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2 Ciruga urolgica

VIRGINIA ANTN BRIAS CARMEN PREZ DE LA RICA

Introduccin. Anatoma y conceptos bsicos


Riones
Los riones son dos rganos de color rojizo y gran tamao que tienen forma de juda. Estn situados a ambos lados de la columna vertebral, justo por encima de la cintura, en contacto con la parte superior de la pared posterior del abdomen. Dada su posicin por detrs del revestimiento peritoneal de la cavidad abdominal se consideran rganos retroperitoneales. Otras estructuras retroperitoneales son los urteres y las glndulas suprarrenales. El rin izquierdo se extiende, en el hombre, desde la parte media de la undcima vrtebra dorsal hasta la mitad superior de la tercera lumbar; el rin derecho desciende ligeramente ms que el izquierdo debido a que el hgado ocupa una gran rea en el lado derecho. En la mujer, ambos riones se encuentran en una posicin ms baja que en el hom69

bre y no alcanzan normalmente la altura de la cresta ilaca. Durante la contraccin del diafragma los riones se desplazan hacia abajo (Ver Imagen 1).

Anatoma externa
Un rin adulto mide aproximadamente de 10 a 12 cm de largo, entre 5 y 7,5 cm de ancho y 2,5 cm de grosor. En ellos se distingue una extremidad superior, ancha y delgada, y otra inferior, estrecha y gruesa, as como un borde externo convexo y otro interno cncavo. Este ltimo presenta en su parte media una hendidura denominada hilio, a travs del cual salen los urteres y las venas renales, y en el que penetra la arteria renal. El hilio contina con una profunda cavidad, seno renal, que se extiende en el interior del rin y en la que se aloja la pelvis renal. Cada rin est rodeado por tres capas de tejido. La capa ms interna, la cpsula renal, acta como barrera frente a traumatismos e infecciones al rin.

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Arteria renal Glndula suprarrenal Pelvis renal

Cliz Rin

Corteza

Vena cava

Vena renal Arteria aorta

Urter Arteria ilaca

Vena ilaca

Vejiga Prstata Uretra peneana

Imagen 1. Aparato urinario del hombre

La capa media, la cpsula adiposa, tambin protege al rin frente a traumatismos y mantiene su posicin en la cavidad abdominal. La capa ms externa es la fascia renal, que fija el rin a las estructuras circundantes y a la pared abdominal.

mdula). Dentro de la mdula existen entre ocho y 18 estructuras cnicas denominadas pirmides renales (medulares), que tienen un aspecto estriado debido a la presencia de tubos y vasos sanguneos. La corteza forma el estrato perifrico del rin. Las porciones de corteza extendidas entre las pirmides renales forman las columnas renales, La corteza, junto con las pirmides renales constituye el parnquima renal (porcin funcional).
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Anatoma interna
Internamente, el rin muestra un rea de color rojizo (la corteza) y otra capa marrn-rojiza (la

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Cpsula fibrosa

Mdula

Corteza Clices menores

sorcin. En la filtracin se permite el paso de ciertas sustancias desde la sangre a las nefronas, mientras que se impide el paso de otras. La secrecin se produce cuando el lquido filtrado discurre a travs de las nefronas y adquiere otras sustancias (productos de desecho y sustancias en exceso). Otras sustancias (materiales tiles) vuelven a la sangre en el proceso de reabsorcin. Como resultado de estas acciones se forma la orina.

Clices mayores

Partes de la nefrona
Una nefrona consta de dos porciones: el corpsculo renal, en el que se filtra el lquido y el tbulo renal, al que pasa el lquido filtrado. El corpsculo renal tiene a su vez dos componentes: un ovillo de capilares, el glomrulo, rodeado por una capa epitelial de doble pared y la cpsula glomerular o de Bowman. Debido a que existen redes capilares, los glomrulos tambin forman parte del aparato cardiovascular. La sangre entra en el glomrulo a travs de una arteriola aferente y sale a travs
Arteriola Tbulo proximal Tbulo distal Glomrulo

Pelvis renal

Imagen 2. Rin seccionado en varios planos

El parnquima renal est formado por un milln aproximadamente de estructuras microscpicas denominadas nefronas, que son las unidades funcionales del rin. En el seno renal existe una gran cavidad que recibe el nombre de pelvis renal, cuyo borde contiene extensiones en forma de cpula denominadas clices mayores y menores. Existen dos o tres clices mayores y de ocho a 18 menores. Cada cliz menor recibe orina de los tbulos colectores de una pirmide y la drena en un cliz mayor. Desde los clices mayores la orina llega a la pelvis renal y de ah sale a travs del urter hacia la vejiga urinaria (Ver Imagen 2).

Asa de Henle Tbulos colectores

Nefrona
La unidad funcional del rin es la nefrona. Sus funciones bsicas son tres: filtracin, secrecin y reab71

Imagen 3. La nefrona

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de una arteriola eferente. La pared externa o capa parietal de la cpsula de Bowman est separada de la pared interna, conocida como capa visceral, por el espacio capsular o de Bowman. Como la sangre fluye a travs de los capilares glomerulares, el plasma, junto con muchos solutos sanguneos, se filtra al espacio capsular. Las protenas plasmticas de alto peso molecular y los elementos formes de la sangre no se filtran normalmente. Desde el espacio capsular, el lquido filtrado pasa al tbulo renal, que tiene tres segmentos principales. Siguiendo el orden por el que el lquido fluye a travs de ellos, son: Tbulo contorneado proximal (TCP). Asa de Henle (asa de la nefrona). Tbulo contorneado distal (TCD).

en las mismas, no pueden formarse otras nuevas. Sin embargo, las nefronas restantes funcionales pueden ser capaces progresivamente de soportar una carga superior a lo normal. Por ejemplo: si extirpamos quirrgicamente un rin se producira una hipertrofia (aumento de tamao) del otro y con el tiempo sera capaz de filtrar como dos riones normales.

Vascularizacin e inervacin
Los riones presentan una abundante vascularizacin debido a que eliminan los productos de desecho de la sangre y regulan su contenido hidroelectroltico. Las arterias renales derecha e izquierda transportan a los riones de un 20 a un 25% del gasto cardaco en reposo. Esto representa 1.200 ml/min. Inmediatamente despus de entrar en el hilio, la arteria renal se divide en una rama anterior mayor y una rama posterior menor. De estas ramas nacen cinco arterias segmentarias. A partir de cada arteria segmentaria se originan varias ramas que penetran en el parnquima y entran en las columnas renales, localizadas entre las pirmides renales como las arterias interlobulares. En las bases de las pirmides las arterias interlobulares se curvan entre la mdula y la corteza; en esta zona reciben el nombre de arterias arciformes. Las divisiones de las arterias arciformes producen arterias interlobulares, que entran en la corteza y se dividen en las arteriolas aferentes. Cada corpsculo renal recibe una arteriola aferente que drena la sangre fuera del glomrulo. La situacin arteriola aferente-eferente es nica, debido a que la sangre suele pasar de capilares a vnulas y no a arteriolas. Cada arteriola eferente de una nefrona se ramifica para formar una red de capilares, denominados capilares peritubulares. En las nefronas yuxtaglomerulares adems, la arteriola eferente forma largos vasos con forma de asa denominados vasos rectos, que penetran justo al asa de Henle en la mdula.
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El corpsculo renal y los dos tubos contorneados estn localizados en la corteza renal, mientras que el asa de Henle se introduce en la mdula, hace una curva y vuelve a la corteza. Diversos tbulos de conexin ms pequeos comunican los tbulos contorneados distales de varias nefronas con un nico tbulo colector. Los tbulos colectores se unen entre s y forman conductos papilares, que drenan en un cliz menor. Los tbulos colectores y los conductos papilares se extienden desde la corteza a travs de la mdula hasta la pelvis renal. Cada rin tiene aproximadamente un milln de corpsculos renales, TCP, asas de Henle y TCD (Ver Imagen 3). Existen dos tipos de nefronas: corticales y yuxtamedulares. Una nefrona cortical tiene el asa de Henle corta y slo penetra en la porcin externa de la mdula. Una nefrona yuxtamedular suele tener su glomrulo cerca de la mdula y su larga asa de Henle atraviesa toda la mdula y casi alcanza la papila renal. Aproximadamente del 15 al 20% de las nefronas del rin humano son yuxtamedulares. Estas nefronas permiten al rin excretar orina muy diluida o muy concentrada. El nmero de nefronas es constante desde el nacimiento; el aumento de tamao del rin se debe exclusivamente al crecimiento de las nefronas ya existentes. Si se desarrolla una lesin o enfermedad

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Los capilares peritubulares se renen para formar las vnulas peritubulares y, posteriormente, las venas interlobulillares, que tambin reciben sangre de los vasos rectos. La sangre drena a continuacin, a travs de las venas arciformes en las venas interlobulares y de ah en las venas segmentarias. La sangre sale del rin a travs de la vena renal por el hilio. La inervacin de los riones procede del plexo renal de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo. Al ser nervios vasomotores controlan el flujo de sangre a travs del rin y regulan el dimetro de las arteriolas.

presin. Se produce en el corpsculo renal a travs de las membranas endoteliocapsulares. La presin sangunea provoca la salida de agua y componentes sanguneos disueltos a travs de los poros de los capilares de la membrana basal y de la capa visceral adyacente de la cpsula glomerular. El lquido resultante es el filtrado glomerular. En los espacios capsulares entran cada da aproximadamente 180 litros de filtrado (60 veces el volumen plasmtico total), de los cuales slo 1 2 litros se excretan en forma de orina; el resto vuelven a la circulacin sangunea por reabsorcin en los tbulos renales. La homeostasis de los lquidos corporales precisa que los riones mantengan una filtracin glomerular (FG) constante. Si la FG es demasiado alta, las sustancias necesarias pueden atravesar los tbulos renales con tal rapidez que no sean reabsorbidas y, por consiguiente, se eliminen en la orina. Por otro lado, si la FG es baja, puede reabsorberse casi todo el filtrado y ciertos productos de desecho puede que no sean excretados en cantidad suficiente.

Fisiologa de la formacin de la orina


La parte ms importante del trabajo del aparato urinario la realizan las nefronas. Las otras partes son vas de trnsito y reas de almacenamiento. Las nefronas efectan tres importantes funciones: Controlan la concentracin y el volumen de la sangre. Regulan el pH sanguneo. Eliminan productos de desecho txicos de la sangre.

Regulacin de la FG
Para llevar a cabo estas funciones, las nefronas extraen muchas sustancias de la sangre, devuelven las necesarias para el organismo y excretan el resto en forma de un lquido que recibe el nombre de orina. La formacin de la orina consta de tres procesos principales: La filtracin, realizada en el corpsculo renal. La reabsorcin. La secrecin.

La regulacin de la FG est influenciada por el flujo sanguneo glomerular, que a su vez depende de la presin arterial y del dimetro de las arteriolas aferente y eferente. Estos dos factores son regulados por tres mecanismos: la autorregulacin renal de la FG, la regulacin hormonal y la regulacin nerviosa. Autorregulacin renal de la FG: es la capacidad que tiene el propio rin para mantener una FG y una presin sangunea constantes, a pesar de las variaciones de presin arterial. Regulacin hormonal: son dos hormonas las que participan en la regulacin hormonal de la FG: la angiotensina II y el pptido natriurtico auricular (PNA). La angiotensina II ejerce varias acciones importantes:

Estas dos ltimas tienen lugar a lo largo del tbulo renal.

Filtracin glomerular
El principio de la filtracin es el paso de lquidos y sustancias disueltas a travs de una membrana por
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Vasoconstriccin de las arteriolas eferentes para elevar la presin sangunea glomerular y la FG hasta sus valores normales. Estimula en la corteza suprarrenal la secrecin de aldosterona, que aumenta la reabsorcin del Na+. El agua acompaa al Na+ por osmosis y as aumenta el volumen sanguneo y se restablecen los valores normales de FG y presin arterial (PA). Acta sobre el centro de la sed en el hipotlamo para aumentar la ingesta de agua, lo que aumenta el volumen de sangre y controla la PA y la FG. Estimula la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH) desde la neurohipfisis, lo que causa una retencin de agua por los riones. As tambin se aumenta el volumen sanguneo. Una segunda hormona que influye en la filtracin glomerular y otros procesos renales es el pptido natriurtico auricular (PNA); es secretado por clulas localizadas en las aurculas. El PNA favorece la excrecin de agua (diuresis) y sodio (natriuresis). El PNA aumenta la tasa de filtracin glomerular quiz aumentando la permeabilidad del filtro o dilatando las arteriolas aferentes. Tambin suprime la secrecin de ADH, aldosterona y renina.

(unos 1,5 litros al da). El movimiento de agua y solutos de nuevo hacia la sangre de un capilar peritubular o vaso recto recibe el nombre de reabsorcin tubular. Las porciones ms distales de la nefrona son responsables de ajustar los procesos de reabsorcin para mantener el equilibrio homeosttico. La reabsorcin tubular devuelve nutrientes al organismo.

Secrecin tubular
Es el tercer proceso que interviene en la formacin de la orina. La secrecin tubular extrae sustancias de la sangre y las aade al filtrado. Estas sustancias secretadas son iones de potasio (K+), iones de hidrgeno (H+), iones de amonio (NH+4), creatinina y los frmacos penicilina y cido paraminohiprico b. La secrecin tubular tiene dos efectos principales: libera al cuerpo de ciertas sustancias y participa en el control del pH sanguneo.

Glndulas suprarrenales
Se ubican por encima de cada rin adheridas a ellos; estn compuestas por una corteza y una mdula y rodeadas por un tejido conectivo resistente. La funcin de las glndulas suprarrenales es producir adrenalina y noradrenalina, que actan incrementando o disminuyendo el ritmo cardaco, la actividad del sistema gastrointestinal y parte de la actividad del sistema respiratorio.

Regulacin nerviosa: los vasos sanguneos de los riones estn inervados por fibras vasoconstrictoras de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo. Con una estimulacin simptica mayor, como sucede durante el ejercicio, la hemorragia o la respuesta de lucha o huida, predomina la vasoconstriccin de las arteriolas aferentes, lo cual a su vez reduce el flujo sanguneo glomerular y la FG. Una intensa estimulacin simptica tambin induce la secrecin de renina en las clulas yuxtaglomerulares y de adrenalina en la mdula suprarrenal, que disminuyen la FG al causar constriccin de la arteriola aferente.

Urteres
Existen dos urteres, uno por cada rin. Cada urter comienza a nivel de la pelvis renal, se extiende hacia abajo y un poco hacia dentro, pasando por delante del msculo psoas y de la fascia ilaca. Al igual que los riones, los urteres son retroperitoneales. El urter es un conducto tubular aplanado que tiene una longitud de 25 a 30 cm hasta la vejiga urinaria. Atraviesa la misma oblicuamente, para terminar desembocando a nivel del orificio ureteral. La princi74

Reabsorcin tubular
Cuando el filtrado recorre los tbulos renales, cerca del 99% se reabsorbe (vuelve a la sangre). Slo un 1% del filtrado es eliminado del cuerpo como orina

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pal funcin del urter es transportar la orina desde la pelvis renal a la vejiga urinaria.

ter uretral externo no estn todava completamente desarrolladas. La miccin involuntaria en adultos pueden producirse debido a inconsciencia, lesin de los nervios raqudeos que controlan la vejiga urinaria, irritacin por presencia de componentes anormales en orina, enfermedad de la vejiga urinaria, lesin del esfnter externo e incapacidad del msculo detrusor para relajarse debido a estrs emocional. La retencin urinaria es el fracaso para miccionar completa o normalmente y puede deberse a una obstruccin en la uretra o en el cuello de la vejiga, a la contraccin nerviosa de la uretra o a la ausencia de la sensacin de la necesidad de miccin (Ver Imagen 4).

