Tema 1, módulo 1

ONCOLOGÍA MÉDICA

- Especialidad médica
- Ciencia que se ocupa del estudio de los tumores (onco: tumor en griego)
- Se encarga del:
 Diagnóstico, prevención
 Diagnóstico de extensión
 Tratamiento
 Seguimiento
- Dd

Ver en diapos del power

Tema 2 mujer LEE TODO. RT

Teoría de como se origina un tumor en el humano.

Genes supresores de tumores

Mutación de p53 es adquirida.

HER2 antes era factor de mal px, ahora con las dianas de tto mejora el px.

Braquiterapia es de contacto

Enfoque multidisciplinar: comité de tumores con oncólogo radioterápico, oncólogo medico y cirujano.

RT es local.
QT es sistémico. Trata la enf diseminada

Profiláctico y paliativo por ambos

Radiocx

Muy importante estatificar el tumor, para tratarlo bien. TNM el más utilizado.

Por ejemplo. Cáncer de mama y tengo un ganglio supraclavicular: seria mtx!!!! No seria regional.
No todos los ganglios son N.
En mama, M1: enf en org a distancia siempre es estadio IV.
En cabeza y cuello con M1 puede ser IVa tiene posibilidades de curarse.

Estadios en función de :
TNM
Grado tumoral: grado de diferenciación tumoral, cuanto se parece de ala cel inicial. Parecido a cel inicial,
crece lento, mejor px!
Tipo de cel : sensibilidad a QT
Localización importantísima. Cavum no es operable por la zona nasofaringe que es muy mutilante si operas
ahi, de entrada mejor radio quimio. Un cervix que es radiosensible
Factores que favorecen que tiende a recaer
Invasion linfovascular: dar quimio,
Invasion perineural . Recaída local —> RT profiláctica

Estas dos diapos muy importantes ¡!

La frecuencia va con la energía. La longitud de onda va al revés

Radiación ionizante es que tiene efecto en la materia, carcinogénico o terapéutico… de altas energias
Radiaciones microondas no efecto en materia que se sepa.

Daño directo, llega radiación, daña adn y cel muere.

Radiación choca con agua, se forman radicales libres: cel muere. Daño indirecto, el mas importante.

Energías muy altas.

Acelerador lineal de electrones: por el cañón aceleras electrones, de carga eléctrica negativa, lo chocas con
material positivo y se generan los fotones (radiación de frenado)
Fotones no carga eléctrica, depositan energía dentro del cuerpo. Se deposita la energía dentro del cuerpo, la
dosis cae dentro.
Los electrones por la carga eléctrica se quedan en superficie, en piel, no llega nada dentro de org,

Protones , efectos secundarios diferentes. Carga positiva, mismos efectos biológicos que fotones. Dosis mas
conformada, menos efectos secundarios en org de riesgo por ejemplo en cerebro de niño. Entran , depositan
toda la dosis y no queda la dosis de radiación salida.

Lo mas utilizado son los fotones, 95%.

RT es LOCAL. Si tratas mama, no puede tener diarrea o caérsele el pelo con RT, es donde damos la
localización , tto local.
Tto en pelvis por cervix, no va a tener neumonitis, ni alopecia. A lo mejor si cistitis o diarreas.

Local tanto en beneficioso como en efectos secundarios.

NEOADYUVANTE antes de cx. En ca de recto das radioquimio neoadyuvante, esperas respuesta y después
operas.
Aduyvante como en ca de mama: primero tumorectomia y después RT profiláctica.
Radical: solo con rt es radical, con alta dosis.
Paliativa: para parar sintomas, compresión de vaso grande como cava o medula… PALIAR PARA QUE
PACIENTE SE LE PASEN SÍNTOMAS, a baja dosis.

Tumor mas f: son los de piel no melanoma. Ca epidermoide de toda la calota, se puede operar pero le
dejarías con un cacho injerto…. Gran defecto. Entonces, mejor RT: se lo ha dejado genial.

Procedimiento RT-
Si adelgaza el paciente hay que re simular.

Inmovilizador para que cada dia se coloque igual. Reproducible cada día.

Oncólogo radioterápico: Que queremos tratar, que volúmenes, que dosis, delineo estructuras y prescribo la
dosis. Tb digo dosis limite de org de riesgo alrededor.
Diariamente, comparar tac diario con el tac inicial, para que se trate bien de la forma en la que queremos.
Precisa tiempo. Individualizado al paciente, a su cuerpo y a su tumor.
Compresión medular en un dia,inmediato,

Colocar externa e internamente bien, orgs se mueven!!!!

