TEMA 1: ANATOMÍA RENAL

06.04.21

INTRODUCCIÓN
(Mayor literatura: Fundamentos de Medicina-Capítulo de Nefrología)
Los Riñones son vísceras con una estructura enormemente compleja. Cumplen funciones bioquímicas y
endócrinas.
Dentro de las funciones endócrinas se encuentran ejemplos como:
 Secreción de Eritropoyetina, hormona que regula la producción de eritrocitos a nivel de la médula ósea
 Secreción de renina que es una parte clave e importante para la activación del sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona.
 Entre otras hormonas se encuentra la secreción de las formas activas de la vitamina D (que interviene
en el metabolismo fosfocálcico), calcitriol (parte de la vitamina D) y prostaglandinas (hormonas
vasodilatadoras que regulan el flujo sanguíneo renal y de otros órganos).

FUNCIONES
Entre otras funciones de los Riñones se encuentran:
1. Elaborar y excretar la orina
2. Mantener la homeostasis del medio interno
3. Regular el volumen y composición a nivel del líquido extracelular.
4. Eliminar agua y sales minerales.
5. Regular las presiones osmótica y oncótica del plasma.
6. Eliminar ácidos y bases.
7. Tener la capacidad de formación de amoniaco.
8. Regular el equilibrio ácido-base de la sangre.
9. Eliminar los residuos del metabolismo proteico
10. Eliminar ácidos que no son metabolizados en el cuerpo como el ácido benzoico.
11. Excretar metabolitos de fármacos administrados.
12. Elaborar renina
13. Regular la presión arterial.
14. Elaborar eritropoyetina.
15. Favorecer la formación de los glóbulos rojos.

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE LOS RIÑONES

 SITUACIÓN: Retroperitoneal. La referencia anatómica en relación con los cuerpos vertebrales ocupa los
espacios desde la T11-L2, según otros autores desde T12 a L3.
 FORMA: Guisante, alubia o haba.
 COLOR: Rojo Vinoso
 PESO: 135gr -175 gr Hombre / 115gr – 155gr Mujer (cada riñón).
 TAMAÑO: Diámetro longitudinal 12 cm. x Diámetro Transversal de 7 cm (6 a 7 cm) x Diámetro
Anteroposterior o espesor de 4cm (3 a 4 cm).

1
 CONSISTENCIA: Renitente
 DIRECCIÓN: De arriba a abajo, de dentro hacia
afuera.
 MOVILIDAD: Se mueve con la respiración.
 POLOS: Superior e inferior.
 CARAS: Anterior y Posterior
 BORDES: Externo convexo e interno cóncavo
 HILIO RENAL: Transcurre el Pedículo Renal formado
por la Vena Renal, Arteria Renal y Pelvis Renal que
continúa posteriormente con los uréteres. Dentro del
seno renal se encuentran otras estructuras como
Vasos Linfáticos y Nervios.
 MEDIOS DE FIJACIÓN: Se mantienen fijas a nivel de las fosas lumbares por la presencia de los vasos
renales (Vena Renal, Arteria Renal), Pelvis Renal, Celda Renal, Grasa Perirrenal, fascias de los diferentes
músculos reflejados a nivel renal y Presión Intraabdominal.
ESTRUCTURA GENERAL DEL RIÑÓN

En un corte longitudinal cada riñón está tapizado íntimamente por una

cápsula conjuntiva rica en fibras colágenas que se adhiere fuertemente
a la corteza renal.
En un riñón hemiseccionado, se aprecian dos zonas:
 Una externa o corteza rojo-parduzca
 Una interna o médula, más pálida.

Del córtex sumergen las denominadas columnas de Bertín. Se observa

también los denominados “rayos medulares” que son prolongaciones de
la corteza a la medula renal.
La MÉDULA RENAL está formada por unidades cónicas (pirámides
medulares). Cuyo vértice se dirige al sistema calicial o cálices a través
de la papila renal. El riñón humano tiene 12-18 pirámides medulares.

LÓBULO RENAL en la anatomía macroscópica es la unidad morfo-funcional constituida por una pirámide
medular con su corteza renal asociada.

SENO RENAL
Las paredes del seno renal (constituido por la pelvis, grandes vasos y otros) están tapizadas por un tejido
conjuntivo que termina a nivel de las papilas renales.
La PELVIS DEL URÉTER se divide en dos o tres cálices mayores, cada uno de estos se bifurca cálices
menores. Existen de 7 a 14 cálices menores, cada uno de ellos con su extremo dilatado y se encuentran
acoplados alrededor de una a tres papilas renales.
En los vértices de cada PAPILA desembocan los tubos colectores mayores, que perforan tanto la papila
como el extremo del cáliz correspondiente originando un área cribosa que permitirá que drene hacia los
cálices menores la orina formada en los túbulos colectores.

2
 VASCULARIZACIÓN

Por las características funcionales de los riñones se

comprende que:
 Posean una gran e importante vascularización.
 Los vasos sanguíneos se repartan de forma muy
específica.
La ARTERIA RENAL (rama de la aorta abdominal) ingresa
por el hilio y se ramifica en dos: anterior y posterior, cada
una se divide en 3 ARTERIAS SEGMENTARIAS O
LOBARES: Arteria segmentaria superior, media e inferior.
(En la imagen se observa una variante anatómica donde se
subdivide en una segmentaria anterosuperior o
anteroinferior).

En el parénquima renal, las arterias segmentarias originan las ARTERIAS INTERLOBULARES que perforan
el parénquima y se distribuyan a lo largo de las pirámides renales adquiriendo una forma arqueada o arcuata,
discurren por las columnas de Bertín. A continuación dan lugar a las ARTERIAS ARCIFORMES o
ARCUATAS que posteriormente emiten las ARTERIAS INTERLOBULILLARES quienes finalmente originan
la ARTERIOLA AFERENTE por cada glomérulo.
La ARTERIOLA INTERLOBULILLAR se divide de cinco a ocho ramas cortas formando el ovillo, penacho
o capilar glomerular. Los capilares glomerulares drenan hacia la Arteriola Eferente (que al llegar a la médula
se ramifican en los Vasos Rectos descendentes).
La ARTERIOLA EFERENTE al abandonar el corpúsculo renal, se ramifica y discurre por el intersticio en
contacto con los túbulos renales. Por tanto en la circulación cortical del riñón existen DOS REDES DE
CAPILARES: Una glomerular y otra peritubular, consecutivas y unidas entre sí por una arteriola.
(Importante).

En la Corteza renal se encuentra toda la población glomerular. Los GLOMÉRULOS YUXTAMEDULARES se

encuentran cerca de la unión de la corteza y médula con una población del 10% y los GLOMÉRULOS
CORTICALES se encuentran hacia el lado de la corteza renal con una población del 90%.

3
Por otro lado, de las ARTERIOLAS EFERENTES de los
corpúsculos yuxtamedulares emergen entre 12 y 25 (15)
vasos rectos descendentes. Estos capilares rectos
descendentes o capilares peritubulares se ramifican en
forma de malla alrededor de ramas de asas de Henle y
túbulos colectores.
Las terminaciones capilares convergen o drenan hacia los
vasos RECTOS ASCENDENTES (capilares venosos
ascendentes peritubulares) que siguen un trayecto paralelo
y opuesto a los descendentes hasta desembocar en el
sistema venoso drenando en la vena la cava inferior.
(Capilares interlobulillares venosos → vena arcuata →
venas interlobulillares → venas interlobulares → vena renal
→ vena cava).

VASOS LINFÁTICOS
Aparecen en el intersticio cortical, van paralelos con los vasos renales y salen por el Hilio Renal.

INERVACIÓN RENAL: PLEXO CELIACO

Posee fibras:
 Adrenérgicas
 Colinérgicas
La trascendencia de los nervios y de los vasos linfáticos renales puede considerarse de carácter secundario
ya que en el trasplante de un riñón estos no son anastomosados en el paciente que recibe la donación como
sucede con los vasos renales y funcionan a la perfección.
HISTOLOGÍA
La unidad morfofuncional microscópica del riñón es la NEFRONA.
En un hombre adulto existen de 1.5 a 2 millones de nefronas.
Tienen dos componentes principales: El glomérulo y el sistema tubular Cortico-medular.
El LOBULILLO RENAL está constituido por la subunidad de corteza comprendida entre dos arterias
interlobulillares contiguas, y en el centro presenta un rayo medular, que, a modo de eje, aparece surcado
por un conducto colector principal que desciende verticalmente hacia las pirámides, recibiendo la orina
concentrada en las nefronas situadas a ambos lados del rayo medular.
Se reconocen 4 SUBDIVISIONES EN LA PORCIÓN TUBULAR de la nefrona:
1. Túbulo Proximal
2. Túbulo Intermedio, denominada como Asa de Henle.
3. Túbulo Distal
4. Sistema Colector
El extremo proximal del sistema tubular se denomina CÁPSULA DE BOWMAN.
El conjunto compuesto por el ovillo glomerular más la cápsula de Bowman se conoce como
CORPÚSCULO RENAL.

4
UNIDAD ANATOMO-FUNCIONAL DEL RIÑÓN

Los componentes son:

 Corpúsculo de Malpighi.
 Cápsula de Bowman que rodea o envuelve al ovillo
o capilares glomerular, compuesto por células
parietales. Está formado por:
 Podocitos
 Dos polos: polo vascular (en relación con la
arteriola aferente y eferente) y polo urinario
(desembocadura de la capsula de Bowman a
nivel del túbulo proximal)
 Glomérulo, constituido por los capilares
glomerulares.
 Mesangio, entre cada capilar glomerular.

 Túbulo Contorneado proximal

 Asa de Henle (con sus tres ramas: descendente, horquilla y rama ascendente)
 Túbulo Contorneado distal
 Túbulo Colector
 Aparato Yuxtaglomerular (Cojinete polar, Células de Goormaghtigh, Mácula densa o de Zimmerman)

CORPÚSCULO RENAL
Tienen forma esférica y un diámetro de 100 a 150 μm. Tiene un polo vascular y urinario que conecta con el
túbulo proximal.
El corpúsculo renal está envuelto por la Cápsula de Bowman. Presentados en dos capas: Parietal y Visceral.
Entre ambas capas está el espacio de que continúa con el Túbulo Proximal.

La CAPA O CÉLULAS PARIETALES de la Cápsula de Bowman está constituida por un epitelio plano
simple, compuesto de células poligonales, que asientan sobre una membrana basal.
La CAPA O CÉLULAS VISCERALES presenta células estrelladas (Podocitos) con prolongaciones
primarias y prolongaciones secundarias llamadas pedicelos que se adosan contra las paredes de los
capilares. Estos PEDICELOS se Interdigitan con los de las células vecinas dejando entre ellos hendiduras
de filtración de 25-35nm que a su vez se encuentran ocupadas por un diafragma de filtración de 4-6nm
que constituye el último paso de la barrera de filtración glomerular, se extiende desde la membrana de un
pedicelo a la de otro en su porción más distal.
5
BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
Está constituido por:
 La Pared del endotelio capilar que contienen células endoteliales con fenestraciones para permitir el
paso de agua y solutos.
 La Membrana basal glomerular
 Los pedicelos de los podocitos

MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Tiene un grosor de 240 a 340 nm., constituida por diferentes componentes químicos como colágenos
de tipo IV y V, glucoproteínas con laminina, fibronectina y entactina, proteoglicanos como el heparán sulfato
y el ácido siálico.
Los radicales del HEPARÁN SULFATO como los otros componentes le confieren una carga fuertemente
negativa a la membrana basal y podocitos, constituyendo así una barrera electrostática del filtro glomerular
esencial para le correcto funcionamiento del filtro glomerular, permitiendo el paso único de agua y solutos
hacia el espacio urinario de Bowman y no así, proteínas con carga negativa que provocará un choque de
cargas.
ULTRAESTRUCTURA de la MEMBRANA BASAL: Se compone de 3 bandas:
1. Una lámina clara interna, en relación con las células endoteliales.
2. Una lámina densa a los electrones de situación central
3. Una lámina clara extensa situada bajo los pedicelos
DIAFRAGMA DE HENDIDURA: Situado entre los pedicelos de las células epiteliales podocitarias.

6
MESANGIO
El espacio que aparece entre dos asas capilares está ocupado por un tejido conectivo especial denominado
“Mesangio” que sirve en un principio, de sostén del entramado vascular.
El mesangio está constituido por células mesangiales y por una matriz mesangial similar en apariencia a la
membrana basal glomerular.
Las CÉLULAS MESANGIALES son de contorno irregular. Constituyen el 25% de la celularidad glomerular.
Emiten numerosos pseudópodos en cuyo interior aparecen filamento de actina y miosina anclados en la
membrana basal del glomérulo.
La MATRIZ MESANGIAL de ultraestructura similar a la de la lámina clara interna de la Membrana Basal
Glomerular (MBG), se continua a ella a nivel de la zona de la unión del mesangio con la pared del capilar.
El mesangio tiene un papel en la filtración glomerular mismo por la capacidad de regular el flujo sanguíneo
glomerular. Esto por poseer receptores importantes de moléculas como la Angiotensina II, y por otro, a su
aparato contráctil por fibras de actina y miosina con receptores de adrenalina. Noradrenalina y otros.
Además, la célula mesangial tiene capacidad fagocítica y pinocítica, que le confiere la misión de depurar
el material de desecho de la membrana basal glomerular y del espacio subendotelial.

TÚBULO PROXIMAL
Es el segmento más largo de la nefrona, arranca del polo urinario.
En sus porciones iniciales se contornea cerca del corpúsculo renal (llegando incluso hasta la corteza renal),
denominada PORCIÓN CONTORNEADA.
Posteriormente da origen a la PORCIÓN TORTUOSA para ascender a la superficie renal. Luego desciende
a la médula (PARS RECTA).
Está tapizado por un epitelio cúbico simple con prolongaciones citoplasmáticas importantes
constituyendo un ribete en cepillo muy desarrollado permitiendo que el túbulo proximal tenga la
capacidad de reabsorción de agua y solutos 40 veces más aprox. (60 a 70% del filtrado desde el glomérulo
hacia el sistema tubular renal) con relación a los otros segmentos tubulares.

7
TÚBULO INTERMEDIO (ASA DE HENLE)
Porción Delgada del Asa de Henle. Surge del estrechamiento brusco de la porción descendente recta del
túbulo proximal. Presenta 3 porciones:
 Rama descendente del Asa de Henle
 La Horquilla o el asa misma
 La rama gruesa Ascendente del Asa de Henle.
Tiene un epitelio plano (células cúbicas) en el que desaparece el ribete en cepillo para presentar solo
alguna microvellosidad escasa apical. Interviene en el mecanismo de concentración urinaria.

TÚBULO DISTAL
Tiene una luz mayor que el túbulo proximal, Se origina a partir de la Rama gruesa Ascendente del asa de
Henle.
Inicialmente es de localización medular, luego se dirige al córtex o corteza al lado del polo vascular de su
nefrona relacionándose con el glomérulo. Cuando el túbulo distal se encuentra en contacto con la arteriola
aferente y eferente algunas células de su pared sufren transformación para originar la MÁCULA DENSA
que formará parte de un dispositivo específico denominado APARATO YUXTAGLOMERULAR (Descrito
posteriormente).
Tiene un epitelio de células cúbicas, la membrana citoplasmática no tiene ribete en cepillo.

8
TÚBULOS Y CONDUCTOS COLECTORES

La porción inicial del sistema de túbulos colectores discurre a lo

largo de los rayos medulares, donde unos túbulo convergen con
otros similares para descender hasta la médula renal interna y
confluir cerca de la pelvis en los llamados CONDUCTOS
PAPILARES DE BELLINI, se colocan en contacto con la papila
renal y la perforan formando el área cribosa de la punta de cada
papila.
Su epitelio presenta células claras o principales (células
blanco para la acción de la hormona antidiurética) y oscuras o
intercaladas (intervienen en el mecanismo de acidificación
renal).

INTERSTICIO RENAL
Los espacios entre los túbulos renales están ocupados, además de vasos sanguíneos y linfáticos, por tejido
conectivo. Este tejido intersticial es escaso en la corteza renal y aumenta en la médula renal (tanto en
proporción como importancia), sobre todo, en las proximidades de las papilas. Tiene como función el sostén
de las estructuras que se encuentran en la médula renal.
La matriz extracelular del intersticio está constituida por un gel muy hidratado en el que destacan diferentes
proteoglucanos y proteínas. Entre estos componentes aparecen fibras de colágeno, siendo frecuentes en
las inclusiones lipídicas.
Las células presentes en el intersticio son escasas y su estirpe no está totalmente clara en el hombre, pero
se considera que a partir de estas células se produciría las hormonas prostaglandinas.

APARATO YUXTAGLOMERULAR
Dispositivo que se encuentra formado por una arteriola aferente, una arteriola eferente, una porción
especializada denominada Mácula Densa y Mesangio extraglomerular.
En el hilio del corpúsculo renal se sitúa un dispositivo estructural que está constituido por:
 Células mioepiteliales (Granulosas I, II, III, contienen renina)
 Mácula densa
 Células del lacis (mesangio extraglomerular)

Su importancia radica en la síntesis del 90% de la Renina sintetizada en el organismo.

9
VIA URINARIA
Una vez formada la orina a nivel del riñón drena a nivel de la pelvis renal y posteriormente a los uréteres.

URÉTERES

Son dos túbulos musculares de 25 a 30 cm de longitud (que

ocupan diferentes estructuras a nivel del retroperitoneo) y de un
diámetro de 1mm a 10mm.
Conectan a lo largo de su trayecto la pelvis renal (donde
comienza) y terminan en la cara posterior de la vejiga. Presenta 4
porciones:

 1ra porción LUMBAR: Músculo Psoas.

 2da porción ILIACA: Arteria Iliaca común.
 3ra porción PÉLVICA: Descenso medial posterior. En la mujer se relaciona con la arteria uterina y
vagina. En el varón con el conducto deferente y vesícula seminal.
 4ta porción INTRAMURAL: Meato Ureteral, orificios ureterales que se introducen a la vejiga.
Su rol es conducir la orina hacia la vejiga urinaria por medio de contracciones peristálticas para expulsar
el bolo urinario.

10
VEJIGA

Es un órgano muscular hueco, distensible,

situado en la cavidad pélvica posterior (pelvis
menor). En varones tiene una ubicación
directamente anterior al recto; en las mujeres
está por delante de la vagina y debajo del
útero. Tiene como función el almacén de orina.
La forma de la vejiga depende de la
cantidad de orina que contenga:

 Cuando está vacía, se encuentra colapsada.

 Cuando está ligeramente distendida, es esférica.
 Cuando está llena, adquiere forma de pera.
La capacidad total de la vejiga urinaria es de 700 a 800 ml.
Se encuentra formado por el trígono vesical, dos orificios ureterales y el músculo detrusor. Al encontrarse
detrás del pubis y llena se puede realizar una punción suprapúbica y obtener la orina de forma directa.

URETRA
Conducto que se origina en la cara inferior de la vejiga. Tanto en los varones como en las mujeres la Uretra
es la porción terminal del sistema urinario y la vía de paso para expulsar orina del cuerpo. En los varones
también da salida al semen.
Su misión es llevar la orina hacia el exterior del cuerpo.
SISTEMA PIELOCALICIAL
Urograma similar a la tomografía contrastada, ya no usada en la actualidad. Se observan los riñones, cálices
menores (deditos), cálices mayores y pelvis renal.

11
 TEMA 2: FISIOLOGÍA RENAL
13.04.21

FUNCIONES
 Regulación del equilibrio hidroelectrolítico, es la regulación del medio interno y eso se logra
regulando el equilibrio hidroelectrolítico y el ácido base.
 Retira los productos metabólicos de desecho de la sangre y los excreta por la orina.
 Retira sustancias extrañas de la sangre y excretarla por la orina
 Regulación de la presión arterial, mediante la alteración de la excreción de sodio (de acuerdo a
la ingestión) y secreción de renina-angiotensina-aldosterona u otras sustancias vasoactivas
como las prostaglandinas (tiene acción vasodilatadora).
 Secreción de eritropoyetina para la eritropoyesis.
 Secreción de 1.25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol)
 Gluconeogénesis

MECANISMOS DE FORMACION DE LA ORINA

A través de la orina los riñones eliminan toxinas del organismo, de esa manera regulan el medio interno.

La orina es el resultado de una serie de procesos fisiológicos renales que se realizan a través de tres
procesos básicos que son: Filtración glomerular, reabsorción y secreción tubular. El flujo que ingresa al riñón
tiene una cantidad de sustancias que deben ser depuradas por unidad de tiempo.

Filtración. La arteria inter-lobulillar da rama a una

arteriola aferente, el glomérulo filtra agua y solutos
hacia el espacio urinario de Bowman y de este
hacia el túbulo renal que finalmente se excreta.

Reabsorción. Se reabsorbe agua y solutos desde los

túbulos a los capilares peri-tubulares pero también
desde los capilares peri-tubulares se pueden secretar
(que es otra función) sustancias orgánicas que
finalmente van a ser eliminados o excretados en la
orina, con el fin de mantener la sangre con todos sus
componentes estables. (Imagen)

FILTRACION GLOMERULAR O DEPURACION RENAL

También llamada limpieza renal o aclaramiento renal. Es un fenómeno pasivo y está determinado
por
una diferencia de fuerzas que se establece a nivel de los capilares glomerulares, entre la presión
hidrostática tras capilar (∆P) y la presión coloidoosmotica "oncotica" (∆n). Este mecanismo (diferencia de
fuerzas) permite separar los componentes no proteicos, generalmente cristaloides (agua y solutos) de
las macromoléculas, usualmente las macromoléculas son proteínas (albumina) que permanecen en la
sangre.

FUERZAS QUE PARTICIPAN EN LA FILTRACIÓN GLOMERULAR:

La presión Neta de filtración glomerular y el coeficiente de ultrafiltración glomerular.

12
Presión Neta de filtración glomerular (PNF). Para cualquier capilar es la suma algebraica de
presiones opuestas: hidráulica (hidrostática) y coloidoosmotica (oncótica) actuando a través del
capilar.
PNF= Fuerzas inductoras de la filtración (pgc+n bc) - Fuerzas opuestas a la filtración (Pbc+ n gc)

Fuerzas inductoras o fuerzas que favorecen la filtración glomerular:

Pgc= Presión hidráulica glomérulo-capilar.

n bc=Presión oncótica del líquido en el espacio de Bowman.

Fuerzas que se oponen a la filtración glomerular:

Pbc= Presión hidráulica en la capsula de Bowman.

n gc= Presión oncótica en el plasma glomérulo-capilar.

La arteriola interlobulillar da origen a la arteria aferente,

entra al glomérulo y se divide en 5 a 8 ramas, por los
capilares está circulando agua, solutos, proteínas, etc.
Los capilares glomerulares están cubiertos con
endotelio, membrana basal y los pies de podocitos con
los pericelos (constituye la barrera de filtración
glomerular) esta barrera de filtración glomerular permite
el paso de agua y solutos desde los capilares hacia la
capsula de Bowman y de la capsula de Bowman
hacia el túbulo proximal. (Imagen)

Se filtra agua y solutos por la presión hidrostática que favorece la filtración glomerular que viene de la
presión sistólica que se ejerce e impacta sobre las arterias capilares glomerulares, esta barrera de
filtración solo filtra agua y solutos pero no macromoléculas como las proteínas y la albumina. Las
proteínas que están dentro de los capilares glomerulares se oponen a la filtración glomerular y tienen
mucho que ver con la presión coloidoosmotica.

1. Fuerzas inductoras de la filtración glomerular:

 Pgc= Presión hidráulica glomérulo-capilar
 nbc= Presión oncótica del líquido en el espacio de Bowman=0 (por lo general no se
filtran proteínas de los capilares a la capsula de Bowman, por tanto esta presión coloidoosmotica
es 0).
2. Fuerzas que se oponen a la filtración glomerular:
 Pbc= Presión hidrostática o hidráulica de la capsula de Bowman.
 ngc= Presión oncotica del plasma glomérulo-capilar. Es la principal que se opone.

Formula: PNF= PCG - (PCB+NCG)

Debido a que no hay proteínas en la capsula de Bowman, la (nbc) presión oncótica o

coloidoosmotica va a ser igual a 0 y la ecuación se convierte:

PNF= Pgc-Pbc-n gc.

13
 Velocidad de filtración glomerular. Es el volumen filtrado desde los capilares glomerulares al
interior de la capsula de Bowman por una unidad de tiempo.

Depende de la presión neta de filtración (PNF) y de la permeabilidad hidráulica de las membranas

glomerulares y del área disponible para la filtración. Los capilares glomerulares y capilares sistémicos
son diferentes:

 Los capilares sistémicos pueden filtrar de 3 a 4 litros por día.

 Los capilares glomerulares filtran agua y solutos en una cantidad de 180 litros diarios hacia el
espacio urinario de Bowman y al sistema tubular, además que el área de filtración de los
capilares glomerulares también es mayor con relación a los capilares sistémicos.

GFR = Permeabilidad hidráulica × área de filtración × PNF

El producto de la permeabilidad hidráulica y el área de filtración se conoce como coeficiente

de filtración (Kf) o (KUF). Por tanto: GFR= KF × PNF. Los componentes de esta fórmula o de la
ecuación:

GFR = Kf (permeabilidad hidráulica× área de filtración) × PNF (Pgc - P bc - ngc).

La presión hidrostática a nivel de la arteriola aferente inicia con 45mmHg.

En condiciones normales la presión hidrostática de la sangre a lo largo del capilar glomerular se

mantiene constante desde el extremo aferente al eferente (45mmhg), se está filtrando desde los
capilares glomerulares hacia el sistema tubular la misma cantidad de agua y solutos (fuerza que
favorece a la filtración glomerular).

Fuerzas que se oponen a la filtración glomerular es la presión oncotica glomerular (ncg) aumenta desde
el extremo aferente (20 mmHg) al eferente (35mmHg), de manera que este alcanzaría un “punto de
equilibrio” entre Pcg (Pcb-ngc) donde la ultrafiltración cesa. Se eleva 15 mmHg debido a que en la
arteriola aferente la concentración de proteínas es de 6 gr/dl, pero como a nivel del capilar glomerular se
está filtrando mucha agua y solutos, pero no se están filtrando proteínas, las mismas proteínas van a
tender a concentrarse a nivel de la arteria eferente llegando a 8 gr/dl por tanto aumenta la presión
coloidoosmotica de la sangre a 35 mmHg.

En este juego de presiones tanto las que favorecen como las que se oponen a la filtración glomerular
tienen que igualarse para que la filtración glomerular cese o se interrumpa a nivel de la arteriola eferente
14
 porque los capilares glomerulares si bien son extensos, pero no son infinitos, en algún punto la filtración
glomerular tiene que cesar y a ese punto donde cesa o se interrumpe la filtración glomerular se llama
punto"0" o punto de equilibrio. Para que se produzca este punto de equilibrio la presión hidrostática del
capilar glomerular a nivel de la arteriola eferente es de 45mmhg menos las presiones que se oponen a la
filtración glomerular que son la presión coloidoosmotica de la sangre que ha llegado a 35 mmhg y la presión
hidrostática de la capsula de bowman que alcanza 10 mmhg, estas fuerzas alcanzan 45mmhg.

Recordar:

 Tasa de filtración glomerular (TFG): 125 ml/min = 180l/día

 El flujo sanguíneo renal (FSR): Constituye el 25% del volumen minuto cardiaco, eso significa que
le van a llegar a los riñones 1 a 2 litros/minuto esto debido a las funciones que realiza
 El flujo plasmático renal (FPR): 625 ml/min por cada riñón con un hematocrito de 45%
 La fracción de filtración renal (FFR): 20%, esto quiere decir que los riñones van a filtrar
125ml/min que corresponde al 20% del flujo plasmático renal.
 De 180l/día que normalmente se filtran desde los glomérulos hacia los túbulos de agua y solutos
solamente se elimina 1-2/día en forma de orina, todo esto con el fin de mantener el medio interno
en estado estable y poder eliminar desechos.

HEMODINAMIA RENAL Y EL CONSUMO DE OXÍGENO.

Los riñones en el adulto tienen un peso de 300gr, corresponde a un 5% del peso corporal. Sin embargo
los riñones se hallan perfundidos por un 25% del gasto cardiaco por minuto, hecho que se relaciona con
la alta capacidad que tienen los riñones para filtrar.

Diferencias intrarrenales en la filtración glomerular

1. Con ADH
RFG en nefrones corticales: 30ml/min
RFG en nefrones yuxtamedulares: 50 ml/min
2. Sin ADH
RFG en nefrones corticales 30ml/min
RFG en nefrones yuxtamedulares 35 ml/min
Diferencias intrarrenales en el flujo sanguíneo. El 93% del flujo sanguíneo renal total perfunde la
corteza del riñón porque ahí se encuentra el 90% de los glomérulos, la medula tiene una perfusión muy
pobre de 7%. Como el 25% del gasto cardiaco minuto se va a los riñones da una tasa de perfusión mil
veces mayor que la del músculo en reposo.

La ADH juega papel importante en la regulación del FSR. En su ausencia el flujo de sangre a la corteza
renal esta aumentado, mientras que el mismo en la región yuxtamedular esta disminuido, incrementándose
también en la medula interna.

AUTORREGULACIÓN DE FSR Y TFG

En todos los órganos y sistemas se producen el fenómeno de autorregulación en relación a la cantidad
de sangre que tienen que recibir esos órganos y sistemas de acuerdo a como está el flujo sanguíneo o
sistémico. En los riñones se produce el fenómeno de autorregulación que se refiere al flujo sanguíneo renal
y a la tasa de filtración glomerula

15
Si la presión arterial sistémica disminuye por shok hipovolémico debido a hemorragia, diarrea, quemaduras,
puede disminuir la presión arterial, y disminuye la perfusión renal.

El termino autorregulación se relaciona con el hecho del mantenimiento constante del FSR y el TFG en
respuesta a variaciones en la presión de perfusión. Si la presión de perfusión en la arteriola renal
disminuye, la microvasculatura renal se dilata con miras de reducir el impacto en la reducción del flujo
sanguíneo renal. Este efecto es mas evidente con valores superiores a 60 mmHg. Con valores inferiores
a esta cifra el fenómeno de vasodilatación no ocurre y el flujo sanguíneo renal disminuye en proporción a la
reducción de la presión de perfusión.

Al dilatarse la microvasculatura mantiene el flujo sanguíneo renal, generalmente esto se logra cuando la
presión arterial media es superior a 60mmhg, sin embargo si por alguna situación esa presión de
perfusión renal sigue disminuyendo porque la presión arterial sistémica está disminuyendo, este
fenómeno de vasodilatación intrarrenal de la microvasculatura renal no se produce y el flujo sanguíneo renal
va a disminuir desproporcionadamente, el organismo trata de mantener el flujo sanguíneo en órganos
mucho más noble como el cerebro y corazón por eso en este caso se sacrifica al riñón por debajo de
los 60mmhg, por lo tanto el flujo sanguíneo renal va a disminuir en proporción a la presión de perfusión.

El fenómeno de autorregulación del flujo sanguíneo renal, está influenciado por hormonas vasoactivas, que
pueden tener acción vasodilatadora o vasoconstrictora, como también con la habilidad de las arteriolas para
responder a los cambios bruscos de presión regulado por “reflejos miogenicos” que reducen el tono
de los vasos sanguíneos en segundos, por lo tanto a medida que la presión trasmural disminuye o aumenta
el tono de la pared en forma rápida cuando la presión de perfusión renal aumenta bruscamente. Otro
componente de esta regulación es el feedback tubulo-glomerular.

1. TEORÍA MIOGENICA. Esta teoría se basa en el hecho de que el músculo liso arterial se contrae y
se relaja en respuesta al aumento o disminución de la tensión en la pared del vaso. Este fenómeno
de autorregulación del flujo sanguíneo renal es mediado primariamente por un mecanismo miogenico
intrínseco (produce vasodilatación o vasoconstricción) actúa a nivel de la arteria aferente.

2. TEORÍA DEL FEEDBACK TUBULAR DISTAL. Tiene relación con la composición del fluido
tubular distal, en cuanto a cambios en la resistencia vascular renal y la tasa de filtración glomerular.
El aumento de la presión arterial sistémica, causa un aumento en el flujo sanguíneo renal y en la
presión hidráulica del capilar glomerular, si aumenta la presión hidráulica del capilar glomerular se va
a filtrar más agua, por tanto llegara más agua y solutos aumentando la tasa de filtración glomerular y
el flujo tubular distal de agua y solutos, inmediante en el túbulo distal donde esta el aparato
yuxtaglomerular donde uno de sus componentes es la macula densa que va a sensar
inmediatamente mayor cantidad de agua y sodio, inmediatamente este aparato yuxtaglomerular
activa mecanismos efectores que sintetizan hormonas actuan aumentando la resistencia
preglomerular (actua sobre la arteria aferente por eso es preglomerular), de esa manera disminuye el
flujo sanguieno renal, y por tanto la tasa de filtración glomerular. Esa cantidad enorme que se está
filtrando es sensada inmediatamente por la macula densa que detecta que está llegando por demas
agua y solutos, entonces desencadena mecanismos efectores, elaboran y sintetizan hormonas como
renina, aldosterona, angiotensina regulando la filtración glomerular. Lo contrario ocurre en un estado
de hipotensión.

 Si aumenta la TFG, aumenta el flujo tubular de agua y ClNa. Sensor en la macula densa y
envio de mediador vasoconstrictor a la arteriola aferente.

16
  Si disminuye la TFG, disminuye el flujo tubular de agua y ClNa, en el caso de hipotensión.
Sensor en la macula densa y envio de mediador vasodilatador (PGI2, ON) a la arteriola
aferente + liberación de renina (vasoconstricción aferente).
3. HORMONAS QUE AFECTAN LA HEMODINAMIA RENAL. Sistemas vasoconstrictores: renina-
angiotensina, la ADH, la noradrenalina, la adenosina, la endotelina disminuyen la presión de perfusión
renal y el coeficiente de ultrafiltración glomerular y así mismo disminuyen la tasa de filtración
glomerular.
Las hormonas dilatadoras tienen un efecto contrario: prostaglandinas, quininas, dopamina, factor
natriuretico auricular. Estas hormonas aumentan la presión de perfusión renal, el coeficiente de
ultrafiltración glomerular y por tanto aumentan la tasa de filtracion glomerular.
20.04.21

BASES FUNDAMENTALES DEL TRANSPORTE TUBULAR

El ultrafiltrado (agua y solutos que se encuentran en la cápsula de Bowman, resultado de la filtración
glomerular) en su trave|sía por los diferentes segmentos del nefrón (túbulo proximal, asa de Henle, tubulo
distal y tubulos colectores) sufre considerables modificaciones, tanto en volumen (se filtran 180 L al día, pero
se excretan apenas 500ml) como en su composición. El pequeño volumen de orina excretada se debe la
reabsorción de casi todo el ultrafiltrado, tanto de solutos como de agua junto a la suma de importante
soluto secretados por el túbulo.

CLASIFICACIÓN DEL TRANSPORTE CELULAR

(DENTRO DE LAS CÉLULAS EPITELIALES DE LOS TÚBULOS RENALES). El paso de solutos y agua a
través de la membrana se clasifica en tres categorías:

1. Transporte por filtración (filtración glomerular, visto anteriormente)

2. Transporte por difusión simple.
3. Mediado por un transportador:
a. Difusión facilitada
b. Transporte activo (primario o secundario)

1. TRANSPORTE POR FILTRACION. Visto anteriormente.

2. TRANSPORTE POR DIFUSIÓN SIMPLE O
PASIVA. La difusión simple se define como
el paso de solutos y agua a través de una
membrana permeable o semipermeable a
ambos lados. En dirección a sus respectivos
gradientes químicos y/o eléctricos hasta que
el equilibrio se alcance.
3. SISTEMA MEDIADO POR
TRANSPORTADOR. La membrana celular
está constituida por estructuras dinámicas
(proteínas, transportadores o carriers) capaces de regular el transporte de solutos a través de ella.
El paso de solutos a través de la membrana implica una unión temporal de los mismos a partes de
la membrana (transportadores); si la unión no está rápidamente establecida con la membrana y el
complejo soluto membrana puede de alguna manera moverse a través de la membrana, el
transporte es llamado mediado por transportador.

17
El transporte mediado por transportadores implica dos tipos de reacciones químicas llamadas
unimoleculares y biomoleculares.

A) Difusión facilitada

Durante el proceso se produce movimiento de las sustancias solamente a favor de un gradiente eléctrico
y/o químico, en este sistema las sustancias interactúan con las proteínas específicas de la membrana las
cuales facilitan su movimiento.

B) Transporte activo:

 Transporte activo secundario. Es el movimiento de un soluto en contra de un gradiente

electroquímico. Durante este proceso dos o más sustancias interactúan en forma simultánea
cuántas proteínas específicas de la membrana que sirven como medio de transporte para
desplazar la sustancia en reacción a través de la misma; una de las sustancias presenta transporte
a favor del gradiente, es decir, difusión facilitada, mientras que la otra tiene movimiento neto contra
gradiente electroquímico. Este tipo de transporte puede ser a su vez:

 Cotransporte. Se refiere el término proceso por el

cual las sustancias que participan se mueven en la
misma dirección (una favor del gradiente y la otra en
contra).
El transportador lleva dos sustancias al mismo
tiempo: el sodio entra a la célula a favor de un
gradiente electroquímico junto a una molécula de
glucosa que entra a la célula en contra del gradiente
electroquímico.
Muchas sustancias a nivel del túbulo proximal se
reabsorben por este mecanismo de cotransporte con el sodio: glucosa, sacarosa, aminoácidos,
bicarbonato, etc

 Contratransporte. Es parecido al cotransporte, la

diferencia es que la energía liberada por el
movimiento a favor del gradiente por una de las
sustancias hace qué movimiento en contra del
gradiente de la segunda sea en dirección
opuesta.
En este caso el sodio saliente genera la energía
que permite el ingreso del calcio a la luz tubular
aún en contra del gradiente electroquímico. El
siguiente ejemplo de contratransporte entre sodio
e hidrogenión es característico en el túbulo
proximal, al reabsorber sodio se expulsa
hidrogeno hacia la luz tubular en contra de un gradiente electroquimico.

Transporte activo primario. Durante este proceso la molécula transportada interactúa con las
proteínas transportadoras de la membrana, pero la energía para este sistema deriva
directamente de la degradación del ATP o de otra fuente de energía química. El término primario
se refiere al que la fuente energetica directa es de origen químico y en algunos casos es la
ATPasa unida la membrana, no solamente degrada al ATP como fuente de energía, sino que
18
 forma parte del sistema transportador. El trasnporte activo primario necesita energía, y esa
energía esta dada por la ATPasa, la bomba Na+/K+ ATPasa degrada el ATP en ADP, liberando fósforo
de alta energía, trasnportando 3 moleculas de Na+ hacia el intersticio y a cambio moviendo
K+ al interior de la célula en direccion contraria. Esta bomba Na+/K+ ATPasa se encuentra en
la membrana lateral de las células epiteliales de los túbulo renales. El transporte activo primario
proporciona energia y es un mecanismo de contratransporte porque saca sodio de la celula y en
direccion opuesta reabsorbe k.
Procesos que reabsorven sustancias a nivel de células epiteliales de los túbulos renales:
Endocitosis. Este proceso se caracteriza por la invaginación de una porción de la membrana
plasmática hasta quedar separada por completo y convertirse en una vesícula inflada y aislada unida a
la membrana intracelular, llena de líquido extracelular incluido durante su formación. Sirve para la
captación de macromoléculas. Requiere energía cuya fuente es el desdoblamiento del ATP.

La membrana celular invagina o atrapa a la macromolecula, posterior a invaginarse se separa en forma

de vesicula al interior de citoplasma y se reabsorbe esta macromolecula que puede llegar a degradarse
por los lisosomas.

CONCEPTO DE CLEARANCE
Se define como clearance, depuración o aclaramiento renal de una sustancia al volumen de plasma en
la cual está contenida la cantidad de dicha sustancia excretada en un minuto de actividad renal.
Normalmente el agua y los solutos se filtran, desde el glomerulo hasta los tubulos. Si la sustancia no
experimenta ninguna transformación en su recorrido desde el glomérulo hasta la orina final es decir no
es reabsorbida ni secretada por los túbulos, el clearance de dicha sustancia será un índice fiel del
volumen de la filtración glomerular.

El clearance de una sustancia se calcula por la fórmula:

Clx=0XV/P
Dónde O y P corresponden a la concentración urinaria y plasmática de la sustancia x, y V al volumen de
orina emitida en un minuto o en un día.
El volumen de filtración glomerular (VFG) es estimado habitualmente en clínica por el clearance de
creatinina. La creatinina es una sustancia que el cuerpo lo produce en forma natural, derivada de la creatina
muscular.
Cuya concentración plasmática normal es de:

o En el hombre de 0.8 a 1.3 mg/dl

o La mujer de 0.6 a 1.0 mg/dl

El valor normal del clearence de creatinina es de 120 + -20 ml/min/1.73m² de superficie

corporal, siendo algo menor en la mujer que en el hombre.

La cantidad de creatinina excretada es de:

19
 En el hombre de 20 a 26 mg/ kg/día
En la mujer de 14 a 22 mg/kg/día

Esta diferencia se debe a la diferente masa muscular entre el hombre y la mujer.

REABSORCIÓN TUBULAR
El ultrafiltrado glomerular (filtrado glomerular que esta en la capsula de Bowman) presenta en su
comienzo las mismas características fisicoquímicas que el plasma, salvo la ausencia casi total de proteínas
(no se filtran proteinas por su elevado peso molecular y su carga negativa). Tiene la misma osmolalidad,
pH, concentración de glucosa, urea, fosfato, ácido úrico, creatinina, sodio, cloro, potasio y bicarbonato.

Muchas de las sustancias presentes en el ultrafiltrado original están ausentes en la orina final, como la
glucosa, el bicarbonato o aminoácidos. Las mismas han sido reabsorbidas por los túbulos. Los
mecanismos de reabsorción pueden ser activos o pasivos. Se definen como activos aquellos que requieren
gasto de energía por parte de las células epiteliales a traves de las cuales las sustancias seran
absrobidas en contra de un gradiente electro y/o quimico.

Este mecanismo a su vez puede ser de capacidad limitada o no limitada:

1. REABSORCIÓN ACTIVA CON TRANSPORTE MÁXIMO O CAPACIDAD MÁXIMA. El

mecanismo de reabsorción activa puede tener una capacidad limitada, como por ejemplo en el caso de
la glucosa, aminoácidos o el bicarbonato. Estos tres elementos del filtrado glomerular se reabsorben
precozmente (a casi apenas 2mm a nivel del túbulo proximal) por un mecanismo de cotransporte con el
sodio.
Por ejemplo, a concentraciones normales de glucosa en el plasma (80 a 120 mg/dl) no aparece glucosa
en la orina (porque el tubulo renal tiene la capacidad de reabsorber toda la glucosa); cuando la glicemia
asciende a 180 mg/dl (umbral renal para la glucosa) comienza detectarse glucosa en la orina (los
transportadores se saturaron y ya no se reabsorbe toda la glucosa).

El valor medio del transporte máximo (TM) de la glucosa en el hombre sano es de 375 mg/minuto/1.73
m2 de superficie corporal.

Otras sustancias que se reabsorben a nivel tubular a través del mecanismo de TM son:

 El transporte máximo de los fosfatos es de 3.2 mg/minuto.

 El transporte máximo del ácido úrico es de 15 mg/minuto/1.73 m²

2. REABSORCIÓN ACTIVA SIN TRANSPORTE MÁXIMO APARENTE. Un ejemplo típico de

sustancias que pueden ser manejadas por un mecanismo de reabsorción sin capacidad limitada, o sea
sin TM, está dada por el sodio. Cuando la carga filtrada de sodio es modificada (cuando se consume
sodio en exceso o en deficiencia) la capacidad reabsortiva de los túbulos renales varía en el mismo
sentido y en la misma proporcionalidad eliminándose en la orina una cantidad constante de sodio esta
relación de proporcionalidad que el riñón normalmente guarda entre la carga filtrada y la capacidad
reabsortiva tubular se denomina "balance glomerulotubular para el sodio". El riñón reabsorbe más del
99% del sodio filtrado y excreta menos del 1%.
 En los tubulos proximales existen celulas interepiteliales las cuales tienen prolongaciones protoplasmaticas
que les dan una capacidad absortiva de 40 veces más en comparación a otros segmentos proximales.
Existen entre las células epiteliales adyacentes del segmento proximal “canales interepiteliales” cerrados
en su extremo apical por la zona ocludens (unión densa) y abiertos en su extremo basal (zona laxa
o adherens) constituyendo un compartimiento extracelular dentro del mismo epitelio tubular. Las
membranas transportan solutos como sodio, cloro y bicarbonato al interior del canal generando zonas de
hiperosmolaridad local que arrastrarian por osmosis al agua.

La acumulación de esta solución salina dentro del canal intercelular (Na+, Cl- y H2O) generaría dada la
escasa elasticidad de sus paredes, un pequeño gradiente de presión hidrostática qué desplazaría el
fluido acumulado a través del extremo basal del canal, donde su permeabilidad hidráulica es mayor
hacia el intersticio peritubular. Esta solución salina que está siendo reabsorbida por los segmentos
proximales es removida del intersticio peritubular por los capilares peritubulares donde se ha generado una
"presión efectiva de reabsorción" que favorece la remoción del filtrado qué está siendo reabsorbido por los
segmentos proximales. Esta "presión efectiva de reabsorción" es la consecuencia del descenso de la
presión hidrostática de la sangre (15mmHg) y de un aumento de la presión oncótica proteica (35mmHg) en
los capilares peritubulares luego de la filtración glomerular.
El bombeo del sodio es seguido por el movimiento del cloro que generó un gradiente osmotico que
promueve la reabsorción de cierto volumen del filtrado glomerular desde la luz tubular al espacio intersticial.
Este mecanismo pasivo de reabsorción iónicas denominado "arrastre por solvente"
29.04.21

REABSORCIÓN A TRAVÉS DE LOS SEGMENTOS DEL SISTEMA TUBULAR

1. TÚBULO PROXIMAL
Es el sitio de mayor reabsorción de sodio, cloro y agua. Cerca del 65% al 70% del sodio, agua y una
fracción algo más pequeña del cloro filtrados ya se reabsorbieron cuando el líquido alcanza el extremo
final del túbulo proximal (parte distal).

La reabsorción de sodio en el segmento inicial del túbulo proximal, es principalmente un proceso activo
primario, efectuado por las bombas Na,K-ATPasa que están ubicadas en la membranas basolateral,
estas bombas proporcionan la energía para que a nivel de la membrana luminal junto a un
cotranspotador sodio se reabsorba la glucosa, aminoácidos y bicarbonato mediante un mecanismo de
cotransporte. El resto del movimiento del sodio es a través de la unión del sodio, al radical bicarbonato
por un mecanismo de contratransporte.

Contratrasporte Na/H. La secreción del H es pasiva va salir a la luz tubular y secundariamente se va

producir transporte activo del Na, y esa relación entre la entrada de Na a la célula y la salida de H a
la luz tubular va ser de 1 Na por 1 H.

