Diabetes mellitus

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que

comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una
interacción compleja entre genética y factores ambientales. De acuerdo con la causa de la DM, los
factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción de insulina,
disminución de la utilización de glucosa o aumento de la producción de ésta. El trastorno de la
regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en
muchos sistemas orgánicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la
enfermedad y para el sistema sanitario. En Estados Unidos, la DM es la primera causa de
nefropatía en etapa terminal (ESRD, end-stage renal disease), de amputaciones no traumáticas de
extremidades inferiores y de ceguera en adultos. También predispone a enfermedades
cardiovasculares. Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una
de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo.

CLASIFICACIÓN

La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia, a diferencia de

criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento (fi g. 417-1). Las dos categorías amplias
de la DM se designan tipo 1 y tipo 2 (cuadro 417-1). Sin embargo, cada vez se reconocen más otras
formas de diabetes cuya patogenia se comprende mejor. Estas otras formas de diabetes pueden
compartir características de la DM tipo 1 o 2. Tanto la DM tipo 1 como la tipo 2 van precedidas por
una fase de homeostasis anormal de la glucosa conforme progresan los procesos patogénicos. La
diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina, y la tipo 2 es un
grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la
insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa. Diversos defectos
genéticos y metabólicos en la acción, secreción o ambas funciones de la insulina causan el fenotipo
común de hiperglucemia en la DM tipo 2 y tienen grandes posibilidades terapéuticas en la época
actual, en que se dispone de fármacos para corregir o modificar trastornos metabólicos
específicos.

OTROS TIPOS DE DM

Otras causas de DM son defectos genéticos específicos de la secreción o acción de la insulina,

alteraciones metabólicas que trastornan la secreción de insulina, trastornos mitocondriales y un
sinnúmero de situaciones que alteran la tolerancia a la glucosa (cuadro 417-1). La diabetes
hereditaria juvenil de tipo 2 (MODY, maturity onset diabetes of the young) y la diabetes
monogénica son un subtipo de DM que se caracteriza por transmitirse por herencia autosómica
dominante, inicio precoz de la hiperglucemia (por lo común antes de los 25 años de edad; a veces
en el periodo neonatal) y trastorno de la secreción de insulina (que se revisa más adelante en este
capítulo). Las mutaciones del receptor de insulina causan un grupo de trastornos poco frecuentes
caracterizados por resistencia grave a la misma. La DM puede resultar de enfermedad del páncreas
exocrino cuando se destruye gran parte de los islotes pancreáticos. La DM relacionada con fibrosis
quística es de consideración importante en esta población de pacientes. Las hormonas que
antagonizan la acción de la insulina pueden producir DM. Por tal motivo, la DM es a menudo una
manifestación de ciertas endocrinopatías, como acromegalia y síndrome de Cushing. La
destrucción de los islotes pancreáticos se ha atribuido a infecciones virales, pero son una causa
muy poco común de DM. En Japón se ha observado una forma de diabetes tipo 1 de inicio agudo
llamada fulminante y pudiera vincularse con una infección de los islotes de Langerhans por un
virus.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La intolerancia a la glucosa que se desarrolla durante el embarazo se clasifica como diabetes

gestacional (GDM, gestational diabetes mellitus). La resistencia a la insulina relacionada con las
alteraciones metabólicas del final del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede
provocar IGT o diabetes. La GDM se presenta en alrededor de 7% (rango de 1 a 14%) de los
embarazos en Estados Unidos; la mayoría de las mujeres recupera una tolerancia a la glucosa
normal después del parto, pero tienen un riesgo sustancial (35 a 60%) de padecer DM en los
siguientes 10 a 20 años. Los International Association Diabetes and Pregnancy Study Groups y la
American Diabetes Association (ADA) recomiendan que la diabetes diagnosticada en la visita
prenatal inicial, debe clasificarse como diabetes “manifiesta” más que GDM. Con las tasas
crecientes de obesidad, el número de mujeres con diagnóstico de GDM o diabetes manifiesta va en
aumento en todo el mundo.

EPIDEMIOLOGÍA Y CONSIDERACIONES MUNDIALES

La prevalencia mundial de la diabetes mellitus ha aumentado de manera impresionante en los

últimos 20 años; en 1985 se calculaba que había 30 millones de casos, en tanto que en el año 2013
se calculó en 382 millones (fi g. 417-2). Con ajuste a las tendencias actuales, la International
Diabetes Federation estima que para el año 2035 tendrán diabetes 592 millones de personas
(véase http://www.idf.org/). La prevalencia de diabetes tipos 1 y 2 aumenta a nivel mundial, pero
la del tipo 2 lo hace con mayor rapidez, al parecer por el incremento en la frecuencia de obesidad y
la disminución de actividad física conforme se industrializa un número cada vez mayor de países, y
por el envejecimiento de la población. En 2013, la prevalencia de diabetes en personas de 20 a 79
años de edad fl uctuó entre 23 y 37% en los 10 países con la prevalencia más alta (Tuvalu, Estados
Federados de Micronesia, Islas Marshall, Kiribati, Vanuatu, Islas Cook, Arabia Saudita, Nauru,
Kuwait y Qatar, en orden descendiente de prevalencia). Los países con el mayor número de
personas con diabetes en 2013 fueron China (98.4 millones), India (65.1 millones), Estados Unidos
(24.4 millones), Brasil (11.9 millones) y la Federación Rusa (10.9 millones). Hasta 80% de los
individuos con diabetes viven en países con ingresos bajos o intermedios. En la estimación más
reciente para Estados Unidos (2012), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
calcularon que 9.3% de la población tenía diabetes (~28% de los individuos diabéticos no estaban
diagnosticados; se calcula que en todo el mundo más de 50% de los diabéticos no se ha
diagnosticado). Los CDC calcularon que la incidencia y prevalencia de diabetes se duplicó entre
1990 y 2008, pero parece que se estabilizaron entre 2008 y 2012. La DM aumenta con la edad. En
2012, la prevalencia calculada de DM en Estados Unidos era de 0.2% entre personas 65 años de
edad, la prevalencia de DM fue 26.9%. La prevalencia es similar en varones y mujeres en la mayoría
de los intervalos de edad (14 y 11%, respectivamente, en personas >20 años). En todo el mundo, la
mayoría de los individuos con diabetes tiene entre 40 y 59 años de edad.