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FMC
en Medicina de Familia y Comunitaria
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Patología dolorosa de columna:
cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia
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Formación Médica Continuada en Atención Primaria
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Autores
José M. Climent
Servicio de Rehabilitación, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
Joan Bagó
Unidad de Cirugía Ortopédica de Raquis, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
Alfredo García-López
Servicio de Rehabilitación, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
10
r"TVODJÓO EFM DPODFQUP EF JOFTQFDJGJDJEBE Z CÙT- La discopatía se describe como una degeneración
queda de signos de alarma clínicos o sociales que del disco ante solicitaciones mecánicas. Este cuadro
permitan detectar y resolver elementos de gravedad. puede desembocar en una rotura de su estructura
Esta tendencia es la de mayor difusión en el ámbito anular y que el contenido del núcleo pulposo migre y
de la atención primaria y de las guías clínicas15. se hernie hacia el interior del canal o hacia el aguje-
r#ÙTRVFEBEFMBFTUSVDUVSBRVFPSJHJOBFMEPMPSDPO ro de conjunción donde puede producir compresión
el fin de aportar una orientación terapéutica especí- de elementos neurales o anclaje e inflamación radi-
fica. Esta tendencia es más frecuente en el ámbito cular. Hay un espectro en esta patología que abarca
de las consultas especializadas en dolor espinal o desde la degeneración, hasta la rotura y la hernia-
en patología de la espalda. Se trata de alcanzar un ción. La degeneración puede darse en un contexto
diagnóstico racional basado en la correlación clínica de espondilosis y se habla entonces de discartrosis.
con las exploraciones complementarias16. La rotura aguda del annulus puede producir dolor
r&OGPRVFEFMEPMPSFTQJOBMFOGVODJÓOEFIBMMB[HPT agudo, ya que su tercio externo está inervado por la
clínicos específicos con intención terapéutica de re- rama recurrente de Luschka19. La hernia discal pue-
versión de estas observaciones. Esta tendencia es de ser fuente de dolor por la irritación dural, por la
muy práctica y se realiza desde la perspectiva de la compresión neural que produce la migración de ma-
medicina manual y de la fisioterapia y se basa en la terial o directamente por elementos irritativos y ge-
identificación de hallazgos clínicos (disfunciones ar- neradores de la liberación de sustancia P radicados
ticulares, tensiones ligamentosas, puntos gatillo mio- en el núcleo pulposo, como el factor de crecimiento
fasciales) y su tratamiento directo mediante técnicas nervioso1.
específicas17. En décadas anteriores ha habido una tendencia ex-
cesiva a categorizar el dolor de espalda como un
Estas tres tendencias no son ni contradictorias ni ex- problema discal. Se creyó que la hernia discal y la
cluyentes. En este protocolo se trata de ofrecer una compresión de elementos neurales explicaban razo-
visión integradora de todas ellas que permita al fa- nablemente el dolor espinal y la irradiación braquial
cultativo moverse cómodamente ante un paciente o ciática por la compresión de las raíces nerviosas
con dolor de origen espinal y aportar los beneficios incriminadas. Sin embargo, a partir de la década de
de las diversas perspectivas. 1990, con la difusión de los dispositivos de resonan-
11
cia magnética (RM), comenzaron a realizarse estu- imagen casual de un problema asintomático sobre
dios que demostraron la gran cantidad de falsos po- el que no deben sacarse conclusiones diagnósticas.
sitivos discales. Se encontró que entre un 22% y un En este caso, se debe tranquilizar al paciente y no
40% de pacientes asintomáticos presentaban her- apoyar una conciencia de enfermedad discal. En
nias discales. Entre el 24% y el 79% (según el grupo consecuencia, el clínico debe situar la evidencia dis-
de edad) mostraban abombamientos discales (bul- ponible al servicio de las condiciones clínicas de ca-
ging). Entre el 72% y el 93%, degeneración discal. da paciente.
