PATOLOGÍA MALIGNA DE MAMA

Dr.: Steinberg

Cáncer de mama

En Chile constituye uno de los problemas más serios en salud, que

debemos valorar de acuerdo a las referencias que hay a nivel mundial.
En Chile 1 de cada 34 mujeres harán Ca de mama en algún momento de su
vida, que puede ser a los 20, 30, 40 ó más años. La mortalidad 10-12/100.000
habitantes es menos importante que su incidencia, porque tenemos herramientas
que nos permiten llegar a un diagnóstico temprano y por ende, si llegamos a
tiempo, podemos disminuir su mortalidad.
La edad con que mayor frecuencia se presenta el Ca de mama (CM), en
cualquier parte del mundo es entre los 40 a 65 años; sin embargo también se
presenta a edades más tempranas y más tardías.
No es privativo de la mujer. De cada 100 CM, uno de ellos es en un hombre
(1%).

 Factores de riesgo
Ÿ    sexo femenino
Ÿ    menarquia precoz asociada con:
Ÿ    menopausia tardía: esto se debe a que alrededor de un 70% de CM son
hormonodependientes y por consiguiente es importante el mayor número de
ciclos a los que estuvo expuesta una mujer determinada.
Ÿ    displasia mamaria o enfermedad fibroquístico mastopatía fibrosa o
fibroquística o mastosis, etc..
Ÿ    primípara tardía: la mujer que tiene su primer hijo después de los 30 años,
tiene 3-4 veces el riesgo normal de una mujer de hacer un CM, es decir, si el
riesgo en Chile es de 1/34 mujeres, sería de 3/34 mujeres o 1/10 mujeres.
Ÿ    antecedentes familiares de CM: siempre que sean por línea materna. El
mayor factor de riesgo es una pariente por línea materna, que tenga CM
bilateral en edad premenopáusica. Esto aumenta el factor de riesgo 6 veces.
Ÿ    antecedente de haber tenido Ca. en una mama establece riesgo en la otra
mama.
Ÿ    nuliparidad
Ÿ    ¿obesidad? aún se discute si es o no un factor de riesgo, se daría por la
conversión de estrógenos que hay en este tipo de pacientes.

Al encontrarnos con un CM lo primero que debemos saber es si es de

crecimiento lento o rápido.
El concepto de Poursee evolutivo, es un concepto incorporado por los
franceses, pero que es un muy buen criterio según el Dr. Steimberg. Se
diferencian en PEV 0 y PEV +. Esto significa que al preguntarle a una mujer que
consulta por un nódulo en la mama:
¿hace cuanto tiempo lo descubrió? ...    hace 6 meses
y ¿qué porte tenía hace 6 meses? ...    era pequeño
y ¿qué porte tiene ahora? ...    ha crecido.
No cabe duda, que no es un Tu que no tenga velocidad de crecimiento
acelerado, a esto le vamos a llamar PEV +. Aquel que en 6 meses no ha sido
capaz de duplicar sus dimensiones lo llamamos PEV 0 o negativo, o sin velocidad
de crecimiento acelerado. Los Tu que crecen rápido lo dividiremos en tres grupos:

1. PEV 1: Tu que duplica su diámetro en menos de 6 meses, sin signos

inflamatorios en la mama.
2. PEV 2: Tu que duplica su diámetro en menos de 6 meses y tiene signos
inflamatorios locales leves: edema y piel algo rosada en relación al tumor.
3. PEV 3: Tu que crece rápido y además tiene signos inflamatorios difusos en
toda la glándula mamaria, como un flegmón mamario: mama roja completa,
con piel de naranja y brillante, como a tensión. Se le denomina CA inflamatorio
de mama o mastitis aguda carcinomatosas.

La distinción en estos 3 grupos no es tan importante como la distinción

entre PEV 0 ó PEV +, porque la evolución y sobrevida de los tumores de
crecimiento lento es muy diferente a los tumores de crecimiento rápido. Otra
diferencia es que si uno los mira histológicamente, los tumores de crecimiento
lento corresponden a formas con algún grado de diferenciación, ya sean bien o
moderadamente diferenciados; en tanto ,os tumores de crecimiento rápido
corresponden a tumores biológicamente indeferenciados o anaplásicos. Por otro
lado, si los revisamos desde el punto de vista bioquímico, como receptores de
hormona, se encuentra que prácticamente ningún Ca de crecimiento acelerado
tiene receptores de estrógenos, en cambio la mayoría de los tumores de
crecimiento lento, si los tiene presentes.
Esta clasificación tiene el inconveniente de que los datos son aportados por
el paciente, por lo tanto se le debe creer.
En general, los tumores de crecimiento lento tienen una sobrevida a 5 años
de un 80%. Los de crecimiento rápido 20% a 5 años.

Si vemos una mama que tiene un CM que crece retrayendo al pezón,

invadiendo la piel, pero que no tiene signos inflamatorios, es un típico Ca de
crecimiento lento, PEV 0, que está abandonado, que lleva mucho tiempo aunque
tenga diseminación linfática. Para evaluar la velocidad de crecimiento se usa la
termografía.

Todo cáncer nace en un órgano, y cuando está ahí lo llamamos Ca

localmente limitado o localmente circunscrito. Si o se trata en esta etapa el Ca va
a seguir creciendo, y en este crecimiento puede hacerlo invadiendo la vecindad o
las barreras que tiene el órgano. Entonces se va a extender por contigüedad o por
permeación linfática, a través de los ganglios (fundamentalmente si es de
crecimiento lento) y hamatógena (crecimiento rápido). Estos tumores son tumores
que cuando nacen son microscópicamente metastásicos. A estos le llamamos
enanos malditos.
 Si no es tratado en esta etapa el Ca va a dar enfermedad metastásica,
preferentemente: huesos (pelvis, columna lumbosacra y cráneo), hígado y pulmón.
También se puede encontrar en cualquier parte (retina, amígdalas, etc.)

Cáncer clínico.
localmente limitado

locorregionalmente limitado

                          Extensión  por contigüedad
    por permeación  linfática
    sanguínea.

Ca. generalizado: Mtt a hueso, pulmón, hígado

En el estudio de extensión de un cáncer tenemos situar local-regional-

generalmente al cáncer, es decir, hacer la etapificación. Para la localización local
se hace clínicamente, del mismo modo que lo regional, midiendo el tumor y
buscando ganglios. Con esto seguimos la T y la N. La parte general (M) lo
hacemos con otros estudios: Rx tórax. ecografía abdominal y un estudio de
radiografías de columna, pelvis y cráneo o un cintigrama óseo, que es capaz de
adelantarse a la aparición de las mtt óseas en la s radiografías 6-8 meses. El
problemas del cintigrama ósea es que a pesar de ser muy sensible, es muy
inespecífico; por lo que se debe buscar que el cintigrama óseo salga negativo.
Estadios Clínicos:
Estadio 0 To No Mo
Estadio 1 To N1 Mo
Estadio 2A To N1 Mo
T1 N1 Mo
T2 No Mo
Estadio 2B T2 N1 Mo
T3 No Mo
Estadio 3A To N2 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N2 Mo
Estadio 3B T4 Nx Mo
Tx N3 Mo
Estadio 4 Tx Nx M1

 Estadio 0: no tenemos tumor medible

 Estadio 1: tumor < 2cm., sin ganglios ni mtts
 Estadio 2: Tu llega a una dimensión mayor, pero tiene un compromiso
ganglionar no > N1, sin evidencias de mtts.
 Estadio 3: existe un mayor compromiso ganglionar axilar y ausencia de mtts, o
cuando aparecen ganglios en la cadena de la mamaria interna.
 Estadio 4: con mtts. El ganglio supraclavicular se considera M1

