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Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural

República de Colombia
Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de FORMULARIO VINCULACIÓN Y Fecha de
Diligenciamiento Radicación
ACTUALIZACIÓN PRODUCTOS PASIVOS
Nombre de la oficina Código de la oficina
VINCULACIÓN A PRODUCTOS PASÍVOS ACTUALIZACIÓN
Tipo de Persona Ahorro tradicional Ahorro programado Ahorro activo Microahorro Tarjeta débito sin chip
Producto CDT CDAT Cuenta corriente Tarjeta Débito con Chip Giro
Natural Jurídica Solicitado:
Bancaseguros Vida Banagrario Protección pagos Otro: Cuál?

Vínculo: Titular Cotitular Autorizado para firmar en la cuenta Apoderado

1. DATOS PERSONA NATURAL


Tipo de identificación Número Fecha de Lugar de expedición
C.C. C.E. T.I. PAS NIT P.N. Otro: Cuál? Expedición Día Mes Año
Nombres Primer apellido Segundo apellido (o de casada)
PERSONA NATURAL

Fecha de País de nacimiento Depto. de nacimiento Ciudad de nacimiento Profesión


Nacimiento Día Mes Año
Sexo
Nivel de Primaria Secundaria Técnico Ninguno Estado Soltero Separado Divorciado Religioso
Estudios Tecnólogo Universitario Postgrado Otro Civil Casado Viudo Unión libre M F

Empleado empresa privada Independiente sin establecimiento comercial Empleado - Socio Estudiante
Ocupación
Empleado empresa pública Independiente con establecimiento comercial Pensionado Ama de casa

Código CIIU Descripción de la actividad económica Maneja recursos


SÍ NO
públicos

2. INFORMACIÓN LABORAL (Empleo - Persona Natural)


Nombre de la empresa Cargo actual Salario

3. DATOS PERSONA JURÍDICA


Nombre de la empresa NIT. Fecha de
Constitución Día Mes Año
PERSONA JURÍDICA

Código CIIU Descripción de la actividad económica

4. TIPO DE SOCIEDAD
Orden nacional Ente territorial departamental Sin ánimo de lucro Comercial
Oficial Orden de departamental Ente territorial municipal Seguridad social Financiera
Orden municipal Economía mixta Industrial

Limitada Cooperativa Unipersonal Sin ánimo de lucro


Particular Anónima En comandita por acciones Multinacional Mercantil de hecho
Colectiva En comandita simple De familia SAS

5. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO


Representante Legal Apoderado
Nombres Primer apellido Segundo apellido (o de casada)

Tipo de identificación Número Dirección residencia Teléfono


C.C. C.E. PAS

6. DATOS DE UBICACIÓN
Dirección residencia Barrio / Vereda Municipio
PERSONA NATURAL Y JURÍDICA

Departamento Teléfono fijo (indicativo y número) Celular Dirección electrónica

Dirección (comercial, oficina u otra) Barrio / Vereda Municipio

Dirección correspondencia Departamento Teléfono fijo (indicativo y número) Celular Fax


Residencia Oficina u otra No imprimir extracto

7. INFORMACIÓN FINANCIERA (en pesos) Con corte a: Día Mes Año


Ingresos básicos mensuales Otros ingresos mensuales Total ingresos mensuales PERSONA JURÍDICA PERSONA NATURAL
Gran contribuyente Régimen Fiscal
Total activos Total pasivos Total patrimonio Sujeto a retención
SÍ NO
Autorretenedor de retención
Total egresos mensuales PERSONA NATURAL SUJETO A RETENCIÓN SÍ NO
Depende económicamente de un tercero SÍ NO
003 Persona natural
Descripción otros ingresos 004 Persona natural responsable ante la DIAN
005 Persona natural responsable del IVA
8. OPERACIONES INTERNACIONALES
Maneja operaciones en Moneda Extranjera? SÍ NO

Transferencias enviadas y recibidas Cartas de crédito de importación Cartas de crédito de exportación Inversiones internacionales Capital de trabajo
Cobranzas documentales Imp. y/o Exp Giros financiados Stand by Garantías bancarias
Entidad Monto Moneda

Identificación del Producto Tipo de Producto Ciudad País

Gerencia de Mercadeo / CM-FT-029 / ActualizadoCM-FT-029


Ene. 2012

BANCO AGRARIO S-5670-P 20,5-1AM/5.27-2AM/5.30-3AM/6.2-4AM/6.3-5cs-5AM/6.8-6AM/6.9-7cs6,13-8cs6,14-9cs6,17-10CS6,22


11AM/7.8-12CS7,12-13CS7,14-14AM/10.4-15AM/10.25-16AM/11.4

Diagramador
RSC al área de Diagramación Diagramación a Preprensas
FOROF 025 A - 12/10/2011 Vers. 0
9. SOCIOS Y ACCIONISTAS (Con participación superior al 5% - para relacionar más socios utilizar hoja anexa)
Nombres y apellidos No. identificación Valor de la participación Porcentaje de la participación
PERSONA JURÍDICA
Nombres y apellidos No. identificación Valor de la participación Porcentaje de la participación

10. REFERENCIAS
Entidad Clase o tipo de Producto No. Producto Sucursal Ciudad
Financiera

Nombre del establecimiento Vínculo Municipio Departamento Ind. y teléfono


Comercial

1. Nombres Primer apellido Segundo apellido Nexo con el cliente


PERSONA NATURAL

Dirección Teléfono fijo (indicativo y número) Celular (indicativo y número) Otro (indicativo y número)