1. Evaluación inicial.
Ponerse cremas en ca de mama .
2. Simulación de tto, simulamos cada dia como se tiene que colocar, inmovilizadores para que el paciente
se coloque igual, reproducible. De una postura cómoda. No antiálgicas que se mueve. Tomar puntos de
referencia, tatuajes.
3. Sistema de inmovilización. Reposa cabezas.
Indexadas dentro del eje en el que tienen que estar.
Mama suben los brazos. En el tac de simulación que sea igual
Reposapiernas y reposapiés para que esté cómodo.
En cerebro, mascara con perdigones radio opacos, pones láseres para que este colocado que coincida
con los perdigones.
4. D
5. Planificación del tto.

Cuando delimitas tumor: GTV groose, en tumor no intervenido , tumoracion lo delimitas.

 CTV es mas grande que el GTV, volumen clinico donde sospechas que hay enf . Ejemplo por historia
natural de la enf sabes que ca de recto recae en ganglios obturadores, iliacos,…
Margen, según tu centro. Asegurar que se va a tratar cada dia lo que quiero tratar.

Registró es una fusión tac de planificación lo registras con la resonancia, con la simulacion. En linfomas
muy importante.

Planificación física y dosimétrica.

Respetar pulmon en ca de mama.

Según localizacion, unos órganos de riesgo –

Paciente colocado: comprobación. Tac o tomoimagen y se compara, que esta exactamente colocado
como esta. El volumen interno , por ej prostata : puede estar externamente colocado perfectamente,
pero internamente no : por ej si no ha hecho caca, o vejiga vacía.

TIPOS DE RT
RT externa
- Rt 3d conformado: delimitación de volúmenes, dosimetría.
- IMRT: terapia de intensidad modulada, modulas la intensidad del haz, y ademas multilaminas con 25 campos
en vez de 4, repartes intensidad, dosis conformada donde tu quieres, sino harías mucho daño fuera
alrededor, .
- VMAT: volumétrica es tb girando el gauntry,
- IGRT
- SBRT: estereotatica corporal. dosis altísima, es casi como operar al paciente. La comprobación de que esta
bien colocado es muy importante. Va girando haz y va cambiando multilaminas .
- Gatting respiratorio lo tratas solo en el momento del ciclo que tú quieras. Controlas como se mueve dentro

Braquiterapia es intersticial. Prostática , cervix.

Prostatica dejas semillas dentro. En recto no tocas, tratas la enf desde dentro,

Evaluar la dosis que le llega a los orgs de riesgo

Río

Tipo de RT no es lo mismo que aparato ¡!! Una cosa es la técnica y otra la maquina
Tema 3. Ca mama

La mitad tienen 65 años, la otra mitad entre 45 y 64. Las mujeres menores de 40 años responden peor a un tto ..

Como se curan muchas, viven mucho tiempo, tienen tiempo de desarrollar muchos tumores. Es f tener ca de
endometrio tras un ca de mama.

Mut en genes BRCA1 o 2: sincrónico o meta crónico primero uno y luego otro, ca de mama y ovario.

ETIOPATOGENIA del ca de mama

FR los clásicos.
Hormonal: Menarquia precoz y menopausia tardía tienen tiempo hormonal muy largo, favorece ca de mama. Las
que no tienen bebes: tej se queda inmaduro. Anticonceptivos tb
Mut BCRA1,2 en el p53 sindrome de li fraumenni.
FR familiares Carga familiar importante , tiene tías… se considera familiar si tienen menos de 40 años.

Genes supresores de tumores protectores

Los que reparan los daños de dna doble hélice. BCRA. Sobre todo el 1. Suelen ser HER2 y receptores hormonales
negativos.

Inmuno fenotipos ca de mama tipos de tumores

Luminales HER2
Receptores hormonales
Basales HER2 – RH-

Ambiente hormonal: Receptor activado via RAS y PGK mandan señales al núcleo: aumentan prolif cel. Mutaciones a
distintos niveles, farmacos para bloquear receptor no son suficientes.

Ciclo cel
Ciclinas para pasar a la siguiente fase del ciclo cel: sobreexpresadas, ciclo cel activo.
Ciclinas heterodimerizadas con proteínas CDK, estan fosforilando, fosforilan gen del retinoblastina es supresor de
tumores: inactivo, no bloquea el ciclo.

Farmacos que bloquean CDK para que se active RB y se pare el ciclo cel.

Ono genes se activa en un 20% HERB2: tiene 20 receptores en vez de 1, amplificación génica. Aumenta la señal cel,
proteínas protumorales, por IHQ se puede ver la expresión.
Vía PI3K y via ras: factores de transcripción protumorales

Genes reparadores : BRCA1 y 2: en cromosomas 17 y 13. Tienes que tener mutados los dos alelos, entonces no se
repara el ADN

Daño en doble hélice, primero lo repara la vía PARP, proteína repara roturas de una sola hebra. Cuando esta falla
viene el BCRA: las cels con BCRA mutado no pueden reparar.

