Instructivo FUCC PN ASC PDF

PROCESO GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Código: IN–GCLI-3
PROCEDIMIENTO Versión: 3
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO

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DEL CLIENTE FÍSICO – PERSONA NATURAL
1. OBJETIVO
Brindar la información para el correcto diligenciamiento del Formato Único de Conocimiento

del Cliente - Persona Natural, para la vinculación de un asegurado, tomador o beneficiario con
la Compañía.
2. ALCANCE
El Presente documento aplica para todos los procesos de Suscripción e Indemnización de

Seguros, y es gestionado a través de la Gerencia Oficial de Cumplimiento.
3. DEFINICIONES
• Código CIIU: Es una clasificación uniforme de las actividades económicas por procesos
productivos. Su objetivo principal es proporcionar un conjunto de categorías de actividades
que se puedan utilizar al elaborar estadísticas sobre ellas.
Tiene por objeto satisfacer las necesidades de los que buscan datos clasificados referentes
a categorías comparables internacionalmente de tipos específicos de actividades
económicas.
• Sistema Unificado de Consulta de Intermediarios de Seguros (SUCIS): es un registro que

proporciona a los consumidores financieros información actualizada y relevante sobre las
personas naturales vinculadas (PNV) que ejercen labores de colocación de seguros, bien
sea porque están directamente vinculados a las en entidades aseguradoras, porque ejercen
la intermediación de seguros o porque se encuentran vinculados a un intermediario de
seguros.
• Otros ingresos mensuales: Son los ingresos adicionales por vinculación laboral, mesadas
pensionales independiente por cuenta propia u otros contratos.
• Pensionado: Es la persona que ostenta la calidad de pensionado o tiene requisitos

cumplidos para pensión.
FM-PROD-004 Vr. – 3 Gerencia de Procesos y Calidad

Aseguradora Solidaria de Colombia declara como única documentación válida la ubicada en la página de P&C, toda copia de este se declara
COPIA NO CONTROLADA

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4. CONTENIDO
IMAGEN DEL FORMATO
Para la lectura del instructivo tenga en cuenta la descripción de las partes de la siguiente
manera:
FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
PERSONA NATURAL
1 SUSCRIPCIÓN
SI USTED ES ASEGURADO, AFIANZADO O BENEFICIARIO, INDIQUE EL VÍNCULO QUE TIENE CON EL TOMADOR
SINIESTROS
LABORAL FAMILIAR COMERCIAL SIN VÍNCULO
DATOS SOLICITANTE PERSONA NATURAL (TOMADOR – ASEGURADO - BENEFICIARIO)
TIPO DE DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE DÍA MES AÑO
CC CE TI PASAPORTE OTRO CUÁL: No. EXPEDICIÓN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO DOMICILIO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX NACIONALIDAD
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO SEXO ESTADO CIVIL

M F SOLTERO VIUDO UNION LIBRE CASADO DIVORCIADO
ACTIVIDAD ECONÓMICA ASALARIADO ESTUDIANTE SOCIO PENSIONADO RENTISTA ¿OTRO? CODIGO CIIU ( )
DETALLE:
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA ÁREA O DEPARTAMENTO CARGO QUE DESEMPEÑA PROFESIÓN U OFICIO
DIRECCIÓN OFICINA TELÉFONO OFICINA / FAX MUNICIPIO/CIUDAD DEPARTAMENTO

