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HERPES ZSTER

Juan Luis De La Cruz Garca Pablo Gil Orna

INTRODUCCIN
El herpes zoster es un proceso relativamente frecuente que afecta a un amplio porcentaje de la poblacin. Despus de la resolucin del episodio agudo, es frecuente la persistencia de sntomas neurolgicos acompaados, de dolor invalidante denominado neuralgia postherptica (NPH). El diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento en fase temprana puede prevenir la aparicin de complicaciones.

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA
El

nico reservorio del VVZ es el ser humano. Es un virus de distribucin mundial, ms frecuente al final del invierno e inicio de la primavera y altamente contagioso. La primoinfeccin produce la varicela, que afecta principalmente a nios entre 5 y 10 aos.

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS
Afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres. La incidencia anualizada de herpes zoster es de 1.5 a 3 casos por 1.000 personas. El riesgo estimado de padecer herpes zoster se incrementa con la edad. La incidencia en mayores de 75 aos excede 10 casos por 1.000 personas.

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS

En nios menores de nueve aos, la presentacin del zoster es tan baja como 0.74 por 1.000 habitantes. Ultimamente se ha observado un aumento en su frecuencia en la edad peditrica, identificandose un cncer subyacente en el 3% de los casos. Se reconocen dos factores de riesgo para el zoster en la infancia:

la varicela materna durante el segundo trimestre del embarazo la varicela durante el primer ao de vida;

HERPES ZOSTER EN INMUNOCOMPROMETIDOS


Enfermedad

de Hodgkin: 3-15% Otros linfomas: 7-9% Pacientes con tumores slidos:1-3% Pacientes trasplantados de mdula sea, durante el primer ao: 20-40% Pacientes con VIH: 30%

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA
Tras

la infeccin, el virus queda latente en los ganglios de las races dorsales de los nervios. reactivaciones posteriores van a originar los cuadros de herpes zoster.

Las

ETIOPATOGENIA
No se conoce con exactitud cul es el mecanismo que inicia la reactivacin del virus.
En la tercera edad, parece que el causante sera la disminucin de la inmunidad celular frente al VVZ. Otras veces su aparicin se ha relacionado con estados de inmunodepresin. En muchos casos la reactivacin no se relaciona con ninguna alteracin objetivable.

ETIOPATOGENIA
Cursa

con una erupcin vesiculosa en el territorio cutneo, habitualmente correspondiente a un dermatoma. Esta erupcin es consecuencia de la reactivacin del VVZ en los ganglios nerviosos de las races dorsales y de su migracin a travs de las mismas.

ETIOPATOGENIA
El cuadro puede estar precedido de dolor intenso, que hasta en el 50% de los casos se convierte en residual (neuralgia postherptica) de difcil manejo. Las races ms afectadas son de T3 a L3 y la rama oftlmica del trigmino. La erupcin del herpes zoster es contagiosa, pudiendo producir varicela en individuos susceptibles.

CLNICA

CLNICA
Podemos diferenciar tres fases:
Fase prodrmica. Erupcin cutnea. Complicaciones: la Neuralgia postherpetica es la ms frecuente.

CLNICA
PRDROMOS Suele preceder a la erupcin entre 48 y 72 h Se caracterizan por la presencia de febrcula, cefalea y malestar general. En ocasiones, la primera manifestacin clnica es el dolor en toda la zona de piel correspondiente a la metmera afectada. La intensidad es muy variable, desde una mayor sensibilidad al tacto, hasta un dolor intenso.

CLNICA
ERUPCION CUTANEA Las lesiones ppulo-vesiculares.

Estas se diseminan de forma tpica segn la distribucin del dermatoma de un ganglio sensorial, de forma unilateral y sin pasar la lnea media.