Vejiga urinaria
Es un rgano muscular hueco situado retroperitonealmente en la cavidad plvica por detrs de la snfisis pbica. En el varn es directamente anterior al recto y en la mujer anterior a la vagina e inferior al tero. Es un rgano con movilidad libre que se mantiene en posicin por pliegues del peritoneo. La forma de la vejiga urinaria depende de la cantidad de orina que contiene. Vaca est colapsada y cuando se distiende ligeramente adquiere una forma esfrica. En general, la capacidad vesical es menor en las mujeres debido a que el tero est situado justo por encima de la vejiga. En el suelo de la vejiga existe una pequea zona triangular, el trgono. Los dos ngulos posteriores del trgono contienen las dos aberturas ureterales y en el ngulo anterior est situada la abertura a la uretra (orificio uretral interno). Debido a que su mucosa est firmemente unida a la capa muscular, el trgono tiene un aspecto liso. Alrededor de la abertura a la uretra, las fibras musculares de la vejiga forman el msculo esfnter uretral interno. Por debajo del esfnter interno se encuentra el esfnter uretral externo. La capacidad promedio de la vejiga urinaria es de 700 a 800 ml. La orina se expulsa de la vejiga por un acto denominado miccin. La corteza cerebral permite la relajacin voluntaria del esfnter uretral externo y se produce la miccin. Aunque el vaciado de la vejiga urinaria es un reflejo, puede iniciarse e interrumpirse de forma voluntaria debido al control cortical cerebral del esfnter uretral externo y de ciertos msculos del diafragma urogenital. La falta de control voluntario sobre la miccin recibe el nombre de incontinencia urinaria. En los lactantes menores de dos aos, la incontinencia es normal debido a que las neuronas que inervan el esfn75

Uretra
La uretra es un pequeo conducto que se origina en el suelo de la vejiga urinaria y que desemboca en el exterior del cuerpo. En las mujeres est situada posterior a la snfisis del pubis y frente a la pared anterior de la vagina; su longitud es de 3,8 cm. La abertura de la uretra al exterior, el orificio uretral externo, est localizada entre el cltoris y la abertura vaginal. En los varones la uretra mide unos 20 cm de longitud. Se localiza por debajo de la vejiga urinaria, cruza en vertical a travs de la glndula prosttica (uretra prosttica), atraviesa el diafragma urogenital (uretra membranosa) y acaba en el pene (uretra esponjosa), siguiendo un trayecto curvo en este rgano. En la uretra esponjosa existen tres glndulas, las glndulas uretrales (de Littr), que producen moco para la lubricacin durante el acto sexual. La uretra sirve como va de paso para la excrecin de la orina del cuerpo. La uretra masculina sirve adems como conducto de expulsin del lquido reproductor (semen).

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Cuerda del uraco Capa mucosa Vrtice de la vejiga Rodete interureteral

Musculatura lisa longitudinal interna Epitelio urinario

Capa adventicia externa

Musculatura lisa circular externa

Meato ureteral vula vesical Prstata Cuello vesical Venas Trgono vesical Arterias Vasos linfticos

Cresta uretral

Veromontarum, utrculo prosttico, conducto eyaculador

Imagen 4. Vejiga urinaria

Aparato reproductor masculino


Los rganos del aparato reproductor masculino son los testculos, un sistema de conductos, las glndulas sexuales accesorias y varias estructuras de sostn, incluido el pene. Los testculos (gnadas masculinas) producen espermatozoides y tambin secretan hormonas. Junto con los espermatozoides, las secreciones de las glndulas sexuales accesorias constituyen el semen (Ver Imagen 5).

La produccin y la supervivencia de los espermatozoides requieren una temperatura de unos 3 C por debajo de la temperatura corporal interna normal. El escroto, al estar situado fuera de las cavidades corporales, proporciona esta temperatura. El msculo cremster (Kremaster = tirante) es un pequeo msculo esqueltico que se contina con el msculo oblicuo menor del abdomen; eleva los testculos durante la excitacin sexual y ante la exposicin al fro. La exposicin al calor invierte el proceso. El dartos est controlado de forma refleja para facilitar el mantenimiento adecuado de la temperatura de los testculos.

Escroto
Es una extensa bolsa impar formada a expensas de la piel; es una evaginacin del abdomen que envuelve el testculo, el epiddimo y el cordn espermtico. En su interior un tabique vertical lo divide en dos sacos, cada uno de los cuales contiene un testculo. El tabique est formado por la fascia superficial y tejido muscular denominado dartos; este msculo es el que causa el arrugamiento de la piel del escroto.
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Testculos
Los testculos son dos glndulas de forma ovalada de unos 5 cm de longitud y 2,5 cm de dimetro. Cada una de ellas pesa entre 10 y 15 g. Se desarrollan en la pared abdominal posterior del embrin y suelen comenzar su descenso al escroto durante el sptimo mes de desarrollo fetal. Se hallan parcialmente

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Intestino

Urter

Conducto deferente Vejiga Cuerpo cavernoso

Cuerpo esponjoso

Testculo

Rama isquiopubiana

Imagen 5. Aparato reproductor masculino

recubiertos por una membrana que recibe el nombre de tnica vaginal. Interna a la tnica vaginal existe una cpsula fibrosa de color blanco, la tnica albugnea. sta se extiende hacia el interior formando tabiques que dividen a los testculos en los llamados lbulos. Cada uno de esos lbulos (de 200 a 300 en cada testculo) contiene a su vez entre uno y tres tbulos muy enrollados, los tbulos seminferos. En ellos se forman los espermatozoides mediante un proceso llamado espermatognesis. Entre los tbulos seminferos existen grupos de clulas intersticiales (endocrinocitos intersticiales) llamadas clulas intersticiales de Leyding, que son las que secretan la hormona masculina testosterona, el andrgeno ms importante. El espermatozoide pasa a la luz del tbulo seminfero y migra al conducto epididimario. All completa su maduracin en 10 o 14 das y adquiere la capacidad de fecundar un vulo. Los espermatozoides
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Cabeza del epiddimo Conducto deferente Albugnea Lbulos espermtcos

Cola del epiddimo

Tabiques testiculares

Imagen 6. Testculo y epiddimo

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tambin se almacenan en el conducto deferente, donde pueden conservar su fertilidad durante varios meses (Ver Imagen 6).

pampiniforme), vasos linfticos y el msculo cremster. Estas estructuras constituyen el cordn espermtico, una estructura de sostn del aparato reproductor masculino.

Epiddimo Conductos eyaculadores


Es un rgano en forma de coma de unos 3,8 cm de longitud, situado en el borde posterior del testculo y formado por un tbulo muy enrollado, el conducto epididimario. El conducto epididimario es una estructura muy enrollada que medira unos 6 metros de longitud y 1 milmetro de dimetro si estuviera recta. Desde el punto de vista funcional, el conducto epididimario es el lugar de maduracin de los espermatozoides. Durante un perodo de 10 a 14 das, su motilidad aumenta y adquieren la capacidad de fecundar. Los espermatozoides pueden permanecer almacenados en el conducto epididimario durante al menos un mes. Despus son expulsados del epiddimo o degeneran y son reabsorbidos. Por detrs de la vejiga urinaria se encuentran los conductos eyaculadores. Cada conducto tiene una longitud aproximada de 2 cm y est formado por la unin del conducto procedente de la vescula seminal y el conducto deferente. Su funcin es expulsar los espermatozoides hacia la uretra prosttica justo antes de la eyaculacin.

Uretra
La uretra es el conducto terminal de los aparatos reproductor y urinario y sirve como va de salida para el semen y la orina. En el varn la uretra atraviesa la prstata, el diafragma urogenital y el pene. Mide unos 20 cm de longitud y se divide en tres partes. La uretra prosttica tiene una longitud de 2 a 3 cm y atraviesa la prstata. Contina en direccin inferior pasando a travs del diafragma urogenital, donde recibe el nombre de uretra membranosa, que mide 1 cm de longitud aproximadamente. A su paso a travs del cuerpo esponjoso del pene tiene unos 15 cm de longitud y recibe el nombre de uretra esponjosa (cavernosa). Esta ltima finaliza en el orificio uretral externo.

Conducto deferente
En la cola del epiddimo, el conducto epididimario se hace menos serpenteante y su dimetro aumenta. A partir de este punto el conducto recibe el nombre de conducto deferente o conducto seminal. El conducto deferente tiene unos 45 cm de longitud, asciende por el borde posterior del epiddimo, penetra en el conducto inguinal y entra en la cavidad plvica, ah hace un giro y desciende por la superficie posterior de la vejiga urinaria. El segmento terminal dilatado del conducto deferente recibe el nombre de ampolla. Desde el punto de vista funcional, el conducto deferente almacena espermatozoides y los conduce desde el epiddimo a la uretra durante la emisin por contracciones peristlticas de la cubierta muscular. Junto con el conducto deferente, a lo largo de su ascenso por el escroto, se encuentra la arteria testicular, nervios autnomos, venas que drenan los testculos (plexo
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Glndulas sexuales accesorias


La funcin de las glndulas sexuales accesorias es secretar la mayor parte de la porcin lquida del semen.

La vescula seminal: es una estructura en forma de saco, de unos 5 cm de longitud, situada posterior a la vejiga urinaria en su base y frente al recto. El lquido secretado por las glndulas seminales

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Vescula seminal

Meato ureteral

Conducto deferente

Vejiga

Verumontarum, utrculo prosttico

Prstata

Glndula bulbouretral Bulbo del pene Cubierta albugnea del cuerpo cavernoso

Epiddimo Testiculo

Cuerpo esponjoso del pene

Cuerpo cavernoso del pene

Escroto

Prepucio

Glande Meato uretral

Imagen 7. Estructura del pene

constituye un 60% del semen; es un lquido alcalino que neutraliza la acidez del tracto femenino. Si no se neutralizase esta acidez inactivara y destruira a los espermatozoides. La prstata: es una glndula en forma de rosquilla del tamao de una castaa. Est situada inferior a la vejiga y rodeada por la porcin superior de la uretra. La prstata secreta un lquido lechoso ligeramente cido. Constituye aproximadamente el 25% del volumen del semen y contribuye a la movilidad y a la viabilidad de los espermatozoides. La prstata aumenta lentamente de tamao desde el nacimiento hasta la pubertad, experimentando
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a continuacin un rpido crecimiento hasta los 45 aos, momento en el cual puede producirse un nuevo crecimiento de la glndula.

Las glndulas bulbouretrales o de Cowper: son dos glndulas situadas por debajo de la prstata; sus conductos se abren a la uretra esponjosa. Su tamao es aproximadamente el de un guisante. Las glndulas de Cowper secretan una sustancia alcalina que protege a los espermatozoides neutralizando el medio cido de la uretra; tambin secretan un moco que lubrica la mucosa uretral, lo que reduce el nmero de espermatozoides daados durante la eyaculacin. El moco tambin lubrica

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Imagen 8. ptica

por tres masas cilndricas de tejido unidas por tejido fibroso (tnica albugnea). Las dos masas dorsolaterales reciben el nombre de cuerpos cavernosos. La masa medioventral ms pequea es el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra esponjosa. Las tres masas estn formadas por el tejido erctil penetrado por senos sanguneos. La eyaculacin, expulsin del semen desde la uretra al exterior, es un reflejo simptico. Como parte de este reflejo el esfnter, situado en la base de la vejiga urinaria, se cierra. As no se expulsa orina durante la eyaculacin y no entra semen en la vejiga urinaria. La raz del pene es la porcin fija y consta de bulbo uretral y de las races de los cuerpos cavernosos. El extremo distal del cuerpo esponjoso es una regin ligeramente ensanchada que recibe el nombre de glande. La uretra distal se ensancha en el interior del glande y forma una abertura terminal en forma de hendidura, el orificio uretral externo. El glande est recubierto por el prepucio (Ver Imagen 7).

Imagen 9. Cables para bistur para conectar en herramientas y cable de luz fra (a la derecha)

Ciruga endoscpica
En estos ltimos aos, el desarrollo de la ciruga endoscpica en urologa ha sido intenso debido a los adelantos tecnolgicos que han mejorado la calidad de las fibras pticas, de las fuentes de luz y de la utilizacin de la corriente elctrica para electro-resecciones. Hasta hace pocos aos, el urlogo nicamente poda acceder a la visualizacin endoscpica de la uretra y la cavidad vesical. Actualmente, es posible la visualizacin endoscpica de todo el endotelio, la cavidad peritoneal y el espacio del retroperitoneo, actuando as no slo a nivel de la glndula prosttica y vejiga, sino que adems, con el moderno aparataje, es posible intervenir en pequeas cavidades como el urter, la pelvis renal, ya sea a travs de la va transuretral o a travs de trayectos de nefrostomas percutneas, que permiten acceder a las cavidades pielocalicia80

Imagen 10. Resector para resecciones transuretrales

la porcin terminal del semen durante el acto sexual.

Pene
El pene tiene forma cilndrica y est formado por el cuerpo, la raz y el glande. El cuerpo est compuesto

Ciruga urolgica

Imagen 11. Herramienta de trabajo con asa

les. Todo ello ha constituido un logro en el diagnstico y tratamiento de la urologa, dando lugar a la endourologa, que surge como resultado de la mejora y la suma de tcnicas de material de cateterizacin, puncin percutnea y endoscpica.

Imagen 12. ptica angulada

Preparacin del quirfano


Se revisa y repone el material anestsico y la torre anestsica con antelacin y hay que asegurarse de la existencia de los frmacos empleados en anestesia raqudea, agujas raqudeas, ya que suele ser el tipo de anestesia de eleccin, junto con la anestesia local, dejando la anestesia general y la sedacin para casos particulares que lo requieran segn criterio del anestesista. Es necesario comprobar la existencia de antibiticos que puedan ser pautados de modo profilctico.

Imagen 13. Uretrotomo

instrumentista y una sbana para el campo quirrgico provista de perneras con una apertura al nivel de la zona perineal, un dedil de goma que permite hacer tactos rectales y una bolsa colectora del suero lavador con una conexin que comunica con un desage externo. Las batas de los miembros del equipo quirrgico son unas batas especiales impermeables, junto con unas calzas tambin impermeables.
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Equipo textil
Es un equipo de un material impermeable que consta de una sbana para la mesa de la enfermera

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Imagen 14. Ureterorenoscopio

Imagen 15. Electrodo de bola, cuchillete fro, asa de una pata, asa de dos patas y electrodo de Collins

Instrumental

pticas de 0 y 30 (Ver Imagen 8): para trabajar con una visin anterior directa se usa una ptica de 0 que permite observar la uretra y el uso de un uretrotomo. Para observar la vejiga, prstata, realizacin de un cateterismo vesical, etc., se usa una ptica de 30. Existe una ptica angulada con un canal accesorio que permite la entrada de instrumentos de trabajo.
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Cable de luz fra (Ver Imagen 9). Cable de bistur elctrico (Ver Imagen 9): existen dos tipos dependiendo de si la herramienta de trabajo es para electrodos de una pata o dos patas. Cistoscopios: constan de una vaina con su obturador y un elemento de trabajo, que permite la introduccin de accesorios de manipulacin endoscpica. El cuerpo hueco o vaina puede ser cncavo, convexo o recto en su extremo distal, donde se encuentra la vlvula de paso para irrigacin y salida de solucin de lavado. El cuerpo o vaina tiene un espacio para introducir instrumentos de trabajo, sondas, etc. El obturador facilita la introduccin en la uretra sin que se produzcan traumatismos. Resectoscopios (Ver Imagen 10): estn formados por una vaina, un obturador y un elemento de trabajo junto con una pieza intermedia o herramienta de trabajo (Ver Imagen 11) que es el elemento funcional por donde se insertan los electrodos de corte y coagulacin. Nefroscopio: formado por una ptica angulada (Ver Imagen 12), nefroscopio, pieza intermedia, obturador, resector, protector de asas, set de asas, ptica de 0 y cable de bistur. Uretrotomos (Ver Imagen 13): es un instrumento utilizado en las estenosis de uretra. Consta de una vaina, un obturador, un elemento de trabajo o herramienta donde se introduce un cuchillete de corte. En la uretrotoma, segn la tcnica de Sastche, se realiza un corte en fro y no es necesaria la electricidad. Se complementa con una sonda metlica acanalada til en casos de caterizacin vesical dificultosa. Ureterorenoscopio (Ver Imagen 14): instrumento que permite el acceso hasta los urteres y los riones. Est compuesto de una vaina, un canal central que permite el uso de instrumentos rgidos y sondas de diferentes tipos, dos conexiones bilaterales para irrigacin y un ocular o visor angulado rgido. Existen una serie de accesorios para el uretrorenoscopio como las pinzas de agarre para fragmentos de clculo y una tijera acanalada para urter. Asas de corte (Ver Imagen 15): hay varios tipos de electrodos: electrodos o asas de una y dos patas para las resecciones transuretrales de vejiga y prstata con forma acodada, con punta de bola,

Ciruga urolgica

cilndrica, puntiaguda y dentada. Los cuchilletes o bisturs fros denominados rectos o de Sastche, con forma de gancho, redondos, rectos o con filo ondulado o de Ludvick, con forma de anillo, etc. Instrumental de nefrostoma percutnea: Cpsulas. Pinzas de campo. Portagujas. Tijera de Mayo. Mango de bistur. Pinza de diseccin. Cnula de sondaje. Juego de dilatadores de diferentes tamaos. Vaina de Ampliaz. Dilatadores de bola rgida. Dilatadores de bola flexible. Pinzas de presin grandes y pequeas. Pinzas de presin tridente. Pinza de cocodrilo. Nefroscopio.

dada en varn y recta en mujeres ambas de tres vas (para el lavado continuo, salida a bolsa colectora e inflado de globo vesical) y bolsas estriles colectoras de orina. La cantidad de bolsas de suero fisiolgico o de glicina al 1,5% que van a irrigar continuamente la zona quirrgica van a permitir una adecuada visibilidad al urlogo, al permitir la distensin de las paredes vesicales; va a depender de la duracin de la intervencin, pero siempre debemos tener preparados los sueros a una temperatura que oscile entre 36 y 37 C, para lo que existen unos calentadores especiales. Es necesario revisar la existencia de catteres ureterales y stents ureterales.

