UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA HUMANA

                           MEDICINA INTERNA 1

CASO CLINICO A Y B

ALUMNO

SOTO CORDOVA, ANGELA RUTH

CICLO

6to

SECCIÓN

MD6M7

PRACTICA

61

Lima, Perú

2023- II

DATOS DE FILIACIÓN:
  Nombre y Apellidos: nnnnnnn nnnnnn
 Edad: 49 años
 Sexo: Masculino

MOTIVO DE CONSULTA: Acude a la consulta por presentar dolor torácico

ante un esfuerzo físico de baja intensidad desde hace 3 horas.

 Tiempo de la enfermedad: HTA hace un año

 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo

ANTECEDENTES:

 Hipertenso hace un año, con tratamiento irregular

 Madre con diagnóstico de HTA, con tratamiento regular (losartan)
 Niega antecedentes de infarto de miocardio, ACV o diabetes.

RELATO CRONOLÓGICO: paciente adulto de 49 años con AREG, acude a

emergencia por presentar dolor torácico ante un mínimo esfuerzo de baja
intensidad, desde hace 3 horas. Refiere que desde hace un año lo
diagnosticaron con HTA, pero que mantiene un tratamiento irregular con
Amlodipino de 5mg c/24h

SIGNOS Y SINTOMAS:

Signos:

 PA = 168/84 mmHg
 FC: 88X’
 FR: 16X’
 Peso: 78 kg
 Talla: 165 cm
 IMC: 28,7
 Circunferencia Abdominal: 108 cm

Síntomas:
Este dolor opresor suele irradiar al brazo
izquierdo, mandíbula o espalda.
  dolor retroesternal al mínimo esfuerzo

EXPLORACIÓN FÍSICA

Aparente estado general

Abdomen: circunferencia abdominal 108

IMC: 28,7 (Sobre peso)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

En este EKG que se realizó hace un año, se observa que no presento ninguna
irregularidad en las derivadas, pues los intervalos R-R son constantes por lo
que podemos decir que su ritmo cardiaco es regular
En este EKG que se tomó a los 30 min de su ingreso, se aprecia
irregularidades en las derivaciones, de esta forma en la derivación I
encontramos un descenso del segmento ST (punto J), mientras que en la
derivación II y III encontramos una elevación continua del segmento ST mayor
a 2.5mm característico de un infarto agudo de miocardio, como observamos
anomalías en el segmento ST indicándome lesiones.

II, III, AVF, observa la cara inferior del corazón por lo que podemos indicar que
la lesión es en la cara posterior inferior.
Radiografía de tórax de proyección antero-posterior, radiolúcido en ambos
campos pulmonares, radiopaca en los huesos, grasa, corazón y debajo del
diafragma, podemos apreciar la silueta del corazón radiolúcida de tamaño
normal.

Posibles diagnósticos:

 Sindrome Hipertensivo
 Sindrome Metabolico
 Sindrome coronario agudo

Exámenes auxiliares que se le pediría:

Enzimas cardiacas: en IAM se puede apreciar una elevación de estas

encimas que están vinculadas a la lesión del musculo cardiaco, detectando
específicamente la troponina I y la Troponina T donde el resultado determinara
si sufre de SICA o de IAM

o Nivel de Troponina I: nivel normal de 0.03 a 0.08 ng/ml y rango mayor a

0.10 ng/ml a 1 ng/ ml muestra daño menor y mayor respectivamente
o Nivel de Troponina T: nivel normal menor a 0.04 ng/ml y presenta daño
con valores en 0.40 ng/ml
DIAGNOSTICO DEFINITIVO

De acuerdo a todos los signos, síntomas y exámenes auxiliares podemos inferir

que el paciente tiene un infarto postero inferior agudo, debido a la elevación del
segmento ST en el punto J, afectando de esta manera la cara coronaria
derecha del corazón; por eso seria bueno tener otros exámenes como las
enzimas cardiacas.

Tratamiento

 Administrar Oxigeno
 Aspirina de 100 a 300 mg, para evitar más la formación de más coágulos
en la sangre.
 Nitroglicerina de 0,5 mg, para disminuir el trabajo del corazón y mejorar
el flujo de sangre a través de las arterias coronarias.

 Clopidogrel de 300 mg, impide que las plaquetas se junten unas con
otras y formen coágulos indeseados.

 inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa almenos 18-24 horas