REGISTRO AUX

CONCEPTUAL PROCEDIMENTAL

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

ELAB. ORG. E CONOCIMIENTOS

CONOCIMIENTOS PREVIOS

MANEJO DE CONCEPTOS
ESPECIALIDAD

PROMEDIO 1
DOCENTE

No Apellidos y Nombres

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

APROBADOS
DESAPROBADOS
NO SE PRESENTÓ
TOTAL
 PART. Y EXPOSICIÓN

%
%
TRAB. INDIVIDUAL Y GRUPALES
PROCEDIMENTAL

PROMEDIO 2

RESPONSABILIDAD
ISTRO AUXILIAR

DISCIPLINA

RESPETO
ACTITUDINAL

PROMEDIO 3

Tacna___de ____ de ____20___

PROMEDIO PARCIAL

RECUPERACIÓN

PROMEDIO FINAL
%
%
 FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMI
I. RESUMEN DE SU PEDIDO

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural:
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Persona Juridica
Razón Social:
Tipo de Documento
DNI: RUC:
IV. DIRECCIÓN:

TIPO DE VÍA: Avenida Jirón Calle:

Nombre de la Vía
No de Inmueble: Block Interior: Piso:
Tipo de Zona
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad vecinal:
Cooperativa: Residencia: Zona Industrial:
Asociación: Grupo: Fundo:
Nombre de la Zona:
Referencia:
Departamento: Provincia:
Teléfonos: Correo electrón
DECLARO que todos los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JU
V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

LUGAR Y FECHA
 DE TRÁMITE (FUT) R.D.No 0445-2018-ED

ellido Materno: Nombre:

RUC: C.E.

Pasaje: Carretera Prolongación:

Mz: Lote: Sector:

vecinal: Conjunto Hab Caserio:

dustrial: Centro Poblado

ndo: Otros

Provincia: Distrito:
Correo electrónico:
rácter de DECLARACIÓN JURADA
FIRMA DEL USUARIO