Finalmente, hasta el 48% de los pacientes asinto-
máticos mostraban roturas del annulus20 o abomba-
mientos discales21. Estos hallazgos desmitificaron el Artrosis y síndromes facetarios
exagerado papel del disco alterado en la génesis del
dolor espinal y quizá impulsaron el péndulo hacia el
otro extremo, el de la ignorancia del disco como La artrosis espinal o espondilosis es un fenómeno
causa de dolor. Sin embargo, estudios más recien- muy frecuente en los grupos etarios por encima de
tes vuelven a replantear la relación del dolor y las los 50 años. Se manifiesta por pérdida del cartílago
anomalías discales, ya que se ha observado una articular y alteraciones degenerativas. En el raquis
asociación entre el dolor de espalda y el estrecha- hay tres grupos móviles: los discos, las articulacio-
miento del espacio discal (odds ratio [OR]: 1,9), la nes apofisarias (cigapofisarias o “facetas”) y las arti-
degeneración discal (OR: 2,18) y la hernia discal culaciones uncovertebrales o de Luschka, presentes
(OR: 2,07)1. Estos estudios no permiten inferencias únicamente en las vértebras cervicales entre C3 y
individuales, pero muestran que la existencia de do- C6 (fig. 2).
lor y los hallazgos lesionales no son completamente Ya se ha hecho referencia al fracaso degenerativo
autónomos. del estabilizador móvil discal que recibe el nombre
Es necesario insistir en que la concordancia clínico- de discartrosis. Este fracaso biomecánico suele ser
radiológica es un elemento nuclear en la identifica- segmentario, es decir, afecta a todo el segmento
ción de las causas de la lumbalgia. De forma que, vertebral, de forma que las anomalías discales no
en un paciente con estiramiento ciático positivo iz- son aisladas y pueden acompañarse de anomalías
quierdo, debilidad de la flexión plantar, abolición del vertebrales y articulares.
reflejo aquíleo y disestesia en el territorio de S1, el Se considera que las facetas alteradas son una
hallazgo de una hernia discal L5-S1 comprimiendo fuente común de dolor espinal debido a su inerva-
la raíz izquierda confirmaría de forma sólida el diag- ción sensorial y a su vinculación con la rama poste-
nóstico (fig. 1). En otro paciente con dolor segmenta- rior vertebral22. Por este motivo, las facetas o su ra-
rio L5-S1 con irradiación sacroilíaca, el hallazgo de ma de inervación son una diana terapéutica muy fre-
una degeneración discal L3 probablemente sea una cuente en el intervencionismo espinal.
12
Hernia discal
Articulación de Luschka
Raíz espinal
Faceta
Osteofito
Escoliosis
Estenosis de canal
13
nal anterior por la migración discal en serie y el cre- ce en un contexto degenerativo o traumático. En la
cimiento osteofítico exuberante hacia el interior del espondilosis que afecta a las articulaciones intera-
canal desde el muro posterior articular puede defor- pofisarias puede observarse un desplazamiento an-
mar y dañar la médula y desembocar en un cuadro terior (de la vértebra superior sobre la inferior o an-
de mielopatía caracterizado por dolor, debilidad, di- terolistesis, similar a la espondilolistesis) o posterior
sestesia y espasticidad entre leve y moderada, en el (retrolistesis). Una modalidad de desplazamiento la-
caso cervical (fig. 2) o dorsal, y en un cuadro clínico teral y rotatorio puede observarse en las escoliosis
de claudicación para la marcha de origen neuróge- progresivas del adulto. Las lesiones traumáticas
no, en el caso lumbar. Este es un cuadro clínico bas- pueden aparecer tras lesiones de partes blandas (p.
tante frecuente a partir de la sexta década de la vida ej., tras un latigazo cervical grave), o de los elemen-
y debe ser reconocido y controlado, ya que puede tos óseos. Las fracturas vertebrales con frecuencia
presentar cierto potencial de gravedad y de progre- pueden derivar hacia una inestabilidad.
sión discapacitante24. Como en toda la patología espinal, el hecho de que
exista la lesión continuamente y el dolor pueda ser
transitorio hace difícil entender la vinculación entre
Espondilolistesis e inestabilidad el algia y la alteración, de forma que será necesario
interpretar que el dolor puede estar ligado a la esti-
vertebral mulación nociceptiva transitoria, relacionada con la
sobrecarga mecánica causante o derivada de estas
La espondilolistesis se caracteriza por el desplaza- lesiones.
miento anterior de una vértebra sobre la inferior (fig. 4).