CLNICA

CLNICA

CLNICA

CLNICA

CLNICA
ERUPCION CUTANEA En los pacientes inmunocompetentes la erupcin cutnea se acompaa de dolor en un 60-90% de los casos. Debe distinguirse el dolor agudo, que cursa desde el comienzo de la enfermedad hasta que las lesiones desaparecen, del dolor crnico, que puede durar desde meses hasta aos. Este ltimo dolor es el denominado clsicamente NPH.

CLNICA

CLNICA

CLNICA

CLNICA
NEURALGIA POSTHERPTICA: Presencia de dolor (ms de 30 das) tras la desaparicin de la erupcin cutnea. Se manifiesta de diferentes formas y las ms frecuentes son:
Sensacin de quemazn. Disestesias. Hiperestesias. Dolor provocado por mnimos estmulos. Dolor lancinante de gran intensidad.

CLNICA
NEURALGIA POSTHERPTICA: La patogenia de la neuralgia postherptica no est aclarada. No parece relacionarse con el grado de inflamacin y fibrosis endoneural del nervio afectado. Algunos autores la relacionan con los impulsos anormales que se originan en la raz del ganglio tras la infeccin viral. La aparicin de neuralgia postherptica est directamente relacionada con la edad.

CLNICA
Otras complicaciones que aparecen con menor frecuencia incluyen:
La parlisis motora. La afectacin visceral. Las complicaciones cutneas locales

CLNICA
RECIDIVAS
Tradicionalmente se ha considerado que los individuos inmunocompetentes padecen herpes slo una vez, puesto que un brote proporciona inmunidad permanente. Algunos investigadores objetaban esta aseveracin y postularon que el ndice de recidivas en la poblacin general podra ser de 1 a 8%. Se ha sugerido una deficiencia especfica, relativa, de la inmunidad celular.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO:

Habitualmente el diagnstico de herpes zoster es clnico. De todos modos se aconseja el diagnstico mediante tcnicas de laboratorio cuando el cuadro es atpico o plantea dudas diagnsticas.

DIAGNSTICO:
El citodiagnstico de Tzank y el estudio histolgico son pruebas inespecficas que confirman el origen viral de la lesin. El anlisis de los anticuerpos en suero permite confirmar el diagnstico de forma retrospectiva, y es asimismo til para medir la inmunidad despus de la vacunacin. El cultivo del virus es la tcnica ms especfica, pero en Espaa se realiza en pocos centros.

DIAGNSTICO:
La inmunologa permite la deteccin del antgeno viral en el tejido mediante inmunofluorescencia directa o indirecta. Es ms rpida y econmica que el cultivo. La deteccin del ADN mediante tcnicas de biologa molecular (PCR).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

OBJETIVOS: (sobretodo si se inicia antes de 72h):


Acortar el proceso de cicatrizacin. Prevenir o aliviar el dolor. Prevenir complicaciones agudas o crnicas. (NPH) Limitar la gravedad, la extensin y la duracin del proceso. Prevenir la diseminacin de la enfermedad.

Los frmacos antivirales conseguirn estos efectos mediante un acortamiento del tiempo de replicacin del virus.

TRATAMIENTO

El tratamiento est especialmente indicado en:


En pacientes mayores de 50 aos Independientemente de la edad, tienen afectacin de cabeza y cuello, especialmente en herpes zster oftlmico . El herpes Zoster suele tener una evolucin clnica favorable sin tratamiento en personas inmunocompetentes por debajo de 50 aos. Algunos autores incluyen a este grupo de pacientes jvenes dentro de las indicaciones relativas en el tratamiento sistmico del HZ.

TRATAMIENTO LOCAL

Es aceptado en la comunidad dermatolgica que la aplicacin de antivirales tpicos en las lesiones de herpes Zoster no es eficaz. No impiden la replicacin del virus. Medidas locales para acelerar el proceso de curacin y cicatrizacin. Deben evitarse las curas oclusivas, y no deben utilizarse cremas de corticoides

TRATAMIENTO

Disponemos de 4 molculas para el tratamiento del Herpes zoster:


Aciclovir. Valaciclovir. Famciclovir. Brivudina.