Aparataje especial
La mesa quirrgica debe permitir que las perneras se puedan bajar o retirar para colocar al paciente en litotoma. El bistur elctrico bipolar ha de tener colocado un pedal para el manejo del urlogo. La torre de cistoscopia constar de un monitor de TV, una consola de vdeo y/o DVD grabador, consola de luz halogenada y consola para conexin de cmara.

Evacuador de Ellick: es un extractor para evacuar la vejiga de fragmentos, clculos, cogulos o tejido seccionado formado por un frasco de vidrio con dos pequeos recipientes y una pera de caucho, que debe llenarse completamente con suero fisiolgico para su utilizacin. Otro de los evacuadores utilizados es el de Toomey, que tiene forma de jeringa con una amplia apertura en la zona cilndrica.

Preparacin del paciente


Se recibe al paciente en el antequirfano, se comprueba su correcta filiacin y revisa los datos de la historia clnica, donde hay que prestar atencin a las posibles alergias e intolerancias, as como a la administracin previa de medicacin sedante y/o antibitica. El paciente debe haber estado en ayunas entre 6 y 8 horas antes de la intervencin (en algunos casos se debe forzar la ingesta hdrica para asegurar la rpida recogida de una muestra de orina). Se traslada al paciente al quirfano donde se le ayuda a colocarse previamente en decbito supino (siempre respetando su pudor, no avergonzndole), se le monitoriza
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Material fungible
Constar de compresas, gasas, guantes estriles, jeringas de 10 cc (para el globo de sonda vesical) y de 50 cc (para la realizacin de lavado manual), cpsula grande (para llenar con suero el evacuador de Ellick), sistema de suero estril (que conectamos a una bolsa de suero fisiolgico estril de 3 litros para permitir el lavado vesical continuo al finalizar la ciruga), conexin urolgica estril, sistema de doble va o bfido (se utiliza para la irrigacin intraoperatoria de suero fisiolgico o solucin de glicina), tubo siliconado (desage), sonda vesical aco-

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mente). Algunos procedimientos endoscpicos se realizan en decbito supino. La posicin del paciente en las endopielotomas percutneas es la de lumbotoma, con la fosa lumbar del lado afecto hacia arriba, flexionando la mesa parcialmente y con un rodillo colocado bajo la fosa lumbar del lado sano. En la preparacin de la piel, la solucin se aplica templada en pacientes no anestesiados. La temperatura no debe exceder los 37 C, ya que podran producirse quemaduras. No es necesario el rasurado de la zona. Dependiendo de la zona operatoria, el preparado de la piel se realizar de la siguiente forma:
Imagen 16. Pinza de Cunningham

Rectoperineal: Elevacin del pubis y nalgas con una sbana o toalla. Incluimos: pubis, genitales, perineo, zona anal externa y las caras internas de los muslos. Comenzar el lavado por encima del rea del pubis, limpindole de forma descendente hacia los genitales y el perineo; desechar compresa una vez pasemos por el ano. Limpiar caras internas de ambos muslos con distintas compresas. Si el procedimiento incluye zona abdominal, se prepara primero la zona rectoperineal (litotoma) y, con otro equipo de lavado, posteriormente la abdominal (supina), como sucede en las intervenciones laparoscpicas.

con cardioscopio, pulsioximetra, tensin arterial no invasiva y se le canaliza una va venosa perifrica. Se le administra oxgeno mediante mascarilla facial o gafas nasales, segn criterio anestsico. Hay que tranquilizar al paciente dicindole que slo va a notar molestias leves, no dolor (con frecuencia los procedimientos se realizan con frmacos anestsicos tpicos o con anestesia local por infiltracin). Si se va a efectuar una anestesia raqudea procedemos, previo control de la tensin arterial, a colocarle en decbito lateral con flexin de tronco, introduciendo la cabeza hacia dentro y flexionando las rodillas, ayudados por el personal auxiliar. En ocasiones, el anestesista prefiere proceder a anestesiar con el paciente sentado en el borde de la cama con los brazos rodeando una almohada, el cuello flexionado hacia delante y las piernas apoyadas en una banqueta. Una vez que el paciente ha sido anestesiado, ayudamos a colocarle en posicin de litotoma, que es la postura de eleccin para facilitar el abordaje transuretral propio de las cirugas endoscpicas, con las piernas en perneras accesorias, apoyando las rodillas en soportes almohadillados que evitan la excesiva presin en el hueco poplteo. Se sujetan las piernas con unas cinchas para evitar su cada al campo quirrgico (en ocasiones, la presin del nervio obturador hace que las piernas se sacudan repentina84

Vagina: Se coloca a la paciente en posicin de litotoma con una almohadilla impermeable debajo de las nalgas. Elevamos el pubis con una sbana o toalla y se pone una bolsa para drenaje de las soluciones y desechar gasas. Incluimos: pubis, vulva, labios mayores, perineo, ano y reas adyacentes. Se comienza por el pubis, limpiando de forma descendente sobre vulva y perineo; se desechan las gasas una vez pasadas por el ano. Se limpian las caras internas de los muslos con compresas diferentes, de dentro hacia fuera.

Ciruga urolgica

La vagina y el crvix se limpian con gasas colocadas sobre pinzas o sobre torundas desechables despus de realizar el lavado de las reas circundantes; se debe aplicar generosamente el antisptico por la vagina que cuenta con numerosos repliegues y fisuras difciles de acceder. Enjuagar con suero y secar completamente para evitar que el lquido penetre en la cavidad peritoneal. Proceder al sondaje vesical si fuera necesario. Si fuera necesario la instilacin de agentes anestsicos tpicos en la uretra, una vez hecha la preparacin cutnea (lquido viscoso o gel de lidocana al 1-2% o tetracana), se proceder de diferente modo segn el sexo del paciente:

Imagen 17. Mesa de RTU prosttica

En la mujer, se aplicar en el meato algodn o torunda estril impregnado en el agente anestsico. Se retirar justo antes de que el urlogo est preparado para introducir el instrumental. En el varn (Ver Imagen 16), se debe introducir el cilindro desechable con una punta en forma de bellota para la insercin intrauretral; el frmaco se inyecta en la uretra y se pone un clamp de pene o pinza de Cunningham durante unos minutos para retenerlo.
Imagen 18. Ciruga de RTU prosttica

Reseccin transuretral de prstata (RTU prstata)


Es la reseccin va uretral del tejido adenomatoso de la prstata que obstruye la salida del flujo urinario. Generalmente se resecan slo los lbulos laterales, aunque tambin el lbulo medio (Ver Imgenes 17, 18 y 19). Se suele realizar previamente una cistoscopia para determinar el tamao de la prstata (si es mayor de 60-100 g se efectuar por va abierta retropbica/suprapbica).

Tcnica quirrgica
La reseccin utiliza una tcnica de corte y el lazo o asa se mueve hacia atrs y hacia delante eliminando rebanadas de tejido hasta que sea visible la cpsu85

Imagen 19. Detalle de ciruga de RTU

la prosttica (sta se identifica como fibras circulares opuestas de una apariencia algodonosa). Los vasos sangrantes se coagulan colocando el lazo o asa

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sobre el sangrador y presionando el pedal de coagulacin (el sonido diferente es fundamental para permitir que el urlogo sepa qu pedal ha apretado y el aparato debe calibrarse con cuidado para que emita el tipo correcto de corriente para cortar o para coagular). La reseccin comienza por el lbulo medio hacia el veru montanum, que nunca ha de resecarse, y contina por los lbulos laterales. Los vasos sanguneos pueden ser cauterizados en cuanto aparezcan o esperar hasta que el lbulo sea totalmente resecado. La reseccin entre el adenoma y la cpsula normalmente da como resultado que la parte final sea exange. Se cauterizan los posibles vasos sangrantes, sirvindose de un evacuador de Ellick para lavar los fragmentos prostticos y los cogulos de sangre. Se tiene que asegurar la retirada de todos los fragmentos que podran bloquear la SV.

ra circulante, el extremo distal del cable de luz fra as como la ptica a la cmara. A su vez, la enfermera circulante conecta el cable de bistur, el sistema de irrigacin bfido a los sueros de lavado de glicina al 1,5% y el sistema de drenaje al desage. El urlogo comienza introduciendo el resector completo, retira el obturador y seguidamente inserta la herramienta de trabajo con la ptica, conectado al bistur elctrico a la misma. Se llena el evacuador de Ellick, depositando el material que va a ser recogido y etiquetado por la enfermera circulante para ser enviado al servicio de anatoma patolgica. La enfermera circulante colaborar con el anestesilogo en el cuidado del paciente, vigilando los parmetros de los monitores de tensin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin de O2, alertando al anestesista en caso de que observara complicaciones, as como en la administracin de oxigenoterapia y antibioterapia. El denominado sndrome de reseccin transuretral es uno de los riesgos especficos (principalmente en las resecciones de prstata) que el anestesilogo, junto con la enfermera circulante, deben prevenir. Es debido a la reabsorcin de la solucin de glicina al 1,5% (Ver Imagen 20) y a la circulacin sistmica a travs de los senos venosos prostticos abiertos. La glicina al 1,5% es una solucin hipotnica que una vez absorbida se queda en lquido extracelular y disminuye en exceso la concentracin de sodio. La cantidad de glicina absorbida es directamente proporcional al tiempo de exposicin y a la presin hidrosttica del lquido de irrigacin. La sintomatologa inicial cursa con un aumento de la presin sistlica seguida de bradicardia, hipotensin y puede culminar en parada cardaca. Ocasionalmente, aparece clnica de edema agudo de pulmn (distress respiratorio, cianosis), incluso puede aparecer edema cerebral provocando confusin mental y alteraciones visuales por la toxicidad que genera la glicina en la retina. Estos sntomas pueden aparecer hasta una hora despus de concluida la ciruga, no as si el paciente ha sido sometido a anestesia general. Est comprobado que las soluciones glucosadas isot86

Fase intraoperatoria
La enfermera instrumentista tendr preparada la mesa quirrgica donde habr depositado el instrumental y material fungible, antes de proceder al lavado quirrgico de manos. Se viste la ptica de 30 con la funda de cmara estril, se monta el resector introduciendo la vaina en el obturador y se impregna de lubricante, se coloca el asa en la herramienta de trabajo, comprobando que la ptica se deslice dentro sin problemas. A continuacin, se conecta en la torre endoscpica, con la ayuda de la enferme-

Imagen 20. Calentador de sueros

Ciruga urolgica

nicas no disminuyen el riesgo, sino que adems aaden la aparicin de signos de hiperglucemia. El tratamiento inicial siempre debe ser profilctico; el tiempo de reseccin mximo tiene que ser de 60 minutos, la presin de la irrigacin no ha de superar los 60-70 cm de agua y la altura donde se colocan las bolsas no debe ser de ms de 70 cm aproximadamente respecto al paciente. Durante la intervencin tienen que usarse cristaloides con sodio, sin sobrepasar los 6 litros. La hiponatremia es corregida con la administracin intravenosa de solucin salina al 0,9%, intubacin endotraqueal con presin positiva intermitente; si se evidencia distress respiratorio y en caso de colapso cardiovascular se administrar gluconato clcico al 10% intravenoso.

Imagen 21. Sondas vesicales

Reseccin transuretral (RTU) de vejiga


Consiste en la reseccin de tumores u otras lesiones de la vejiga va endoscpica a travs de la uretra con fines diagnsticos y/o teraputicos. En los tumores infiltrantes es de extraordinaria utilidad para realizar la estadificacin final y proceder despus al tratamiento definitivo (ciruga radical o radioterapia). La energa de corte es habitualmente elctrica pero tambin se puede utilizar el lser Nd-Yag; para permitir la transmisin de la corriente elctrica se utiliza un medio lquido de glicina (aminocido) de lavado continuo (el mismo sistema que en las RTU de prstata). Se inicia con la exploracin endoscpica completa de la uretra y la vejiga, mediante la introduccin de un resector; una vez localizados los implantes tumorales se procede a la reseccin mediante corte de superficie y electrocoagulacin de los puntos hemorrgicos, hasta completar su extirpacin (no debe sobrepasar una hora de reseccin, al igual que en la RTU de prstata). Se tiene que tener especial precaucin en zonas recubiertas de peritoneo, ya que existe el riesgo de causar una perforacin vesical intraperitoneal. Esto obligara a la realizacin urgente de una laparotoma para reparar la lesin. Una vez completada la reseccin se procede a la retirada de los fragmentos mediante el evacuador de Ellick (se depositan fuera
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Cierre y finalizacin de la ciruga


Para terminar, se procede a la insercin de sonda vesical tipo Duffour de tres vas donde se conecta un sistema al suero fisiolgico de 3 litros de irrigacin o lavado vesical continuo, con inflado de globo vesical traccionando la sonda. Si se ha evidenciado la presencia de numerosos cogulos o la sonda se obstruye, se realiza un lavado manual con suero fisiolgico y jeringa de 60 cc de cono ancho, antes de conectar la irrigacin continua. Se conecta bolsa de diuresis, observando que no quede excesivamente tirante y favoreciendo la gravedad (por debajo del abdomen del paciente). Se comprueba la existencia de sangrado periuretral, enrollando alrededor del glande una compresa que favorezca la hemostasia si se evidenciara. A continuacin se coloca al paciente en decbito supino y se procede a la retirada de la monitorizacin, para trasladar al paciente a su cama. Se valora la necesidad de oxigenoterapia para su traslado a la unidad de cuidados postquirrgicos. Se completa el registro de enfermera reflejando la sonda vesical (tipo y calibre), los ml de globo vesical y la existencia de lavado vesical continuo (Ver Imagen 21), as como el nmero total de bolsas de glicina que se le han infundido.

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del campo para poder ser retirados y enviados al anatomopatlogo por la enfermera circulante). Se coloca una sonda tipo Duffour de tres vas con lavado vesical continuo (lavado manual previo si precisa).

Cistoscopia
Es la exploracin visual de las paredes interiores y el contenido de la vejiga, utilizando un cistoscopio rgido o flexible. Est indicado en biopsias de tumores con pinzas de biopsia flexibles para obtener muestras para estudio, cistogramas realizados con fines radiolgico-diagnsticos tras la inyeccin de un contraste intravesical, fulguracin de un tumor utilizando un electrodo para destruir tejidos, reseccin de una obstruccin del cuello vesical o incisin de la misma con equipo electroquirrgico, coagulacin de un hemangioma con lser de argn, vaporizacin de un tumor superficial de la pared vesical con lser o tratamiento fotodinmico de un tumor slido con un lser de color ajustable bombardeando con argn, extraccin de cuerpo extrao mediante unas pinzas de cuerpo extrao flexibles e insercin de semillas de radioistopos intersticiales.

Imagen 22. Consola de Lithoclast

Imagen 23. Empuadura de Lithoclast con broca

Uretrotoma endoscpica
Es una tcnica quirrgica endoscpica que se utiliza como tratamiento de las estenosis de uretra, a travs de un uretrotomo con un cuchillete fro endoscpico (Sastche), que realiza cortes mediante visin directa. Despus de que el instrumento se pasa por la uretra, se libera el cuchillo y se corta la zona estenosada. Si se va a tomar un fragmento de la uretra para biopsia, se utiliza una pinza rgida de biopsia por medio de un cistouretroscopio. Tambin puede usarse asociado a este endoscopio una sonda lser para seccionar la zona de uretra estentica. En determinados pacientes es necesaria la realizacin de una uretrotoma abierta. Para este procedimiento se emplea una ptica de 0, suero fisiolgico para el la88 Imagen 24. Brocas para litotricia vesical

Imagen 25. Pinza flexible para extraccin de clculos

Ciruga urolgica

vado vesical continuo y no es necesaria la colocacin de placa de bistur (no se necesita electricidad).

Prtesis endouretrales
Las indicaciones principales para la colocacin de una prtesis endouretral son solucionar la obstruccin urinaria inferior secundaria a hipertrofias benignas prostticas (HBP) y en el tratamiento de estenosis uretrales recidivantes. El modelo de prtesis ms utilizado consiste en un entramado de nitrinal sin recubrir con longitudes entre 2 y 3 cm.