Puede ser de origen congénito o adquirido. En la
forma congénita se produce una estrechez o debili- Síndrome de Bertolotti
dad de la pars interarticularis que acaba fragmen-
tándose y desencadenando el deslizamiento. En la
adquirida se produce un traumatismo único o repeti- Este síndrome se define como la asociación de ano-
do que llega a producir la lesión de la pars, o espon- malía transicional y lumbalgia. Hay conflicto de opi-
dilólisis, y el desplazamiento, o espondilolistesis. Es- nión sobre si las anomalías transicionales (conside-
tas modalidades son más frecuentes en el niño o en radas como una variante de la normalidad) pueden
el adolescente, pero acompañan al paciente de por producir dolor de espalda. Entre los que defienden
vida25. esta vinculación, se cree que el tipo de anomalía
La inestabilidad vertebral se asocia a un fracaso de transicional caracterizado por megaapófisis trans-
los elementos estabilizadores vertebrales. Se produ- versa con neoarticulación o fusión tiene un cierto
Listesis
Deslizamiento
vertebral anterior
Figura 4. Espondilolistesis.
14
Síndromes miofasciales
paraespinales Figura 6. Músculo piramidal y su relación con el nervio
ciático.
La mayoría de pacientes con dolor espinal muestran
un componente muscular en su dolor y reciben fre-
cuentemente el diagnóstico de “contractura” muscu- o piramidal de la pelvis que puede irritar el nervio
lar. La descripción del síndrome de dolor y disfun- ciático (fig. 6). Cada uno de ellos presenta un patrón
ción miofascial ha superado ampliamente este tér- de irradiación del dolor específico. Conviene recor-
mino ambiguo y ha profundizado en los conceptos dar ahora que algunos de los tratamientos habitua-
etiopatogénicos, diagnósticos y terapéuticos del les en el dolor espinal tienen como objetivo la inacti-
músculo como efector del dolor 27. El hallazgo de vación de estos puntos gatillo.
puntos gatillo en el espesor de los músculos paraes-
pinales es extraordinariamente frecuente.
Los músculos más comúnmente incriminados varían Disfunción somática
en función de la localización del dolor28. En la cervi-
calgia, el músculo más afectado es el trapecio (fig. 5),
y le siguen el esplenio y el angular de la escápula. Al revisar la evidencia terapéutica, el lector observa-
En la dorsalgia, el romboides y la musculatura erec- rá un apartado dedicado a la medicina manual o te-
tora. En la lumbalgia, la musculatura erectora, el rapias manuales. Para entender mejor este enfoque
multífido, el cuadrado lumbar y el músculo piriformis conviene recordar que la medicina manual se basa
en hallazgos clínicos específicos, como disfuncio-
nes articulares (generalmente bloqueos de movili-
dad), de los tejidos blandos (aumento de tensión o
resistencia) o de los músculos y fascias (disfuncio-
nes miofasciales). La mayoría de las escuelas de
medicina manual relacionan estas anomalías con
disfunciones espinales segmentarias.
La base teórica de la osteopatía se sostiene sobre
el concepto de disfunción somática, definida como
una alteración o deficiencia del sistema corporal:
esqueleto, articulaciones y estructuras miofasciales
y sus elementos vasculares, linfáticos y neurales
asociados. Esta disfunción somática es reversible
mediante terapias manuales17. Muchas de estas
Figura 5. Síndrome miofascial del músculo trapecio. disfunciones espinales o paraespinales han sido
Puntos gatillo miofasciales (PGM) y patrones de descritas por otros como un trastorno intervertebral
irradiación del dolor.
menor29.
15
16
Por otro lado, se tiende a hacer más específica la cla- Signos de alarma para neoplasia
sificación de los signos de alarma, de forma que las La sospecha de malignidad debe ser alta en un pa-
banderas amarillas corresponden a factores individua- ciente con antecedentes de cáncer, con dolor de
les. Para los factores laborales se propone el nombre predominio nocturno o que no mejora con el reposo
de banderas azules, y para los conflictos entre asegu- nocturno, mayor de 55 años o menor de 16 años (en
radoras y con los sistemas de compensación se ha su primer episodio de dolor), y con pérdida de peso
propuesto la denominación de banderas negras31. no explicable (fig. 7).