La reabsorción de HCO3Na, juntamente con la de la glucosa y los aminoácidos, es “precoz” es rápida y

ya en los 2 primeros mm del túbulo proximal, a partir de la capsula de Bowman, se reabsorbe toda la
glucosa, los aminoácidos y el 85% del bicarbonato. A medida que el bicarbonato se rebsorbe en el
túbulo proximal a través del mecanismo contratransporte la concentración del fluido tubular va
descender ya que a nivel de la parte inicial del túbulo proximal la concentración del bicarbonato es la
misma que la del plasma de 25mEq/L y en la parte final del túbulo proximal va alcanzar 10mEq/L, va
disminuir porque se ha reabsorbido. En cambio la concentración del cloro Cl, cuya reabsorción es más
lenta porque el cloro tiene la función de mantener la electroneutralidad del fluido tubular, se va elevando,
y de 110mEq/L que tiene al inicio del túbulo proximal puede aumentar a 125mEq/L a final del túbulo
proximal (al alcanzar las porciones terminales del túbulo). De manera que el líquido tubular que es
ofertado al segmento más distal del túbulo proximal presenta las siguientes características:

No contiene glucosa ni aminoácidos, su concentración de hidrogeniones es mayor (o bien su Ph es

menor) por haber descendido la concentración de bicarbonato y la concentración de cloro ha aumentado
con relación a la sangre de los capilares peritubuluares.

La parte final del túbulo proximal y la sangre de los capilares peritubulares genera un gradiente de cloro
que facilita su difusión pasiva a través de un epitelio relativamente permeable para el Cl, como sería el
de los segmentos más distales del túbulo proximal. Esta difusión pasiva del cloro generaría una
diferencia de potencial trasepitelial (DPT) positiva en la luz tubular de unos +3mV, que a su vez sigue
promovería la “codifusion” también pasiva del Na.

El Na puede ayudar a transportar Cl, el Cl a su vez ayuda a reabsorber o transportar al Na, otras sustancias
debido a la reabsorción de Na pueden ser reabsorbidas.
El transporte se da a nivel del túbulo renal, donde se ve la luz tubular, las células del túbulo proximal, el
intersticio y los capilares peritubulares.

La célula tiene la bomba sodio-potasio ATP asa, que ayuda a generar el primer transporte activo
primario que favorece al transporte activo secundario, el transporte activo secundario se da por el
cotransportador que se encuentran a nivel de la membrana luminal como son el Na cotransportador, solutos
orgánicos, sodio-glucosa, sodio-aminoácido, sodio-fosfato, los contratransportadores que se encuentran en
la membrana luminal del túbulo proximal de la célula epitelial es contratrasportador que reabsorbe sodio
desde la luz tubular hacia la célula y ayuda a secretar H al interior de la luz tubular, de esa manera se
da el transporte en este segmento:

Cotransportadores y contratransportadores:

2. ASA DE HENLE
El asa de Henle por lo regular reabsorbe casi el 25% del cloro y sodio filtrado y 15% del agua filtrada.

Distinción topográfica, muy importante respecto a la reabsorción de ClNa y de agua. Por ejemplo:

 La rama descendente del asa de Henle no reabsorbe sodio ni cloro, porque es impermeable a
los solutos, pero reabsorbe agua porque es permeable al agua.
 La rama gruesa ascendente del asa de Henle, reabsorbe sodio y cloro porque es
permeable, pero reabsorbe muy poca agua.
En la rama gruesa ascendente del asa de Henle (RGH) la reabsorción de sodio es sobre todo un
proceso activo primario dependiente, como en otras partes, de las bombas Na, K-ATPasa de la
membrana basolateral.

En este segmento, la etapa de entrada a la luz tubular para el sodio es por un mecanismo transporte
acoplado con potasio y cloro; el acarreador se llama un cotransportador 1Na, 1K, 2Cl, el cual realiza
reabsorción activa secundaria de cloro y es la principal vía para reabsorber cloro en este segmento.

Este cotransportador en la práctica clínica diaria es muy importante porque es ahí donde actúa la
furosemida, actúa inhibiendo al cotransportador, si se inhibe el cotransportador no se reabsorbe
lo solutos (sodio, potasio, cloro y por lo tanto no se va reabsorber agua), de esa manera la furosemida
tiene esa acción de eliminar más agua juntamente con estos solutos.

3. TÚBULO CONTORNEADO DISTAL Y SISTEMA DE CONDUCTOS COLECTORES

A nivel del túbulo distal y de los conductos colectores, en la parte final extremo terminal de la RGH, solo
casi el 10% del sodio y el cloro originalmente filtrados y 20% del agua permanecen aún en el túbulo, el
resto ha sido reabsorbido en el túbulo proximal y asa de Henle, la reabsorción de sodio y cloro continua
a lo largo del túbulo contorneado distal y el sistema de conductos colectores de modo que al final la
orina contiene en condiciones normales, menos del 1% del sodio y cloro total filtrados.

El mecanismo de reabsorción de sodio es, como siempre transporte activo primario.

La reabsorción de sodio en el túbulo distal por medio del transporte acoplado Na-Cl. En el sistema de
conductos colectores la etapa de entrada a la luz tubular para el sodio es por medio de conductos de
sodio.

La reabsorción de sodio es pasiva, impulsada por el gran potencial luminal negativo trastubular en estos
segmentos (túbulo distal y túbulo colector) es negativo y también activa secundaria. El componente
activo está representado en el túbulo distal por el cotransportador Na-Cl. Mencionado, y en el conducto
colector por un cotransportador luminal CL-HCO2.

Túbulo distal el cotranspotador Na-Cl, Na que están entrando a favor un gradiente electroquímico y el Cl
está entrando a la célula pero en contra de un gradiente electroquímico, pero sin embargo es
cotranspotador porque los dos están entrando en una misma dirección al interior de la célula. Imagen
Reabsorción de agua en los túbulos colectores:

En el túbulo proximal, en la rama ascendente del asa de Henle y en el túbulo distal la reabsorción de
agua es secundaria a los solutos, si se reabsorbe sodio, cloro, potasio, etc., se reabsorbe agua.

En cambio, en el túbulo colector el principal determinante para la reabsorción de agua va ser la hormona
antidiurética (ADH), porque permeabiliza al túbulo colector para que se reabsorba agua.

ADH, es secretada por el lóbulo posterior de la hipófisis en respuesta a los cambios en la osmolaridad,
son los que determinan que se libera la hormona ADH, y secundariamente cuando disminuye el volumen
del LEC, entonces se activa la liberación de la hormona antidiurética.

El mecanismo por el cual la ADH aumenta la permeabilidad tubular al agua, se debe a la existencia de
una proteína, la acuaporina 2, que se expresa exclusivamente e nivel del túbulo colector medula.

La funcionalidad de la acuaporina 2 se va estimular por la unión de la hormona ADH a sus receptores V2

(los receptores a nivel del riñon de la hormona ADH son receptores V1 y V2. Los V1 se expresan sobretodo
en capilares renales y tubulares ya que la acción de la hormona ADH a nivel de los capilares es la
vasoconstricción a nivel sistémico también. Los receptores V2 se expresan a nivel del sistema tubular,
sobre todo a nivel del sistema de los túbulos colectores medular), entonces al activarse estos receptores
V2 en primer lugar se activa la adenilato ciclasa, esta provoca una elevación del AMPc, también activa
la proteincinasa A (PKA) y fosforilacion de una residuo de serina de la acuaporina 2, que modifica la
interacción de la proteína con la actina del citoesqueleto, y permite su inserción en la membrana celular,
lo que conlleva a un aumento de la permeabilidad de la membrana al agua.

La hormona ADH, actúa del lado de la membrana basolateral, la hormona ADH activa a la anilato
ciclasa, esta aumenta los niveles de AMPc y de proteincinasa A (PKA). Se fosforila una porina que va
favorecer en la formación de vesículas dentro del citoplasma de la célula, estas vesículas se van a
insertar en el lado luminal, en la membrana luminal de la célula epitelial y al insertarse en la membrana
luminal ya en el túbulo colector estas vesículas forman canales de agua, que van a favorecer de esa
manera a la reabsorción de agua que por esta célula tubular que finalmente va ser recuperada por los
capilares peritubulares. Esa sería la reabsorción de agua a nivel del túbulo colector.
REGULACIÓN RENAL DEL BALANCE DE POTASIO
La concentración renal de potasio en el líquido extracelular, es una cantidad estrechamente regulada
porque la función del potasio es intervenir en la excitabilidad de las células nerviosas y musculares. El
potencial de reposo de membrana de la célula de estos tejidos está en relación directa con la proporción
entre potasio intracelular y extracelular. Por ejemplo:

 Si por alguna situación clínica se eleva la concentración de potasio en el LEC, desciende

el potencial de reposo de la membrana celular y así aumenta la excitabilidad.
 Por el contrario, el descenso del potasio en el LEC hiperpolariza la membrana celular y eso
va reducir su excitabilidad.
Por eso en las hipocalemias severas de -2mEv/L concentración de potasio, el paciente puede hacer una
falla cardiaca en asistolia, porque al hiperpolarizarse la membrana de esas células no se puede contraer,
porque se ha reducido su excitabilidad.

El contenido de K+ del organismo es mantenido normalmente dentro de límites constantes mediante un

correcto balance entre la ingesta y la excreción renal de alrededor del 90%. El potasio que se filtra por
los glomérulos en forma libre y se absorbe en más del 90% en el túbulo proximal y en el asa de Henle,
mientras que el eliminado en la orina es producto de su secreción a nivel del túbulo distal, aun cuando la
excreción final sea elevada o baja. Por lo tanto, son los segmentos distales o túbulos distales los que
desempeñan un papel fundamental en la regulación de la excreción final de potasio.

La cantidad de potasio que penetra en el túbulo contorneado distal y colector es casi de un 13% de la
masa filtrada en el glomérulo y este segmento se encarga de los ajustes finales de la excreción de
potasio en función de la dieta. En otras palabras, el túbulo contorneado proximal (TCP) reabsorbe 50%
del potasio filtrado y la porción gruesa de la RAH reabsorbe otro 40% del potasio filtrado.

La reabsorción o secreción de potasio a nivel del túbulo distal puede darse por dos tipos de células:
células intercaladas y las células principales.

Esta reabsorción de K+ por parte de las células intercaladas alfa se basa en la existencia en su
membrana luminal (hacia la luz del túbulo) de una H+, K+ ATPasa similar a las células del estómago. El
K+ entra en la célula en contragradiente de concentración en intercambio por H+ (entra potasio y sale
H+) mediante este transporte activo y sale de la célula a favor de un gradiente de concentración, a
través de los canales de K+ de la membrana basolateral. Sale hacia el intersticio, de este a los capilares
tubulares igualmente recuperan el potasio y lo agregan a los capilares sistémicos.

Por el contrario, en las células principales, el K entra en las células desde el intersticio hacia la célula
en contra de un gradiente de concentración esto se ve favorecido por la bomba Na, K- ATPasa que se
encuentra ubicada en la membrana basolateral y sale de la célula hacia el fluido tubular a través de los
canales de K de la membrana apical.

Por lo tanto los factores que favorecen la secreción tubular de potasio y su excreción son:

 El aumento de K+ en la dieta, hay alimentos que son muy ricos en potasio: plátano, uva, el
tomate, las carnes rojas. El riñón se encarga de eliminar el exceso de potasio.
 El aumento de la llegada de Na al túbulo distal, si una persona consume alimentos mas salados,
llega mas sodio al túbulo distal, el túbulo distal reabsorbe sodio y en respuesta secreta mas
potasio a la luz tubular y eso favorece la eliminación de potasio.
 El aumento del flujo urinario, por ejemplo si una persona consume mucho líquido, va aumentar la
llegada de agua al túbulo distal, eso es porque aumento el flujo urinario, al aumentar este se secreta
mas potasio al túbulo distal y la persona elimina mas potasio junto con el exceso de agua que se este
consumiendo. Por eso las personas que orina mas 2 a 4 litros, siempre hay que controlar el potasio
plasmático.
 La diferencia de potencial transepitelial de -40mV.
 La aldosterona, actúa a nivel del túbulo distal favoreciendo la reabsorción de sodio y la secreción y
excreción de potasio, además de que estimula receptores que aumenta la reabsorción de sodio y la
secreción de potasio, la aldosterona también crea una diferencia de potencial transepitelial de -
40mV a nivel del túbulo distal y esa diferencia potencial favorece a la reabsorción de sodio y la
secreción y excreción de potasio, de esa manera la aldosterona es una de las hormonas
principales que regula también a nivel del túbulo distal la excreción final del potasio.
04.05.21
CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN DE LA ORINA
La capacidad de elaborar una orina con concentraciones varias veces superiores a la del ultrafiltrado
glomerular es una propiedad que se observa sólo en los mamíferos y en ciertas aves. En estas especies
de la escala zoológica va a aparecer un segmento tubular en forma de horquilla que se encuentra entre
el túbulo proximal y el túbulo distal llamado Asa de Henle. Esa horquilla que se interpone entre el túbulo
proximal y distal área es la que prácticamente permite estudiar cómo es esta función de dinámica.

A nivel de los riñones existen dos tipos de poblaciones de nefronas:

 Las nefronas que tienen glomérulos superficiales que están en la corteza y son el 90% de la
población glomerular.
 El otro 10% de la población glomerular que tienen glomérulos yuxtamedulares (están cerca de la
médula), estos nefrones tiene las Asas de Henle largas y sus segmentos van a llegar hasta el
intersticio de la médula, inclusive van a llegar a la papilla renal, y a su vez son los principales
responsables de la generación en el intersticio medular de la hiperosmolaridad que va a ser
creciente desde la corteza hasta la papila renal (solamente refiriéndonos a este segmento tubular
que es el Asa de Henle).

Si se podría obtener el líquido del túbulo renal, se determinaría de acuerdo al segmento cuál es la
osmolaridad de este líquido en los diferentes segmentos tubulares. El fluido que es posible obtener a
nivel del túbulo proximal es isoosmótico con respecto a la sangre; en el otro extremo de la horquilla
accesible del asa de Henle, este líquido es hiperosmótico respecto a la sangre con una osmolaridad de 6
a 7 veces mayor que la del plasma; y en el túbulo distal el líquido que es posible obtener es
hipoosmótico con respecto a la sangre con una osmolaridad de 50 a 100 miliosmoles y en este
segmento es hipoosmótica la orina final concentrada o diluida (en este segmento es donde se va a
concentrar o se va a diluir la orina de acuerdo a los requerimientos de agua que tenga nuestro
organismo).

MECANISMOS INTRARRENALES DE CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN DE LA ORINA

Los riñones tienen la responsabilidad de regular el agua corporal y mantener constante la osmolaridad
de los líquidos corporales. El mecanismo básico regulador es la eliminación de una orina hipoosmótica
cuando hay un exceso de agua en el organismo (cuando el paciente está sobre hidratado), o puede
eliminar una orina hiperosmótica cuando hay un déficit de agua en el organismo, en el riñón va a actuar
en respuesta al exceso de agua que haya en el organismo o al déficit de agua que haya en el
organismo. El riñón humano puede producir una concentración mínima de la orina que alcanza 50
miliosmoles por litro o puede eliminar una orina con concentración máxima, es decir éste con una orina
con una molaridad de 1000 hasta 1400 miliosmoles por litro.

La excreción de sulfatos, fosfatos, urea y otros productos de desecho suman aproximadamente 600
mOsmol/día en una mínima cantidad de agua que se puede calcular con la siguiente fórmula:
/ í
= . / í

Los 600 mOsmol por día que normalmente se eliminan divididos entre el máximo de osmolaridad que
puede alcanzar los riñones sobre 1400 mOsmol y eso nos da 0.43 litros por día; esa es la cantidad
de líquido que nosotros requerimos para eliminar una determinada cantidad de solutos que normalmente
deben ser eliminados en la orina.

En la concentración de la orina interactúan en forma simultánea: el asa de Henle y el intersticio medular,

también están los vasos rectos y el túbulo colector, es por eso que en el proceso de concentración van a
intervenir los mecanismos “multiplicador de contracorriente” e “intercambiador de contracorriente”. El
término contracorriente el término contracorriente se refiere básicamente a la dirección opuesta del flujo
entre el asa descendente y ascendente de Henle dada su configuración anatómica ya que por el asa
descendente desciende el flujo desciende y en el asa ascendente este flujo asciende o sube hacia el
tubo de distal.

La porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle, como es permeable a los solutos y es
impermeable al agua, reabsorbe cloro, sodio y potasio de manera activa por medio de un
cotransportador de un sodio un potasio y dos cloros; pero a causa de su persistente impermeabilidad al
agua, no la reabsorbe.

Ejemplo: considérese ahora las bombas de la rama ascendente que generan transporte activo para
reabsorber cloruro de sodio hacia el intersticio hasta establecer un gradiente limitante (por ejemplo, de
200 mOsmol/L) entre el líquido de la rama ascendente y dicho intersticio.

Si se podría ver el fluido tubular del asa de Henle, se vería como va cambiando la osmolaridad luego de
que se produce el transporte activo de cloruro de sodio en la rama gruesa descendente, se observa la
forma estática tanto en la rama ascendente del asa de Henle como el intersticio y la rama descendente
pueden tener la misma osmolaridad, pero debido a que en la rama gruesa descendente del asa de
Henle se produce transporte activo y este es el transporte activo va a estar favorecido por el
cotransportador un sodio, un potasio y dos cloros que va a sacar sodio y cloro además de potasio de la
rama gruesa ascendente hacia el intersticio, como estos solutos están saliendo de la rama ascendente
hacia el intersticio entonces va a aumentar la osmolaridad en el intersticio y eso a su vez va a
permitir que salga agua de la rama descendente del asa de Henle debido a este aumento de la osmolaridad
en el intersticio que va a arrastrar agua, la característica de la rama descendente que es muy permeable
al agua y es impermeable a los solutos; de tal forma que la osmolaridad entre el intersticio y la
rama descendente del asa de Henle se va a nivelar ya que el gradiente limitante de la osmolaridad que se
genera en cualquier nivel horizontal siempre va a ser de 200 mOsmol/L: en la rama gruesa ascendente,
cuando ya se han reabsorbido los solutos, la osmolaridad es de 185mOsmol/L y el intersticio tiene 385
mOsmol/L.

El gradiente limitante se alcanza debido a la relativa permeabilidad de la rama ascendente al sodio y

cloro. En consecuencia, el flujo retrógrado pasivo para celular al interior de la luz tubular finalmente
contrarresta la salida activa y se establece un equilibrio dinámico del gradiente limitante.

Dada la gran permeabilidad al agua de la rama descendente se produce una difusión neta desde este
sitio hasta el intersticio, hasta igualar la osmolaridad. Por tanto, la resorción de agua es impulsada por la
resorción de cloruro de sodio que se está produciendo en la rama ascendente.

Aquí se observa cómo va aumentando la osmolaridad en el intersticio y en la rama descendente del asa
de Henle a medida que el fluido tubular en la rama descendente está descendiendo en la rama
ascendente está ascendiendo; y siempre el gradiente limitante es de 200 mOsmol/L en cualquier nivel
horizontal.

Durante la fase estacionaria, el cloruro de sodio sale de la rama ascendente para establecer un
gradiente limitante de 200 mOsmol/L y el agua difunde por fuera de la rama descendente hasta que la
rama descendente y el intersticio tengan la misma osmolaridad. El líquido intratubular se concentra
progresivamente a medida que fluye el agua por la rama descendente y el líquido intersticial medular se
concentra en la misma forma y en el mismo grado. En este fenómeno de transporte de agua y sodio que
se produce a lo largo del asa de Henle, el gradiente mantenido a través de la RAGH, rama ascendente
en cualquier nivel horizontal sólo es de 200 mOsmol/L, pero hay un gradiente osmótico mucho mayor
desde el extremo superior de la médula hasta la parte inferior de la médula (312 contra 700 mOsmol/L).

En cualquier nivel horizontal es de 200 mOsmol/L; sin embargo, en un nivel vertical prácticamente esta
osmolaridad se ha multiplicado de 200 a 1200 a nivel de la horquilla y se ha nivelado con la osmolaridad
del intersticio que va a llegar también a 1200 a nivel de la horquilla.

Ahora ¿qué va a pasar con el túbulo distal y el título colector? ¿Cómo se va a concentrar ahí la orina que
al final se termina eliminando ya sea por un exceso de agua en nuestro organismo o por deshidratación?
Aquí se va a afinar el mecanismo de concentración, por el que finalmente se termina eliminando una
cantidad de agua; entonces el agua que está saliendo de la rama gruesa ascendente del asa de Henle
en el tubo va a seguir fluyendo hacia el túbulo colector cortical en primera instancia, esas células
epiteliales son sensibles a la acción de la hormona antidiurética la cual empieza a reabsorber agua a lo
largo del tubo colector cortical hasta que a nivel del tubo colector medular va a alcanzar entre la unión
del tubo colector cortical y medular los solutos una concentración o una osmolaridad de 285 mOsmol/L;
pero ya en el túbulo lo colector medular no solamente abasta la hormona antidiurética reabsorbiendo
agua, sino que también la hiperosmolaridad a nivel del intersticio favorece que se siga absorbiendo al
agua a lo largo del tubo colector medular de tal manera que las modalidades al final túbulo colector (al
nivel de la papila renal) tenemos que la osmolaridad intratubular llega a una osmolaridad de 1200
mOsmol/L que se va a nivelar el intersticio con 1200 mOsmol/L y también a nivel de la horquilla del asa
de Henle.

La hormona antidiurética actúa sobre los conductos colectores y cuando está presente el agua, sale del
conducto colector cortical de modo que el líquido tubular viene a ser isoosmótico en relación al plasma
cortical (300 mOsmol/L) del extremo de este segmento. Luego, a medida que el líquido fluye a través de
los conductos colectores medulares, el agua difunde hacia fuera de los conductos debido a la
hiperosmolaridad del intersticio medular, mantenida por el sistema multiplicador de contracorriente. Al
final de los conductos colectores medulares el líquido tubular ya alcanzó, de hecho, la misma
osmolaridad del intersticio (máximo=1400mOsmol/L)

RECICLAJE DE LA UREA
La reabsorción del cloruro de sodio a nivel de la rama gruesa ascendente del asa de Henle contribuye
con osmolaridad urinaria en un 50%, el otro 50% de la osmolaridad urinaria va a estar dado por el

30
reciclado de la urea. La urea normalmente se reabsorbe en el túbulo colector medular en su parte más
profunda y es secretada al asa ascendente del asa de Henle, permaneciendo en el segmento grueso del
asa llega al túbulo distal hasta llegar nuevamente al tubo colector donde se aumenta proporcionalmente
gracias a la acción de la hormona antidiurética, favorecido por la reabsorción de agua, posteriormente
llega a la parte más profunda del tubo colector medular para continuar el proceso de reciclaje.

Esto se refiere a que la urea a nivel de la parte final del túbulo colector medular, al ser un soluto inerte y
fácilmente difusible que se mueve gracias a su diferencia de concentración, es la difusión pasiva el
transporte por el que se reabsorbe la urea en este segmento. La urea sale de la parte final del tubo
colector medular hacia el intersticio por diferencia de concentración y también gracias a que la hormona
antidiurética está reabsorbiendo agua lo que permeabiliza a la urea para que salga de la parte final del
túbulo colector medular hacia el intersticio, y del intersticio la urea se secreta en la rama ascendente del
asa de Henle, una vez que la urea sea secretada a la rama delgada ascendente del asa de la urea va a
seguir su trayecto por las ramas gruesas del asa de Henle al túbulo distal y nuevamente va a entrar al
túbulo colector cortical y el túbulo colector medular donde por acción de la hormona antidiurética se va a
ir concentrando en forma muy importante de tal forma que al llegar a la parte final del túbulo colector
medular esta urea va a salir de este segmento tubular y se va a secretar a la rama delgada ascendente
del asa de Henle de tal forma que eso se llama reciclado de la urea.

LOS VASOS RECTOS EN EL SISTEMA INTERCAMBIADOR DE CONTRACORRIENTE

Los capilares de los vasos rectos (peritubulares) acompañan a los túbulos a todo el sistema tubular; van
a intervenir en el sistema intercambiador de contracorriente; los capilares de los vasos rectos tienen la
capacidad de retornar a la circulación todos los solutos y el agua reabsorbidos a nivel del asa de Henle y
túbulos colectores. Así, en el capilar descendente ingresan por el mecanismo de difusión pasiva,
favorecidas por el gradiente de concentración, mientras que el agua va a salir del capilar y eso va a
tender a disminuir la osmolaridad del intestino; sin embargo, esta agua nuevamente reingresa al capilar
ascendente, mientras que los solutos que fueron removidos del intersticio, regresan nuevamente al vaso
(capilares) para posteriormente abandonar el capilar ascendente hacia el intersticio, manteniendo la
osmolaridad del mismo. Mientras se vayan reabsorbiendo estos solutos hacia el intersticio, los capilares
van a ceder un poco de agua para que el intersticio no se vuelva tan hiperosmolar, pero cuando esa
reabsorción de solutos disminuye entonces el agua nuevamente vuelve y los solutos vuelven a los
capilares peritubulares para que esa agua pueda posteriormente ser devuelta junto a los solutos a la
circulación general.

31
 REGULACIÓN RENAL DEL BALANCE DEL ION HIDRÓGENO
En condiciones normales la principal vía de ganancia de iones hidrogenión es la generación metabólica.
Una cantidad enorme de CO2 (15.000 a 20.000 mmols) se genera todos los días en nuestro organismo
como resultado del metabolismo oxidativo produce iones hidrogenión por medio de estas reacciones:

CO2+H20H2CO3HCO3+H

Cuando la sangre circula a nivel de los tejidos, el CO2 se va a unir al agua y va a formar lo que es el
ácido carbónico y el ácido carbónico dentro de los tejidos se va a desdoblar en bicarbonato más ion
hidrogenión; sin embargo, cuando la sangre circula a nivel de los de los capilares pulmonares, este
bicarbonato más este ion hidrogenión van a sufrir una reacción al revés en sentido inverso formando lo
que es el ácido carbónico, y dentro de los capilares pulmonares dentro del pulmón este ácido carbónico
se va a desdoblar en una molécula de agua y en CO2 que es un ácido volátil y por lo tanto se va a este
eliminar con el proceso de ventilación a través de los pulmones; es por eso que esta fuente no
constituye una ganancia neta de iones hidrogenión. El cuerpo también puede producir ácidos orgánicos
e inorgánicos de fuentes diferentes al CO2, se les denomina generalmente ácidos no volátiles o
ácidos fijos; estos ácidos fijos son el ácido fosfórico y el ácido sulfúrico generados durante el
catabolismo de las proteínas, pero también otras moléculas orgánicas pueden generar ácidos porque
contienen azufre, fósforo, ácido láctico, cuerpos cetónicos y otros tipos de ácidos. Con una dieta normal
en proteínas se tiene una producción neta diaria de 40 80 milimoles por día y ácidos no volátiles que
finalmente deben ser eliminados por los riñones. De esta manera los riñones contribuyen a la
homeostasis de la concentración del ion hidrógeno en el líquido extracelular mediante la regulación de la
concentración plasmática de bicarbonato.

Se regula la concentración plasmática de bicarbonato, a través de tres procesos:

1) Filtración y reabsorción tubular de bicarbonato

2) Amortiguación de los iones de hidrógeno por buffers no bicarbonato (fosfatos)
3) Catabolismo de la glutamina y excreción de NH4

1. FILTRACIÓN Y DE ABSORCIÓN DEL BICARBONATO

El bicarbonato se filtra completamente a través del glomérulo hacia el túbulo proximal. La reabsorción
del bicarbonato (HCO3) en el túbulo proximal es un proceso activo ya que para el mismo se necesita la

32
secreción tubular de iones hidrógeno a través de un antitransportador Na-H que se encuentra en el
túbulo proximal; este antitransportador o contratransportador es de un sodio un hidrógeno y está ubicado
en la membrana luminal de las células epiteliales del túbulo proximal; el ion hidrogenión se combinan en
la luz tubular con el bicarbonato filtrado para formar ácido carbónico; este ácido carbónico se
descompone en agua y dióxido de carbono difunde nuevamente al interior de la célula, y en la célula una
molécula de agua con una molécula de CO2 nuevamente se van a unir por acción de la anhidrasa
carbónica, va a formar nuevamente ácido carbónico (H2CO3), este ácido carbónico se desdobla en un
ion bicarbonato que es desplazado al intersticio y reabsorbido por los capilares peritubulares, y en un ion
hidrogenión que nuevamente es secretado hacia la luz tubular, de tal forma que por este mecanismo en
el túbulo proximal se reabsorbe cerca del 85% del bicarbonato que se ha filtrado.

2. AMORTIGUACIÓN DE LOS IONES DE HIDRÓGENO POR BUFFERS NO BICARBONATO

El fosfato es normalmente el amortiguador más importante en la orina diferente al bicarbonato.

El fosfato dibásico es completamente filtrable por el glomérulo, sin embargo, el 75% se reabsorbe en el
túbulo proximal y sólo el restante 25% llega al túbulo distal, este 25% de fosfato llega al túbulo distal
donde será utilizado para amortiguar los iones de hidrógeno que siguen siendo secretados a la luz
tubular para convertirse en fosfato monobásico que luego va a ser eliminado en la orina final.

Llega el fosfato y dibásico al túbulo distal junto con el fluido tubular; ¿qué va a pasar con las células
epiteliales que están ubicadas y con los antitransportadores o contratransportadores que se encuentran
ubicados a lo largo de la membrana luminal de las células epiteliales en el túbulo distal? los iones
hidrogeniones salen de la célula por estos contratransportadores que pueden ser igual sodio-hidrógeno,
y en el túbulo se encuentra con el fosfato dibásico y ahí sufren una reacción química y forman el fosfato
monobásico; en realidad lo que está haciendo aquí el fosfato dibásico, es amortiguar o neutralizar al
hidrógeno que está saliendo a la luz tubular y va a formar el fosfato monofásico que prácticamente es un
ácido que va a ser secretado en la orina final; dentro de la célula se vuelven a encontrar el agua y el
dióxido de carbono que gracias a la acción de la anhidrasa carbónica forman el ácido carbónico y el
mismo se va a desdoblar igualmente en un ion hidrógeno que va a salir de la célula hacia la luz tubular
y en el ion bicarbonato generado dentro de la célula va a salir de la célula al intersticio y será recuperado
por los capilares peritubulares; en el túbulo distal se está formando un nuevo bicarbonato porque el ion
hidrógeno que está saliendo de la célula está siendo amortiguado por el fosfato dibásico y se está
formando fosfato monobásico para salir en forma de ácido de nuestro organismo, en cambio, el ion

33
 bicarbonato que se está formando por este mecanismo que hemos mencionado dentro de la célula es
nuevo bicarbonato que se está generando para luego ser reabsorbido hacia el intersticio y del intestino
recuperarse por los capilares peritubulares para agregarlos nuevamente a la sangre y de esa manera se
mantiene el pH normal de la sangre debido a esta concentración plasmática del bicarbonato por estos
mecanismos de reabsorción y de generación de nuevo bicarbonato.

En general un ion hidrógeno segregado por el túbulo puede sufrir do destinos:

1) Puede combinarse con bicarbonato filtrado, en cuyo caso todo el proceso sirve para reabsorber
bicarbonato, normalmente este proceso se da en el túbulo proximal y se reabsorbe el 85% del
bicarbonato filtrado.
2) Puede combinarse con amortiguadores filtrados diferentes del bicarbonato, como el fosfato.

El primer caso es un proceso de conservación mediante el cual los riñones evitan la pérdida de bicarbonato
del cuerpo, y en cambio, el segundo proceso que es la amortiguación de los iones hidrogeniones por
buffers no bicarbonato como el fosfato, añade nuevo bicarbonato o bicarbonato reciente al cuerpo
y al mismo tiempo excreta el ácido y alcaliniza la sangre.

3. CATABOLISMO DE LA GLUTAMINA Y LA EXCRECIÓN DE NH4

Las células del túbulo proximal extraen glutamina del filtrado glomerular y la sangre peritubular.

Normalmente la glutamina se produce a nivel hepático, se filtra de los glomérulos a la luz tubular y la
glutamina se reabsorbe hacia al interior de la célula desde la luz tubular, también los capilares peritubulares
pueden secretar glutamina hacia el intersticio y del intersticio la glutamina puede entrar a la célula en la
que se producen alrededor de siete u ocho procesos bioquímicos de los que finalmente resulta la
formación de dos moléculas de amonio y dos moléculas de ion bicarbonato; los dos iones de amonio son
secretados a la luz tubular y son eliminados en forma de ácido en la orina final; en cambio, los dos
bicarbonatos que se han formado por este metabolismo de la glutamina son reabsorbidos hacia el
intersticio y luego son recuperados por los capilares peritubulares, igualmente este metabolismo de la
glutamina genera un nuevo bicarbonato dentro de la célula que va a ser recuperado por los capilares
peritubulares y de esta manera al generarse nuevo bicarbonato que se está agregando a la sangre se
mantiene la concentración plasmática del bicarbonato dentro de parámetros normales y por lo tanto el
pH en concentraciones normales.

34
TEMA 3. EL RIÑÓN COMO ÓRGANO ENDÓCRINO
11/05/21

El riñón normalmente realiza una serie de funciones esenciales para la vida humana, varias de ellas
ampliamente conocidas como son:

 Mantener estable el medio interno, para una adecuada función celular.

 Excretar varios productos de desecho del metabolismo (urea, creatinina ácido úrico, etc.),
regulando la cantidad de agua, electrolitos y otros productos endógenos en su eliminación.

La producción hormonal por parte del riñón, se puede clasificar de acuerdo a su efectos; una de esas
hormonas que sintetizan los riñones producen cambios hemodinámicos a nivel sistémico y/o renal, ya
este sistema hormonal que sintetizan los riñones y que tiene efectos hemodinámicos son la renina,
angiotensina II, las prostaglandinas, el óxido nítrico, las endotelinas y las bradicininas, etc.,
mientras que otra hormona induce la eritropoyesis (eritropoyetina) y la 1,25 dihidroxivitamina D3 o
calcitriol que controla el producto calcio-fósforo o el metabolismo óseo mineral.

Finalmente, los riñones pueden tener funciones sobre otras hormonas ya que intervienen en el catabolismo
de péptidos y hormonas (insulina, una de las más importantes porque que el paciente con enfermedad
renal no crónica requiere menos insulina cuando su diabetes depende de la insulina, por lo tanto, el
enfermo al no poder catabolizar requiere menos insulina para el control de su glucosa. Otras hormonas
son la prolactina, espermina, gastrina, VIP, etc.) Los riñones también pueden intervenir en la
gluconeogénesis en condiciones de ayuno.

Los riñones producen hormonas (de origen renal) como son: renina-angiotensina II, las prostaglandinas,
el óxido nítrico, la endotelina, la bradicinina, la eritropoyetina y la 1,25 dihidroxivitamina D3.
El riñón como órgano blanco de otros sistemas hormonales: la aldosterona, la hormona antidiurética, el
péptido natriurético atrial y la parathormona.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA II
En 1898 se ha descubierto la primera sustancia hipertensiva que es la renina y a partir de la misma se
ha permitido conocer lo que es el eje renina-angiotensina II-aldosterona.

Este sistema regula:

 El balance de sodio y el volumen de líquido extracelular
 El balance de potasio
 La presión arterial sistémica.

Antes de penetrar el glomérulo, las células endoteliales de la pared de la arteriola aferente se modifican
y especializan, generando las células yuxtaglomerulares, las cuales se ponen en íntimo contacto con la
mácula densa (células especializadas del túbulo distal). Todo este conjunto, se le conoce como aparato
yuxtaglomerular. La renina se produce sobre todo (90%) a nivel del aparato yuxtaglomerular.

Las células yuxtaglomerulares sintetizan la renina a partir de la pre-prorenina, la cual ingresa al retículo
endoplásmico rugoso donde se divide hasta formar la pro-renina, parte de ella es glicosilada a renina en
el aparato de Golgi y almacenada como gránulos, los cuales secretan la renina activa, una vez se
presenta el estímulo necesario.

35
Un porcentaje de la pro-renina es secretada a la circulación constituyendo el 50 a 90% de una forma de
renina circulante.

El efecto biológico de esta pre-hormona, no está determinado claramente, pero se conoce que órganos
como útero, los ovarios y el cerebro que pueden secretar gran cantidad de la pre-hormona, sobre todo
en el ciclo ovárico o durante el embarazo (explica ciertas formas de preeclampsia que puede
presentarse por alteración de las prostaglandinas).

La renina es una aspartil proteasa con un peso molecular de 40.000 Daltons, la cual muestra cierta
similitud con otras enzimas como la pepsina y quimosina. Antes su cuantificación se realizó en forma
biológica en unidades Goldblatt (GU), donde 1 unidad GU aumentaba la presión arterial en perros en 30
mmHg, pero actualmente la renina se mide en miligramos el cual equivale a 80 unidades GU.

La vida media de la renina es de 15 a 20 minutos y es el hígado el que la va a depurar en una mayor

cantidad y el riñón lo hará en una pequeña cantidad.

La secreción y la síntesis de renina está controlada por medio de cuatro efectos principales (4 tejidos
que controlan la producción y liberación de renina a partir de los gránulos secretores):

1) Los barorreceptores que se encuentran a nivel de la pared de la arteriola aferente,

monitorean en forma continua el volumen del líquido extracelular y la presión de perfusión renal,
si estas dos situaciones clínicas (volumen y la presión de perfusión renal) se disminuyen, se va a
estimular la secreción de renina

2) Los receptores vasculares cardíacos, activan al sistema nervioso simpático, elevando las
concentraciones de catecolaminas circulantes, las cuales estimulan por vía neural directa a las
células yuxtaglomerulares a través de los receptores β1 y posteriormente van a causar la
liberación de la renina.

3) Las células de la mácula densa, son estimuladas por una disminución de la concentración de
sodio y cloro del líquido del túbulo distal; si por alguna circunstancia disminuye la presión arterial
por disminución del volumen arterial efectivo entonces se habrá filtrado menos agua con menos
solutos y por lo tanto al túbulo distal va a llegar menos cantidad de fluido tubular con menor
concentración de cloruro de sodio lo que activa la síntesis de renina. Dicho mecanismo es
realizado mediante un cotransporte en la membrana apical de las células tubulares del brazo
ascendente del asa de Henle conocido como bomba de cloro (Na+ K+ 2Cl), la cual es inhibida
por los diuréticos de asa, tipo furosemida.

4) Los niveles circulantes de angiotensina II, produce un efecto de feedback negativo, es decir,
si los niveles circulantes de angiotensina II se han normalizado y el paciente recupera su presión
al recuperar su volemia, entonces vamos a ver que se va a producir un efecto inhibitorio de la
producción de renina.

Una vez que se ha secretado la renina, esta va a actuar sobre un sustrato: angiotensinógeno, el cual es
una α-2 globulina que se sintetiza a nivel del hígado; este angiotensinógeno está compuesto de dos
aminoácidos y tiene un peso molecular de 60.000 Daltons, el cual es finalmente transformado por la
renina en angiotensina I, ahora un decapéptido porque se ha liberado de dos aminoácidos por acción de
la renina.

36
Entre los estímulos para la liberación de renina están la hipovolemia y la hipotensión en primera
instancia; estas provocan una hipoperfusión renal, lo que estimula la síntesis de renina, a su vez la
hipoperfusión también puede provocar un aumento del tono de la arteriola aferente y también puede
provocar una disminución de la concentración del cloruro de sodio que llega a la mácula densa, pero
además la hipoperfusión puede aumentar el tono simpático. Todas estas circunstancias son las que van
a favorecer la formación y secreción de renina.

La renina actúa sobre un sustrato que es el angiotensinógeno a nivel del hígado, el angiotensinógeno se
transforma en angiotensina I; la cual, por acción de la enzima de conversión, se transforma en la
angiotensina II. Dónde se produce mayor cantidad de enzima de conversión es a nivel pulmonar, la
vasculatura pulmonar es muy rica en que esta enzima convertidora por lo que a nivel pulmonar la
angiotensina I se transforma en la angiotensina II.

Acciones la angiotensina II. En primera instancia, estimula a la glándula suprarrenal, a la zona de la

médula, para la liberación de la aldosterona. La aldosterona actúa reabsorbiendo sodio a nivel del túbulo
distal y eso favorece el aumento del volumen de líquido extracelular.

La angiotensina II, favorece la reabsorción de sodio independientemente de la aldosterona a nivel del

túbulo proximal, eso también contribuye al aumento del volumen extracelular, si aumenta el volumen del
líquido extracelular también va a hacer que el paciente recupere su presión arterial.

La angiotensina II en la hipotensión es muy importante porque al producir vasoconstricción produce

aumento de la presión arterial sistémica; entre el aumento del volumen extracelular y la recuperación de
la presión arterial sistémica se va a ejercer un efecto inhibitorio sobre la secreción de renina.

Una alteración de un alelo del cromosoma que regula la síntesis de angiotensinógeno se genera
aumento en su producción a nivel hepático, originando una forma de hipertensión arterial.
Adicionalmente, los estrógenos que están presentes en los anticonceptivos orales y los esteroides van a
aumentar la producción de angiotensina I a partir del angiotensinógeno a nivel hepático, por eso es que
hay que tener mucho cuidado cuando uno da estrógenos a una persona joven y hay que controlar
siempre la presión arterial.

37
La angiotensina I va a ser convertida en un octapéptido que es llamado la angiotensina II bajo la acción
de la enzima de convertidora, una dipeptidil carboxidasa, glucoproteína con un peso molecular de 130
mil a 160 mil Daltons. La enzima está en todas las células del endotelio vascular, sintetizan la enzima de
conversión, también está en las células que tienen borde de cepillo a nivel del túbulo renal, en
macrófagos, en células germinales y en el cerebro. Pero el sitio más importante para la síntesis de la
enzima de conversión va a ser el sistema vascular pulmonar donde se favorece la conversión de la
angiotensina I en la angiotensina II. La enzima de conversión hace parte de una familia de kinasas y
gracias a muchos estudios se ha demostrado que algunos péptidos que se encuentran en el veneno de
la serpiente son inhibidores de la enzima de conversión que son hipotensores, podemos contar
actualmente con un grupo numeroso de hipotensores conocidos con el nombre de inhibidores de la
enzima convertidora.

Generación de la angiotensina II.

A nivel renal de la producción de angiotensina II median procesos importantes; por ejemplo: en el riñón,
una depleción de volumen incrementa la traducción del RNA mensajero, con la expresión de renina a
nivel glomerular, y la angiotensina II va a actuar a nivel del túbulo proximal, lo cual va a desencadenar
varios fenómenos para corregir esta pérdida de volumen a través de sustancias regionales como
prostaglandinas u óxido nítrico.

La angiotensina II tiene dos tipos de efectos: tiene efecto vascular, porque actúa como hipertensor
produciendo vasoconstricción arteriolar y arterial. También tiene efecto tubular, siendo los túbulos
proximales los que van a producir una cantidad muy importante de angiotensina II porque tienen la
enzima de conversión asegurando la absorción de sodio; de otra parte, la concentración de angiotensina
II es 1000 veces mayor en los vasos peritubulares comparada con los capilares sistémicos. Un defecto
local de estos mecanismos regionales podría explicar varios modelos de hipertensión arterial con niveles
sanguíneos de angiotensina II.

Muchas veces lo tomamos como hipertensión arterial de esencial, pero si uno quiere ser muy fino en el
momento del diagnóstico tendría que verificar los niveles de angiotensina II tanto a nivel sistémico como
a nivel renal lo cual es relativamente complicado porque habría que hacer una arteriografía renal
selectiva para sacar la sangre de la arteria renal. La generación local de esta enzima no incrementa los
valores sistémicos de la angiotensina II.

La otra acción de la angiotensina II es que es un vasoconstrictor potente ya que es 50 veces más activo
que la norepinefrina. Los niveles basales de la angiotensina II se calculan en 5pc/ml, su vida media es
muy corta (de 120 segundos) y se degrada a nivel vascular por aminopeptidasas y endopeptidasas.

Efectos de la angiotensina II:

a) Aumenta la reabsorción de Na+ y agua a nivel renal, disminuyendo de esta manera los dos
estímulos más importantes para la liberación de renina como son la hipovolemia e hipotensión.
b) Produce vasoconstricción sistémica y también por ese mecanismo aumenta la presión arterial.
c) Regula la tasa de filtración lo glomerular

38
La angiotensina II tiene dos tipos de receptores a nivel vascular sistémico como son los receptores AT 1
y AT 2, los receptores AT 1 tienen una acción vascular y tubular, mientras que los receptores AT 2
tienen un pobre efecto tubular.

Retención de agua y sodio, la angiotensina 2 tendrá otra acción al aumentar las concentraciones de
aldosterona al actuar a nivel de la zona corteza de las glándulas suprarrenales estimulará la síntesis y la
liberación de la aldosterona; la aldosterona actúa a nivel del túbulo contorneado distal y el tubulo
colector, también reabsorbiendo el sodio.

A nivel tubular la acción de la angiotensina II radica porque se activa el contratransportador o

antitransportador de sodio-hidrógeno con una serie de pasos intracelulares. Esto se puede realizar
mediante la activación de la proteína G, la cual tiene un efecto inhibitorio al disminuir la generación de
AMPc, compuesto que inhibe la acción de esta bomba. Otro mecanismo utilizado en menor escala, es la
vía del fosfatidyl-inositol, el cual resulta en la generación de la proteinkinasa C.

El uso de receptores específicos de AT 1, al nivel de la vasculatura renal y también a nivel del túbulo
renal sobre todo el tubo proximal, sugiere que la angiotensina II va a ser responsable del 40 a 60% de
las de absorción de Na+ y agua en el segmento S1 del túbulo contorneado proximal. El receptor AT2
aparentemente contribuye también a ello de forma mínima.

Vasoconstricción sistémica, la angiotensina II la produce cuando aumenta la resistencia de vascular y

de esta manera se incrementa la presión arterial, sobre todo en los pacientes que están hipotensos
probablemente por una disminución de la volemia.

Esta acción la realiza directamente, activando la fosfolipasa C, la cual produce hidrólisi del fosfato de
inositol para formar trifosfato y diacil-glicerol como segundo mensajero; estos aumentan la concentración
de calcio intracelular, activando luego la proteinkinasa y disminuye el AMPc intracelular de las arterias
periféricas, generando vasoconstricción renal y sistémica, lo que aumenta la resistencia vascular periférica,
concomitantemente eleva la frecuencia cardiaca, potencia la contracción cardiaca y aumenta la respuesta
del músculo a las catecolaminas.

Las catecolaminas, al ser vasoconstrictoras e hipertensoras, requieren mucho cuidado con

la angiotensina II en determinados tipos de pacientes.

Regulación de la tasa de filtración glomerular (RFG), la angiotensina II juega un papel importante en

la regulación de la tasa de filtración glomerular y también regula el flujo renal local, la angiotensina II
tiene un efecto de vasoconstricción a nivel de la arteriola aferente, eferente e interlobares. El incremento
de la resistencia en la arteriola eferente es tres veces mayor que en la aferente, lo cual lleva a una
disminución del flujo sanguíneo renal, es decir, va a incrementar la resistencia postglomerular y con eso
aumenta la presión hidrostática del capilar glomerular y de esa manera aumenta la Tasa de Filtración
Glomerular.