Imagen 26. Pinza de cocodrilo

Hidrodistensin
Imagen 27. Pinza de cocodrilo en su extremo distal

Tcnica endoscpica indicada para el diagnstico y tratamiento de las cistopatas crnicas, especialmente las cistitis intersticiales, que cursan con prdida de la capacidad funcional de la vejiga. Consiste en el llenado de la vejiga con 200-300 cc de suero fisiolgico mediante sonda vesical para permitir su distensin posterior y el diagnstico por visualizacin endoscpica de hemorragias submucosas, lceras de Hunner, etc. En algunos pacientes el procedimiento en s mismo mejora parcialmente la sintomatologa.

Imagen 28. Catter ureteral

puadura con una sonda que finaliza en una broca, que fragmenta el clculo que se extraer con el evacuador de Ellick.

Litotricia vesical (Ver Imgenes 22, 23 y 24)


Es la extraccin de clculos vesicales mediante visin directa a travs de un cistoscopio, con la ayuda de pinzas flexibles (Ver Imagen 25) o rgidas (pinzas de cocodrilo) (Ver Imgenes 26 y 27) para extraer los clculos, denominadas litotriptores, que se introducen a travs de un cistoscopio. La litotricia vesical puede realizarse con aparataje especial, que se introduce va transuretral a travs de un cistoscopio y una ptica angular de doble va. Consta de un aparato generador de impulsos a presin que se conecta a una toma de aire comprimido y de una em89

Cateterismo ureteral
Es la introduccin bajo visin directa de un catter ureteral para ayudar a la realizacin de diferentes tcnicas endoscpicas, paso de una gua y pielografa retrgrada. Los catteres ureterales son fabricados con nylon, plstico o tejidos flexibles, tienen un calibre entre el n 3 y el 14 Fr, una longitud aproximada de 76 cm y son radiotransparentes en su mayora (radiografas) (Ver Imagen 28). El catter presenta varias marcas graduadas en centmetros, de modo que el urlogo puede valorar la longitud del catter introducido. El urlogo demandar el tipo y

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tamao que necesite. Entre los terminales ms frecuentes se encuentran: Terminal de silbato: sistema de drenaje, se utliza como marcador ureteral o como inyeccin de contraste en pilelografas retrgradas. Terminal en oliva: similar al anterior. Terminales redondas: sistema de drenaje. Terminales filiformes flexibles: sistema de drenaje, derivacin de una obstruccin. Terminales curvas de Blassuchi: derivacin de una estenosis ureteral. Ampolla de Brassch con terminal de silbato: dilatacin ureteral, inyeccin de contraste (uretrograma). Puntas de bellota o cono: inyeccin de contraste uretrograma. Terminales ahusadas de Garceau: dilataciones ureterales.

intraquirrgicos que facilitan la identificacin de los urteres y el drenaje externo), en numerosas enfermedades de carcter benigno y maligno. que cursan con obstrucciones ureterales. Compuestos de materiales como silicona, poliuretano o derivados, presentan diferentes formas: collar, en doble J, cola de cerdo (pig tail), forma de espiral, que permitan reducir al mximo su ascenso hacia la pelvis renal o vejiga. Se coloca a travs de un cistoscopio, con una gua (Ver Imagen 29).

Ureteroscopia
Es una tcnica que permite la visualizacin del interior del urter mediante un ureteroscopio (puede ser corto o largo, flexible o rgido), que permite la visualizacin directa de tumores ureterales, la biopsia de lesiones ureterales, la dilatacin de estenosis con baln de alta presin, eliminacin o destruccin de piedras ureterales (se extraen con canastillas o pinzas o se fragmentan mediante la utilizacin de ultrasonido o lser) y tumores. En otras ocasiones sirve para movilizar la litiasis hasta la pelvis renal y que pueda manejarse con litotripsia de ondas de choque extracorprea (LEOC).

En caso de necesitar dejar los catteres de un modo permanente, hay que reunir un sistema de drenaje urinario cerrado estril, que requiere de un adaptador (por ser su dimetro menor). Consiste en un pequeo terminal de goma situada en un extremo del conector recto o ambos en un conector en Y. El extremo que resta debe unirse a un sistema de drenaje, uno para cada urter, que se tiene que etiquetar como derecho e izquierdo. Los stent ureterales permanentes se utilizan para drenajes a largo plazo (tambin para drenajes transitorios

Endopielotomas percutneas
Procedimiento endoscpico realizado en estenosis de la unin pelviureteral. La tcnica quirrgi-

Imagen 29. Catter terumo 90

Imagen 30. Catter para endopielotomas percutneas

Ciruga urolgica

ca consiste en introducir un catter ureteral en el rin desde la vejiga, inyectar un mezcla de contrate radiolgico (azul de metileno) para visualizar mediante escopia el rin y el sistema pelvicaliceal. Se inserta una aguja fina y una cnula hasta el cliz y se comprueba su ubicacin correcta al verificar la salida de drenaje del contraste desde la cnula. Se efecta una pequea incisin a travs de la piel y la fascia profunda detrs de la gua de alambre pasando los dilatadores hasta llegar al rin. A travs de un tubo corto (Ver Imagen 30), el nefroscopio puede insertarse y examinarse el interior de las cavidades renales, retirando la gua. Los clculos tambin pueden destruirse mediante sondas hidrulicas; luego se eliminan los fragmentos mediante pinzas de agarre o por erosin mediante ultrasonidos para retirar finalmente el polvo por aspiracin. La obstruccin de la unin pieloureteral puede tratarse mediante incisin de la misma a travs del nefroscopio insertando un catter ureteral debajo de la vejiga. El tratamiento es similar para los tumores pilicos y caliciales.

ratoria, el dolor postoperatorio y tambin disminuye el tiempo de estancia hospitalaria. En los siguientes apartados se comentan algunas de las tcnicas laparoscpicas utilizadas en urologa.

Nefrectoma laparoscpica
Es una tcnica laparoscpica que consiste en la extirpacin de un rin. Puede ser transperitoneal y retroperitoneal; aqu se habla de la tcnica retroperitoneal. Est indicada en riones pequeos, sintomticos y neoplsicos, aunque en este ltimo caso hay que evaluar muy bien las indicaciones.

Preparacin del quirfano


El quirfano donde se realiza la laparoscopia debe reunir las mximas condiciones de esterilidad y otra serie de condiciones especficas como son: Ser suficientemente amplio para permitir la distribucin de los distintos aparatos y una correcta circulacin del personal. Disponer de varias tomas de oxgeno, vaco, aire comprimido y gases anestsicos. Una climatizacin entre 19 y 20 C. Equipamiento de respirador, monitor de constantes vitales con capngrafo incluido, bombas de perfusin IV, sistemas de presin, bistur elctrico monopolar y bipolar, una mesa quirrgica articulada y adecuada para poder usar rayos cuando sea necesario y el resto de los elementos habituales en un quirfano. Torre de vdeo-laparoscopia que conste de monitor de TV con vdeo o DVD, fuente de luz fra halogenada, aparato para insuflar CO2 con medidor de flujo y de presiones y cmara de vdeo.

Ciruga laparoscpica
Muchos de los procedimientos quirrgicos invasivos pueden realizarse a travs de ciruga laparoscpica. Esta ciruga consiste en el uso de un laparoscopio rgido (ptica) para penetrar en la cavidad plvica. Este laparoscopio es controlado por videocmara tras realizar un neumoperitoneo (mediante insuflacin de CO2), lo cual permite la manipulacin de endopinzas (tijeras, disectores, pinzas de agarre, grapadoras, etc.) que se introducen a travs de trcares situados en la cavidad abdominal. Aunque la ciruga laparoscpica es un nuevo concepto quirrgico, emplea principios bsicos tradicionales. Este tipo de ciruga se considera ms ventajosa para los pacientes porque reduce la morbilidad periope91

Hay que comprobar el buen funcionamiento de todo el aparataje de quirfano, especialmente de la torre de laparoscopia. A continuacin se prepara el equipo textil, que puede ser de tela o de material impermeable plas-

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tificado. El equipo textil contendr paos, sbanas y batas para vestir al personal y el campo quirrgico. Seguidamente se prepara el material fungible o desechable que se compone de plsticos impermeables, fundas estriles para cmara, compresas con control radiopaco, terminales de aspiracin y alargaderas para sueros de lavado peritoneal, guantes estriles, hojas de bistur, suturas de monofilamento no reabsorbible, grapadora, jeringa de 10 30 cc, pera de lavado y como instrumental especial no fungible se preparan los cables de luz fra y de bistur elctrico.

Instrumental
En laparoscopia se utilizan: Instrumental general resterilizable: mango de bistur del n 4, pinzas de diseccin con y sin dientes, pinza de coagulacin, tijera de mayo y de Metzembaum, pinzas hemostticas tipo Crile, pinzas bakaus y separadores de Farabeuf o en S. Instrumental laparoscpico:

Endotijera: disponen de una conexin electroquirrgica, lo que permite cortar y coagular de forma simultnea. Endodisector: realiza las funciones de un disector en ciruga abierta y a la vez tiene conexin electroquirrgica. Gancho coagulador: tiene conexin electroquirrgica. Separadores: existen varios modelos con dimetros desde 5 a 10 mm; algunos de ellos tienen unas proyecciones semejantes a unos de dos formando un abanico que se abre de forma rotatoria. Sacos colectores: se usan cuando las muestras de tejido son demasiado grandes para extraerlas con las pinzas laparoscpicas. Portaagujas: son especiales para laparoscopia. Endosuturas: estn provistas de un aplicador de anudado que enva los nudos preformados al interior de la cavidad peritoneal. Endoclips: son aplicadores de clips de titanio. La ptica o laparoscopio: puede ser de 30 o 0 dependiendo de las preferencias del cirujano.

Preparacin del paciente


El paciente deber ser informado antes de entrar en quirfano por el anestesista de los riesgos anestsicos y por el cirujano, aparte de los riesgos quirrgicos habituales, de las posibles lesiones vasculares e intestinales que pueden requerir la realizacin de una intervencin quirrgica abierta. Para realizar una nefrectoma, aparte de las pruebas de estudio general, como anlisis de laboratorio, ecografa y urografa, hay que hacer pruebas especficas como son la pielografa retrgrada y la tomografa computerizada renal esttica. Antes de pasar al enfermo a quirfano se revisa en el antequirfano la historia clnica, comprobando que est en ayunas de 8 horas, tiene puesto el tratamiento preoperatorio indicado, realizada la higiene personal, si tiene algn tipo de alergia, si ha firmado el consentimiento para la operacin y si lleva algn
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Aguja de Veress: se utiliza para hacer el neumoperitoneo CO2 y evitar con ello que se lesionen las vsceras adyacentes. Esta aguja tiene una punta biselada que est protegida por un obturador romo que es empujado por un resorte. En caso de que el enfermo tenga adherencias abdominales o haya sido intervenido anteriormente, se usa el trcar de Hadsson en sustitucin de la aguja de Veress. La insercin de este trcar se realiza por mini laparotoma. Est provisto de un obturador de punta roma y un manguito externo ajustable que va a permitir el sellado hermtico de la incisin.

Instrumental de sujecin: la mayora de las pinzas de sujecin suelen tener un mango tipo tijera y estn dotadas de un mecanismo que permite cerrar las dos hojas manejando la pinza con una sola mano.

Ciruga urolgica

tipo de prtesis que se retirar si la intervencin quirrgica lo requiere. Seguidamente, se pasa al enfermo al quirfano y a la mesa quirrgica. Se le canaliza una va venosa, se monitoriza y se preoxigena para despus intubarlo. Tambin es conveniente efectuar la cateterizacin de una arteria para medir presiones invasivas y la recogida de muestras para analtica. La canalizacin de una va central depende del criterio del anestesista. Tras la intubacin endotraqueal se pone una sonda nasogstrica para evitar regurgitaciones y posibles aspiraciones que se producen al incrementarse la presin abdominal con el neumoperitoneo. De forma rutinaria, se coloca un catter uretral antes de la intervencin. Si se desea, se puede poner un catter ureteral rgido para identificar el urter durante la intervencin; una vez identificado, se puede retirar el catter.

desplaza la vaina del trcar por la ptica; la incisin de la piel se hace hermtica al aire en torno al trcar con dos suturas y se inicia la insuflacin de CO2 al retroperitoneo (mxima presin 15 mm Hg en adultos y 12 mm Hg en nios). Despus se hace una revisin endoscpica de la cavidad retroperitoneal. Se insertan dos trcares ms bajo control endoscpico: Trcar II: de 11 a 13 mm de grosor, por encima y lateral al trcar I (mano derecha del cirujano). Trcar III: de 5 mm, se inserta por debajo y medio lateral del trcar II (mano izquierda del cirujano). Endoclips: a travs del trcar I (de Hadsson) se introduce la ptica, la puerta de entrada II ser para endotijeras, endodisector y endoGIA si fuera necesario. En las nefrectomas se usa tambin para la retirada de muestras. Adicionalmente puede colocarse un cuarto trcar de 5 mm para pinzas de agarre. Se realiza una incisin en la fascia, se expone el urter y se efecta la diseccin del mismo. La porcin alta del urter se grapa dos veces con endoclip y se secciona. Se libera el rin de la fascia y se exponen los vasos hiliares. La arteria renal y los vasos accesorios se seccionan entre endoclips y la vena renal se secciona por separado con la grapadora Endo GIA. A continuacin se ocluye el urter con un clip. Deben ser eliminadas todas las adherencias existentes entre el rin y la cpsula grasa.

Fase intraoperatoria
Una vez llevado a cabo el lavado quirrgico de manos, puesta la bata y guantes estriles, la enfermera instrumentista ordena el instrumental estril en la mesa y comprueba que est completo. Al igual que ocurre en otras cirugas, el orden de colocacin de los instrumentos est relacionado con los pasos que se siguen en la intervencin. La longitud de los instrumentos laparoscpicos va a determinar que la mesa sea lo suficientemente larga. Despus, la enfermera colabora con los cirujanos en vestir el campo quirrgico estril. Tras conectar todos los aparatos de laparoscopia y el bistur elctrico tiene lugar el comienzo de la intervencin. El cirujano realiza una incisin de unos 15 a 18 mm de largo a travs de la fascia muscular comprendida entre la cresta ilaca y la duodcima costilla. La incisin se ampla con diseccin roma para acceder al retroperitoneo; el trayecto se dilata luego con el dedo para introducir el trcar de Hadsson (trcar con baln para neumo). En este punto el baln se distiende con aire y despus se
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La extraccin de muestras se lleva a cabo con una bolsa endoscpica a travs del trcar I; previamente se retira la ptica y se introduce por el trcar II. Antes de extraer las muestras se realiza un lavado peritoneal con el aspirador-irrigador. El rin se fragmenta en varios trozos y se extraen los fragmentos. Una vez que se han extrado las muestras se revisa el espacio peritoneal, se realiza una hemostasia y se sutura si es preciso. En ocasiones se deja puesto un drenaje.

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

Cierre y finalizacin
Tras retirar el laparoscopio y los trcares, se suturan las incisiones con sutura reabsorbible y grapas para la piel. Despus se desinfectan las heridas quirrgicas y se ponen apsitos estriles.

carga de recoger las muestras, etiquetarlas y mandarlas al laboratorio. Finalizada la intervencin, colabora con el anestesista en la reversin de la anestesia y extubacin del paciente y le acompaa a la unidad de recuperacin anestsica, donde informa a la enfermera de dicha unidad de los datos de inters y las incidencias que han ocurrido durante la estancia del enfermo en quirfano.

Enfermera/o circulante
La enfermera circulante se encarga de recibir al enfermo en el antequirfano y tranquilizarle para mitigar su ansiedad. Para ello le explica todo aquello que se le est realizando y contesta a las preguntas hechas por el enfermo bien directamente si son de su responsabilidad profesional o bien remitindole a (anestesista o cirujano) si es preciso. Es, como se ha explicado antes, la encargada de revisar la historia clnica del enfermo en el antequirfano. Despus colabora con el anestesista en la realizacin de la anestesia. Una vez est anestesiado el enfermo, la enfermera lleva a cabo la cateterizacin vesical de forma asptica; a continuacin colabora con el cirujano y con el resto de miembros del equipo quirrgico en la colocacin del enfermo en la posicin adecuada para la intervencin. Para la nefrectoma, el enfermo se coloca en decbito supino, con la fosa lumbar del rin que se va a operar elevada y sujetas las piernas y caderas; las piernas se protegen con vendaje elstico y los puntos de presin con protectores almohadillados para evitar posibles complicaciones en el postoperatorio. La circulante se encarga tambin de preparar el campo quirrgico, rasurar la zona que va desde las areolas mamarias hasta el pubis y, posteriormente, realizar el lavado quirrgico de la zona con antisptico. Es tambin la responsable de conectar la placa de bistur, as como los extremos no estriles del bistur, aspirador, suero, etc. Maneja la torre de videolaparoscopia y fija los valores predeterminados por el cirujano en los monitores correspondientes. Se en94

Nefropexia laparoscpica
Es una ciruga que consiste en la fijacin del rin en caso de nefrotopsis (ptosis renal). Se lleva a cabo con anestesia general.

