CODIGO: GC-FO-GC-007

GARANTIA DE LA CALIDAD
VERSION: 1

FECHA: AGO 2018

REPORTE INDIVIDUAL DE INCIDENTE O EVENTO ADVERSO
PAGINA 1 DE 1

NOMBRE DEL FECHA DE OCURRENCIA FECHA DE REPORTE

EVENTO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
SERVICIO DE
OCURRENCIA HORA HORA

A. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE No. DE HISTORIA CLINICA

B. DESCRIPCION DE LOS
HECHOS

En caso de que el reporte se encuentre relacionado con un dispositivo medico continúe en esta sección
Nombre generico del dispositivo: Marca:
Nombre comercial del dispositivo: Modelo:
Fabricante del dispositivo: Serie:
Proveedor del dispositivo: Lote:
Registro INVIMA: El dispositivo había sido utilizado previamente: Sí No

En caso de que el reporte se encuentre relacionado con un medicamento continúe en esta sección
FECHA
UNIDAD DE VÍA DE FRECUENCIA DE FECHA ÚLTIMA
S/C/I MEDICAMENTO (genérico) INDICACIÓN (para qué está indicado?) DOSIS PRIMERA
MEDIDA ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN DOSIS
DOSIS

TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO REGISTRO SANITARIO NOMBRE COMERCIAL LOTE FECHA DE VENCIMIENTO

Definiciones:
Evento Adverso: Daño no intencional causado al paciente como un resultado clinico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error .
Incidente: Falla en el proceso asisencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación.
Ambos eventos se deben notificar en este formato.
LA SEGURIDAD DE MI PACIENTE, ES MI SEGURIDAD
¡¡Nuestro Servicio esta Comprometido con la Construcción de un Hospital Seguro!!