El valor de los datos de la anamnesis es sólido y ha
sido validado con estudios de sensibilidad y especi-
Signos de alarma para infección
ficidad, por lo que debe abordarse de forma siste-
mática, siempre en conexión con los hallazgos del Debe sospecharse una espondilitis o espondilodisci-
examen clínico. Todos los que se citan a continua- tis infecciosa en pacientes usuarios de drogas por
ción muestran datos bien de sensibilidad o bien de vía intravenosa, en pacientes que han recibido in-
especificidad superiores a 0,7812,32. yecciones o catéteres, o en pacientes que están pa-
Las enfermedades subyacentes que deben buscar- deciendo una infección conocida y que presentan
se son: cáncer, infección, compresión neural, fractu- poco después un intenso dolor espinal. La presencia
ra y anomalías viscerales. de fiebre asociada completa el cuadro (fig. 8).
" )
Estudiar infección
Diabetes Fiebre
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana Dolor espinal muy intenso
Inmunodepresión
Usuarios de drogas por vía intravenosa
Inyecciones o catéteres
Tuberculosis
Infección conocida Estudio complementario y/o derivación
17
Radiografía simple
18
Estudio complementario
Posibles diagnósticos Sospecha clínica
y/o derivación
Figura 11. Signos de alarma: proceso de estudio para dolor de origen visceral.
sión medular y puede ser una urgencia quirúrgica. balgia, pérdida de peso, fiebre y dolor torácico de
Un paciente con lumbalgia de 19 años con un pri- predominio nocturno.
mer episodio de dolor y sin otros signos probable-
mente presente un dolor espinal mecánico. El cri-
terio del clínico debe ponderar, pues, estos pesos Examen clínico
relativos y, sobre todo, la conjunción de más de un
signo de alarma. Por ejemplo un paciente de
60 años con dolor de características mecánicas y
sin otros signos probablemente padecerá un cuadro Además de la historia clínica, la exploración del pa-
menos grave que un paciente de 54 años con lum- ciente es fundamental para confirmar los signos de
19
20
probablemente basta con la movilización para estre- de reproducibilidad kappa de 0,67. Su sensibilidad
char el conducto y reproducir los síntomas de irra- es media (0,53), y su especificidad es algo mejor
diación con facilidad. Si la flexión lateral-rotación no (0,63)32.
produce dolor, pueden realizarse compresiones sua- Se requiere cierto entrenamiento para localizar el
ves y progresivas hasta reproducir el dolor o dar la segmento espinal apropiado y palpar los macizos fa-
prueba por negativa. cetarios vertebrales, pero en cuanto se disponga de
esta habilidad, la prueba es sencilla y muy útil. Sue-
le realizarse en sedestación para aprovechar el
Signo de timbre efecto de la compresión del propio peso corporal del
paciente. En el raquis cervical puede atraparse el
macizo vertebral entre los dedos índice y pulgar y
Este es un signo menos conocido pero muy práctico. realizar la movilización del segmento de forma alter-
Puede realizarse tanto a nivel cervical como lumbar. nante.
Consiste en oprimir el segmento vertebral de sospe-
cha en dirección anterior, presionando en la apófisis
espinosa o en el macizo transverso, con la expecta- Signos de estiramiento ciático
tiva de reproducir el dolor a distancia, en el brazo
(fig. 13) o en la pierna. En caso positivo sugiere radi-
culopatía34. El signo clásico de Lasègue, o signo de elevación
Su estandarización, que se ha realizado con la mo- de la pierna extendida, sigue en plena vigencia. Se
dalidad de compresión espinal lumbar con el pa- realiza con el paciente en decúbito supino; el opera-
ciente en sedestación, es aceptable, con un índice dor eleva pasivamente el miembro inferior del pa-
ciente en extensión hasta alcanzar un punto en el
que se produce dolor en la parte baja de la espalda
e irradiación por la metámera afectada, momento en
que se considera el signo positivo para compresión
radicular.