Preparacin del quirfano


Como en el caso de la nefrectoma, se prepara el quirfano para una anestesia general revisando respirador, el resto del aparataje, la medicacin correspondiente e igualmente los tubos endotraqueales, conexiones, sistemas y catteres necesarios. Se prepara el equipo textil, que puede ser de tela o impermeable plastificado. En cuanto al instrumental, se usan las pinzas bsicas de una ciruga abierta (portas, tijeras, disectores, pinzas hemostticas, etc.) y las pinzas especficas de laparoscopia como son trcares de 5 y 10 mm, endotijeras, endodisectores, endoclips, un endoGIA y tambin los accesorios de laparoscopia: cable de luz fra, cable de bistur, ptica y conexin para insuflar CO2. El resto de material fungible y la torre de laparoscopia se preparan igual que en la nefrectoma.

Preparacin del paciente


La colocacin del paciente es similar a la de la nefrectoma laparoscpica. Las pruebas que se deben realizar en el preoperatorio tambin son similares, inclui-

Ciruga urolgica

das las pruebas especiales de tpelografa retrgrada y TC esttica. El enfermo ha de estar en ayunas 8 horas y debe tener el consentimiento informado firmado.

Fase intraoperatoria
La enfermera instrumentista acta segn el procedimiento explicado en la intervencin anterior. El abordaje del rin y la posicin de los trcares para una nefropexia son los mismos que para una nefrectoma. El rin se expone en el interior de la fascia de Gerota, de modo que se pueden apreciar las variaciones anatmicas. El procedimiento comprende la sutura del polo inferior renal (cpsula fibrosa) a un rea del msculo psoas al que previamente se ha separado de su fascia. Se colocan endoscpicamente de dos a cuatro suturas manuales discontinuas, usando vicryl o material crmico de una longitud de 15 cm y procurando alcanzar la mxima profundidad en el tejido.

Durante la intervencin, vigilar los monitores de anestesia e informar al anestesista si se produce alguna variacin en los valores normales. Conectar todas las conexiones y terminales no estriles a los estriles y ofrecer de forma asptica todos aquellos materiales que solicite la instrumentista. Como ya es sabido, se encarga de manejar la torre de laparoscopia. Al final de la intervencin, colabora con el anestesista en la extubacin y reversin de la anestesia. Por ltimo, acompaa al enfermo a la unidad de recuperacin e informa a la enfermera de dicha unidad de los datos de inters e incidencias acontecidas durante la estancia del paciente en la sala de operaciones.

Ureterolitectoma laparoscpica
Este procedimiento consiste en la extraccin de los clculos del urter a travs de laparoscopia.

Preparacin del quirfano Cierre y finalizacin


Se procede finalmente a la retirada de trcares y laparoscopio, se suturan las incisiones ocasionadas con los trcares con sutura reabsorbible, despus se dan grapas en la piel, se desinfectan las heridas quirrgicas con antisptico y se cubren con apsitos estriles. La intervencin se realiza con anestesia general; por lo tanto, se deben tener preparados y revisados todos los aparatos y medicamentos necesarios para su realizacin. Es muy importante tener preparada la mesa de quirfano para rayos, ya que en esta tcnica se necesitan radiar los urteres. Adems del equipo textil habitual, se prepararn delantales plomados para protegernos de las radiaciones ionizantes. Tanto el material fungible como el instrumental quirrgico son similares a las intervenciones anteriores. Hay que tener preparada la torre de laparoscopia y comprobar el buen funcionamiento de todos los aparatos.

Enfermera/o circulante
La enfermera circulante colabora con el anestesista en la realizacin de la anestesia general, canalizando la va, monitorizando al enfermo, etc. Una vez el paciente est anestesiado, se le pondr una sonda vesical de forma asptica y a continuacin se pasar a rasurar y preparar la zona quirrgica, que ser la misma zona que para una nefrectoma laparoscpica. Colaborar en la colocacin del enfermo (decbito supino con la zona lumbar del rin que se va a operar elevada), sujetando piernas y caderas y protegiendo los miembros inferiores y las zonas de presin.
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Preparacin del paciente


El paciente debe estar en ayunas de 6 a 8 horas, con la higiene correctamente realizada al igual que las pruebas y tratamiento preoperatorio (en la ureterolitectoma no es necesario realizar pielografa, ni TC

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

esttico). De todo ello hay que asegurarse comprobando la historia clnica en el antequirfano. Hay que contestar a la preguntas que realice el enfermo para disminuir su ansiedad, todo ello segn el procedimiento habitual en las cirugas. Es necesario efectuar una cateterizacin vesical prequirrgica con sonda vesical tipo Foley y una cateterizacin ureteral.

mamarias hasta el pubis, incluida la fosa lumbar del lado que se va a intervenir. Es muy importante no olvidar el vendaje de MMII, as como la proteccin y/o almohadillado de las zonas de presin. Una vez finalizada la intervencin y extubado el enfermo, acompaa a ste junto con el anestesista a la sala de recuperacin anestsica e informa a la enfermera de dicha sala de las incidencias y datos de inters.

Fase intraoperatoria
Antes de iniciar el procedimiento se inserta un catter ureteral que sobrepase el clculo y llegue a la pelvis renal. Se insertan cuatro trcares: los trcares I y II de 10 mm de dimetro y los trcares III y IV de 5 mm de grosor. Las incisiones se realizan en la fosa lumbar, el cirujano hace una pequea lumbotoma y punciones percutneas. Se libera el urter por medio de diseccin y se enlaza con un torniquete vascular. A continuacin se eleva el lecho del clculo, se corta el urter por encima de ste con la endotijera y se extrae el clculo a travs del trcar II con la ayuda de un reductor. Posteriormente, se cierra el urter con tres puntos sueltos (Vicryl 3/0) mediante la ayuda de tcnicas endoscpicas. Los catteres vesical y uretral son extrados a los 5 das. Finalmente, se extraen los trcares y la ptica para despus proceder al cierre de las heridas quirrgicas.

Linfadenectoma laparoscpica
Es un procedimiento quirrgico diagnstico para realizar un estadiaje en las neoplasias de prstata. Es una tcnica muy minuciosa y compleja que permite extraer la totalidad del tejido ganglionar. Esta tcnica tiene una serie de ventajas con respecto a la realizada por ciruga abierta: Es un mtodo menos agresivo y presenta tasas inferiores de morbilidad. Evita que se hagan laparotomas en caso de que los ganglios estn afectados. Evita los falsos negativos de los estudios histopatolgicos de muestras por congelacin. Evita dos abordajes quirrgicos en caso de prostactectoma. Evita la realizacin de una laparotoma en caso de tratamiento definitivo con radioterapia.

Enfermera/o circulante
La enfermera circulante recibe al enfermo en el antequirfano; despus colabora en la realizacin de la anestesia general. Realiza el sondaje vesical preoperatorio, ayuda a colocar al enfermo en posicin de decbito supino o decbito lateral, segn preferencias del cirujano, con el lado afectado elevado. Procede despus al rasurado y preparacin de la zona quirrgica, que comprende desde las areolas
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A todas estas ventajas hay que aadir la buena aceptacin psicolgica por parte del enfermo y la seguridad diagnstica del 100% prcticamente.

Preparacin del quirfano


El quirfano se prepara para realizar una anestesia general y una laparoscopia igual que se ha explicado en procedimientos anteriores. Es conveniente disponer de un equipo de instrumental de laparotoma en el quirfano por si surgen complicaciones.

Ciruga urolgica

Preparacin del paciente


Todos los pacientes deben estar perfectamente informados sobre el tipo de ciruga a que van a ser sometidos. Han de conocer los riesgos de posibles complicaciones como hemorragia, perforacin intestinal u otros problemas. En ocasiones, puede ser necesario realizar una laparotoma inmediata para evitar estas complicaciones. El intestino se prepara con una dieta especial los tres das previos a la intervencin para evitar la produccin excesiva de gas y se reduce la ingesta de lquidos el da anterior; el enfermo debe estar en ayunas desde ocho antes de la ciruga. As mismo, se administra un enema de limpieza la noche anterior para descomprimir el recto y el sigma. Cuando el paciente llega a quirfano, se comprueba en el antequirfano todas estas pruebas, alergias, premedicacin quirrgica o si lleva prtesis, para retirarla. Para esta intervencin se realiza una anestesia general que permite la relajacin completa de la pared abdominal para evitar iatrogenias intestinales o vasculares durante la maniobra de insercin de los trcares. Es conveniente poner una sonda nasogstrica para evitar posibles aspiraciones y/o regurgitaciones y tambin una sonda vesical tipo Foley para vaciar la vejiga. La colocacin del paciente es en decbito supino, con el arco pelviano elevado mediante una almohadilla neumtica colocada en la zona sacro lumbar, abduccin de la extremidad inferior y ligera flexin de rodillas. Otros autores prefieren situar las extremidades inferiores en adduccin y las fijan mediante correas adhesivas a los muslos. Es muy importante proteger las zonas de presin y vendar los miembros inferiores con vendaje compresivo para evitar el estasis sanguneo y prevenir el riesgo de trombosis venosa profunda. La zona que se prepara para la intervencin es un rea que va desde la apfisis xifoides hasta el pubis y
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desde la lnea axilar anterior del lado izquierdo hasta la lnea axilar del lado derecho.

Fase intraoperatoria
Las funciones de la enfermera circulante e instrumentista son las mismas que en el resto de las cirugas laparoscpicas que se han explicado anteriormente. Una vez que se ha hecho el neumoperitoneo y se han introducido la ptica y los trcares, se revisa de forma ordenada las vsceras y estructuras de la cavidad abdominal: rganos plvicos, hgado, bazo, vescula biliar, existencia de bridas, adherencias entre asas intestinales o presencia de hernias. La diseccin ganglionar se inicia por el lado que sugiera mayor probabilidad de infiltracin; segn los estudios histopatolgicos de acuerdo con el lbulo prosttico afectado. Si no existen datos especficos diferenciadores se escoge la linfadenectoma del lado derecho, ya que por razones anatmicas la diseccin resulta menos compleja. El procedimiento es idntico en ambos lados, pero el izquierdo presenta ms dificultades debido a las adherencias que existen entre el sigma y la pared de la pelvis. El procedimiento no debe comenzar hasta que el cirujano identifique la arteria umbilical. Se trata de una estructura anatmica clave para situarnos correctamente y no daar la vejiga o el urter. Se localizan los vasos espermticos; una traccin suave sobre el escroto es muy til para localizar el cordn espermtico. Se localiza el conducto deferente que ser seccionado muchas veces para facilitar la exposicin de la fosa obturatriz. De este modo queda delimitado el campo quirrgico: El pubis en el extremo caudal. La bifurcacin ilaca en el extremo ceflico. El ligamento umbilical en la parte media. El cordn espermtico en la parte externa.

Se localiza el urter y se disecciona manteniendo su vascularizacin. Una vez expuestos los vasos esper-

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

mticos, deferente y urter, comienza la exresis ganglionar. Se procede a extraer el tejido graso que rodea la arteria ilaca externa. Despus se realiza la misma operacin con la vena ilaca externa. Esta maniobra de liberacin del tejido graso y ganglionar permite rodear las estructuras vasculares y obtener la totalidad del tejido. Los ganglios se extraen a travs de los trcares de 10 mm con una bolsa de recogida de muestras endoscpica. Se finaliza la intervencin con la colocacin de un drenaje tipo redn, que se puede retirar tras 24 o 48 horas. Finalmente, se retira la ptica, los trcares y se cierran las heridas quirrgicas, se desinfectan y se les pone un apsito estril. Tras ser extubado el enfermo, la enfermera, junto con el anestesista, lo acompaa a la sala de recuperacin y comunica a la enfermera de dicho servicio las incidencias o datos de inters.

La anestesia general es la anestesia de eleccin en las cirugas de rin, urter, vejiga, uretra, prstata (la adenectoma prosttica suprapbica se puede llevar a cabo con anestesia raqudea), conductos deferentes (vasovasostoma) y glndulas suprarrenales (suprarrenalectoma). El paciente ser inicialmente monitorizado con tensin arterial no invasiva, pulsioximetra y cardioscopio. Una vez anestesiado, y segn el criterio del anestesilogo, se le colocar una sonda nasogstrica y se le cateterizar una va central y una arteria radial para facilitar el control analtico por la duracin de las intervenciones. En las intervenciones que se llevan a cabo en testculos y pene la anestesia de eleccin es la raqudea, por lo que se tendrn preparados los anestsicos y agujas raqudeas necesarios para ello. La vasectoma (conductos deferentes) se realiza de modo ambulatorio con anestsicos locales (Ver preparacin en ciruga endoscpica). Las posiciones en que se van a colocar a los pacientes van a variar segn el tipo de intervenciones, muy parecidas en la mayora de ellas por la zona anatmica a abordar. En las cirugas renales y en la pieloplastia (urter) el paciente va colocado en posicin de lumbotoma (decbito lateral con el lado afecto hacia arriba), ayudndonos de un rodillo y con la mesa flexionada para permitir aumentar el espacio entre las costillas y el borde de la pelvis. El abordaje se hace habitualmente a travs del lecho de la duodcima costilla pero se puede realizar a travs de la undcima costilla, si se necesita un abordaje ms amplios (polo superior). La ventaja es que el acceso es ms rpido, mejor tolerado por el paciente, pero puede aparecer neuralgia del nervio costal postoperatorio. Las cirugas de la vejiga se efectan con el paciente en posicin de decbito supino con un rodillo elevando la pelvis. En las ureterosigmoidostoma (procedimiento de derivacin urinaria) el paciente se coloca en posicin de litotoma. El vendaje de los
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Ciruga abierta
Dentro de las cirugas urolgicas, se podra decir que el conjunto formado por las diferentes intervenciones divididas segn zona anatmica forman el pilar fundamental en el que se cimienta la ciruga urolgica. Dado el gran nmero de intervenciones que se efectan, se han seleccionado las tcnicas consideradas ms representativas.

Preparacin del paciente


A la llegada del paciente al antequirfano, se comprueba su correcta filiacin, se revisa la hoja de valoracin de enfermera procedente de la unidad, la existencia de alergias, premedicacin anestsica y profilaxis anestsica. En una breve entrevista con el paciente, se le preguntar el tiempo que lleva en ayunas, la existencia de prtesis y la reconfirmacin verbal de la existencia, si hubiera, de alergias que se dejar reflejada en la hoja de enfermera quirrgica.

