CÓDIGO FT-SS-003

FORMATO DE EVENTOS ADVERSOS DE TECNOVIGILANCIA - FARMACOVIGILANCIA

VERSIÓN 003
FECHA 18/08/2021
Fecha: DD /MM/AAAA Nombre de laTienda: Ciudad

Fecha de reporte

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE SE RESOLVIÓ EL PROBLEMA

INICIALES DEL NOMBRE DEL SEXO Medidas que se tomaron:
NO.IDENTIFICACIÓN EDAD (AÑOS)
PACIENTE
SI NO
F M

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO-INCIDENTE ADVERSO INFORMACIÓN DEL DISPOSITIVO MÉDICO INVOLUCRADO

NOMBRE DEL DISPOSITIVO MÉDICO

FECHA DEL EVENTO-INCIDENTE TIPO DE REPORTE
ADVERSO SOSPECHADO

DD /MM/AAAA PRIMERAR VEZ SEGUIMIENTO

SEÑALE SEGÚN EL (LOS)DESENLACES QUE APLIQUE (N) FABRICANTE

( ) Muerte ( )Intervención médica o quirúrgica

( ) Enfermedad o daño que amenace la vida ( )No hubo daño NÚMERO DE LOTE O SERIE

( )Daño de una función o estructura corporal Otros. Cuál?

DESCRIPCIÓN DAÑOS O PERDIDAS

DEL EVENTO ADVERSO DEL INCIDENTE ADVERSO

IDENTIFICACIÓN DEL REPORTANTE

NOMBRE DEL REPORTANTE

PROFESION O CARGO

EVENTOS ADVERSOS EN OPTOMETRIA

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DEL PACIENTE

Daño del paciente por falla del equipo
Infecciones asociadas a la atención en salud
biomédico

Lesiones ocasionadas por L.C Lesión corneal superficial por efecto

Caídas desde su propia altura intra-

Ausencia de historia clinica
SE DETECTÓ LA CAUSA institucional
CUÁL?

SI NO Lesiones causadas por mala prescripción óptica Ausencia de la prescripción óptica

REORTE INFORME MENSUAL

MES SI NO OBSERVACIONES MES SI NO OBSERVACIONES

ENERO JULIO
FEBRERO AGOSTO
MARZO SEPTIEMBRE
ABRIL OCTUBRE
MAYO NOVIEMBRE
JUNIO DICIEMBRE

OBSERVACIONES
1. Reportar eventos adversos. 2. Diligenciar completamente el formato 3. si no se registra escribir con una X en el formato 4.casilla de observaciones diligenciar
Para mayor información comuníquese a la línea (57+1) 5938860 Ext. 7030 o al correo yohana.chacon@co.luxottica.com área de dirección científica