Su estandarización es aceptable, con un índice de
reproducibilidad kappa de 0,68. Su sensibilidad es
alta (0,91), pero su especificidad es baja (0,26)32.
El signo de estiramiento ciático puede ser difícil de
interpretar, por lo que se aportan algunas claves clí-
nicas a continuación. El paciente refiere dolor duran-
te esta maniobra con mucha frecuencia, pero puede
hacerlo en lugares no esperados:
21
22
Dolor neuropático
Distribución metamérica Cervical Dorsal Lumbar
Leve/grave
Figura 18
lar (fig. 10). Es especialmente grave la conjunción de Esta aseveración de inconsistencia clínica debe
anestesia en silla de montar y retención urinaria tras acompañarse de dos reflexiones. En primer lugar,
un dolor lumbar agudo, que indican lesión de la cola esta falta de concordancia entre observadores no
de caballo y constituyen una urgencia quirúrgica. implica una falta de eficacia general del enfoque de
Este cuadro se produce por afectación de los seg- la medicina y la terapia manual, sino una falta de re-
mentos sacros y suele incluir también trastorno de la producibilidad de las pruebas. De hecho, se revisará
marcha por la afectación de las raíces L5 y S1 de en el apartado de los tratamientos que sí hay evi-
forma bilateral. dencia de eficacia de las terapias manuales. En se-
gundo lugar, existe evidencia de que los bloqueos
anestésicos de articulaciones interapofisarias y de
Signos relacionados con la las articulaciones sacroilíacas son diagnósticas so-
bre el origen del dolor espinal34.
palpación y la movilidad espinal
La mayoría de pruebas que se utilizan para determi- Medida de la salud,
nar los bloqueos o disfunciones segmentarias espi-
nales se realizan mediante palpación y pruebas es-
la funcionalidad, la calidad
pecíficas de movilidad y de restricción de movimien- de vida y el dolor
to. Los hallazgos clínicos permiten la programación
y realización de terapias manuales destinadas a la El paciente debe evaluarse de forma válida y fiable
modificación de estos hallazgos. Aunque es un tema a través de escalas de medida de la salud. Las es-
muy controvertido, en la literatura científica actual calas disponibles en nuestro medio, adaptadas, tra-
prevalece el acuerdo de que no se han obtenido ín- ducidas y validadas al español se resumen en la ta-
dices de concordancia y reproducibilidad suficientes bla 736. Existen tres escalas para el dolor cervical (el
para estas pruebas. Los test sacroilíacos salen algo Neck Disability Index cuenta con dos versiones dife-
mejor parados, aunque la evidencia disponible toda- rentes)37-39, dos escalas para el dolor y la discapaci-
vía es incierta. Los test facetarios producen el mis- dad lumbar40,41 y una para las conductas de miedo y
mo conflicto de opinión en la literatura32,34. No obs- evitación42. Por otra parte, existen dos cuestionarios
tante, se acepta que la extensión combinada con ro- para las escoliosis, uno original en castellano y otro
tación del segmento de raquis afectado produce traducido, que cuentan con medidas específicas y
dolor referido, cuando hay alteración facetaria. válidas de dolor43,44.
23
¿Banderas rojas?
Posible Posible Posible
radiculopatía compresión medular estenosis de canal
No Sí
URGENTE
No mejora
No mejora
Radiografía simple
24
Las orientaciones sobre la solicitud de RM en el ca- nizante, y este tipo de radiculopatías no serían de-
so del dolor lumbar de la guía clínica del Institute for tectables por EMG48.
Clinical Systems Improvement se resumen en la ta- Una utilidad adicional de la EMG es descartar otras
bla 8. Es posible que esta orientación pueda servir anomalías que pueden imitar una radiculopatía, por
de guía indirecta para el dolor cervical. ejemplo atrapamientos nerviosos periféricos, en los
Fuera de estas indicaciones, la solicitud de pruebas que invariablemente estará alterada la velocidad de
de imagen puede ser de poca ayuda. El seguimiento conducción y que en las radiculopatías siempre será
de resonancias de pacientes sin signos de alarma normal49.
no mostró diagnósticos de enfermedades graves, y Todos estos condicionantes pueden explicar que el
es posible que el exceso de pruebas de imagen estudio electrodiagnóstico no se incluya en algunas
conduzca a un incremento de los índices de pacien- guías clínicas47 o bien que no se considere relevante
tes intervenidos quirúrgicamente1. para el diagnóstico clínico13.