2. Nombres Primer apellido Segundo apellido Nexo con el cliente

Dirección Teléfono fijo (Indicativo y número) Celular (indicativo y número) Otro (indicativo y número)

11. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES


1. Declaración Voluntaria de Origen de Fondos: Declaración Voluntaria de Origen de Fondos: Obrando en mi propio nombre de manera voluntaria declaro que todo lo aquí consignado
es cierto y realizo la siguiente declaración de origen de fondos al Banco Agrario de Colombia S. A. , para dar cumplimiento a lo señalado por el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, las
circulares emanadas de la Superintendencia Financiera de Colombia y demás exigencias de la ley, para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro, CDT, CDAT y Crédito.
Los recursos que entregue a la entidad provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Declaro que los recursos que entregue a partir de mi vinculación al Banco no provienen de actividad ilícita alguna, de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma
que lo modifique o adicione. Así mismo, los recursos que utilizaré en cada una de las transacciones se destinarán a actividades lícitas. No admitiré que terceros efectúen depósitos en mis
cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que la modifique o adicione, ni efectuaré transacciones
PERSONA NATURAL Y JURÍDICA

destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.


2. Autorización para Consultar y Reportar Información a las Centrales de Riesgo: Autorizo el Banco Agrario de Colombia S. A. , como solicitante o a quien ostente en el futuro la
calidad de acreedor en forma permanente o irrevocable a reportar, procesar solicitar y divulgar a las Centrales de Información, toda información referente a mi comportamiento comercial. Lo
anterior implica que el cumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa todos los datos frente a mi actual y
pasado comportamiento frente al sector financiero, y en general, frente al cumplimiento de mis obligaciones adquiridas. La información reportada en la base de datos permanecerá durante
el tiempo que la ley lo establezca, de acuerdo con el momento que se efectúe el pago y de la manera como se tramite y terminen los procesos de cobro.
3. Otras Declaraciones: Autorizo a saldar las cuentas, depósitos y dar por terminado en forma unilateral, los contratos de éste y de otros productos que tenga en el Banco Agrario de
Colombia S. A. , en caso de infracciones de cualquiera de los compromisos y obligaciones contenidos en éste documento o por aparecer mi nombre o identificación, el de mis autorizados,
cónyuge o compañero(a) permanente o apoderados en las listas inhibitorias del Banco Agrario de Colombia S. A. , eximiendo al Banco de toda responsabilidad que se derive por información
errónea, falsa o inexacta que yo hubiera proporcionado en este documento o de la violación del mismo.
Bajo la gravedad del juramento manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos y autorizo su verificación sin limitación alguna mientras subsista la relación comercial con el Banco
o quien represente sus derechos. Así mismo manifiesto que cualquier cambio será notificado al Banco Agrario de Colombia S. A. Declaro que recibí, conocí y acepte las condiciones de los
reglamentos y contratos de los productos aquí solicitados. En concordancia de haber leído y aceptado lo anterior firmo el presente documento en el espacio para la firma del solicitante.
Igualmente me obligo de manera irrevocable a actualizar anualmente los datos reportados en éste formulario y los demás que el Banco Agrario de Colombia S. A. considere del caso, sin
perjuicio de mi obligación de informar dentro de ocho días calendario siguientes a la ocurrencia del hecho, cualquier cambio que se produzca en los mismos.

Huella Dactilar
Declaro que de los espacios no
diligenciados en este formulario,
no poseo información

Firma del Solicitante o Apoderado

12. VERIFICACIÓN DE DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN (Funcionario que realizó la verificación y confirmación)


Certifico que recibí del solicitante toda la documentación exigida para la apertura de los productos solicitados y que su información fue verificada
de acuerdo con las normas establecidas por el Banco en los Manuales de Clientes, Productos y SARLAFT.
Observaciones:

Nombres y apellidos

Cargo
ESPACIO EXCLUSIVO DEL BANCO

Fecha Día Mes Año Firma

13. CONCEPTO COMERCIAL


Hora
Entrevista con el Cliente En sus instalaciones En el Banco Fecha Día Mes Año
Resultado de la entrevista:

Certifico que realicé las verificaciones y controles establecidos en los Manuales de Clientes, Productos y Sistema de Administración de Riesgos de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo SARLAFT, que su
información financiera es acorde con la actividad económica declarada y que el solicitante suscribió en mi presencia el pagaré contragarantía y carta de instrucciones (este último solo para cuenta corriente).
Por lo anterior autorizo la apertura de los siguientes productos, habiendo cumplido con la totalidad de los requisitos exigidos y las respectivas verificaciones, para asegurar el adecuado conocimiento del cliente:

Fecha
Producto Número de Producto
Día Mes Año
CUENTA DE AHORROS

CUENTA CORRIENTE

CERTIFICADO DE DEPÓSITO A TÉRMINO (CDT - CDAT)

Director de Oficina:
Nombres y apellidos

Cargo
Fecha Día Mes Año Firma
Gerencia de Mercadeo / CM-FT-029 / ActualizadoCM-FT-029
Ene. 2012

BANCO AGRARIO S-5670-P 20,5-1AM/5.27-2AM/5.30-3AM/6.8-4AM/6.9-5cs6,13-6cs6,17-7cs7,12-8cs8,9-9AM/10.4-10AM/10.25


11AM/11.4