2
MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFESIÓN (PPE):
¿Es Usted una Persona de reconocimiento público? SI NO ¿Es Usted una persona que ejerce cargos públicos? SI NO ¿Es Usted familiar de una PPE? SI NO
En caso de diligenciar Si, por favor detalle sus relacionados: AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Declaro que ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA me ha informado: 1) Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos
Número de documento Nombre Completo Vínculo con la PPE Personales se encuentran en la página web: https://www.aseguradorasolidaria.com.co; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños,
Número de documento Nombre Completo Vínculo con la PPE adolescentes y aquellas que versen sobre datos sensibles y en consecuencia no he sido obligado a responderlas; 3) Que como titular de la información, me asisten los derechos
Número de documento Vínculo con la PPE
previstos en las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan
Nombre Completo
recogido sobre mí.
Nota: Persona Públicamente Expuesta (PPE): I) las personas expuestas políticamente, II) los representantes legales de organizaciones internacionales Autorizo de manera previa, expresa e informada a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA y/o cualquier sociedad controlada,
y III) las personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta conforme a la regulación vigente, los individuos directamente o indirectamente, que tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o
a quien la represente, en adelante LA ASEGURADORA para:
que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales,
a) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, transferir, transmitir, actualizar, usar, grabar y conservar mis
judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (Directores y Gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de
sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.
datos personales, financieros y crediticios, así como aquella información derivada de la relación contractual, siempre y cuando sea para las siguientes SI
finalidades: 1) Desarrollar las actividades propias del Contrato de Seguro; 2) Ofrecer productos y servicios de LA ASEGURADORA, ser llamado para la
NO
5
Vinculo / Relación: I) Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos). II) Segundo de afinidad (yernos, nueras, realización de encuestas de satisfacción, confirmar la participación a eventos, y la realización de campañas promocionales de la ASEGURADORA.
suegros, cuñados, abuelos del cónyuge o compañero/a permanente de la PPE), y III) Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes). b) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar los datos personales de mis
SI NO
hijos menores de edad en mi calidad de su representante legal, siempre y cuando se cumpla con el interés prevalente del menor conforme al artículo 12 del
INFORMACIÓN ADICIONAL PERSONA NATURAL decreto 1377 de 2013.
INGRESO MENSUAL OTROS INGRESOS MENSUALES TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOS MENSUALES c) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar mis datos personales
3 $
TOTAL ACTIVOS
$
$ $
TOTAL PASIVOS
$
$ sensibles incluyendo la Historia Clínica y datos sobre mi estado de salud, aún después de mi fallecimiento, entendiéndose la posibilidad de obtener copia de
mi historia clínica, siempre y cuando se cumpla con lo previsto en el artículo 6 de la ley 1581 de 2012.
SI NO
INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS d) Transmitir y transferir mis datos personales a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades descritas o se encuentre estipulada por el SI NO
artículo 26 de la ley 1581 de 2012.
ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES ACUERDO DE RESPONSABILIDAD (SOLAMENTE APLICA PARA SUSCRIPCIÓN)
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI ¿Es usted sujeto de En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012, las partes manifiestan expresamente el cumplimiento de la normativa colombiana de protección de datos personales garantizando a la
NO
IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES obligaciones tributarias en los Aseguradora que, en el momento de la obtención de los datos, el Tomador cumplió con las obligaciones de información y obtención del consentimiento de los artículos 6 y 9 de
TRANSFERENCIAS PRÉSTAMOS EN MON. EXTRANJ. PAGO DE SERVICIOS
Estados Unidos?
OTRO DETALLE: la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, así como que la Aseguradora cumple con las obligaciones de seguridad dispuestas en la normativa vigente.
SI NO
TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA Para el cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios el tomador, cumplirá las siguientes obligaciones:
1. Garantizar al asegurado, en todo tiempo, el pleno y efectivo ejercicio del derecho de habeas data;
2. Solicitar y conservar, en las condiciones previstas en la presente ley, copia de la respectiva autorización otorgada por el Asegurado;
INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EFECTUADAS 3. Garantizar que la información que se suministre a la Aseguradora sea veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible;
AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR RECLA. INDEM. 4. Actualizar la información, comunicando de forma oportuna a la Aseguradora, todas las novedades respecto de los datos que previamente le haya suministrado y adoptar las
demás medidas necesarias para que la información suministrada a este se mantenga actualizada;
5. Rectificar la información cuando sea incorrecta y comunicar lo pertinente a la Aseguradora;
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS 6. Suministrar a la Aseguradora, según el caso, únicamente datos cuyo Tratamiento esté previamente autorizado de conformidad con lo previsto en la presente ley;
7. Exigir a la Aseguradora en todo momento, el respeto a las condiciones de seguridad y privacidad de la información del Asegurado.
Declaro expresamente que:
Para el cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios la Aseguradora, cumplirá las siguientes obligaciones:
1.Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las
contempladas en el Código Penal Colombiano. 4 1. Solo tratará los datos personales a los que tenga acceso de conformidad con las instrucciones que le imparta el Tomador de conformidad con sus Políticas de tratamiento de
datos personales.
2. La finalidad con la que tratará los datos será la señalada por el Tomador y en todo caso será la compatible con la actividad aseguradora, entendiéndose como el proceso de
2.La información que he suministrado en éste formato es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla suscripción, recaudo e indemnización.
conforme a los procedimientos que para tal efecto tenga establecidos la Aseguradora Solidaria de Colombia Entidad Cooperativa. El incumplimiento de 3. La Aseguradora, así como todo el personal a su disposición tratarán con CONFIDENCIALIDAD la información personal conocida durante la ejecución del contrato de seguro.
esta obligación faculta a la Aseguradora para revocar unilateralmente el contrato. Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se 4. Instruir e impartir a todo su personal dependiente que desempeñen funciones relacionadas con el uso de los datos personales, instrucciones precisas sobre los
destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. procedimientos y las medidas de índole técnica, administrativa y organizacional, así como las obligaciones como encargados del tratamiento, realizando la adecuada
sensibilización en el personal sobre seguridad de la información y el derecho de protección de datos personales de los Asegurados.
3.Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas. ACEPTACIÓN DE USO DE FIRMA ELECTRÓNICA O DIGITAL
Convengo con la Aseguradora que a partir de la presente fecha, si realizo operaciones electrónicas referentes a los contratos con los que me encuentro vinculado, o
4.Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de autorizo o genero cualquier comunicación, documento, orden u otra actuación con mi firma electrónica o digital, cada documento que genere, operación que realice,
la libertad o que afecten el patrimonio del Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de firme, valide, ordene o autorice, será vinculante y que la firma electrónica o digital, sustituye o reemplaza para todos los efectos mi firma física y reconozco que tales
lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno transnacional. actuaciones, documentos, órdenes u operaciones, tienen todos los efectos jurídicos.
5.Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio): Autorizo, para que la firma electrónica o digital sea almacenada, conservada y consultada con la finalidad de verificar su autenticidad. Hago constar que fui
informado que la captura de la firma será almacenada en una base de datos de la Aseguradora y recuperada cada vez que realice o autorice una transacción,
6.Origen de ingresos: ______________________________________________________________________________________________________ genere un documento u orden. Reconozco como efectivamente realizadas de manera personal o bajo mi control y responsabilidad cualquier documento u orden que
CONSTANCIA DE ASESORÍA (SOLAMENTE APLICA PARA SUSCRIPCIÓN) aparezca con mi firma electrónica o digital capturada y almacenada por la Aseguradora.
Certifico que he recibido y entendido la siguiente información de conformidad con la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera: Se conviene igualmente que mi firma electrónica o digital es personal, confidencial e intransferible por lo cual me obligo a:
1. Los derechos y obligaciones emanados del contrato de seguro y de las condiciones particulares de póliza de seguro.
2. El alcance de la cobertura, las exclusiones y de las garantías de los productos de seguros ofrecidos. 1) mantener el control y la custodia de ella y de los actos de creación de la firma;
2) actuar con la máxima diligencia para evitar la utilización no autorizada de esta y de mis datos de creación, asumiendo las consecuencias de cualquier falla;
3. El alcance de los servicios de intermediación. 3) informar cualquier situación anormal que se presente;
4. Los costos del producto y su comercialización, de acuerdo con lo establecido en el art. 9 de la Ley 1328 de 2009. 4) utilizar la firma únicamente para los usos y conforme a las condiciones convenidas con la Aseguradora;
5. La forma de vinculación contractual del intermediario con la entidad aseguradora y su estado de inscripción en el Sistema Unificado de Consulta de 5) a solicitar la revocación de la firma frente a cualquier situación que se presente y que pueda afectar la seguridad a los instrumentos de firmas o las operaciones.
Intermediarios de Seguros (SUCIS).
Todo lo aquí convenido estará vigente y producirá los efectos correspondientes frente a todas las operaciones o documentos que firme u ordene según el caso,
6. La responsabilidad que como intermediario le corresponde frente al consumidor financiero. mientras tenga la calidad de cliente de la Aseguradora.
7. La autorización otorgada por la entidad aseguradora para comercializar el producto de seguros ofrecido.
FIRMA Y HUELLA
8. El procedimiento, plazos y documentación a tener en cuenta para la reclamación de un siniestro.
9. Los canales por medio de los cuales puede formular una petición, queja o reclamo. Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente
AUTORIZACIÓN PARA REPORTE A CENTRALES DE RIESGO documento a los _____ días del mes de_______________ del año ___________, en la ciudad de _______________________.
Autorizo de manera previa, expresa y voluntaria a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA, o a quien represente sus
derechos a consultar, almacenar, administrar, transferir, procesar y reportar mi información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente
constituidas respecto al comportamiento crediticio financiero y comercial. 6
TODOS LOS ESPACIOS DE ESTE FORMATO DEBEN QUEDAR DILIGENCIADOS, POR LO TANTO EN AQUELLOS QUE NO TENGA INFORMACION POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA). El presente documento HUELLA
de conocimiento del cliente no compromete a Aseguradora Solidaria a aceptar el (los) riesgo (s) que requiera el cliente. Este documento se realiza ÚNICAMENTE para que se efectúe estudio del (los) Riesgo (s), su
aprobación y/o aceptación está sujeta al cumplimiento de las políticas establecidas por la Compañía para el tema de suscripción e indemnizaciones y por la manifestación de aceptación del solicitante.
NOMBRE FIRMA OBSERVACIÓN HUELLA

C.C.
INFORMACIÓN ENTREVISTA (SOLAMENTE APLICA PARA SUSCRIPCIÓN)
LUGAR DE ENTREVISTA FECHA HORA

NOMBRE DEL FUNCIONARIO O INTERMEDIARIO QUE REALIZA LA ENTREVISTA
CARGO
RESULTADO DE LA ENTREVISTA
En mi calidad de Intermediario y en aplicación a lo dispuesto por la Circular básica jurídica,

entiendo que soy responsable del recaudo y verificación de la información del solicitante, 7
incluida la realización de la entrevista, como constancia de lo anterior, firmo a continuación.
FIRMA DEL FUNCIONARIO ASEGURADORA SOLIDARIA FIRMA DEL INTERMEDIARIO
CARGO CARGO
Nota: Las partes con asterisco (*) son para uso exclusivo de la Aseguradora

COPIA NO CONTROLADA

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1. PRIMERA PARTE:
El colaborador de la Agencia Propia o SEAS o el Intermediario debe diligenciar los espacios

según corresponda (Suscripción de póliza o reclamación por siniestros)

PERSONA NATURAL
SUSCRIPCIÓN SINIESTROS
SI USTED ES ASEGURADO, AFIANZADO O BENEFICIARIO, INDIQUE EL VÍNCULO QUE TIENE CON EL TOMADOR LABORAL FAMILIAR COMERCIAL SIN VÍNCULO
Señale con x el vínculo de acuerdo con la relación que se tenga con el tomador.
CC CE TI
PRIMER APELLIDO
PASAPORTE OTRO CUÁL:
SEGUNDO APELLIDO
No.
PRIMER NOMBRE
EXPEDICIÓN
SEGUNDO NOMBRE

DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO DOMICILIO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO
PERSONA NATURAL
CORREO ELECTRÓNICO
2. SEGUNDA PARTE: DATOS SOLICITANTE PERSONA NATURAL

TELÉFONO CELULAR OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX NACIONALIDAD
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO SEXO ESTADO CIVIL
SUSCRIPCIÓN M F SOLTERO VIUDO

SINIESTROS
UNION LIBRE CASADO DIVORCIADO
El Cliente debe diligenciar:

