MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LAMBAYEQUE

GERENCIA DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA F-0001

SUBGERENCIA DE TRIBUTACIÓN, RECAUDACIÓN Y CONTROL DE LA
DEUDA

PRESENTACIÓN DE DECLARACIÓN JURADA DE PREDIO (INSCRIPCIÓN – TRANSFERENCIA - ANUAL)

I. IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE/SOLICITANTE/ADMINISTRADO

01 TIPO 02 N° DOC. IDENTIDAD 03 APELLIDOS Y NOMBRES/RAZÓN SOCIAL
DNI 16740136 FLORES PARRA SEGUNDO JUAN
04 CÓDIGO DE CONTRIBUYENTE 05 TELÉFONO FIJO 06 TELÉFONO CELULAR
979416179

07 CORREO ELECTRÓNICO
jfrepresentacionesflores@hotmail.com
DOMICILIO FISCAL
08 URBANIZAC./P.J./A.H./UNIDAD VECINAL/ETC
URBANIZACION GUARDIA REPUBLICANA
09 AV./JR./CA./PSJE./ETC. 10 N° 11 INT 12 MZ/LOTE/KM
CALLE EMILIANO NIÑO 17 MZ “E”

13 EDIFICIO/DPTO 14 PUESTO/STAND 15 REFERENCIA

II. IDENTIFICACIÓN DEL CONYUGE

16 TIPO 17 N° DOC. IDENTIDAD 18 APELLIDOS Y NOMBRES/RAZÓN SOCIAL

19 TELÉFONO 20 INFORMACIÓN ADICIONAL

III. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

21 TIPO 22 N° DOC. IDENTIDAD 23 APELLIDOS Y NOMBRES/RAZÓN SOCIAL

24 TELÉFONO 25 INFORMACIÓN ADICIONAL

IV. DATOS DE LA SOLICITUD

26 INSCRIPCIÓN – TRANSFERENCIA (Marque con una “X”)
INSCRIPCIÓN TRANSFERENCIA CÓDIGO DE PREDIO:
Que habiendo ADQUIRIDO una fracción ascendente a 1,250.1627 m2 de la propiedad ubicada en : El distrito de Lambayeque, denominada FUNDO SAN EMILIO,
inscrita en la P.E. Nº11305580, solicito se inscriba o transfiera a nombre de :
SEGUNDO JUAN FLORES PARRA
Así como la determinación de los correspondientes Tributos.
En caso de ser más de un propietario (herederos, condominios, etc.) indíquelos
NOMBRE % NOMBRE %

27 DOCUMENTOS ADJUNTOS (Copia Fedateada) (Marque con una “X”)

 Documento de Identidad HERENCIA REMATE
 Recibo de Agua, Luz o Teléfono Partida de defunción Resolución Judicial o Administrativa
(Domicilio Fiscal) Escritura de anticipo legitima consentida mediante la cual se adjudica el
 De no ser el interesado Carta Poder Declaratoria de herederos bien (transfiere propiedad).
Sucesión intestad Otros
COMPRA VENTA PERMUTA DONACIÓN
Escritura Pública de Compra Venta Escritura Pública de Permuta Escritura Pública de Donación
Minuta Minuta.
FUSIÓN ADQUISIONES POR CONSTITUCIÓN O REORG. DE EN LOS OTROS CASOS
Copia literal de la inscripción en Registros EMP.: Documentos que acredite la propiedad o
Públicos donde conste la fecha de vigencia Escritura pública de constitución de dación en posesión
del acuerdo de fusión. paso

28 OBSERVACIONES

29 ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Por medio del presente, autorizo a la GAT-MPL para que cualquier información y/o
requerimiento relativo a deudas tributarias y no tributarias y las actualice en virtud a este
documento.
Inciso b del Art. 104° del T.U.O. del Código Tributario - D.S. 133-2013-EF, en concordancia
FIRMA DEL SOLICITANTE/CONTRIBUYENTE/REPRESENTANTE LEGAL
con los incisos 20.1.2 y 20.4 del Art. 20° de la Ley del Procedimiento Administrativo General
Ley 27444, modificada mediante Decreto Legislativo N° 1029. DNI: