21/08/2023

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Nombre: Ethan Emilio Ramírez Torres - Edad: 2 años, 11 meses - Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 05/09/2020 - Lugar de residencia: Valle de Chalco - Religión: Católica

Escolaridad: Guardería - Informante: Mamá (MARLENE RAMIREZ TORRES)

Peso: 13kg – Talla: 90cm – IMC: 16.05 Normal, ligeramente sobrepeso - Superficie Corporal:0.57m2

Peso/Edad: Bajo peso - Peso/Talla: Ideal - Talla/Edad: Baja talla, severa

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VIVE SOLO CON MAMÁ Y ABUELA, PAPÁ APOYA CON PENSIÓN ALIMENTICIA, NINGUN
ANTECEDENTE PATOLOGICO DE IMPORTANCIA EN FAMILIAS, 8HRS DE JORNADA LABORAL MAMÁ,
AMBOS PADRES MEXICANOS, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DEL HOGAR, CUENTA
CON ANIMALES (PERRO, CON ZONA APARTE DEL HOGAR).

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PRETERMINO DE 27 SEMANAS AMERITANDO HOSPITALIZACION POR 3 MESES EN UCIN. EGRESADO

CON OXIGENO SUPLEMENTARIO 0.5 LITROS POR MINUTO DURANTE 15 DÍAS, RINITIS ALERGICA EN
MANEJO FACULTATIVO PRIVADO DE RECIENTE DIAGNOSTICO, PCA DIAGNOSTICADO AL
NACIMIENTO EN MANEJO CON CARDIOPEDIATRIA (DR AXEL)

-HOSPITALIZACIONES: OCTUBRE 2022 POR NEUMONIA AMERITANDO 15 DÍAS DE ESTANCIA EN

MANEJO CON FASE I DE VENTILACION

-QUIRURGICO: INTERROGADOS NEGADOS

-ALERGIAS: INTERROGADOS NEGADOS

- TRANSFUSINES: DOS CONCENTADOS ETRITOCITADOS AL NACIMIENTO

-TRAUMATICOS: INTERROGADOS NEGADOS

-INMUNIZACIONES: INTERROGADOS NEGADOS

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EXPLORACION FISICA

DESPIERTO, ALERTA IRRITABLE, CRÁNEO NORMOCÉFALO, OJOS SIMETRICOS, PUPILAS ISOCÓRICAS

NORMORRECFLECTICAS, ALETEO NASAL, NARINAS CON CORNETES HIPERTROFICOS, CAVIDAD
ORAL HIDRATADA, FARINGE CON EXUDAD BILATERAL, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS,
TORAX SIMETRICO, ADECUADOS MOVIMIENTOS DE APLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN, SIBILANCIAS EN LA
REGION APICAL IZQUIERDA, RUIDOS CARDIACORS RITMICOS AUMENTADOS EN FRECUENCIA, BUEN
TONO, ABDOMEN PLANO, PERISTALSIS PRESENTE, NORMOAUDIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN EXTREMIDADES INTEGRAS, EUTROFICAS, EUTERMICAS, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

TERÁN CHÁVEZ KENT

 21/08/2023

SIGNOS VITALES

Temperatura: 36.6 ° C

Presión Arterial: 95/60 mmHg

Frecuencia Respiratoria: 24 x min

Frecuencia Cardiaca: 93 lat x min

Saturación de oxígeno: 89%

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DIAGNOSTICO PRESUNSOCIAL

 Síndrome de Dificultad Respiratoria

 Neumonía Adquirida en Comunidad

LABORATORIOS:

TERÁN CHÁVEZ KENT

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ESTUDIOS DE IMAGEN:

TERÁN CHÁVEZ KENT