ACTIVIDAD ECONÓMICA ASALARIADO ESTUDIANTE
SI USTED ES ASEGURADO, AFIANZADO O BENEFICIARIO, INDIQUE EL VÍNCULO QUE TIENE CON EL TOMADOR
SOCIO PENSIONADO
LABORAL
RENTISTA
FAMILIAR
¿OTRO?
COMERCIAL
CODIGO CIIU (
SIN VÍNCULO
)
DETALLE:
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDEDATOS
TRABAJA SOLICITANTE PERSONA
ÁREA O NATURAL (TOMADOR –CARGO
DEPARTAMENTO ASEGURADO - BENEFICIARIO)
QUE DESEMPEÑA PROFESIÓN U OFICIO
CC CE TI No.
a b EXPEDICIÓN
PASAPORTE
DIRECCIÓN OFICINA OTRO CUÁL: TELÉFONO OFICINA / FAX MUNICIPIO/CIUDAD DEPARTAMENTO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
c
MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFESIÓN (PPE): d
¿Es Usted una Persona de reconocimiento público? SI
DIRECCIÓN DOMICILIO NO ¿Es Usted una
TELÉFONO persona queCIUDAD/MUNICIPIO
DOMICILIO ejerce cargos públicos? SI NO ¿Es Usted familiar de una PPE? SI
DEPARTAMENTO NO
e
En caso de diligenciar Si, por favor detalle sus relacionados:
f g h
CORREO ELECTRÓNICO
Número de documento TELÉFONO CELULAR
Nombre Completo OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX
Vínculo con la PPE NACIONALIDAD
Número de documento
i Nombre Completo
j Vínculo con la PPE
k l
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
Número de documento DÍA MES AÑO SEXO
Nombre Completo ESTADO CIVIL Vínculo con la PPE
m
Nota: Persona Públicamente M
Expuesta (PPE): I) las personas F SOLTEROpolíticamente,
expuestas
n
VIUDO UNION LIBRE
II) los representantes CASADO o
legales de organizaciones DIVORCIADO
internacionales
y III) las
ACTIVIDAD ECONÓMICA personas que gozan de reconocimiento
ASALARIADO ESTUDIANTE público. Se SOCIO
entiende por persona políticamente expuesta
PENSIONADO conforme a la ¿OTRO?
RENTISTA regulación vigente, los individuos
CODIGO CIIU ( )
que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como p jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales,q
judiciales oDETALLE:
militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (Directores y Gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de
sociedades
NOMBRE DE LA EMPRESA de economía
DONDE ÁREA O especiales,
TRABAJA mixta, unidades administrativas DEPARTAMENTO CARGO QUE
y funcionarios importantes deDESEMPEÑA
partidos políticos. PROFESIÓN U OFICIO
s t
Vinculo / Relación: I) Segundo rgrado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos). II) Segundo de afinidad (yernos, nueras,
suegros, cuñados, abuelos del cónyuge o compañero/a
DIRECCIÓN OFICINA
permanente de la PPE), y III) Primero
TELÉFONO OFICINA / FAX
civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
MUNICIPIO/CIUDAD DEPARTAMENTO
u INFORMACIÓN ADICIONAL PERSONA NATURAL v
INGRESO MENSUAL OTROS INGRESOS MENSUALES TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOS MENSUALES
MARQUE CON UNA
$ (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL,
$ CARGO O PROFESIÓN (PPE): $ $
¿Es Usted una Persona
TOTALde reconocimiento público?
ACTIVOS SI NO ¿Es Usted una persona que ejerce cargos
TOTAL públicos? SI
PASIVOS NO ¿Es Usted familiar de una PPE? SI NO
$ $
INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS w
Número de documento Nombre Completo Vínculo con la PPE
ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
Número de documento Nombre Completo
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? Vínculo con la PPE ¿Es usted sujeto de
SI NO
IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES obligaciones tributarias en los
Número de documento Nombre Completo TRANSFERENCIAS PRÉSTAMOS EN MON. EXTRANJ.
VínculoPAGO DEPPE
con la SERVICIOS
Estados Unidos?
OTRO DETALLE: SI NO
Nota: Persona Públicamente Expuesta (PPE): I) las personas expuestas políticamente,
TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO
II) losCIUDAD
representantes legales
PAÍS
de organizaciones
MONEDA
internacionales
y III) las personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta conforme a la regulación vigente, los individuos
INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EFECTUADAS
judiciales o militaresAÑO
de alta jerarquía, altos
RAMO
ejecutivos (Directores y Gerentes)COMPAÑÍA
de empresas sociales, industriales y comerciales
VALOR
del estado y de
RECLA. INDEM.
Vinculo / Relación: I) Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos). II) Segundo de afinidad (yernos, nueras,
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
suegros, cuñados, abuelos del cónyuge o compañero/a permanente de la PPE), y III) Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
INFORMACIÓN ADICIONAL PERSONA NATURAL
contempladas en el Código Penal Colombiano.
a.
$
Tipo de documento:$ Marque con X el tipo de
TOTAL ACTIVOS2.La información que he suministrado en éste formato es veraz y verificable, yTOTAL
$
documento
me obligo
de identidad, $
escriba el número
a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla
PASIVOS
$
correspondiente.
conforme
INDIQUE EL CONCEPTO
a los
DE OTROS
esta obligación
procedimientos
INGRESOS
faculta
que para tal efecto tenga establecidos la $
Aseguradora Solidaria de Colombia Entidad Cooperativa. El incumplimiento de
a la Aseguradora para revocar unilateralmente el contrato. Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se
b. Lugardestinarán
y fecha de expedición:
a la financiación Escriba
del terrorismo, grupos terroristas el lugar
o actividades terroristas.de expedición del documento de identidad,
3.Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.
indicando día, mes y año. SI
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? NO
¿Es usted sujeto de
obligaciones tributarias en los
4.Manifiesto
IMPORTACIONES que no he sido declarado
EXPORTACIONES responsable
INVERSIONES judicialmente por la PRÉSTAMOS
TRANSFERENCIAS comisión de EN
delitos
MON.contra la Administración
EXTRANJ. PAGO DEPública cuya pena sea privativa de
SERVICIOS
Estados Unidos?
OTRO la libertad o que afecten el patrimonio del Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de
DETALLE: SI NO
lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno transnacional.
TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA
5.Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
FM-PROD-004 Vr. – 3
6.Origen de ingresos: ______________________________________________________________________________________________________Gerencia de Procesos y Calidad
CONSTANCIA DE ASESORÍA (SOLAMENTE APLICA PARA SUSCRIPCIÓN)
Aseguradora
AÑO Solidaria de Colombia RAMOdeclara como única documentación válida la ubicada en la página de P&C,VALOR
COMPAÑÍA toda copiaRECLA.
Certifico que he recibido y entendido la siguiente información de conformidad con la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera:
de este se declara
INDEM.
1. Los derechos y obligaciones emanados del contrato de seguro y deCOPIA NO CONTROLADA
las condiciones particulares de póliza de seguro.
2. El alcance de la cobertura, las exclusiones y de las garantías de los productos de seguros ofrecidos.
3. El alcance de los servicios de intermediación. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
4. Los costos del producto y su comercialización, de acuerdo con lo establecido en el art. 9 de la Ley 1328 de 2009.

Página 4 de 7
c. Primer Apellido - Segundo Apellido: Escriba el primer y segundo apellido del tomador,
asegurado o beneficiario según corresponda.
d. Primer Nombre - Segundo Nombre: Escriba el primer y segundo nombre del tomador,
asegurado o beneficiario según corresponda.
e. Dirección domicilio: Escriba la dirección del domicilio de la persona natural.
f. Teléfono domicilio: Registre el teléfono del domicilio.
g. Ciudad/Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/Municipio en donde se ubica el domicilio
del tomador.
h. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la ciudad.
i. Correo Electrónico: Escriba el correo electrónico del tomador/asegurado.
j. Teléfono Celular: Escriba el número de celular del tomador/asegurado.
k. Otro Teléfono/fax: Escriba otro teléfono (lugar de trabajo, familiar, otro contacto).
l. Nacionalidad: Escriba el país de origen del tomador/asegurado/beneficiario.
m.Lugar y fecha de nacimiento: Registre en formato día, mes y año la fecha de nacimiento
y el lugar.
n. Sexo: Seleccione el género según el caso, masculino o femenino.
o. Estado civil: Seleccione el estado civil del tomador/asegurado/beneficiario según sea el
caso.
p. Actividad Económica: Seleccione el sector, en caso de seleccionar otro indique el detalle.
q. Código CIIU: Este espacio es de uso exclusivo de Aseguradora Solidaria de Colombia.
r. Nombre de la empresa donde trabaja: Registre el nombre completo de la empresa en
donde trabaja.
s. Área o Departamento (donde labora): Registre el nombre del área/dependencia o
departamento en el que se encuentra laborando.
t. Cargo que desempeña: Registre el cargo con el que se encuentra vinculado, indique
seguidamente la profesión que usted tiene.
u. Dirección, Teléfono/Fax Oficina: Registre la dirección y el número de teléfono de la oficina
o lugar de trabajo.
v. Municipio/Ciudad/Departamento: Registre el nombre del municipio, la ciudad y el
departamento en el que se encuentra ubicada su oficina o lugar de trabajo.
w. Marque con una (X), Según corresponda, por su perfil, cargo o profesión: Conteste
las preguntas enunciadas, en caso de ser familiar o asociado de una Persona Públicamente
Expuesta indique los Nombres.