Patogenia
Hiperplasia es crecimiento anormal exacerbado : mas celulas. Suprime apoptosis, esto se debe al efecto hormonal de
estrógenos y progesterona. Expresa telomerasas, longitud del telonero y divisiones : va disminuyendo la longitud en
las cels tumorales.
Atipia : cels que no se parecen a las normales.
Displasia
Ca in situ : si haces cariotipo, ves inestabilidad cromosómica, cromosomas alterados, brazos mas cortos, amorfos..
Ca invasor invade membrana basal.
Mama: lóbulos y conductos. Tumores lobulares y ductales.

Fase metastásica
Cel tumorales pierden adhesión entre ellas, e cadherinas, se alteran y se sueltan, se mueven por todos lados, es el
principio de la mtx.
Cel no proliferante quiescente esta pegada, cuando proliferan se activan mecanismos que hacen que e cadherina se
suelte y pueda dividirse.
Tumor pequeño de 1 cm —> mtx en pulmon.
Cel que rompe memb basal puede ir a donde le de la gana. Aunque no tenga tumor en ganglio, es del ca de mama.

Adenopatía 3 cm

Gammagrafia osea para detectar mtx osea

Ganglioanres en cadena mamaria

Recidiva a nivel local…

AP : son factores histológicos

Tipo histológico
…

Estado de receptores : numero, porcentaje. Si son positivos o negativos y en que % se expresan.

Ki67 indice de prolif cel: si alto es que se divide mucho

Muchos tipos de ca de mama.

El mas importante es el ductal infiltrante, después el lobular infiltrante (mas agresivo)

Factores px
Ganglios . Afectación micromtx tiene mejor px que si tiene varios ganglios afectos
Tumor

Grado histológico según escala de notingham. Si se parece a tej normal

Receptores hombonales si expresados mejor px
HER2 peor px. Pero ahora, hay farmacos que inhiben. Si tumor pequeño es curable. Si tumor grande se puede
controlar mucho tiempo pero recaída a los 5 años
Invasion vascular y linfática
En posmenopausia mejor px.

Inmunofenotipos de mejor a peor px:

Luminal receptores hormonales:
A: Ki67<20%: menopausia
B: >20%. Peri pre menopausia

ERB2 o HER2: receptores hormonales negativos con HER2 positivo.

Basal : triple negativo.

Citoqueratinas no se pregunta , es lo de citoequeleto…

TNM no hace falta saber, simplemente tener al lado.

Saber la tabla resumida
Ca inflamado ulcerado es T4

N es ganglios.
De ahí se saca el estadío.
Dx de extensión en ca de mama: TAC
Precoz sin ganglios no hace falta hacer tac. El lo haría por si acaso a mujer ocn triple negativo 40 años .

Tto
Cx
QT
RT
Hormono
Nuevas moléculas

Cx
Antes se hacia mucha mastectomia . Simple es sin ganglios. Radical modificada es con ganglios.
Ahoraradora de piel es conservar complejo areola pezon, si tumor a >2 cm de areola.
Reconstrucción inmediata
Con tej autologo
TRAM
DIEP del abdomen
De grasa del abdomen

Que nos suene.

Biopsia selectiva de ganglio centinela, se mete radionuclido en tumor, cirujano abre lo quita, se hace biopsia
intraoperatoria de ganglio y si esta afecto pues se quita

Cx conservadora
ROLL , del tumor, lesion oculta.
SNOLL lo mismo pero con ganglio centinela

RT
En grandes: neoadyuvante
En pequeños aduyvante.

TTO SISTÉMICO, LO QUE HACEN ELLOS

QT neoadyuvante con 3 objetivos:
Conseguir disminución del vol tumoral para poder hacer cx conservadora.
Testar sensibilidad del tumor.
Combatir enf micrometastásica
Aumentar la enf supervivencia global

Neoadyuvante se puede hacer con QT y hormonoterapia pero esta no esta demostrada.

Tener en cuenta subtipo de ca

Adyuvante es después de cx.

Pero has puesto casi todo en neoadyuvancia

Hormonoterapia
En neoadyuvancia no esta demostrado
Tamoxifeno: inhibidor r de estrógenos, en mujer fértil
Inhibidores de la aromatasa: transforma corticoides, a hormonas. En menopáusicas.

QT.
Epirrubicidina/Adriamucina (cardiotoxica, si la mujer es cardiopata poner la doxrrubicina liposomal ) + ciclofosfamida

Si es HER2 positivo: añadir antiHER2 trastuzumab

Las uñas se las carga las antraciclinas y los taxanos

Tto enf mtx multidisciplinar

Se usa en triple -, her2 y en los luminales con mtx viscerales .

HER2: en adyuvancia aumenta la tasa de respuesta , tb se puede usar en neoadyuvancia.

Doble bloqueo en dos puntos diferentes.

Estudio Cleopatra: Trastuzumab con platin, aumenta sup 15 meses.

Trastuzumab emtansina
Ac que va al HER2, se pega y se mete en la cel y libera un taxano inihibidor de microtubulos. T-DM1, pero se ha
quedado antiguo es de 2009
Deruxtecan es mas nuevo: ac monoclonal se pega a HER2, se internaliza, libera molécula dentro de la cel. El
problema es el precio

Neratinib contra parte intracel de HER2 y tb actúa contra el EGFR: en HER2+ tanto enf metastasica como adyuvante.

Análisis por su grupos, se favorecen todas las pacientes.

TUC + tras aumenta la tasa de respuesta. Muy caro no financiado.

Paciente HER2 positivo

Neo: trastu pertu
Luego adyu: trastu + taxano +

En metastisica:

Exemestano + evelolimus (impide que se active m tor), hormonoterapia mas everolimus aumenta la supervivienvoa.
PI3K: mutado, en pacientes luminales tras fracaso de una linea de Ciclinas. Inhibidores PI3K para estas pacientes

Inhibidores PAR. La segunda parte de BCRA no se activa. Mejora la supervivencia, problema precio

Lo ultimo: triple negativo, no expresan nada: inmunoterapia

Atezolizumab + taxano en ady y Neoadyuvante

Sacituzumab aumenta sup 4 meses

Inhibidores de Ciclinas: hace que no se fosforile gen RB, para ciclo cel.

Eficacia no entra.

Mujer pre: ribociclil

En menopáusicas: abema o palmo.

Abema en neoady ha demostrado aumentar la sup

Cuando recaen
TEMA OVARIO

Ca mama ovario y colorrectal: comparten mut. Sd Lynch

La mayoría posmenopausicas , epitelial
En las premenopausicas es germinal, afortunadamente

Muchas veces hasta que no tienes la pieza quirúrgica no sabes el tipo histológico.

EPITELIALES

Ca endometroide: glandulas

Tumores de brenner nunca ha visto

Ca cel pequeña Como los de pulmon se tratan con con platino y etoposido

TUMORES GERMINALES
Buen px!!
El del saco vitelino es malo.
Ca embrionario como puro es raro.

TUMORES DEL ESTROMA

Síntomas: por hiperestrogenismo. No suelen dar mtx
Fibromatecoma.

Factores px
Subtipo histológico: cels claras, o Mucinosas MALAS. cels epiteliales o germinales…

Importantísimo cuanto vol tumoral dejas tras cx: que no quede residuo tumoral al operar. Cuando abren describen
lo que van encontrando y especifican.

Dx
Clinica
Exploración gine rutinaria: no hay cribado de rutina.

FR: preguntar a la paciente si tiene AF, madre hija o hermana. >2 familiares…
BCRA1
Síntomas imprecisos.
Disnea si derrame pleural
Dolor de espalda si afectación retroperitoneal
Si masa comprime vejiga, se hacen pis

Pieza enorme. Son así de grandes, quitan lo que pueden, difícil despegar.

Tocar cuello: ganglios supraclaviculares

Eco le vale al gine para ver si resección es posible

Adherencia a orgs

Eco abd valoras ascitis…

TAC de primera elección ¡! Extension y ver si implantes peritoneales, mtx viscerales, atrapamiento ureteral…
Irresacabilidad …
RMN PÉLVICA : la que mejor ve la invasion , la necesitan el gine y el cirujano. Ver si masa es por endometriosis o
Las imágenes rx van por detrás de lo que esta ocurriendo!!! Cuando abren se peuden encontrar mtx peritoneales
que no se ven en la rx, distinta densidad y no se ve, el estudio radiológico va por detrás! Afectación ganglionar
arracimados, no aumentados de tamaño y estan afectos pero tu no los ves en la imagen, los ves al abrir.

PET TC si sospechas .. mtx

Pet con mtx hepaticas con afectación ganglionar.. no resecable, empezamos con quimio.

Marcadores tumorales
CA 125 cosas inflam dan falso positivos.
CA 19.9 (se eleva cuando hay carcinomatosis peritoneal en prácticamente todos los tumores) y CEA en mucinosos
AFP LDH, B HCG…

En la practica los otros no se hacen

Dx: LAPAROSCOPIA.
Gine dudoso con RMN, escáner…. Duda de si intervención para quitar todo o que. Hacemos laparoscopia para ver si
podemos seguir adelante y seguimos con laparotomía reglada, nos dice si es resecable o no.

TTO MEDICO
QT ADYUVANTE va después de la CX citorreductora, cuanto mas quiten mejor
Precoces I (IA, IB), G2 G3

Cels claras de los que peor se comportan!

QT NEOADYUVANTE: para disminuir volumen tumoral, si tiene respuesta y se vuelve resecable, se opera después.
Para estadios avanzados III y IV

Antes se hacia una QT muy agresiva, a muy altas dosis le dejas la medula a 0 y le volvías a reinfundir sus cels, pero se
demostró que recaían igual, se dejo de hacer, incluso alguna muerte tóxica , ahí podia haber cels microscópicas

QT intraperitoneal para cuando dejas un poco de enf.

Aquí hacen con taxol o platino en el mismo acto quirurgico, con hipertermia , citostatico a alta temperatura.

AP te dice si afectado vejiga, peritoneo,,, de todo lo que quiten. Además te determinan mutación BCRA con cels
hematicas de la sangre y en la pieza somática de tumor , en cels tumorales si tiene mutación BCRA: sabes que
cuando empieces QT que le hagan en consejo genético ver si la mutación la tiene en linea germinal, en cels de la
sangre tb positivo.

Mutación BCRA puede tenerla sólo somática , en cels del tumor. O tenerla a nivel germinal: tanto en cels sangre
como tumorales

Tto QT

Bevacizumab: estadios IIIC o IV: tanto ady como neoady. Cuando BCRA no mutado.
Tto de mantenimiento: bevacizumab de mantenimiento 12 15 meses
Déficit de recombinacion mutado o BCRA mutado: después del tto QT ady le dejas mantenimiento con farmaco oral
con inhibidor PAR

Seguimiento
Alta a partir de 10 años de seguimiento sin recaída.
Primeros 2 años mas incidencia, revisión de cada 3 meses. Escáner cada 6 meses
Marcadores tumorales

Si hay recaída.
Recaída precoz <6 meses : QT sin platino, porque es tontería, te dice que es resistente a platino , una QT de segunda
linea o ensayo clinico. Va a ir mal cuidado..
Cuanto mas tarde recaiga mejores perspectivas. Valorar si hay posibilidad de rescate cx. Si es que no se puede, QT.
Si se peude primero operas Cx y luego ya QT con platino

Tto recidiva

En los que estan entre 6-12 méses se ponen esos farmacos. Si responde platino es como que vuelve a ser sensible.

Bevacizumab en primera linea junto con taxol y platino. Luego si operas y respuesta le dejas de mantenimiento
meses 15.

Inhibidores par es importante ¡!

Ayudan en BCRA mutado o deficit de recombinacion homologa . Requisito para poderlo utilizar: conseguir respuesta
con platino. Neoadyuvancia con platino y taxol y puede operar, en un III, IV. Pues entonces en adyuvancia pones
esto inhibidor par.
La metías en respuesta al platino, después le ponías inhibidor par.

Tb en IIIb, para evitar riesgo de recaída, le pones inhibidor par , dio el visto bueno ministerio el año pasado. Le das
platino, la puedes operar, queda resto tumoral, pues le pones inhibidor par.

Roturas DNA . Van mejor si BCRA mutado

Niraparib, eso es lo que había antes del año pasado.

Rucaparib en EEUU

Los borderline cx lo importante. Tto adyuvante solo carbo taxol si implantes invasivos.

En los del estroma puedes preservar el contralateral en estadio precoz…

Tema ovario
Acordarse angio génesis es lo que permite que tumor ovario haga mtx en cúpula subdiafragmática

HRD
Arregla defectos de ADN, reparador.
Inestabilidad cromosómica: alt en cromatina que hace que cromosomas sean amorfos tengan perdidas roturas…
organización interna , ..

Perdida de la copia del gen (de un alelo)

Defectos en telomeros
Large scale transitions. Cromosoma alt en secuencias no codificantes: inestabilidad genetica

Cuando se daña adn: rotura adn la proteína par copia y la pega. Pero si par no funciona, en persona sana, hay otras
muchas vías (genes reparadores de adn) que lo arreglan. Por tanto si un sano se toma inhibidor PAR no le hace nada,
se sigue arreglando adn con esas otras vias

En tumor de ovario, tenemos Alteraciones en el HDR, que son esas vías que nos arreglan errores ADN cuando falla
PAR: al dar inhibidor PAR no se reparan los errores de la cel. Se acumulan errores y se muere.

Estadificación. Dx pequeñas molestias y se ve: TAC y marcadores. TAC vemos higado sano, no mtx peritoneal
Tto de elección cx… dx y tto!! Histerectomia, linfadenectomia pélvica iliaca, explora el meso
Lavado peritoneal de pelvis y peritoneo
Ia o Ib
Ic hay cels positivas

Cx:
R0 quita todo.
Estadios I-II (en el I no se recomienda, salvo que sea una mujer joven…)
Estadios III-IV TC ady
Recaída precoz : es durante el tto ady: usar monoterapia + Bv
Intermedia 6-12 m Carboplatino+ T+ Bv (Gem/Doxi L si efectos secundarios a carbo)
Tardía >12 meses

R1 o R2:
Estadios III-IV. TC+ antiangiogénicos Bv 6 ciclos. Al acabar mantenimiento: HRD positivo hay que añadir
inhibidores PAR niraparid. Si HRD negativo, mantenimiento solo con Bv.

ENSAYOS CLÍNICOS. Para que lo sepamos, no para el examen.

Preclinico animales
Fase 1: voy subiendo dosis , cuando la mitad tenga efectos secundarios importantes paro: saco mi dosis maxima.
Fase 2: analizo efectos secundarios, si veo que tumor sigue igual paso. Si disminuye tumor pues sigo.
Fase 3: comparo mi grupo con otro.
Revisión de la FDA: medicamento aprobado. Precio reembolso.
Fase 4

Tto
Sistémico
Quirúrgico

Neoadyuvante antes de cx. Cada vez menos RT en neoady: porque fibrosis, problemas con suturas.
Adyuvante tras la cx
Concomitante es RT + QT a la vez
Paliativa
De inducción
De consolidación
De mantenimiento: QT suave , pequeñas dosis para que no progrese
Intervalo libre de enfermedad hace referencia :desde que se opera hasta que recae. Entonces ILP1 (tto primera
linea), ILP2, ILP3
Supervivencia postprogresión
Supervivencia global

El farmaco más bueno se pone en tercera linea. Ocn el trastuzumab ha pasado que ha ido pasando de tercera linea a
segunda y va a desbancar al de Segunda.

Quimio prevención ca mama

Tengo elevado riesgo de ca de mama y puedo prevenir con farmacos . Tamoxifeno
De prostata finasterida y dutasterida, efectos secundarios, impotencia
Vitaminas para todos los tumores no hay evidencia, no se puede estudiar?
Para pacientes con estrés, que no toman frutas, son antioxidantes
Población es heterogénea

Prevención secundaria del cancer : dx precoz del cancer

Cribado:
En ca de prostata con PSA alto diagnosticamos muchos ca de prostata pero no aumenta supervivencia, por tanto no
hacemos cribado.
Colon mama y pulmon, las de mayor incidencia.

Cribado poblacional
Luego un control de calidad de que sea util

Validez de la prueba de cribado

Especificidad es identificar sanos
VPP: que el positivo sea verdaderamente positivo . Depende de lo frecuente que sea la enf, por eso tiene que ser en
enf frecuentes.

Ca prostata largo periodo indolente. Me da igual detectarlo ahora o en 2 años, lento crecimiento , indolente. Porque
lo voy a curar igual. Sesgo de avance dx..

Cribado de ca de colon : sangre oculta en heces. Si positiva : colonoscopia

Cribado ca de mama mamografía cada 2 años- difícil tocar tumor en mama (2 cm). Mamografía identifica tumor de 1
cm.

Cribado ca de cuello uterino . VPH.

Cribado ca de pulmon: TAC baja dosis para fumadores.

Consejo genético en oncología.

El da el tema de tto sist de tumores dig

Carcinogénesis humana

Cáncer hereditario: Mutacion en linea germinal. Doble golpe, en dos alelos. Tiene mutación en cels sanguíneas y en
el tumor.
Cáncer familiar es mutacion somática, solo en tumor, no en cels sang. Agregación familiar, aumenta el riesgo.

Consejo genético
Pre-test : con la historia clinica.
Test: prueba genetica
Post-test:
Asesoramiento y seguimiento de las familias.

Dx precoz lo hacemos en mama colon ovario.

BCRA son AD.

Hay muchas mutaciones.
De significado cierto e incierto: las de significado incierto tienen una regulación postranscripcional que puede hacer
que no desarrollen cancer.
Cierto: mutaciones RECURRENTES: tiene la misma y es mut con alta penetrancia: el que la tiene va a tener tumor.

Mut BCRA —> Ca prostata pancreas pulmon…

Cuando se que lo estándar no va a ir bien en un paciente. Buscar alternativas.

BCRA. Son las triple negativas.

Muy jovenes… bilat, masculino.

Dx genético : hacer en el paciente que esta malo. Si se ha muerto, no tiene interés hacerlo en los hijos.

Fenocopia: ca de mama en la familia uno con mut y otro no.

Estudio predictivo de lo que puede ocurrir, estimo a quien hacer la prueba , quien tiene mas riesgo.

Eco y Resonancia porque no emite radiación a partir de 25 años.

Despistaje de ovario: porque esta población es de riesgo, renta hacer el despistaje.

Salpingo-histero para prevenir ca utero, ovario

Mastectomia : conservadora de piel, quitas todo y luego lo rellenas.

Ca de colon
Hereditario
Familiar
No polipósico sd Lynch
PAF

Pacientes con Poliposis y Sd Lynch es población de alto riesgo . CCR proximal, ca colon derecho edad precoz. Riesgo
de otros tumores, endometrio. Mutacion en mismatch repair … criterios de amsterdam dx: 3 2 1

En tumor quitado: inestabilidad de microsatelites+ IHQ

Muestreo en cels sanguíneas, seria linea germinal.

Ver si metilado el promotor BRAF. Es adquirido de Novo.

Sd Lynch: hacer eco anual. Luego cuando tenga hijos después le haces la salpingo histerectomía

Si tu tío tuvo ca a los 45 años, tu tienes que empezar a vigilarte colono a esa edad

Ca colorrectal X: inestabilidad negativa. Seguimiento no tan intensivo.

PAF celecoxib. Como quimioprofilaxis .
Tema de tto medico tumores digestivos

Ca colon

Perdida heterocigosidad, inestabilidad cromosómica.

Inestabilidad microsatelites: alt reparación del DNA

Papel del PET importante: es sensible , sirve para detectar tumor primario, <1 cm… ojo en mucinosos te puede decir
que no hay nada.
Difícil diferenciar t2 de t3 o t4
Muy s y e en mtx a distancia
Cambia estadificacion : cambia su manejo. Si encuentras mucha enf locorregioanl y mtx a distancia pues ya no
operas-
Tb al principio del dx y a los 3 o 4 ciclos para valorar tto, respuesta a QT.

PET con mtx hepaticas

Px
AP si le han podido operar: nos dice mucho. Bordes quirúrgicos proximal y distal.

En la pieza quirúrgica si hay inestabilidad de micros satélites o oncogenes: kRAS… BRAF..

I: no necesario tto adyuvante. Solo operar y ya

II : se ofrece QT adyuvancia a algunos si tienen riesgo, te lo dice el patologo en informe de pieza quirúrgica.

En III y IV QT adyuvancia a todos.

Catéter infusión que libera citostatico durante 48 h.

Neurotoxicidad
Diarrea con fluoropirimidina. Enrojecimiento palmas plantas.. cremas corticoides

Déficit de enzima: metabolizador lento de la medicación, tienen mucha toxicidad.

Ca colon metastásico.
0 Mtx única grande que se puede resecar
1 tto neo
2 pocas lesiones pero separadas, o en lugar que no se puede resecar te lo dice el cirujano.
3 muchas mtx, higado como un queso. QT paliativo.

Guías
En primera linea un doblete: fluoropirimidina . Si colon izq puedes poner:…. Si derecho: antiangiogénico
Si sabes que gen mutado: KRAS aunque sea colon izq: le pones el bevalizumab…

En segunda linea: iridinotecan. Antiangiogénico como a….

En tercera linea: … a mas sucesivas líneas, peor estado general.

El cancer se mata con la primera bala, px se va ensombreciendo con la segunda y tercera…

Mut para poner anticuerpos

KRAS
BRAF

Si es mutado poner antiangiogénico, sea el colon izq o derecho.

Antiangiogenicos dan sangrados e hipertension

Los ac: alt uñas acné, piel seca . Tto es indeterminado, para siempre. Hasta que haya progresión o toxicidad elevada.

Inestabilidad microsatelites: tto con inmuno : Pembro

Mtx pero resecable obteniendo respuesta..

Operar tumor primitivo : colectomía y en el mismo acto quirurgico quitar mtx hepatica
QT adyuvante.

Alguna mtx hepatica o pulmonar

6 ciclos QT neoadyuvante + Cx del tumor primitivo y de la mtx.

Síntomas de sangrado o obstruccion, cx del tumor primario inicialmente: porque le pones quimio y si no responde y
se perfora, malo. Ya no se meten, condenado.

Operar primario para que no se obstruya ni se perfore.

Pacientes con mtx meta crónicas, le. Has tratado y aparece mtx en el tiempo. Tener en cuenta esquema de quimio
que le pusiste.

Doblete QT con su ac correspondiente

Ca de recto. Esquema prácticamente el mismo que ca de colon

Profundidad lesion ecoendoscopia

RM cuando endoscopio no pasa, tumor obstruyendo

QT y luego Cx

Neoadyuvancia en ca alto de recto seria como de colon, no se hace braqui

Px
Según pieza quirúrgica grado de respuesta, regresión por la neoadyuvancia.

Ca gastrico
Nitrosaminas
Mas f en grupo A, no se sabe por que

Carcinomatosis peritoneal, mtx a distancia.

Difuso: mas agresivo, en pacientes jovenes

Intestinal

Sd lynch inestabilidad de microsatelites

PAF alt gen APC

Px cuanto mas proximal peor

QT neoadyuvante + cx + QT adyuvante. Puede hacerse QT RT concomitante

Esquema FLOT paciente tiene que estar en buenas condiciones, ofrece respuestas pero es tóxico.
O doblete

Enf avanzada. Si cirujano dice que no resecable: tto paliativo. De soporte.

Según biomarcador:
Inestabilidad microsatelites
Sobre expresión bcl 2 : trastuzumab
Expresión PDL1: inmunoterapia

En segunda línea otros QT, antiangiogénico, … tto mas intención paliativa, sujetar y aumentar sup. Si no puedes
poner antiangiogénico por crisis hipertensiva o trombosis:

En tercera linea QT paliativa. Irinotecan..

Criterios RT : adyuvante con QT. Le has operado y tiene ganglios positivos, márgenes afectos. Disminuir recidiva focal
con la RT en el tercer ciclo se la pones.

Ca de pancreas.
AF mutaciones K ras … ademas tb BCRA1 y BCRA 2 ¡!!!! Ojo para poner tto.

Px

Tto
Adyuvante tras cx. Hacer escáner basal y determinar Ca19.9 si es normal y durante tto se eleva, ojo que ha recaído
precoz, mal px.

Quedarnos con esa frase de que pacientes que. Han recibido qt neoadyuvante son susceptibles de adyuvante!! Vale
para ca de pancreas, ca gastrico….

2 ciclos folforinox y luego RT.

Que no pasen mas de 8 cx desde ultimo ciclo para la cx

Que no se alteren vasos, si algún vaso afecto: no resecable.

Colocar stent biliar para que no se ponga icterico porque sino cirujano imposible convencerle.

Genta con .. Liposomal el que mas se usa

Con cisplatino si carácter hereditario. BCRA2 mutado: le ponemos tto…. Que no esta financiado, te toca pedirlo
valorar con farmacia..

Ca de esófago
Epidermoide : tercio sup

Adenocarcinoma : similar al adeno ca gastrico. Tercio inf.

Estadio I: cx. Si esófago cervical, muy alto, bisturí daria mal resultado : QT RT radical.
Se puede poner QT ady.

Los mas f: estadios II, T2:

Diferencias si epidermoide o adenoca
Escamoso : QT neoadyuvante intentar operar, resecar y poner QT en adyuvancia.
Se ofrece QT con RT radical y luego seguimiento si no lo ves de operar , no buen estado.
En adeno ca: FLOT, si no lo ves para que luego te lo puedan operar: QT + RT.

Todo paciente subsidiario de QT neo luego le das ady, el mismo esquema si ha tenido respuesta, FLOT. ¡!!!!!!!!

En enf avanzada con buen estado general:

Adenoca seria como el ca gastrico.

Para alimentar sondas…para calidad de vida los meses que le quedan de vida

Escamoso tener en cuenta : si expresa PDL1: pembro… si negativo: doblete.

Tumores de vías biliares

Colangiocarcinoma: incidencia cada vez mayor

Mutaciones. Diapo buena es la tabla de color rojo. Pregunta. Mirar primera y tercera fila, preguntas ¡!!

Estadio 1 cx y capacitabina ady

Avanzado

Mtx vas poniendo QT hasta que te dicen que mut tiene en la pieza quirúrgica.

Supervivencia comparando. Al añadir el farmaco caro ese.

Hepatoca en digestivo.

Localmente avanzados o enf avanzada sorafenib lo que poníamos hasta ahora, pero ha cambiado . Siempre que
buen estado general
Ahora en primera linea atezolizumab, beva, lenvatinib el primera linea

Tumores GIST sobre todo gástricos. Mtx al dx.

Raros ella ha visto 3.
En estadio limitado operar.
Mas avanzados: farmaco diana que seria..-. Luego operar .. según info del patologo: bajo riesgo o alto , imatinib
Mut braf pones …

El que no responde a imatinib, mala cosa.

Tumores neuroendocrinos

Avanzados: si expresa r de somatostatina o no

No exp: interferón
Si expresa: análogo r de somatostatina, everolimus, lutecio en medicina nuclear

En pancreaticos :
Si queda lesion pequeña o oligo mtx: quimioembolizacion o radiof

Seguimiento . Mas estrecho 3 primeros años