia de los patógenos gastrointestinales a otros antibióticos
La penetración de las quinolonas en los macrófagos (con concentraciones intracelulares que
exceden las concentraciones séricas) es importante para el tratamiento de infecciones
sistémicas por Salmonella.

Prevención
Muchas enfermedades diarreicas pueden prevenirse siguiendo reglas de higiene y
preparación segura de alimentos. El lavado de manos con jabón es una medida eficaz para
prevenir la diseminación de la enfermedad, debe enfatizarse en personas que cuidan a
pacientes con diarrea. Las heces humanas deben considerarse siempre peligrosas aunque no
haya diarrea ni potenciales patógenos identificados. No se necesitan estudios
microbiológicos para justificar la higiene
1- Cuál de las siguientes NO corresponde a una característica de la diarrea inflamatoria ?
a- fiebre
b- deposiciones con moco
c- deposiciones de gran volumen
d- dolor abdominal

2- La diarrea aguda inflamatoria es causada por:

a- cólera
b- Shigella, Salmonella
c- S.aureus y B.cereus
d- virus

3- Cuál afirmación es correcta en relación a la diarrea de etiología viral ?

a- es más frecuente en niños
b- dura 48-72 h
c- no se requiere diagnóstico virológico para el manejo clínico
d- todas son correctas

4- El cólera:
a- se caracteriza por diarrea acuosa
b- no afecta a adultos sanos
c- la mortalidad sin tratamiento es menor al 20%
d- se debe indicar tratamiento sólo después de confirmación microbiológica

5- Las sales de rehidratación oral:

a- redujeron la mortalidad del cólera del 50 al 1%
b- no se pueden administrar en adultos
c- son más costosas que la hidratación endovenosa
d- no se pueden reemplazar por una mezcla de sales y azucar

6- Respecto del tratamiento de la gastroenteritis por Salmonella, cuál es la respuesta correcta?

a- siempre se deben indicar ATB
b- nunca se deben indicar ATB
c- el tratamiento ATB acorta el período de portación
d- se indican ATB en inmunocompetentes con diarrea grave o con prótesis y en inmunosuprimidos

7- Shigella:
a- produce colitis pseudomembranosa
b- no se transmite por vía interpersonal
c- la bacteriemia es una complicación frecuente de la colitis
d- puede producir sindrome urémico-hemolítico

8- La diarrea del viajero:

a- es provocada por E.coli enterotoxigénica en el 50% de los casos
b- el tratamiento ATB reduce la duración de la enfermedad
c- es una enfermedad rara
d- a y b son correctas

9- La diarrea asociada a antibióticos no causada por C.difficile:

a- se relaciona siempre al uso de clindamicina
b- es un evento adverso raro asociado al uso de ATB
c- depende de la dosis de ATB y resuelve después de suspender
d- ninguna es correcta

10- Colitis por C.difficile:

a- ocurre en general en pacientes que no recibieron ATB
b- puede estar asociada a casi todos los ATB y algunos antineoplásicos
c- se diagnostica por coprocultivo de rutina
d- se trata con vancomicina via oral como 1ra elección

CORRECTAS
1c
2b
3d
4a
5a
6d
7d
8d
9c
10 b