COPIA NO CONTROLADA
ACTIVIDAD ECONÓMICA ASALARIADO ESTUDIANTE SOCIO PENSIONADO RENTISTA ¿OTRO? CODIGO CIIU ( )
DETALLE:

DIRECCIÓN OFICINA TELÉFONO OFICINA / FAX MUNICIPIO/CIUDAD DEPARTAMENTO
PERSONA NATURAL
MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFESIÓN (PPE):
¿Es Usted una Persona de reconocimiento público? SI PROCESO
NO GESTIÓN
¿Es Usted DEL
una persona CONOCIMIENTO
que ejerce cargos públicos? SI DEL
NO CLIENTE Código:
¿Es Usted familiar de una PPE? SI NO IN–GCLI-3
SUSCRIPCIÓN
En caso de diligenciar Si, por favor detalle sus relacionados: SINIESTROS
SI USTED ES ASEGURADO, AFIANZADO O BENEFICIARIO, INDIQUE EL VÍNCULO QUE TIENE CON EL TOMADOR LABORAL FAMILIAR COMERCIAL
Número de documento Nombre Completo PROCEDIMIENTO Vínculo con la PPE SIN Versión:
VÍNCULO 3
Número de documento DATOS SOLICITANTE PERSONA NATURAL (TOMADOR – ASEGURADO
Nombre Completo - BENEFICIARIO)
Vínculo con la PPE
CC
Nota:TIPersona Públicamente Expuesta (PPE): I) las personas expuestas políticamente,
CE
II) los representantes legales
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO de organizaciones
EXPEDICIÓN
internacionales
PASAPORTE OTRO CUÁL: No.
y III) las personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta conforme a la regulación vigente, los Página
individuos5 de 7
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DEL CLIENTE FÍSICO – PERSONA
PRIMER NOMBRE NATURAL SEGUNDO NOMBRE
DIRECCIÓN DOMICILIO de economía mixta, unidades administrativas especiales,
TELÉFONO DOMICILIO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO
sociedades y funcionarios importantes de partidos políticos.
3. TERCERA PARTE: INFORMACION ADICIONAL PERSONA NATURAL
Vinculo / Relación: I) Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos). II) Segundo de afinidad (yernos, nueras,
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX NACIONALIDAD

DÍA MES AÑO SEXO ESTADO CIVIL
$
a $
M F b
SOLTERO $
VIUDO c
UNION LIBRE $ CASADO d
DIVORCIADO
ACTIVIDADTOTAL ACTIVOS
ECONÓMICA TOTAL PASIVOS f CODIGO CIIU ( )
ASALARIADO e
ESTUDIANTE SOCIO PENSIONADO RENTISTA ¿OTRO?
$ $
FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO
INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS
DETALLE: g DEL CLIENTE
PERSONA NATURAL
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO
¿Es usted sujeto de
a. Ingreso mensual: Escriba
DIRECCIÓNIMPORTACIONES
OFICINA EXPORTACIONES INVERSIONES el valor de los ingresos mensuales del tomador/
TRANSFERENCIAS
TELÉFONO PRÉSTAMOS EN MON.
OFICINA / FAX EXTRANJ.
MUNICIPIO/CIUDAD
obligaciones tributarias en los
PAGO DE SERVICIOS DEPARTAMENTO
Estados Unidos?
SUSCRIPCIÓN
OTRO DETALLE: SINIESTROS NO
MARQUE
asegurado/beneficiario.
TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO ENTIDAD
CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. PORINDIQUE
SU PERFIL, CARGOQUEO PROFESIÓN
MONTO
(PPE):
CIUDAD PAÍS
SI
MONEDA
SI USTED ES ASEGURADO, AFIANZADO O BENEFICIARIO, EL VÍNCULO TIENE CON EL TOMADOR LABORAL FAMILIAR COMERCIAL SIN VÍNCULO
¿Esb.UstedOtros
una Persona deingresos
reconocimiento público?mensuales:
SI NO escriba
¿Es Usted una persona queelejerce valor
cargos públicos?
de SI los
NO ingresos
¿Es Usted familiaradicionales
de una PPE? SI NOdel
En TIPO
caso DE
de DOCUMENTO
diligenciar Si, por favor detalle sus relacionados: INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EFECTUADAS
tomador/asegurado/beneficiario.
CC de documento
CE AÑO
TI RAMO
LUGAR DE EXPEDICIÓN
COMPAÑÍA
FECHA DE
EXPEDICIÓN VALOR
DÍA MES
RECLA. INDEM.
AÑO
Número PASAPORTE OTRO CUÁL: Nombre Completo No. Vínculo con la PPE
c.
PRIMER
Número Total
APELLIDOingresos mensuales:
de documento
SEGUNDO APELLIDO Escriba el valorPRIMER
Nombre Completo total de los Vínculo
NOMBRE ingresoscon la PPE (ingresos + otros)
SEGUNDO NOMBRE
d.
Número Total DOMICILIO egresos
de documento
DIRECCIÓN
mensuales:
Nombre Completo Escriba el total Vínculo
TELÉFONO DOMICILIO CIUDAD/MUNICIPIO decon la PPE gastos DEPARTAMENTOmensuales del
Nota: tomador/asegurado/beneficiario.
Persona Públicamente Expuesta (PPE): I) las personas expuestas políticamente, II) los representantes legales de organizaciones internacionales
CORREO1.Tanto mi que
actividad,
y III) ELECTRÓNICO
las personas gozanprofesión u oficio es lícita
de reconocimiento y la ejerzo
público. dentro del
Se TELÉFONO
entiende marco
CELULAR
por legal
personaOTROy TELÉFONO/FIJO/FAX
los recursos que
políticamente poseo no
expuesta provienen
conforme deregulación
actividades vigente,
a NACIONALIDAD
la ilícitas delos
lasindividuos
quee. Total
contempladasactivos:
desempeñan o han desempeñadoEscriba
en el Código Penal Colombiano.
funciones públicas el valor
destacadas
SEXO
como total
jefes de Estado,
ESTADO CIVIL
de los
políticos de altabienes que
jerarquía, funcionarios posee
gubernamentales, el
DÍA MES AÑO
judiciales2.La información
o militares deque he suministrado
alta jerarquía, altos en éste formato
ejecutivos es(Directores
veraz y verificable, y me obligo
y Gerentes) de aempresas
confirmar los datos suministrados
sociales, industrialesy anualmente
y comerciales a actualizarla
del estado y de
tomador/asegurado/beneficiario.
sociedades conforme a los procedimientos
de economía mixta, unidades que para tal efecto tenga
administrativas
M
especiales,
F
establecidos SOLTERO
la Aseguradora
y funcionarios
VIUDO
Solidaria dede
importantes
UNION
Colombia LIBRE
partidos Entidad CASADOEl incumplimiento
Cooperativa.
políticos. DIVORCIADO
de
f.ACTIVIDAD
Vinculo Total
esta pasivos:
obligación
ECONÓMICA
/destinarán
Relación: I)
faculta a la
ASALARIADO
Segundo Escriba
Aseguradora total
grado de ESTUDIANTEde
para revocar
consanguinidad las deudas
unilateralmente
SOCIOabuelos,
(padres,
a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
que
el contrato. posee
Los
PENSIONADO
hermanos,
recursos el
hijos, tomador/asegurado/beneficiario.
queRENTISTA
se deriven del desarrollo
nietos). II) Segundo ¿OTRO?
de
de éste contrato
afinidad (yernos,
no seCIIU ( )
CODIGO
nueras,
g. Indique
NOMBRE3.Las
el DETALLE:
DE LA declaraciones
concepto
EMPRESA DONDEcontenidas
de otros
TRABAJA en éste documento son
ingresos:
exactas,
ÁREA
Describa
completas y verídicas
O DEPARTAMENTO enCARGO
la forma el
QUEen queconcepto
aparecen escritas.
DESEMPEÑA
por los otros ingresos
PROFESIÓN U OFICIO
mensuales.
4.Manifiesto que no he sido declarado
INGRESO MENSUAL OTROSresponsable
INGRESOSjudicialmente
MENSUALES por la comisiónTOTAL de delitos contraMENSUALES
INGRESOS la Administración Pública cuyaEGRESOS
TOTAL pena seaMENSUALES
privativa de
la libertad
$DIRECCIÓN OFICINA o que afecten el patrimonio $ del Estado o por delitos OFICINA
TELÉFONO relacionados
/ FAX con$la pertenencia, promoción o financiación DEPARTAMENTO
MUNICIPIO/CIUDAD $de grupos ilegales, delitos de
lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno transnacional.
TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS
4. ACTIVIDADES DE OPERACIONES INTERNACIONALES
$ MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFESIÓN (PPE): $
5.Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS
¿Es Usted una Persona de reconocimiento público? SI NO ¿Es Usted una persona que ejerce cargos públicos? SI NO ¿Es Usted familiar de una PPE? SI NO
6.Origen de ingresos: ______________________________________________________________________________________________________
ACTIVIDAD
CONSTANCIA EN OPERACIONES
DE ASESORÍA INTERNACIONALES
(SOLAMENTE APLICA PARA SUSCRIPCIÓN)
Número de
REALIZA documento
TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?Nombre
SICompleto Vínculo con la PPE ¿Es usted sujeto de
Certifico que he recibido y entendido la siguiente información deNOconformidad con la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera:
IMPORTACIONES obligaciones tributarias en los
Número de documento EXPORTACIONES INVERSIONES PRÉSTAMOS EN MON. EXTRANJ.
1. Los derechos y obligaciones emanados del Nombre TRANSFERENCIAS
Completo
contrato de seguro y de las condiciones particulares deVínculo dePAGO
pólizacon la PPE DE SERVICIOS
seguro.
a Estados Unidos?
OTRO DETALLE: b
Número 2.
de El alcance de la cobertura, las exclusiones
documento y de las
Nombre garantías de los productos de seguros ofrecidos.
Completo Vínculo con la PPE SI NO
TIPO DE3. El alcance de IDENTIFICACIÓN
PRODUCTO los servicios de DEL
intermediación.
PRODUCTO ENTIDAD
Nota: Persona Públicamente Expuesta (PPE): I) las personas expuestas MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA
4. Los costos del producto y su comercialización, de acuerdo con lo establecidoc políticamente, II) los representantes legales de organizaciones internacionales
en el art. 9 de la Ley 1328 de 2009.
5. La forma de vinculación contractual del intermediario con la entidad aseguradora y su estado de inscripción en el Sistema Unificado de Consulta de
que desempeñan
Intermediarioso han desempeñado
de Seguros (SUCIS).funcionesINFORMACIÓN
públicas destacadas
SOBREcomo jefes de Estado,
RECLAMACIONES políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales,
EFECTUADAS
a. Realiza Transacciones en moneda extranjera: Seleccione SI o NO según corresponda,
judiciales
6. Laoresponsabilidad
AÑO militares de alta jerarquía,
que comoRAMO altos ejecutivos
intermediario (Directores
le corresponde frente al yconsumidor
Gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales
financiero.
COMPAÑÍA VALOR del estado INDEM.
RECLA. y de
sociedades de economía mixta, por
unidades administrativas especiales, y funcionarios
el productoimportantes de partidos políticos.
si su respuesta es SI, seleccione la opción que corresponda.
Vinculo
7. La autorización
8. El procedimiento,
/ Relación:
otorgada
I) Segundo
la entidad
plazos y grado
documentación
aseguradora para comercializar
a tener en cuenta
de consanguinidad para la
(padres, reclamación
abuelos,
de seguros ofrecido.
de un siniestro.
hermanos, hijos, nietos). II) Segundo de afinidad (yernos, nueras,
b. Es usted sujeto de obligaciones tributarias en los Estados Unidos: Responda SI o NO
suegros, 9. Los canalesabuelos
cuñados, por mediodelde los cuales
cónyuge puede formularpermanente
o compañero/a una petición,de
DECLARACIÓN queja
laDEo ORIGEN
reclamo.
PPE), y III) DE
Primero
FONDOS civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
Declaro expresamente que: AUTORIZACIÓN PARAADICIONAL
REPORTE PERSONAA CENTRALES DE RIESGO
según
Autorizo
corresponda. voluntaria a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA, o a quien represente sus
de manera previa, expresa yOTROS
INFORMACIÓN NATURAL
INGRESO MENSUAL INGRESOS MENSUALES TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOS MENSUALES
1.Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita ytransferir,
la ejerzo dentro del marco legal y los arecursos
c.$ Tipo
derechos
contempladas
de
en
Producto:
a consultar,
el Código
En$ caso
almacenar, administrar,
Penal Colombiano.
de realizar transacciones
procesar y reportar mi información
$ enque
las Centrales
poseo no provienen
moneda extranjera
de Información
de actividades
$ o bases de datosescriba
ilícitas de las
debidamente el tipo
TOTALconstituidas
ACTIVOS respecto al comportamiento crediticio financiero y comercial. TOTAL PASIVOS
$ de producto, identificación del producto, nombre $ de entidad con quien se realiza la
2.La información
INDIQUE que DE
EL CONCEPTO he OTROS
suministrado
INGRESOS en éste formato es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla
transacción,
conforme a los procedimientosvalor que depara la transacción,
tal efecto ciudad
tenga establecidos dondeSolidaria
la Aseguradora se realiza
de Colombiala transacción,
Entidad Cooperativa.país con quien
TODOS LOS ESPACIOS DE ESTE FORMATO DEBEN QUEDAR DILIGENCIADOS, POR LO TANTO EN AQUELLOS QUE NO TENGA INFORMACION POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA). El presente documento
El incumplimiento de
de conocimiento del cliente no compromete a Aseguradora Solidaria a aceptar el (los) riesgo (s) que requiera el cliente. Este documento se realiza ÚNICAMENTE para que se efectúe estudio del (los) Riesgo (s), su
esta obligación faculta a la Aseguradora para revocar unilateralmente
ACTIVIDAD el contrato.
EN OPERACIONES Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se
INTERNACIONALES
aprobación y/o aceptación está sujeta al cumplimiento de las políticas establecidas por la Compañía para el tema de suscripción e indemnizaciones y por la manifestación de aceptación del solicitante.
realiza la
REALIZA TRANSACCIONES
destinarán transacción,
EN MONEDA
a la financiación moneda
EXTRANJERA?
del terrorismo, en
grupos terroristas
SI que se
o actividades
NO realiza
terroristas. la transacción. ¿Es usted sujeto de
Estados Unidos?
3.Las
OTROdeclaraciones
DETALLE: contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas. NO
SI
4.1 INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES EFECTUADAS
TIPO DE PRODUCTO
4.Manifiesto que no he IDENTIFICACIÓN
sido declaradoDEL PRODUCTO ENTIDAD
responsable CIUDAD
MONTO de delitos contra
judicialmente por la comisión la Administración PAÍS MONEDA
Pública cuya pena sea privativa de
la libertad o que afecten el patrimonio del Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de
lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno
INFORMACIÓN SOBREtransnacional.
RECLAMACIONES EFECTUADAS
AÑO
5.Los recursos RAMOde las siguientes fuentes (detalle ocupación,
que poseo provienen COMPAÑÍAoficio, actividad o negocio): VALOR RECLA. INDEM.
a
CONSTANCIA DE DECLARACIÓN
ASESORÍA (SOLAMENTEDE ORIGEN DE FONDOS
APLICA PARA SUSCRIPCIÓN)
Declaro expresamente
he recibido yque:
a. Información sobre reclamaciones efectuadas: Si efectuó algún tipo de reclamación
Certifico que entendido la siguiente información de conformidad con la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera:
1. Los derechos
1.Tanto y obligaciones
mi actividad, profesión emanados
u oficio esdel contrato
lícita de seguro
y la ejerzo dentroy de
del las condiciones
marco particulares
legal y los recursos quede póliza
poseo de
no seguro.
provienen de actividades ilícitas de las
2. Eldiligencie los espacios indicando el año, el ramo afectado (Generales, Patrimoniales,
alcance de la
contempladas encobertura, las exclusiones
el Código Penal Colombiano. y de las garantías de los productos de seguros ofrecidos.
3. El alcance de los servicios de intermediación.
2.La información que he suministrado en éste formato es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla
4. Los costos del producto y su comercialización, de acuerdo con lo establecido en el art. 9 de la Ley 1328 de 2009.
conforme a los procedimientos que para tal efecto tenga establecidos la Aseguradora Solidaria de Colombia Entidad Cooperativa. El incumplimiento de
5. La forma de vinculación contractual del intermediario con la entidad aseguradora y su estado de inscripción en el Sistema Unificado de Consulta de
esta obligación faculta a la Aseguradora para revocar unilateralmente el contrato. Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se
Intermediarios de Seguros (SUCIS).
FM-PROD-004
destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades Vr. –terroristas.
3 Gerencia de Procesos y Calidad
6. La responsabilidad que como intermediario le corresponde frente al consumidor financiero.
7. 3.Las
La declaraciones
autorización contenidas
otorgada por laen éste
entidad documento
aseguradora son exactas,
para completas
comercializar y
el verídicas
producto en
de la forma
seguros en que aparecen
ofrecido.
Aseguradora Solidaria de Colombia declara como única documentación válida la ubicada en la página de P&C, toda copia de este se declaraescritas.
8. El procedimiento,
4.Manifiesto que no plazos y documentación
he sido a tener en
declarado responsable cuenta para
judicialmente porlalareclamación
COPIA
comisiónNOdede un siniestro.
CONTROLADA
delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de
9. Los canales
la libertad por medio
o que afectendeel los cuales puede
patrimonio formular
del Estado una
o por petición,
delitos queja o reclamo.
relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de
lesa humanidad, narcotráfico en Colombia oAUTORIZACIÓN PARA transnacional.
en el exterior, o soborno REPORTE A CENTRALES DE RIESGO
Nota: Persona Públicamente Expuesta (PPE): I) las personas expuestas políticamente, II) los representantes legales de organizaciones internacionales
PROCESO GESTIÓN
Vinculo / Relación: I) Segundo grado de consanguinidad DELhermanos,
(padres, abuelos, CONOCIMIENTO
hijos, nietos). DEL CLIENTE
II) Segundo Código: IN–GCLI-3
de afinidad (yernos, nueras,
INGRESO MENSUAL OTROS INGRESOS MENSUALES PROCEDIMIENTO
TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOS MENSUALES Versión: 3
$ $ $ $
TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS
$ $
INDIQUE EL CONCEPTO DE OTROS INGRESOS INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO
Página 6 de 7
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI ¿Es usted sujeto de
NO
Personas, Automóviles), indique el valor, marque con una (X) si es reclamación o
OTRO DETALLE: SI
Estados Unidos?
NO
indemnización. Teniendo en cuenta que indemnización

TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO es cuandoPAÍSse ha recibido
CIUDAD MONEDA
el pago.
4.2 DECLARACION
AÑO
DE ORIGEN DE FONDOS COMPAÑÍA
RAMO VALOR RECLA. INDEM.

contempladas en el Código Penal Colombiano.
2.La información que he suministrado en éste formato es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla
conforme a los procedimientos que para tal efecto tenga establecidos la Aseguradora Solidaria de Colombia Entidad Cooperativa. El incumplimiento de
esta obligación faculta a la Aseguradora para revocar unilateralmente el contrato. Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se
destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
3.Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.
4.Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de
AUTORIZACIÓN
la libertad o que afecten el patrimonio del Estado o por delitos EL TRATAMIENTO
PARArelacionados DE DATOS promoción
con la pertenencia, PERSONALESo financiación de grupos ilegales, delitos de
Declaro que ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA me ha informado: 1) Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos
lesa humanidad,
Personales narcotráfico
se encuentran en Colombia
en la página o en el exterior, o soborno transnacional.
web: https://www.aseguradorasolidaria.com.co; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños,
adolescentes y aquellas que versen sobre datos sensibles y en consecuencia no he sido obligado a responderlas; 3) Que como titular de la información, me asisten los derechos
5.Los recursos
previstos en las leyesque
1266poseo provienen
de 2008 y 1581 dede las siguientes
2012. En especial, fuentes
me asiste(detalle
el derecho ocupación,
a conocer, oficio, actividad
actualizar, rectificar,orevocar
negocio): a
y suspender las informaciones que se hayan
recogido sobre mí.
Autorizo de manera previa, expresa e informada a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA y/o cualquier sociedad controlada,
directamente o indirectamente, que tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o
CONSTANCIA DE ASESORÍA (SOLAMENTE APLICA PARA SUSCRIPCIÓN)
a) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, transferir, transmitir, actualizar, usar, grabar y conservar mis
SI NO
Certifico
datos que he recibido
personales, y entendido
financieros y crediticios,laasí
siguiente información
como aquella de conformidad
información derivada de con la Circular
la relación Básicasiempre
contractual, Jurídicay de la Superintendencia
cuando Financiera:
sea para las siguientes
a. Lea detenidamente la declaración de origen de fondos teniendo en cuenta los 5 numerales
finalidades: 1) Desarrollar las actividades propias del Contrato de Seguro; 2) Ofrecer productos y servicios de LA ASEGURADORA, ser llamado para la
1. Los derechos
realización y obligaciones
de encuestas emanados
de satisfacción, dellacontrato
confirmar de seguro
participación y de
a eventos, las
y la condiciones
realización particulares
de campañas de pólizade
promocionales delaseguro.
ASEGURADORA.
2. El alcance de la cobertura, las exclusiones y de las garantías de los productos de seguros ofrecidos.
b) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar los datos personales de mis
y diligencie elservicios
origen de sus fondos como persona natural.
hijos menores de edad en mi calidad de su representante legal, siempre y cuando se cumpla con el interés prevalente del menor conforme al artículo 12 del
3. El alcance de los
decreto 1377 de 2013.
de intermediación.
SI NO
4. Recolectar,
c) Los costossolicitar,
del producto y suverificar,
consultar, comercialización,
almacenar, de acuerdoenviar,
compartir, con loreportar,
establecido en elactualizar,
modificar, art. 9 de usar,
la Leygrabar
1328 ydeconservar
2009. mis datos personales
sensibles incluyendo Clínica y datos
la Historiacontractual SI NO
5. La forma de vinculación delsobre
intermediario de salud,
mi estado con aún después
la entidad aseguradora y su estadoentendiéndose
de mi fallecimiento, la posibilidad
de inscripción de obtener
en el Sistema copia de
Unificado de Consulta de
mi historia clínica, siempre y cuando se cumpla con lo previsto en el artículo 6 de la ley 1581 de 2012.
5. QUINTA PARTE: AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Intermediarios
d) de Seguros
Transmitir y transferir
6. La responsabilidad
artículo 26 de la ley 1581 que
(SUCIS).
mis datos personales a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades descritas o se encuentre estipulada por el
como intermediario le corresponde frente al consumidor financiero.
de 2012.
SI NO
7. La autorización otorgada por la entidad ACUERDO DE RESPONSABILIDAD

