FIDUPREVISORA S.A.

FORMATO UNICO DE HOJA DE VIDA FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO
Fecha de Diligenciamiento ENTIDAD TERRITORIAL QUE AFILIA DATOS PERSONALES Primer Apellido Segundo Apellido Nombres DEPARTAMENTO D D M M A A A

Tipo de Documento: Nacionalidad: Libreta Militar: Sexo : M

C.C. Colombiano Primera Clase F

C.E. Extranjero Segunda Clase Estado Civil:

Número País: D. M. Correo electrónico Fecha Departamento Tel. Celular D D M M A A A Número

Lugar y Fecha de nacimiento: Ciudad Ubicación Residencia: Dirección FORMACIÓN ACADÉMICA Educación básica y media Primaria
1 2 3 4 5 6

Ciudad

Título Obtenido: Media
9 10 11

Secundaria
7 8

Fecha de grado:

Mes

Año Terminación Mes Año No. Tarjeta profesional

Educación Superior Modalidad Académica No. Semestres aprobados Graduado Si No Nombre de los estudios o título obtenido

INSCRIPCION A SERVICIOS DE SALUD
REGIONES POR DEPARTAMENTOS REGION 1 (Arauca, Cesar, Santander, Nte. Santander) REGION 2 (Bogotá, Amazonas, Casanare, Guainía, Guaviare, San Andrés, Vaupés, Vichada) REGIÓN 3 (Caquetá, Huila, Putumayo, Tolima) REGIÓN 4 (Antioquia, Chocó, Córdoba) REGIÓN 5 (Cauca, Valle, Nariño) REGIÓN 6 (Boyacá, Cundinamarca, Meta) REGIÓN 7 (Atlántico, Bolívar, Guajira, Magdalena, Sucre) REGIÓN 8 (Caldas, Quindío, Risaralda) U.T. AVANZAR MÉDICO U.T. FERSALUD U.T. SURCOLOMBIANA U.T. FUNDAMEP, SOCIEDAD CLÍNICA MONTERÍA, COMFACHOCÓ U.T. DEL SUROCCIDENTE U.T. MEDICOL U.T. DEL NORTE COSMITET LTDA. CONTRATISTAS MÉDICOS FUNDAMEP U.T. MEJORSALUD

Identificación de Beneficiarios de Servicios de Salud
tipo de documento

Nombres Completos Beneficiarios

Estado Civil

Sexo

Parentesco
Compañero (a) Padre o Madre Cónyuge

Fecha Nacimiento
Hijo inválido

Mes

S

N

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Día

1er Apellido

2do Apellido

Nombres

F

M

Año

Número de Identificación

HISTORIA LABORAL Relacione su experiencia laboral. Nombre y Firma del Jefe de Personal . imprima nuevamente esta hoja. empezando por la actual . en estricto orden cronológico Tiempo total de servicio en meses: Empresa o Entidad Dirección Departamento Acto administrativo de nombramiento: Fecha Posesión Cargo Fuente de Recursos Entidad a la cual ha aportado: Salud Pensión Cesantías Empresa o Entidad Dirección Departamento Acto administrativo de nombramiento: Fecha Posesión Cargo Fuente de Recursos Entidad a la cual ha aportado: Salud Pensión Cesantías Empresa o Entidad Dirección Departamento Acto administrativo de nombramiento: Fecha Posesión Cargo Fuente de Recursos Entidad a la cual ha aportado: Salud Pensión Cesantías Nit Nit Nit D D M M A A Número A Municipio Fecha Fecha de Retiro Asignación básica Grado escalafón D D Teléfonos: País D D M M M M A A A A A A Nit Nit Nit Privada Pública D D M M A A Número A Municipio Fecha Fecha de Retiro Asignación básica Grado escalafón D D Teléfonos: País D D M M M M A A A A A A Nit Nit Nit Privada Pública D D M M A A Número A Municipio Fecha Fecha de Retiro Asignación básica Grado escalafón D D Teléfonos: País D D M M M M A A A A A A Privada Pública Para todos los efectos legales certifico que los datos por mi anotados en el presente formato de hoja de vida son veraces y manifiesto bajo la gravedad de juramento que si cargo público. no me encuentro dentro de las causales de inhabilidad e incompatibilidad del orden constitucional o legal para ejercer Firma del Servidor Público NOTA: Si requiere adicionar mas experiencia laboral.

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