En las arteriolas aferentes y eferentes median diferentes mecanismos de acción inducidos por la
angiotensina II, median diferentes mecanismos de acción inducidos por la misma. La angiotensina II
también aumenta el calcio intracelular el cual también aumenta la presión arterial; por lo tanto, cualquier
bloqueador del calcio que se administre va a bloquear la respuesta vasoconstrictora de la angiotensina II
en la arteriola aferente. También a nivel del mesangio glomerular hay receptores de angiotensina II, el
de mesangio glomerular al ser estimulado por la angiotensina II puede disminuir la superficie de filtración
glomerular y por lo tanto el filtrado glomerular.

39
Para disminuir la vasoconstricción excesiva a nivel de la microcirculación renal que provoca la angiotensina
II, en forma concomitante la misma va a inducir la producción y la liberación de prostaglandinas tipo PGE2
y la prostaciclina PGI2. De otra parte, la sensibilidad a los cambios vasomotores de la arteriola aferente,
inducidos por la angiotensina II, son importantes en los mecanismos de autorregulación en el balance
túbulo-glomerular.

En resumen, situaciones de hipotensión o hipovolemia activan la liberación de angiotensina II, la cual

elevará la presión sanguínea por vasoconstricción, pero al mismo tiempo la angiotensina II estimulará la
liberación de prostaglandinas vasodilatadoras evitando una acción de la angiotensina II por un feedback
negativo y de esta manera regulando mejor el flujo sanguíneo local o sistémico.

SISTEMA DE PROSTAGLANDINAS, TROMBOXANO Y LEUCOTRIENOS

El ácido araquidónico va a generar diferentes productos conocidos con el nombre de prostaglandinas;

inicialmente, su producción tiene una vía común tanto para las prostaglandinas como para los leucotrienos;
luego, por la acción de la ciclooxigenasa (COX) se producen varias prostaglandinas y por la vía de la
lipooxigenasa se van a producir los leucotrienos e hidroxiácidos grasos los cuales no tienen efectos sobre
los riñones como las prostaglandinas.

La característica de las prostaglandinas es que se producen en forma local por varias células (como ser
el endotelio, glomerular, el mesangio, las células intersticiales de la medula y las células tubulares) a
nivel de los riñones, se producen principalmente en el retículo endoplásmico rugoso y en menor medida
en las membranas celulares y mitocondrias.

Este proceso va a depender de una enzima sinhidrolasa que es la fosfolipasa A2, la cual va a liberar
ácido araquidónico que está presente en los fosfolípidos de las membranas celulares.

El ácido araquidónico, por acción de la ciclooxigenasa 2, va a producir 2 prostaglandinas intermedias

que son la PGH2 y la PG2; estas prostaglandinas en forma de peróxidos intermedios van a ser activados
por un complejo multienzimático que se denomina endoperóxido-prostaglandinas-sintetasa, el cual va a
producir los metabolitos activos de la prostaglandina como son la PGD2, PGE2, PGF2α, PGI2 y el
tromboxano (TX) A2. Todo esto es el sistema de la cascada prostaglandínica.

La acción de la PGE2 y de la PGI2 que son vasodilatadoras, la PGF2α el TX A2 son vasoconstrictores;

la PGD2 no tiene una función bien conocida.

40
 A nivel de los túbulos renales se sintetiza la PGE2 y a nivel de los glomérulos se sintetiza la PGE 2 y
prostaciclina I-2 o PGI2, las mismas tienen importantes acciones locales y por eso también se llaman
hormonas autacoides y tienen poca acción a nivel sistémico porque rápidamente pueden pasar al
sistema venoso pulmonar y van a ser catabolizadas.

La COX tiene 2 formas que son la COX 1 y la COX 2, de esta ciclooxigenasa se va a expresar sobre
todo la COX 1 en varios tejidos y en forma variable, y la COX 2 usualmente no es detectada; a nivel
renal la COX 2 se detecta a nivel de la mácula desde el intersticio y se sabe que puede regular la
producción de prostaglandinas tanto en estados fisiológicos como en enfermedades glomerulares como
son las glomerulonefritis.

Los estímulos más importantes para la producción y liberación de este, son sobre todo las sustancias
vasoconstrictoras las que van a estimular la liberación de prostaglandinas; la angiotensina II, la
vasopresina, el calcio, las catecolaminas y el adenosín trifosfato son vasoconstrictores muy importantes;
en cambio, las bradicininas son vasodilatadoras, pero tienen un efecto de potenciar el efecto de las
prostaglandinas al igual que los diuréticos.

Las funciones mejor conocidas de las prostaglandinas son de las PGE2 y PGI2; del tromboxano también
se conoce su acción, pero este es vasoconstrictor y por lo tanto puede a nivel renal contraer o producir
contracción del mesangio y de esta manera disminuir la filtración glomerular y también en las
enfermedades glomerulares puede provocar proteinuria.

Los efectos de las prostaglandinas se van a conocer mejor por el uso indiscriminado de los
antiinflamatorios no esteroideas (AINEs), la mayoría de ellos son COX no selectivos, es decir que bloquean
la acción de la ciclooxigenasa en forma no selectiva; en cambio en los AINEs COX2 o COX selectivos van
a tener efecto a nivel de la mucosa gástrica siendo protectores de la mucosa gástrica y con poco efecto
a nivel renal.

Hay una serie de antiinflamatorios que son selectivos, pero no a nivel renal sino sobre todo a nivel de la
mucosa gástrica.

Una vez formadas las prostaglandinas se secretan y actúan a nivel local, son drenadas al sistema
venoso local y excretadas por el riñón; la única PG que llega a la vena pulmonar y que podría tener un
efecto sistémico es la PGI2.

Acciones de las prostaglandinas

A nivel general las PGs son vasodilatadoras y ejercen un papel antiplaquetario sin aumentar la excreción
de Na+, sin embargo, la PGI2 es sintetizada principalmente a nivel de la corteza porque ahí están los
glomérulos y los vasos sanguíneos glomerulares, la misma es la responsable de generar vasodilatación del
penacho glomerular.

La médula, de las células intersticiales y los túbulos colectores son los principales sitios de producción
de prostaglandinas, siendo la PGE2 la más importante. La PGF2α puede ser sintetizada a este nivel,
pero esta tiene efecto vasoconstrictor.

La PGE2 es moduladora del flujo sanguíneo medular, inhibe a nivel tubular la reabsorción de sodio, cloro
y agua, favoreciendo la diuresis y la natriuresis.
Las prostaglandinas tienen efecto vascular y tubular, dicho efecto resulta de la activación de distintos
receptores de superficie, miembros de la proteína F, la cual hace parte de 7 receptores de membrana.

41
 18.05.21

PRINCIPALES FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS:

A) Cambios hemodinámicos renales. Por lo general las prostaglandinas son vasodilatadoras

(excepto la PFG2a y el tromboxano). En estados basales su papel es nulo, pero con estímulos
vasoconstrictores como la Ang II, norepinefrina, vasopresina y endotelina, estimulan la liberación del
ácido araquidónico; por acción de la fosfolipasa A, y finalmente generación de prostaglandinas, las
cuales inducen vasodilatación disminuyendo de esta manera el grado de isquemia.

Las prostaglandinas favorecen la diuresis y natriuresis impidiendo la reabsorción de Na y agua.

Acción sistémica: En pacientes hipertensos no se debe dar AINES por el hecho que bloquean la acción
hipotensora de las prostaglandinas.

B) Secreción de la renina. Es inducida a través de los baroreceptores presentes en la arteria

aferente y la mácula densa, mediada por prostaglandinas (a nivel renal producen vasodilatación I2 y E2).

Esta respuesta es bloqueada por los AINEs: (los AINES favorecen a la vasoconstricción al bloqueo de
prostaglandinas).

Lo que puede producir un hipoaldosteronismo hiporreninémico, (la Ang II, es el mayor estímulo), con
pobre eliminación de K, en el cual incrementa K en plasma 0.2 mEq/L en pacientes normales y 0.6
mEq/L en pacientes con IRA (insuficiencia renal aguda).
C. Antagonismo de la hormona antidiurética ADH. Las prostaglandinas antagonizan el efecto hidro
osmótico y vascular de la hormona antidiurética (la ADH tiene efecto vasoconstrictor en los vasos a
nivel renal por acción de receptores B2), la administración de AINES incrementa la reabsorción de agua
y la osmolaridad urinaria, con disminución de la concentración de Na plasmático, como sucede en la
secreción inapropiada de ADH.
D. Secreción de Na. Tiene un efecto natriurético, disminuye la absorción de Na en el asa ascendente
de Henle y el túbulo colector.

La excreción de Na en paciente euvolemicos es mínima, pero juegan un papel importante modulando la

respuesta de la absorción de Na por la Ang II, norepinefrina y endotelina.
El uso de AINES produce la retención de Na, disminuye la filtración glomerular, estos pueden limitar los
beneficios de los pacientes edematosos y limitar la acción de las prostaglandinas cuya función es
proteger la parte delgada del asa de Henle de la isquemia en pacientes depletados de volumen.

OXIDO NITRÍCO
Es un radical libre gaseoso, lipofílico, altamente reactivo y sus funciones son:

 Involucrado en la regulación del tono vascular en diferentes órganos

 Antiagregante plaquetario
 Mediador de la inflamación y libera hormonas
 Interviene en la diferenciación, migración y apoptosis.

La acción biológica del óxido nítrico ocurre por modificación covalente del receptor al cual se
une, generando una alteración estructural de dicha proteína

42
Efecto sobre determinadas células depende de la proteína especifica que se modifique, influyendo en
esto la concentración de óxido nítrico, duración de la producción y sitio de liberación, su efecto sobre
los tejidos puede ser benéfico o deletérico.
Se sabe que el óxido nítrico es potente activador de la Guanilato Ciclasa (vasodilatador), aumentando
GMPc, generando un efecto relajante sobre el endotelio, la enzima encargada de generar óxido nítrico
es la oxido sintetasa (ONS) utilizando como sustrato la L-Arginina.

Existen tres isoformas del óxido nítrico sintetasa, las cuales son idénticas en un 50%-60%, difiriendo en
la expresión histológica, susceptibilidad al inhibidor de arginina, localización intracelular, liberación,
modo de regulación y gen que la codifica.

Estas se categorizan funcionalmente, según su expresión son constitutivas o inducibles. Dos isomorfas
son constitutivas, la neural y endotelial, expresadas en tipos de células específicas, cuya actividad es
regulada por cambio en la concentración de calcio.
La forma inducible. Puede producir mediante estímulo inmune una actividad continua, independiente
de la concentración de calcio, con liberación de grandes cantidades de óxido nítrico. Citoquinas
inflamatorias como la Interleukina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-L), lipopolisacáridos
bacterianos e interferón gama, estimulan la liberación de óxido nítrico.

Esta forma de liberación juega un papel importante en la defensa contra parásitos intestinales pudiendo ser
tóxico, contribuyendo a la disfunción inflamatoria que ocurre en la sepsis e hipotensión letal del shock
séptico.
Se sabe también que esta forma inducible puede ser producida basalmente en condiciones normales en
el riñón.

La forma inducible. Puede ser regulada en forma fisiológica o patológica. Es por esto que se han
clasificado actualmente como (ONS) 1,2 y 3, todas con expresión a nivel renal, codificadas por los
cromosomas 12, 17 y 7, respectivamente.
La médula renal es el sitio principal de producción de óxido nítrico, siendo tres veces mayor la
actividad de la ONS, encontrándose en la mácula densa la mayor concentración. Adicionalmente,
se encuentra en vasos medulares (capilares peritubulares) y corticales, endotelio glomerular, tejido
conectivo perivascular, túbulos colectores, proximal y distal y asa de Henle (todos los segmentos de la
nefrona van a producir óxido nítrico).

A nivel del túbulo proximal, el óxido nítrico favorece la reabsorción de iones, bicarbonato y fluidos;
y en el túbulo colector, en su porción cortical, estimula los canales de potasio localizados en la
membrana baso- lateral.

A nivel renal por su efecto en los receptores su acción es diferente a las prostaglandinas.
1. Las prostaglandinas son vasodilatadoras, inhiben la reabsorción de Na y CL a nivel de la rama
ascendente de la parte gruesa del asa de Henle, por lo que favorecen a la diuresis y natriuresis.
2. El óxido nítrico favorece la reabsorción de iones, por más que sean vasodilatadoras pueden tener
diferente acción de acuerdo al lugar donde vayan a actuar estas hormonas.

Las funciones hemodinámicas del óxido nítrico son:

a. Aumentar el coeficiente de ultrafiltración glomerular
b. Disminuir la resistencia vascular mediante vasodilatación, disminución de la presión hidrostática
capilar
c. Aumentar el flujo plasmático renal.

43
En la falla renal aguda el papel del óxido nítrico es dual (doble acción), inicialmente la hipoxia
estimula la producción del factor 1, hipoxia inducible el cual permite la expresión de genes como:
Factor de crecimiento endotelial vascular y óxido nítrico estos con el fin de restaurar el balance
mediante la estimulación de la glicólisis, el incremento del aporte sanguíneo y generar
vasodilatación.

Pero este óxido nítrico también genera citotoxicidad al estimular el estrés oxidativo, generando
peroxinitrato, radicales libres los cuales lesionan el epitelio tubular, viéndose implicado en la lesión
isquemia- reperfusión en múltiples órganos y sistemas.

IV. ENDOTELINA
Hormona que se sintetiza a nivel renal.

La familia de las endotelinas (Ets) familia de 3, está constituida por 3 péptidos de 21 aminoácidos
cada uno (ET-1, ET-ź, ET-3), las cuales se forman a partir de un propéptido llamado endotelina grande,
mediada por la enzima convertidora, localizada dentro y fuera de las células.

Las Ets se unen a receptores específicos: endotelina A (ETA) y endotelina B (ETB), mediante una unión
fuerte y duradera, generando un efecto sostenido. Los receptores se encuentran cerca de las células
que los producen.
A nivel renal varias células producen ETs y sus acciones son locales y diversas:

a. Modulan la resistencia vascular.

b. Regulan los líquidos y electrolitos.
c. Modulan la proliferación celular y la matriz extracelular.

La ETs es importante en la fisiopatología de la ICC E hipertensión arterial.

A. Regulación del tono vascular

Las endotelinas estimulan el receptor ETA produce el efecto vasoconstrictor más potente conocido (más
potente que angiotensina II). La vasculatura renal es muy sensible a las Ets. El estímulo de sus
receptores media la vasoconstricción renal y sistémica, vía la Ang-II.
El uso de antagonistas selectivos de sus receptores (no hay en el medio), permiten clarificar el papel de
los ETA y ETB:

El bloqueo de los ETA, produce vasodilatación local, inhibiendo el efecto vasoconstrictor de

la endotelina.
Cuando se antagoniza el receptor ETB, se genera aumento de la resistencia vascular, ya
que este produce vasodilatación al estimularlo.

Las células endoteliales, al producir ET-1, estimulan la producción de otros vasoconstrictores;

tromboxano, citoquinas inflamatorias y en pequeña cantidad sustancias vasodilatadoras (óxido
nítrico) y anticoagulantes.

Las Ets controlan minuto a minuto la resistencia vascular, son producidas cuando hay un descenso
prolongado del volumen sanguíneo, su acción sostenida puede llevar a isquemia renal o después del
uso de ciclosporina, medios de contraste, endotoxinas, anfotericina B, u otros agentes.

A) Regulación del transporte de líquidos y electrolitos

44
 Las Ets producidas en algunos segmentos tubulares, se unen a los receptores ETB, disminuyendo la
absorción de agua y Na al bloquear la Na-K-ATP asa y bloquean al antitransporte Na/H. Este efecto
es realizado en parte por metabolitos del Ac. Araquidónico.
Las Ets inhiben la absorción de H20 y Na en los túbulos corticales, antagonizando la acción de la
hormona antidiurética (HAD) y aldosterona.

Estos efectos son mediados por el incremento del AMPC, el cual estimula las Prostaglandina, inhibiendo
así la HAD:
En resumen, las Ets pueden producir en la nefrona efectos fisiológicos o tóxicos.

Ej. En un incremento del ingreso de H,0, las Ets disminuyen su absorción a nivel tubular, aumentando su
excreción.

Un desbalance en la producción de Ets, se postula como fisiopatología de la HTA por el

incremento sostenido de la absorción de H2O y Na.

B) Regulación de la proliferación celular y de la matriz extracelular

La proliferación celular y la acumulación de matriz extracelular esta alterada por las Ets mediante:

 Secreción de un inhibidor tubular de las metaloproteinasas.

 Secreción de citoquinas que estimulan la formación de matriz.
 Producción renal de fibronectinas y colágeno (son sustancias pro fibróticas vistas en el
desarrollo embrionario).
Estos efectos son importantes en el desarrollo embrionario, pero su mayor valor radica en el papel
que juegan en la progresión de la glomérulo-esclerosis y fibrosis intersticial irreversibles. Una
inhibición de las Ets mejora la progresión del daño renal en modelos experimentales.-KININAS

SISTEMA KALICREINA-KININAS
Las kalicreinas son serinas proteasas, las cuales liberan kininas a partir de sustratos proteicos, llamados
kininógenos. Existen dos tipos de kalicreinas: glandular y plasmática, y dos formas de sustrato de
kalicreinas en el plasma, kininógenos de alto y bajo peso molecular.

La kalicreina plasmática, conocida como factor de fletcher, libera kinina solo a partir de kininogeno de
alto peso molecular (Factor de Fitz-gerrard) sintetizado en el hígado.

La kalicreina plasmática se encuentra principalmente en forma inactiva de pre-kalicreina y al unirse con

kalicreínas de alto peso molecular y el factor Hageman, activa la cascada de coagulación mediante la
activación del factor XI.

También, se encarga de la activación del plasminógeno a plasmina, en la respuesta a la inflamación y en

la regulación del flujo sanguíneo y tensión arterial, a través de la liberación de bradikinina.

Las funciones de las dos cisternas de kalicreínas son diferentes.

 Kalicreina glandular: encargada de la regulación del flujo sanguíneo a los órganos, excreción
de agua y electrolitos a nivel renal, homeostasis de la tensión arterial
 Kalicreína plasmática: Involucrada en la coagulación, fibrinólisis, inflamación y cascada
del complemento.
Las kalicreínas glandulares se encuentran en el riñón, páncreas, intestino, glándulas salivales,
sudoríparas y exocrinas.

45
En el riñón las kalicreínas liberan lys-bradikinina, la cual es convertida en bradikinina por acción de una
aminopeptidasa y rápidamente es inactivada por unas enzimas llamadas kininasas localizadas en la sangre
y tejidos, la kininasa I y II.
La kininasa I es una arginina carboxipeptidasa y la II es también conocida como enzima convertidora de
angiotensina, siendo una dipeptidil dipeptidasa localizada en el borde en cepillo del túbulo contorneado
proximal y en pequeña proporción en el distal, además del endotelio vascular pulmonar.

En el riñón las kininias son sintetizadas en las células endoteliales e intersticiales, siendo excretadas a la
luz capilar. Encontrándose concentraciones más altas en la sangre arterial que venosa.

Esta, luego es filtrada libremente en el glomérulo hacia el espacio tubular y reabsorbido en el túbulo
proximal por endocitosis. Células del túbulo distal y porción cortical del túbulo colector sintetizan
y excretan la mayor concentración de kalicreínas encontradas en la orina.
Esta kalicreina es almacenada en vesículas, localizadas en la membrana baso lateral, para ser luego
secretadas bajo estímulos como aumento de la concentración de aldosterona y cambio en el
metabolismo de agua y electrolitos.

El 90% de la kalicreina renal se localiza en la corteza, disminuyendo gradualmente hasta encontrarse en

muy pequeña cantidad en la médula y papila renal, la aldosterona aumenta la concentración de
kalicreína.

Funciones del sistema kalicreína-kinina.

Estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona convirtiendo la renina inactiva en activa,

favoreciendo su liberación. Estimulan la liberación de sustancias vasodilatadoras.
Las kininas estimulan la fosfolipasa A2 aumentando el ac araquidónico, aumentando la síntesis de Pg
E2 en el túbulo colector y médula renal y, Pg12 en las arteriolas generando vasodilatación y natriuresis
por bloqueo distal de reabsorción de sodio.
La aprotinina es una inhibidora de las kininas, mientras que la hormona antidiurética y la aldosterona
estimulan la liberación de estás.

En pacientes con trasplante renal las kalicreinas disminuyen por rechazo al trasplante.

Los pacientes con hipertensión arterial esencial tienen una concentración de kalicreínas urinarias
disminuidas presentando un desbalance entre los sistemas renina angiotensina y kalicreínas kininas.

En la insuficiencia renal aguda se evidencia disminución en la excreción de kalicreínas,

correlacionándose en forma inversa con la severidad de la falla renal.
En el rechazo agudo del trasplante renal se encuentran concentraciones disminuidas de kalicreínas así
como en la nefritis túbulo intersticial por aminoglucósidos.

ERITROPOYETINA (EPO)
Se observa que la asociación de anemia y enfermedad renal, fue Bright R, en 1936. Una disminución de
la Hb/Hto caracteriza el cuadro de insuficiencia renal crónica (IRC); además, muchos de los signos y
síntomas propios de este síndrome son secundarios a la anemia.

Las anemias de la IRC típicamente son normocítica, normocrómica, regularmente se desarrolla cuando
la depuración renal está por debajo de 20 - 30 ml/min, no importando su etiología.

46
Los trabajos de Jacobson en 1957, evidenciaron la importancia del riñón en la producción de la EPO y la
disminución de los niveles de EPO en los pacientes con anemia secundaria a la IRC fue reportado entre
otros por García, en 1982.
Desde hace 35 años y gracias a la ingeniería recombinante, fue posible elaborar la EPO en células ováricas
diploide del Hanster-Japón. Desde entonces, dos moléculas idénticas a y b se desarrollaron
comercialmente. Dada su pureza y similitud a la humana, se puede tener hoy un amplio conocimiento de
los mecanismos que regulan la producción de la EPO.

La hormona EPO es una glicoproteína con un peso molecular de 35 KD, es el principal factor de la
eritropoyesis, el cual promueve la maduración y diferenciación de las unidades formadoras de colonias
eritroides (CFU-E) a normoblastos y finalmente eritrocitos.

La eritropoyetina es producida por fibroblastos intersticiales renales en un 90% y solamente en un 10%

por el hígado. Otros estudios sugieren su origen en las células tubulares proximales, pero está claro que
los pacientes anémicos expresan RNAM para EPO en mayores cantidades en la corteza renal.

Una disminución del aporte de O2, secundario a la anemia o hipoxemia, es el principal estímulo para la
liberación de EPO.

El censor del oxígeno es probablemente una proteína HEME, parecida al citocromo-B flavo
hemoproteína. Actúa para que se active o inactive la liberación de EPO.

El modelo que se ha propuesto para explicar este censor es algo complejo.

El oxígeno se une al censor "Swiche", el cual al pasar del estado desoxigenado (off) al estado oxigenado
(on), activa una serie de eventos que impiden la expresión del gen de la EPO.

En estados donde el gradiente de 02 es bajo, se activa la forma desoxigenada llevando a la producción

de EPO, esto se realiza a través de la síntesis de varias proteínas y de un factor llamado factor de
hipoxia-1, el círculo termina cuando el número de glóbulos rojos aumenta el transporte de oxígeno a niveles
normales.

Los niveles basales de EPO se calculan en 10-15 mU/ml, y en estados de anemia los niveles se pueden
incrementar 100 veces más.

Es importante anotar que, con la reducción del flujo sanguíneo renal, se disminuye la filtración
glomerular y reabsorción total de Na, ocurriendo un menor consumo de 02; por lo tanto, la relación entre
el oxígeno transportado y consumido nos da la tasa neta de O2, la cual determina en el riñón
la producción o no de EPO.

La importancia de la EPO es ampliamente conocida por sus efectos benéficos en cuanto a mejor calidad
de vida, mayor tolerancia al ejercicio, mejoría de la disfunción sexual, mejoría del estado nutricional y
disminución de la cardiopatía propia de este estado; si se mantiene el hematocrito entre 34 y 36. la
forma de administración subcutánea (SC), intravenosa (IV) e inclusive intraperitoneal (IP) brindan una
serie de esquemas terapéuticos en su prescripción.
Finalmente, existe un cofactor muy importante para la acción de la EPO, en la acción paciente al uso
protocolizado de la EPO son niveles séricos de hierro disminuidos; < 150 mg/ml de ferritina en la sangre
con saturación de la Transferrina < del 25%.

01.06.21

47
VITAMINA D
Balance hormonal del calcio y fósforo Para mantener una homeostasis del calcio y fósforo, es necesaria
la interacción entre el tracto gastrointestinal y el riñón.

BALANCE HORMONAL DEL CALCIO Y FÓSFORO

Este balance depende de la vitamina d y la paratohormona, para mantener una homeostasis del calcio y
fósforo, es necesaria la interacción entre el tracto gastrointestinal y el riñón.

En ausencia de vitamina D, la absorción intestinal de calcio y de fósforo es muy pobre porque estas
sustancias es que a nivel intestinal van a formar rápidamente compuestos insolubles a nivel del tracto
digestivo, como son: el fosfato de calcio, oxalato de calcio y fosfato de magnesio, los que son imposibles
de absorber y por lo tanto es necesaria la vitamina D para que se pueda absorber el calcio y el fósforo e
impedir la formación de estos elementos que no se absorben en ausencia de vitamina D.

La dieta en el adulto supone una ingesta diaria de calcio de alrededor de 1.000 miligramos, y de estos
solamente 400 a 500 miligramos se absorben no a nivel intestinal, 300 miligramos se pierden por secreción
intestinal y eso nos va a dar una absorción neta de 100 a 200 miligramos por decilitro de calcio, sin contar
con las pérdidas que se producen de calcio a través de la orina.

La forma más abundante de calcio y de fósforo que se encuentra en nuestro organismo es en la forma de
hidroxiapatita, que compone en forma principal lo que es el tejido óseo.

El fosfato se encuentra en un alto contenido intracelular y va a circular en el plasma en diferentes formas.

Con respecto al calcio, el 40% del calcio plasmático está unido a albúmina, 15% del calcio en el plasma
forma compuestos complejos con el citrato, sulfato y con el fosfato, y solamente un 45% del calcio que
circula en la sangre es el calcio libre o ionizado que es importante fisiológicamente.

El fosfato se encuentra en nuestro organismo y sobre todo también a nivel plasmático formando parte de
los fosfolípidos a nivel de las células, también los ésteres de fosfato o como fosfato inorgánico que circula
a nivel plasmático como fosfato bibásico o fosfato monobásico en una relación de 4 a 1 y en un pH de 7,4.

Aunque una pequeña parte del calcio y del fosfato ionizado circula en el plasma y su concentración se va
a encontrar bajo el control hormonal, y en este control hormonal van a intervenir la paratohormona (PTH),
la vitamina D, la absorción intestinal de calcio y de fósforo, la formación ósea y la excreción urinaria; la
acción de los estrógenos y de la calcitonina en realidad no está completamente aclarada, se considera
que si tienen que ver.

HORMONA PARATIROIDEA
Es un polipéptido que se secreta a nivel de la glándula paratiroidea, las células de las glándulas
paratiroides tienen receptores que van a censar en forma continua los niveles del calcio plasmático y de
esa manera se van a regular los cambios en la secreción de PTH; sin embargo, se ha observado que este
receptor tiene un alto grado de polimorfismo y eso puede explicar enfermedades como la hipercalcemia
hipocalciurica familiar y la hipocalcemia familiar.

La PTH actúa incrementando los niveles de calcio de la siguiente manera:

 Los niveles persistentemente bajos de vitamina D3 van a estimular la reabsorción (resorción) ósea
liberando calcio y fosfato.
 Va a aumentar la absorción intestinal de calcio y fósforo, formando a nivel renal el metabolito más
activo de la vitamina D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol).

48
  Incrementa la reabsorción de calcio a nivel renal
La PTH tiene influencia sobre la regulación del fosfato, al cual lo incrementa mediante la absorción
intestinal y ósea; a nivel renal disminuye su absorción y de esa manera va a aumentar su excreción, efecto
que es altamente significativo en los pacientes normales.

MANEJO DEL CALCIO Y FOSFATO.

El efecto de la PTH es mediado en parte por la adenilciclasa a nivel del túbulo contorneado proximal, la
parte cortical del túbulo distal, la porción gruesa del asa de Henle, el túbulo distal y colector.

La activación de la fosfolipasa C, A2 y la subsiguiente liberación de fosfatidilinositol es otra forma de acción

de la PTH, reduciendo la reabsorción proximal del fosfato (inhibiendo el cotransportador Na-Fosfato en la
membrana luminal) y por el contrario va a estimular la reabsorción de calcio en el tubo distal y túbulos
colectores.

La relación entre la PTH- calcitriol y los niveles de calcio se demuestra en el hipoparatiroidismo, lo que
vamos a observar es que la PTH y el calcitriol están disminuidos, por lo tanto, la reabsorción de calcio a
nivel el túbulo proximal y distal va a estar muy disminuida.

Sabemos que la concentración de calcio sérico tiene como valor normal entre 8.5, en algunos libros 8.9 a
10.5mg/dl y el promedio de ese calcio plasmático (unido a proteínas) es de 9.5 mg/dl.

BALANCE ÁCIDO-BÁSICO. Una disminución del pH sanguíneo incrementar la PTH y por ende
favorece la reabsorción de calcio a nivel del túbulo renal y favorece la excreción de fosfatos, lo cual sirve
de buffers o de amortiguadores para eliminar iones hidrogeniones provenientes de los ácidos no volátiles.

En el esquema se ve que la disminución del calcio plasmático y el aumento del fósforo van a aumentar la
síntesis de PTH tanto a nivel del hueso como a nivel renal; a nivel del hueso va a permitir la reabsorción
de calcio y de fósforo, es decir que va a permitir la salida de calcio y fósforo del hueso; a nivel renal
aumenta la excreción de fosfatos, aumenta la reabsorción de calcio, pero a nivel renal también favorece
la producción del metabolito activo de la vitamina D (calcitriol) que por este mecanismo favorece la
reabsorción intestinal de calcio y fósforo.

VITAMINA D
La vitamina D se encuentra en la piel en forma de colecalcifero y de ergocalciferol, es un esteroide
liposoluble que va a estar presente en la dieta, también se puede sintetizar en la piel a partir del compuesto

49
7-dehidrocolesterol, el cual, en presencia de los rayos ultravioleta, se convierte en vitamina D3. A nivel
hepático, la enzima 25 hidroxilasa va a agregar un grupo hidroxilo en la posición 25 de la vitamina D y se
va a formar la 25 OH-D3 o calcidiol, este calcidiol todavía es inactivo, y va a viajar al riñón unido a una
proteína transportadora; a nivel de las células de los túbulos renales existen dos enzimas: la 1 alfa
hidroxilasa y la 25 hidroxilasa, la primera sobre todo va a permitir la formación más activa de la vitamina
D a nivel renal, formando lo que es la 1-alfa hidrocolecalciferol o calcitriol el cual sí es el metabolito activo
de la vitamina D.

El calcitriol también puede ser sintetizado en los macrófagos y de hecho en algunos estados patológicos
se ha visto que los linfocitos t activados producirían hidroxilación 1 de la vitamina D, y eso puede explicar
la hipercalcemia y la hipercalciuria que se produce en enfermedades granulomatosa como en la
tuberculosis, saarcoidosis o linfomas dónde vamos a observar un aumento de la reabsorción intestinal de
calcio y de fósforo.

La formación de calcitriol va a ser también estimulada por la PTH y también la hipopotasemia va a

favorecer la formación de calcitriol para mantener un balance del calcio y el fósforo cuando el calcio está
bajo, de esta manera simplemente el calcitriol guía la acción de la PTH y de esta manera se van a
restablecer los niveles de calcio sérico; para evitar la hipercalcemia se va a establecer un mecanismo de
retroalimentación negativa porque el calcitrio se va a unir a un receptor de vitamina D evitando de esta
manera incrementos anormales de la 1-alfa hidroxilasa, la cual es la que favorece a nivel renal la formación
del metabolito activo de la vitamina D; en la regulación del fosfato, por lo tanto, el calcitriol es la primera
hormona que va a intervenir en su balance.

El calcio va a ser hidroxilado en forma 24-OH-D3, estimulado a su vez por la 24-hidroxilasa que
prácticamente van a ser los metabolitos en los que se va a degradar la vitamina D3.

¿Cuáles son las acciones de la vitamina D o el calcitriol? El calcitriol va a controlar los niveles de calcio y
fosfato a nivel plasmático, va a controlar la nueva formación ósea, va a prevenir la hipocalcemia y por
hiperfosfatemia sintomática porque va a aumentar inicialmente la reabsorción ósea, la reabsorción
intestinal y la reabsorción renal de calcio. Algunas de estas acciones del calcitriol son mediadas por la
PTH porque la misma estimula la formación de calcitriol, el cual a su vez se va a unir a receptores a nivel
de la glándula paratiroides regulando los niveles de PTH.

REGULACIÓN DE LACONCENTRACIÓN DECALCIO Y FÓSFORO EN LA SANGRE. En general la

concentración sanguínea de total en la sangre es de de 8.5 a 10.5 mg/dl, no hay un término medio aunque
se dice que es 9.5 mg/dl. Cuando disminuye esta concentración de calcio habrá que hacer una reposición
sin embargo hay que exceptuar esta aparente disminución del calcio en los pacientes con
hipoalbunimenia, porque sabemos que la albúmina que se encuentra en un valor de 4 a 5 o inclusive de
3.5 a 5 gr/dl. El valor corregido del calcio va a incrementar en 0.8 mg/dl por cada gramo menos de
albumina; entonces, cuando un paciente está hipoalbuminémico tenemos que corregir la concentración
del calcio sérico, por ejemplo un paciente que tenga un calcio de 7.5 mg/dl y tiene una albumina de 2 gr/dl
entonces vamos a ver que la concentración de calcio corregida es de 7.5 más 2 (que son los 2 gramos
que le faltan al paciente) por 0.8, eso nos da 1.6 y 7.5+1.6 el valor corregido sería de 9.1 lo que
prácticamente estaría normal y no tendríamos porqué corregir en un paciente hipoalbuminémico esa
cantidad de calcio que tiene.

El fósforo medido en el laboratorio es el fósforo inorgánico tiene una concentración de 2.5 a 4.5 mg/dl
como valor norma. En presencia de hipofosfatemia se activa la síntesis de cotransporte Na+-fosfato, el
cual se encuentra a nivel del túbulo próximal y de esa manera se va a incrementar la reabsorción del
fosfato y se va a activar la síntesis del calciotriol aumentando la absorción intestinal de calcio y de fósforo.

50
El calcitriol suprime a la PTH y de esta manera se disminuye la liberación de fosfato por el hueso y la
excreción de este a nivel urinario.

¿Qué caracteriza al paciente que tiene enfermedad renal crónica con respecto a las dos hormonas que
regulan al calcio y al fósforo? El paciente con enfermedad renal crónica va a tener un hiperparatiroidismo
secundario, lo cual significa que va a tener niveles disminuidos de calcio y calcitriol, y niveles elevados de
fosfato y de PTH.

ALDOSTERONA
Es otra hormona que si bien no se produce en los riñones, estos son sus órganos efectores.

La aldosterona que tiene su origen a nivel de las glándulas suprarrenales, se van a sintetizar a partir del
colesterol en diferentes áreas de la corteza suprarrenal. Se va a sintetizar en la zona glomerulosa, los
glucocorticoides en la zona fasciculada y los andrógenos y estrógenos a nivel de la zona reticulada; por lo
tanto, vamos a ver que la zona glomerulosa de la glándula suprarrenal está acondicionada para producir
aldosterona porque tiene la enzima 17 alfa-hidroxilasa que va a ser necesaria para la síntesis de cortisol
y andrógenos, pero cuya función más importante de esta enzima es la de convertir la corticosterona a
aldosterona. Estas dos reacciones se van a producir por la acción de la enzima aldosterona sintetasa.

La aldosterona actúa a nivel del túbulo dista ya del túbulo distal, va a incrementar la absorción de sodio y
de cloro y la excreción de iones hidrogeniones y potasio; a través de una serie de reacciones intracelulares
se va a producir la síntesis de nuevas proteínas llamadas Proteínas Inducidas por la Aldosterona (AIPs).

La aldosterona va a aumentar la expresión de la subunidad alfa de los canales de sodio a nivel de la

membrana luminal de las células tubulares y de esa manera va a promover la fosforilación de las
subunidades beta, aumentando los canales para el sodio; por eso es que en el tubo aumenta la
reabsorción de sodio.

CORTISOL COMO MINERALOCORTICOIDE.

En situaciones normales el cortisol tiene poco efecto mineralocorticoide. Se encuentra en mayor
cantidad a nivel plasmático y se puede unir a receptores de aldosterona en las células tubulares a nivel
de las células glandulares ejerciendo algún efecto mineralocorticoide, sobre todo cuando se inactiva la
enzima 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa permitiendo que el paciente pueda manifestar
hipertensión arterial, hipocalemia y alcalosis metabólica, esto vamos a ver qué ocurre sobre todo en
pacientes que ingieren en forma crónica alcohol, el cual bloquea a la enzima 17 alfa-hidroxilasa.

1) Acción de la aldosterona sobre el cloruro de sodio y el potasio

Este sitio primario de acción de la aldosterona se va a producir en el túbulo distal y en el túbulo colector.
El efecto varía de acuerdo al tipo de célula implicada, si actúa a nivel de las células principales, va a
promover la reabsorción de sodio y la secreción de potasio porque va a incrementar (a nivel del túbulo
distal) al cotransportador de sodio y cloro.

La aldosterona va a estimular el transporte iónico de las células tubulares incrementando el número de

canales para sodio y potasio en la membrana luminal, y va activar también a la bomba sodio-potasio-
ATPasa en la membrana basolateral. Pacientes con dietas altas en sodio que se pasan a dietas pobres
en sodio van a presentar aumento de aldosterona, de esa manera al aumentar la aldosterona van a
incrementar el número de canales para el sodio de 100 a 3.000 unidades.

51
La aldosterona eleva el sodio tubular, promueve la permeabilidad de sodio a nivel de la membrana luminal,
y este sodio que está haciéndose reabsorbido por la membrana luminal va a retornar a los capilares
peritubulares por la vía de la bomba sodio-potasio-ATPasa.

En otras palabras: la reabsorción de sodio, también aumenta la secreción de potasio por un segundo
mecanismo: el transporte del sodio reabsorbido a los capilares se hace a través de la membrana
basolateral y la bomba de Na+-K+-ATPasa, la cual intercambia sodio hacia los capilares; entrando potasio
a la célula tubular, incrementando sus niveles para después intercambiarse o secretarse al espacio
(lumen) tubular. Con una elevación rápida de sodio intracelualar, se activa rápidamente la bomba de Na+-
K+-ATPasa en la membrana basolateral, pero en las etapas más tardías, es la aldosterona quien induce
la síntesis proteica de las subunidades de la bomba Na+-K+-ATPasa.

2) Secreción de hidrogeniones
La aldosterona promueve la secreción de H+, por medio de las células intercalares o intercaladas de los
túbulos colectores corticales y medulares así como en el túbulo distal. Estas células y segmentos son
diferentes a las utilizadas en la reabsorción de sodio (las células principales en este caso). Las células
intercaladas tienen receptores para la aldosterona. En condiciones normales la secreción es a través de
la bomba de H+-ATPasa de la membrana luminal o apical y no contribuye con la reabsorción de sodio. El
segundo mecanismo se asocia a la generación de un gradiente eléctrico negativo en la luz tubular,
secundario a la reabsorción de sodio. La secreción de H+ como parte del gradiente eléctrico es otro
mecanismo de excreción de H+ en la orina.

3) Efectos extrarrenales de la aldosterona

Reduce la concentración de sodio y aumenta la concentración de potasio en la secreción colónica, saliva
y sudor. Esta capacidad de secretar potasio por la mucosa del colon es importante en pacientes con IRC
debido a que eso permite en cierta manera que el potasio no aumente en sangre a valores patológicos.

CONTROL DE LA SECRECIÓN DE LA ALDOSTERONA

La aldosterona juega un papel importante en mantener el volumen y balance de potasio, por medio de la
absorción de sodio, cloro y la excreción de potasio. El estímulo de la angiotensina II, por la depleción de
volumen o la elevación del potasio sérico, son los disparadores más importantes en la regulación de la
aldosterona.

La angiotensina II y la hiperkalemia promueven la conversión de colesterol a pregnelonona, pero quizá el

efecto más importante es la conversión de corticoesterona a aldosterona por la vía de la aldosterona
sintetasa (también ayuda la enzima 17-hidroxilasa). La restricción crónica de sodio incrementa 10 veces
el RNAm para la síntesis de aldosterona.

a) Sistema renina-angiotensina: la depleción de volumen estimula la secreción de la aldosterona

mediada por el sistema renina angiotensina. En sujetos normales la actividad de renina y el incremento
de la aldosterona es inversamente proporcional a la ingesta de sodio. Un aumento en la ingesta de
sodio expande el volumen circulante, lo cual disminuye la renina-aldosterona; el deficit de sodio es
compensado por aumento de la absorción de sodio en el túbulo proximal (angiotensina) y a nivel distal
(aldosterona).
b) Concentración plasmática de potasio: Los niveles de aldosterona son estimulados en forma lineal
por la concentración plasmática de potasio (3,5-5,3mEq/L-). La zona glomerulosa es altamente
sensible a los cambios en el potasio y pequeños incrementos de 0,1 a 0,2 mEq/L aumentan la
aldosterona. Parece existir una interacción entre el potasio y la angiotensina II, potencialezando el

52
 estímulo de producción de angiotensina más potasio, posiblemente mediante mecanismos locales de
renina-angiotensina.
c) ACTH: la secreción de ACTH por la adenohipófisis; incrementa la producción de flucocorticoides,
andrógenos y a nivel suprarrenal, aumenta la expresión genética de varias enzimas como la 17-alfa
hidroxilasa, 21-hidroxilasa y 11-beta-hidroxilasa, a través de la adenilciclasa, elevando la aldosterona.
La sobreestimulación de la ACTH, incremente inicialmente la deoxicorticosterona, la cual tiene una
acividad mineralcorticoide importante, reteniendo agua y sodio e inhibiendo la renina-aldosterona.
d) Concentración plasmática de sodio: Los niveles de aldosterona aumentan en la hiponatremia y
disminuyenn en la hipernatremia. Estos cambios se pueden observar en variaciones de 4 a 5 mEq/L
de sodio, pero en término generales, la concentración plasmática de sodio alcanza a variar solamente
un 2% luego de lo cual se dispara la ADH y el mecanismo de la sed corrigiendo el defecto.
e) Interacción del sodio y potasio: en la regulación de la aldosterona del sodio y potasio, las diferentes
interacciones no interfieren con la secreción o absorción de cada una de ellas, esto por:
 La secreción de potasio depende de la cantidad de sodio y agua en la parte cortical de los túbulos. En
las células intercaladas actúa la aldosterona reabsorbiendo sodio y secretando potasio.
 El balance de potasio tiene influencia en la reabsorción del sodio en el brazo ascendente del asa de
Henle
PÉPTIDO NATRIURÉTICO ATRIAL (PNA)
Es un polipéptido de 28 aminoácidos secretado por las células miocárdica auriculares y en ocasiones por
las ventriculares y cuyo órgano efector son los riñones. Su acción esta mediada por la estimulación de
receptores específicos localizados en la membrana basolateral de las células del túbulo colector, en la
médula interna: allí, al ser estimulado el receptor, se activa la guanilato ciclasa con la formación posterior
de GMP cíclico, inhibiendo la reabsorción de sodio mediante el cierre de los canales de sodio.

Adicionalmente, disminuye la reabsorción de sodio en el túbulo proximal al aumentar la presión hidráulica

capilar peritubular y aumenta la excreción de fosfato y litio en el mismo segmento.

Las concentraciones de péptido natriurético atrial determinan el sitio de acción principal; es así como,
bajas concentraciones favorecen la acción en el túbulo colector y concentraciones altas generan acción
en la arteriola aferente y eferente causando vasodilatación y vasoconstricción, respectivamente; aumenta
la tasa de filtración glomerular, reduce la liberación de renina basal, inhibe la angiotensina II y la secreción
de aldosterona inducida por angiotensina II., además disminuye la actividad de la hormona antidiurética
en el túbulo colector, generando axcreción de sodio y retención de potasio.

Autorregulación de la secreción de PNA. Estímulos como la expansión de volumen, generan aumento de

la tensión a nivel auricular, especialmente en la aurícula derecha, estimulando a los miocitos para la
liberación de la hormona previamente formada. Los barorreceptores carotídeos contribuyen a la liberación
de PNA por estímulo directo aferente al cerebro. Estados hipervolémicos como n la falla cardiaca,
insuficiencia renal e hiperaldosteronismo, estimulan la secreción de este.

Otros péptidos involucrados son el péptido natriurético cerebral y el urodilatin. El urodilatin es un péptido
similar al PNA, sintetizada en el riñón, difiere del péptido natriurético atrial por la composición de los
aminoácidos 95-126, no encontrándose limitado su efecto por hipotensión o por catabolismo local. Su
acción es a nivel distal, en el túbulo colector al igual que el PNA favoreciendo la eliminación de sodio y
agua y reabsorción de potasio.

53
 TEMA 4. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
08.06.21

La evaluación de la función renal desde el punto de vista global, resulta un proceso complejo.

Implica muchos aspectos inherentes a las funciones que el riñón cumple en el contexto fisiológico del ser
humano, categorizados por efectos conceptuales en:

 Equilibrio y mantenimiento de la composición fisicoquímica corporal.

 Excreción de productos finales del metabolismo y sustancias tóxicas
 Endocrina

PRUEBAS PRÁCTICAS DE LA FUNCIÓN RENAL

PRUEBAS VALORES

La filtración glomerular (ml/min/1,73 m2)  Hombre 124 +- 25.

 Mujer de 119 +-13 (mm por minuto)
Aclaramiento de la creatinina (ml/min/1,73 m2). 90 - 130 (ml por minuto)
Creatinina sérica (mg/dl) 0,5-1,1
2
Aclaramiento de la urea (ml/min/1,73 m ). 60-100
Urea sérica 5-50
Cistatina C (mg/l) < 0.96
Densidad urinaria (12 h sin líquidos) >1025
Osmolaridad urinaria (tras 12 h sin líquidos) >800
U/P osmolar >3.1
 La filtración glomerular, se valora a través del aclaramiento de creatinina 90 a 130 mm por minuto.
 La creatinina sérica, es un marcador de la función renal. En base a la creatinina sérica, se utilizan
fórmulas que ayudan a sacar la función o filtración glomerular.
 El aclaramiento de la urea, no se utiliza porque se reabsorbe y secreta muy rápido en el túbulo renal.
 La urea sérica, es un marcador de la función renal. La urea, en hemorragias, hipercatabolismo, sepsis
y en la administración de corticoides puede aumentar independientemente de que la creatinina esté
normal
 Cistatina C, es una molécula que actualmente se utiliza (de mucha tecnología).
 Densidad urinaria, la privación de líquidos por la noche hace que la densidad urinaria de la primera
orina de la mañana sea de 1.025
 Osmolaridad urinaria, es mayor a 800 miliosmoles por kg.
 El U/P osmolar, se refiere a la osmolaridad urinaria sobre la plasmática.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Según la estructura básica del riñón, la NEFRONA cumple con las tareas
antes mencionadas a través de dos segmentos fácilmente discernibles por
su conformación morfológica a saber:

 Glomérulo renal

54
  Sistema de túbulos (relacionado)
La idea de la evaluación de la función renal da referencia a la búsqueda de un modelo: CUANTIFICABLE
- REPRODUCIBLE – PRÁCTICO

Permite medir la magnitud del daño tanto del glomérulo como del sistema tubular en condiciones de
enfermedad y sus variaciones en el tiempo, (no es lo mismo la función renal de un recién nacido, de un
niño, de un adulto joven o de una persona de la tercera edad).