aseguradora para comercializar (SOLAMENTE
el producto de APLICA
segurosPARA SUSCRIPCIÓN)
ofrecido.
En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012, las partes
8. El procedimiento, plazos yde documentación AUTORIZACIÓN PARA
manifiestan expresamente ELelTRATAMIENTO deDE
cumplimiento de la DATOScolombiana
normativa PERSONALESde protección de datos personales garantizando a la
Aseguradora que, en el momento la obtención de a lostener enelcuenta
datos, Tomador para la
cumplióreclamación un
con las obligaciones siniestro.
de información y obtención del consentimiento de los artículos 6 y 9 de
Declaro quedeASEGURADORA SOLIDARIA
la9.
LeyLos canales
1581 por
2012 medio
y sus de
decretoslos cualesDE
reglamentarios,
COLOMBIA
puede asíformular
ENTIDAD
como que una COOPERATIVA
petición,
la Aseguradora queja me ha informado:
o reclamo.
cumple
1) Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos
con las obligaciones de seguridad dispuestas en la normativa vigente.
Personales se encuentran en la página web: https://www.aseguradorasolidaria.com.co; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños,
Para el cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios el tomador, cumplirá las siguientes obligaciones:
AUTORIZACIÓN
adolescentes y aquellas que versen sobre datos sensibles PARAnoREPORTE
y en consecuencia A CENTRALES
he sido obligado DE3)RIESGO
a responderlas; Que como titular de la información, me asisten los derechos
1. Garantizar al asegurado, en todo tiempo, el pleno y efectivo ejercicio del derecho de habeas data;
previstos
Solicitaren las leyes 1266 lasde 2008 y 1581 de 2012. Enpresente
2.Autorizo conservar,
yde manera en
previa, expresa previstas
condiciones en la
y voluntaria a especial, me
ley,
ASEGURADORA asiste
copia de el
la derecho a autorización
respectiva
SOLIDARIA conocer, actualizar,
DE COLOMBIAotorgadarectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan
por el Asegurado;
ENTIDAD COOPERATIVA, o a quien represente sus
recogido
3. sobre
Garantizar quemí.la información que se suministre a la Aseguradora sea veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible;
4.derechos
Actualizar a consultar, almacenar, administrar,
Autorizo de la información,
manera comunicando
previa, expresa e informada atransferir,
de forma oportuna a la procesar
Aseguradora,
ASEGURADORA y reportar miDE
todas las
SOLIDARIA información
novedades a ENTIDAD
las de
respecto
COLOMBIA Centrales
los datosde Información
que
COOPERATIVApreviamente olebases desociedad
datos debidamente
haya suministrado
y/o cualquier y adoptar las
controlada,
demás medidas necesarias para que la información suministrada a este se mantenga actualizada;
5.
constituidas
directamente orespecto
Rectificar la información
al comportamiento
indirectamente,
cuandoque
sea tengan
incorrecta
crediticio financiero
participación
y comunicar accionaria
y comercial.
o asean
lo pertinente asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o
la Aseguradora;
6. Suministrar a la Aseguradora, según el caso, únicamente datos cuyo Tratamiento esté previamente autorizado de conformidad con lo previsto en la presente ley;
a) Recolectar,
TODOS solicitar,
LOS ESPACIOS consultar,
DE ESTE FORMATOverificar,
DEBENalmacenar, compartir, enviar,
QUEDAR DILIGENCIADOS, POR LO reportar,
TANTO EN modificar, transferir,
AQUELLOS QUE NO TENGAtransmitir, actualizar,
INFORMACION usar, ESCRIBA
POR FAVOR grabar yN.A.
conservar mis El presente documento
(NO APLICA).
Para el cumplimiento de lanoLey 1581 dea 2012 Solidaria areglamentarios
y sus decretos la Aseguradora, el cliente. las
(s) que requieracumplirá documento obligaciones:
Estesiguientes SI(los) Riesgo
NO(s), su
datos personales, financieros y crediticios, así como aquella información derivada de la relación contractual, siempre y cuando sea para las siguientes
de conocimiento del cliente compromete Aseguradora aceptar el (los) riesgo se realiza ÚNICAMENTE para que se efectúe estudio del
aprobación
1. Solo
finalidades: 1) y/o
tratará los aceptación
datos está sujeta
personales
Desarrollar
datos personales.
las al cumplimiento
a los
actividades que tenga de
dellasContrato
propias acceso políticas establecidas con
de Seguro;por2)lalas
de conformidad Compañía para el tema
instrucciones
Ofrecer productos quede
y le suscripción
imparta eleTomador
servicios indemnizaciones
de LA y por la manifestación
de conformidad
ASEGURADORA, sercon
llamado de aceptación del solicitante.de
para lade tratamiento
sus Políticas
2.realización decon
La finalidad encuestas de satisfacción,
la que tratará los datos confirmar la participación
será la señalada a eventos,
por el Tomador y eny todo
la realización
caso seráde lacampañas
compatiblepromocionales deaseguradora,
con la actividad la ASEGURADORA.entendiéndose como el proceso de
suscripción, recaudo e indemnización.
3.b)La
Recolectar, solicitar,
Aseguradora, consultar,
así como todo elverificar,
personal almacenar, compartir,
a su disposición enviar,
tratarán conreportar, modificar, actualizar,
CONFIDENCIALIDAD usar, grabar
la información y conservar
personal conocidalos datoslapersonales
durante ejecución de del mis SI de seguro.
contrato NO
4.hijos menores
Instruir de edad
e impartir en misu
a todo calidad de sudependiente
personal representante legal,
que siempre y cuando
desempeñen funcionesse cumpla con el con
relacionadas interés prevalente
el uso de losdel menor
datos conforme al
personales, artículo 12 del
instrucciones precisas sobre los
procedimientos
decreto y las medidas de índole técnica, administrativa y organizacional, así como las obligaciones como encargados del tratamiento, realizando la adecuada
1377 de 2013.
a
c) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar,
ACEPTACIÓN DE USO reportar, modificar,
DE FIRMA actualizar, usar,
ELECTRÓNICA grabar y conservar mis datos personales
O DIGITAL
sensibles incluyendo
Convengo la Historia Clínica
con la Aseguradora y datos
que a partir desobre mi estado
la presente de salud,
fecha, aún después
si realizo de mielectrónicas
operaciones fallecimiento,referentes
entendiéndose
a los la posibilidad
contratos conde obtener
los que mecopia de SI vinculado,
encuentro NO o
autorizo
mi o genero
historia clínica, cualquier
siempre y comunicación,
cuando se cumpladocumento,
con lo orden
previsto en uelotra actuación
artículo 6 de la con
ley mi firma
1581 de electrónica o digital, cada documento que genere, operación que realice,
2012.
firme, valide, ordene o autorice, será vinculante y que la firma electrónica o digital, sustituye o reemplaza para todos los efectos mi firma física y reconozco que tales
transferir misórdenes
d) Transmitir ydocumentos,
actuaciones, u operaciones,
datos personales tienen
a terceros todos
países los efectos
siempre jurídicos.
que se requiera cumplir las finalidades descritas o se encuentre estipulada por el SI NO
artículo 26para
Autorizo, de laque
ley 1581 de 2012.
la firma electrónica o digital sea almacenada, conservada y consultada con la finalidad de verificar su autenticidad. Hago constar que fui
genere un documento u orden. Reconozco ACUERDO DE RESPONSABILIDAD
como efectivamente realizadas de (SOLAMENTE
manera personal APLICA PARA
o bajo mi SUSCRIPCIÓN)
control y responsabilidad cualquier documento u orden que
aparezca con mi firma electrónica
En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012, o digital capturada
las partes y almacenada
manifiestan expresamente Aseguradora.
por la el cumplimiento de la normativa colombiana de protección de datos personales garantizando a la
a. Lea detenidamente
Aseguradora las deconsideraciones
que, en el momento de la obtención enunciadas
los datos, el Tomador cumplió con las respecto
obligaciones de información al tratamiento
y obtención del consentimiento
Se conviene igualmente que mi firma electrónica o digital es personal, confidencial e intransferible por lo cual me obligo a: de los artículos 6 yde
9 de datos
la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, así como que la Aseguradora cumple con las obligaciones de seguridad dispuestas en la normativa vigente.
personales, posteriormente seleccione SI o NO
1) mantener el control y la custodia de ella y de los actos de creación de la firma; para cada una
Para el cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios el tomador, cumplirá las siguientes obligaciones:
de las cuatro autorizaciones.
3) informar cualquier situación anormal que se presente;
firma
utilizar la al
1.4)Garantizar únicamente
asegurado, para
en todo los usos
tiempo, y conforme
el pleno a las
y efectivo condiciones
ejercicio convenidas
del derecho con
de habeas la Aseguradora;
data;
5) a solicitar la revocación de la firma frente a cualquier situación que se presente y que pueda afectar la seguridad a los instrumentos de firmas o las operaciones.
2. Solicitar y conservar, en las condiciones previstas en la presente ley, copia de la respectiva autorización otorgada por el Asegurado;
6. SEXTA PARTE:
3. Garantizar que FIRMA
la información que se suministreY
a la HUELLA
Aseguradora sea veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible;
Todo lo aquí convenido estará vigente y producirá los efectos correspondientes frente a todas las operaciones o documentos que firme u ordene según el caso,
mientras tenga la calidad de cliente de la Aseguradora.
4. Actualizar la información, comunicando de forma oportuna a la Aseguradora, todas las novedades respecto de los datos que previamente le haya suministrado y adoptar las
demás medidas necesarias para que la información suministrada a este se mantenga FIRMA Y HUELLA
actualizada;
5. Rectificar
Como la información
constancia cuando
de haber leído, sea incorrecta
entendido y comunicar
y aceptado lo pertinente
lo anterior, a la que
declaro Aseguradora;
la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente
6. Suministrar
documento a la_____
a los Aseguradora,
días del según el caso, únicamentedel
mes de_______________ datos
añocuyo Tratamiento
___________, enesté previamente
la ciudad autorizado de conformidad con lo previsto en la presente ley;
de _______________________.
Para el cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios la Aseguradora, cumplirá las siguientes obligaciones:
a
1. Solo tratará los datos personales a los que tenga acceso de conformidad con las instrucciones que le imparta el Tomador de conformidad con sus Políticas de tratamiento de
datos personales. HUELLA
2. La finalidad con la que tratará los datos será la señalada por el Tomador y en todo caso será la compatible con la actividad aseguradora, entendiéndose como el proceso
b de
suscripción, recaudo e indemnización. FIRMA
NOMBRE OBSERVACIÓN HUELLA
3. La Aseguradora, así como todo el personal a su disposición tratarán con CONFIDENCIALIDAD
C.C. la información personal conocida durante la ejecución del contrato de seguro.
4. Instruir e impartir a todo su personal dependiente
INFORMACIÓN que desempeñen
ENTREVISTA funciones relacionadas
(SOLAMENTE APLICA con PARA
el usoSUSCRIPCIÓN)
de los datos personales, instrucciones precisas sobre los
procedimientos y las medidas de índole técnica, administrativa y organizacional, así como las obligaciones como encargados del tratamiento, realizando la adecuada
ACEPTACIÓN DE USO DE FIRMA ELECTRÓNICA O DIGITAL
CARGO
Convengo con la Aseguradora que a partir de la presente fecha, si realizo operaciones electrónicas referentes a los contratos con los que me encuentro vinculado, o
RESULTADO DE LA
autorizo o genero ENTREVISTA
cualquier comunicación,
documento, orden u otra actuación con mi firma electrónica o digital, cada documento que genere, operación que realice,
FM-PROD-004 Vr. – 3 sustituye o reemplaza para todos los efectos miGerencia
firme, valide, ordene o autorice, será vinculante y que la firma electrónica o digital, firma física
de Procesos
y reconozco
y Calidad
En mi calidad de Intermediario y en aplicación a lo dispuesto por la Circular básica que tales
jurídica,
actuaciones, documentos, órdenes u operaciones, tienen todos los efectos jurídicos.
entiendo que soy responsable del recaudo y verificación de la información del solicitante,
Aseguradora Solidaria de Colombia declara como única documentación incluida laválida la de
realización ubicada encomo
la entrevista, la página dedeP&C,
constancia toda
lo anterior, copia
firmo de este se declara
a continuación.
Autorizo, para que la firma electrónica o digital sea almacenada, conservada
COPIA y consultada con la finalidad de verificar su autenticidad. Hago constar que fui
NO CONTROLADA
genere un FIRMA DEL FUNCIONARIO ASEGURADORA SOLIDARIA
documento FIRMA DEL INTERMEDIARIO
u orden. Reconozco como efectivamente realizadas de manera personal o bajo mi control y responsabilidad cualquier documento u orden que
aparezca con mi firma electrónica o digital capturada y almacenada por la Aseguradora.
CARGO CARGO
firme, valide, ordene o autorice, será vinculante y que la firma electrónica o digital, sustituye o reemplaza para todos los efectos mi firma física y reconozco que tales
actuaciones, documentos, órdenes u operaciones, tienen todos los efectos jurídicos.
Autorizo, para que la firma electrónica o digital sea almacenada, conservada y consultada con la finalidad de verificar su autenticidad. Hago constar que fui
genere un documento u orden. Reconozco como efectivamente realizadas de manera personal o bajo mi control y responsabilidad cualquier documento u orden que
aparezca con mi firma electrónica o digital capturada y almacenada por la Aseguradora.
Se conviene igualmente que mi firma electrónica oPROCESO