Esta etapificación nos va a permitir saber que posibilidades de tratamiento

tengo para elegir, ya sea haciendo un manejo en lo local, regional o métodos para
la enfermedad general.
Para el manejo local o locoregional tenemos la cirugía y la radioterapia, y
para el manejo de la enfermedad general tenemos la quimioterapia y la
hormonoterapia.
Cuando tenemos un cáncer biológicamente inoperable (PEP +), es decir,
uno de crecimiento rápido, que tempranamente está dando mtts a distancia; no
tiene sentido dedicarse al tto local o locorregional, nos debemos preocupar de la
enfermedad generalizada, aunque no se encuentre evidencia de mtt clínica, debe
suponerse metastásica. En estos casos se usa quimioterapia, cuando se ha
controlado la velocidad del crecimiento tumoral (evaluado por una termografía), se
puede hacer el manejo de la enfermedad locorregional con cirugía o radioterapia
por separado o asociadas. Con esto se ha completado el tratamiento locorregional
y el tto inicial del CM. Después se continúa con 3 ciclos de quimioterapia y luego
se observa la evolución.
la quimioterapia es curativa por si sola, en algunos pacientes, y por esto se
piensa que es lo más importante en el tratamiento de los PEV +.

Cuando tenemos CM de crecimiento lento, PEV 0, vale la clasificación

TNM.
 Estadios 1 y 2:    tumores < 5 cm., con mínimo compromiso ganglionar axilar,
sin mtts; podemos ofrecer:
I. cirugía conservadora + radio terapia: se hace una tumorectomía, con o sin
disección axilar baja y siempre la radioterapia.
II. cirugía radical: mastectomía con disección (vaciamiento) ganglionar
completo de la axila.    Existen varias técnicas de mastectomías, la que se usa
es la de Patey, que reseca el pectoral menor y facilita el vaciamiento axilar.
Otra es la radical extendida, o la suprarradical, etc. Todas con resultados
similares.
 Estadio 3:    hay un mayor compromiso ganglionar, no importa el tamaño, sin
mtts. Aquí es donde ha habido más progresos en el manejo. Existen varios
protocolos en los que se hace una quimioterapia neoadyuvante o
citorreductora, que no es otra cosa que la misma radioterapia que nos provoca
una reducción del tamaño del Tu y que nos deja al alcance de una cirugía
conservadora o nos disminuye o elimina un gran compromiso ganglionar, como
para dejarlo al alcance de una cirugía conservadora.
I. radioterapia + mastectomía simple + quimioterapia.
II. quimioterapia + (o) radioterapia + mastectomía simple. Lo que más se hace.
 Estadio 4: con mtts. Se deben usar cosas que sirvan para la enfermedad
generalizada:    quimio y hormonoterapia fundamentalmente. Ocasionalmente
se usarán algunas de las formas de tto para enfermedad localizada. La
radioterapia es buena para quitar el dolor (cuando hay mtts óseas, por ej.).
 Excepcionalmente se puede hacer una mastectomía de aseo, donde hay una
mama que está ulcerada y hace infecciones. Lo que se debe hacer es el
manejo del paciente terminal con psicoterapia y manejo del dolor.

La cirugía conservadora tiene un porcentaje de recidiva local conocido de

1% al año y esto ocurre fundamentalmente en los primeros 5 años, por lo tanto
tenemos un 5% a los 5 años de reaparición en la misma mama, sin embargo, no
significa mayor riesgo de enfermedad generalizada, incluso se puede hacer una
nueva cirugía conservadora

Carcinoma medular de la mama:

Es un tipo de Ca que se asemeja bastante al fibroadenoma en lo clínico y
en lo radiológico. Es de bordes precisos, superficie lisa y consistencia homogénea.

Enfermedad de Paget:
Tipo de Ca que tiene la característica de tener un 30% de multifocalidad, lo
que hace que el manejo conservador en el tto sea prohibitivo; esto explica que en
el caso que este Ca esté circunscrito al pezón se hace de todas maneras una
mastectomía.