Ciruga urolgica

miembros inferiores es necesario en este tipo de intervenciones como medida profilctica para evitar la aparicin de trombosis venosas profundas. Las cirugas testiculares, peneanas y de los conductos deferentes se realizan en posicin de decbito supino. En el caso de realizacin de una linfadenectoma inguinal en las penectomas, la extremidad inferior ipsilateral se pone en abduccin y rotacin externa, fijando el escroto al msculo contralateral, marcando el rea con un rotulador dermogrfico. En las cirugas prostticas el paciente es colocado en decbito supino con las piernas levemente separadas y en descenso elevando la zona del pubis, con la mesa quirrgica en Trendelemburg con hiperextensin de 20 y vrtice en la mitad del tronco superior. En la suprarrenalectoma unilateral la va de abordaje es posterior y por medio de una incisin lateral hacia el espacio retroperitoneal (duodcima costilla), debido a que la glndula suprarrenal se encuentra anatmicamente situada encima del hgado. En las suprarrenalectomas bilaterales se coloca al paciente en decbito ventral modificado para practicarle incisiones laterales. Otros urlogos prefieren una incisin toracoabdominal anterior o una transabdominal hacia el espacio retroperitoneal, con el paciente en decbito dorsal. A las pacientes sometidas a intervenciones para solventar la incontinencia urinaria se las coloca en posicin de litotoma forzada con las piernas en ngulo de 90 con la mesa, apoyadas en perneras almohadilladas en el hueco poplteo. El sondaje vesical prequirrgico se efecta en las cirugas renales, ureterales, uretrales, prostticas, vesicales y de las glndulas suprarrenales. La enfermera verificar cul es la posicin elegida antes de que el paciente se acomode, dependiendo del diagnstico preoperatorio. El rasurado y posterior preparacin de la piel va a depender de las zonas de abordaje quirrgico. Las cirugas en las que el paciente se coloca en posicin de litotoma debe99

r rasurarse la fosa lumbar del lado que va ser intervenido, y la preparacin de la piel (doble lavado, secado, aclarado y antisptico tipo povidona yodada o clorhexidina), desde el hombro, hemitrax, hasta mitad de la pierna del lado afecto. En la posicin de decbito supino (vejiga, prstata), el rasurado se efecta desde la lnea media debajo de las mamas hasta el tercio superior de las pierna, incluyendo la zona del pubis; la preparacin de la piel se extender, la preparacin especial de la zona perineal. En la ciruga testicular es necesario el rasurado de la zona escrotal y la zona inguinal (principales vas de abordaje), preparando piel desde la zona infraumbilical hasta el tercio superior de las piernas. En las cirugas peneanas, de los conductos deferentes, el rasurado tiene que efectuarse desde la base del pene hasta la zona inguinal (segn aborbaje); la preparacin de la piel es similar a la que se hace en la ciruga testicular. Hay que hacer especial mencin a la ciruga para implantar una prtesis de pene; con objeto de minimizar los riesgos de infeccin y dermatitis herida de la piel en el campo quirrgico, que podran llevar a la retirada de la misma. Se debe realizar un rasurado exhaustivo de la base del pene y los testculos lo ms cerca posible del momento de la intervencin, sin provocar microlesiones en la piel; conviene hacerlo mojando previamente la piel con el jabn antisptico de eleccin, incluida la regin inguinal. Se ha de verificar la profilaxis preoperatoria. En las cirugas de incontinencia urinaria hay que realizar un rasurado exhaustivo del pubis y preparacin de la vagina (Ver preparacin del paciente en ciruga endoscpica). El abordaje lateral toracoabdominal en las suprarrenalectomas incluir cuello, axila, trax y abdomen hasta la cresta ilaca del lado afecto.

Preparacin del quirfano


Se revisar con suficiente antelacin todo lo necesario para la anestesia y la intervencin, asegurndose de la disponibilidad de los frmacos que pu-

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TABLA 1
Instrumental de vejiga

Diverso instrumental para intervenciones urolgicas


Mango de bistur del n 3 y 4. Tijera de Mayo larga y corta. Tijera de Metzembaum larga y corta. Pinza de diseccin larga sin dientes. Pinzas de diseccin cortas con y sin dientes. Pinzas de coagulacin cortas y largas. Valva de vejiga. Valva maleable. Separador de cuello vesical. Separador de Farabeuf. Portaagujas largos y cortos. Pinza portatorundas. Pinas de Klinkemberg. Pinzas de Allis largas y cortas. Pinza de Duval. Pinza de cuello. Pinzas de Cryle. Pinzas de Kocher rectas con dientes. Separador de Millin con tercera valva. Pinzas de campo. Cpsulas. Agujas de drenaje. Mango de bistur del n 3 y 4. Pinzas de mosquito. Pinzas de Cryle. Pinzas de Kocher curva con dientes. Pinzas portatorundas. Pinzas de campo. Pinzas de traccin para grasa renal. Pinzas de Allis largas y cortas. Pinzas de Babcock. Pinza de Duval pequea. Pinza de Cradford. Pinza de Klinkenberg. Separadores parpebrales. Tijera de diseccin larga y corta. Tijera de Mayo larga y corta. Valva maleable. Cpsulas. Pinza de diseccin larga y corta. Pinza de hemostasia larga y corta. Pinzas vasculares. Portaagujas medianos y largos. Separador de Gil Vernet con 3 valva (Ver Imagen 31). Clamps intestinales. Clamps vasculares. Separador de Doyen. Separador de Farabeuf. Agujas de drenaje. Mango de bistur del n 3 y 4. Pinzas de campo. Cpsulas. Separador de tres ramas.

Adenectoma prosttica suprapbica (tcnica de Millin)

Instrumental de cistectoma

Cirugas de vejiga, procedimientos de derivacin urinaria

Instrumental de nefrectoma

Cirugas renales, suprarrenales, prostatectomas radicales, pieloplastia (urter)

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Ciruga urolgica

TABLA 1

Diverso instrumental para intervenciones urolgicas (continuacin)


Separadores parpebrales. Separador de Gil Vernet. Separadores de Doyen. Valvas maleables. Pinzas portatorundas. Portagujas mediano y grande. Tijera de Mayo larga y corta. Tijera de Metzembaum larga y corta. Tijera de Pott. Pinzas de Allis larga y cortas. Pinzas de Babcock. Pinzas de Duval grande y pequea. Pinzas de Klinkenberg. Pinza de Randal (Ver Imagen 32). Pinzas de Cradford. Pinzas de pedculo renal. Pinzas de Cryle. Pinzas de mosquito. Pinzas de Kocher rectas y curvas con dientes. Pinzas de diseccin cortas con y sin dientes. Pinzas de diseccin largas sin dientes. Pinzas de de hemostasia. Pinzas vasculares. Clamp de Debakey. Clamp de Satinsky. Clamp de Bulldog. Agujas de drenaje. Separador de Balfour (opcional). Mango de bistur del n 3 y 4. Pinzas de mosquito curvas y rectas. Tijera de Mayo recta. Tijera de Metzenbaum. Pinzas de Cryle. Pinzas de Allis cortas. Portagujas. Disectores. Separadores de Farabeuf. Pinzas de Adson con y sin dientes. Pinzas de diseccin. Pinzas de hemostasia. Cpsulas. Pinzas de campo. Agujas de drenaje. Valva vaginal (incontinencia urinaria). Separador de Scott (uretroplastias) (Ver Imagen 33). Separador de Adsson(varicocelectoma). Pasadores de Furlow. Agujas medidoras. Alicates. Obturador de Furlow.

Instrumental fino

Cirugas peneanas, testiculares, uretrales, tcnicas quirrgicas para incontinencia urinaria

Instrumental accesorio

Prtesis de pene

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ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

elctrico, bistur de argn, aspiradores y torre de anestesia).

Material textil
El equipo de ropa estril ha de contener sbanas cerradas y una abierta, paos y batas. En la ciruga de incontinencia urinaria se pone un equipo plstico impermeable igual al de las cirugas endoscpicas.

Instrumental quirrgico
Imagen 31. Separador de Gil Vernet

Dada la especificidad del mismo en las diferentes intervenciones, se recoge en la Tabla 1.

Material fungible
Compresas, gasas y torundas. Guantes estriles. Sbanas plsticas protectoras. Bistur elctrico. Bistur de Argn. Terminal largo de bistur. Aspirador tipo Yankauer con tubuladura. Directores de la luz. Hojas de bistur del n 24 y del n 11. Suturas y ligaduras trenzadas y monofilamento; reabsorbibles (poliglactin 1, 0, 2/0, 3/0 y 3/0 de reabsorcin rpida, PDS) y no reabsorbibles (polipropileno, seda, goretex). Grapadora para piel. Quitagrapas. Protectores de Mosquito. Protectores de clamps. Cintas plsticas hemostticas. Apsito hemosttico. Torniquete vascular. Suturas mecnicas. Clips hemostticos de diferentes tamaos. GIA 55 (instrumento para sutura y reseccin). TA 55 (aplica lnea de grapado, no seccionando el tejido). Lija limpia-bistures. Sonda vesical tipo Duffour (varones) o Couvelai

Imagen 32. Pinzas de Randal

Imagen 33. Separador de Scott

dieran requerirse. Hay que comprobar el correcto funcionamiento del aparataje (consola de bistur
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Ciruga urolgica

re (mujeres) de tres vas. Sistemas de suero bfidos de lavado. Bolsa de diuresis. Lubricante urolgico. Drenajes y colectores de drenaje. Jeringas de 50 cc de cono ancho, de 10 cc y de 20 cc. Frascos estriles para muestras. Apsitos estriles de diferentes tamaos.

Movilizacin del urter y del rin (diseccin con tijera de Metzembaum del rin y del urter). Seccin de la arteria y la vena renal utilizando pinzas en ngulo recto y ligaduras de seda del 0. Seccin del urter ligando el extremo distal.

Descripcin bsica de las tcnicas


Ciruga del rin
Nefrectoma
Es la extirpacin de un rin. Indicada en tumores malignos, infecciones crnicas, obstrucciones irreparables y raramente en HTA. Se clasifican en: Nefrectoma parcial, simple o heminefrectoma: la ablacin parcial es suficiente cuando un lbulo se destruy por enfermedad localizada o lesin y el resto del rin funcional. Nefrectoma radical: los vasos renales se disecan libremente, se ligan y se dividen; la grasa prerrenal y la fascia se disecan para liberar el rin; el urter se divide y se liga cerca de la vejiga; el pedculo renal se liga y se divide y el rin se extirpa. Las complicaciones potenciales son la hemorragia masiva arterial o venosa, lesin de vena cava inferior, aorta, duodeno y bazo. Esta tcnica tambin se realiza al donante vivo (unilateral) o en uno muerto (bilateral) para transplantes futuros. Nefrectoma bilateral: indicada en el pretrasplante de un paciente que se mantiene en dilisis crnica con hipertensin grave. Si despus del trasplante el rechazo es incontrolable se requiere una nefrectoma del injerto (trasplntectoma) y regresar a la hemodilisis crnica.

El cierre se efecta por planos: peritoneo con sutura trenzada reabsorbible, msculo con monofilamento reabsorbible, aponeurosis con sutura trenzada reabsorbible de 2/0, tejido subcutneo con sutura trenzada reabsorbible de 3/0 y piel con grapas.

Tumorectoma
La enucleacin de los tumores renales consiste en extirpar el rin junto con la pseudocpsula que lo rodea, ms una capa circundante adicional de parnquima renal sano. Se realiza una incisin en la zona supracostal por encima de la undcima o duodcima costilla con abordaje extraperitoneal. Antes de efectuar la enucleacin en tumores renales voluminosos, se obtiene un injerto peritoneal libre para cubrir posteriormente el defecto. Se moviliza completamente el rin despus de abrir la fascia de Gerota. Despus de colocar las asas vasculares a la arteria y a la vena renal, se incide en la cpsula renal con un margen de 5-7 mm del borde del tumor. A continuacin se efecta la enucleacin roma del tumor con la ayuda de una tijera de diseccin por fuera de la pseudocpsula. Se extirpa la pieza quirrgica y se confirma la reseccin completa mediante una biopsia intraoperatoria. Se procede a la hemostasia del lecho tumoral con ayuda de un coagulador infrarrojo o bistur de argn. El cierre del defecto parenquimatoso en tumores pequeos se hace mediante sutura directa de la cpsula con monofilamento rebsorbible; en defectos voluminosos se cubre el defecto con injerto peritoneal libre.
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La tcnica quirrgica se resume en lo siguiente:

Apertura del flanco y colocacin de un separador tipo Gil Vernet o similar.

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Nefroureterectoma
Ciruga que consiste en la extirpacin del rin y el urter. Est indicado en carcinomas transicionales de la pelvis renal o urter (no en adenocarcinomas ni en carcinomas escamosos) e hidrourter grueso asociado. Se moviliza el rin y se separa el pedculo, aproximando el rin hacia la fosa ilaca, se cierra la herida lumbar y se coloca al paciente en posicin supina. El urlogo realiza una incisin inferior en la lnea media (incisin de Gibson) y se aproxima el urter inferior a travs de la va extraperitoneal. Se moviliza el urter hacia arriba, el rin se exterioriza a travs de la herida y se libera el urter hacia la vejiga. Si se diagnostica un carcinoma de clulas transicionales, debe movilizarse el urter a travs del msculo vesical e incluirse el orificio ureteral en la pieza. Se coloca un drenaje de aspiracin. El cierre se efecta por planos: aponeurosis con sutura trenzada reabsorbible del 1, msculo con monofilamento reabsorbible de 2/0 y piel con grapas.

son-Hynes (incisin horizontal en lnea desde la puerta de la undcima costilla hasta el ombligo). El abordaje es extraperitoneal en el urter y en la unin pelviureteral. Se realiza una pieloplastia de Anderson-Hynes slo si la pelvis renal es grande o hay vasos en el polo inferior. Este procedimiento permite colocar los vasos detrs de la anastomosis despus de la reduccin del tamao de la pelvis. Si existen dudas sobre la viabilidad de la lnea de sutura, se utiliza una nefrostomia (Gil Vernet, Branderberg o similar) para prevenir las obstrucciones mientras se realiza la anastomosis, colocando un drenaje de aspiracin. Se cierra con monofilamento reabsorbible del 1 (msculo) y la piel con grapas.

Ciruga de la vejiga
Cistoplastia
Es una incisin en la vejiga urinaria a travs de una incisin suprapbica o cistotoma con el fin de reparar (cistoplastia) un desgarro o rotura vesicales debido a traumatismos o defectos de la pared de la vejiga. En la enterocistoplastia se sutura un segmento aislado de intestino, exponiendo la vejiga y abrindola con puntos de traccin. Se desva un segmento de intestino con su mesenterio y se restablece su continuidad. Se abre a travs del borde antimesentrico y se sutura a la vejiga como una bolsa. Se utiliza poliglactin 2/0 cilndrico para la capa interna (mucosa) y poliglactin del 1 para el msculo. El cierre se realiza por planos con monofilamento reabsorbible del 1 y grapas para la piel, colocando un tubo de drenaje. En la ciruga de reduccin, se expone la vejiga y se abre como en el caso anterior. Si se necesitara una reduccin sencilla, se libera la vejiga del peritoneo y otros rganos, seccionando el exceso. Mientras la vejiga est sana, es asombroso lo poco que puede dejarse con una buena capacidad. Si hu104

Pieloplastia
Procedimiento quirrgico indicado en las estenosis de la unin pieloureteral de etiologa congnita o adquirida, cuya obstruccin conduce a la destruccin del tejido renal aumentando el riesgo de clculos, infeccin (pionefrosis), lesiones traumticas e HTA. En nios es causada comnmente por reflejo vesico-renal. El objetivo del tratamiento es mejorar la dinmica de vaciado de la pelvis para favorecer la diuresis. Existen diferentes tcnicas quirrgicas: Tcnica de Anderson-Hynes. Plastia V-Y de Foley. Tcnica de Culp.

Los dos ltimos procedimientos slo son adecuados en el caso de que la pelvis renal sea pequea y en ausencia de vasos en el polo inferior. Se lleva a cabo una incisin tipo lumbotoma o incisin de Ander-

Ciruga urolgica

biera un divertculo (diverticulectoma), se diseca y secciona con un cierre en dos capas del defecto. En caso de que se cierre el urter se debe pasar un catter para protegerlo. Cierre similar al anterior.

Cistectoma
Consiste en la extirpacin de la vejiga, prstata, ndulos ilacos internos y a veces la uretra. Es un procedimiento mayor con mortalidad asociada, incluso estando en las mejores manos, por lo que el paciente debe estar en las mejores condiciones posibles; deberan pedirse pruebas cruzadas, dejando en reserva unidades de sangre. A la llegada del paciente se debe confirmar con la unidad de banco de sangre que la operacin se haya realizado. Si se planea un conducto ileal debera marcarse el lugar para el estoma y el paciente debera llevar puesta la bolsa por la planta para que este lugar sea el adecuado sentado, tumbado y de pie. Si se planteara una ureterosigmoidostoma, se tendra que comprobar la continencia anal instilando un litro de lquido dentro del recto y haciendo que el paciente pasee. Si hubiera fugas, se reconsidera la utilizacin de esta forma de derivacin. Las variaciones del tratamiento dependen de lo siguiente: Si se necesita extirpacin radical (cistectoma radical), la pared lateral de la pelvis se debe limpiar de toda grasa y tejido de conectivo, prolongando el tiempo de la intervencin, lo que aumenta el riesgo de lesin de nervios y vasos y la morbilidad postoperatoria. El sexo del paciente. En las mujeres no existe el problema de separar la prstata del recto. La vagina puede separarse anterior o posteriormente, dependiendo de si va a conservarse el tero o se va a realizar una histerectoma. El tipo de derivacin (Ver Imagen 34). Realizacin de una nueva vejiga, conducto ileal, vejiga rectal o ureterosigmoidostoma. El buen estado fsico del paciente. Si el paciente tiene un mal estado basal el tratamiento ser me

Imagen 34. Bolsa de urostoma

nos agresivo, ms conservador. Radioterapia previa a la intervencin. La fibrosis resultante aumenta las dificultades tcnicas y el sangrado y provoca tambin retrasos en la curacin de las heridas y aumenta el riesgo de muerte en el postoperatorio.