Por otro lado, la utilidad de la tomografía computari-
zada (TC) está circunscrita a los casos en que no
pueda realizarse una RM. Diagnóstico diferencial
25
26
de que ayuda a controlar el dolor, disminuye el cacia7. Estas dosis deben titularse progresivamente.
tiempo de inactividad y promueve la reincorporación r 0QJÃDFPT: los opiáceos se utilizan cada vez con
al trabajo7. mayor frecuencia en el tratamiento del dolor de es-
palda benigno. Su eficacia analgésica es conocida y
está probada, pero en el campo del dolor de espal-
Fármacos da existen ciertas dudas, sobre todo de su efecto a
largo plazo. Se recomienda su uso a corto o medio
plazo (grado A), pero la prolongación del tratamiento
Los fármacos que tienen respaldo en el tratamiento más allá de las 16 semanas no está claro55. Su uso
del dolor espinal son los siguientes: crónico se asocia a la aparición de conductas anó-
malas (autodosificación, aumento de dosis sin pres-
r Paracetamol: se considera la primera opción para cripción, aumento de la demanda de consultas no
el tratamiento del dolor (grado B). Las dosis orales justificado) hasta en el 24% de los pacientes. Este
recomendadas son de 500-1.000 mg cada 6 u 8 h7. potencial no es igual para todos los fármacos o me-
r"OUJJOGMBNBUPSJPT OP FTUFSPJEFPT (AINE): este gru- jor, para todas las vías. Los que se usan por vía
po de fármacos es de uso común en el dolor espinal transcutánea parecen generar menos conductas
y la evidencia científica respalda su uso para el do- anómalas.
lor de espalda (grado B)24. No hay diferencias entre Opiáceos débiles como el tramadol (50 mg/8 h) pro-
la eficacia de los AINE clásicos (ibuprofeno [400- ducen mejoras del dolor y de la función controverti-
800 mg/8 h], diclofenaco [50 mg/8 h por vía oral; exis- das. Hay conflicto de opinión, con recomendaciones
te formulación inyectable intramuscular de 75 mg], a favor13 y en contra7.
naproxeno [250-500 mg/12 h]) y de los AINE inhibi- r$PSUJDPJEFT: a pesar del amplio uso de este trata-
dores de la COX-2 (celecoxib [100-200 mg/24 h], miento, no se recomienda el uso de corticoides sis-
etoricoxib [60-90 mg/24 h])53. Los efectos adversos témicos en el dolor de espalda ya que no se ha po-
de dichos fármacos deben guiar la prescripción se- dido demostrar su superioridad sobre el placebo56.
gún el perfil de antecedentes gastrointestinales y r"OUJFQJMÊQUJDPT: las guías clínicas sobre dolor de
cardiovasculares del paciente. Para disminuir los cuello y espalda todavía no han incorporado de for-
eventuales efectos adversos se recomiendan trata- ma sistemática recomendaciones sobre fármacos de
mientos de duración corta o media. uso común como la gabapentina (300-900 mg/8 h) o
r 3FMBKBOUFT NVTDVMBSFT: el uso de este grupo de la pregabalina (25-75-150 mg/12 h). Su uso podría te-
fármacos parece hallarse en cierta regresión. Sin ner sentido en casos de dolor de espalda con radicu-
embargo, hay evidencia de su utilidad en el trata- lopatía24.
miento del dolor de espalda, sobre todo en la fase r$PNCJOBDJPOFTEFGÃSNBDPT: en la práctica, la ma-
aguda (grado B), y también en la crónica, aunque yoría de pacientes con dolor de espalda crónico si-
con tamaño del efecto bajo54. La evidencia es mayor guen un tratamiento farmacológico combinado. Esta
con las benzodiacepinas (diazepam, 5-10 mg/8 h, o aproximación se utiliza con frecuencia en muchas
bien únicamente en dosis nocturna), que con otros clínicas, especialmente en las unidades de dolor.
