DECLARACIÓN JURADA DE PROPIEDAD Y RESPONSABILIDAD POR VICIOS

OCULTOS O POR EVICCIÓN DE LOS BIENES PRESENTADOS

I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE O ADMINISTRADO (Usar la tabla Nº 1 para el tipo de documento de identidad)
01 TIPO DOCUMENTO 02 N° DOC. DE IDENTIDAD 03 APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL 04 CÓD. CONTRIBUYENTE

DOMICILIO (Dentro del radio urbano de la Provincia de lima)

05 CALLE, AVENIDA, JIRÓN, PASAJE 06 N°/Km/Mz. 07 Int/Dpto./Lote

08 URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, ASENTAMIENTO HUMANO UNIDAD VECINAL, OTROS 09 DISTRITO

II. DATOS DEL REPRESENTANTE (Usar la tabla Nº 1 para el tipo de documento de identidad)
10 RELACIÓN CON EL ADMINISTRADO 11 TIPO DOCUMENTO 12 N° DOC. DE IDENTIDAD 13 APELLIDOS Y NOMBRES
Representante Legal
Otros
DOMICILIO (Dentro del radio urbano de la Provincia de Lima)
14 CALLE, AVENIDA, JIRÓN, PASAJE 15 N°/Km/Mz. 16 Int/Dpto./Lote

17 URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, ASENTAMIENTO HUMANO UNIDAD VECINAL, OTROS 18 DISTRITO

III. DECLARACIÓN JURADA DE PROPIEDAD (para bienes muebles no inscribibles).

Declaro bajo juramento que el contribuyente o admnistrado descrito en el rubro I del presente formato, es propietario y
tiene la libre disponibilidad de los bienes descritos en los rubros VI y VII del formato de Solicitud de Pago en Bienes y/o
Servicios (Deuda Tributaria o No Tributaria).
Así mismo, declaro que me encuentro facultado a efectuar el pago en estos bienes, de la deuda tributaria y no tributaria que
mantengo con la Municipalidad Metropolitana de Lima, de conformidad con la Ordenanza Nº 568 y su modificatoria, Orde-
nanza Nº 572.

FECHA
FIRMA

IV. DECLARACIÓN JURADA DE RESPONSABILIDAD POR EVICCIÓN Y/O VICIOS OCULTOS (para todo tipo de bienes)

Declaro bajo juramento que los bienes que se ofrece en pago de la deuda, no contienen vicios ocultos, no pesa sobre los
mismos carga ni gravamen alguno, ni existe proceso judicial o extrajudicial que pudieran afectar la posesión y/o propiedad
de los mismos, pudieran afectar su valor y/o pudieran no permitir destinar los bienes a la finalidad para la que están siendo
recibidos.
Declaro que en todos los casos se asume la obligación de efectuar el saneamiento de ley.

FECHA
FIRMA

Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior de su
veracidad y en caso de proporcionar información que no corresponda a la verdad, se dejarán sin efecto las acciones
derivadas de la presente solicitud.

Tabla Nº 1: Documentos de Identidad

Tipo Descripción

1 Registro Único de Contr buyentes (RUC)

2 DNI
3 Carné de Identidad (FFAA Y FFPP)
4 Carné de Extranjería
5 Pasaporte
6 Otros Firma y sello de recepción