Procedimentos de derivacin urinaria


Ureterosigmoidostoma
Tcnica en la que los urteres se anastomosan a un segmento de colon sigmoide incapaz de reflujo. La orina derivada hacia el colon puede provocar numerosas complicaciones fisiolgicas (fracaso renal, acidosis hipoclormica), por lo que esta opcin es la menos deseable teraputicamente; sin embargo, permite al paciente conservar una imagen corporal intacta. Existe riesgo de desarrollar un carcinoma intestinal en las proximidades de la anastomosis uretecolnica. Durante el manejo preoperatorio del paciente, ste debe ser capaz de retener la orina en el recto (colocar en el interior del recto 1 litro de lquido y obligar al enfermo a pasear durante una hora comprobando la continencia).

Reservorio continente
Creacin de una bolsa intestinal con anastomosis ureteroentricas antirreflujo bilaterales. La bolsa de
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ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

baja presin y alta capacidad (hasta 800 ml) constituye un reservorio intraabdominal (neovejiga) capaz de almacenar orina. Una vlvula de salida unidireccional le confiere continencia. Se puede crear tambin un estoma cutneo para vaciar el reservorio. Se realiza a partir de una incisin baja en la lnea media, siguiendo varias tcnicas para crear el reservorio a partir de un segmento de leon. Las anastomosis se realizan con grapas o suturas.

minal, cerca de su extremo proximal. El extremo proximal se evierte y sutura en un sitio de estoma predeterminado sobre la piel (normalmente el lado derecho del abdomen debajo de la cintura); un sistema para recolectar orina se asegura sobre el estoma antes de que el paciente abandone el quirfano. Esta tcnica genera alteraciones psicolgicas debido a la alteracin de la autoimagen corporal, pero puede ser el procedimiento de eleccin en cistectomas radicales que se tratan con quimioterapia.

Tipos
Bolsa de Kock: el paciente necesita autosondarse cada 4 o 6 horas para vaciar el reservorio a travs del estoma cutneo exteriorizado. Bolsa de Indiana: se exterioriza el leon terminal para formar un estoma continente para el autosondaje. Bolsa de Camey: la contraccin espontnea alrededor de la vlvula de salida en el punto de anastomosis mantiene la continencia, la miccin se produce por relajacin de la musculatura perineal y la maniobra de Vasalva. Bolsa de Mainz: se logra la derivacin continente invirtiendo el apndice en el interior del ciego y exteriorizando la mucosa apendicular telescopada para formar un estoma continente que permita el autosondaje.

Ciruga de la uretra
Uretrostoma perineal
Drenaje urinario permanente a travs de una incisin situada en la uretra membranosa, hasta la vejiga. Indicada cuando est contraindicado el sondaje uretral intermitente o permanente en varones con obstrucciones o traumatismos de uretra.

Dilatacin uretral
Procedimiento indicado en infecciones o traumatismos causantes de estenosis uretrales, mediante dilatadores de baln, fiadores trenzados, bujas dilatadoras o sondas metlicas (curvas en varn y rectas en mujer) y stents ureterales cortos.

Ureterostoma cutnea
La parte distal del urter ms cercana a la vejiga se saca a travs de la pared abdominal y la piel. Puede ser uni o bilateral. Formacin de un estoma cutneo para lograr una derivacin permanente o a travs de un estoma de doble asa, si es temporal. Se debe proporcionar al paciente un dispositivo para la recoleccin de orina que comunica el extremo del urter con el exterior del organismo. Se utiliza como medida temporal en traumatismos de la vejiga.

Uretroplastia
Tcnica que permite el restablecimiento de la continuidad uretral post lesiones uretrales traumticas (asociadas a fracturas plvicas en mujeres). Inicialmente se coloca un catter suprapbico de cistostoma (talla vesical) para mantener el drenaje urinario; la insercin de una sonda uretral en una uretra rota podra provocar infecciones, estenosis, etc.

Ureteroileostoma cutnea (conducto de leon)

Ciruga de testculos
Denominada tcnica de Bricker. Los dos urteres se anastomosan a un segmento aislado del leon ter106

Hidrocelectoma

Ciruga urolgica

Es la extirpacin quirrgica de un hidrocele (acumulacin de lquido entre el saco de la tnica vaginal del testculo).

Tcnica quirrgica
Incisin escrotal. Se separa la cubierta qustica con una gasa. El urlogo coloca dos clips en la pared del quiste, cortando para eliminar el lquido. El testculo es sacado fuera del escroto, separando las cubiertas hasta limpiar el testculo y el epiddimo del msculo cremastrico. El saco del testculo puede ser seccionado, suturando el borde de forma continua segn la tcnica de Jaboulay. Se cauterizan los vasos sangrantes con sutura trenzada reabsorbible de 3/0 continua. Si el saco es muy grueso es mejor seccionarlo o plicarlo siguiendo la tcnica de Lord. Se procede al cierre con sutura trenzada triangular reabsorbible de 3/0, colocacin de apsito y suspensorio.

Se separa el quiste y la cabeza del epiddimo del testculo con tijera y se extirpa la pieza que se enviar a anatoma patolgica. Se efecta hemostasia, evitando la utilizacin de drenajes que pueden causar infecciones.

Varicocelectoma
Extirpacin quirrgica de un varicocele (dilatacin anormal de las venas espermticas del plexo pampiforme que forman parte del plexo del cordn espermtico y que pueden causar en el escroto una inflamacin suave, elstica y con frecuencia molesta, ms frecuente en el lado izquierdo, lo que puede provocar infertilidad).

Tcnica quirrgica
Incisin inguinal. Ligadura de la vena espermtica por encima del conducto inguinal, junto a los vasos epigstricos inferiores, o en el espacio retroperitoneal junto a la arteria ilaca (en esta tcnica se realiza una incisin abdominal transversa que empieza a nivel de la espina ilaca anterior y superior y se extiende hacia la parte lateral del msculo recto abdominal anterior). Antes de ligar la vena, se vaca de forma manual todo el contenido de sangre de la mitad del escroto o de lo contrario se tendr la persistencia postquirrgica del varicocele. Cierre: poliglactin cilndrico de 2/0. Apsito compresivo y suspensorio.

Quistectoma de cordn
Consiste en la extirpacin de los quistes de cordn espermtico. Est indicada en quistes de cordn que requieren la eliminacin total de la cabeza del epiddimo para evitar recidivas. Los quistes epididimarios no deberan extirparse en hombres jvenes por el riesgo de esterilidad. Los hidroceles tendran que puncionarse en casos urgentes, para disminuir el riesgo de hematocele o infeccin; los hidroceles puncionados generalmente recidivan.

Orquiectoma
Extirpacin quirrgica de uno o ambos testculos. Indicado en procesos inflamatorios (paperas, sfilis), orquitis Urliana, procesos supurativos del epididmo, tumores testiculares, traumatismos severos y torsiones testiculares. En orquiectomas radicales, antes de cerrar la herida, el urlogo puede querer colocar una prtesis testicular en el interior del escroto (prtesis de silastic de diferentes tamaos), se
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Tcnica quirrgica
Se comienza con una incisin escrotal. Se disecciona con gas y tijera hacia el testculo. El testculo se separar del quiste de los vasos del cordn, dejando a la vista el epiddimo que se secciona.

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pueden colocar sueltas en la bolsa escrotal o suturarlas a la pared del escroto.

Tcnicas quirrgicas
Orquiectoma parcial Ligadura de la vena espermtica por encima del conducto inguinal, junto a los vasos epigstricos inferiores, o en el espacio retroperitoneal junto a la arteria ilaca (en esta tcnica se realiza una incisin abdominal transversa que empieza a nivel de la espina ilaca anterior y superior y se extiende hacia la parte lateral del msculo recto abdominal anterior. Antes de ligar la vena, se vaca de forma manual todo el contenido de sangre de la mitad del escroto, o de lo contrario se tendr la persistencia postquirrgica del varicocele. Cierre: poliglactin cilndrico de 2/0. Apsito compresivo y suspensorio.

sencia de los testculos en las bolsas. La orquidopexia se indica para casos de fracaso del tratamiento hormonal, cirugas previas que dificulten el descenso, testculos ectpicos, comienzo de la pubertad, etc. Se ha de confirmar la posicin del testculo en el preoperatorio mediante: palpacin, ecografa, resonancia nuclear magntica, tomografa, flebografa, laparoscopia, test de HCG (hormona gonadotropina corinica humana) para diagnstico diferencial entre una distopia intraabdominal bilateral y una anorquia. Es muy importante que la enfermera valore el dolor y avise al urlogo para diferenciar si es producido por la herida o por una isquemia testicular en el postoperatorio.

Tcnica quirrgica
Aislamiento y ligadura del saco herniario. Movilizacin adecuada de las estructuras del cordn sin lesionar los vasos del conducto deferente. Colocacin del testculo en el escroto sin tensin. Adquisicin y mantenimiento de un cordn de longitud adecuada. Cierre de la incisin escrotal con poliglactin 4/0 cilndrico; la incisin inguinal por planos con poliglactin cilndrico de 2/0. En nios pequeos se emplea sutura intradrmica (monofilamento no reabsorbible).

Orquiectoma radical (va inguinal) Incisin: lnea cutnea por encima del ligamento inguinal. Aislamiento del deferente en el canal inguinal y colocacin de una pinza recubierta de goma en el cordn espermtico antes de liberar el testculo del escroto. Si aparece una masa intratesticular, se sutura y se divide el cordn a nivel del anillo interno. Si es una lesin benigna, se retira la pinza, se restituye el testculo al escroto y se cierra la herida por planos. Cierre: poliglactin cilndrico de 2/0. Grapas y suspensorio.

Ciruga del pene


Circuncisin
Consiste en la extirpacin quirrgica del prepucio. Esta intervencin se realiza con mayor frecuencia en nios.

Orquidopexia
Ciruga indicada para la correccin de la criptorquidia (testculo ectpico o no descendido). Se asocia a carcinognesis, infertilidad, aumento de las torsiones testiculares, hernias inguinales y aparicin de alteraciones ansiosas y malestar provocado por la au108

Indicaciones
Razones religiosas (si la operacin se efecta en un nio judo, todos los miembros femeninos del equipo pueden ser excluidos de la sala durante la ciruga). Fimosis (retraccin del prepucio del glande del pene).

Ciruga urolgica

Balanitis recurrente. Cncer de pene que afecta al prepucio.

Reparacin del hipospadias


Consiste en la reparacin quirrgica del meato uretral, ubicado anormalmente en la superficie ventral del pene. El hipospadias constituye un defecto congnito que interfiere con la miccin y con la fertilidad. Se asocia generalmente con la curvatura anormal del pene debida a la estrechez del tejido fibroso, denominada acordamiento.

Tcnica quirrgica
Se sujeta el prepucio con unas pinzas rectas hemostticas (Kelly o Cryle). Incisin longitudinal a travs del prepucio con tijera delicada de Metzembaum; de forma similar una incisin circular. Entrega de prepucio extirpado a la instrumentista. Los vasos sangrantes se coagulan con bistur elctrico. Cierre: aproximacin de bordes de la piel, con puntos de poliglactin cilndrico de 4/0 5/0 (en nios muy pequeos la piel no se aproxima). La instrumentista debe tener preparada una tira de gasa no adherente, ya que algunos urlogos atan a los extremos de la sutura anterior, alrededor de la gasa en forma de apsito. A eleccin, se inyecta bupivacana 0,5% bajo la snfisis del pubis en cada lado del bulbo esponjoso.

Tcnica quirrgica
Incisin interior del pene hasta el nivel de la fascia lata. Seccin de la fascia lata. Liberacin del encordamiento. Se toma un colgajo de la piel del pene. El colgajo se modela a la manera de un tubo. El tubo se sutura a la uretra distal. Aproximacin de la piel con puntos separados de Dexon.

Nessbitt Parafimosis
Imposibilidad para que el prepucio ubicado detrs del glande regrese a su posicin normal, especialmente cuando est recto, lo que puede provocar una gangrena del glande, por lo que la reduccin debe ser urgente. La enfermera tendr que prestar atencin antes y despus de las intervenciones, especialmente si ha existido manipulacin de la zona o sondaje vesical, a la zona del glande y reducir la parafimosis si se hubiera producido para evitar posibles complicaciones. Tcnica quirrgica indicada en enfermedad de Peyronie (induracin plstica del pene) por fracaso de la terapia conservadora, que provoca imposibilidad de actividad sexual y desviacin pronunciada con ereccin dolorosa. Se pide al paciente una autofotografa en dos planos del pene en estado de ereccin.

Tcnica quirrgica
Se ajusta la tnica albugnea al lado opuesto, se escinden las placas duras y se cubre el defecto con piel, duramadre liofilizada, tnica vaginal, fascia temporal y sutura de monofilamento no reabsorbible. Es necesario provocar una ereccin artificial mediante la instilacin con un catter tipo palomilla, previo torniquete del pene (cinta plstica hemosttica, drenaje tipo Penrose) de suero fisiolgico con jeringa de 60 cc de cono estrecho. El cierre se realiza con poliglactin de 3/0 rapid triangular. Apsito compresivo impregnado en
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Tcnica quirrgica
Corte dorsal ms circuncisin. Reduccin (colocar dos gasas a cada lado del prepucio y colocar el pene extendido, permitiendo la descompresin del glande, para reducirlo a travs del anillo de estenosis) ms circuncisin.

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povidona yodada y colocacin hacia arriba del mismo.

Ciruga venosa del pene


Indicado en fracaso de la ereccin, por llenado insuficiente o almacenamiento sanguneo insuficiente (cuerpos cavernosos del pene); ocasionalmente hay algunos pacientes que logran una ereccin pero no se mantiene durante mucho tiempo (apenas unos minutos). Se diagnostica mediante cavernosometra y cavernosografa de infusin.

penianoscrotal cuando se implanta, permitiendo que el pene cuelgue cuando no se desea la ereccin. Prtesis de Jonas: est constituida de plata y silicona entretejidas y maleables; semiflexible. Dispositivo hidrulico inflable de Scott-Bradley: ver tcnica quirrgica.

Tcnica quirrgica (dispositivo hidrulico inflable de Scott-Bradley)


Identificacin de los cuerpos cavernosos (porcin esponjosa) ubicados a cada lado del pene. Colocacin de SV (facilita identificacin de la uretra). Dilatacin de los cuerpos cavernosos utilizando dilatadores de Hagar y/o una pinza de Pean (permite el paso de la prtesis). Clculo de la longitud de la prtesis. Implante de los cilindros (cuerpo cavernoso). Implante de la bomba. Implante del reservorio. Control del implante de la prtesis. Cierre: puntos separados de poliglactin de 2/0 o 3/0 y drenaje si precisa.

Prtesis de pene
Insercin de un implante rgido o semirrgido en el cuerpo del pene. Indicaciones: disfuncin erctil irreversible (enfermedad de Peyronie, esclerosis mltiple, arterioesclerosis de la arteria ilaca, ciruga radical de la pelvis) y fracaso o rechazo por parte del paciente de otros tipos de terapia de poca invasividad (dispositivos de vaco, farmacoterapia intracavernosa), disfuncin erctil de etiologa psicgena por recomendacin del terapeuta sexual.

Eleccin de la prtesis
La prtesis ideal, tanto en estado de llenado como de vaco, no debe transformar la anatoma del pene en detumescencia y ereccin. Hay tres tipos de implantes: de silicona semirrigida, de plata con silicona enhebrada semiflexible y un dispositivo hidrulico inflable. Prtesis semirrgida de Small-Carrion: son dos varillas de silicona llenas de espuma que se introducen en los cuerpos cavernosos a un lado y otro del pene, por lo regular a travs de una incisin vertical en el perineo debajo del escroto. El tamao adecuado de la prtesis se elige entre las longitudes disponibles. La prtesis conserva un estado de semiereccin permanente. Prtesis de Finney Flexirod: es similar a la anterior, excepto que se coloca un gozne en la unin

La prtesis debe quedar vaciada y el pene fijado flccidamente al abdomen inferior durante el primer mes. No se puede llenar la prtesis durante el primer mes, as como abstinencia sexual hasta que haya cedido el dolor de la herida. Para lograr una ereccin, el paciente comprime la bomba colocada en el escroto. La prtesis debe manejarse con sumo cuidado y no permitir que entre en contacto con compresas de lino ya que podran aadirse pequeos hilillos. Si la prtesis es de tipo inflable, no tiene que entrar en contacto con objetos agudos.

Penectoma. Linfadenectoma inguinal


Tcnica quirrgica indicada en el carcinoma de pene (50% afecta al glande). La diseminacin metastsica es principalmente por va linftica, por lo que la
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Ciruga urolgica

linfadenectoma inguinal simultnea con la extirpacin del tumor primario ha demostrado una ventaja evidente con respecto al ndice de supervivencia.