relajantes (tizanidina, 2 mg/8-12 h). Conviene recor- Hay informes de que el uso combinado de opiáceos
dar que algunos de los estudios con benzodiacepi- y antiepilépticos (buprenorfina [20-40 mg/3-4 días en
nas fueron realizados con tetrazepam, actualmente parche transcutáneo] y pregabalina) o de pregabali-
retirado del mercado. Además, estos fármacos pro- na y celecoxib podrían ser superiores a la monotera-
ducen efectos adversos muy frecuentes, como sen- pia57. El clínico debe valorar el potencial de efectos
sación de mareo, sedación y visión borrosa, que de- adversos y la necesidad de titulación de los antiepi-
ben ser tenidos en cuenta. Probablemente el balan- lépticos y de los opiáceos a la hora de la prescrip-
ce entre eficacia y efectos adversos explique la ción. Una combinación de amplio uso es la de para-
tendencia a la baja en su uso. cetamol (325 mg) y tramadol (37,5 mg), repitiendo
r"OUJEFQSFTJWPT: los inhibidores de la recaptación esta dosis cada 6-8 h.
de serotonina y noradrenalina (amitriptilina [10-50 mg/
dosis nocturna], venlafaxina [37,5-75 mg/12 h], du-
loxetina [30-90 mg/24h]) disminuyen levemente el Ejercicio
dolor lumbar, pero no mejoran la función (grado B).
Los inhibidores exclusivos de la recaptación de sero-
tonina (fluoxetina, citalopram) no parecen útiles en El ejercicio tiene un potencial terapéutico bien cono-
este contexto. Hay conflicto de opinión sobre su efi- cido en el contexto del dolor espinal. Es especial-
27
28
las creencias sobre miedos y conductas de evita- fin de promover y, finalmente, agotar la respuesta de
ción, y los tratamientos físicos se seleccionan entre contracción local (local twitch response). Algunos
los que se han descrito antes. Los estudios realiza- revisores sostienen la utilidad de la acupuntura y la
dos han mostrado alguna tendencia a que progra- punción seca como tratamiento coadyuvante57. Sin
mas de alta intensidad en esta línea (100 h de pro- embargo, otras revisiones sistemáticas han encon-
grama durante 8 semanas) puedan ser útiles para trado evidencia sólida de superioridad sobre el pla-
conseguir mejorar la función y un regreso más tem- cebo para mejorar el dolor cervical y torácico y reco-
prano al trabajo (grado C)7,55. miendan su uso63. En consecuencia, existe cierto
conflicto de opinión sobre la eficacia de la acupuntu-
ra y la punción seca por lo que, de momento, la re-
Procedimientos físicos comendación de uso es débil.
Otros procedimientos con punción, como la inter-
vención neurorreflexoterápica, se recomiendan en
Se han realizado numerosos ensayos con termotera- algunas guías13,18.
pia, electroterapia y procedimientos afines. La mayo-
ría de los estudios han concluido su escasa utilidad
terapéutica52, por lo que se han ido retirando progre- Procedimientos
sivamente de la mayoría de guías clínicas. En conse-
cuencia, no se recomiendan las técnicas de electro-
intervencionistas
terapia analgésica como la neuroestimulación eléctri-
ca transcutánea (TENS) 7 o las interferenciales 18. Se realizan numerosos procedimientos invasivos
Tampoco se recomienda el ultrasonido, y hay conflic- con el fin de aliviar el dolor de espalda. La evidencia
to de opinión sobre la termoterapia, ya que en algu- disponible muestra algunas veces un conflicto de
nas guías no se recomienda7,18, pero en otras se ani- opinión acerca de la utilidad y la eficacia de estas
ma a su uso como tratamiento básico con nivel de técnicas.
evidencia máximo y con recomendación de grado A47. La infiltración epidural con esteroides es recomen-
Otros procedimientos sobre los que existen muchas dada en la lumbalgia aguda cuando se sabe que
dudas son las ortesis lumbares y el masaje clásico, hay compresión radicular (grado A)47. La eficacia de
por lo que no se recomienda su uso. la inyección epidural transforaminal parece ser ma-
yor que la caudal16. En otras guías no se recomien-
dan7. Probablemente se deba entender que no se
Acupuntura y punción seca aconseja la epidural en la lumbalgia inespecífica13.