OBJETIVO
Actualizar los conceptos relacionados con los métodos actualmente usados para cuantificar la función
glomerular y la función tubular.

Tomar en cuenta dos aspectos primordiales:

1. Decidir si existe o no, compromiso de la función renal

2. Evaluar cuantitativamente alguna función en particular para hacer un
diagnóstico específico de enfermedad y/o seguir su curso.
El estudio cuantitativo de la función renal incluye la evaluación de diversos
aspectos, entre ellos:

1. Tasa de filtración glomerular

2. Función tubular.
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Una valoración clínica de la función renal válida, en la mayoría de las situaciones incluye lo siguiente:

 La medida de la filtración glomerular (FG) y de la concentración plasmática de la creatinina (Cr) y

de urea (U).
 Determinación de la concentración de iones en plasma y la orina.
 Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria.
 Valoración del equilibrio ácido- básico plasmático y ocasionalmente la capacidad de acidificar la
orina.
 Proteínas totales, proteinograma plasmático y proteinuria (en orina de 24 horas)
 Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina.
 Uro análisis sedimento y cultivo de orina
MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR
FUNCIÓN GLOMERULAR =TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

El glomérulo puede evaluarse bajo tres aspectos:

1. La capacidad (de los glomérulos) de retener en circulación los elementos formes de la sangre
(eritrocitos, glóbulos blancos y plaquetas).
2. La capacidad de mantener en el espacio intravascular las macromoléculas (cómo las proteínas)
3. La capacidad para filtrar y depurar la fase acuosa del plasma (es decir, los glomérulos pueden
filtrar solamente agua y solutos, por eso depuran la fase acuosa del plasma).

La medición de la tasa de filtración glomerular (TFG) es uno de los exámenes más útiles que pueden
realizarse en la evaluación de la función renal.

55
En la práctica clínica, la medición de la TFG se hace más comúnmente para:

a) Evaluar la presencia de enfermedad renal

b) Medir la progresión de enfermedad renal y de este modo determinar un pronóstico y los efectos
del tratamiento.
c) Confirmar en pacientes con insuficiencia renal terminal, la necesidad de tratamiento con diálisis
(hemodiálisis) o trasplante renal.
d) Estimar la depuración renal de algunas drogas, especialmente antibióticos, para calcular sus dosis,
(porque muchas drogas se eliminan a través de los riñones).

El método más usado para estimar la filtración de la tasa glomerular es la depuración de la creatinina
endógena, dado que la tasa de filtración glomerular no puede medirse directamente.

NITRÓGENO UREICO EN SANGRE (BUN)

Aunque el nitrógeno ureico como parte integrante de la urea, se filtra libremente a través del glomérulo
(no se une a proteínas) y tiende a aumentar conforme declina la tasa de filtración glomerular, son muchos
los factores en su metabolismo que impiden la utilización de este (urea) como herramienta precisa en lo
que es la determinación de la función glomerular.

Los factores más importantes en el señalamiento

anterior son:

 Es producto final del metabolismo hepático de

aminoácidos que no son utilizados en la síntesis
proteica.
Pacientes con hipercatabolismo, sepsis, tx con
corticoides o una hemorragia digestiva son
situaciones clínicas que puede elevar la
concentración plasmática de la urea, el paciente
tendrá deterioro de la función renal.
Con una urea igual o mayor a 200 mg/dl se debe
hacer diálisis porque la urea es una toxina que afecta
la parte neurológica y puede causar encefalopatía
urémica.
CREATININA
 La creatinina (peso molecular de 113 Da), se filtra libremente en el glomérulo
y no se reabsorben ni se metaboliza en el riñón.
 La creatinina (Cr), es derivada del metabolismo de la creatina y fosfocreatina
en el músculo esquelético y de la ingesta de carne.
 Es liberada al plasma a una tasa relativamente constante, por lo tanto, la
concentración de creatinina sérica es muy estable, variando menos del 10%
al día en sujetos normales bajo observaciones seriadas.

La medición de la creatinina sérica, es probablemente el examen más usado para

evaluar la función renal. Una evaluación de la creatinina sérica, casi siempre representa una disminución
de la tasa de filtración glomerular, excepto cuando se administra algunas drogas y en presencia de
sustancias endógenas que interfieren con los métodos usados para determinación de la creatinina.

56
Una de las sustancias que altera la secreción tubular de creatinina es la cinequinina. La cinequinina es la
primera bomba de protones antes del omeprazol que se ha utilizado para las gastritis, pero sin embargo
se ha visto que bloquea la secreción tubular de creatinina.

ACLARAMIENTO DE CREATININA COMO MEDIDA DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR

La depuración de creatinina generalmente se
determina en una orina recogida durante las 24
horas, dado que las recolecciones en tiempo
menor tienden a dar resultados menos exactos
subestimando la verdadera tasa de filtración
glomerular.

Se recolecta la orina del día, de la noche e

inclusive la primera orina del día siguiente (por eso
es de 24 horas).

El valor normal de la depuración de la creatinina

es 120 +/- 25 ml/min en hombres y 95 +/- 13 ml/min
en mujeres.

El cálculo de la depuración de creatinina está

basado en la condición de equilibrio entre la producción y la excreción que logra niveles séricos estables
de la molécula en cuestión:

CREATININA PRODUCIDA =CREATININA EXCRETADA

Para que la creatinina, que se produce sea igual a la que se excreta (bajo la condición ideal de que no se
genera, metaboliza, reabsorbe ni secreta), es necesario que la cantidad que se filtra a través del glomérulo
sea igual a la que se logra recuperar en la orina excretada por una unidad en tiempo definida.

Creatinina filtrada /24 horas = creatinina excretada /24 horas (b)

La creatinina excretada en 24 horas se calcula multiplicando la concentración urinaria de Cr en mg/100 ml

(Ucr) por el volumen urinario de las 24 horas (Vu).

Creatinina excretada/24 hr = creatinina urinaria (Ucr) (mg/100ml) x vol. urinario (Vu) (ml/24hr). (c)

Creatinina filtrada/24 hr = creatinina en plasma (Pcr) (mg/100ml) x vol. filtrado de plasma (VF)/ 24 hr (d).

Volviendo a la ecuación (b) quedaría así:

Pcr (mg/100 ml) x VF (ml) / 24 hr = Ucr (mg/100 ml) x VU (ml) / 24 hr. (e)

Despejando el volumen filtrado de creatinina:

VF (ml) / 24hr = Ucr (mg/100 ml) x Vu (ml) / 24 hr / 1440 x Pcr (mg/100 ml)

Al resolver esta ecuación llegamos al filtrado que contenía la cantidad de creatinina que se excreto, es
decir, el volumen que fue depurado de creatinina por el glomérulo en 24 horas, de esta manera haciendo
explicitar la función de la excreción del riñón e indirectamente midiendo la capacidad de filtración del
conjunto glomerular por unidad de tiempo.

57
(De acuerdo a la creatinina plasmática, vamos a
tener el filtrado glomerular).

En pacientes con función normal la depuración de la

creatinina suministra información muy aproximada
sobre la tasa de filtración glomerular. Sin embargo,
existen algunas limitaciones en el uso de la
depuración de creatinina y hay errores importantes
que pueden limitar su exactitud.

PROBLEMAS CON LA MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

En relación a la creatinina.

 Secreción tubular, aunque sea en poca cantidad y en personas normales, hay una
pequeña cantidad (10%), que se secreta en forma tubular en pacientes sanos y no es
significativo.
 La eliminación extrarrenal
 La variación en la masa muscular, en pacientes desnutridos y quemados pueden
disminuir mucho la masa muscular.
 Cromógenos.
 Variabilidad Inter laboratorio.

Un valor de creatinina significativamente menor, que estos se observa en pacientes con una
desnutrición y/o reducción muscular.

Situaciones en las que no se recomienda la utilización de ecuaciones para medir la función renal
(utilizar aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas o aclaramiento isotópico):

 Fracaso renal agudo.

 Desnutrición.
 Índice de masa corporal menor a 19 o mayor a 35 Kg/m2 (se trata de pacientes con Obesidad).
 Edades extremas.
 Embarazo.
 Hepatopatía grave a ascitis.
 Alteraciones de la masa muscular: amputaciones, enfermedades musculares, parálisis. (pacientes
con disminución de su masa muscular).
 Dietas especiales: vegetarianos, ricas en creatinina.
 Fármacos que bloquean la secreción de creatinina: cimetidina, trimetroprim, etc.
FORMULA DE COCKROFF-GAULT (MIDE LA FUNCIÓN RENAL)
La depuración de creatinina puede calcularse de forma rápida con la creatinina sérica siempre y cuando
se encuentren en estado de equilibrio, por varios métodos sin su medición urinaria, (ya no se necesita la
orina de 24 horas), siendo uno de los más usados la siguiente ecuación.

Depuración de creatinina Dep Cr (ml/min) = (140-edad) x peso (Kg)/creatinina sérica x 72.

Esta fórmula debe ajustarse en mujeres, multiplicando por 0.85 dada la fracción muscular con respecto al
peso corporal, (debido a que las mujeres tienen menos masa muscular que los varones).

58
La estimación de la depuración mediante esta fórmula es una guía que se correlaciona bien con la
depuración medida mediante recolección de orina de 24 horas, pero no la reemplaza, ni exceptúa la
monitorización de los niveles séricos de medicamentos en el ajuste de la dosis en falla renal. (siempre
medir la función renal para ajustar la dosis de los medicamentos).

Ecuaciones recomendadas para estimar la función renal. - A partir de esta fórmula se desarrollaron
una serie de fórmulas que son en base a constantes (raza, edad en general, en diferentes grupos) Ejemplo
de la que más se utiliza:

FUNCIÓN TUBULAR
Luego de la filtración a través del glomérulo de la fracción libre de macromoléculas y acelular del plasma,
a una velocidad de 120ml/min que lograría un volumen de 172 litros, se hace necesaria la recuperación
del 99% del filtrado para poder mantener el equilibrio del contenido orgánico o de otra forma, tales perdidas
serían incompatibles con la vida. Es esta gigantesca labor la que cumple el segundo segmento de la
nefrona que mencionamos al principio del capítulo es el sistema tubular.

No sólo el túbulo debe ser capaz de recuperar el gran volumen filtrado, sino que además de ser capaz de
recuperar selectivamente las sustancias de las cuales es deficitario y concentrar las sustancias de
desecho, producto del metabolismo en el volumen disponible para excreción.

Las manifestaciones del compromiso tubular o tubulointersticial van a estar determinadas por:

La extensión del daño (focal o difuso), el segmento predominantemente afectado (proximal o distal) y la
capacidad de compensación de las estructuras tubulares menos afectadas.

El compromiso del segmento contorneado proximal va a generar la excreción de sustancias que

normalmente no se encuentran en la orina como:

 Glucosa, aminoácidos (cuando se afecta el túbulo proximal).

 Proteínas de bajo peso molecular, que normalmente son reabsorbidas o metabolizadas en este
segmento (túbulo proximal).
 Pérdida de bicarbonato, constituyéndose en el síndrome de Fanconi o la acidosis tubular renal
tipo II.

59
MEDIDA DE LA FUNCIÓN TUBULAR: CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA:
 En condiciones fisiológicas la excreción de agua varía ampliamente en función a la cantidad
ingerida. Por ello la concentración urinaria de solutos puede ser tan baja como 40-50
miliosmoles/kg de agua, o puede ser tan elevada como 1200 miliosmoles /kg de agua.
 Si la concentración de solutos en la orina es menor o mayor a la del plasma (normalmente la
osmolaridad plasmática es de 275 miliosmoles/ kg de agua)
 Si es menor a 275 la osmolaridad urinaria, a esa orina se le denomina hipotónica
 Si es mayor a 300 la osmolaridad urinaria, en relación a la osmolaridad plasmática es
hipertónica.
 La concentración de la orina es básicamente una función del túbulo distal y del túbulo colector que
puede explorarse fácilmente después de 15 horas de privación de líquidos.

Esta capacidad que tienen los líquidos para concentrar la orina se realiza a través de la osmolaridad o la
densidad urinaria.

 Osmolaridad urinaria, depende del número de partículas por kg de agua.

 Densidad urinaria, es una medida de peso específico que considera el número total, tamaño y peso
de las partículas en solución comparada con el agua destilada.
 Capacidad reabsortiva y secretoria del túbulo proximal, en el TCP se reabsorbe entre otros
solutos, glucosa, aminoácidos en forma completa, lo que se utiliza como prueba de la indemnidad
funcional de este segmento tubular.

Al encontrar glucosa o bicarbonato en la orina se piensa que está alterada la indemnidad del túbulo
proximal y por eso en forma anormal se están eliminando estos elementos en la orina.

VALORACIÓN DE LA ACIDIFICACIÓN RENAL

 El mantenimiento del PH del medio interno, se logra a nivel renal, por la reabsorción de bicarbonato
filtrado a nivel del túbulo proximal y por eliminación de ácido titulable y de amonio a nivel de los
segmentos distales.
 PH urinario, es la primera investigación para conocer la capacidad renal de acidificar. En condiciones
normales el rango fisiológico de la acides urinaria oscila entre 4.5 a 7.0 unidades.
ELECTROLITOS URINARIOS
Se puede medir ciertos electrolitos a nivel de la orina como son:

Sodio urinario, ayuda en la diferenciación de la insuficiencia renal aguda de origen renal y prerrenal; en
la mayoría de las formas de enfermedad renal, la habilidad máxima para conservar el sodio está
deteriorada y la concentración urinaria de sodio usualmente excede los 20 mEq/L, esto contrasta con las
bajas concentraciones de sodio urinario vistas en estados de depleción de volumen y función renal normal.
En el contexto anterior se desarrolla una herramienta para discernir entre los dos diagnósticos de falla
renal y se conoce con el nombre de fracción excretada de sodio (FENa= (UNa/PNa) /UCr/PCr), se considera
falla renal cuando es menor de 1 y lesión intrínseca cuando es mayor a 2.

El daño de los segmentos más distales del sistema tubular se manifiesta como defectos en la capacidad
de concentración y dilución de la orina, la excreción de acidez titulable y de amonio o defectos en el manejo
de potasio entre otros.

60
 TEMA 5. SEMIOLOGÍA RENAL
15.06.21

Es imprescindible la confección de una Historia Clínica completa que incluya:

 Interrogatorio minucioso, según la sospecha dx.

 Una exploración física completa.
 Exámenes complementarios, en base a lo encontrado anteriormente.
Nos permitirá reconocer:

 Signos y síntomas de alteración renal.

 Determinar su causa.
 Valorara la gravedad del padecimiento.
 Determinar la afectación de otros órganos y llegar al diagnóstico final de la entidad nosológica.

MOTIVOS DE CONSULTA HABITUALES EN NEFROLOGÍA

 Hematuria.
 Proteinuria.
 Edema.
 Dolor Lumbar.
 Oligoanuria.
 Poliuria.
 Infección Urinaria.
 Insuficiencia Renal.
 Litiasis Renal.
 Síntomas Urinarios Bajos.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Ingestión, exposición y administración de drogas nefrotóxicas que pueden ser profesional,
terapéutica (en pacientes hospitalizados, donde se debe utilizar drogas nefrotóxicas como
gentamicina, amikacina), accidental o deliberada (con fines suicidas).
 Enfermedades de Sistemas pueden asociarse a nefropatías (diabetes, cirrosis hepática, mieloma
múltiple, LES, hipertensión arterial, amiloidosis).
 La patología obstetricia es origen de diversos transtornos renales:
 Maniobras abortivas: injuria renal aguda o Insuficiencia Renal Aguda. Se produce por una
hemorragia importante que ocasione una hipovolemia arterial importante y eso llevara a la
falla renal y se produce también por utilizar maniobras o materiales no indicados (como no
esterilizados), que pueden causar sepsis.
 Carcinoma de Útero en estados avanzados: obstrucción urinaria. Se produce por
compresión o infiltración al trígono vesical de ese cáncer.
Historia social

 Las glomerulonefritis agudas post-infecciosas se presentan en niños y jóvenes de comunidades

deprimidas.
Factores ocupacionales

 Industrias que manejan nefrotóxicos que pueden condicionar lesiones renales o de vías.
 El plomo puede producir HTA y lesión renal.

61
  En ambientes cálidos padecen y litiasis renal. Porque el ambiente cálido predispone a la
deshidratación.
Historia de toma de medicamentos

 Los AINES y analgésicos causan Nefritis Intersticiales Crónicas.

 La HTA se agrava con la toma de corticoides, ciclosporina A (inmunosupresor usado en pacientes
trasplantados) y anticonceptivos orales (facilitan la formación de angiotensinógeno a angiotensina
1 y posterior la angiotensina 2 que es un potente vasoconstrictor potente).
 Los diuréticos pueden agravar la Insuficiencia Renal. (no se da en pacientes deshidratados).
 Los IECA están contraindicados en estenosis severa de la arteria renal en riñón único funcionante.

EXPLORACIÓN FÍSICA
 Aspecto general del enfermo y su estado de nutrición (talla – peso –TCSC).
 Presencia de Edemas.
 Piel (palidez generalizada por anemia secundaria a la IRC – lesiones de rociado – rash malar, etc.)
 Fondo de ojo (en la hipertensión arterial y nefropatía diabética).
 La inspección palpación y auscultación torácicas por la repercusión de la HTA sobre el corazón.
 La presencia de roce pericárdico en la IRCT (insuficiencia renal crónica terminal, por la toxicidad
urémica, tendrá policirentismo y a nivel cardiaco se manifiesta con roce pericárdico).
 Exploración Abdominal – Inspección abdomen abultado por riñones poliquísticos –Hidronefrosis.
Los quistes siempre están creciendo tanto que incluso se pueden llegar a palpar a nivel de la cresta
iliaca.

INTERROGATORIO GENITOURINARIO
SÍNTOMAS PRINCIPALES. Cambio en el aspecto o color de la orina. Cambio en el volumen o el chorro
de la orina. Poliuria, nicturia, anuria.

SÍNTOMAS DE CRECIMIENTO PROSTÁTICO. Disuria, Polaquiuria Tenesmo vesical Disminución de la

fuerza y tamaño del chorro. Goteo, retención de orina, frecuencia urinaria, urgencia urinaria, incontinencia
de orina, micción doble, cólico renal. Estos pacientes orinan por rebosamiento (goteo).

SÍNTOMAS DE INFECCIÓN URINARIA: Disuria, frecuencia aumentada, urgencia, fiebre, dolor lumbar,
cólico vesical.

SÍNTOMAS QUE SUGIEREN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: Edema, oliguria, nicturia, poliuria,
anorexia, sabor metálico, vómitos, fatiga, hipo, insomnio, prurito, piel reseca, equimosis, impotencia,
perdida de la libido, esterilidad, exudado uretral o vaginal, exantema genital.

SÍNTOMAS QUE SUGIEREN LITIASIS RENAL: Dolor abdominal súbito, tipo cólico, muy intenso (el
paciente no encuentra una posición para calamar este dolor), con irradiación a pierna o área genitoinguinal
ocasionalmente se acompaña de Tenesmo vesical y disuria, se pueden presentar Fiebre o cualquier
manifestación urinaria. El dolor raramente sede con el reposo o la ingesta de líquidos abundantes, estas
medidas son parte del tratamiento al igual que los alimentos y evitar la ingesta de irritantes de la vía urinaria
como el chile, condimentos, sal abundante, refrescos, café, alcohol o cerveza.

62
EXPLORACIÓN FÍSICA

Palpación bimanual: las manos una

debe estar en la parte anterior y otra en
la parte posterior, lo que se consigue
palpar es el polo inferior del riñón, para
esto se pide al paciente que inspire para
que el riñón descienda y luego se debe
pedir que espire, se logra percibir un
peloteo del riñón cuando retorna a su
posición habitual.

La palpación también puede ser favorecida por la

gravedad al hacer que el paciente se ponga de pie.
Esto nos favorece cuando los riñones crecen
demasiado puede incluso llegar hasta la cresta
iliaca anterior

Los puntos renouretrales, superior, medio e inferior,

existe también los posteriores donde se o realiza con la
puñopercusión.

El superior va desde el ombligo hasta el borde externo

del musculo recto anterior, esta ocupado por el riñon y
ureter.

El medio, es una línea que va desdela cresta ilica

anterosuperior, con el borde externo del recto, se
encuentra el ureter

El inferior, es la desembocadura del ureter en la vejiga,

se logra gracias al tacto rectal.

Examen físico

 Auscultación. Buscar soplos sobre todo en hipertensos. Se puede auscultar la zona lumbar
cuando se sospecha de una estenosis de arteria renal
 Estudio neurológico: importante en la enfermedad renal crónica terminal, porque hay afectación
de los ganglios de la base que comprometen el estado neurológico del paciente.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES RENALES
1. Enfermos sintomáticos. Pacientes que refieren síntomas directos o indirectos de daño renal.

63
 2. Enfermos asintomáticos. Con control clínico o analítico se detecta una alteración sugestiva de
patología renal.
3. Alteraciones renales en enfermedades sistémicas, porque muchas enfermedades sistémicas
afectan los riñones.

1. ENFERMOS SINTOMÁTICOS
Semiología de los síntomas de las enfermedades renales.

Dos tipos de síntomas:

 Locales. Referidas al riñón o al tracto urinario.

 Claros.
 Locales.
 Fáciles de relacionar con el riñón o las vías urinarias.
 Generales. Repercusión general de la alteración de la función renal.
 Poco llamativos.
 Generales, no son específicos, pueden presentarse en cualquier patología.
 Lejanos.
 Tardíos.
SÍNTOMAS LOCALES:

Trastornos de la micción.

 Disuria: Se la define como micción dolorosa que puede incluir, quemazón en el meato uretral o
región supra púbica. Se relaciona con: Procesos inflamatorios de las vías bajas como uretra, vejiga
y próstata.
 Polaquiuria: Se llama así al número aumentado de micciones. Puede ser expresión de la
eliminación de más orina (poliuria) o ser producida por irritación de la vejiga por inflamación
presencia de litiasis o tumor. La compresión extrínseca del útero grávido, por vaciamiento
incompleto de la vejiga.
 Nicturia: Micción frecuente durante la noche. Se ve frecuentemente en insuficiencia renal,
cardiaca, hepática, donde tiene predisposición de formar edemas por la estasis venosa, entonces
durante la noche estos edemas se reabsorben por la posición y es por eso la frecuencia de orina
aumentada.
 Enuresis: Micción involuntaria que se produce durante el sueño. Es normal hasta los 3 años, pero
a partir de los 3 años ya se desarrolló el centro miccional, si se presenta debemos buscar
alteraciones anatómicas, funcionales y psicológicas. Puede ser también durante el día cuando está
tomando una siesta.
 Dolor renal o de las vías.
 El dolor renal puede ser agudo o crónico.
Lumbalgia aguda. Es netamente lumbar, no se propaga a los genitales ni se acompaña de síntomas
vesicales. La causa de este dolor es la distensión de la capsula renal (el parénquima renal no duele) que
esta inervada por las raíces sensitivas de los segmentos espinales dorsales X –XI –XII.

Causas de lumbalgia aguda renal:

 Pielonefritis aguda.
 Hidronefrosis intermitente. (por obstrucción como una hiperplasia prostática benigna).
 Riñón móvil.
 Peri nefritis aguda.

64
  Infarto de riñón.
Cólico renal. Comienza con el dolor lumbar que luego se propaga, al flanco, al pene o vagina periné y
cara anterior del muslo no encuentra alivio con ninguna posición. La causa más frecuente del cólico es la
litiasis urinaria. La patogenia del dolor estriba en el a distensión de la pelvis renal y del uréter por encima
de la obstrucción.

Lumbalgia crónica. El dolor amiento lumbar crónico de causa nefro urológica es menos frecuente y se
presenta en el uronefrosis crónica, poliquistosis renal y litiasis.

Alteraciones en el volumen de la orina:

Oliguria y anuria:

 Se determina oliguria o oligoanuria a la eliminación de orina menor de 400 ml/24 hrs. o 20 ml/hora
y anuria cuando es inferior a 50-100ml/24 hrs.
 La oliguria puede ser expresión de un fracaso renal agudo, funcional, prerrenal por falta de
perfusión (es reversible por la reposición de líquidos) –parenquimatoso por nefropatía túbulo
intersticial, glomerulonefritis o vasculitis u obstructivo.
 Se estima que el 70% de los enfermos con IRA presentan oligoanuria y el 30% restante tienen
mayor diuresis (formas no oligoanuricos de la IRA).
Poliuria:

 Se llama así a la eliminación de orina mayor de 2000 ml/24 hrs.

 La patogenia de la poliuria se debe a alguno de los mecanismos siguientes:
 Excesiva ingestión de líquidos.
 Disminución de la reabsorción tubular de agua.
 Osmótico (excesiva excreción de solutos endógenos o exógenos).
 Combinación de mecanismos (Resistencia a la HAD y osmótico).
 Causas de poliuria: Excesiva Ingestión de líquidos.
 Polidipsia psicógena.
 Polidipsia hipotalámica.
Disminución de la reabsorción tubular de agua.

 Deficiencia de HAD. Diabetes insípida central. Puede ser parcial o completa.

 Con resistencia a la HAD.
Diabetes insípida nefrogénica hereditaria. Es de pronóstico severo, se presenta en recién nacidos
y niños que lleva a la muerte por deshidratación.
Diabetes insípida nefrogénica adquirida.
 Depresión de potasio.
 Hipercalcemia.
 Nefropatía obstructiva.
 Amiloidosis.
 Insuficiencia renal crónica.
 Drogas: Litio. Anfotericina B. Demeclocidina.
 Osmóticos:
Solutos endógenos.
 Diabetes mellitus (glucosa).
 IRC (urea).
 Desobstrucción urinaria (urea –ClNa)

65
  Diuréticos (ClNa).
 Fase poliúrica de la NTA (urea –ClNa).
 Trasplante renal (Urea). Solutos endógenos.
 Manitol.
 Glucosa hipertónica.
 Solución salina.
 Combinación de mecanismos: Corrección de la uropatía obstructiva. Insuficiencia renal crónica.
22.06.21
Polidipsia Psicógena:

 El evento inicial es la ingestión compulsiva de agua que suprime fisiológicamente a la HAD,

produciendo la diuresis acuosa. Se produce en pacientes psiquiátricos o potomanos.
 La osmolaridad plasmática se encuentra normal (270-275 mOsm/Kgr. de agua).
 La osmolaridad urinaria 100 mOsmol/Kgr. de agua.
 La HAD está ausente (fisiológicamente).
 Tratamiento: Manejo psiquiátrico adecuado con apoyo psicológico. Ansiolíticos que disminuyan el
estado de compulsión.
SEMIOLOGIA RENAL
La poliuria, secundaria a la disminución de reabsorción de agua, se da por:
LA DIABETES INSÍPIDA CENTRAL. Puede Ser:

 Completa: Si los niveles plasmáticos de HAD se encuentran ausentes.

 Parcial: Si los niveles de HAD se encuentran reducidos.

 La diuresis diaria oscila entre 3 a 15 lts.

 Osmolaridad Urinaria <a 100 mosm/kgr. De agua
 Osmolaridad Plasmática > 290 a 295 mosm/kg. De Agua

TRATAMIENTO.

 DBT Insípida Central Completa: Con HAD exógena (terapia sustitutiva o reemplazo hormonal).
 DBT Insípida Central Parcial:
- Drogas que estimulan la liberación de HAD (Clorpropamida, Carbamazepina, Clofibrato)
- Drogas que potencian la acción renal de la HAD (Clorpropamida e Indometacina)
POLIURIA POR DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA.
FORMA HEREDITARIA:
 Los varones afectados presentan la enfermedad completa.
 Se manifiesta en la infancia con alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación e
hipernatremia). El tratamiento es complicado y el paciente puede fallecer.
 La Osmolaridad urinaria es baja.
 La Osmolaridad plasmática es elevada por la concentración de solutos.
 Ausencia de respuesta renal a la HAD por incapacidad tubular para generar AMP cíclico.
FORMAS ADQUIRIDAS:
 Tienen en común la afectación anatómica y funcional de la médula renal que lleva a una
desproporcionada incapacidad de concentrar la orina.

66
  Depleción de Potasio. La pérdida de potasio en orina con hipopotasemia estimula el
mecanismo de la sed mediado por el sistema Renina Angiotensina Aldosterona
 Hipercalcemia: Conduce al síndrome poliuria – polidipsia por un defecto en la capacidad de
concentración de la orina.
INDUCIDA POR DROGAS:
Carbonato de Litio, es una droga para pacientes psiquiátricos. A nivel del túbulo renal se puede

producir una intoxicación por carbonato de litio. El túbulo renal no genera AMPc para que actúe
la ADH.
 Demeclociclina,
OBSTRUCCIÓN INCOMPLETA DEL TRACTO URINARIO. Otra causa de poliuria.
Dilatación Crónica del túbulo que provoca alteraciones funcionales a ese nivel.
Al corregir las causas se corrige la poliuria.
Poliuria Osmótica: Cuando aumenta la FG de sustancias (Glucosa, manitol, sol. Salina) se produce
diuresis osmótica que no se modifica por la HAD.
Poliuria en la Insuficiencia Renal Aguda: Se presenta en la fase poliúrica o de recuperación de la IRA,
se produce sobrecarga osmótica por aumento de urea y dificultad túbulointersticial de reabsorber agua y
electrolitos.
Poliuria en la Insuficiencia Renal Crónica: Signo de compensación, que se presenta en las nefropatías
crónicas aparece con un FG de 20 ml/min.

EDEMA
El edema representa un aumento de agua en el espacio intersticial (fuera del compartimiento
intravascular). La presencia de edema es un signo valioso para reconocer numerosas enfermedades
locales o generales.

FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA

El edema constituye una alteración en las fuerzas de Starling que regulan la distribución del LÍQUIDO
EXTRACELULAR, comprendido por el líquido intravascular (plasma) y el compartimiento intersticial.
En el extremo arterial del capilar, la presión hidrostática facilita la salida del agua plasmática hacia el
espacio intersticial.
En el extremo venoso el predominio de la presión oncótica favorece la incorporación a los vasos del agua
intersticial. Si hubiese un excedente de agua intersticial, éste es devuelto a la circulación a través de los
linfáticos.
Situaciones pueden conducir al edema:

 Por aumento de la permeabilidad de los capilares sistémicos, debida a inflamación, alergia o

infección.
 Incremento del área de superficie de los capilares, por vasodilatación que aumenta la filtración
capilar.
 La elevación de la presión capilar, ya sea por una disminución de la resistencia precapilar o por
aumento de la presión venosa, conduce a hiperfiltración capilar de los capilares sistémicos.
 La reducción de la presión coloidosmótica por hipoalbuminemia, facilita la salida del agua
plasmática y dificulta su reincorporación al capilar.
En todos estos casos se forma edema si la hiperfiltración capilar excede la capacidad del sistema linfático
para devolver el líquido intersticial a la volemia.

67
Las alteraciones propias de la vía linfática también pueden desarrollar edema.

EDEMA RENAL
Entre las causas de edema generalizado (cardíaco, hepático, idiopático, etc.) se encuentra el renal. Este
ocurre en las siguientes condiciones:

 Síndrome Nefrótico
 Síndrome Nefrítico
 Insuficiencia Renal Aguda
 Insuficiencia Renal Crónica
1.- EDEMA NEFRÓTICO.
Es el más acentuado dentro de las variedades de edema renal, llegando con frecuencia a presentar
anasarca (edema con derrame pleural, pericárdico y ascitis de tipo trasudado).
El edema del síndrome nefrótico se debe a la proteinuria masiva que lleva a hipoalbuminemia con salida
del agua plasmática al intersticio, causando hipovolemia arterial efectiva e hiperaldosteronismo
secundario, cerrándose el círculo vicioso.
Es habitual considerar al síndrome nefrótico como un estado de volumen intravascular, presión venosa y
volumen cardíaco disminuidos, con concentración elevada de renina y aldosterona en plasma.
Hasta un 50% de los enfermos nefróticos tienen volumen plasmático normal y niveles plasmáticos de
renina y aldosterona disminuidos. En este tipo de enfermos se busca alteración a nivel del túbulo proximal.

2.- EDEMA NEFRÍTICO.

El Síndrome Nefrítico se caracteriza por la instalación aguda y simultánea de hematuria, proteinuria (no
es síntoma cardinal) y oliguria por disminución de la filtración glomerular y del coeficiente de ultrafiltración
glomerular (Kf), que conducen a la retención de agua y sodio y al edema generalizado. Por aumento de la
presión venosa con congestión circulatoria e hipertensión arterial por incremento de la volemia (Volumen
dependiente).
El grado de balance positivo de agua y sal, con expansión del líquido extracelular (variable) y directamente
determinado por la severidad del daño de los capilares glomerulares (Glomerulonefritis Endocapilar); que
ofrecen un ultrafiltrado glomerular reducido a un túbulo indemne provocando un desequilibrio
glomerulotubular que culmina con una efectiva reabsorción de la carga filtrada de agua y sodio.
La proteinuria del Síndrome Nefrítico es frecuentemente moderada (<3,5 g/24 hrs), pero en algunos casos
puede ser de rango nefrótico, determinando hipoalbuminemia con disminución de la presión oncótica,
agregando así un componente nefrótico a la variedad nefrítica del edema.

3.- EDEMA EN LA IRA.

La IRA se caracteriza por poliuria y anuria. La poliuria se da en la fase de recuperación de la IRA.
El edema en la IRA se presenta en las formas oligoanúricas (diuresis < 400ml/24hrs) y se debe a la
marcada reducción del filtrado glomerular y de la excreción de sodio y agua.
El balance positivo de agua y sal se produce en un riñón agudamente enfermo que no puede regular el
medio interno que se ha expandido por el aporte de líquido, que resulta excesivo en relación con la
oligoanuria.
El edema formado puede ser leve o acentuado y coexistir con hipervolemia e hipertensión arterial.

4.- EDEMA EN LA IRC.

68
En la IRC se observa que la capacidad de regular la excreción de sodio se encuentra notablemente
preservada hasta una etapa muy avanzada de las nefropatías crónicas a expensas del aumento de la
excreción fraccional de sodio.
La poliuria es un signo que acompaña a la IRC y por este motivo es infrecuente que se forme edema en
el período de compensación.
A medida que la IRC progresa a la etapa urémica, la hiperfiltración que tienen los pocos nefrones
remanentes no alcanzan a compensar el aporte de sal, la poliuria tiende a disminuir, se produce de esa
forma un progresivo balance positivo de agua y sal con formación de edema y de hipervolemia.
La formación de edema y la hipervolemia desarrollaran hipertensión arterial o la agravaran si ya existía
previamente.

TRATAMIENTO DEL EDEMA

DIURÉTICOS: Es considerado como un agente que incrementa la excreción renal de solutos en especial
de cloro y sodio.
En el túbulo renal se reabsorbe solutos y secundariamente se reabsorbe agua.
Dado que el agua es absorbida en el riñón solo secundariamente a la absorción del soluto, los agentes
que inhiben la reabsorción renal de solutos inhiben también la absorción de agua y originaran como
consecuencia incremento de la diuresis. Es beneficioso en sobrecarga de volumen (IC, Insuficiencia
hepática y renal).

CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS: CLASES DE DIURÉTICOS

AGENTES VASOACTIVOS:
AGENTES SITIOS DE ACCIÓN MECANISMO
Inhibidores de ECA (de Aumenta la TFG Aumenta la TFG
acción leve) Modifica las fuerzas Alteran las fuerzas de Starling
Dopamina (precursor peritubulares (favorece la diuresis)
metabólico de noradrenalina)

Inhibidores de ECA: Diuréticos de acción leve, es un antihipertensivo.

Dopamina: Precursor metabólico de noradrenalina. Actúa sobre receptores alfa – adrenérgicos y beta –
adrenérgicos (efectos vasoconstrictores). El efecto dopaminérgico es vasodilatador. La dopamina causa
vasodilatación a nivel cerebral, esplácnico y renal.
AGENTES OSMÓTICOS:

AGENTES OSMOTICOS SITIOS DE ACCION MECANISMO

Manitol Túbulo contorneado proximal Inhibe la reabsorción de agua

Urea

Manitol: Se administra a pacientes con edema cerebral (V.E.), aumenta la osmolaridad plasmática
mejorando el llenado capilar o volumen efectivo arterial. Así mejora el FG a nivel sistémico.
En el túbulo renal, el manitol tiene efecto osmótico (inhibe la reabsorción de agua) mejorando la diuresis
y natriuresis.
Urea: Tiene la misma acción a nivel tubular renal.

69
 INHIBIDORES DE TRANSPORTE
INHIBIDORES DE SITIO DE ACCIÓN MECANISMO
TRANSPORTE
a) Acetazolamida Túbulo contorneado proximal Inhibe la anhidrasa carbónica

b) Agentes del asa: Rama gruesa ascendente del Inhibe la bomba de transporte
 Furosemida asa de Henle de Na, K y Cl
 Bumetamida
 Ac.

En el túbulo proximal se reabsorbe bicarbonato de sodio, que requiere la acción de la anhidrasa carbónica,
si es inhibida no se reabsorbe sodio facilitando la eliminación de Na y H2O.
Acetazolamida. Utilizado por oftalmólogos porque tiene la propiedad de disminuir la presión intraocular
en el glaucoma. Las personas de la tercera edad son muy sensibles, pueden tener poliuria, llegando a la
deshidratación.
Agentes del asa: Son diuréticos potentes.
TIAZIDAS

TIAZIDAS SITIO DE ACCIÓN MECANISMO

Clorotiazidas Túbulo contorneado distal Inhibe al cotransportador sodio
Hidroclorotiazida – cloro
Dihidroclorotiazida
Politiazidas
Clortalidona

Hidroclorotiazida: Considerado “diurético suave”.

AGENTES AHORRADORES DE POTASIO
AGENTES AHORRADORES SITIOS DE ACCIÓN MECANISMO
DE POTASIO
Espironolactona Túbulo distal y colector cortical Acción competitiva con la
Amiloide aldosterona
Triamtirene

La aldosterona actúa a nivel del túbulo distal y colector cortical favoreciendo la reabsorción de Cloro, sodio
y agua.
Espironolactona: Inhibe la reabsorción de Na a nivel túbulo distal y colector cortical, ahorrando K.
Amiloride y triamtirene: Actúan en la membrana luminal y basolateral, bloqueando los canales de Na
impidiendo la reabsorción de agua.

70
 TEMA 6. MEDIO INTERNO
29/06/21

CONCEPTO
Para el mantenimiento de la "estabilidad del medio interno" el organismo pone en juego diversos
mecanismos reguladores en los cuales participan todos los órganos de la economía. Cuando estos
mecanismos son alterados aparecen los trastornos del medio interno; estos se encuentran presentes en
la patología de todas las áreas de la medicina.

AGUA
 El volumen de agua en el organismo de un individuo se mantiene constante con la ingestión y
equilibrada por la excreción.
 El agua del organismo puede ser estimada por medio de métodos de dilución y representa
aproximadamente el 60% del peso corporal en el adulto joven.
 En el niño el agua corporal total es mayor al 65 - 75%
 En el anciano y la mujer es menor a 50%, en esta última por el mayor contenido de grasa.
DISTRIBUCIÓN DE LOS SOLUTOS EN EL COMPARTIMIENTO INTRA Y EXTRACELULAR
 En el agua corporal se hallan disueltos los electrolitos.
 En el intracelular el principal catión es el K+ 150meq/lt. y el principal anión difusible es el
fosfato (95 meq/lt.), seguido por el sulfato (20 meq/lt.) y proteínatos 55 meq/lt.
 En el LEC un 93% está constituido por agua y solutos y un 7% por sólidos. El catión principal es
el sodio y el anión principal es el cloro.
 Al igual que en el LIC como en el LEC el N° de cargas (meq) positivas y negativas es idéntico.
 Las especies iónicas que habitualmente son medidas en el laboratorio son: sodio, potasio, cloro y
bicarbonato. La diferencia entre el sodio y las cargas negativas medidas (Cl- + HCO3) se
conoce como "aniones innominados” o “diferencia aniónica” o anión GAP (brecha
aniónica), corresponde a fosfatos, sulfatos, proteinatos y en general todo tipo de ácidos no
volátiles contenido en el VEC.

Al (anión innominado) = (Na+) - Cl- + HCO3

 En condiciones fisiológicas su valor es de 12 +0-2. Valores superiores indican la existencia de
aniones ocultos, habitualmente ácidos, ya sean de origen endógeno (sulfato, fosfato, ác. Láctico,
cuerpos cetónicos), ó exógenos (etanol, metanol, ác. AA)
(+) (-)
Na+ 140 meq/lit Cloro 104 meq/lit
HCO3- 24 meq/lit
Sulfatos, fosfatos, proteínas 12 meq/lit (no se puede medir en el laboratorio es
conocido como brecha aniónica)
● AI= Na+ - (Cl- + HCO3-)
● AI= 140 – (104 + 24 )
● AI= 140 – 128 = 12 ±2
METABOLISMO DEL AGUA O BALANCE EXTERNO
 El adulto sano tiene un egreso diario de agua de alrededor de 2.500 ml.
 De estos aproximadamente 1.000 son pérdidas obligadas por la piel (regulación de la
Temperatura corporal), los pulmones (humidificación del aire alveolar) y la materia fecal.
 El resto unos 1.500 ml. Son excretadas por el riñón y constituyen las pérdidas facultativas, ya
que su volumen puede variar ampliamente, adecuándose a la magnitud de la ingesta.
 A menor liquido ingerido menor orina.

71
  A mayor liquido ingerido mayor orina.
BALANCE DE AGUA
Ingresos aproximados
1. H2O bebida 1500 ml
2. H2O de alimentos 800 ml
3. Producción endógena 200 ml
Total 2500 ml
Egresos aproximados
1. Piel 600 ml
2. Pulmones 300 ml
3. Intestino 100 ml
4. Riñón 1500 ml
Total 2500 ml
Por lo tanto, el balance de agua en el organismo es neutro.
El balance del agua es crítico para mantener constante la natremia.
La regulación de este balance se hace a nivel de la ingesta (sed), y a nivel de la excreción de agua (ADH).
 SED: El centro de la sed se localiza en el hipotálamo por delante del núcleo supraóptico. Su
estimulación puede ser por osmoreceptores del área que provoca señales aferentes a la corteza que
estimulan el deseo voluntario de beber. El principal estimulo de la sed es la hipernatremia.
 HORMONA ADH: La liberación de ADH también se halla regulada como la sed por estímulos
osmóticos y no osmóticos.
ESTÍMULOS OSMÓTICOS
El CINa es el principal componente del LEC y es el que modifica el volumen de los osmorreceptores
produciendo su liberación.
 Osmolaridad Plasmática: 275-290 mOsm/Kg Agua => (hay) 2 a 2.5 pgr./ml de ADH.
o Mantiene osmolaridad urinaria más o menos en 600 mOsm/Kg de agua. (normal)
 Osmolaridad Plasmática: 300 mOsm/Kg de agua (elevada) => 5 pgr./ml de ADH.
o Eleva la osmolaridad Urinaria a 1200 mOsm/Kg de agua. (concentración de solutos es decir
orina concentrada).
ESTÍMULOS NO OSMÓTICOS PARA LA LIBERACIÓN DE ADH
Hemodinámicos, hemáticos, glucogénicos, y otros (estrés, dolor, Temperatura, drogas como la
carbamazepina).
CONTROL DE LA OSMOLARIDAD Y EL FLUIDO DE LEC
La osmolaridad plasmática se mantiene constante en condiciones normales de 275 a 290 mOsm/Kg de
agua. Cuando los líquidos corporales osmolaridad conservan dicha osmolaridad se los considera
Isotónicos.
DETERMINACIÓN DE LA OSMOLARIDAD.
De debería medir a través de osmómetros, pero son muy caros.
#
$/100 ()
á = 2+ +
18 2.8
140 x 2 + 5 + 5 = 290 mOsmol/ kg de agua
En la normalidad la glucosa y BUN aportan en 5 osmol a la osmolaridad plasmática.
VALORACIÓN CLÍNICA

72
 Signos y síntomas que pueden sugerir disminución del contenido de agua son: La sed, oliguria, la
sequedad de la piel y de las mucosas. También la turgencia de la piel evidenciada por el signo del
pliegue y la tensión de los globos oculares.
 Es necesario enfatizar que el examen físico solo permite establecer en forma muy imprecisa el grado
de deshidratación.
 En una persona de 3ra edad se tiene que realizar métodos invasivos para poder medir la osmolaridad
y el grado de deshidratación (colocación de catéter vía central para medir la presión venosa central).

SODIO
FISIOLOGÍA
El sodio constituye el principal catión del LEC. Ingresa a nuestro organismo en forma de CINa. El
contenido de la sal en la dieta puede variar ampliamente de acuerdo a características culturales (países
industrializados el consumo de CLNA el elevado). En nuestro país es de alrededor de 100 mEq./día
EQUIVALR(6 gr./día). 1 gr DE Cl Na equivale a 17 meq.
En condiciones normales la casi totalidad de la sal se excreta por el riñón y en estas condiciones es igual
a la ingerida. Por lo tanto el balance externo es neutro.
DINÁMICA DEL NA
 La cantidad total de sodio de un adulto joven es de alrededor de 5.000 a 6.000 mEq.
 En el LIC se encuentran 500 mEq.
 En el hueso 2.600 mEq.
 Unos 2.500 mEq. En el LEC, donde desempeña una función estructural ya que constituye el
Esqueleto de dicho compartimiento. La concentración normal del sodio plasmático es de 135 a 150
mEq/Lt.
 El sodio óseo esta fijo en la estructura mineral del hueso, todo el resto del sodio corporal es
fácilmente movilizable es el biológicamente activo.
VALORACIÓN CLÍNICA
 El déficit de sodio puede manifestarse por grados variables de insuficiencia circulatoria periférica
(taquicardia, hipotensión, etc.)
 El exceso de sodio puede provocar aumento de peso, edema. HTA y congestión circulatoria,
con shock hipovolémico.

FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA DEL AGUA Y DE LA SAL

Las deficiencias o excesos de agua y sal son frecuentes en la práctica médica y generalmente involucran
pérdida o ganancia de ambos.
1. Deficiencia pura de agua.
2. Exceso puro de agua o Intoxicación acuosa.
3. Deficiencia de agua y sal.
4. Exceso de sal y agua.
1. DEFICIENCIA PURA DE AGUA
 La falta de aporte prolongado de agua (falta de acceso o trastornos de la conciencia) puede
conducir a una deficiencia pura de agua aún en presencia de respiración y ventilación normales y
de oliguria.
 La DBT insípida es un síndrome poliúrico debido a una deficiencia en la producción o en la
acción de HAD.
 La poliuria y la polidipsia (síntomas cardinales de la diabetes insípida) a una exagerada sensación
de sed son los síntomas cardinales de este síndrome.
2. EXCESO PURO DE AGUA O INTOXICACIÓN ACUOSA
 Ocurre cuando el aporte de agua supera la capacidad renal para excretarla, debido a la
incapacidad renal para establecer una diuresis acuosa suficiente como ocurre en: la fase

73
 oligoanúrica de la IRA, en la etapa de la isostenuria de la IRC, y en el anciano. Sus manifestaciones
clínicas se vinculan al edema cerebral que se produce.
 Cambios en el carácter, estupor, coma, convulsiones, que reflejan distintos grados de compromiso
del SNC.
3. DEFICIENCIA DE AGUA Y DE SAL
 La sudoración profusa (fiebre, altas T° y humedades ambientales), las pérdidas digestivas
(vómitos, diarrea, fistulas) y las renales (diuréticos, Addison, diuresis osmótica) son las
fuentes que inducen sus deficiencias.
 La taquicardia y la hipotensión ortostática y la oliguria, excepto si la pérdida es renal.
4. EXCESO DE SAL Y AGUA
La incapacidad renal para excretar la sal y el agua como se observa en el postoperatorio, ICC, cirrosis
hepática, síndrome nefrótico, son las causas habituales que conducen al exceso de sal y agua.