digital es personal, confidencial
GESTIÓN DEL e intransferible
CONOCIMIENTO por lo cual DEL
me obligo a:
CLIENTE Código: IN–GCLI-3
1) mantener el control y la custodia de ella y de los actos de creación de la firma;
3) informar cualquier situación anormal que se presente; PROCEDIMIENTO Versión: 3
4) utilizar la firma únicamente para los usos y conforme a las condiciones convenidas con la Aseguradora;
5) a solicitar la revocación de la firma frente a cualquier situación que se presente y que pueda afectar la seguridad a los instrumentos de firmas o las operaciones.
INSTRUCTIVO
Todo lo aquí convenido estará vigente y producirá los DE DILIGENCIAMIENTO
efectos correspondientes frente aFORMATO ÚNICO oDE
todas las operaciones CONOCIMIENTO
documentos que firme u ordene según el caso,
mientras tenga la calidad de cliente de la Aseguradora. DEL CLIENTE FÍSICO – PERSONA NATURAL
Página 7 de 7
FIRMA Y HUELLA
a. Diligencie los datos solicitados, firme, escriba su número de identificación y coloque su huella
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente
documento a los _____ días del mes de_______________ del año ___________, en la ciudad de _______________________.
según indica el formato.
b. En “Observación Huella” enuncie el nombre del dedo y la mano a la que hace referencia la
huella en caso de no corresponder al índice derecho.
HUELLA
7. INFORMACION ENTREVISTA (Solo FIRMA

NOMBRE
aplica para Suscripciones)
OBSERVACIÓN HUELLA
C.C.
INFORMACIÓN ENTREVISTA (SOLAMENTE APLICA PARA SUSCRIPCIÓN)

a
CARGO
RESULTADO DE LA ENTREVISTA
En mi calidad de Intermediario y en aplicación a lo dispuesto por la Circular básica jurídica,

entiendo que soy responsable del recaudo y verificación de la información del solicitante,
b incluida la realización de la entrevista, como constancia de lo anterior, firmo a continuación.
c
FIRMA DEL FUNCIONARIO ASEGURADORA SOLIDARIA FIRMA DEL INTERMEDIARIO
CARGO CARGO
a. Información Entrevista (Solamente para Suscripción): Este espacio es de uso exclusivo

para la Aseguradora o el intermediario de seguros dependiendo si el cliente es directo o a
través del intermediario.
b. Firma del Funcionario Aseguradora Solidaria y Cargo: El funcionario de la aseguradora
debe diligencia su cargo y firmar cuando la entrevista no ha sido realizada por el intermediario
de seguros.
c. Firma del Intermediario y Cargo: Lea con atención el texto enunciado, posteriormente
firmar y escribir el cargo.
CONTROL DE CAMBIOS
Vigente
Versión Cambio Elaboró Aprobó
hasta
Actualización general de los Andrea Chaustre Alexander
1 Abril 2016 campos del instructivo y las Santos Galindo Beltrán
imágenes del formato FUCC.
Actualización general de las
2 Marzo 2019 autorizaciones de tratamiento de Camilo Silva Alexander
datos personales, reporte a Galindo Beltrán
centrales de riesgos, acuerdos de
responsabilidad y uso de firma
digital o electrónica

COPIA NO CONTROLADA

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PROCESO GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Código: IN–GCLI-3

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO

Brindar la información para el correcto diligenciamiento del Formato Único de Conocimiento

El Presente documento aplica para todos los procesos de Suscripción e Indemnización de

• Sistema Unificado de Consulta de Intermediarios de Seguros (SUCIS): es un registro que

• Pensionado: Es la persona que ostenta la calidad de pensionado o tiene requisitos

FM-PROD-004 Vr. – 3 Gerencia de Procesos y Calidad

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO

IMAGEN DEL FORMATO

DIRECCIÓN DOMICILIO TELÉFONO DOMICILIO CIUDAD/MUNICIPIO DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR OTRO TELÉFONO/FIJO/FAX NACIONALIDAD

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO SEXO ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN OFICINA TELÉFONO OFICINA / FAX MUNICIPIO/CIUDAD DEPARTAMENTO

NOMBRE FIRMA OBSERVACIÓN HUELLA

LUGAR DE ENTREVISTA FECHA HORA

En mi calidad de Intermediario y en aplicación a lo dispuesto por la Circular básica jurídica,

FIRMA DEL FUNCIONARIO ASEGURADORA SOLIDARIA FIRMA DEL INTERMEDIARIO

FM-PROD-004 Vr. – 3 Gerencia de Procesos y Calidad

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO

El colaborador de la Agencia Propia o SEAS o el Intermediario debe diligenciar los espacios

FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

2. SEGUNDA PARTE: DATOS SOLICITANTE PERSONA NATURAL

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO SEXO ESTADO CIVIL

SUSCRIPCIÓN M F SOLTERO VIUDO

El Cliente debe diligenciar:

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO

FM-PROD-004 Vr. – 3 Gerencia de Procesos y Calidad

FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

indemnización. Teniendo en cuenta que indemnización

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

7. La autorización otorgada por la entidad ACUERDO DE RESPONSABILIDAD

Se conviene igualmente que mi firma electrónica oPROCESO

7. INFORMACION ENTREVISTA (Solo FIRMA

LUGAR DE ENTREVISTA FECHA HORA

En mi calidad de Intermediario y en aplicación a lo dispuesto por la Circular básica jurídica,

a. Información Entrevista (Solamente para Suscripción): Este espacio es de uso exclusivo

FM-PROD-004 Vr. – 3 Gerencia de Procesos y Calidad

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