SANTA IGLESIA GNOSTICA CRISTIANA

UNIVERSAL SAMAEL AUN WEOR FEDERADA DE

COLOMBIA
NIT: 807.004.758-1
INSCRIPCION DE INGRESANTES A SEGUNDA CAMARA No.

Dia Mes Año Diócesis Código

Fecha

Santuario Código Ciudad Código

FOTO
DATOS PERSONALES

Año
Número de carnet Fecha de vencimiento Dia Mes

C.C T.I. R.C.

Identificacion No. Expedida en

Nombres Apellidos

Dia Mes Año Dia Mes Año

Fecha de Nacimiento Fecha de Consagración Estado Civil _____________

Reingresante SI NO Motivo del Retiro:

Dirección Barrio
Ciudad Departamento
Teléfono Fijo Celular Correo Electrónico
Profesión
Persona de Contacto Teléfono Parentesco
Marque con una (x) según corresponda

CARGOS ESOTERICOS CARGOS INSTITUCIONALES

Ungido(a)
Dia Mes Año JUNTA ADMINISTRATIVA LOCAL
Dia Mes Año Presidente Secretaria de actas Secretaria
Misionero(a) Número de Hijos
de Organización
Vicepresidente
Instructor(a) Local Vocal 12
Tesorero(a)
Coro de Oficiantes
COMITES

DAMAS Presidenta Vicepresidenta Secretaria

JUVENTUDES Y ASOPROVIDA
SI NO SI NO
COORDINADOR ICU

Pertenece a: Tercera Cámara Catorceno

CAPACITACIONES Y CURSOS

DiaMes Año

Agrocultura Fecha Dia Mes Año Lugar Lugar Lugar Lugar

Catecismo Fecha Año
Lugar
Dia Mes

Asoprovida Fecha Dia Mes Año

Madres Fecha Dia Mes Año

Damas Fecha

FIRMA

c.c.
(NOTA: Adjuntar los siguientes documentos: Foto, copia de la cedula de ciudadanía, tarjeta de identidad y carnet si lo tiene. Modelo para
recopilar informacion ZAYN.)