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN
SINDROMES HIPOOSMOLARES E HIPONATREMIA
 A disminución de la presión osmótica de los líquidos orgánicos por debajo de 255-260
mOsmol/ Kg. Agua.
 Dado que el sodio y sus correspondientes aniones, son responsables del 90% de la presión
osmótica del LEC, es posible en presencia de concentraciones normales de urea y de glucosa
estimar la Osmolaridad plasmática y por ende de los restantes fluidos orgánicos conociendo la
concentración plasmática de sodio.
Posm= 2 x Na + 10
 Hipoosmolalidad = Hiponatremia
 Excepto cuando un soluto confinado al LEC (hiperglucemia, manitol) eleve la osmolalidad
plasmática atrayendo agua desde el compartimiento intracelular al extracelular
(concentración de agua por arrastre), diluyendo el sodio contenido en él.
 Hiponatremia = PNa <= menor 135 mEq/Lt

Excepto cuando un soluto confinado al LEC (hiperglucemia, manitol) eleve la osmolalidad plasmática
atrayendo agua desde el compartimiento intracelular al extracelular, diluyendo el sodio contenido en él.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA
1. Hiponatremia con VEC aumentado o dilucional (Son pacientes edematizados).
2. Hiponatremia con VEC normal (el exceso de liquido es igual a 2 a 3 litros).
3. Hiponatremia con VEC disminuido o por depleción (se da en pacientes muy deshidratados y
perdieron Na y Cl)
CUADROS CLÍNICOS ASOCIADOS A HIPONATREMIA AGUDA
 Hiponatremia del postoperatorio (cuando la reposición de líquidos en el intra operatorio es por
soluciones fisiológicas).
 Alteraciones Psiquiátricas: Polidipsia Psicógena, psicosis aguda, efecto de drogas.
 Administración de oxitocina: Obstetricia (favorece la contracción uterina), hemorragias
gastrointestinales.
 Administración de diuréticos. (llevan a hiponatremia aguda).
 Los signos y síntomas de la hiponatremia, están vinculados al edema cerebral que induce la
hipoosmolalidad.
SINDROMES HIPEROSMOLARES
 La deficiencia de H2O (deshidratación) produce hiperosmolaridad por aumento de la concentración
de soluto a nivel plasmático. En este caso la hiperosmolaridad se acompaña de hipernatremia.
La misma es en la práctica sinónimo de deshidratación.

74
  Los signos y síntomas están vinculados a la contracción de las células del SNC
(encefalopatía hipertónica). Las alteraciones del sensorio van desde el estupor hasta el
coma y si la hipertonicidad se desarrolla rápidamente y llega a ser superior a (PNa →160 mEq/Lt
mosmol). Pero si supera (los → a 350 mOsmol/ kg H2O) da lugar a severo daño neurológico.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIDROSALINOS

1.- DEFICIENCIA DE AGUA PURA.
La reposición de agua debe hacerse preferentemente por vía oral, siendo la sed el mejor índice en el
paciente no anciano y consiente. Si el paciente no está consciente es por vía EV dextrosa.
2.- DEFICIENCIA DE AGUA Y SAL.
Las pérdidas digestivas deben reponerse vol. a vol. Con solución salina isotónica. Los líquidos de
aspiración gástrica son mixtos. Las secreciones gástricas contienen unos 50 mEq/Lt. de sodio y el
resto el CL, por lo cual la reposición debe hacerse 1/3 como sol. Salina isotónica y 2/3 como dext.
en agua al 5%. Las pérdidas urinarias, son muy variables en el contenido de sodio. A todo lo anterior
deben agregarse las pérdidas insensibles con sol Dext al 5%.

POTASIO
FISIOLOGÍA
 El potasio es un catión intracelular cuya función es esencialmente metabólica (entre otras,
la excitación nerviosa y muscular).
 La cantidad total de potasio del organismo es de aproximadamente 3.500 mEq en una persona de
70 kg.
 Solamente 60 a 70 mEq. Se encuentran en el LEC, en una concentración de 3.5 a 5.0 mEq/
Lt.
 La gran diferencia entre ambos compartimientos implica un alto gradiente en la concentración entre
estos (LIC 150 mEq/Lt y en el LEC 4.5 mEq/Lt), que es mantenida por la actividad de la enzima
ATP-asa Na+ k+ responsable del intercambio entre estos cationes e influida por el PH y por
factores hormonales como la insulina, los mineralocorticoides y las catecolaminas (Son hormonas
que favorecen las concentraciones del potasio del extracelular al intracelular).
 La excreción de potasio está a cargo del riñón y depende del flujo urinario.
 También el colon tiene la capacidad para excretar el catión en un 15%. Aumenta en la I.R.C.
hasta un 30%.
 La dieta habitual contiene alrededor de 60 - 100 mEq.
TRASTORNOS EN EL METABOLISMO DEL POTASIO
DEPLECIÓN DE K+ O HIPOPOTASEMIA
Las causas de deficiencia de potasio son: Aporte insuficiente (hidratación parenteral carente de K*),
pérdidas digestivas (vómitos, diarreas, fistulas) o renales (diuréticos, corticoides).
Las tiazidas y los diuréticos del asa pueden producir severa depleción de K+. El uso abusivo de los
laxantes produce una depleción crónica de K. Que se traduce en la incapacidad para concentrar la orina
en forma adecuada.
06.07.21
SÍNTOMAS:
Se llama hipokalemia cuando la concentración plasmática de potasio se encuentra por debajo de 3-5
mEq/Lt.
Los síntomas de la depleción de potasio son básicamente neuromusculares y cardiacos pueden hacerse
presentes en una PK+ de 2 mEq/Lt. o menos y son: parestesias peri bucales, calambres y debilidad
muscular (hasta paresia de los músculos respiratorios), íleo y retención urinaria, los cambios
electrocardiográficos se traducen en aplanamiento de la onda T, prolongación de segmento QT, y onda U
prominente.

75
TRATAMIENTO:
 La depleción de potasio se corrige tratando de las causas que la producen (suspender diuréticos por
ejemplo).}
 Aporte de K+ por vía oral en tabletas o suspensión.
 Por vía parenteral, siendo prudente no administrar más de 30 mEq/Kgr peso/ día a una velocidad no
superior a 60 mEq/ hora por el riesgo de inducir hiperpotasemia y en concentraciones que no superen
los 60 mEq/Lt. a fin de evitar el daño de las venas utilizadas.
EXCESO DE POTASIO E HIPERPOTASEMIA:
 El aumento de la concentración del potasio extracelular es la que produce de los síntomas y signos
de la misma.
 La intoxicación de K+ se observa en situaciones acompañadas de oliguria, acidosis metabólica o
respiratoria severas y los diuréticos distales, los síntomas al igual que los de la hipocalcemia como
son: flacidez muscular, el principal efecto toxico de las elevadas del catión en el LEC se ponen de
manifestó en el miocardio, los trastornos electrocardiográficos son:
 El aumento de la amplitud de la onda T (alta y picuda), sobre todo en las derivaciones precordiales,
la prolongación de la onda P, y el ensanchamiento del QRS.
TRATAMIENTO:
 Los síntomas cardiotónicos pueden revestirse rápidamente con la administración de :
 Sales de calcio, una o dos ampollas de glucanato de calcio por vía endovenosa en forma lenta
 El bicarbonato de sodio puede utilizarse a continuación, dado que la corrección de la acidosis
favorece el intercambio entre hidrogeniones y potasio desplazando este al interior de las células
mientras que el h+ intracelular sale y es neutralizado por el bicarbonato.
 Las soluciones de dextrosa con insulina, permiten también la entrada del K+ extracelular hacia el
compartimiento intracelular

EQUILIBRIO ACIDO-BASE
 Se entiende por equilibrio acido base el mantenimiento a un nivel normal de la concentración de
iones hidrogeno en los fluidos de organismo, el ion (h+) es un protón, es decir es un átomo de h+
desprovisto de su electrón periférico, siendo la concentración de iones hidrogeno de una solución
la que determina el grado de acides.
 Por definición, los ácidos son las especies químicas capaces de liberar protones (dadones de
protones) y las bases son las especies químicas capaces de aceptar protones (aceptores de
protones).
H2CO3 Acido HCO3 Base H+ Protón
 Una solución se define como neutra cuando tiene la misma cantidad de ion H+ que de iones
Oxidrilio y esa solución Neutra es el agua pura
H+ + OH = H2O
 Una solución se define como acido cuando tiene mayor cantidad de iones de H+ que de iones de
OH, se denomina alcalina en el caso inverso.
 La concentración del catión H+ (protón o Hidrogenión) en los líquidos orgánicos es tan pequeña
(mEq/Lt.) que para expresarla, Sonrensen introdujo el termino PH que resulta ser el logaritmo
negativo de la concentración de Hidrogeno.
PH= -Log.10 (H+).
 De Hidrogeniones depende de la acidez de los líquidos orgánicos, que es una de las constantes
biológicas más cuidadosamente preservadas, por ser un determinante fundamentalmente de las
funciones celulares.
 El PH normal de la sangre, liquido en el cual se estiman las alteraciones del equilibrio acido-base
es de 7.40 (7.28-7.42) se denomina academia cuando el PH sanguíneo es menor de 7.38 y
alcalemia cuando el PH aumenta encima del 7.42 la acidosis se caracteriza por un aumento de la
cantidad global de iones H+ en el organismo la cual puede estar compensada para mantener el
PH dentro de lo normal

76
 Este PH está sometido constantemente a influencias que tienden a desviarlo, originadas en el
metabolismo celular, para mantenerlo dentro de límites bastantes estrechos existen mecanismos
que actúan a distinta velocidad, algunos son instantáneos, otros requieren minutos, horas, días.
 Los mecanismos instantáneos son reacciones fisicoquímicas y se basan en pares de substancias
que reaccionan rápidamente con los H+ incorporándolos o cediéndolos al medio en el cual se
encuentran disueltos, estos pares se denominan amortiguadores, buffers o tampones, sin ellos las
variaciones en las concentraciones de H+, serian de tal magnitud que resultarían incompatibles
con la vida
 Los sistemas amortiguadores extracelulares más importantes son el Bicarbonato-Ac Carbónico, el
fosfato monobásico-bibásico y el proteinato, todos esos sistemas se encuentran en equilibrio
mutuo, de tal manera que la variación de uno de ellos va acompañada de otros.
 Este equilibrio conocido como “Principio Isohidrico”, permite inferir el estado de los distintos pares
conociendo solamente uno de ellos, el sistema amortiguador intracelular mejor estudiado por su
accesibilidad es el de la hemoglobina contenida en los eritrocitos; las otras células también tienen
amortiguadores, pero su estudio resulta difícil en la practica
 De todos los sistemas amortiguadores extracelulares, el más importante cuanti y cualitativamente
es del bicarbonato-carbónico, porque tiene a su cargo el 50% de la capacidad amortiguadora del
LEC y uno de sus términos en un gas (CO2), lo que permite su rápida regulación en el pulmón en
minutos
 Basándose en este par es posible definir el PH normal de la sangre y visualizar los mecanismos
que lo regulan, la aplicación de la ecuación de Henderson- Hasselbalch a este sistema demuestra
lo expresado.

 En la ecuación el PK de 6.10 es el PH en el que el bicarbonato y el Ácido Carbónico se encuentran

en la misma concentración, la concentración de bicarbonato normal es de 24 mmol/L y PCO2 de
40 mmHg también la ecuación permite observar que el PH no depende de las concentraciones
individuales de los componentes del par sino de la relación entre ambos así, mientras esta relación
mantenga de 20:1 el PH será normal.
 Habitualmente el denominador de la ecuación, ácido carbónico, es remplazado por la PCO2 dado
que existe una relación fija entre esta y la cantidad de Ácido Carbónico generado.
 Todo cambio en el numerador de la ecuación se denomina metabólica, y su regulación está a cargo
del riñón, y todo cambio en el denominador se denomina respiratoria y su regulación depende del
pulmón, mientras que los cambios respiratorios ocurren en minutos los renales pueden demorar
hasta varios días.
 Ante un exceso de H+ en el LEC, 40% son neutralizados instantáneamente por los sistemas
amortiguadores del LEC descritos, 50% son trasferidos al interior de las células (acompañados de
Cl- e intercambiándose de Na+ y K+), donde son neutralizados por los sistemas amortiguadores
intracelulares, este proceso se completa en horas, finalmente el 10% restante es amortiguado por
el colágeno y el hueso siendo este mecanismo lento.
 La alimentación habitual tiene un residuo acido de alrededor de 100 mEq de hidrogeniones que se
incorporan diariamente al organismo, donde son neutralizados por los mecanismos descritos, pero
que deben ser finalmente eliminados por el riñón, eliminación de iones H+ A) Componente
Respiratorio.

77
TRANSPORTE DEL CO2
 El dióxido de carbono es transportado en la sangre en tres formas, 1) CO2 disuelto, 2) Ion HCO3
en plasma 3) Carboxihemoglobina en el eritrocito a medida que el CO2 deja los sitios tisulares y
pasa a la sangre, se disuelve simultáneamente en el plasma (solo hasta cierto punto) y difunde a
través de la membrana del eritrocito donde puede sufrir dos reacciones: primer es hidratado para
formar hco3 a través de la anhidrasa carbónica y segundo se une parcialmente a la hemoglobina
para formar la carboxihemoglobina.
 Durante el pasaje a través de los capilares pulmonares del CO2 difunde rápidamente al alveolo y
finalmente es eliminado en la respiración.
 El aparato respiratorio desempeña un papel importante e inmediato con los sistemas tampón para
conseguir estabilizar el equilibrio acido-base.
COMPONENTE RENAL- ACIDIFICACIÓN URINARIA:
 La regulación renal de la concentración plasmática de bicarbonato se logra a través del proceso
de la acidificación urinaria, en general los riñones previenen la pérdida del bicarbonato filtrado al
recuperar toda la carga filtrada, al tiempo de regenerar el bicarbonato titulado por ácido metabólico
en el LEC. De esta manera la acidificación urinaria mantiene el equilibrio acido base en el estado
estable.
 La reabsorción de bicarbonato tiene lugar principalmente en el túbulo proximal, por otro lado la
formación excreción del ácido se produce en los segmentos distales del nefron.
ANIÓN RESTANTE:
 Denominada también brecha aniona o anión GAP es la diferencia entre los cationes y los aniones
medidos normalmente exceden a los aniones medidos en el suero en vista de que los cationes
medidos normalmente exceden a los aniones medibles de rutina, el laboratorio clínico crea una
aparente brecha anicónica, es evidente que el sodio y K+ constituyen la mayoría de los cationes
extracelulares mientras que el Cl- y el bicarbonato constituyen una fracción de aniones.
 El anión restante se calcula mediante la diferencia entre el sodio menor la suma del Cl- +
Bicarbonato
 Ej. 140- (104+24).

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE:

ACIDOSIS RESPIRATORIA:
 La presión parcial del CO2 (PCO2) en los líquidos corporales normalmente es mantenida por un
equilibrio en la producción y excreción de CO2 a través de los pulmones, el sistema regulador que
mantiene el PCO2 arterial en aproximadamente 40 mmhg, involucra a quimiorreceptores ubicados
en el cerebro que perciben cambios en el PH inducidos por cambios de la PCO2 arterial, cambios
minuto a minuto de la producción de CO2 son comunicados ese sistema la cual actúa a nivel
pulmonar produciéndose cambios apropiados de la excreción de CO2 por la ventilación pulmonar,
cuando este sistema regulador normal se altera la PCO2 arterial se desvía de la normal.
 La acidosis se presenta como consecuencia de alteraciones de la ventilación, originando retención
de CO2 y la elevación de la PCO2 en los alveolos y sangre arterial (hipercapnia)
ETIOLOGIA.
La etiología de la acidosis Respiratoria:
1. Hipoventilación: Enfermedad neurológica o neuromuscular - Drogas y agentes tóxicos
2. Alteraciones Pulmonares: Obstructivas Crónicas - Obstructivas Agudas - Restrictivas Crónicas -
Restrictivas Agudas
 Al producirse un trastorno respiratorio EAB se ponen en marcha mecanismos compensatorios que
atenúan los cambios de PH.
 Estos mecanismos se clasifican en agudos debidos a taponamiento y redistribución de CO2 en los
diferentes compartimientos en el organismo y crónicos fundamentalmente debidos a la adaptación
renal.

78
  El riñón responde a las alteraciones en la PCO2 cambiando la reabsorción de bicarbonato y la
excreción neta de ácidos, la hipercapnia va seguido de un incremento de la excreción de en forma
de amonio y de ácidos titularles, este sirve para generar nuevo bicarbonato, que es dirigido a la
circulación sanguínea incrementando el hco3 plasmático lo cual hace que le PH alcance valores
menos patológicos.
 Al mismo tiempo se produce un incremento en la capacidad de reabsorción tubular de hco3
 Las manifestaciones clínicas depender fundamentalmente del proceso causal que puede
acompañarse de disnea; cianosis, etc. Que al disminuir el PH sanguíneo por aumento de la PCO2
pueden producir cefalea, somnolencia, confusión mental, alucinaciones, convulsiones, etc.
13.07.21
ALCALOSIS RESPIRATORIA
 Las causas que originan la alcalosis respiratoria son esencialmente opuestas a las que producen
la acidosis respiratoria, es decir son causas que favorecen la salida del CO2 plasmático al alvéolo
generalmente por un proceso obstructivo con la consiguiente disminución del Ácido Carbónico a
nivel plasmático.
 La alcalosis respiratoria es el resultado de un aumento en la ventilación pulmonar.
 La PCO2 arterial es mantenida dentro de límites estrictos por ajustes apropiados en la ventilación
alveolar, si la ventilación aumenta en forma desproporcionada respecto a la producción de CO2 la
PCO2 cae, por ejemplo de 40 a 20 mmHg si se duplica la ventilación alveolar
 La hiperventilación alveolar puede ser el resultado de estimulación de los quimiorreceptores en el
tallo cerebral o periféricos a nivel de los pulmones.
 La hiperventilación puede presentarse por causas muy diversas, como ser la histeria, la ansiedad,
lesiones cerebrales, estimulación del centro respiratorio ya sea por la fiebre (niños), la
administración de salicilatos (ácido acetilsalicílico), la adaptación de grandes alturas (lugares como
La Paz, Oruro, Potosí, Centros Mineros), por la disminución de la tensión de oxígeno que
provoca hiperventilación debido a la hipoxemia que involucra un aumento de la frecuencia y
profundidad de la ventilación.
 Las manifestaciones clínicas son poco elocuentes, en pacientes neurópatas pueden aparecer
parestesias, agitación, la hipercapnea la cual produce mareos por vasoconstricción cerebral. Si
una persona va a lugares altos sobre el nivel del mar puede presentar esta clínica sobre todo
mareos.
 En general las manifestaciones crónicas se parecen mucho a una tetania hipocalcemica con
trastornos sensitivos y motores
ACIDOSIS METABÓLICA
La acidosis metabólica se define como un proceso fisiopatológico anormal, en el que inicialmente se
presenta una ganancia de ácido fuerte o una pérdida de bicarbonato a nivel del LEC. La pérdida del
bicarbonato o la ganancia del ácido puede producirse a través de la vía renal o extrarrenal. Es fácil
reconocer si la acidosis se debe a una ganancia de ácido o una pérdida de bicarbonato, mediante el
cálculo de anión gap.
CAUSAS
Causas Habituales Causas No Habituales

- Cetoacidosis DBT - Diarrea

- Insuficiencia Renal Aguda y Crónica - Fistula Pancreática (se pierde mucho
- Acidosis Láctica bicarbonato)
- Ureterosigmoidostomía
- Acidosis tubular renal proximal
 La acidosis metabólica se puede presentar por la formación endógena de ácidos fijos donde se
origina ácido betahidroxibutínico y ácido acetoacético con un ritmo mayor de la capacidad de
oxidarlos lo cual origina una disminución del bicarbonato extracelular. Este aumento de ácidos
pone en marcha mecanismos compensadores. La acción de los sistemas amortiguadores a ello se
añade la función compensadora de la respiración que origina un descenso de CO2.

79
  La captación del H⁺ por los amortiguadores intracelulares obliga a la salida de los cationes
intracelulares especialmente del K, estos pacientes con acidosis metabólica tendrán problemas de
hiperkalemia o hiperpotasemia.
 Otra causa de acidosis metabólica se produce en la insuficiencia renal aguda y crónica, la
disminución en la excreción de H⁺ por el riñón es el mecanismo de producción de ácido metabólico.
 En la acidosis láctica el desvío del metabolismo aeróbico durante la hipoxia tisular tal como se
observa en el shock su principal causa hacia el metabolismo anaeróbico va acompañado de una
acumulación del ácido láctico que es la responsable de la acidosis metabólica
 La acidosis metabólica puede ser asintomática cuando tiene síntomas son escasos por lo cual el
diagnóstico se basa en el conocimiento de las causas capaces de producirla complementando con
los estudios de laboratorio.
 Clínicamente se observa en estos pacientes hiperventilación en la acidosis metabólica aguda
puede tener gran intensidad y llegar a la respiración de Kussmaul y puede existir grados variables
de alteración del estado de consciencia.
 En el laboratorio se observa la disminución del bicarbonato y el descenso variable del PH son los
datos que permiten caracterizarla así como su severidad, también se ve el descenso de la PCO2
y se traduce como el intento del aparato respiratorio para compensar el trastorno.
ALCALOSIS METABÓLICA
 Se caracteriza por un déficit primario en la concentración de hidrogeniones extracelulares de origen
no respiratorios. Este déficit puede originarse en una ganancia de bicarbonato o en una pérdida
primaria de hidrógeno.
 El déficit de la concentración de hidrógeno tiene como consecuencia inmediata un aumento en la
concentración extracelular del bicarbonato y una elevación del PH.
CAUSAS
Perdida de Ácidos Exceso de Base Deplesión de K
- Vómitos o aspiración gástrica - Bicarbonato - Aporte insuficiente
- Diuréticos (tiazidas y diuréticos del - Perdidas excesivas
asa)
- Hipermineralocorticismo
- Aldosteronismo

 Los vómitos y la aspiración gástrica pueden producir alcalosis metabólica por perdida de
hidrogeniones, perdida de K y perdida de sal y agua que al ocasionar la reducción del volumen EC
originan la llamada alcalosis por contracción.
 El exceso de bases puede deberse a un aporte exagerado de bicarbonato como ocurre en el
tratamiento de la ulcera gastroduodenal (síndrome lácteo alcalino) o durante la administración del
mismo en el tratamiento de una acidosis metabólica.
 La deplesión del K del espacio intracelular en intercambio con hidrógeno ocasionando la
alteración metabólica extracelular.
 Los primeros mecanismos compensatorios que se presentan son: a nivel de los pulmones se
evidencia una depresión del centro respiratorio con disminución de la ventilación alveolar y un
aumento del CO2, el riñón interviene a través de las células tubulares.
 No hay síntomas ni signos característicos de la alcalosis metabólica, pero cuando es severa puede
acompañarse de manifestaciones del SNC, arritmias, tetania e irritabilidad neuromuscular por
disminución del calcio iónico. A veces predominan los síntomas vinculados a la hipopotasemia que
frecuentemente la acompaña: debilidad muscular e hiporreflexia
 En el laboratorio se observa un aumento de la concentración del bicarbonato en plasma y del PH
sanguíneo. El aumento de la PCO2 traduce el intento del aparato respiratorio para compensar el
trastorno.
RESPUESTA FISIOLÓGICA A LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

80
 Alteración Trastorno Primario Efecto Respiración
Secundaria
Acidosis Metabólica Disminución HCO3 Disminución PH Disminución PCO2

Alcalosis Metabólica Aumento HCO3 Aumento PH Aumento PCO2

Acidosis Respiratoria Aumento CO2 Disminución PH Aumento HCO3
Alcalosis Respiratoria Disminución PCO2 Aumento PH Disminución HCO3

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE:

La terapéutica de los trastornos del equilibrio Ácido-Base se basa en la corrección de las causas que los
producen, sin embargo, en situaciones extremas que pongan en peligro la vida del paciente o en los casos
en que la corrección del trastorno implique la rápida desaparición de los síntomas debe instituirse el
tratamiento de la alteración.
1. ACIDOSIS METABÓLICA
Cuando el paciente con acidosis metabólica aguda llega a un PH ≤ 7.20 y/o un bicarbonato plasmático ≤
8mEq/L se debe administrar bicarbonato de sodio en forma de solución 1M (1mEq = 1ml) por vía EV. En
cantidad suficiente para llevar el bicarbonato plasmático a un nivel de seguridad previamente establecido
y no necesariamente a lo normal.
Por Ejemplo:
 A un paciente de 70kgr de peso el bicarbonato de 5mEq/L se lo quiere elevar a 20mEq/L
 Volumen Extracelular = representa el 20% del peso corporal
 Peso Corporal = 14Lt en el líquido extracelular.
 Déficit de Bicarbonato (mEq/L) = 20(donde se quiere elevar) – 5(lo que se tiene) = 20 - 5 =
15mEq/L
 Déficit total de Bicarbonato = 15 x 14(agua LEC) = 210mEq/L
 Como al corregir la acidosis extracelular se produce el pasaje de H⁺ intracelulares al espacio
extracelular que también es necesario neutralizar con el bicarbonato el déficit estimado debe ser
duplicado.
 El déficit calculado en este caso 420mEq contenido en 420ml de solución molar debe ser
administrado lentamente observando la aparición de arritmias por hipopotasemia, tetania
(hipocalcemia) y/o depresión respiratoria (disminución del estímulo del centro respiratorio).
 En cada caso se corregirán las alteraciones concomitantes, reposición de K, de calcio o asistencia
respiratoria mecánica.
2. ALCALOSIS METABÓLICA
El tratamiento de este trastorno consiste en corregir las causas que perpetúan. Así cuando obedece a la
contracción del espacio extracelular (alcalosis por contracción) se utilizarán soluciones salinas para
expandirlo, cuando se debe a una deplesión de K se administra el suplemento necesario, cuando los
mineralocorticoides los diuréticos están en juego se suprimirán.
3. ACIDOSIS RESPIRATORIA
La terapéutica de la acidosis respiratoria consiste en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
4. ALCALOSIS RESPIRATORIA
En general la alcalosis respiratoria no requiere tratamiento de la misma sino solamente de sus causas.
Hay una excepción el tratamiento de la alcalosis respiratoria aguda producida por hiperventilación
psicogénica porque los síntomas que lo acompañan (parestesias, tetania, obnubilación) generan angustia
en el paciente, en estos casos el volver a respirar el aire espirado mediante la aplicación de una bolsa de
plástico en la boca del paciente mientras se administra medicamentos ansiolíticos.

81
 TEMA 7. GLOMERULOPATIAS
20.07.21

CONCEPTO:
Las glomerulopatías representan un conjunto de trastornos en los que se afecta la integridad morfológica
y funcional del glomérulo, en las últimas 4 décadas su conocimiento tuvo desarrollo importante debido al
advenimiento de la punción biopsia renal, la incorporación de nuevas técnicas histopatológicas modernas
con mayor sofisticación y resolución, los procesos inmunológicos y los modelos experimentales que sirven
como prototipo de la enfermedad humana.
Las glomerulopatías son las enfermedades más frecuentes dentro de las nefropatías y por su carácter
progresivo representan la causa más común de insuficiencia renal terminal en los adultos,
aproximadamente el 70% son llamadas primarias porque el riñón es el único órgano enfermo, y el 30%
restante son secundarias a las enfermedades de sistema como en la diabetes o hipertensión arterial, en
las cuales la glomerulopatia puede preceder, acompañar o seguir a las alteraciones de otros órganos.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS:
1. Proliferativas:
Endocapilar
Mesangioproliferativa
Membranoproliferativa
o Tipo I (con depósitos subendoteliales)
o Tipo II (con depósitos intramembranosos)
o Tipo III (membranosa mixta).
Extracapilar
I. Con anticuerpos anti-MBG
II. Con inmunocomplejos
III. Idiopática
2. Con IgA
3. Con IgM
4. No proliferativas
- Cambios mínimos (solo se observa por microscopia)
- Esclerosis Glomerular focal y segmentaria
- Esclerosis Glomerular focal y global
- Con lesión de la punta
- Membranosa
- Con membrana basal fina
5. Inmunotactoide
6. Esclerosante
7. Inclasificable

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR:

Esta glomerulonefritis se caracteriza desde el punto de vista histopatológico por un aumento del número
de las células del ovillejo y se expresa como proliferación endocapilar (de las células endoteliales y
mesangiales) acompañada de ocasional infiltración glomerular de células exógenas (polimorfonucleares,
macrófagos, células plasmáticas).
GLOMERULONEFRITIS ENDOCAPILAR POSESTREPTOCICA:
La glomerulonefritis endocapilar se considera el prototipo de una glomerulopatia posinfecciosa cuyo
antígeno bacteriano más común es el streptococo (cepa tipo 12 del estreptococo hemolítico del grupo A).

82
EPIDEMIOLOGIA
 Existe una asociación entre infección estreptocócica y glomerulonefritis proliferativa endocapilar.
 Es más frecuente en la primera década de la vida, hay un predominio en varones de 1.5- 2.0 a 1
con respecto a las mujeres.
 La glomerulonefritis ulterior a la infección estreptocócica oro faríngeo (cepa 12) se da con mayor
frecuencia en los países del norte y en la estación invernal, mientras que la secundaria a infección
cutánea es más común en el verano de los países del hemisferio sur (cepas de tipo 42 y 2).
PATOGENIA
 Esta glomerulonefritis tiene una típica patogenia mediada por inmunocomplejos Circulantes (ICC)
no confundir con Insuficiencia Cardiaca Congestiva, el proceso infeccioso es seguido por la
formación de ICC solubles en el suero.
 Luego de un periodo de latencia entre 1 3 semanas, los ICC se depositan en el glomérulo
desencadenando un proceso inflamatorio en forma auto limitada que finaliza en algunas semanas,
especialmente en los niños
 Por ello, se ha sugerido que una igG autologa podría alterarse por enzimas estreptocócicas
liberadas durante la infección, la posterior formación de anticuerpos endógenos contra esta IgG
alterada resultaría en la formación y deposición de ICC.
PATOLOGÍA
 Microscopia Óptica al comienzo de la enfermedad, la lesión renal característica es la proliferación
endocapilar difusa, con agrandamiento del glomérulo y obstrucción de las luces capilares, la
proliferación de células endoteliales y mesangiales se acompaña de infiltración de leucocitos y
macrófagos, configurando la etapa de glomerulonefritis exudativa
CUADRO CLÍNICO:
 La infección estreptocócica previa, cutánea u oro faríngeo es una condición que se demuestra en
esta glomerulonefritis en el 25 a 50 % de los pacientes, seguida por un periodo de latencia de 1 a
3 semanas.
 El edema periférico y peri orbitario, oliguria, macro hematuria e hipertensión arterial, configurando
al síndrome nefrítico agudo.
 La concentración urinaria conservada y la excreción fraccional de sodio con valores
extremadamente reducidos indican una ávida reabsorción tubular de este catión, la orina tiende a
encontrarse altamente concentrada
 La glomerulonefritis por estreptocócica aguda puede incluir confusión, cefaleas, somnolencia y
convulsiones particularmente en niños.
 El coeficiente de ultrafiltración (Kf) se reduce y lleva a una disminución transitoria del filtrado
glomerular y junto al aumento de la retención de sodio se produce la hipervolemia responsable de
la hipertensión arterial y a veces de insuficiencia cardiaca y congestión pulmonar.
 Así en el examen del sedimento urinario es característica la presencia de cilindros hemáticos y
leucocitarios con hematuria dismorfica, la proteinuria en constante y no suele superar los 2 o 3 g
cada 24 horas, un 10% de los casos se presentan con síndrome nefrótico.
 La demostración de títulos crecientes de anticuerpos antiestreptolisina O mayor de 250 U Todd y
de antihialuronidasa es útil para establecer la existencia de una infección estreptocócica reciente.
 El C3 se encuentra mucho más deprimido que el C1 y C4 lo que indica una activación del
complemento a través de ambas vías tanto la clásica como el complemento, en general, los
componentes del complemento se normalizan en el curso de 6 hasta 8 semanas, una disminución
prolongada de C3 debe orientar hacia la posibilidad de una glomerulonefritis membranoproliferativa
o un LES (Lupus Eritematoso Sistémico)
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
Tomando en cuenta que se presenta en niños menores de 10 años, la inflamación renal es autolimitada,
el paciente se repone en el lapso de 3 a 4 semanas, no se recurre a la biopsia normalmente, pero existen
momentos donde si se aplica.

83
  Oliguria que persiste más de 1 semana
 Anuria
 Hipocomplementemia que dura más de 8 semanas
 Hematuria macroscópica que persiste más de 3 semanas
 Hipertensión arterial sostenida
 Signos de glomerulonefritis rápidamente progresiva acompañada de Insuficiencia Renal Aguda
Rápidamente Evolutiva
 Síndrome nefrótico.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN LA GLOMERULONEFRITIS ENDOCAPILAR
 Aparición en adultos
 Oligoanuria prolongada
 Insuficiencia Renal Persistente
 Necrosis glomerular
 Proliferación Extracapilar
 Depósitos glomerulares en guirnalda IgG-C3
TRATAMIENTO:
Está indicada la internación del paciente para un mejor estudio clínico y seguimiento de la evolución, la
conducta terapéutica consiste en prevenir o tratar las complicaciones de la fase aguda del síndrome
nefrítico que ponen en peligro la vida del enfermo, tales como el edema agudo de pulmón, la encefalopatía
y la insuficiencia renal, estos cuadros pueden controlarse con:
Furosemida y restricción hidrosalina,
Los que no responden a estas medidas pueden requerir diálisis.
OTRAS GLOMERULONEFRITIS POS INFECCIOSAS:
 En general, se admite que muchos otros agentes infecciosos, pueden causar una glomerulonefritis
por inmunocomplejos
 Enfermedades bacterianas (endocarditis bacteriana)
 Glomerulonefritis por abscesos viscerales
 Glomerulonefritis por cortocircuito
 Glomerulonefritis por neumopatia
 Infecciones Virales
 Infecciones por protozoarios
 Infecciones Parasitarias

84
 TEMA 8: SÍNDROME NEFRÓTICO
27.07.21

CONCEPTO
Las glomerulopatías se manifiestan como Síndrome Nefrítico o Síndrome Nefrótico. El síndrome Nefrótico
se debe a la presencia de:
 Proteinuria > 3.5 gr/24 hr.
 Hipoproteinemia (como consecuencia de la proteinuria)
 Edema, debido a la disminución de la presión coloidosmótica de la sangre que provoca un traslado
de líquidos del intravascular al intersticio.
 Hiperlipidemia (Hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia)

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

El Síndrome Nefrótico se debe a una alteración primaria de la permeabilidad capilar glomerular a causa
de una enfermedad propia centrada a nivel renal o secundaria a otras patologías como la Diabetes
Mellitus.

PATOGÉNESIS
MECANISMOS DE PROTEINURIA
 Aumento de la permeabilidad del capilar glomerular debido a que se encuentra lesionado.
 Alteración de la Barrera determinada por el tamaño de los poros, aumentan su tamaño.
 Barrera electrostática alterada, esta barrera se encuentra constituida por la composición química
de la membrana basal glomerular con una carga fuertemente negativa o polianiónica dada por
elementos como el sulfato o ácido siálico.
 Otros factores que determinan el paso de las moléculas son:
o Tamaño y deformidad de la molécula.
o Aumento del Filtrado glomerular.
o Flujo plasmático renal.
o Desbalance en la Actividad del sistema renina – angiotensina
o Producción reducida y concentración de albúmina.
o Ingesta proteica diaria.
MECANISMOS DE HIPOPROTEINEMIA
 Hipoalbuminemia como consecuencia directa de la albuminuria.
 Aumento de la síntesis hepática de la albúmina hasta un 300% por mecanismos
transcripcionales. Sin embargo, debido a que los pools de la producción de albúmina se agotan en
el hígado, disminuye también la albúmina en sangre.
 El grado de hipoalbuminemia se correlaciona con la magnitud de la proteinuria.
MECANISMO DE FORMACIÓN DE EDEMA Y RETENCIÓN DE SODIO
 La disminución de la presión coloidosmótica en la sangre, debido a la hipoalbuminemia, produce
un traslado del agua intravascular hacia el intersticio. Esta disminución provoca que el agua del
intersticio no retorne hacia el intravascular formando el edema.
 Al translocarse el agua hacia el intersticio existe una disminución de la presión arterial efectiva en
los pacientes conllevando a un estímulo del sistema Renina- Angiotensina – Aldosterona que
también es causante de edema.
ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO DE LÍPIDOS
Las alteraciones más frecuentes del síndrome nefrótico son:
 La hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperlipidemia que se encuentran como resultado
de la síntesis hepática de lípidos, apolipoproteínas y un descenso de la eliminación de quilomicrones
y lipoproteínas de muy baja densidad “VLDL”, de baja densidad “LDL” y densidad intermedia “IDL”.

85
 Estas lipoproteínas se encontrarán aumentadas en concentración a nivel sanguíneo en los pacientes
con síndrome Nefrótico.
 El trastorno lipídico o dislipidemia se debe a la pérdida de dos tipos de enzimas depuradoras y
transportadoras de lípidos en la eliminación de la orina. Por tanto, se observa el descenso de la
actividad de estas dos enzimas: la lipoproteinlipasa y la lecitin colesterol acetil transferasa.
La dislipidemia puede encontrarse a predominio de los triglicéridos, colesterol o lípidos, pero siempre
acompañada de este trastorno.

COMPLICACIONES DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

ALTERACIÓN EN LA COAGULACIÓN
 Trastornos de la cascada coagulación y fibrinolisis:
o Por aumento de los factores V, VIII y de fibrinógeno, todos procoagulantes.
o Por disminución de la antitrombina III, anticoagulante natural del organismo.
 Alteraciones en la función plaquetaria y endotelial (por trombocitosis y aumento de la agregación
plaquetaria, ambos factores de hipercoagulabilidad en los pacientes).
 Aumento de la viscosidad sanguínea.
 Estasis venosa.
 Estado de hipercoagulabilidad por administración de diuréticos y esteroides usados para el
tratamiento de esta patología.
El estado de Hipercoagulabilidad será causa para que el px presente complicaciones Tromboembólicas.
TROMBOEMBOLISMO
 Trombosis de la vena renal
 Tromboembolismo pulmonar.
OTRAS COMPLICACIONES
 Insuficiencia renal aguda por la disminución de la presión arterial efectiva de manera persistente.
En primera instancia solo cursan con una Hipoperfusión renal.
 Alteraciones endocrinas debido a que la proteína ligadora de vitamina D se pierde por la orina.
 Alteraciones en el metabolismo Tiroideo: se observa que el metabolismos tiroideo de la T IV y
T III se reducen debido a la pérdida urinaria de globulinas fijadoras de hormonas tiroideas TBC.
 Disminución de la eritropoyetina por pérdidas urinarias o disminución de la capacidad de sus
síntesis.
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
Existe una disminución de la respuesta inmunitaria, humoral y celular.
 La respuesta inmunitaria humoral está disminuida debido a la baja concentración de IgG por una
disminución en su síntesis o aumento en su catabolismo.
 Existe una inhibición de la respuesta inmunitaria celular en el síndrome nefrótico por acompañarse
de una disminución en el número total de linfocitos T circulantes.
Los pacientes presentan una opsonización inadecuada por disminución del factor B del complemento
siendo muy sensibles o predisponentes a infecciones.
INFECCIONES
 Peritonitis primaria o espontánea
 Celulitis: infección de partes blandas, sobre todo a nivel de miembros inferiores con formación de
ampollas y solución de continuidad en la piel, favoreciendo la invasión de gérmenes como
estafilococos, estreptococos, entre otros.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO DE SÍNDROME NEFRÓTICO
ANAMNESIS
La anamnesis requiere de recolección de datos precisos como:

86
  Antecedentes, signos y síntomas de enfermedades sistémicas (Ej.: lupus eritematoso sistémico,
vasculitis, amiloidosis, diabetes, hipertensión arterial).
 Antecedentes de enfermedades infecciosas (Ej.: infecciones faríngeas por bacterias o
enfermedades virales como “VHC” virus de la hepatitis C o VIH).
 Ingesta de fármacos (Ej.: sales de oro, captopril, penicilamina, AINES) y exposición a fármacos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Signos de Enfermedad sistémica.
 Situación hemodinámica evaluada a través de la presión arterial, ortostatismo (presión arterial
diastólica y sistólica disminuidas en 10 mmHg entre la toma de presión en posición decúbito dorsal
y sentado), frecuencia cardiaca e ingurgitación yugular.
 Intensidad de edemas.
 Peso y cuantificación de diuresis diaria (en casos extremos la cuantificación se realiza cada hora).
PRUEBAS SISTEMÁTICAS DE LABORATORIO
 Dosificación del Suero de creatinina, urea, iones (como Na, K, Cl), cuantificación de proteínas
totales, albúmina, colesterol y triglicéridos (por los trastornos presentados en el Síndrome
Nefrótico).
 Velocidad de sedimentación.
 Orina: proteinuria de 24 horas, dosificación de iones.
 Evaluación de la función renal: Aclaración de creatinina
 Sedimento urinario para constatar la presencia de diferentes tipos celulares como eritrocitos o
cilindros.
PRUEBAS SEROLÓGICAS ESPECÍFICAS
 Factores C3 y C4 del complemento (o sus fracciones)
 Anticuerpos antinucleares para la detección de Lupus
 “ANCA” anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
 “Ag HB” anticuerpos para el antígeno de la Hepatitis B.
 Anticuerpos frente a estreptococos a través de los niveles de circulación de antiestreptolisina O
“ASTO”, Anti – ADNasa B o Hialuronidasa.
 Serología de sífilis
 Anticuerpos frente a VIH y VHC (virus de la hepatitis C)
TÉCNICAS DE IMAGEN
 Ecografía renal, método habitual para la observación del tamaño, situación y forma de los riñones.
Generalmente los riñones en pacientes con Síndrome Nefrótico se encuentran normales en forma y
tamaño.

TRATAMIENTO DE EDEMA DE SÍNDROME NEFRÓTICO

MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Restricción de la ingesta de sodio (disminución de 2 – 4 g/día), normalmente la ingesta diaria de
sodio es de 10g/día.
 Restricción de la ingesta de agua en caso de anasarca (edema generalizado) y/o hiponatremia.
 Medidas posturales (decúbito supino y sedestación con piernas levantadas) en caso de edema
grave.
 Uso de vendas elásticas de compresión fuerte en miembros inferiores hasta la raíz del muslo, solo
en caso de edema grave, más profilaxis antitrombótica adecuada. Se busca prevenir los cuadros
de trombosis por el estado de hipercoagulabilidad y dislipidemia importante.
DIURÉTICOS
Los pacientes se encuentran en reposo por el edema, se recurre a:
a) Diuréticos del asa (furosemida, torasemida) en dosis crecientes teniendo en cuenta que la dosis debe
al menos duplicarse en presencia de hipoalbuminemia importante, debido a que la albúmina es un

87
 transportador de la furosemida permitiendo su acción a nivel tubular. En presencia de insuficiencia
renal la dosis debe incrementarse.
b) Asociar tiazidas (que actúen en dos niveles diferentes del túbulo renal) si la respuesta a los diuréticos
del asa es insuficiente. Ej.: La Furosemida actúa a nivel de la Rama Gruesa ascendente del Asa de
Henle y los diuréticos tiazídicos actúan a nivel del túbulo distal produciendo un bloqueo tubular para
favorecer la diuresis
c) Vigilar cuidadosamente los niveles séricos de potasio por la administración de diuréticos y la
producción de hipocalemia en los pacientes, especialmente si se están usando esteroides junto con
los diuréticos.
d) Vigilar la aparición de alcalosis metabólica. Si aparece y se precisa mantener los diuréticos, se
debe valorar la administración de acetazolamida.
MEDIDAS PARA DISMINUIR LA PROTEINURIA
 Dieta normo a Hipoproteica. No indicar dietas hiperproteicas debido a que el glomérulo se
encuentra permeable a las proteínas.
 Administración de Inhibidores de la enzima de conversión o antagonistas de los receptores de
angiotensina II, vigilando cuidadosamente la presión arterial.
MEDIDAS EN ANASARCA (EDEMA) RESISTENTE E INCAPACITANTE
 Asociar 40 - 120 mg de furosemida a 6.25 – 12.5 g de albúmina concentrada pobre en sal
(importante para el efecto del diurético usado) cada 8 horas durante 2 a 3 días (A pesar de que su
eficacia sea muy discutida y tenga una vida media corta de la albúmina).
 La inmersión en bañera mejora el retorno venoso corrigiendo el volumen cardiaco y perfusión
renal, por tanto, el filtrado glomerular.
 Si las medidas anteriores no son efectivas se debe proceder al uso de equipos para realizar una
Hemofiltración continua o ultrafiltración mediante máquinas de hemodiálisis (Casos extremos).
TRATAMIENTO DE LA HIPERLIPIDEMIA
 Disminución en la ingestión del colesterol.
 Se aconseja ejercicio.
 Reducción de peso si el paciente es obeso.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 El tratamiento se encuentra en base al uso de Estatinas como la Atorvastatina para la
disminución de triglicéridos, el Gemfibrozilo para la reducción del colesterol.
 La Rosuvastatina actúa tanto a nivel de triglicéridos como del colesterol.
 El ácido Fenofíbrico se usa para la reducción de triglicéridos.
TRATAMIENTO COLESTEROL LDL HDL TRIGLICÉRIDOS
TOTAL
Dieta - 6% - 7% - 2% - 20%
Resinas: Colestipol 15 a 25 g/día - 20% - 32% - 2% - 9%
Probucol 1 g/día - 23% - 24% - 12% - 8%
Gemfibrozil 1200 mg/día - 15% - 13% - 19% - 31%
Lovastatina 40 mg/día - 30% - 30% - 30% - 35%

88
 TEMA 9. NEFROPATÍA LÚPICA
03.08.21

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica de causa aún desconocida,
evoluciona en brotes y es una enfermedad controlable pero NO curable. El trastorno inmunológico más
llamativo se refiere a la pérdida de la habitual tolerancia a estructuras proteicas propias por la
producción de auto anticuerpos relacionada con alteraciones de las funciones inmunológicas reguladas
por los linfocitos T dañando diferentes estructuras orgánicas (órganos, sistemas).
Criterios revisados en 1982 de la American Rheumatism Association para la clasificación del
LES
1. Eritema malar “en vespertilio”
2. Lesiones cutáneas discoideas
3. Fotosensibilidad, incluso a la luz artificial
4. Aftas orales
5. Artritis (inflamatoria, no deformante)
6. Serositis (pleuritis o pericarditis y ascitis)
7. Nefropatía (presencia de proteinuria superior a 0,5 gr/día o cilinduria)
8. Afección neurológica (convulsiones o psicosis)
9. Alteraciones hematológicas (leucopenia, linfopenia, trombocitopenia o anemia hemolítica)
10. Alteraciones serológicas (el laboratorio muestra la presencia de células LE, anticuerpos anti –
ADN nativo, anti – Sm, serología LUES falso + o disminución del complemento)
11. Anticuerpos antinucleares
Pese a su antigüedad estos criterios no han sido modificados, para diagnosticar el paciente presenta 3
síntomas generales de la enfermedad o afectación directa de los órganos acompañados SIEMPRE por
una de las alteraciones serológicas.

