SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,

MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES

SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Informe Pericial N°
I. DATOS GENERALES DE DESIGNACIÓN
Autoridad Martha Dickens
que solicita Unidad:
la
Autopsia:
Institución Sistema Nacional de Medicina Legal y 80505943
que realiza la Ciencias Forenses Documento
Autopsia Habilitante:
Médico Legal:
Unidad o
Servicio:
Autopsia Si N Fecha: dd/mm/aaaa
previa: : o
:
X
29/010/2023 Hora de la 2:43pm
Fecha de
autopsia:
la
presente
Autopsia
:
Nombre:
Documento de
Quién Identificación:
Fecha y Hora
refiere la
de muerte
hora de
referida:
muerte Cargo /
Grado:
Lugar de la Autopsia:
Provinci a:
Cantón Parroq
: uia:
Médico que realiza la
autopsia:
Disector:

Por familiar otra persona Se

desconoce
Medio de Nombre (quien reconoce el
reconocimiento del cadáver): Documento de
cadáver: identidad: Teléfono:
Lugar de residencia:

II. DATOS GENERALES DEL CADÁVER

Apellidos y nombres:
Holmes Iriarte

Tipo y número de documento de identificación:

Sin documento de identificación
1079689353
Nacionalidad:
Colombia
Se desconoce
Sexo: Edad aparente: Estado civil:
50
H M C S V D UH
Página 1 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Observaciones: Relación actual:

Se desconoce

Comunida
Mestizo: Indíge
d, pueblo o
Montubio: na:
nacionalid
Afroecuatoria Otro:
ad:
no:
Blanco
:
CEO y dueño mayoritario de Gastronomía élite
Ocupación:
Se desconoce
Carrera
Dirección domiciliaria
del fallecido(a):
Se desconoce
Documento que acredita
la discapacidad: Especifique: Tipo y porcentaje

Si:
Persona con discapacidad:
No:
Sin documento que
acredita discapacidad Se desconoce

III. INFORMACION ADICIONAL

Datos de quién proporciona la información: Descripción:

Nombre y apellido:
Antecedentes
referenciales de Cargo:
la muerte:
Tipo y número de documento de identidad:
Telf:

Datos de quién proporciona la información: Descripción:

Antecedentes
Nombre y apellido:
patológicos clínicos
o quirúrgicos
Tipo y número de documento de identidad:
personales:
Telf:

IV. FENÓMENOS CADAVÉRICOS

Signo de Sommer: Descripción de los signos de deshidratación evidenciados:

Signos de Si: No:
Deshidratación:
Signo de Stenon-
Louis:
Si: No:

Si:
Temperatura: Hepáti Ambien No:
ca: tal:
Rectal: Otra:

Página 2 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

(especifique)

S
i
Livideces :
No:
Cadavéricas:
Ubicación:
Fijas: Móviles:

Parcial: Completa: Ausente:

Rigidez
Cadavérica: Describa zonas:
Espasm
o Si: No:
cadavéri
co:

Manifestacion Si:
es externas
de Descri No:
putrefacción:
ba:

Manifestacion
Si:
es externas
No:
de
antropofa Describa:
gia
cadavéric
a
Manifestacion
Si:
es externas
No:
de
Descri
fenómenos
de
ba:
conservación

V. EXAMEN EXTERNO DEL CADÁVER

Mestizo:
Negroide: Pe Estatu
Ancestría: Caucasoi so: ra:
de: (kg (cm)
Mongoloi )
de:

Descripción
de
Vestimentas
y
pertenencia
s:
Asténi
Envergadura: (medir las extensión
co:
Biotip de extremidades superiores de
Pícnic
o: medio a medio): cm
o:
Atlético:
Displási
co:
 Color:
Palidez Rubicundez Cianosis Melanosis

Piel: Despigmentaciones Tatuajes: No Si (Descripción)

Cicatrices: No Si (Descripción)

Página 3 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Signos de atención médica: No Si (Descripción)

CABEZA Descripción:

Descripción:
Cabello:
Cuero Descripción:
cabelludo
(cara
externa):
Cara: Descripción:

Pabellones auriculares: Descripción: Conductos

auditivos
externos:
Ojos:
Descripción:
Nariz:
Descripción: Fosas nasales:
Labios:

Mucosas
Boca:
orales:

Piezas

dentales:

Lengua:

Descripción:
Cuello:
Descripción:
Tórax:
Descripción:
Abdomen:
Descripción:
Pelvis:
Descripción:
Región Lumbar:
Descripción:
Región inguino genital
Descripción:
Región anal y perianal:
Descripción:
Extremidades superiores:
Descripción:
Extremidades inferiores:

VI. EXAMEN INTERNO DEL CADÁVER

Incisiones de apertura de
cadáver: (Especifique)

CABEZA:
Descripción de características físicas macroscópicas:
Cuero
cabelludo
(cara interna):

Página 4 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Plano óseo: Descripción:

Meninges: Descripción:
Descripción:
Encéfalo

Cerebelo, Protuberancia, Descripción:

Tallo cerebral:

Polígono de Willis y Descripción:

vasos cerebrales:

CUELLO Y CAVIDAD TÓRACO-ABDOMINAL:

CUELLO:
Descripción:
Tejido celular
subcutáneo:
Músculos cervicales: Descripción:

Vasos Descripción:
sanguíneos
cervicales:
Descripción:
Orofaringe:
Descripción de características físicas macroscópicas:
Hioides:
Luxado: Fracturas: Integro:
Descripción:
Cartílagos Laríngeos:
Descripción:
Ganglios cervicales:
Descripción:
Tiroides y Paratiroides:
Descripción:
Tráquea:
Descripción:
Esófago:
Columna cervical y Descripción:
Médula espinal de la
columna cervical

TORAX:

Tejido celular Descripción:

subcutáneo torácico
Descripción:
Músculos torácicos:
Caja torácica: Descripción:

Página 5 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Timo Descripción:

Cavidad torácica Descripción:

Descripción:
Pleuras:
Pulmones
Descripción:
Descripción:
Árbol bronquial:
Corazón: Descripción:

Vasos Descripción:
sanguíneos
torácicos:
Diafragma: Descripción:

Columna dorsal y Descripción:

Médula espinal de la
columna dorsal

ABDOMEN

Descripción:
Tejido celular
subcutáneo:
Descripción:
Músculos abdominales:
Descripción:
Cavidad abdominal:
Descripción:
Peritoneo
Descripción:
Epiplón:
Descripción:
Mesenterio:
Contenido gástrico:
Estómago: Descripci
ón:
Cantidad:
Descripci
Hígado: ón: Al
corte:
Vesícula biliar y Descripción:
vías biliares: Cálculos: SI
No
Descripción:
Bazo:
Descripción:
Páncreas:
Descripción (externa y al corte):
Intestino delgado:
Descripción:
Intestino grueso:
Localización:
Apéndice:

Página 6 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Descripción:
Vasos abdominales:
Descripción:
Retroperitoneo:
Descripción:
Glándulas suprarrenales:

Riñones: Descripción:

Descripción:
Uréteres:
Columna
lumbosacra y Descripción:
Médula espinal de la
columna
lumbosacra

PELVIS

Descripción:
Pelvis Ósea:
Vejiga: Descripción:
(Llena –
vacía)
Descripción:
Uretra:
Descripción:
Próstata:
Útero: Descripción:

Descripción:
Trompas de Falopio:
Descripción:
Ovarios:
Vagina: Descripción:

Descripción:
Testículos: Disección necesaria si no

Recto: Descripción:

Placenta:
Cordón umbilical:
Misceláneos: Membranas
fetales: Fetos:

VII. TOMA DE MUESTRAS

A. PARA ESTUDIO TOXICOLOGICO.

Sangre Cerebro
Orina Estómago Contenido
Hígado Vómitos
Página 7 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Contenido biliar Pelos

Humor Vítreo
Otras, especifique:
B. PARA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO:
Sustancia fijadora empleada:
Encéfalo Hígado
Músculo Páncreas
Riñón Útero y anexos
Corazón Bazo
Intestino Pulmón
Otras, especifique: (si es feto especificar parte de feto o feto completo)
C. PARA ESTUDIO DE CRIMINALÍSTICA / BIOLOGÍA / GENÉTICA FORENSE:
Fibras Colgajos cutáneos
Ropas Filamentos pilosos
Balas/perdigones Armas
Otras, especifique:
D. PARA ANÁLISIS BIOLÓGICOS Y GENÉTICOS
Mús
Sangre FTA Saliva cu Huesos largos
lo
Hisopados Especifique:
Hu Pieza
mor s Saliv
Vítr dental a
eo es
Otros Especifique:
1. Envasado:
2. Fecha de toma de muestras y envasado:
DESTINO
Laboratorio de Química
Laboratorio de Biología
Laboratorio de Histopatología
Laboratorio de Genética Molecular (ADN)
Otros, especifique:

VIII. IMAGENOLOGÍA
R Otros
X
SI NO
Describa:

IX. CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES

X. DATA DE MUERTE

XI. CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:

CAUSA DE MUERTE:…………………………………………

Página 8 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

MANERA DE MUERTE desde el punto de vista médico

legal

Natural:
Sú
bita
Repentin

A Determinarse con resultados de

ESTUDIOS SOLICITADOS: N

Recomendaciones:

XII. ANEXOS

Diagrama
corporal
Fotografías:
Acta de Cadena de custodia:
Imágenes de rayos X:
Resultados de laboratorio: Si: No: Observación: A la espera

EL PERITO MÉDICO(A) LEGISTA

N° Acreditación al CNJ:
Correo electrónico:

Página 9 de 10
 SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Nota Técnica: para llenado apóyese en la Guía correspondiente, evite contenido de poco valor
como aporte en la investigación.

Página 10 de 10