TRATAMIENTO:

DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FRMACOS Slo el aciclovir puede puede administrase por va IV. El valaciclovir y el famciclovir presentan una mejor biodisponibilidad y farmacocintica, comparados con el aciclovir. La brivudina y el famciclovir tienen como ventaja frente a aciclovir y valaciclovir, la posologa ms cmoda, ya que se administra en una nica dosis diaria. La dosis de los antivirales deber adaptarse a la funcin renal que presenta el paciente. (Excepto Brivudina)

TRATAMIENTO

DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FRMACOS: Brivudina tiene un papel preventivo frente a NPH ligeramente superior al demostrado por el resto (aciclovir). Brivudina puede ser ligeramente superior a aciclovir en el cese de formacin de nuevas ampollas. Limitaciones de la Brivudina: no se puede administrar a:
Inmunodeprimidos Edad peditrica. Pacientes en tto con 5-fluorouracilo o derivados (antineoplasico).

La dosis de brivudina no est influenciada por el aclaracin de creatinina.

TRATAMIENTO

POSOLOGA:

TRATAMIENTO
Valaciclovir 500mg: 116, 82 . (D: 1 g/8h) (En Jimenez Murillo: 500mg/8h)

TRATAMIENTO
Famciclovir: 750mg: 94, 76 (D 750mg/24h) Famvir 750mg: 117,11

TRATAMIENTO

Brivudina 125mg: 116,82 (D: 125 mg/24h)

TRATAMIENTO ANALGSICO

Aliviar el dolor. No est claro si la administracin de analgsicos de forma precoz puede disminuir la incidencia de neuralgia postherptica. La administracin precoz de prednisona a una dosis de 40-80 mg/da, los primeros das puede aliviar el dolor de los primeros das, pero no parece prevenir la aparicin de neuralgia postherptica.

TRATAMIENTO ANALGSICO

La pauta analgsica est basada en la intensidad del dolor que el paciente refiere en cada caso:

TRATAMIENTO ANALGSICO

Un grupo especial lo constituyen los pacientes mayores:


Pueden tener ms efectos secundarios con algunos frmacos.

Con ms frecuencia presentan neuralgia postherptica.

En estos pacientes, el uso precoz de antidepresivos Tricclicos (amitriptilina 25150mg/da) en las fases iniciales del herpes zoster est considerado de gran eficacia al reducir o incluso prevenir la neuralgia postherptica. A su efecto antidepresivo se aaden propiedades analgsicas importantes

TRATAMIENTO ANALGSICO

La administracin de gabapentina en pacientes jvenes puede aumentarse la dosis rpidamente (300 mg/da el da 1, 600 mg/da el da 2, 900 mg/da el da 3), hasta alcanzar una dosis mxima de 3.600 mg/da. Una vez alcanzada la dosis eficaz, puede mantenerse una dosis de mantenimiento hasta 2 meses. Sobretodo indicada en neuralga postherptica. En personas mayores este incremento debe realizarse ms lentamente y se deber evaluar la funcin renal antes de iniciar este tratamiento.

TRATAMIENTO ANALGSICO TPICO

Capsaicina: Los resultados variables, observndose mejora o incluso empeoramiento. Aspirina/dietil-ter o benzidamina: tpica puede ser eficaz en el control el dolor neurtico, acelerando la curacin de las lesiones cutneas. En otros casos no se ha observado beneficio clnico. Clonidina: tpica ha demostrado ser til en pacientes con neuralgia postherptica

TRATAMIENTO ANALGSICO TPICO

Lidocaina al 5% en crema o en parche:


Su uso en forma de geles al 5% demostr analgesia a los 30 min que duraba hasta 24 h desde su aplicacin. Posteriormente se ha utilizado en parches al 5% (700mg por parche) con importante analgesia. Su uso depender de las necesidades del paciente, aunque se han llegado a utilizar hasta 8 aos seguidos, sin observarse efectos secundarios.