Eritema malar “en vespertilio” Lesiones cutáneas discoideas

NEFROPATÍA LÚPICA (NL)
 La nefritis lúpica es la principal afectación orgánica que aparece con más frecuencia en el LES. La
presencia de NL ha sido considerada como el elemento individual más representativo para
establecer un pronóstico global de la enfermedad sistémica.
 El 40% de pacientes con formas graves de NL evolucionan hacia la muerte o la IRC (insuficiencia
renal crónica) a los 5 años; hoy en día, este pronóstico ha mejorado notablemente gracias a nuevos
enfoques clínico–terapéuticos.
PATOGENIA
En el origen están implicados trastornos genéticos (predisposición), inmunológicos y factores ambientales.
Las principales características inmunopatológicas son:
1. Anticuerpos anti–ADN e inmunocomplejos circulantes responsables del daño renal
2. Linfocitos B hiperreactivos primariamente o por excesivo estímulo, productores de Ac. Anti–ADN.
3. Linfocitos T–colaboradores (TH) que modulan de forma anómala a los linfocitos B
4. Concentraciones anormalmente elevadas de nucleosomas

89
El daño a nivel del riñón por la nefritis lúpica se da por los inmunocomplejos en el glomérulo producidos a
través del antígeno anticuerpo, estos ocasionan un proceso inflamatorio, la nefropatía por LES. Los
inmunocomplejos producen in situ mediadores de inflamación (IL)–6. (TNF)–alfa y moléculas de apoptosis
como FAS–L, ocasionando esto formación de media lunas, hialinización tubular e intersticial.
La presencia de autoanticuerpos anti ADN y de complejos circulantes son características de la nefritis
lúpica y esenciales para que a nivel renal se depositen inmunoglobulinas y complemento. Su
patogenicidad depende: Del tamaño, Carga iónica, Idiotipo, Crioprecipitabilidad y Capacidad fagocítica del
mesangio.
Cuando tenemos la presencia de complejos inmunes circulantes actúan sobre el DNA de las células y a
nivel del capilar glomerular se produce la reacción inflamatoria, afecta además a las estructuras de la
membrana basal la transfosfato, cromatina de los nucleosomas y el mismo Anti DNA.
Los anticuerpos anti–DNA producen daño renal a través de una lesión directa sobre:
 Antígenos plantados o in situ (ADN, histonas, núcleos)
 Componentes de la membrana basal glomerular (laminina, colágeno IV y heparan sulfato)
 A través de la formación previa de complejos inmunes con nucleosomas que se depositan
posteriormente sobre la membrana basal glomerular con la que establecen puentes de histona.
En la nefritis lúpica también se pueden encontrar anticuerpos contra antígenos solubles:
 Ac. Anti-histonas.
 Ac. Sm.
 Ac. RNP (ribonucleoproteína)
 Ac. Anti-Ro y anti-La.
Anticuerpos antifosfolipidos encontrados en el 10% de los casos tipo anticardiolipina, se asocian con
trombosis, trombocitopenia, abortos y disfunción cerebral. Cuando se presentan abortos espontáneos en
personas jóvenes se estudian estos anticuerpos porque son una causa frecuente de estos.
Cuando alguno está presente, la afectación renal suele ser de menor intensidad.
CLASIFICACIÓN DE LES
Tipos según la OMS a través de la biopsia:
 Tipo I  Biopsia normal o con cambios mínimos en las estructuras del glomérulo
 Tipo II  Glomerulonefritis proliferativa mesangial (<30% de afectación glomerular)
A. Ausencia de hipercelularidad mesangial
B. Presencia de hipercelularidad mesangial
 Tipo III  Glomerulonefritis proliferativa focal (30 a 50% de afectación glomerular)
 Tipo IV  Glomerulonefritis proliferativa difusa (> 50% de afectación glomerular)
 Tipo V  Glomerulonefritis membranosa, lesión de la membrana basal
A, B, C o D según se presenten lesiones añadidas características de los tipos I a IV
 Esclerosis glomerular con afectación intersticial avanzada, sin tratamiento
TIPO I: RIÑÓN ÓPTICAMENTE NORMAL O CON CAMBIOS MÍNIMOS
En estos casos no se observan alteraciones del glomérulo en la microscopia óptica ni
depósitos inmunes. Es poco frecuente por el escaso número de biopsias renales que
se indican en este estadio clínico.
TIPO II: GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL
 Discreto ensanchamiento del mesangio.
 Las paredes capilares son normales.
Subtipo lla, los glomérulos son prácticamente normales, no hay proliferación celular, pero
o
sí del mesangio
o Subtipo lIb, presentan discreta hipercelularidad mesangial.
 La inmunofluorescencia detecta depósitos mesangiales granulares de IgG y complemento.

90
  En la microscopia electrónica se observan pequeños depósitos densoelectrónicos a nivel del
mesangio, en Bolivia no contamos con microscopia electrónica aún.
TIPO III: GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL
 Se aprecia hipercelularidad con carácter segmentario en
menos del 50% de los glomérulos.
 La hipercelularidad glomerular consecuencia del acúmulo de
células mesangiales y endoteliales.
 Se aprecian áreas de necrosis celular con cariorrexis
(fragmentación del núcleo).
 El resto de los glomérulos con cambios mesangiales discretos.
 En la inmunofluorescencia se ven depósitos de
inmunoglobulinas y complemento en mesangio y paredes
capilares en todos los glomérulos afectados.
 Con la microscopia electrónica se aprecian depósitos inmunes
en subendotelio y mesangio.
TIPO IV: GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA
 Probablemente la presentación más común
 Se ven cambios similares a los del tipo III, pero en más del 50% de los glomérulos observados.
 Los depósitos de inmunocomplejos son más gruesos y diseminados a lo largo de todo el capilar
glomerular.
 Se observa un aspecto en "asa de alambre" de los capilares con grandes depósitos
subendoteliales.
 Con frecuencia, se observan cuerpos hematoxilínicos, necrosis fibrinoide y semilunas epiteliales.
 Es frecuente la presencia de fibrina en el espacio de Bowman.
 Con las técnicas de inmunofluorescencia se aprecian extensos depósitos de las inmunoglobulinas
y factores del complemento a nivel mesangial y paredes capilares, lo que produce un
engrosamiento de la membrana basal.

asa de alambre
TIPO V: GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
 Tiene características indistinguibles de la glomerulonefritis membranosa idiopática.
 Tiene lesión basal
 Lesiones asociadas características de los tipos de nefritis lúpica mesangial, proliferativa focal y
proliferativa difusa.
 Con inmunofluorescencia se observan depósitos granulares de inmunoglobulinas (principalmente
IgG) y complemento a lo largo de las paredes capilares.
 Dependiendo del subtipo se observarán o no depósitos mesangiales y diversos grados de
proliferación celular.
 La microscopia electrónica puede detectar algunos rasgos que la distinguen de la membranosa
idiopática, como:
o Estructuras túbulo reticulares en las células endoteliales.
o Depósitos concurrentes subendoteliales y mesangiales.
o Depósitos en membranas basales tubulares y paredes.

ESCLEROSIS GLOMERULAR
 El glomérulo está esclerosado, ya está dañado completamente
 Esclerosis glomerular podría ser una lesión glomerular directa sin afectación proliferativa previa.

91
  Para otros, sólo serían estadios muy evolucionados de formas proliferativas.
 Independientemente de las alteraciones glomerulares, se pueden observar con menos frecuencia
tres tipos de lesiones adicionales:
o Nefritis túbulo intersticial.
o Enfermedad vascular (microangiopatía trombótica y vasculitis).
o Nefropatía asociada a lupus inducido por medicamentos.
ÍNDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD EN PACIENTES CON NEFRITIS LÚPICA
Lesiones activas de inflamación Actividad* Cronicidad*
Glomérulos Glomérulo Esclerosis
Hipercelularidad Semilunas Fibrosas
Necrosis Fibrinoide/Carriorexis **
Semilunas Epiteliales**
Trombos Hialinos
Asas de Alambre
Infiltrados Leucocitarios
Túbulos/Intersticio Fibrosis Intersticial
Infiltrado de células mononucleares Atrofia Tubular
*Puntuación 0–3 en cada apartado, puntuación máxima: actividad 24; cronicidad 12
Modificado de Austin HA
ÍNDICE DE ACTIVIDAD
Hill ha propuesto una modificación en la valoración cuantitativa de las biopsias renales de pacientes
lúpicos. La puntuación total refleja la suma de cuatro parámetros:
1. Lesiones glomerulares activas.
2. Lesiones túbulo-intersticiales activas.
3. Lesiones crónicas.
4. Valores obtenidos del estudio con inmunofluorescencia.
Definen a las estructuras dañadas por la actividad lúpica, además de orientar al tratamiento del paciente.

CLÍNICA
Las características clínicas de los pacientes con nefritis lúpica son muy variables porque la afectación
renal se presenta con rasgos muy diversos. Incluso en aquellos sin ningún tipo de clínica ni alteración
analítica es posible encontrar en la biopsia renal lesiones patológicas típicas de glomerulonefritis
mesangial o incluso más graves. Los pacientes de menor edad al comienzo del LES presentan nefritis
lúpica con más frecuencia y gravedad.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Desde el punto de vista clínico se pueden distinguir varias formas de afectación renal:
 Glomerulonefritis aguda.
 Síndrome nefrótico.
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
 Insuficiencia renal crónica.
 Microhematuria y proteinuria.
 Trombogénesis anómala
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, HISTOLÓGICAS Y PRONÓSTICO SEGÚN TIPO
HISTOLÓGICO
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V
Incidencia < 10% 10 – 20% 10 – 20% 40 – 60% 10 – 20%

92
 Histología Sin Ensanchamien Hipercelularidad <Hipercelularidad < Membranosa
alteracione to mesangial 50% glomérulos 50% glomérulos. pura o con
s y/o Depósitos IgG y C Depósitos lesiones
hipercelularida Mesangio ysubendoteliales proliferativas
d leve. IgG y C3 capilares mesangiales y asociadas
subepiteliales
Clínica Ninguna Proteinuria Proteinuria Proteinuria Proteinuria
leve o moderada, importante habitual. Sind.
moderada. Sin Microhematuria Sedimento activo Nefrótico>
IRCHTA HTA e IR poco (GR dismórficos, 50%
frecuentes leucocitarios)HTA Hematuria rara
e IR casi en 50%
Pronóstico Excelente Bueno excepto Bueno sin IR. Progresión a IRC Puede
que evolucione excepto que sin tratamiento evolucionar a
a formas evolucione a GN IR si persiste el
proliferativas proliferativa síndrome
difusa nefrótico
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de LES resulta en la actualidad más sencillo gracias a los análisis serológicos. Lo más
razonable es trabajar con ayuda de la analítica de función renal (sedimento, aclaramiento de creatinina y
proteinuria de 24 horas), hemograma completo y análisis serológicos (C3f, C4f, CH50f, ANA, y anti-ADN).
Las determinaciones del complemento sérico son de utilidad en la valoración clínica inicial y seguimiento.
La activación de la cascada del complemento por su vía clásica provoca consumo de todos los factores
del complemento, pudiéndose detectar descensos de C₁ C4 y C3. En ocasiones, los descensos de C3 y C4
son reflejo de hipercatabolismo y/o defectos de síntesis. El control seriado del C3, parece más idóneo que
el de C4 para valorar la actividad de la nefritis lúpica y la remisión de la misma.
VARIABLES EN EL DIAGNÓSTICO DE NEFRITIS LÚPICA QUE INDICAN GRAVEDAD Y
MÁS PROBABILIDADES DE EVOLUCIÓN HACIA IRC
 Edades jóvenes
 Raza no caucasiana
 C3 bajo de manera persistente pese al tratamiento
 Hematocrito descendido
 Proteinuria nefrótica
 Hipertensión arterial sostenida y persistente
 Tiempo de enfermedad renal largo antes de la primera biopsia
 Biopsia renal: índices de actividad/cronicidad elevados

TRATAMIENTO
 Uso de esteroides a dosis variables y en pulsos EV, solos o asociados.
 La prednisona a dosis bajas o moderadas se ha mostrado eficaz como tratamiento único en
pacientes con formas mesangiales y proliferativas focales.
 Entre los inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina y micofenolato mofetil.
 La ciclofosfamida parece destacarse como la preferida, por la buena respuesta y menores
complicaciones, sobre todo, cuando se administra en bolos intravenosos mensuales.
 El micofenolato mofetil ha sido eficaz en la prevención de la nefritis progresiva en modelos murinos
de lupus.
SISTEMAS DE TRATAMIENTO
FILTRADO GLOMERULAR NORMAL
GLOMERULONEFRITIS LÚPICA MÍNIMA O MESANGIAL (TIPOS I Y II)

93
Sigue exclusivamente los criterios de control de las alteraciones extra renales del LES, habitualmente,
dosis bajas de esteroides o antiinflamatorios no esteroideos. Atención especial a la presencia de HTA para
la que se utilizarán IECA, ARAIl o calcio antagonistas.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL (TIPO III)
Prednisona a dosis iniciales de 1 mg/kg peso, en una única dosis matinal. Tras mejoría clínica y
normalización analítica se iniciará una reducción progresiva de la dosis hasta 10 mg/día al final del sexto
mes. En casos resistentes, o si la sintomatología clínica y analítica no mejora, se utilizará la pauta de
ciclofosfamida (inmunosupresor) en bolos mensuales.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA (TIPO IV)
La ciclofosfamida se administra en una dosis inicial de 0,75 g/m² (aproximadamente, 15 mg/kg) diluida en
500cc de solución salina al 0,9% para pasar en horas de acuerdo al paciente. La ciclofosfamida se
continúa en dosis mensuales durante seis meses consecutivos, seguidos de cuatro bolos trimestrales
durante un año más.
Segunda y sucesivas dosis de ciclofosfamida: se incrementarán un 10% siempre que el control de
leucocitos 10 días después de la ciclofosfamida no sea inferior a 3.000 mm3 (se hacen controles periódicos
para evaluar la evolución y los efectos colaterales del paciente porque la ciclofosfamida puede producir
aplasia medular o disfunción de la médula ósea con consiguiente anemia, leucopenia, etc., en caso de
disminuir los valores actualmente se tienen estimulantes de las colonias de granulocitos para mejorar los
recuentos). Se hacen incrementos del 10% mensual hasta un máximo de 1.700 mg/día. En caso de
leucopenia, la dosis siguiente será un 10% inferior a la previamente administrada.
Debe darse prednisona (1 mg/kg/día) durante 15 días; después debe reducirse cada 15 días 10 mg hasta
llegar a 0,5 mg/kg al final del tercer mes. Luego descenso progresivo hasta llegar a 20 mg/día al final del
sexto mes. Actualmente la prednisona en la glomerulonefritis tipo IV se reemplazó con bolos de
metilprednisolona al poner los bolos de ciclofosfamida, en la dosis de 1gr diluido en 500cc de solución
fisiológica en 2 o 4 horas de acuerdo a la tolerancia del paciente una vez por mes.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Se debe comenzar sólo con prednisona (1 mg/kg/día) en pauta ascendente hasta 10 mg/día al sexto mes.
 Si no se observa remisión del síndrome nefrótico, debe iniciarse tratamiento con ciclofosfamida.
 Si no se observa remisión, se valorará la administración de ciclosporina (5 mg/kg/día).
La administración de antihipertensivos tipo IECA que también mejoran la proteinuria y el pronóstico, al
menos, en las formas menos graves.
Insuficiencia renal aguda; Inmediatamente después de realizar la biopsia renal, se administrarán tres
bolos de 1 g de 6-metil-prednisolona seguidos, al quinto día, de un bolo de ciclofosfamida. La segunda y
sucesivas dosis de ciclofosfamida se administrarán cuatro semanas después.
INSUFCIENCIA RENAL CRÓNICA Y PACIENTES EN DIÁLISIS
 Se disminuye la primera dosis de ciclofosfamida a la mitad (aproximadamente, 500 mg). Dosis
posteriores con incrementos del 10% según control de leucocitos al décimo día, hasta un máximo
de 750 mg/mes.
 Puede resultar útil administrar Mesna (200 mg/cada 12 horas) para prevenir la hematuria, se
recomienda en todos aquellos con antecedentes de cistitis hemorrágica.
 En el tratamiento de la NL no se debe olvidar el control de la HTA, la hiperlipidemia y la profilaxis
de osteopenia e osteodistrofia renal. Todos estos aspectos serán de gran relevancia en la calidad
de vida del paciente lúpico.
 La mayoría de los pacientes lúpicos tratados con diálisis crónica pueden ser aptos para recibir un
trasplante renal, la principal condición exigible es que, en el momento del trasplante, lleven en
remisión de la enfermedad lúpica al menos un año.

94
 TEMA 10. NEFROPATIA DIABETICA
24.08.21

INTRODUCCIÓN
 El paciente diabético presenta un elevado riesgo de afectación renal.
 Entendiendo como tal afectación renal en paciente diabético con proteinuria igual o mayor a 300
mg por día.
 Se acompañará de hipertensión arterial y disminución de la función renal.
 La Nefropatía Diabética es causa frecuente de IRCT (insuficiencia renal crónica terminal) en
programas de tratamiento sustitutivo de diálisis y hemodiálisis peritoneal en 30 – 36% de los
pacientes que están recibiendo este tratamiento la causa es la diabetes.
 Los pacientes con DBT – 1 con nefropatía presentan una mortalidad 100 veces mayor a la
población no diabética.
 25 – 40% de los pacientes con DBT – 1 desarrollan nefropatía diabética.
 10 – 25% de los pacientes con DBT – 2 desarrollan nefropatía diabética.
CAMBIOS HISTOLÓGICOS: TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL RIÑÓN SE VEN AFECTADAS.
 Glomerulares
 Tubulares
 Intersticiales
 Vasculares
LESIÓN GLOMERULAR
 Engrosamiento de la membrana basal.
 Glomeruloesclerosis difusa.
 Glomeruloesclerosis nodular.
 Forma exudativa.
GLOMERULOESCLEROSIS DIFUSA:
6 -8 años después de iniciar la enfermedad diabética. Glomérulos grandes, con engrosamiento de
membrana basal y aumento de matriz mesangial por material de naturaleza no precisada, contiene
colágeno I y IV.
GLOMERULOESCLEROSIS NODULAR DE KIMMELSTIEL WILSON:
descrita en el año 1936 se presenta de 10 -15 años después de iniciar la enfermedad, el mesangio
presenta expansiones nodulares focales y segmentarias, lobulillares distales. Los nodulillos tiene el
aspecto de masas hialinas ovoides en el eje mesangial, PAS (+), contienen lípidos, fibrina, progresan con
destrucción del glomérulo crece y lo destruye a lo largo de los años.
Cualquier de las formas mencionadas pueden presentar depósitos hialinos, lipohialinos con complejos
inmunes, que corresponden a depósitos densos mesangiales, se manifiesta como síndrome nefrótico y
corresponde a una forma exudativa.
TUBULOPATIA DIABÉTICA
 Nefrosis glicogenica: por presencia de células de Armani-Ebtein.
 Degeneración gutular hialina.
 Infiltración lipídica.
 Atrofia.
INTERSTICIO
 Alteraciones inespecíficas: fibrosis, células espumosas.
 Pielonefritis.
VASOS

95
  Arterioesclerosis, arterioloesclerosis, daño que es favorecido por alteraciones metabólicas de los
lípidos e HTA.
 Microangiopatia diabética.
Engrosamiento de la Glomeruloesclerosis difusa Gloemeruloesclerosis difusa
membrana basal glomerular
Glomérulo con el aparato El mesangio esta expandido
yuxtaglomerular destruye los capilares glomerulares.

ESTADIOS DE NEFROPATÍA DIABÉTICA

ESTADIO 1: HIPERTROFIA RENAL – HIPERFUNCIÓN
 El tamaño renal y el Filtrado Glomerular aumentan (normal es 120 mas menos 20ml por min)
aquí pueden tener 150 a 160ml por min.
 Histológicamente aumento del volumen glomerular de la superficie de los capilares glomerulares.
 La hiperfiltracion glomerular se correlaciona con el aumento de la superficie glomerular.
 El inicio de la nefropatía se relaciona con el aumento de la presión intracapilar glomerular, esta
aumentada la presión hidrostática a nivel del capilar glomerular debido al aumento del flujo
sanguíneo renal.
 Los cambios son reversibles con control de glucemia y terapia de insulina.
ESTADIO 2: LESIÓN RENAL SIN SIGNOS CLÍNICOS
 Se observa en microscopio ya iniciada la enfermedad en dos o tres años la membrana basal
aumenta de espesor.
 Volumen mesangial aumentado por depósito de proteínas, fibrina, PD de degradación plaquetaria,
Ig G.
 El Filtrado Glomerular se mantiene elevado sin microalbuminuria
ESTADIO 3: NEFROPATÍA INCIPIENTE
 El aumento de la excreción urinaria de albumina marca su inicio.
 Relacionado con pérdida del proteoglicano – heparansulfato de la membrana basal, alterando las
características eléctricas de la misma.
 Retención de Na
 Esclerosis del mesangio con disminución del número de nefronas funcionantes, microalbuminuria
e HTA.
 La microalbuminuria se relaciona con retinopatía, ceguera y polineuropatia.
 El control de la HTA retrasa la evolución hacia la IRCT.
 La evolución de este estadio se va presentar después de los 7 a 15 años de diagnosticada la
enfermedad diabética.
ESTADIO 4: NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTABLECIDA
 Albuminuria superior a 200 ug/min o 300 mg/24horas que corresponde a nefropatía clínica.
 35 a 40% de los pacientes con diabetes en general presentan este grado de nefropatía.
 El Filtrado Glomerular desciende en promedio de 10 ml/min cada año.
 En 10 años se llegara a IRCT (insuficiencia renal crónica terminal).
 Control de la HTA y disminución de la proteinuria retrasa la velocidad de progresión de la
nefropatía.
 La presencia de retinopatía diabética es un hecho universal.
ESTADIO 5: INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL, LOS RIÑONES YA NO FUNCIONAN.
 Deterioro progresivo de la función renal.

96
  Proteinuria que llega a rango nefrótico pero no siempre se acompaña de síndrome nefrótico.
 Inicio de la signo – sintomatología urémica, anemia, hiperparatiroidismo secundario y desnutrición.
 Considera tratamiento sustitutivo cuando el Filtrado Glomerular se sitúa entre 15 y 10min.

PATOGENIA

Metabólica
Hiperglicemia  vias metabólicas 
entrecruzamiento  PKC b II (CITOKINAS) TGF
b VEGF  Engrosamiento membrana basal
capilar expansión matriz mesangial.
Hemodinámica
Flujo/presión  permeabilidad vascular  PKC
b II (CITOKINAS) TGF b VEGF  proteinuria

FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO DE NEFROPATÍA

 Historia familiar de nefropatía e HTA.
 Estudios de HLA, complemento e inmunoglobulinas no han mostrado ninguna relación.
 Actividad incrementada del cotransporte Na – litio.
 Anomalías metabólicas y factores de riesgo cardiovascular (Sx. metabólico).
 Raza y sexo mas frecuente en pacientes de raza negra.
 Mas frecuente en diabetes tipo2.
 La incidencia de nefropatía se observa entre los 10 – 14 años de evolución de la enfermedad
diabética.
 Cambios en la hemodinámica renal: hipergluecemia.
 El control intensivo de glucemia previene el desarrollo de nefropatía, retinopatía y
microalbuminuria.
 Hb glicosilada menor a 7%.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
FASE PRE CLÍNICA:
 Glucosuria, poliuria
 Aumento del filtrado glomerular
 No se detecta proteinuria (radio inmunoanálisis)
 >20 ug/min o 30 mg/24 horas pero <300 mg/24 horas o 200 ug/min.
 Aumento del tamaño renal
 HTA en algunos casos
 Aumento volumen glandular (riñón) y membrana basal.
FASE CLÍNICA:
 Proteinuria >0.5 gr/24 horas; puede llegar a rango nefrótico.
 Descenso del filtrado glomerular.
 Edemas, hipoproteinemia
 HTA luego IRCT
 Retinopatía diabética es un hallazgo permanente.
 Biopsia renal en caso de no antecedentes de patología nefrótica.
FALLA RENAL

97
  GFR: menos del 20 al 25% de lo normal.
 No se regula el volumen ni la composición de los solutos.
 Edemas
 Acidosis metabolica
 Hipocalcemia
 Uremia
 Síntomas neurológicos, gastrointestinales y cardiovasculares.
RIÑÓN TERMINAL
 GFR: menos del 5% de lo normal.
 Exacerbación de los síntomas y complicaciones de la falla renal.

COMPLICACIONES
TEMPRANAS
1. Hipertensión
2. Proteinuria, aumento del BUN y creatinina sérica.
3. Síndrome nefrótico
4. Síndrome nefrótico recurrente
5. Hematuria franca
TARDÍAS
(GRF <15ml/min BUN >60mg/100ml)
1. Insuficiencia cardiaca
2. Anemia
3. Serositis
4. Confusión, coma
5. Anorexia, vomito
6. Neuropatía periférica
7. Hipocalcemia
8. Acidosis metabólica

98
VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA
Ml/24h 12 horas nocturnas Muestra aislada alb/creat (mg/g)
(ug/min)
Normoalbuminuria <30 <20 <30
Microalbuminuria 30 . 299 20 -199 30 – 299
Macroalbuminuria =>300 =>200 =>300
Se requiere 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para diagnostico de nefropatía incipiente,
debido a la variabilidad en la albuminuria.
Ejercicio físico intenso dentro de las 24 horas infecciones, fiebre, insuficiencia cardiaca congestiva,
hiperglicemia o hipertensión marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el examen (falsos positivos).
MICROALBUMINURIA
La Microalbuminuria se solicitaba en los diabéticos tipo I luego de la etapa post – puberal. En la actualidad
la A.D.A hace hincapié en que se ha visto microangiopatia en niños prepuberales, por lo que deja librado
al criterio clínico del especialista, su solicitud en edades mas tempranas.
Para el “screenig” de microalbuminuria se pueden utilizar cintas reactivas para albumina, método
cualitativo, con una sensibilidad del 98%. En el caso de un diabético que ya tenga estigmas de
microangiopatia, se prefiere solicitar la primer dosificación con método cuantitativo, para tener un 100%
de exactitud en el diagnostico y no retrasar el tratamiento por un falso resultado negativo.

ESTADIOS DE LA FUNCIÓN RENAL

Estadio Descripción FG (ml/min/1.73m)

1 FG normal o aumenta 90

2 Leve disminuye del FG 60 – 89

3 Moderada disminuye del FG 30 – 59

4 Severa disminuye del FG 15 – 29

5 Fallo renal <15

Se hace diagnostico de insuficiencia renal, cuando en varias oportunidades se ha encontrado un FG a 60

ml/min. 1.73m2
EN QUE DIABÉTICOS NOS INTERESA SABER SU FILTRACIÓN GLOMERULAR.
En los diabéticos tipo II, para saber si tienen insuficiencia renal, aun con microalbuminuria negativa, dado
que mayoritariamente son pacientes añosos, con larga historia de hipertensión arterial previa: pueden
tener una nefropatía no proteinurica.
En los diabéticos tipo I, desde la etapa de microalbuminuria, ya que se han descrito cambios evolutivos
en la historia clásica de la nefropatía, observándose caídas del Filtración Glomerular ya en esta temprana
etapa.
En general, por la edad de los pacientes y por la mayor posibilidad de tener un FG normal, se recomienda
el clearance de creatinina.

TRATAMIENTO NEFROPATÍA DIABÉTICA

OBJETIVOS:
 La PA <130/85
 Colesterol LDL < 100mg/dl o total <180 mg/dl

99
  Triglicéridos <300mg/dlH
 Hb glicosilada <7%
CORRECTO CONTROL GLUCÉMICO
 En la DM1 un buen control glucémico pospondrá o prevendrá la microalbuminuria y la nefropatía
franca. Aunque esto no se ha demostrado para la DM2, la mayoría de los expertos estrapolan los
datos del estudio DCCT y proponen un buen control glucémico para prevenir o retrasar la
progresión de la NPD en las pacientes con DM2.
 Pacientes con hipertensión arterial, con o sin microalbuminuria.
 Ante todo se tendrá un estricto control de la tensión arterial. Siendo recomendable cifras inferiores
a 130/85 mmHg.
 Detección y estricto control de los factores de riesgo cardiovascular.
 Tabaco y dislipemias especialmente.
OTRAS MEDIDAS
 Restricción proteica (0.8 mg/kg/día en caso de microalbuminuria y 0.6 mg/kg/día en la nefropatía
establecida).
 Evitar los fármacos nefrotoxicos, AINES y los contraste yodados.
 Control de las infecciones del tracto urinario y tratamiento de la bacteriuria asintomática.
 Tratamiento de la osteodistrofia renal.
 Tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis peritoneal; hemodiálisis)
 Trasplante en el paciente diabético.
FASE INCIPIENTE
 Control metabólico; glucosa <140 mg/dl o Hb glicosilada < 7%.
 HTA <130/85
 Dieta hipoproteica (hiperfiltracion y enlentece progresión)
 Disminuir de peso.

OTRAS COMPLICACIONES
 Pielonefritis
 Necrosis papilar
 Vejiga neurogena
 Insuficiencia renal por contraste yodados.
 Hiporreninismo con hipoaldosteronismo (alteración suprarrenal o perdida sensibilidad tubular a
mineralocorticoides).

100
 TEMA 11. HIPERTENSION ARTERIAL
31/08/21

DEFINICIÓN
La hipertensión arterial se define por el aumento sostenido de la tensión arterial por encima de 140/90
mmHg en una persona adulta menor de 65 años y por encima de 160/95 en mayores de 65 años.
Se considera a la hipertensión arterial como un síndrome renal precisamente por el hecho de que el riñón
es el principal órgano regulador de la T.A. en condiciones normales y por el hecho de que en todas las
formas de HTA tanto clínicas como experimentales, el riñón juega un papel protagónico importante su
regulación.

EPIDEMIOLOGIA
 La hipertensión arterial es un problema clínico de la mayor importancia, afectando a un 20% de la
población adulta de los países occidentales y a un 60% de los ancianos.
 Su prevalencia esta directamente relacionada con el consumo de calorías y sal en la dieta, siendo
prácticamente inexistente en los pueblos primitivos de las selvas amazónicas en las que el consumo
de CI Na es menor de 60 mmol/día y muy frecuente en las ciudades de los países industrializados en
las que se consumen más 400 moles/día de CINa.
 Su prevalencia es también mucho mayor en las zonas urbanas en relación a las áreas rurales, la
hipertensión es mas frecuente en las comunidades en las que la edad promedio de la población es
mayor que en las poblaciones jóvenes.
 Su importancia clínica es enorme ya que es un factor de riesgo decisivo para la arteriosclerosis y es
causa de una gran morbilidad por accidentes cerebro vasculares, enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca izquierda e I.R.C (insuficiencia renal crónica).

REGULACIÓN DE LA T.A. POR EL RIÑÓN.

El riñón es un órgano que participa activamente en la regulación de la presión arterial.
De los distintos mecanismos a través de los cuales el riñón ejerce esta su acción reguladora, los mas
importantes son el control del volumen de líquido extracelular y la producción de una variedad de
hormonas vasopresoras y vasodepresoras.
A) CONTROL DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
La T.A. es el producto del gasto cardiaco por las resistencias periféricas. En consecuencia,
cualquier factor que aumente el gasto cardiaco o las resistencias periféricas, aumentará el T.A.
Al aumentar el riñón el volumen del LEC, indirectamente aumenta el retorno venoso al corazón, el
volumen sistólico de eyección del V.I., el gasto cardiaco y por lo tanto se compromete la T.A.
B) PRODUCCIÓN DE HORMONAS VASOACTIVAS
Por otra parte, el riñón tiene una importante función endocrina y esta involucrado en la producción
de un conjunto de hormonas vaso activas, con propiedades vasopresoras y vasodilatadoras.
Entre las hormonas presoras las más importante es la renina (que forman parte del sistema renina
angiotensina) y la endotelina, entre las vasodilatadoras las prostaglandinas y las kininas,
kalicreinas y oxido nitrico.
En consecuencia, cualquier situación caracterizada por el aumento en la secreción de renina o por
una disminución en la producción de prostaglandinas, kininas o calicreínas se acompañará de
H.T.A.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Cabe destacar que la H.T.A. más frecuente es el ser humano y en más del 90% es la H.T.A. esencial, el
otro 10% es secundario al compromiso de otros órganos, sistemas o enfermedades.
A) HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL

101
La patogenia de la H.T.A. esencial es hasta el momento poco conocido y motivo de numerosas
investigaciones con resultados muchas veces discordantes. Mencionaremos el rol de algunos factores
establecidos relacionados a ciertas circunstancias que se dan en nuestro organismo para que se produzca
la H.T.A.
1. FACTORES GENÉTICOS
El rol de los factores genéticos en el mecanismo de producción de la H.T.A. esencial está
plenamente aceptado y se pone de manifiesto al presentar antecedentes familiares positivos en
varios miembros de la familia de un paciente hipertenso.
Los factores genéticos explican así mismo la alta prevalencia de H.T.A. en la raza negra frente a la
blanca, tanto en su lugar de origen – África – como en los países industrializados de occidente. Se
cree que los factores genéticos son determinantes ante todo de una menor capacidad en la
excreción renal de sodio.
2. DISMINUCIÓN EN LA EXCRECIÓN RENAL DE SODIO
La disminución en la excreción renal de Na+ esta genéticamente determinada y afecta por igual a
todos los pacientes con H.T.A. esencial.
El aumento en el contenido corporal de sodio por una parte produce una expansión del liquido E.C.
y del volumen plasmático, aumentando el gasto cardiaco y de ese modo la T.A. y por otra parte
aumenta el tono vascular al aumentar la sensibilidad de la pared arterial a todos los factores
vasoconstrictores incluyendo a la Angiotensina II y las Catecolaminas, a través de este ultimo
mecanismo (aumentar el tono vascular) aumentan las resistencias periféricas y la T.A.
3. AUMENTO DE LAS CATECOLAMINAS
El papel de las descargas simpáticas adrenérgica se pone de manifiesto sobre todo en los
hipertensos esenciales jóvenes y en los obesos.
Las catecolaminas son vasoconstrictoras y contribuyen a la elevación de la T.A. al aumentar las
resistencias periféricas. Su acción vasopresora se potencia considerablemente al aumentar el
contenido del sodio corporal total.
4. AUMENTO DEL CALCIO INTRACELULAR EN LA PARED ARTERIAL
El ingreso de calcio al interior de las células es el principal mediador de la vasoconstricción periférica
y también depende del contenido del sodio corporal total.
5. DISMINUCIÓN LA PRODUCCIÓN LOCAL DE FACTORES ENDOTELIALES
VASODILATADORES
Actualmente se sabe que las células endoteliales de la pared arterial son verdaderos órganos
endocrinos, capaces de producir una multitud de citoquinas vasoconstrictoras llamadas endotelinas.
Actualmente también se sabe que en la H.T.A. esencial, la producción de estas endotelinas
vasoconstrictoras esta aumentada con el consiguiente aumento en el tono vascular.
6. AUMENTO EN LA SECRECIÓN DE RENINA
La secreción de renina al inicio de la H.T.A. esencial es normal en mas del 60% de los casos, esta
aumentada en menos del 20% y es baja en el resto.
Si la hipertensión arterial no se contrala adecuadamente, a la larga produce un daño vascular
generalizado y especialmente manifiesto en la circulación renal, disminuyendo la perfusión en el
aparato yuxtaglomerular y condicionado un aumento importante en la secreción de renina y en la
producción de angiotensina II.
En consecuencia, aumentaran más las resistencias periféricas y la T.A. estableciéndose un circulo
vicioso, de mayor hipertensión mayor vasoconstricción.
La vasoconstricción inducida por la angiotensina II es tanto mayor, cuanto mayor sea el contenido
de sodio corporal total y de ese modo se establece otro circulo vicioso de mayor vasoconstricción,
mayor retención de sodio.
B) HIPERTENSIÓN ARTERIAL RENAL PARENQUIMATOSA

102
Esta forma de H.T.A. se observa en la mayoría de las enfermedades renales parenquimatosas crónicas
siendo especialmente frecuentes en aquellos que afectan predominantemente a la corteza renal como las
glomerulonefritis, poliarteritis, nefropatía diabética y la propia enfermedad renal hipertensiva.
En su producción inicialmente, juega un rol de importancia el aumento de la secreción de renina y los
niveles aumentados de angiotensina II, que por una parte estimula la secreción de aldosterona, la
retención de sodio y la expansión del volumen del líquido Extracelular. (V.E.C)
Y por otra parte la angiotensina II merced a su potente acción vasoconstrictora aumenta
considerablemente las resistencias periféricas.
Posteriormente en la medida en que se va perdiendo la función renal y se altera la excreción de la sal, el
aumento del V.E.C. y en especial el del volumen plasmático se constituye en el factor más importante, a
través del aumento en el gasto cardiaco para que se produzca la H.T.A.
Si la H.T.A. no se controla adecuadamente entra en una fase maligna en la que las lesiones arteriolares
conducen a una isquemia del aparato yuxtaglomerular con el consiguiente aumento en la secreción de
renina y en la producción de angiotensina II (AII).
C) HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Se halla en el 2% de la población hipertensa.
Esta forma de H.T.A. es el resultado de una disminución en la perfusión de uno o ambos riñones como
resultado de una lesión obstructiva de las arterias renales ya sea solo una o ambas.
Se reconocen 2 formas de H.T.A. Reno vascular, una que predomina en personas mayores, se debe a
estrechez arterioesclerótica de una o de ambas arterias renales (está relacionado con la edad), reduce la
perfusión renal, y estimula la mayor producción de renina con la consiguiente elevación de la AII,
vasoconstricción y mayor resistencia vascular.
La otra forma se observa en pacientes jóvenes, corresponde a una displasia fibromuscular de las arterias
renales, compromete mas a mujeres que a varones.

CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Tanto en la H.T.A. aguda y de instauración reciente como la H.T.A. crónica y de larga evolución, producen
un daño vascular importante afectando tanto a las pequeñas arterias y arteriolas como a las grandes
arterias de todo el organismo.
La repercusión del daño vascular hipertensivo se manifiesta sobre todo en la circulación renal, en el
cerebro, en el corazón y retina (estos también van a ser dañados por la diabetes y el lupus eritematoso
sistémico). Los órganos blanco de la H.T.A., produce cambios funcionales importantes sobre todo en el
riñón y consecuencias clínicas devastadoras en el cerebro.

CAMBIOS FUNCIONALES EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En sus comienzos todos los parámetros de la función renal se mantienen normales.
Pero a medida que transcurre la larga historia natural de la HTA y sobre todo si no están adecuadamente
controlada se produce las lesiones arteriales crónicas y la nefroesclerosis benigna, disminuyendo el flujo
sanguíneo renal y la filtración glomerular, aumentando la permeabilidad glomerular y trastornándose la
función tubular.
A) DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Se debe ante todo a la vasoconstricción arteriolar aferente y en parte a la disminución de la luz arterial
secundaria a la hipertrofia de la capa media.
En la H.T.A. maligna, la necrosis fibrinoide y la vasoconstricción intensa reducen aceleradamente el
flujo sanguíneo renal normal. (por lo tanto, una insuficiencia renal aguda rápidamente evolutiva)
B) DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR
Está condicionada en parte por la disminución del flujo sanguíneo renal (debido a la vasoconstricción)
y en parte por la esclerosis glomerular progresiva (es una nefroesclerosis benigna).
En la H.T.A. maligna cae precipitadamente la filtración glomerular llevando a la falla renal terminal en
poco tiempo.
C) ALTERACIONES EN LA PERMEABILIDAD GLOMERULAR

103
 En la nefroesclerosis benigna, la proteinuria es mínima y suelen observase algunos hematíes y
cilindros en el sedimento.
En la H.T.A. maligna por el contrario la proteinuria puede ser muy cuantiosa y se acompaña de
hematuria microscópica importante leucocituria y presencia de cilindros hialinos granulosos y
hemáticos en el sedimento. Se denomina sedimento urinario telescopado porque tiene todos los
elementos celulares que en forma anormal se están filtrando del glomérulo hacia el túbulo y se están
perdiendo a través de la orina.
D) TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TUBULAR
El principal parámetro de función tubular que se altera es la capacidad de concentración urinaria,
estando totalmente ausente en la nefroesclerosis maligna.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
 Edad: Hay enfermedades que se presentan en la infancia como la glomerulonefritis que puede
causar hipertensión arterial en el adulto joven u otras patologías. En la tercera edad generalmente
es la arterioesclerosis.
 Antecedentes familiares
 Antecedentes personales: como diabetes mellitus, obesidad, dieta.
 Examen físico: se utiliza para ver si hay alguna repercusión sobre todo a nivel cardiaco de la HTA.
 Fondo de ojo: como la HTA afecta a la microvasculatura de la retina se puede trasladar a órganos
que estén siendo dañados por la HTA como ser el cerebro, el corazón y los riñones
 Auscultación de arterias renales es útil cuando hay estenosis de la arteria renal porque se
escucha un soplo en la zona lumbar.

LABORATORIO
 Urea y creatinina
 Potasio
 Examen de orina: indica si hay alguna alteración ocasionada por HTA
 Radiografía de Tórax: es importante para ver el tamaño del corazón por la repercusión de los
riñones, que a la larga ocasionan una miocardiopatía hipertensiva.
 Ecografía renal: es importante para saber el tamaño, la forma y ubicación de los riñones. Inclusive
nos muestra si solo hay un riñón, la atrofia del mismo o si es compensatorio, etc. Es económico,
muy accesible y de alta confiabilidad.
 Doppler renal: método no invasivo que nos indica el estado del flujo sanguíneo de la arteria renal
y las resistencias de las paredes arteriales al flujo sanguíneo.
 Arteriografía renal selectiva: método diagnóstico y terapéutico. Es el último estudio empleado
sobre todo para la estenosis de las arterias renales porque se necesita contraste y también si hay
alteración de la función renal.
Es terapéutica porque en una arteria estenosada se puede colocar un stent y recuperar algo del flujo
sanguíneo renal.
TRATAMIENTO
 Medidas higiénico dietéticos: restricción de la sal, en caso de obesidad debe bajar de peso, el
tabaquista tendrá que dejar de consumir tabaco, alcohólico lo propio, etc.
 Diuréticos: Los diuréticos tiazídicos y los diuréticos ahorradores de K que junto a los inhibidores
de la enzima de conversión o los antagonistas de los receptores de la angiotensina son una buena
combinación.
 Betabloqueantes: los betabloqueantes están indicados di el paciente es obeso o joven, debido a
que las catecolaminas son una de las causas que producen hipertensión.
 Antagonistas cálcicos: se utilizan en caso de que le tratamiento no funcione con los inhibidores
de la enzima de conversión o se consiga sinergismo con antagonistas cálcicos mas inhibidores de
la enzima de conversión o betabloqueantes con inhibidores de la enzima de conversión
dependiendo de las características del paciente (si presenta o no edema o problemas
cardiológicos) se van sumando diferentes patologías que se pueden asociar a la hipertensión
arterial.
 Inhibidores de la enzima de conversión

104
TEMA 12. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
07.09.21
Patología infecciosa más frecuente y de prevalencia mayor en el sexo femenino. El 50% de las mujeres
presentan por lo menos una Infección Urinaria en algún momento de su vida. Otros grupos de personas,
como los sometidos a cateterismo o los ancianos, también son de riesgo.

DEFINICIONES
 Infección urinaria: Es la colonización y multiplicación de cualquier microorganismo,
especialmente bacterias menos frecuentes por hongos y rara vez virus dentro del tracto urinario
con invasión tisular que incluye la infección del riñón, sistema colector, uréter, vejiga, uretra y
próstata.
 Pielonefritis: Inflamación del riñón y de la pelvis renal generada por la invasión del
microorganismo.
 Cistitis: Infección de la vejiga urinaria.
 Uretritis: Infección de la uretra más frecuentemente generada por gérmenes de trasmisión sexual.
 Prostatitis: Infección ocurre en la próstata.
INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA VS. NO COMPLICADA
 Desde hace muchos años en los pacientes con infección urinaria se han utilizado los términos de
complicada y no complicada dependiendo de si existen alteraciones anatómicas o funcionales de
la vía urinaria o enfermedades en el huésped que generen inmunocompromiso.
 Infección urinaria no complicada son fácilmente manejados con tratamiento empírico sin necesidad
de urocultivo, tienen muy baja probabilidad de desarrollar lesión renal permanente o situaciones
amenazantes para la vida como septicemia.
 Dado que la pielonefritis aguda puede desarrollar o generar cicatriz renal, es adecuada su inclusión
dentro de la infección urinaria complicada.
 Tal distinción a la vez sirve como factor pronostico y seguimiento clínico.

CLASIFICACION
1. Cistitis aguda no complicada en la mujer joven: es el síndrome clínico mas comúnmente
observado y se caracteriza por infección vesical.
2. Cistitis recurrente en la mujer joven: reaparición de IU luego de haber terminado un tratamiento
adecuado que puede ser por recaída (infección con el mismo microrganismo dentro de las 4
semanas siguientes) o re infección (infección con diferentes microrganismos).
3. Pielonefritis aguda no complicada: infección e inflamación del riñón y pelvis renal, debida a
invasión bacteriana de estas estructuras.
4. Infección urinaria complicada en adultos: son las que ocurren en un paciente que presenta
anomalías funcionales o anatómicas del tracto urinario o las causada por patógenos resistente
a los antibióticos.
5. Infección urinaria en el hombre joven: hace referencia a la IU que aparece en hombres menores
de 50 años de edad, en quienes son raras y generalmente son secundarias o anormalidades
subyacentes e infecciones complicadas.
6. Bacteriuria asintomática en adultos: es definitivamente por la presencia de un urocultivo
positivo significativo (> 10 unidades formadoras de colonia/ml de orina) en un paciente
asintomático.
7. Infección urinaria asociada al uso de catéteres: es la infección de la vía urinaria asociada a un
factor predisponente como lo es el cateterismo vesical por espacio de tiempo variable.

EPIDEMIOLOGIA
 En neonatos la infección tiende a ser dos a cuatro veces mayor en hombres que en mujeres,
debido a la mayor frecuencia de alteraciones anatómicas congénitas.
 En la edad adulta esta diferencia se acentúa y es predominantemente de mujeres, observándose
un ligero aumento en la incidencia con el inicio de la vida sexual y durante el embarazo.