Tcnica quirrgica
Penectoma parcial Aislamiento del tumor con un torniquete. Diseccin de los cuerpos cavernosos y esponjosos. Seccin de los cuerpos cavernosos, el esponjoso y la uretra, y espatulacin por borde dorsal. Ligadura de los vasos dorsales y cierre de cuerpos cavernosos con Vicryl 2/0. Hemostasia post retirada de torniquete y colocacin de SV. Cierre: poliglactin de 4/0 y 3/0 rapid. Formacin de un neomeato.

mente en la regin del canal femoral en el rea limtrofe de los ndulos linfticos ilacos. Cierre de la herida. Colocacin de dos drenajes de succin de silicona planos y cierre por planos. Medias de compresin y elevacin de la extremidad afecta.

Ciruga de la prstata
Adenectoma prosttica suprapbica (tcnica de Millin) (Ver Imgenes 35, 36, 37 y
38) Es la tcnica quirrgica por medio de la cual se enuclea el tejido prosttico adenomatoso, a travs de una laparotoma infrapbica. Est indicado en las hipertrofias benignas de prstata a partir de un peso de enucleacin de 60 g.

Penectoma total Aislamiento del tumor. Circuncisin verticooval del pene sobre su raz. Ligadura de los vasos dorsales, diseccin del tejido linftico y adiposo y seccin del ligamento suspensorio. Incisin de la fascia de Buck y seccin de la uretra. Ligadura de las arterias profundas, seccin de los cuerpos cavernosos y cierre con puntos de colchonero de poliglactin de 3/0. Urostoma perineal y sutura de la uretra con poliglactin de 3/0. Cierre de la herida e insercin de dos drenajes tipo Penrose.

Imagen 35. Detalle de la tcnica de Millin

Linfadenectoma inguinal
Movilizacin a tijera del colgajo cutneo incluyendo la fascia de Camper, respetando los lmites marcados previamente. Incisin lateral de la fascia lata sobre el msculo sartorio. Diseccin de la fascia lata en direccin a los vasos femorales, los vasos linfticos se ligan, la vena safena magna y sus afluentes se respetan. Diseccin de los ndulos linfticos inguinales en bloque, la pieza permanece adherente nica

Imagen 36. Separador de Millin 111

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

Imagen 37. Mesa de instrumental

Aproximacin de la mucosa prosttica al cuello vesical. Coagulacin fosa prosttica. Reseccin en cua del cuello vesical por detrs; cierre con poliglactin del 0. Insercin de sonda vesical tipo Duffour (generalmente n 22) tres vas. La aplicacin de presin con el globo de la sonda ayuda a consolidar la hemostasia. Cierre de la cpsula prosttica anterior con poliglactin del 0. Colocacin de drenaje tipo Redon del n 14 con aspiracin alta. Cierre por planos con poliglactin del 1 o monofilamento reabsorbible del 1 y grapas para la piel. Conexin de la sonda vesical a un sistema de lavado continuo (durante la ciruga se ha realizado un lavado manual con jeringa de 60 cc de cono ancho), colocando la bolsa colectora extendida y favoreciendo la gravedad.

Imagen 38. Colocacin de la enfermera instrumentista durante la ciruga

Fase intraoperatoria: enfermera instrumentista y enfermera circulante


La enfermera instrumentista, una vez ha procedido al lavado quirrgico de las manos y a vestirse con la indumentaria estril adecuada (bata, guantes), procede a colocar y hacer el recuento del instrumental (caja de vejiga) en la mesa auxiliar quirrgica. La enfermera circulante, una vez que ha concluido la preparacin de la piel y la retirada de la sonda tipo Foley del n 16, que habr vaciado la vejiga, se dispone a proporcionar el material fungible. Se colabora para vestir a los urlogos y se ayuda en la colocacin de paos, sbanas quirrgicas, directores de luz, colocando una sbana plstica debajo del pene. La enfermera circulante conectar el bistur elctrico, el aspirador y orientar adecuadamente la luz a la zona quirrgica. En la mesa de Mayo se colocarn las pinzas cortas hasta que el urlogo accede a la vejiga y se coloca el separador de Millin y la tercera valva, con compresas mojadas en suero. Entonces cambiar el instrumental corto por el largo hasta el momento del cierre. Es necesario tener preparados varios puntos de poliglactin del 0, de 2/0, de reabsorcin rpida de 3/0 para trigonizar
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Tcnica quirrgica
Incisin: pfannestiel (2 cm por encima de la snfisis del pubis). Apertura del espacio de Recius. Separar el msculo recto en la lnea media y apertura del espacio suprapbico, exponiendo vejiga y prstata. Colocacin del separador de Millin (con dos compresas mojadas), con tercera valva del separador si precisa. Ligadura y divisin de las venas prostticas sobre la cpsula prosttica anterior. Suturas de transfixin colocadas en la cpsula por delante, haciendo luego una incisin transversa a la cpsula. Identificacin del plano de separacin entre el adenoma prosttico y la cpsula quirrgica de la prstata. Prolongacin de la diseccin de la prstata del adenoma de la cpsula con tijera de Metzembaum. Colocacin de puntos en 8 en el cuello vesical para hemostasia.

Ciruga urolgica

y una seda de 2/0 triangular para la sujecin del drenaje. Una vez extirpada la pieza, se entrega a la enfermera circulante que la etiquetar y enviar al servicio de anatoma patolgica. La enfermera circulante conecta el sistema de suero al lavado continuo, que se va a conectar una vez le hayan colocado la sonda vesical tipo Duffour de tres vas del n 22 y se le haya realizado un lavado manual. Despus del sondaje vesical y antes de proceder al cierre es necesario el cambio de guantes. La enfermera circulante, junto con el anestesista, vigilar las constantes del paciente, signos de sangrado masivo (cantidad de sangre que hay en los aspiradores) y avisar de cualquier anomala.

toneal, con diseccin bilateral de los vasos ilacos, los espacios del obturador y los vasos hipogstricos. Se examinan los ganglios para descubrir posibles metstasis; si el resultado es positivo es poco probable que el paciente se beneficie de una prostatectoma radical. La linfadenectoma plvica se practica tambin como procedimiento en etapas previas a la prostatectoma perineal radical (abordaje perineal para enucleacin de la prstata de su cpsula, ms directo y avascular o para la cistoprostatectoma radical. Incluye la ablacin completa de la prstata, su cpsula, vesculas seminales y una parte de la vejiga). Es la tcnica junto con la diseccin de los ganglios linfticos plvicos que ms reduce la morbilidad del carcinoma prosttico.

Tcnica quirrgica Cierre y finalizacin de la ciruga

Una vez se realiza el cierre (ver tcnica quirrgica), se procede a la colocacin del frasco de aspiracin alta abrindolo y evaluando su contenido. Se limpia la herida quirrgica colocndole un apsito, as como la entrada del drenaje. Se cambia la bolsa de diuresis, colocndola siempre por debajo del paciente (para favorecer la gravedad). Se avisar al urlogo si evidenciamos hematuria excesiva, no aparece lquido de lavado en la bolsa de diuresis o sangra la zona del glande. Se retira la monitorizacin y se traslada al paciente a su cama y a la unidad de despertar. La enfermera circulante completar la hoja quirrgica, con el tipo y nmero de sonda, los cc de globo vesical, la existencia de lavado vesical continuo y el tipo de sistema de drenaje.

Incisin: a travs de una incisin abdominal vertical o transversa, por encima de la snfisis del pubis. Despus de la diseccin de los ganglios linfticos, se emplean dos tcnicas para la extirpacin total de la prstata. Tcnica de Campbell: se realiza la incisin en el cuello de la vejiga y la uretra se escinde. La prstata y el tejido que la circundan se disecan en forma amplia, en sentido antergrado desde la vejiga. El cuello vesical se reconstruye para la anastomosis vesicouretral. Habr impotencia en el paciente debido a que los nervios de la ereccin se seccionan (prtesis peneana). La incontinencia urinaria ha disminuido notablemente (implantacin de un esfnter artificial). Tcnica de Walsh: la prstata se reseca de forma retrgada desde la uretra, trabajando por detrs del cuello de la vejiga. La diseccin se hace cerca de la cpsula prosttica para preservar el paquete neurovascular y, por tanto, mantener la potencia sexual.

Prostatectoma retropbica radical ascendente


Es la extirpacin de la glndula prosttica en su totalidad. Est indicada en pacientes con expectativa de vida mayor a 10 aos con carcinoma prosttico. La linfadenectoma plvica se efecta por una incisin abdominal baja hasta el espacio extraperi113

En ambas tcnicas el cierre se efecta por planos y es necesaria la colocacin de un drenaje de aspiracin.

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

Ciruga de los conductos deferentes


Vasectoma
La vasectoma bilateral electiva es un mtodo par el logro de la esterilidad masculina. Es una tcnica quirrgica de carcter ambulatorio (se realiza con anestesia local). Se debe informar al paciente de que existe regeneracin espontnea de conductos deferentes seccionados en un pequeo porcentaje y recomendar abstinencia sexual durante las 4 semanas posteriores a la intervencin, aproximadamente.

Seccin de los dos extremos para extirpar el tejido cicatricial y obtener una luz permeable. Bajo observacin al microscopio, colocacin de puntos de sutura separados en la capa mucosa, para poder establecer una anastomosis slida, sin que se produzcan estenosis y con paso de lquidos. La capa muscular se une por separado. Ocasionalmente se emplea un lser de CO en mili2 voltios para soldar el tejido y salvarlo de la cicatrizacin y estenosis que se relacionan con la sutura. Cierre: poliglactin de 3/0. Colocacin de un suspensorio o slip ajustado 2 semanas, abstinencia sexual y actividad fsica reducida 3 semanas y espermiograma de control pasadas 6-12 semanas.

Tcnica quirrgica
Extirpar un fragmento de cada uno de los conductos deferentes. Los extremos seccionados de cada uno de ellos se ligan con material de sutura o grapas o coagula el epitelio de sus luces, segn urlogo.

Ciruga de las glndulas suprarrenales


Suprarrenalectoma (adrenalectoma)
Extirpacin de los tumores benignos, malignos o metastsicos de mdula suprarrenal o para eliminar secreciones hormonales de dicha glndula. Las glndulas suprarrenales son una fuente rica en estrgenos; la suprarrenalectoma bilateral se practica como tratamiento complementario en cnceres avanzados de mama y prstata (reducen fuente hormonal; los estrgenos estimulan adems la recurrencia y las metstasis de dichos cnceres). La preparacin preoperatoria se realiza con control de la tensin arterial y de la hipopotasemia, con una dieta hiposdica y espirolactona, tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y mineralocorticoides, as como manejo de fenoxibenzamida para control de la tensin arterial, asociada a propanolol y una correcta hidratacin para mantener una perfusin intravascular adecuada, hasta en el postoperatorio. El tratamiento del neuroblastoma (tercer tumor en frecuencia en retroperitoneo en edad infantil) que afecta a casi la mitad de las suprarrenales, acompaa a la exresis de quimioterapia y radioterapia.

Vasovasostoma
Es una tcnica quirrgica realizada para el restablecimiento de la fertilidad, normalmente despus de una esterilizacin quirrgica (vasectoma). Otras indicaciones son: oclusin puntual de ambos deferentes de etiologa congnita, postinflamatoria o traumtica. El diagnstico preoperatorio consta de un espermiograma, cultivo de eyaculado, estudio hormonal FSH y testosterona.

Tcnica quirrgica
En la actualidad se prefiere la tcnica microquirrgica, pues es difcil ver la luz del conducto deferente en su porcin distal. La anastomosis en una sola capa o las tcnicas de inmovilizacin local para la inversin de las vasectomas, con frecuencia producen un estrechamiento de la luz de conducto deferente, que impide el paso de los espermatozoos.

Incontinencia urinaria
Se define como la miccin incontrolada e involuntaria de esfuerzo que afecta a mujeres de mediana
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Exposicin de los conductos deferentes por encima y por debajo del lugar de la ligadura anterior.

Ciruga urolgica

edad multparas y ocasionan no slo una patologa mdica sino que adems cursa con alteraciones psicolgicas y afectacin de las relaciones sociales por lo que supone un problema importante, aunque no grave, para la mujer. En hombres tambin puede darse este tipo de incontinencia de esfuerzo en un porcentaje mucho menor. En el mercado existen numerosos tipos de soportes uretrales o cabestrillos; se debe preguntar al urlogo la prtesis que prefiere poner antes de la intervencin. En determinados casos se asocia un cistocele (ptosis de la vejiga), cuyo tratamiento es poner una malla de polipropileno simultneamente.

vesical. La sutura se anuda sobre la fascia anterior del recto con tensin suficiente para elevar el cuello vesical por traccin de la fascia vaginal adyacente; el procedimiento se repite en el lado contralateral.

Fase intraoperatoria
La enfermera instrumentista colocar y contabilizar el instrumental fino aadiendo si procede ms pinzas de Allis y un pinza de Cradford (si es necesario profundizar en el campo). Lubricar la valva vaginal, tendr preparada la sonda vesical tipo Foley n 16 y la jeringa para globo vesical, as como los puntos de traccin (seda triangular de 2/0), que permitirn una adecuada visibilidad del campo quirrgico. Montar el cistoscopio con la ptica de 0 para la realizacin de la cistoscopia, y conectar el cable de luz a la torre ayudada por la enfermera circulante. El urlogo va a demandar varias jeringas de 50 cc para llenado de la vejiga. La enfermera circulante vigilar en todo momento las constantes de la paciente, avisar al anestesilogo si evidencia alguna anomala y administrar el antibitico endovenoso de eleccin.

Tcnica quirrgica
A continuacin se va a describir la suspensin endoscpica del cuello de la vejiga o procedimiento de Stamey para incontinencia femenina. Se suspende el cuello de la vejiga con suturas a ambos lados de la unin uretrovesical, desde la fascia anterior del recto hasta la vagina. Incisiones suprapbicas cortas a derecha e izquierda de la lnea media, hasta la fascia anterior del recto. Se incide la vagina transversal y se diseca la uretra para la exposicin de trgono vesical. Despus se coloca la sonda tipo Foley por palpacin del globo para localizar la unin uretrovesical (vejiga). Se pasa la aguja de Stamey recta o angulada a travs de la fascia del recto, a lo largo del cuello interno y hacia fuera, a travs de incisin vaginal, visualizndolo a travs de un cistoscopio con una ptica de 0, para asegurar la correcta colocacin de la aguja sin lesin de vejiga. Se ensarta una sutura de nylon gruesa en la aguja y se lleva de la vagina a una incisin suprapbica y se ensarta la aguja de nuevo. El extremo distal de la sutura vaginal se pasa a travs de injerto tubular de polister de 1 cm de longitud antes de enhebrarlo en la otra aguja. Cuando se lleva la sutura a la pared abdominal, se establece un asa de suspensin a un lado del cuello

Cierre y finalizacin de la ciruga


La enfermera circulante proporcionar povidona yodada en crema en una compresa con control que va a dar forma redondeada que se quedar en la vagina de la paciente, que habr que dejar reflejada en la hoja de enfermera. El cierre de las incisiones se realiza con sutura trenzada cilndrica de absorcin rpida de 3/0. Adems se conecta la sonda vesical a una bolsa colectora. Por ltimo, se sita a la paciente en decbito supino, se retira la monitorizacin y se la traslada a la cama y a la URPA. Para finalizar, se cumplimenta la hoja quirrgica de enfermera, anotando las incidencias si hubiera y el tipo de sondaje vesical.

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ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

Resumen
La urologa se define como la especialidad mdico-quirrgica que se ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las afecciones mdico-quirrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino. En este captulo dedicado a la urologa se ha hecho hincapi en las diferentes funciones, actividades y tareas propias de la enfermera de quirfano (instrumentista, circulante) y en las intervenciones urolgicas, desde el apoyo y atencin psicolgica que el paciente recibe en el momento en que entra en el antequirfano, pasando por la descripcin de las tcnicas ms relevantes y su fase intraoperatoria, preparacin del paciente previa a la ciruga, preparacin del quirfano (material textil, material fungible, instrumental y aparataje), hasta la colaboracin con el anestesilogo, etc. Para facilitar el manejo del captulo se han dividido las tcnicas quirrgicas urolgicas en tres grandes partes: ciruga endoscpica, ciruga laparoscpica y ciruga abierta, que se han subdividido segn zonas anatmicas (rin, urter, vejiga, uretra, testculos, pene, prstata y glndulas suprarrenales), brevemente descritas en el apartado primero. Adems se ha dedicado un apartado a la incontinencia urinaria, por su dimensin no slo de carcter mdico sino tambin social.

Bibliografa
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