Una revisión basada en la evidencia realizada en
nuestro país resume el resto de infiltraciones espi-
La acupuntura consiste en la inserción de agujas en nales y su grado de recomendación (tabla 10)64.
determinados puntos corporales distribuidos a lo lar- Existe respaldo basado en la evidencia para otras
go de unas líneas o meridianos descritos en la me- técnicas invasivas como la epiduroscopia con lisis
dicina clásica china por los que circula la energía vi- de adherencias y también para la estimulación me-
tal o Chi. dular. Por supuesto, estas técnicas solo se aplicarán
Existe cierto conflicto de opinión sobre la acupuntu- en pacientes con dolor crónico intenso e intratable,
ra para el dolor de espalda. En general, las revisio- generalmente en el contexto de síndromes de ciru-
nes aceptan su uso, pero el grado de apoyo varía gía fallida de espalda16.
desde la no recomendación13 hasta la recomenda-
ción débil47,61. Por otro lado, otra revisión sistemática
reciente defiende de forma clara la eficacia de la Cambios terapéuticos
acupuntura en el dolor crónico, incluido el dolor de
origen espinal cervical y lumbar. Tras revisar más de
en función del diagnóstico
18.000 pacientes, el revisor concluye que la acupun- y de la evolución
tura alivia más el dolor que el placebo y que la falsa
acupuntura62. Un aspecto que las guías clínicas no suelen detallar
La punción seca hace referencia a la puntura de son las variaciones terapéuticas en función de los
puntos gatillo miofasciales en músculos que se con- diagnósticos de filiación y las adaptaciones de los
sideran relacionados con el dolor de espalda. Du- tratamientos en función de los perfiles específicos
rante esta punción se realizan estimulaciones con el de cada paciente o bien de su fase evolutiva. Al tra-
29
30
Tabla 12. Sinopsis de la evidencia en los tratamientos para el dolor de cuello y espalda
Grado de la
Tratamiento Recomendación
recomendación
Recomendar actividad El paciente debe permanecer activo y mantener las actividades A
diarias que le permitan sus síntomas
No reposo No se debe recomendar reposo en cama A
Educación para la salud Refuerzo de actitudes activas, planes de recuperación, limitación A
de miedos y creencias de no resolución
Ejercicio Ejercicio aeróbico y/o ejercicios específicos A
Terapias manuales La manipulación y la movilización son especialmente útiles en la A
fase aguda y subaguda
Calor Se puede usar como coadyuvante. Apenas tiene efectos adversos A
Fármacos Paracetamol B
Antiinflamatorios no esteroideos: durante cortos períodos
Relajantes musculares; considerar efectos adversos
Opiáceos: en pacientes seleccionados con dolor grave e
incapacitante, durante períodos no prolongados
Acupuntura Acupuntura y punción seca pueden usarse como coadyuvante B
Inyecciones epidurales En pacientes con radiculopatía B
31
Banderas rojas
Evaluación inicial Reevaluación Estudiar para cáncer: figura 7*
Historia y examen: signos de Historia y examen: evolución Estudiar para infección: figura 8*
alarma de los signos de alarma Estudiar para fractura: figura 9*
Medidas de la salud y del dolor Evolución de medidas de la salud Estudiar para compresión medular: figura 10*
y del dolor Estudiar para dolor visceral: figura 11*
Estudiar para radiculopatía: figura 15*
Banderas amarillas
Creencias Estudio complementario
Conductas ante el dolor (fig. 16)* y/o derivación
Problemas ocupacionales
Figura 18. Algoritmo general para el dolor espinal. *Figuras 7, 8, 9, 10, 11, 15 y 16: desarrollo en la figura
numerada correspondiente.
32
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Programa de actualización
en Medicina de Familia y Comunitaria
FMC
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos /20141
www.fmc.es
34