105
  Luego de los 50 años y en especial hacia la edad de 55 años cuando la hiperplasia prostática
aparecer en el hombre y se hace sintomática, aumenta nuevamente la incidencia en este grupo
poblacional.

ETIOLOGÍA
 Las enterobacterias son la causa Escherichia coli es el principal patógeno, siendo responsable
del 90% de las infecciones urinarias en pacientes no hospitalizados y del 50% en los pacientes
hospitalizados.
 En el restante 10% se encuentran Proteus mirabilis y Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus,
entorococcis fecalis, Staphylococcus aureus y Cándida albicans.
 Mas del 95% son causadas por un solo germen.
 Los pacientes hospitalizados además presentan una mayor incidencia de infecciones por
organismos como Pseudomona aeruginosa, Enterobacter y Providencia y por organismo gram
positivos como el enterococcus.
 Los abscesos renales son causados generalmente por S. aureus por diseminación hematógena,
pero también un alto número de estas son causadas por E. coli al colonizar el riñón y los tejidos
vecinos en forma ascendente.
 Tienen tendencia a presentar diseminación hematógena la P. aeruginosa, Salmonella typhi y S.
aureus.
 Mycobacterium tuberculosis también puede causar IU siendo el sitio mas frecuente de compromiso
extra pulmonar.

FISIOPATOLOGÍA
FACTORES DE VIRULENCIA:
 La E. coli, principal patógenos causal, presencia varios factores de virulencia.
 Entre estos se describen antígenos como el antígeno K o capsular, O antígeno de la superficie
celular y H o flagelar.
 El antígeno K es un polisacárido acido el cual inhibe en forma directa tanto la fagocitosis como la
actividad bactericida mediada por el complemento, aumenta la resistencia bacteriana ante la
respuesta inflamatoria y facilita el ascenso de la E. coli hacia el riñón.
 Otras características asociadas con factores de virulencia son la producción de hemolisinas, las
cuales promueven el crecimiento bacteriano al liberar hierro de los eritrocitos lisados, la presencia
de aerobactina (proteína fijadora de hierro) colicin V (plásmido que confiere resistencia
bacteriana determinada por genes).
 Las especies bacterianas causantes de infección poseen adhesinas en la superficie celular, las
cuales median la unión con el uroepitelio.
 Estas adhesinas son lectinas, expresadas en la punta de pilis, las cuales reaccionan con receptores
específicos, compuestos por carbohidratos presenten en el uroepitelio.
 Las adhesinas son expresadas por algunas cepas de E. coli encontrándose que las que no
expresan esta adhesina son menos virulentas.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED Y FACTORES PRE DISPONENTES PARA LA I.U.
 En el hombre la uretra es más larga, mayor distancia entre el meato urinario.
 Secreciones prostáticas acidas con actividad bactericida.
 A nivel vesical el mecanismo de evacuación por sí solo tiene capacidad de barrer bacterias.
 Se debe mencionar la capacidad que tiene el epitelio de producir localmente moléculas como
mucopolisacáridos, oligosacáridos, glicoproteínas y proteína de Taam – Horsfall, las cuales se
unen a las adhesinas bacterianas evitando su unión al epitelio.
 La concentración de urea, ácidos orgánicos, sales y en la orina, al igual que un pH bajo y una alta
osmolaridad urinaria, ejercen también un papel bacteriostático.
 Se han encontrado dos tipos de lactobacilos (los lactobacilos sobre todo en la mujer están a nivel
de la vagina), productores de peróxido de hidrogeno (H202) y los no productores de H202, siendo
los primeros capaces de destruir la E. coli.
VÍAS DE INFECCIÓN

106
  Ascendente: consiste en la colonización del meato urinario y la uretra distal y posterior invasión
vesical por posterior invasión vesical por microrganismos provenientes del tracto gastrointestinal,
viéndose favorecido en mujeres por la uretra corta y la proximidad entre esta y la región anal.
Posteriormente llegan a la vejiga, uréteres, pelvis renal y riñón, todo esto favorecido por las
diversas moléculas de adhesión e interacciones entre las bacterias y el epitelio.
 Hematógena: Es menos frecuente y consiste en la invasión renal secundaria a la diseminación de
la infección a través del torrente sanguíneo.
Mas frecuentemente vista en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos.
Los principales microrganismos asociados son S. aureus, Salmonella, P aeruginosa, M.
tuberculosis y cándida.

PATOLOGÍA
 Cuando la pielonefritis es aguda existe un agrandamiento renal y pueden apreciarse abscesos
nivel subcortical, apareciendo áreas de tejido sano intercalado con los abscesos, ocasionalmente
puede observarse extensión de la inflamación hasta la medula.
 A nivel intersticial se evidencia precipitados de proteína de Tamm – Horsfall.
 En la forma crónica que es un fenómeno cicatricial parenquimatoso focal con cambios asociados
en el sistema colector secundario a la inflamación y deformación.
 En la superficie renal, que es irregular, se aprecian depresiones o cicatrices corticales las cuales
son secundarias al adelgazamiento cortical y atrofia del tejido renal subyacente con dilatación y
deformidad calicial. La capsula se muestra adherida a la superficie del riñón. Los hallazgos
muestran que las estructuras primariamente afectadas son el intersticio, los túbulos y la pelvis,
siendo la afección glomerular y vascular secundaria.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN
 Se presenta con disuria, polaquiuria, nicturia y dolor suprapúbico, síntomas denominados
síndrome uretral agudo. Ocasionalmente se presenta hematuria la cual puede ser micro o
macroscópica.
 El 30% de las pacientes con manifestaciones clínicas de cistitis presenta compromiso subclínico
del tracto urinario superior.
 El primer paso en la mayoría de las ITUs no complicadas es la colonización periuretral por
enterobacterias de la flora intestinal, que ascenderán a través de la uretra hacia la vejiga urinaria.
Habrá penetración y fijación en la capa de moco vesical  adhesión de los uropatógenos al epitelio
vesical  formación de Biofilm bacteriano  proliferación bacteriana y colonización del epitelio
vesical  liberación de toxinas que dañan las células epiteliales del epitelio vesical.
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
El cuadro clínico puede tener 3 formas de presentación
 Casi siempre está limitado a una cistitis con hipersensibilidad leve a moderada en los flancos o
manifestarse de una forma más severa con fiebre, escalofríos, dolor lumbar con sensibilidad a la
percusión en el ángulo costovertebral, náuseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico, disuria,
polaquiuria y nicturia o como una bacteriemia por gram negativos que puede evolucionar a un
choque séptico.
 Se confirma con el uroanálisis que muestra piuria o cilindros leucocitarios y el urocultivo con mayor
o igual 105 UFC/ml de orina en más del 80% de los casos.
INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA
 Surge secundaria a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al
paciente a infección persisten, recurrente o falla del tratamiento.
 Es indispensable el urocultivo, con recuento bacteriano mayor o igual 104 UFC/ml y la sensibilidad
antibiótica.
INFECCIÓN URINARIA EN EL HOMBRE JOVEN

107
  La infección urinaria en el hombre menor de 50 años es rara, planteándose la posibilidad de una
alteración subyacente y de infecciones complicadas.
 La causa más frecuente de recurrencia en el hombre es la prostatitis, caracterizada en su fase
aguda por fiebre, escalofrió, dolor pélvico o lumbar, disuria, polaquiuria y urgencia urinaria. La
prostatitis crónica cursa usualmente asintomática, caracterizada por bacteriuria recurrente,
malestar pélvico o lumbar y fiebre en grados bajos. Bacteriuria recurrente en el examen de orina.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 Es definida por la presencia de 105 UFC/ml de orina en dos o más urocultivos continuos en una
persona asintomática.
 Mas del 40% de los ancianos de ambos sexos, presentan bacteriuria asintomática y solo un
pequeño porcentaje desarrolla síntomas compatibles con pielonefritis o sepsis, (la mujer
embarazada, el trasplantado renal).
INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER
 Entre un 10 – 20% de los pacientes hospitalizados se les instala un catéter vesical, el cual aumenta
el riesgo de bacteriuria un 5% por cada día de instalado, siendo inevitable cuando permanecen por
largos periodos de tiempo. Son la principal causa nosocomial de bacteremia por gram
 La bacteriuria sintomática en el paciente con catéter vesical, manifiesta debe ser tratada.
ABSCESO RENAL
 Es una forma de infección urinaria de presentación inusual, puede ser intrarrenal (cortical o cortico
medular) o periférico, causada por enterobacterias y staphylococcus aureus y desencadenada
como complicación de infección ascendente asociada a obstrucción del flujo tubular o del tracto
urinario cicatriz de infecciones previas, reflujo vesico-ureteral, presencia del cálculo renal (ureteral
o renal), diabetes y otras alteraciones o como complicación de diseminación hematógena.
 Su localización típica es la unión corticomedular, manifestándose con fiebre, pérdida de peso,
diaforesis nocturna, anorexia y dolor en el flanco comprometido. En ocasiones se presenta
polaquiuria, disuria, hematuria y retención urinaria con evidencia de masa palpable o dolor a la
palpación en el ángulo costovertebral.
PIELONEFRITIS CRÓNICA
 Esta entidad se caracteriza por un curso más insidioso con síntomas uretrales agudos, dolor lumbar
vago, febrículas o fiebre baja, encontrándose usualmente algún grado de reflujo besico ureteral.
 En forma crónica se evidencia hipertensión arterial, incapacidad para concentrar el sodio y
tendencia a desarrollar acidosis e hiperkalemia haciendo a estos pacientes susceptibles a la
deshidratación por la incapacidad para excretar orina concentrada.
 En el parcial de orina usualmente se evidencia piuria, aunque puede estar ausente, proteinuria
menor a 1g en 24 horas, siendo infrecuente la presencia de cilindros leucocitarios, aunque pueden
presentarse.

DIAGNOSTICO
 La historia clínica y el examen físico son la principal herramienta para el diagnóstico de infección
urinaria.
 Síntomas que sugieren compromiso sistémico como fiebre, escalofrió, taquipnea, dolor lumbar y
abdominal tipo cólico deben hacer sospecha la presencia de pielonefritis y la necesidad de iniciar
tratamiento antibiótico.
 Antecedentes como diabetes mellitus diagnostican infecciones urinarias complicadas que
requieren tratamiento agresivo.
 Es importante interrogar sobre infecciones previa, tiempo y frecuencia de presentación y
tratamientos recibidos.
 En el parcial de orina, el test de reducción de nitrato, el cual es dependiente de la capacidad
bacteriana de reducir el nitrato a nitrito por medio de enzima ureasa.
 El TEST DE ESTERASA LEUCOCITARIA es una herramienta útil para valorar la presencia de
más de 105 enterobaterias por ml de orina, con un valor predictivo negativo del 97% sensibilidad
del 87% y especificidad del 67%.

108
  La presencia de bacterias en la orina se determina mediante el número de unidades formadoras
de colonias por ml de orina en cultivo, determinándose bacteriuria significativa en los siguientes
casos.
1. Mas de 102 UFC/ml más piuria o de 105 UFC/ml en mujer sintomática.
2. Mas de 103 UFC/ml en hombre sintomático.
3. Mas de 105 UFC/ml en dos muestras diferentes y consecutivas en pacientes asintomático.
4. Mas de 102 UFC/ml en paciente con sonda vesical.
5. Cualquier número de colonias en muestra obtenida por punción suprapúbica.
 Se han desarrollado técnicas no invasivas para diferencias la infección vesical de la renal.
 La segunda técnica consiste en la medición de la actividad de la enzima deshidrogenasa láctica
urinaria (LDH-u) y la beta-glucuronidasa las cuales se encuentran 6 veces aumentadas en los
casos de pielonefritis y su descenso este asociado con respuesta terapéutica adecuada.
 Estudios han demostrado que durante la infección aumenta la concentración de lactoferrina
urinaria, producida por los polimofornucleares y su detección alcanza una especificidad de 89% y
sensibilidad del 93% convirtiéndose en una herramienta útil y practica para el diagnóstico de
infección urinaria.
 Los hemocultivos se realizan ante sospecha de bacteriemia y solo el 20 % de pacientes con
pielonefritis aguda la presentan, siendo más frecuente en ancianos o diabéticos, cuando la
infección urinaria es nosocomial y luego de manipulación urológica; igualmente se toman ante
prostatitis aguda y sepsis.
 Estudios de imagen. La evaluación radiológica es de alto valor para el estudio de la infección
urinaria complicada o ante pielonefritis aguda no complicada cuando existe resolución lenta de la
infección.
 La radiografía simple de abdomen debe ser prueba inicial en todos los casos, para evaluar
presencia de cálculos, masas.
 La TAC abdominal es la técnica más sensible para la detección de colecciones hasta de 2 – 3 cm
de diámetro.
 La urografía excretora, es un método invasivo que permite una evaluación anatomo funcional del
riñón y debe practicarse 2 – 4 semanas luego de un episodio agudo de infección urinaria, salvo
que existan complicaciones no valorables por ecografía.

TRATAMIENTO
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
 Como los gérmenes causales y la susceptibilidad antimicrobiana pueden ser predecibles en la
mujer joven con cistitis aguda, se prefiere administrar tratamiento empírico.
 No se recomienda la monoterapia, dado que definitivamente no cura, se asocia a alta recurrencia
y son inefectivas al existir infección renal oculta.
 El trimetropin – sulfametoxazol (TMS) o las fluroquinolonas como la ciproflaxacina, aofloxacina y
la levofloxacina son el tratamiento de elección.
 En caso de persistir con piuria sin evidencia de bacterias, no descartar la posibilidad de infecciones
por clamydia trachomatis infección de transmisión sexual, que obliga al tratamiento con
tetraciclinas durante 7 días al igual que el compañero sexual, o por micobacterium tuberculosis.
CISTITIS RECURRENTE EN LA MUJER JOVEN
 La mujer con cistitis recurrente debe manejarse con una de las siguientes estrategias: tratamiento
iniciado por la paciente misma al momento del episodio agudo o profilaxis continua durante 6
meses.
 En mujeres que cumplen adecuadamente el tratamiento, puede administrarse al antibiótico cuando
aparezca los síntomas, siendo una estrategia segura, conveniente y efectiva, cuando es
recurrente.
 Para estas pacientes se aconseja acidificación de la orina con ácido ascórbico y cuando el PH
urinaria es inferior o igual a 5,5 principalmente cuando se administra nitrofurantoina para que tenga
un mejor efecto.

109
  La infección urinaria recurrente también se puede presentar en la mujer postmenoausica,
favorecida por un residuo postmiccional asociado frecuentemente de distopias (cistocele o
prolapso uterino) o hipoestrogenemia.
INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS
 La amplia variedad de condiciones subyacentes, el amplio espectro de uropatogeno y la escasez
de estudios controlados, dificultan la selección del tratamiento. En casos de infecciones subagudas
puede administrarse tratamiento oral con una fluroquinolona o de ser sensible el TMS puede ser
una opción razonable.
 El antibiótico puede cambiarse al identificarse el microrganismo y se conozca la sensibilidad
antibiótica que permite pasar a tratamiento oral luego de 72 horas de ausencia de fiebre. Es
importante en este grupo de pacientes corregir el factor desencadenante y completar tratamiento
por 10 – 14 días y repetir el urocultivo a las 2 semanas de terminado el tratamiento.
PIELONEFRITIS AGUDA
 Esta patogenia requiere un tratamiento agresivo, encontrándose aumento en la resistencia
bacteriana hasta del 20 – 30% con el uso de ampicilina, amoxicilina y cefalosporina de primera
generación como tratamiento inicial.
 En infecciones no complicadas son de primera elección el TMS o las fluroquinolonas por vía
parenteral hasta que se completen 72 horas sin fiebre.
 Si luego de 72 horas de tratamiento persiste la fiebre y el dolor en flancos, repetir urocultivo y
practicar ecografía renal o según el caso escanografia tomografía para descartar la presencia de
anomalías urológicas no reconocidas, obstrucción o abscesos perinefritico o intrarrenal.
INFECCIÓN URINARIA EN EL HOMBRE JOVEN
 Los hombres nunca deben ser tratado con ciclos cortos, debiendo recibir tratamiento mínimo de 7
días con fluoroquinolonas o TMS (trimetropin), cuando no se evidencia un factor agravante.
 Tanto en el hombre joven como en el mayor de 50 años, una causa frecuente de recaídas al
finalizar el tratamiento es infección urinaria asociada a prostatitis requiriendo tratamiento mas
prolongados hasta por 4.6 o 12 semanas y prostatectomia para erradicar el foco infeccioso.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 En la vejez no se aconseja tratar este hallazgo, solo hacerlo si se hace sintomática.
 Si los pacientes sintomáticos presentan piuria y urocultivos negativos se debe sospechar la
posibilidad de infecciones por hongos, tuberculosis o divertículos vesicales abscedados.
 Al documentarse bacteriuria asintomática, se benefician de tratamiento: la mujer embarazada, el
trasplantado renal y el que va a ser sometido a cirugía genitourinaria.
 Durante el embarazo debe ser tratada por el riesgo de complicaciones fetales y maternas, no
existiendo acuerdo de la superioridad entre esquemas de tratamiento largo por 7 días monoterapia.
Se recomienda tratamiento por 3 – 7 días, basado en el cultivo.
 En el paciente trasplantado renal o en preoperatorio urológico, se realizan tratamientos de
profilaxis por 3 días con una quinolona, TMS, nitrofurantoina o cefalexina. Se recomienda
urocultivo postratamiento para descartar bacteriuiria recurrente.
INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTERES
 Si la infección urinaria es leve a moderada, administrar una quinolona vía oral por 10 a 14 días.
Ante un cuadro clínico severo, se prefiere la vía parenteral por 14 – 21 días.
 La bacteriuria asintomática asociada a catéter solo debe tratarse cuando es inmunosuprimido post-
trasplante de órganos, existe riesgo de endocarditis bacteriana y cuando se realiza instrumentación
del tracto urinario.

110
 TEMA 13: TUBERCULOSIS RENAL
14.09.21

DEFINICIÓN
La tuberculosis es una infección
producida por el Mycobacterium
tuberculosis hominis, también
llamado Bacilo de Koch, en honor
a su descubridor.
Se trata de una enfermedad de
localización preferentemente
pulmonar que no solo afecta el
pulmón propiamente dicho, sino,
afecta también a los ganglios
hiliares vecinos, a los bronquios y
a la pleura. Además de ello,
también existen formas de
tuberculosis que afectan a otros
órganos como cerebro y meninges,
hueso, hígado, riñón, piel, genitales, etc.
La Tuberculosis Renal es una de las primeras formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar. Es de
largo periodo asintomático que evoluciona en lesión renal y generalmente se disemina rápidamente a
tuberculosis genital.
 Es considerada como un subtipo de las tuberculosis Genitourinaria (GU).
 Proviene de 15 a 20% de la tuberculosis extrapulmonar.
 Predominio en varones (relación 2:1)
 Se asocia a formación de tuberculomas o granulomas que provocan una destrucción del parénquima
renal.
 Es bilateral, pero con frecuencia asimétrica (75%).

PATOGENIA EN RIÑÓN
 Generalmente la forma de presentación es unilateral, las lesiones pueden ulcerar los túbulos
colectores causando baciluria. Las alteraciones progresan y pueden ocurrir fibrosis con
escaras, cicatrices o atrofias parciales del parénquima renal, siendo su principal complicación de
forma clínica la hipertensión arterial.
 Progresan con lentitud (5 a 15 años), no hay dolor renal ni alteración clínica de cualquier tipo hasta
que la lesión comprometa los cálices o la pelvis, momento en el que puede excretarse en la orina
pus.

FISIOPATOLOGÍA
 Diseminación hematógena ya sea miliar (a partir de un foco pulmonar activo) o de una lesión
crónica reactivada.
 El bacilo alcanza a ambos riñones.
 Periodo asintomático donde se lleva a cabo la destrucción del riñón, inclusive, aunque la lesión
pulmonar ya esté curada.
 La destrucción del parénquima renal sucede por vía canalicular, se desplaza a la pelvis, uréter,
próstata, uretra y epidídimo.
En el riñón el microorganismo se aloja en el lecho capilar glomerular y peritubular comprometiendo ambos
riñones en forma difusa, generalmente unos 10 a 12 años antes de la presentación clínica de la
enfermedad renal.

111
Si la inmunidad del huésped disminuye puede surgir una reinfección tuberculosa. La reacción
inflamatoria que se produce por la invasión del bacilo es altamente destructiva y se caracteriza por
necrosis y fibrosis del parénquima renal. Los granulomas corticales crecen y coalecen (fusionan) lo
que da la oportunidad que los bacilos caigan hacia la parte inferior del nefrón, donde son atrapados a nivel
del segmento delgado del Asa de Henle, estableciendo un nuevo foco de infección dentro de la
pirámide renal; allí sobreviven bien a causa de la fagocitosis alterada en el segmento del riñón por
encontrarse con un medio hipertónico. Así continúa con su proliferación y junto con la respuesta inmune
del huésped (inmunocomprometidos) conducen a la formación de granulomas en la médula renal (no solo
cortical).
Por tanto, los granulomas se encuentran a nivel: Parenquimal o cortical - Medular o papilar.
Se compromete la pelvis renal, uréter, vejiga. Con el tiempo se observa fibrosis y calcificaciones.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se puede clasificar en dos formas:
TUBERCULOSIS MILIAR
Presencia en parénquima y especialmente en corteza de pequeños nódulos grisáceos
causados por granulomas con necrosis central de 1 mm de diámetro.
 Inicialmente no produce síntomas clínicos específicos.
 Con el tiempo el paciente presenta síndrome cístico (disuria, polaquiuria, dolor
suprapúbico, etc.).
 Cultivos positivos para M. tuberculosa.
TUBERCULOSIS CASEOSA
Es la forma más grave de presentación. Ocurre la formación de cavitaciones en la zona
medular con destrucción progresiva de las papilas que son sustituidas por material
caseoso. Existe formación de:
1. Granuloma 3. Necrosis
2. Granuloma caseificado 4. Ulceración.
La lesión es capaz de extenderse vía canalicular a las vías urinarias (pelvis renal, uréteres,
vejiga, uretra, próstata), donde crea estenosis de los conductos.

CUADRO CLÍNICO - COMPLICACIONES

Puede sospecharse el diagnóstico ante el antecedente
Disuria de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y en
pacientes con piuria estéril o sin respuesta a
Polaquiuria tratamiento antibacteriano en un aparente cuadro de
MANIFESTACIONES

cistitis bacteriana.
Nicturia
Piuria Esteril se presenta en

Nefropatía con
Insuficiencia Renal
Analgésicos
Complicaciones

Leucocituria Litiasis Renal (7-

Chlamydia
SÍNDROME 18%)
Hematuria CÍSTICO
Ureaplasma Sobreinfección
Cólico nefrítico por presencia de coágulos, 50%
debuta con TB GU epidimitis tuberculosa. HTA (en riñón
M. Tuberculosa
mastic)

DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS

112
Antecedentes de primoinfección, tratamiento recibido y tiempo, tipo de fármacos para la primoinfección
tuberculosa, etc.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Genital: Nódulos epididimarios, fistulas escrotales.
 Tacto Rectal: Nódulos, induraciones o consistencia pastosa.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Examen De Orina (se observa las características químicas y físicas)
 Centrifugación Tinción Zien Nielsen de 10000 A 50000 Bacilos/ml en casos de infección
severa a nivel renal, si es realizada en poco tiempo de evolución el bacilo puede no ser
detectado.
 Restricción hídrica 12 horas antes y analizar la primera orina de la mañana buscando la
presencia del Signo de Colombino caracterizado por: ph acido – abacteriuria – piuria –
 hematutria – PCR.

UROGRAFÍA EXCRETORA
La urografía excretora es de gran apoyo diagnóstico, puede detectar varios signos los cuales consisten
desde distorsión de los cálices, hasta calcificaciones, estenosis de uréter y fibrosis elemental.
En las imágenes se observa distorsión de los cálices renales (granulomas, calcificaciones):

Tomografía: Riñón izquierdo no funcional / Presencia de calcificaciones.

UROCULTIVO
La prueba fundamental para el diagnóstico de TBC renal y del tracto urinario es la demostración del
bacilo de Koch (KB) en la orina.
El urocultivo es obligatorio de realizarse en medio de Lowenstein, lo que permite el crecimiento del
bacilo, aunque a un ritmo muy lento (3 a 8 semanas). Las lecturas se realizan desde los 20, 40 y 60
días para observar si es positivo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Pielonefritis crónica  Lesiones del intersticio

113
  Divertículos  Ureteritis quística en las lesiones del
 Caliciales en las cavernas uréter.

TRATAMIENTO
Actualmente se encuentra a cargo del Ministerio de Salud con el Programa Nacional de Tuberculosis
para la supervisión, a pesar de que el paciente cuente con un seguro.
TRATAMIENTO MÉDICO
Consiste en:
 Isoniazida 300 mg/día.
 Rifampicina 600 mg/día.
 Pirazinamida 25 mg/Kg/día por las mañanas.
 En caso de cepa resistente, añadir etambutol (35 mg/Kg/día) por 3 meses.
 Pacientes con SIDA deberán continuar con profilaxis de Isoniazida.
 Si existen lesiones obstructivas (estenosis de uréteres, calices renales, pelvis renal, unión
pluroureteral, uretra), añadir prednisona 1 mg/Kg/día por 2 meses, luego de dos semanas de
haber iniciado el tratamiento con antibióticos. Sirven para evitar la diseminación hematógena
del Bacilo a otros órganos.
PRINCIPALES PAUTAS TERAPÉUTICAS ANTITUBERCULOSAS
PAUTAS
FASE INICIAL FASE DE MANTENIMIENTO
RECOMENDABLES
2 primeros meses: INH, RIF y PZA
Pauta de 6 meses (en situaciones especiales ETB o 4 meses restantes: INH y RIF
SM)
2 primeros meses: INH, RIF y ETB o
Pauta de 9 meses 7 meses restantes: INH y RIF
SM
2 primeros meses: INH, RIF y PZA
Pauta intermitente de 6 4 meses restantes: INH y RIF
(en situaciones especiales ETB o
meses dos veces a la semana
SM) a diario
Pauta intermitente de 6 8 meses restantes: INH y RIF
1 mes: INH, RIF y ETB o SM a diario
meses dos veces a la semana
INH: Isoniazida / RIF: Rifampicina / PZA: Pirazinamida / ETB: Etambutol / SM: Estreptomicina
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Raramente empleado dado que el tratamiento farmacológico es suficiente
para esterilizar las lesiones. Está indicado generalmente en pacientes que
presenten estenosis ureterales manejándolo con la colocación de catéter
doble J por cistoscopía vía vesical hasta permeabilizar el uréter anclando a
nivel de la pelvis renal, mientras dura el tratamiento médico.
El tratamiento quirúrgico consiste en:
 Drenaje de  Reconstrucción de vías
Hidronefrosis. Urinarias Altas.
 Drenaje de Abscesos  Ampliación Vesical.
y acumulaciones.  Ureterolastías
 Nefrectomía Parcial.

114
 TEMA 14. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
28.09.21
DEFINICIONES:
 Es la disminución rápida del filtrado glomerular que se va a producir en horas o días, provocando
retención de desechos nitrogenados en la sangre y con la alteración del equilibrio hidroelectrolítico y
acidobase.
 Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua
y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados.
 Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días.
 Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos.
NUEVA DEFINICIÓN:
El paciente con Insuficiencia Renal Aguda va a presentar: Anormalidad renal estructural o funcional,
que se manifiesta en las últimas 48 horas y se determina por estudios de laboratorio, gabinete y/o
patología.
PREMISAS PARA EL FUNCIONAMIENTO RENAL
 Perfusión sanguínea adecuada
 Integridad del parénquima renal
 Permeabilidad de las vías excretoras
“La alteración súbita de cualquiera de estos elementos puede ocasionar un deterioro de la
función renal denominado fracaso, insuficiencia o fallo renal agudo”
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a como se deteriora los tres elementos que componen la integridad de la función renal se
clasifica a la insuficiencia renal aguda en:
 Prerrenal: Se presenta en un 50 a 80% de los pacientes, es la más frecuente y puede darse por
una alteración hemodinámica debido a hipoperfusión
 Renal (Intrínseca): De tipo parenquimatosa se refiere a la necrosis tubular aguda NTA que va a
afectar a un 40% de los pacientes que se debe a isquemia o nefrotoxicidad.
Están alteradas todas las estructuras del parénquima renal y se presenta en:
ENFERMEDADES GLOMERULARES: Glomerulonefritis y Trombosis
NECROSIS TUBULAR AGUDA: Es la alteración de los túbulos renales que puede ser secundaria
a isquemia o a toxinas.
NEFRITIS INTERSTICIAL: Cuando se afecta el intersticio
ENFERMEDADES VASCULARES: Cuando se afecta los vasos sanguíneos, pueden ser las
vasculitis o presencia de trombosis o embolismo
 Posrrenal: Se presenta en un 5 a 10% de los pacientes y se debe a una causa obstructiva
SEGÚN EL VOLUMEN URINARIO.
 No Oligúrica: El paciente tiene una diuresis mayor a 400 ml por día (más de 0.5ml/kg/hora)
 Oligúrica: El paciente tiene diuresis de 100 a 400 ml por día (menos de 0.5ml/kg/hora)
 Anúrica: El paciente no tiene diuresis, menos de 100 ml por día.
ETIOLOGIA (PRERRENAL)
1.- Hipovolemia
 Se puede producir por hemorragias, quemaduras, deshidratación donde se pierde gran volumen
de líquido extracelular
 Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómito, drenaje quirúrgico, diarrea)
 Pérdida renal de líquidos (diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal)
 Secuestro de líquidos en tercer espacio, cuando el paciente tiene derrame pleural, ascitis
importante.

115
2.- Bajo Gasto Cardiaco
 Se puede presentar por enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento
cardiaco.
 Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva.
3.- Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica
 Se puede dar por vasodilatación sistémica por ejemplo lo que pasa en los pacientes sépticos
 Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus,
anfotericina B)
 Cirrosis con ascitis (Síndrome Hepatorrenal)
4.- Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales
 Inhibidores de la ciclooxigenasa y prostaglandinas, IECA´S
5.- Síndrome de Hiperviscosidad
 Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA (TIPO PARENQUIMATOSA O INTRINSECA)
1.- Necrosis Tubular Aguda
 Cuando la isquemia se ha prolongado por mucho tiempo
 Por toxinas:
- Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol)
- Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discrasia de células
plasmáticas)
2.- Obstrucción Vasculorrenal
 Obstrucción de la arteria renal
 Obstrucción de la vena renal
3.- Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal
 Síndrome hemolítico-urémico
 Púrpura trombocitopénica trombótica
 Glomerulonefritis
 Eclampsia
 Hipertensión
 Nefritis por radiación
 Lupus Eritematoso Sistémico
 Esclerodermia
4.- Nefritis Intersticial
 Alérgica: antibióticos (B-lactámicos, sulfas) AINES, diuréticos, captopril.
 Infecciosa
 Infiltrativa: Linfoma, leucemia, sarcoidosis
 Idiopática
5.- Depósito y obstrucción Intratubular
 Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, Aciclovir, metrotexato, sulfas.
6.- Rechazo de trasplante Renal
 Otras (Hierbas)
ETIOLOGIA (POSRRENAL)
1.- Por obstrucción Ureteral
 Por presencia de cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa
2.- Por obstrucción de Cuello de vejiga
 Vejiga neurógena, hiperplasia prostática, cálculos, cáncer, coágulos.
3.- Por obstrucción de la Uretra
 Estenosis, válvula congénita, fimosis
 Obstrucción Extra Luminal: Hiperplasia prostática, CA de próstata o de cérvix, fibrosis
retroperitoneal, tumores colorectales.

116
CLASIFICACIÓN “RIFLE”

CLASIFICACIÓN “AKIN”

FISIOPATOLOGIA
IRA PRERRENAL. PATOGENIA
 El paciente esta hipovolémico puede tener Bajo Gasto Cardiaco por disminución de eyección
del ventrículo izquierdo, precarga disminuida. Puede también tener problemas de
vasodilatación, en cualquiera de estas tres circunstancias se produce Disminución de la
Tensión Arterial, provocando una disminución de la presión intraglomerular que va a llegar a
un cese de la filtración llevando al FRACASO RENAL
 También puede deberse a una Vasoconstricción renal preferentemente de la arteriola
aferente o a una Perdida de la Autorregulación en cualquier circunstancia se observa
disminución del flujo glomerular, caída de la presión hidrostática en el capilar glomerular,
cesa la filtración que lleva al FRACASO RENAL.

EVOLUCIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR NECROSIS

TUBULAR AGUDA
1. Periodo de Inicio: Puede durar de horas a días se inicia con el evento desencadenante (por ej.
hemorragias, bajo gasto cardiaco) y termina cuando se produce el daño tubular. Esta fase tiene
poca sintomatología.
2. Periodo de Uremia: Se caracteriza por una caída significativa del filtrado glomerular y por la
necrosis tubular. Puede o no desarrollarse oliguria. Aparecen la hiperazoemia, retención de
líquidos, desequilibrio de electrolitos y acidosis metabólica. Estos trastornos son más graves en
el paciente con oliguria.
Hay retención de agua y electrolitos, dando lugar al edema, lo cual aumenta el riesgo de edema
pulmonar e insuficiencia cardiaca. La insuficiente eliminación de potasio da lugar a
hiperpotasemia, donde aparecen efectos neuromusculares.
Estos síntomas incluyen debilidad muscular, náuseas y diarrea, alteraciones en el ECG y posible
paro cardiaco. Otro desequilibrio de electrolitos incluye la hiperfosfatemia y la hipocalcemia. La

117
 acidosis metabólica se produce como consecuencia de la reducción de la capacidad de
eliminación de los iones hidrogeno por el riñón
Al cabo de varios días de IRA se desarrolla anemia por la supresión de la producción de
eritropoyetina por parte del riñón. Hay debilitamiento del sistema inmune lo que hay riesgo de
infección.
Otras manifestaciones incluyen: hipertensión debido a la retención de sales y agua, síntomas
neurológicos a causa del desequilibrio de los electrolitos y acidobase, anorexia, nauseas,
vómitos, ausencia de ruidos intestinales o débiles, síndrome ureico.
3. Periodo de Recuperación: Se caracteriza por un periodo de reparación y regeneración celular
de los túbulos y la vuelta gradual de la filtración glomerular a niveles normales. Se puede
producir un aumento en la diuresis producto de la recuperación de la filtración glomerular y la
expulsión de agua, sal y solutos retenidos.
La función renal se recupera durante los primeros 5 a 25 días de la fase de recuperación y
continúa mejorando hasta 1 año.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La Hiperazoemia que va a producir en el paciente trastornos gastrointestinales: Náuseas, vómito,
malestar, alteraciones del sensorio, asterixis, convulsiones
La hipervolemia puede causar en el paciente Derrame Pericárdico, frote pericárdico, taponamiento,
rales crepitantes a nivel pulmonar
La hiperkalemia puede causar arritmias cardiacas y a nivel intestinal la presencia de íleo paralitico
Las hemorragias causaran la disfunción plaquetaria

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Se realiza por una historia clínica completa, a través de laboratorios se realizara valoración de
azoados, se mide el volumen urinario, se deberá realizar un examen general de orina, índices
urinarios (FENa) y estudios complementarios de laboratorio y de gabinete.
VALORACIÓN DE AZOADOS:
o Estos pacientes con la urea en sangre el incremento de urea es de 10 a 20 mg/dl/día. La
creatinina incrementa de 0.5 a 1 mg/dl/día como promedio. Sin embargo estas cifras son
superiores en situaciones de grandes pérdidas tisulares, viscerales o hipercatabolicas por sepsis.
o La elevación del nitrógeno ureico y la creatinina será en una relación de 20 a 1
o La azoemia prerrenal: elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámica.
o Cuando la Azoemia renal es secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste:
(Elevación de creatinina en 24 a 48 horas)
o Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 a 5 días.
o En la isquemia y ateroémbolos valores máximos se alcanzan en 7 a 10 días
o En la nefrotoxicidad por aminoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda
semana.
FILTRADO GLOMERULAR
Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault:
−- × (0- )
2345678785 9:5;<á67=5 × >?
El resultado de esta fórmula en las mujeres se multiplica × 0.85 porque las mujeres menos masa
muscular y más grasa con respecto a los hombres.
LABORATORIO
 Biométrica Hemática
 Química Sanguínea: Urea 15-40, BUN 7-18, Creatinina 0,7-1,5
 Análisis de Orina
 Índices de Insuficiencia Renal

118
EXAMEN GENERAL DE ORINA
 Cambios en la densidad urinaria:
- Mayor de 1.020 prerrenal
- Aproximado 1.010
 Sedimento Urinario:
- Cilindros hialinos en prerrenal
- Cilindros granulosos pardos en renal
Fena (%) Prerrenal Intrínseca
Nau r XCr s X100 <1% >2
Nas X Cr u
Concentración de Na urinario <10 mEq >2.0
(mEq)
Densidad urinaria >1.018 <1.012
Índice de IR Una/Ucr/Pcr <1 >1
Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos
ELECTROCARDIOGRAMA por la hiperkalemia se puede observar ondas t picudas, prolongación del PR,
ensanchamiento del QRS.
- La retención de Na y agua ocasiona sobre carga de volumen que produce Insuficiencia Cardiaca
Congestiva, Edema Agudo de Pulmón y edema periférico.
- La hipertensión arterial es de aparición tardía
- La hiperpotasemia es causada además de la falla renal por las lesiones tisulares, hipercatabolismo
y acidosis.
LABORATORIO Y GABINETE
 Eosinofilia: Nefritis Intersticial
 EKG (Hiperkalemia): Ondas T altas y picudas, Prolongación del PR, Ensanchamiento del QRS
 El Ultrasonido Renal es para valorar la forma, tamaño y localización de riñones y vías urinarias
 TAC

SINDROME URÉMICO
Cuando no se ha podido corregir la Insuficiencia Renal Aguda en un paciente, los síntomas
mencionados pueden empeorar y a esto se llama Síndrome Urémico:
o El paciente presenta anorexia, nauseas, vómitos son manifestaciones de uremia aguda, gastritis
urémica que producen erosiones produciendo melenas y hematemesis
o Lengua seca, queilitis, gingivitis, aliento urinoso (factor urémico) y parotiditis aguda.

TRATAMIENTO
1. Consiste siempre primeramente en la reposición de líquidos: Sol salina 0.45%, 500ml mas las
pérdidas por orina u otros drenajes (IRA no oligúrica)
2. el paciente esta Oligúrico se tiene que tratar de forzar la diuresis colocando Sol Salina 0.9% de
500-1000ml en 30-60 min para ver la respuesta.
Modificación de la Dieta
 Ingestión calórica total de 35-50kcal/kg/día
 Ingestión de Sodio 2-4g/d
 Ingestión de Fósforo se reduce a 800mg/día
 Ingestión de Potasio se restringe a 40 mEq/día
TRATAMIENTO INMEDIATO
 Restaurar el flujo sanguíneo renal
 Aumentar el volumen Urinario
 Evitar la progresión de las lesiones celulares
 Colocar vía central para medir PVC o presión en cuña

119
  Eliminar el toxico renal si se estaba administrando
 Reponer la volemia con cristaloides, plasma, albumina o expansores plasmáticos
 Medir flujo urinario cada hora
 Una vez restaurada la volemia para mejorar la diuresis se puede usar diuréticos de asa,
furosemida, dopamina

INDICACIONES DE DIALISIS
Clínicas: Síndrome Urémico, Retención hídrica con oligoanuria, Edema Agudo Pulmonar, tamponade,
Hiperkalemia con cambios en EKG
Bioquímicas: Creatinina >4mg/dl aumento rápido, depuración de creatinina endógena a bajado
<15ml/min, cistatina C>3ml/mn

INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS

 Oliguria: Volumen Urinario <200ml en 12h
 Anuria: Volumen <50ml en 12 horas
 Hiperkalemia 6.5mEq/dl
 Acidosis severa: pH <7.0
 Hiperazoemia: concentración de urea >200mg/dl
 Edema Agudo Pulmonar
 Encefalopatía Urémica
 Pericarditis Urémica
 Hiponatremia Severa

INDICACIONES ABSOLUTAS DE DIALISIS

 Pericarditis Urémica
 Sobrecarga hídrica/edema agudo pulmonar refractario a tratamiento médico
 Hipertensión acelerada con mala respuesta a antihipertensivos
 Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva
 Diátesis hemorrágica atribuible a uremia
 Náuseas/vómito persistente
 Hiperkalemia refractaria
 Creatinina plasmática mayor a 2 mg por decilitro
 Acidemia severa

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
 Diálisis peritoneal
 Hemodiálisis
 Terapias lentas continuas
La elección de la técnica depende:
 Situación clínica del paciente
 Disponibilidad de acceso
 Tecnología disponible en el centro hospitalario
 Experiencia del personal

DIÁLISIS PERITONEAL
VENTAJAS
1. Requiere bajo nivel de tecnología
2. Menor inestabilidad hemodinámica
3. No requiere anticoagulación
4. No requiere acceso vascular
DESVENTAJAS

120
 1. Bajo aclaramiento de urea
2. Balance nitrogenado (-)
3. Riesgo de peritonitis
A FAVOR DE HEMODIALISIS
- Paciente Catabólico
- Paciente No Hipotenso
- Mal Acceso Vascular
- Enfermedad Intraabdominal No Diagnosticada
- Cirugía Reciente
A FAVOR DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
- Paciente No Catabólico
- Paciente Inestable Hemodinámicamente
- Hemorragia Activa

PREVENCIÓN
∞ Evitar las deshidrataciones es en los pacientes sépticos y preoperatorios corregirlos en su
momento
∞ Evitar fármacos nefrotóxicos o ajustar la dosis a la función renal
∞ Evitar maniobras invasivas (angiografías)
∞ No utilizar sustancias de contraste

121
 TEMA 15. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
05.10.21

DEFINICIÓN.
La insuficiencia renal crónica corresponde a la situación clínica derivada
de la perdida de función renal permanente y con carácter progresivo a la
que puede llegarse por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito o
hereditario. Es la pérdida del número y del funcionamiento de las
nefronas.
Criterios para la definición de Enfermedad renal crónica (K/DOQUI)
Daño renal por igual o mayor a 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón
con o sin disminución de la filtración glomerular, pudiendo presentar disminución de ésta, manifestada por
 Anormalidades patológicas, o
 Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina,
o anormalidades en estudios de imagen ecografía y tomografía.
Filtración glomerular <60ml/min/1.73m2 por igual o mayor a 3 meses, con o sin daño renal.
La alteración de la función renal: Se produce en los pacientes a lo largo de los años.
La IRC desemboca en: Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT). Situación clínica que traduce la
pérdida irreversible de la función renal endógena y que determina que el sujeto dependa de tratamiento
sustitutivo de la función renal ya sea con diálisis peritoneal o catéter, hemodiálisis que se logra con un
acceso vascular que es la fistula arteriovenosa.
Uremia: Es el síndrome clínico y laboratorial que refleja la disfunción de todos los sistemas orgánicos,
como consecuencia de la IRA o IRC no tratada.

HISTORIA
 1840: uremia o contaminación de sangre con orina. Piorry.
 Kolff et al. 1923 ganter primera diálisis peritoneal.
 1943 hemodiálisis en humanos.
 1960 Scribner 1960 desarrolla el aparato de derivación arteriovenosa externa.
 1966 Brescia y Cimino desarrollan la fistula arteriovenosa subcutánea, la que ahora se utiliza para
hacer la hemodiálisis a los pacientes con enfermedad renal crónica terminal.
 1968 Tenckoff desarrolla un catéter de hule de silicon.
 1976 Popovich y Montier diálisis peritoneal continua ambulatoria.
 1er trasplante renal en Bolivia se realizo con donante cadavérico en 1979 en la cuidad de La Paz
(Dr. Nestor Orihuela).
 Cerca de 350 transplantes renales se realiza en los siguientes 30 años.

EPIDEMIOLOGIA
 EE.UU. 6% de individuos en etapas 1 y 2.
 4,5% en etapas 3 y 4.
 Frecuencia de 2,7 por 10 000.
 Prevalencia de 2,4 por 10 000.
 Edad de 45 a 54 años.
 Mortalidad
o Complicaciones cardiacas 50%.
o Infecciones 25%.
o Enfermedad cerebrovascular 6%.
o Enfermedades malignas 1 – 4%.
o Un 25% abandona la diálisis peritoneal.

122
  Principal causa de insuficiencia renal en fase terminal: DM 2.
 Federación internacional de diabetes:
o DM aumentara de 189 millones a 224 millones en el año 2025 (aumento de 72%).
 Próximo cuarto de siglo:
o DM aumentara 88% en América del Sur, 59% en América del Norte, 18% en Europa, 98%
en África, 97% en el Oriente Medio y 91% en Asia.
 170 millones pacientes con DM:
o 30% con nefropatía diabética.
o 30% progresan a insuficiencia renal terminal y el resto suelen morir por enfermedades
cardiovasculares antes de llegar a la etapa final.

ETIOLOGÍA
1. Vasculares: Patología arterial renal - Nefroesclerosis hipertensiva.
2. Obstructivas: Nefrolitiasis – Tuberculosis - Fibrosis retroperitoneal – Tumores – Retroperitoneales
- Obstrucción prostática – Congénita.
Glomerulopatias primarias Glomerulopatias secundarias
GN esclerosante focal Nefropatía diabética
GN membranoproliferativa Enfermedad del colágeno
GN membranosa Amiloidosis
GN con semilunas Post infecciosas
Nefropatía por Ig A Nefropatía por VIH
3. Tubulointersticiales: Nefrotoxinas - Nefropatía por analgésicos - Hipercalcemia/nefrocalcinosis -
Mieloma múltiple - Nefropatía por reflujo - Nefropatía falciforme - Pielonefritis crónica - Tuberculosis
4. Hereditarias: Enfermedad poliquística renal - Síndrome de Alport - Enfermedad quística medular
Nefropatía diabética %
Nefropatía diabética 36
HTA 30
Glomerulonefritis crónica 12
Riñones poliquisticos 3
Nefropatía intersticial crónica 3
Uropatia obstructiva 2
Enfermedades del colágeno 2
Causa de IRC: afectan los pequeños vasos, los glomérulos en primera instancia.
 Hipertensión
 Glomerulonefritis
 Nefropatía diabética
Causas de IRC en etapa final:

Bolivia, no cuenta con un registro que abarque a todos los sistemas de salud (públicos y privados) que
permita globalizar los datos sobre salud en general y salud renal.