HERPES ZOSTER EN EL EMBARAZO

El uso de frmacos antivirales sistmicos, en condiciones normales, no est aconsejado en mujeres embarazadas. As pues, ante una mujer embarazada, inmunocompetente, y con herpes zoster localizado, debe tratarse slo con medidas locales, evitando la administracin de antivirales sistmicos.

HERPES ZOSTER EN EL EMBARAZO

En aquellos casos en los que existan factores de riesgo deberemos optar por terapia sistmica siempre y cuando el riesgo de complicaciones secundarias graves por el propio herpes zoster pueda poner en peligro la vida de la madre o del feto. A diferencia de lo que ocurre con la varicela, la aparicin de HZ en las pacientes embarazadas no constituye un riesgo para el feto, ya que la viremia suele ser pequea al existir una inmunidad previa de la madre .

CASO CLNICO

Mujer de 34 aos embarazada de 30 semanas. Antecedentes recientes: diagnosticada de OM por presentar otalgia sin supuracin ni fiebre. Recibi tratamiento con Augmentine y Dacortn en dosis decrecientes. Posteriormente apareci parlisis facial izquierda tambin diagnosticada.

CASO CLNICO
Acude a urgencias del HUMS por presentar aumento de la otalgia acompaado de prurito en el pabelln auricular y aparicin de vesculas. En ningn momento a presentado fiebre ni supuracin por el CAE.

CASO CLNICO

EXPLORACIN:
Parlisis hemifacial izquierda, con desviacin de la comisura labial a la izda e imposibilidad de cerrar el prpado izdo. Buena agudeza visual con ambos ojos aunque refiere visin borrosa en ojo izdo. Se observan vesculas sobre pabelln auricular, algunas en fase de costra, dolorosas. Adems la paciente informa que lo que realmente le duele es el pabelln auricular y no el interior de OI

CASO CLNICO
Interrogando a la paciente haba pasado la varicela de nia. Valorada por ORL: Se propone a la paciente la posibilidad de ingresar o la posibilidad de realizar seguimiento ambulatorio sopesando pros y contras y decidiendo la paciente no ingresar y acudir a consultas externas.

CASO CLNICO

TRATAMIENTO:

Otix 2 gotas/8h durante 7 das. (corticoide + polimixina B + trimetropim). Aciclovir 200mg 1comp/4h 7 das. Dacortin 30 mg en pauta descendente (siempre en el desayuno):
1+ comp 5 das. 1 comp 5 das. comp 3 das. comp 2 das y retirar.

Pomada Oculos Epitelizante aplicar por la noches y ocluir ojo mediante parche. Lagrima artificiales Revisin e consultas externas de ORL.

CASO CLNICO

Tratamiento con Aciclovir en embarazadas: No se han descrito efectos adversos sobre el feto ni el RN. Dado que es el frmaco antiviral frente a herpes virus algunos aurores lo consideran de eleccin cuando est indicado. A pesar de ello se requieren ms estudios a largo plazo.

SD. RAMSAY-HUNT

El sndrome de Ramsay-Hunt consiste en una parlisis facial perifrica, producida por el virus herpes zster, acompaada de un exantema eritematoso-vesicular que afecta al odo externo o cavidad oral ipsilateral y que puede extenderse a otras localizaciones adyacentes. Representa un 7% de todas las parlisis faciales perifricas.

SD. RAMSAY-HUNT

Clinica: Clasificacin:

SD. RAMSAY-HUNT

El tratamiento del sd. Ramsay-Hunt ha de ser precoz y debe incluir incluir aciclovir intravenoso u oral, analgsicos, corticoides y medidas de proteccin ocular; para mejorar el pronstico de curacin.

BIBLIOGRAFA

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Herpes zoster Lourdes Alonzo-Romero Pareyn* Dermatologa Rev Mex 2011;55(1):24-39