123
Actualmente las fuentes de información son:
1. Registro Nacional de Diálisis Peritoneal, hemodiálisis y transplante (Min. Gob).
2. Otros (registros privados). Informar la cantidad de pacientes que hacen diálisis o transplante.
Causas de IRC en etapa final – Bolivia:
Causas %
Nefropatía diabética 30
HTA 10
Glomerulonefritis crónica 30
Desconocida 30
La prevalencia de IRCT registrada en Bolivia hasta junio del 2012 es de 179pmp, con una incidencia de
36pmp.
El porcentaje de crecimiento poblacional de pacientes con IRCT en nuestro país supera el 60% anual.
Causas etiológicas de enfermedad renal en Bolivia:
1. Nefropatía diabética 30%
2. Hipertensión arterial 17%
3. Glomerulonefritis 7%
4. Otras (N. lupica, nefritis tubulointersticial, N. obstructivas, poliquistosis renal) 16%
5. Desconocida 30% diagnostico no definido
Etapas de IRC:
Etapa Descripción del daño renal FG ml/min 1.73m2 % US
población
1 FG normal con alguna evidencia de daño renal. Ej. >90 3.3
Uroanalisis anormal o cambios histológicos.
2 Falla renal crónica leve 60 – 89 3.0
3 Falla renal crónica moderada 30 – 59 4.3
4 Falla renal crónica severa 15 – 29 0.2
5 Etapa final y considerando terapia de reemplazo < 15 en diálisis 0.2

CLASIFICACIÓN (K/DOQUI):
Fase Filtración
2
1 ≥ 90 l/min/1.73m
2 60 – 89 ml/min/1.73m2
3 30 – 59 ml/min/1.73m2
4 15 – 29 ml/min/1.73m2
5 < 15 ml/min/1.73m2 (o diálisis)
Descripción
Daño renal con filtración normal o elevada.
Daño renal con filtración ligeramente disminuida.
Daño renal con filtración moderadamente disminuida.
Daño renal con filtración gravemente disminuida.
Insuficiencia renal

FISIOPATOLOGÍA
Se asocian cambios estructurales y funcionales a la IRC.
Fibrosis esclerosis: parénquima renal.

124
Esclerosis del parénquima renal Fibrosis del parénquima renal

Mantenimiento y progresion de la IRC

Factores que influyen en la progresion de la IRC: factores que influyen en la progresion de la IRC.
 Hipertensión arterial
 Proteinuria
 Hiperlipidemia
 Dieta hiperproteica
 Edad: caída del FG a partir de los 40 años
 Factores raciales. Genéticos

125
Dieta hipo proteica cuando el filtrado glomerular es >50ml 0.6 – 0.8gr/kg/p o <50ml 0.4 – 0.6gr/kg/p
 IECA o ARA II (antiproteinuricos).
 Control de la hipertensión arterial
 Corrección de las dislipidemias
 Control de factores de riesgo CV: obesidad, Sedentarismo y Tabaquismo

ENFERMEDAD ÓSEA:
ALTERACIONES METABÓLICAS OSEAS Y MINERAL.
 Osteodistrofia renal: cambios histológicos que se producen en la arquitectura ósea.
 Disminución de síntesis de 1,25-dihidroxvitamina D, hiperfosfatemia e hipocalcemia aumento
secreción de hormona paratiroidea (hipocalcemia secundaria) aumento de la resorción ósea.
 La hiperfosfatemia es uno de los factores de riesgo mas importantes asociados con la enfermedad
cardiovascular en los pacientes con enfermedad renal crónica.
ENFERMEDAD ÓSEA DE ALTO REMODELADO

 PTH en niveles elevados, aumento de la

tasa de osteblastos y osteoclastos.
 Tasa de mineralización elevado o
normal.
 Fibrosis de medula ósea: osteítis
fibrosa, aumento de la actividad celular,
el hueso formado pierde su arquitectura
normal.

ENFERMEDAD ÓSEA DE BAJO

REMODELADO:
Enfermedad ósea adinámica o aplásica

126
Hueso adinámico: Mineralización reducida por disminución de la actividad celular osteblastos y
osteoclasto.
Osteomalacia: Aluminio del agua de diálisis.
Aumento de hormona antidiurética
 Disminuye de reabsorción tubular de NA.
 Se mantiene el balance de NA a pesar de una diminución del VFG.
 No se compromete la excreción de NA, aunque baja su carga filtrada.
Edema
 2rio a aumento VEC (retención de H20 y sodio)
 2rio a hipoalbuminemia (perdida proteica, desnutrición).
Acidosis metabólica
 Acidemia
 Balance (+) de H+ 30 mq/día.
Anemia de IRC
 Normocitica normocromica, progresa conforme desciende el clearance.
 Factores condicionantes: acumulo de toxinas, perdidas sanguíneas, hemolisis, déficit de hierro.
 Déficit de eritropoyetina.
Inmunosupresión e IRC
 Déficit de inmunidad celular: no hay crecimiento y reproducción de linfocitos T.
 Alteraciones en la quimiotaxis, adherencia, fagocitosis de los polimorfo nucleares.
 Déficit de inmunidad humoral: linfocitos B no producen suficientes anticuerpos ante su estimulo.
 Mayor susceptibilidad a las infecciones y neoplasias.
Complicaciones cardiacas en la uremia o IRC
 HTA
 Toxicidad urémica: pericarditis
 Alteraciones lipídicas: Ateroesclerosis - HVI - Disfunción diastólica del VI - Coronariopatías -
Endocarditis: infecciones por accesos vasculares.
Secuelas toxicas de la acidosis metabólica
Órgano Mecanismo Secuelas
Musculo Proteólisis Perdida de masa muscular magra.
Hueso Inhibición de osteoblastos Disolución de la matriz ósea.
Inhibición de osteoclastos Disolución físico-química del mineral ósea.
Hormonas Aumento PTH Osteopenia
Disminución vitamina D3 Osteomalacia
Aumento cortisol Activación catabolismo
Disminución tiroxina Hipometabolismo
Disminución hormona crecimiento disminución Detención del crecimiento
IGF – 1 Detención del crecimiento
Resistencia a la insulina Activación del catabolismo
Naturaleza del defecto Defectos hormonales
Producción disminución de hormonas renales Producción de eritropoyetina
Disminución 1-25 dihidroxi vitamina D
Hipersecreción hormonal para restablecer la homeostasis Hiperparatiroidismo
Aumento de secreción hormona natriuretica
Disminución depuración metabólica de hormonas H. folículo estimulante
Luteinizante
Prolactina
H. crecimiento
H. estimulante melanocitos
Gastrina
Bloqueo de la retroalimentación causando aumento de la H. luteinizante
secreción Corticotropina
Prolactina
Defecto en la conversión tisular de pro hormonas a hormonas Tiroxina – triyodotironina
Disminución de producción de hormonas Testosterona
Falta de respuesta del órgano final Insulina

127
 12.10.21

SINDROME UREMICO
Es el conjunto de síntomas qué se presentan como afectación de los diferentes órganos y sistemas.
Debido a la enfermedad renal crónica no tratada o a la insuficiencia renal aguda no tratada.
Estás manifestaciones abarca todos los órganos y tejidos de nuestro organismo:
MANIFESTACIONES DEL SÍNDROME URÉMICO
1. Neurológicas
Centrales Periféricas
 Somnolencia  Neuropatía sensorial y motora
 Obnubilación  Singultos
 Coma
 Disminución de la atención y tareas
cognoscitivas destrezas.
 Memoria imprecisa
 Asterixis y mioclonias (movimientos
involuntarios de las partes distales o
directamente del tejido muscular)
 Convulsiones
 Desorientación y confusión
2. Cardiovasculares 3. Pulmonares
 Aterosclerosis  Edema pulmonar
acelerada  Neumonitis
 Cardiomiopatía  Pleuritis fibrótica
 Pericarditis
Agrandamiento del
corazón por derrame
pericárdico
4. Gastrointestinales 5. Dermatológicas
 Anorexia  Pruritos (los riñones eliminan los
 Náuseas y vómitos pigmentos urocromos, al no
 Estomatitis y gingivitis poder ser eliminados se
 Ulcera péptica impregnan en la piel causando
 Gastritis y duodenitis prurito).
 Enterocolitis  Calcificaciones distróficas
 Ascitis  Cambios en la pigmentación
(amarillo pajizo por la anemia)
6. Oftálmica
 Calcificaciones conjuntivales o corneales
7.Hematológicas 8. Endocrinas
 Anemia  Hiperparatiroidismo
 Quimiotaxis alterada para neutrófilos  Intolerancia a carbohidratos debida a
 Función linfocítica disminuida insulinoresistencia
 Diátesis hemorrágica con disfunción plaquetaria  Hiperlipidemia
 Metabolismo de tiroxina alterado (no hay conversión
de la t4 a la t3)
 Atrofia testicular (por alteraciones en la síntesis de la
hormona masculina)
 Disfunción ovárica con amenorrea, dismenorrea,
sangrado uterino anormal.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
1. Identificación temprana y manejo de la enfermedad renal crónica y sus complicaciones.

128
 2. Frenar la progresión, (que no sea tan acelerada de hecho la enfermedad renal crónica va progresar
por estadios o por etapas, pero que no pase de la etapa 2 a la etapa 5 directamente, de forma lo
más lenta posible y a lo largo de los años si es que se puede, hay un paciente con enfermedad
renal crónica en esa condición en que la creatinina ha subido por décimas a lo largo de diez años).
3. Manejo de las condiciones de comorbilidad.
4. Facilitar la transición a la terapia de reemplazo.
El tratamiento entonces consiste en:
1. Dieta hipo proteica, pobre en potasio (el potasio se elimina por el riñón) y fósforo (se elimina por el
riñón), rica en calcio, el agua debe ser según el balance y la dieta hipo sódica.
2. Tratamiento de la anemia: Eritropoyetina, Hierro, Ácido Fólico y Vitamina B12. (Cómo tiene déficit
de todos estos elementos, hay que aportar eritropoyetina, hierro, vitamina B12, ácido fólico).
3. El calcio se puede dar como aporte y cómo quelante, (fuera de las comidas, para permitir que el
calcio pueda nivelar los niveles plasmáticos a la normalidad y cómo quelante cuando el fósforo
está muy alto entonces permite que el calcio a nivel intestinal impida la reabsorción del sodio).
4. Calcitriol (es una hormona que debemos dar a los pacientes sobre todo cuando tiene hipocalcemia
e hiperfosfatemia, hay que darle la vitamina D qué va a favorecer la reabsorción intestinal de calcio)
5. IECA (Inhibidores de la enzima de conversión) o ARA (antagonistas de los receptores de
angiotensina) hasta FG de 20 ml, (antihipertensivos para retrasar progresión de IRC. Bloqueantes
de los canales de Calcio (Amlodipino, Nifedipino) cuando el clearecense este por debajo de 20
ml/min. (Se debe dar con un filtrado igual o mayor entre 20 a 30 ml/min, menos de 20 prácticamente
ya no se da inhibidores de la enzima de conversión o ARA porque podemos provocar hiperkalemia
en estos pacientes y sabemos que se da los inhibidores de la enzima de conversión y ARA con
filtrados mayores a 30 ML por minuto en los pacientes renales crónicos para retrasar la progresión
a la insuficiencia renal crónica, cómo protectores de la función renal pero también como
antihipertensivos, también se utilizan los bloqueantes de los canales de calcio cómo son el
amlodipino, nifedipino sobre todo cuando ya estos dos bloqueantes de los canales del calcio, sobre
todo se da cuando el clearance de creatinina está por debajo de 20 mililitros por minuto).

LA PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL CUANDO EL

FILTRADO GLOMERULAR ESTÁ ENTRE 5 A 10 ML DE CLEARANCE:
 Realización de la fístula arteriovenosa es preferible hacerlo con cuando el paciente tiene un
clearance de 20 ml/ min, (para qué esa fístula desarrolle, porque lleva un tiempo no es que lo
vamos a utilizar inmediatamente, entonces esperamos un tiempo unos dos a tres meses cuando
la paciente necesita la diálisis directamente se realiza a través de la fístula arteriovenosa ese
procedimiento y se evita el uso de catéter, ahora sí el paciente ha venido a una emergencia con
todos los síntomas y signos de lo que es el síndrome urémico entonces directamente se va a
colocar un catéter para hemodiálisis)
 Colocación de catéter para diálisis peritoneal se puede poner cuando el clearance es de
10ml/min, (porque no necesita mucho tiempo de cicatrización la herida en una semana máximo ya
está listo ese catéter de diálisis peritoneal para hacer la diálisis peritoneal).
 Transplante renal: estudios pretransplante CI. 20 ml/min; transplante con CI. De 10 ml/min. ( El
trasplante renal se realiza cuando el clearance; los estudios de trasplante para que luego el
paciente puede ser trasplantado se realizan cuando el clearance de creatinina está aceptable
todavía en 20 ml/min y directamente el trasplante cuando el paciente ya está preparado y ya tiene
todos los estudios entonces se lo deja que vaya disminuyendo gradualmente y cuando se tiene la
posibilidad de que el clearance en el paciente haya bajado a 10 ml/min entonces como ya lo tiene
todo listo se realiza el trasplante renal).

OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL A ALCANZAR Y MANTENER.

Objetivo General
PA < 140/90 mmHg

129
 Pacientes de Alto Riesgo, con Diabetes o Enf. CV
PA < 130/80 mmHg
En pacientes con Enf. Renal Crónica más proteinuria > 1g/24h
PA < 125/75 mmHg

TERAPIAS SUSTITUTIVAS

Equipo de hemodiálisis
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.

INSUFICENCIA RENAL CRONICA

IRREVERSIBLE

DIALISIS PERITONEAL
HEMODIALISIS

CONTINUA AMBULATORIA AUTOMATIZADA

CRITERIOS ACEPTADOS PARA INICIAR LA DIÁLISIS.

 Síntomas urémicos.
 Hipercalemia que no mejora con medidas conservadoras, (aumento de potasio o hiperpotasemia
mayor a 6,5 miliequivalente/l).
 Persistencia de la expansión volumétrica extracelular a pesar del uso de diuréticos
 Acidosis rebelde a las medidas médicas, (porque por acidosis se puede morir el paciente y sobre
todo la acidosis trae depresión miocárdica y hace al paciente un paro cardiaco).
 Diátesis hemorrágica.
 Depuración de creatinina o filtración glomerular <10 ml/min por 1.73 m2.
Hemodiálisis: Desplazamiento de los productos de desecho metabólicos, mediante gradiente de
concentración desde la circulación hasta el dializado. Moléculas pequeñas como la urea (60 Da), es
eliminada en gran cantidad y de mayor tamaño como la creatinina (113 Da) lo es con menor eficiencia.
Diálisis peritoneal: Introducción (en la cavidad peritoneal a través de un catéter, una solución hipertónica
de dextrosa hipertónica) de 1.5-3L de solución glucosada en la cavidad peritoneal, se deja 2-4 horas; los
materiales tóxicos son eliminados por convección y difusión contra un gradiente de concentración. (Es
decir desde los capilares peritoneales van a pasar todas estas toxinas hacia el líquido que está bañando
el peritoneo).

DIÁLISIS PERITONEAL EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

130
INCONVENIENTES:
 Peritonitis bacteriana o fúngica.
 Infección del sitio de salida.
 Sobrepeso.
 Hipertrigliceridemia, (como consecuencia de la glucosa hipertónica).
 Hipercolesterolemia
 Sobrehidratación
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
 Cirugías abdominales previas.
 Hernia inguinal o crural.
 Psoriasis generalizada.
 Infecciones activas, (tiene una peritonitis donde le van a poner un catéter hemodiálisis peritoneal,
otra forma de diálisis)
 Amaurosis o disminución severa de la visión, (porque los pacientes que son ciegos no van a poder
ver qué cantidad entra, o que cantidad sale de líquido en cavidad peritoneal).

HEMODIALISIS
Vías de Acceso:
 Catéteres transitorios
 Catéteres definitivos
 Fístulas autólogas
 Fístulas heterólogas.
Esta es la modalidad que se realiza en hemodiálisis, aquí se tiene
una fistula, es una vena gruesa aquí está la unión de la arteria con
la vena y la vena ha desarrollados en todo su trayecto y se coloca
una aguja a través de un dispositivo que se da en el arteriovenoso
entonces sale la sangre impulsada por esta bomba que tiene la
maquina a una velocidad de 300 ml/min y la sangre viene a este
tubo y es este filtro el que va servir para depurar o limpiar las toxinas
del organismo del paciente, la sangre que sale de esta filtro ya está
depurada, aclarada y viene a un sistema que se llama tratador de
burbujas donde el sector de aire y la sangre ya depurada o aclarada,
este vuelta por este otro extremo del rised arteriovenoso es de
vuelta a la circulación del paciente. Este es un circuito cerrado
donde va salir la sangre del paciente, es continuo durante 4 horas.

ETIOLOGIA.
PARAMETROS INTERVENCIONES/OBJETIVOS
Dieta Baja ingesta de:
Proteínas: 0.6-0.75 g/kg/día
Sal: 60-80mmol (~4-6 gr NaCl ingreso por día)
Fosfatos: 600-800mmol/día.
Control de TA TA<130-135/80mmHg (PAM ~92mmHg) si proteinuria <1 gr 24 hr
TA<125/75 mmHg (PAM ~ 90 mmHg) si proteinuria 1gr/24 hr
Usar un IECA
Restricción de sal/ añadir diurético.
Añadir:
 ARA
 Bloqueadores de calcio
 a-bloqueador.

131
Proteinuria Reducir a < 1gr / 24 hr
Usar IECA o ARA
Control de Glucemia en DM HbA 1c < 6,5 %
Dislipidemia Colesterol total< 200 mg/dl
LDL<120 mg/dl
Usar un HMG-CoA reductasa (atorvastatina, rosuvastatina,
simvastatina)
Cigarros No consumo de cigarros
Consumo de alcohol Restricción a menos de dos copas por día.

MENSAJES CLAVES
 La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública global por su carácter
epidémico y elevada morbimortalidad y costo. (Costo elevado alrededor de 1200$ al mes)
 ERC es común, su prevalencia se estima en 10%, y es tratable si su detección es temprana.
 Un paciente con ERC tiene mayor riesgo de mortalidad cardiovascular que de progresión renal.
 Una nueva definición y clasificación de ERC, basada en el nivel de función renal estimado (VFGe)
(volumen de filtrado glomerular efectivo) y manejo.
 Los grupos de alto riesgo incluyen personas con diabetes, hipertensión e historia familiar de
enfermedad renal.
 La prevención más costo-efectiva es detectar y tratar al paciente diabético e hipertenso en la
comunidad. (En los centros de salud de primer nivel).
 El énfasis de la terapia es lograr máxima reducción del riesgo cardiovascular.
 En diabetes es necesario además lograr un óptimo control de la glicemia, de los lípidos y de la
albuminuria.
 ERC se detecta mediante 3 pruebas simples:
1. Tomar la presión arterial.
2. Búsqueda de proteinuria/albuminuria en orina aislada
3. Estimación de la función renal (creatinina, edad, sexo, raza).
 Las complicaciones de ERC (anemia, alteraciones óseo minerales) pueden ser identificadas y
tratadas precozmente.
 La mayoría de los pacientes renales se detectan en la comunidad y la organización de su cuidado
inicial debe ser en el nivel de atención primaria, en conjunto con los programas de hipertensión y
diabetes.

132
 TEMA 16. SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO
26.10.21
 La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo.
 Tiene una prevalencia que varía entre el 7 y 10% de la población gestante.

CLASIFICACIÓN
La hipertensión arterial normalmente se clasifica en un Estadio de hipertensión normal, pre hipertensión,
Estadio I, Estadio II y Estadio III.
PAS PAD
ESTADIO I 140-159 mmHg 90-99 mmHg
ESTADIO II 160-179 mmHg 100-109 mmHg
ESTADIO III  o > a 180 mmHg > a 110 mmHg

La preeclampsia se divide en dos etapas:

1. Preeclampsia moderada
2. Preeclampsia severa
Donde cada una tiene sus cifras tensionales, pero además se acompaña de otros trastornos a nivel
sistémico, obviamente que en la severa habrá el compromiso de muchos más órganos y sistemas que en
la moderada independientemente de la hipertensión arterial.
Preeclampsia: Moderada Severa
Presión art: 130-80 a 140-95 mmHg  o > a 160-110 mmHg
Absoluta Sistólica > a 140 mmHg Diastólica > a 90 mm Hg
Relativo Sistólica > 30 mmHg Diastólica > a 15 mmHg

Es relativo cuando a la presión basal de la paciente, la sistólica aumenta en  30 mmHg y va a ser severa
cuando la presión basal de la gestante presenta una diastólica > a 15 mmHg.
DIAGNÓSTICO
Embarazada con cifras tensionales iguales o mayores a 140/90 mmHg en dos tomas separadas por 6
horas de observación en reposo, la presión siempre en reposo en las embarazadas.
Si a la paciente se le realiza una toma de presión arterial y se tiene una sola cifra de 160/110 mmHg o
más, o hipertensión en rango menor asociada a proteinuria, ésta también es la forma de diagnosticar la
preeclampsia.
CLASIFICACIÓN
1. Hipertensión inducida por el embarazo (toma en cuenta la preeclampsia y la eclampsia)
a) Preeclamsia
b) Eclampsia
2. Hipertensión gestacional
3. Hipertensión coincidente
4. Hipertensión agravada por el embarazo (la paciente ya tenía hipertensión)
a) Preeclampsia sobreimpuesta
b) Eclampsia sobreimpuesta a una hipertensión arterial que la paciente presentaba con
anterioridad.
1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

133
1.1. PREECLAMPSIA
 Afecta de preferencia primigestas
 Aparece en la segunda mitad de la gestación
 Se asocia proteinuria
 Cefalea, fotopsias, tinnitus, reversible en el postparto
 Daño materno- fetal

FACTORES PREDISPONENTES
 Nuliparidad
 Historia familiar
 Grupos de edad extremos
 Embarazo múltiple
 Hipertensión crónica
 Embarazo previo
 Enfermedad renal crónica
 Síndromes antifosfolípidos, causantes de aborto espontáneo
 Diabetes mellitus
 Mola hidatiforme
 Gen angiotensinogeno T235

FISIOPATOLOGÍA
 Enfermedad sistémica, repercusión en órganos maternos y UFP( mútero fetoplacentario).
 Interacción trofoblástica- materna, 9-14 del de gestación.
 Penetración trofoblástica en arterias espirales incompleta.
 Incompatibilidad inmunológica
 Vasos de menor diámetro y mayor resistencia
 Desbalance de sustancias vasodilatadoras y vasoactivas
 Daño endotelial
 Mayor sensibilidad a AT II, activación cascada de coagulación, vasoespasmo, daño
microvascular en parénquimas maternos, riñón, hígado y Cerebro.
Existe un aumento a la resistencia vascular de forma repentina o aguda, que aumenta la presión
arterial este incremento va a provocar una lesión endotelial con necrosis fibrinoide arteriolar, que
favorece el depósito de plaquetas y fibrina, empeorando la isquemia a nivel orgánico con liberación
de sustancias vasoactivas y estos hacen un círculo vicioso.
HISTOPATOLOGÍA
Doble contorno Dilatacion del Esclerohialinosis
citoplasma epitelial endoteliosis

EMBARAZO NORMAL
 Adaptación del sistema inmunitario madre – feto (tolerancia inmunológica)  invasión del trofoblasto
endovascular  destrucción de capa muscular e inervación de arterias espirales  durante el
embarazo se produce una vasodilatación de la circulación útero placentaria, qué va proporcionar
una baja resistencia de las arterias.
 También se da una síntesis adecuada de PGI2 que también favorece la vasodilatación de la
circulación uteroplacentaria con baja resistencia, y eso va a permitir la supervivencia fetal.

PRE-ECLAMSIA
 Es una adaptación de sistema inmunitario, que lleva a una disfunción del endotelio vascular.

134
  A su vez la inadaptación de sistema inmunitario ocasionará una invasión insuficiente del trofoblasto
a la arteria espirales que provoca una vasoconstricción que llega a la hipoxia.
 La vasoconstricción agregada a la disfunción endotelial vascular aumentará la agregación
plaquetaria, serotonina, endotelinas(vasoconstrictoras)
 Provocara una disminución de óxido nítrico, prostaciclinas(vasodilatadoras).
 Este desbalance hormonal lo que provoca es una vasoconstricción, como resultado se origina una
hipoxia uteroplacentaria, dando lugar a la HTA.
Disfunción endotelial(activación): Para que se produzca la disfunción endotelial existen mecanismos:

 Mecanismos inmunológicos
 Predisposición genética
 Deficiencias dietéticas
La disfunción endotelial va a llevar a su vez a una invasión insuficiente del trofoblasto a las arterias
espirales. Que provocara la producción de compuestos vasoactivos al final esta disfunción provocara
un vasoespasmo, y este a su vez provocara una disfunción.
Compuestos vasoactivos: dentro de los compuestos vasoactivos se tienen las sustancias
vasoconstrictoras.

 Endotelinas aumentadas. En la preeclampsia existe un aumento de las endotelinas que son

vasoconstrictoras.
 Óxido nítrico disminuido, es una hormona vasodilatadora.
 Proteína angiogénica endógena aumentada
 Disminución del VEGF de PIFG
 PGI2 disminuido (prostaciclina)
 Vitamina E disminuida
 Tx A2 aumentada, es un vasoconstrictora.

En la eclampsia existe una hipoperfusión uterina que provoca una disfunción de las células endotelinas
que provoca una disminución de la PGI2 con acumulación de líquidos, endotelina (sustancia
vasoconstrictora) esto podrá llegar a una coagulopatía.
 Secreción renina  Aldosterona
 Provoca aterosis placentaria  flujo placentario:
o afecta al feto provocando sufrimiento fetal
o secreción prorrerinina
 Volumen plasmático 
 Se observa una disminución de la sensibilidad de angiotensina, que provoca hipertensión.
 En la madre provoca aumento de la agregación plaquetaria y depresión de tromboxano que
provoca depósitos de fibrina en primera instancia a nivel renal, que provocarán una hipertensión.
Estos depósitos de fibrina se producen a nivel del cerebro, hígado además del riñón a nivel
plasmático. En el cerebro provoca convulsiones, en el hígado degeneración grasa, en plasma
coagulopatía de consume y en el riñón hipertensión.

RIESGOS MATERNOS EN PREECLAMPSIA

 Insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón
 Insuficiencia renal
 Daño hepatocelular
 CID
 CAV
 Eclampsia
 Muerte

RIESGOS FETALES EN PREECLAMPSIA

 Prematurez
 RCIU (Retardo de crecimiento intrauterino)

135
  Muerte fetal in útero
 Muerte en periodo neonatal

CLASIFICACIÓN
MODERADA SEVERA
PA sistólica <o= 160 >o=170
PA diastólica <110 >o=110
Proteinuria (g/24h) <3 >o=3
Diuresis (ml/24h) >o=500 <500
Edema General moderado Anasarca
Comp neurológico Ausente Irrt. SNC, cefalea hiperreflexia
Comp coagulación Ausente Trombocitop. y anemia hemol.
Comp hepatico Ausente Elev. De enzima

1.2. ECLAMPSIA
 Es la forma más severa de presentación de presentación de la hipertensión arterial.
 Aparece en el periparto (2 días antes), hasta 10 días postparto.
 La paciente puede presentar encefalopatía hipertensiva, cuadro convulsivo /o coma.
4 fases: Periodo prodrómico - Periodo de convulsión tónica - Periodo de convulsión clónica -
Fase de coma

PRODROMO FASE TÓNICA

o Cefalea intensa, frontal occipital, o Muecas
epigastralgia o Opistótonos violento, gran rigidez de 20 a
o Aumento del área Reflexogena 50 segundos
o Trastornos visuales y auditivos o útero contraído
o Excitación psicomotora o Ausencia de respiración
o Desviación de la cabeza o Cianosis
o Protrusión ocular
FASE CLONICA COMA
o Fase clónica o Despertar luego de algunos minutos
o Violento ataque de tipo epiléptico o Amnesia retrógrada (no recordara nada)
o Mordedura de la lengua
o Expulsa espuma por la boca
o Ausencia de respiración
o Movimientos musculares muy fuertes
o Duración de 1 a 3 minutos
2. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
 Representa el 50% de la hipertensión inducida por el embarazo
 Aparece en la segunda mitad del embarazo y desaparecen los primeros días del puerperio
 Cursa sin proteinuria y este diagnóstico retrospectivo (está es la diferencia)
 Curso en general benigno y alzas tensionales moderadas
 Mortalidad materna menor de preeclampsia
 Mortalidad perinatal igual a la de embarazos normales
 Es recurrente
 Alta frecuencia de evolución e hipertensión arterial crónica
3. HIPERTENSIÓN COINCIDENTE
Hipertensión subyacente crónica que anteceden al embarazo o persiste en el post parto.
 Detectada antes del embarazo antes de las 20 semanas de gestación
 Persiste en el posparto alejado
 Sobre los 30 años multíparas, antecedentes familiares

136
4. HIPERTENSIÓN AGRAVADA POR EL EMBARAZO
Se presenta en pacientes que ya tenían hipertensión o que se pueda agravar. Aparición de proteinuria
cuando ella no existía antes de las 20 semanas de gestación.
MANEJO
Anamnesis
 Antecedentes familiares hipertensión
 Hipertensión arterial antes del embarazo actual
 Cefalea, fotopsias, fotofobia, amaurosis, tinitus, dolor epigástrico.
Examen físico
 Tomar la presión arterial mediante determinaciones repetidas
 Edema facial y lumbar
 Reflejos osteotendinosos exaltados
 Fondo de ojo, importante para ver cómo están los vasos de la retina viendo la repercusión la
presión arterial sobre los vasos retinianos. Qué se puede trasladar para ver Qué está pasando
con los vasos sanguíneos a nivel sistémico.
Laboratorio
 Hemograma
o Hematocrito elevado
o Alteraciones en el recuento de plaquetas
o Alteraciones morfológicas en los glóbulos rojos
 Orina completa: Para verificar si existe proteínas por orina, si pierde elementos formes de la
sangre, la osmolaridad
 Uricemia: Sobre 5 mg/dl es característico
 Proteinuria: Sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 0.1 g/L en una muestra aislada.
 Clarense de creatinina: Para ver la función renal.
 Electrocardiograma, para ver la repercusión de la hipertensión arterial.
 Enzimas hepáticas: En la preclamsia severa se ven indicadores de consumo plaquetario o de
glóbulos rojos (síndrome de HELLP, la paciente podrá tener una hemólisis intravascular
diseminada, con elevación de las enzimas hepáticas)
 Otros exámenes: Pesquisa del síndrome antifosfolípidos, otra trombofilia
 Eco renal: Para saber el tamaño y la forma ubicación de los riñones. Será el estudio de elección

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA SIN PREECLAMSIA SOBREAGREGADA

 Control médico escrito
 Régimen hiposódico, moderado
 Intentar retirar o reducir sus medicamentos antihipertensivos
 Las drogas de elección son la metildopa (acción central), hidralazina y labetalol
(betabloqueante)
 PA debe mantenerse en cifras de 140/90 MMHg
 Exámenes de laboratorio
 Reposo relativo a partir del segundo trimestre
 Pesquisar PE sobre agregadas, a las 13-16, 25-26, 31-32 y 36 sem, cl crea, proteinuria 24
horas, uricemia y Hto.
 Proteinuria cualitativa en todos los controles.
 Evaluación por eco del crecimiento fetal cada 4 sem y a contar de las 28 a 32 sem.
 Tratamiento. - Interrupción electiva a las entre las 38 y 40 semanas

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA
La interrupción del embarazo es la única medida que revierte las alteraciones características de la
enfermedad.
Objetivos:

137
 1. Evitar el compromiso materno
2. Dg precoz de HELLP y otras complicaciones
3. Prevenir la eclampsia
4. Mejorar o detener el deterioro de la circulación placentaria.
5. Prolonga la estadía fetal in útero, para qué el feto sea viable o realizar la cesárea.

ESQUEMA TERAPÉUTICO(MODERADA)
1. Hospitalización
2. Reposo
3. Régimen común, normo sódico
4. Control de signos vitales maternos y fetales.
5. Peso y diuresis diaria
6. Uso de antihipertensivos PDA > o 100mmHg
7. Exs. De laboratorio semanales o bisemanales
8. Interrupción del embarazo
9. Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según la evolución.

ESQUEMA TERAPÉUTICO SEVERA

1. Hospitalización (sala oscura aislada de ruido)
2. Reposo absoluto control de signos vitales.
3. Régimen 0 arégimen liviano Norma sódico
4. Control de signos vitales maternos y obstétricos
5. Peso y diuresis diarios. Diuresis menor a 25 ml/ min riesgo intoxicación con s. de magnesio.
6. Sulfato de magnesio carga 5 g EV bolo (en 20 a 30 minutos) luego 2 g/h EV (in. continua) de
mantención, en caso de existir hiperreflexia o síntomas y signos premonitorios de eclampsia,
directamente se va a la cesárea.
Suspender la administración de magnesio y practicar magnesemia, en FR menor de 12 por minuto.
Antídoto para la intoxicación de sulfato de magnesio es gluconato de calcio 1 gr. EV bolo (10 ml
10 de solución al 10% a pasar en 2 minutos)
7. Antihipertensivos VO si PAD> o 100 o EV en caso de crisis hipertensiva. Se da antihipertensivos
por vía oral si la paciente tolera. Se da en forma endovenosa en caso de ser hipertensiva, en estos
casos primero se deben controlar las convulsiones recién ira a la cesárea o inmediatamente.
8. Exámenes de laboratorio bisemanales.
9. Inducción de madurez pulmonar entre 24 y 34 semanas.
10. Interrupción del embarazo. Es el tratamiento electivo para la inducción.
11. La vía de parto debe ser preferentemente vaginal (si la paciente está consciente, sino está
consciente irá al parto por cesárea).
12. Anestesia de conducción peridural
13. Mantener sedación y antihipertensivos en el puerperio, titulación retrógrada cuidadosa.
14. Posparto inmediato en UTI. Se recomienda que el posparto inmediato debe ser por cesárea en UTI
para la recuperación de la paciente.
ESQUEMA TERAPÉUTICO DE LA ECLAMPSIA
Siempre se les debe preguntar a la paciente por los síntomas prodrómicos (si tiene cefaleas, epigastralgia),
para iniciar precozmente tratamiento anticonvulsionante con Sulfato de magnesio o fenitoína.
 Hospitalización aislada, sin luz, ni ruidos.
 Vía área y venosa permeable.
 Manejo de crisis convulsivas: DZP 10 mg ev, más s. de magnesio. Se puede usar además la
fenitoína, y frente a la falta de respuesta Pentotal (3-5 mg/kg).
 Evaluación hemodinámica, diuresis horaria, equilibrio Acidobase.
 Evaluación neurológica en forma constante a la paciente.
 Resolución del parto una vez controlada la crisis, con conciencia recuperada, intentar la vía vaginal.
Sino se recupera el grado de conciencia se debe hacer la cesárea.

138
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
1. Cuadros de HTA transitorios: a las 40 semanas.
2. Moderada con embarazo 37-38 semanas.
3. Severa: con embarazo > 34 semanas
4. Severa: con feto < 34 semanas, en que fracasa el tratamiento médico o hay deterioro progresivo
del estado materno.
5. Eclampsia

ANTIHIPERTENSIVOS
1. Metildopa (500 a 2000mg/día VO). Primera elección.
2. Hidralazina (50 a 200 mg/día VO)
3. Otras alternativas
El labetalol en hipertensión severa cuando la metildopa, y eventualemente, su asociación a
hidralazina, han sido ineficientes. Atenolol.
los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestación avanzada y manejo de crisis
hipertensiva, sobre todo el nifepidino
4. Drogas contraindicadas
 La lECA deteriora la perfusión fetal e inducen teratogénica
 El propanolol y betabloqueadores sin efecto Alfa no se recomiendan, su uso prolongado se ha
asociado a reducción del peso del nacimiento, sufrimiento fetal intraparto y a un aumento de la
mortalidad perinatal
 El uso de diuréticos es controversial

RECOMENDACIONES POSTPARTO
 En PE para los parámetros clínicos y de laboratorio se normalizan en los primeros 10 días
postparto.
 Vida completamente normal
 Baja posibilidad de recurrencia y de HTA crónica
 Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal y
evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales.
PREVENCIÓN
Uso de dosis bajas de aspirina en los pacientes con PE anterior, HTA ,cr, RUI o trombofilia y
suplementación de calcio en aquellas pacientes, que teniendo factores de riesgo para desarrollar la PE,
además tienen un bajo aporte de este elemento.

139
 TEMA 17. LITIASIS
16.11.21
INTRODUCCION
 La litiasis renal se conoce como la presencia de cálculos o concreciones anormales en las vías
urinarias.
 La litiasis del sistema urinario es una patología que afecta aproximadamente al 1% de la población
total.
 Más o menos el 15-20% de los pacientes con cálculos son hospitalizados debido al dolor, la
obstrucción, o al desarrollo de infección.
 Las medidas en la cual el paciente se presenta con la clínica y la necesidad de un tratamiento
analgésico por la algía del cuadro desencadenante es motivo para la realización de exámenes
complementarios para así llegar al tratamiento definitivo.

EPIDEMIOLOGÍA
 La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%. Lo que significa
que de 100 a 400 personas de una población de 100.00 habitantes forman un cálculo renal cada
año en adultos jóvenes entre 15 a 45 años de edad.
 El 75% de los casos se solucionan espontáneamente y el 25% precisará actuación urológica.
 La mayor incidencia ocurre entre la tercera y quinta década de la vida.
 Con predominio en varones (3:1).
 Un alto porcentaje de recidivas que alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa de
recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el 30 y 50%.

ETIOPATOGENIA
 El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece cuando se provoca una obstrucción súbita
del uréter que desencadena un espasmo muscular intenso e hiperperistaltismo.
 En diferentes estudios se ha estimado que el 80% de los pacientes con Litiasis tienen cálculos de
calcio que pueden ser de Oxalato de calcio o Fosfato de Calcio.
 Otros tipos de cálculos son de: Ácido Úrico, estruvita (fosfato-amonio magnesio) y cistina.

Los pacientes con predisposición a desarrollar litiasis renal:

 Sexo masculino.  Enfermedades no renales.
 Edad.  Factores dietéticos.
 Bajo volumen de orina  Factores que favorecen acidosis
 Enfermedad intestinal (diarreicas) metabolica.
 Enfermedades renales  latrogenia.
 La orina contiene inhibidores de la  La alteración del pH urinario.
precipitación y la formación de cristales  Los antecedentes de vasectomía.

SUSTANCIAS NUCLEANTES EN ORINA

 Por sobresaturación urinaria: Calcio, oxalato, fosfato, ácido úrico, cistina precipitación por
sobresaturación gracias a la acción de fenómenos de inducción (epitaxia).
 Inhibidores de Bajo Peso Molecular: Magnesio, pirofosfato y citrato.
 Inhibidores de alto peso molecular: Glucosaminoglicanos (condroitinsulfato que inhibe el
crecimiento del cristal) y la nefrocalcina.
Las condiciones mas frecuentes que favorecen esta situación son:
 Aumento de la excreción de estas sustancias

140
  Disminución de inhibidores de la cristalización (fundamentalmente citrato y potasio)
 Cambios en el pH urinario
 Bajo volumen urinario

FORMACION DE LOS CALCULOS

El cálculo se forma cuando la orina se encuentra sobresaturada con respecto a sus constituyentes
cristalinos lo cual se puede presentar por diversos mecanismos:
1. Sobre excreción: Es decir aumento de la excreción de algunos solutos como hipercalciuria o
hiperoxaluria en litiasis por oxalato cálcico.
2. Alteraciones de la fuerza iónica: Se encuentra determinada por los iones monovalentes y a su
vez por la presencia de estos incrementa la capacidad de la orina para mantener iones en solución.
El exceso de iones especialmente bivalentes facilita la formación de sales que a su vez pueden
precipitarse y favorecer la formación de cristales.
3. Formación de Complejos Solubles: Se presenta cuando substancias urinarias con una carga
eléctrica especifica se combinan con componentes potenciales de cristal. Las substancias
aniónicas como el citrato fosfato y sulfato forman complejos solubles con el calcio mientras que
substancias catiónicas como el magnesio y el sodio lo hacen con el oxalato.
4. El PH urinario bajo: Favorece la formación de cristales de ácido úrico y el PH alcalino favorece
la de fosfato cálcico.

FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
CÁLCULOS CALCÁREOS
 Hipercalciuria
o Hipercalciuria absortiva (alteración a nivel intestinal por mayor reabsorción de Ca, por
alteración en la producción de vitamina B).
o Hipercalciuria renal (relacionado con problemas renales)
o Hiperparatiroidismo primario
o Otras situaciones
 Hiperuricosuria
 Hiperoxaluria
 Hipocitraturia

CÁLCULOS NO CALCÁREOS
 Cristales de ácido úrico puros cálculos de cistina
 Cálculos de estruvita (litiasis infectiva), se presentan en infecciones urinarias recurrentes
 Otras

FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los cálculos se forman en las papilas renales y mientras permanecen ahí son asintomáticos,
detectándose por hematuria micro o macroscópica. Cuando se rompen o desprenden y descienden por
la vía urinaria la, irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico, que es la forma de presentación más
típica: dolor abdominal o lumbar, cólico, irradiado a genitales, que puede acompañarse de náuseas y
vómitos y en ocasiones de síntomas de vías bajas urinarias.
 DOLOR: de leve a intenso.
 Tipo cólico, lumbar, unilateral.
 Puede irradiarse a inglés o a genitales.
 Agudo: no más de 12-24 horas de evolución.
 No postura antiálgica.

141
Las formas más frecuentes de presentación son: Litiasis asintomática, Oligosintomática (con síntomas
vagos), Cólico nefrítico y Hematuria asintomática (la hematuria microscópica puede estar ausente en
un 15% de los casos).
Puede ser:
 No complicado
 Complicado por aparición o concurrencia de las siguientes circunstancias: anuria obstructiva,
bacteriuria, cólico nefrítico séptico (cólico renal febril, pielonefritis obstructiva, shock séptico) y
piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local).
El sitio de la obstrucción determina la localización del dolor. La ubicación cambia a medida que la piedra
migra. Tres localizaciones: Unión pieloureteral, Cruce vasos iliacos y Uréter intraluminal.
 Hay pacientes muy familiarizados con los síntomas y son capaces de predecir si la piedra ha
pasado a través del uréter.
 Pacientes con lumbalgias crónicas, el diagnóstico del cólico agudo es muy difícil sin una prueba
de imagen.

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LITOGÉNICA DEL PACIENTE Y EVALUACIÓN DE LA

REPERCUSIÓN FUNCIONAL
 Enfermedad actual y exploración física
 Pruebas complementarias
 Estudio inicial o básico

ESTUDIO INICIAL O BÁSICO

 Análisis sistemático de orina y sedimento
 Urocultivo (para ver si tiene infección urinaria)
 La radiografía simple de abdomen (para determinar si son cálculos radiopacos, como son los de
Ca).
 Análisis mineralógico ( a través de anatomía patológica).

ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS)

 Si recurrencia del proceso en el primer año o más de un episodio por año en los últimos 3 años.
 Cálculos múltiples.
 Factores de riesgo de recidiva.
 Litiasis radiotransparente

FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA

CLÍNICOS:
Antecedentes familiares de litiasis, enfermedades óseas, gota úrica, infecciones urinarias recidivantes,
litiasis infantil y juvenil (en <20 años), monorreno, litiasis recidivante.
RADIOLÓGICOS:
Litiasis bilateral, litiasis en riñón único, nefrocalcinosis, fragmentos residuales post litotricia, litiasis
coraliforme.
ANALÍTICOS:
Cistinuria, Hipercalcemia y/o hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricemia / Hiperuricosuria, Hípocitraturia

LITIASIS RADIOTRANSPARENTE
Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnósticas específicas

142
  Bioquímica: Creatinina, calcio, fósforo, iones, ácido úrico, glucemia, fosfatasa alcalina, tiroxina
proteínas totales. La hormona paratiroidea (PTH) y se determinará sólo si hay Hipercalcemia.
 PH urinario: De varias muestras en diferentes días. La detección de pH>7.5 es característica de
litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica.

TÉCNICAS DE IMAGEN
 Ecografía abdominal, detecta dilatación de vía urinaria.
 Urografía intravenosa, el contraste predispone a falla renal. Fue reemplazada por la PIOTAC.
 TAC helicoidal, muestra la ubicación y tamaño del cálculo.
 Endoscopia urológica
 Radio urología, serán competencia de los servicios de urología.
 Pruebas más específicas como el TEST DE NITROPRUSIATO (PRUEBA DE BRANDT)

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA ANTE UNA LITIASIS RENAL:

 Derivación urgente: Riñón solitario, litiasis bilateral, superior, oliguria, aumento de creatinina
sérica, mal control del dolor con medicación oral, embarazo, cálculo Ureteral mayor de 6 mm.
 Derivación para estudio por urólogo: Para los casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas
instrumentales, cálculos mayores de 6 mm, persistencia del cálculo en la misma posición durante
4 semanas, posibilidad de complicaciones cálculos coraliformes, acidosis tubular renal alteración
en la función renal y en cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos.

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
La recurrencia a los 5 años llega al 35 50%, pero disminuye al 12% en los individuos que aumentan la
ingesta hídrica. De forma global, las recidivas a los 10 años del primer episodio son del 65%, mientras que
los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidivas a los 7 años.

TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO NEFRÍTICO

Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal:
 Tratamiento del episodio agudo.
 Tratamiento de la litiasis.
 Tratamientos específicos.
 Prevención de recurrencias.

TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO

TRATAMIENTO DEL DOLOR
 Medidas generales como postura antiálgica y reposo relativo.
 Analgésicos (metamizol, antiinflamatorios no esteroideos [AINES]), y antiespasmódicos (N-
Butil-bromuro de hioscina).
 Ansiolíticos como el Diazepam.
 Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y existe posibilidad, se debe administrar morfina
o meperidina.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (ELIMINACIÓN DEL CÁLCULO)

Según esto podemos mantener distintas actitudes:
 Abstención terapéutica: En los cálculos caliciales o en divertículos caliciales asintomáticos y no
infectados.
 Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubicados en el uréter distal (después del
estrechamiento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos ilíacos) se expulsarán

143
 espontáneamente cuando su tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el 53% de los que
oscilan entre 5-10 m.
 Tratamiento médico: tanto médico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el
paso del cálculo, como la quimiolisis en los cálculos de ácido úrico y cistina.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
 Litotricia extracorpórea, por ondas de choque, tratamiento endourológico (nefrolitotomía
percutánea, ureteroscopia y extracción endoscópica ciega), cirugía abierta/laparoscopia y la
combinación de varias modalidades.
A grandes rasgos, podemos pensar en:
 Litotricia extracorpórea
 Nefrolitotomía percutánea
 Ureteroscopia
 Cirugía abierta

TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS

 Después del primer episodio un 65% tendrán otro episodio en los próximos 10 años y un 80% en
los 20-30 años
 Mantener una ingesta hídrica mayor de 2.000 cc/día de líquidos
 Disminución del consumo de oxalato y sal.
 Se administra:
 Tiazidas (para ayudar la reabsorción tubular de Ca)
 Alopurinol (para tratar los cálculos de acido úrico o uratos amorfos)
 Calcio (no se debe suspender porque predispone a una mayor acumulación de Ca).
 Cistina (de carácter hereditario).
 Acido aceto hidroxámico
 Citrato potásico

TRATAMIENTO DIETETICO
 En general los pacientes, con nefrolitiasis deben ingerir menor cantidad de proteínas no más del
25% del tenor calórico total de la dieta en lípidos y menos de 4 gr/día de sodio.
 Debe estimularse el consumo de fibras alimentarias (como mínimo 20gr/día).
 El consumo de calcio es análogo al recomendado para los individuos sanos (entre 800- 1200
mgr/día).
 Debe estimularse la ingesta de un mayor volumen de líquidos (cerca de 250 ml c/4h durante la
vigilia), a fin de alcanzar un volumen urinario de 2000 a 2500 ml en las 24 hrs.

144