Está en la página 1de 3

PRSMS-0015 Rev.

01
REPORTE INMEDIATO Anexo I ( Hoja: 1 de 2)
DATOS DEL PROYECTO / LUGAR DE OCURRENCIA
NOMBRE DEL PROYECTO AHM El Tambolar Nª DE PROYECTO 2665
¿FUE NECESARIO SOLICITAR
EVENTO Nª No
AYUDA EXTERNA?

LUGAR DE OCURRENCIA Camino principal intersección con camino 106 SECTOR INVOLUCRADO Movimiento de suelo

INFORMACION DEL EVENTO


PERSONAS INVOLUCRADAS
NOMBRE Y APELLIDO Mauro Aguilar FECHA DE NACIMIENTO 18/9/1980

DNI 27974160 FECHA DE INGRESO 18/7/2022

ANTIGÜEDAD 1 año y 1 mes TELEFONO 2646700869

SECTOR / CARGO Movimiento de suelo/Chofer DIRECCION

Nª DENUNCIA ANTE ART LOCALIDAD / CODIGO POSTAL RIVADAVIA

DATOS CRONOLOGICOS DEL EVENTO


FECHA DIA MES AÑO

20/8/2023 DOMINGO AGOSTO 2023


¿EJECUTADA POR PERSONAL PROPIO,
HORA DE OCURRENCIA TURNO HABITUAL DE TRABAJO DEL EMPLEADO O DEL PROYECTO
CONTRATISTA O CLIENTE?
23:30 PROPIO NOCTURNO (19:00h a 07:00h)

MAGNITUD DEL EVENTO


¿HUBO DAÑO A LAS INSTALACIONES, ¿HUBO AFECTACION AL MEDIO ¿SE AFECTARON A 3ª AJENOS A LA
¿HUBO PERSONAS LESIONADAS?
EQUIPOS O MATERIALES? AMBIENTE? OPERACION?

NO SI NO NO

INFORMACION COMPLEMENTARIA
TAREA REALIZADA AL MOMENTO DEL
Traslado de material rocoso
EVENTO
DESCRIPCION DEL EVENTO

Camión Scania interno 21043 al dirigirse de planta de hormigo a atagia cuando una piedra pega en parabrisas provocando una pequeña trizadura.

DESCRIPCION DE EQUIPOS, VEHICULOS O INSTALACIONES AFECTADAS (En caso de corresponder)


Camión Scania interno 21043

TESTIGOS DEL EVENTO


NOMBRE Y APELLIDO DNI ANTIGÜEDAD SECTOR / CARGO

SUPERVISOR INMEDIATO / RESPONSABLE DE LA TAREA


NOMBRE Y APELLIDO DNI SECTOR CARGO

Cristian Torrez 23596138 Movimientos de suelo Capataz

CLASIFICACION DEL EVENTO


Accidente Accidente Incidentes
X Otros
In-Itínere de trabajo SMS
OTROS (DETALLE):
PLAN DE ACCION - MEDIDAS INMEDIATAS
DESARROLLO TIPO DE ACCION RESPONSABLE PLAZO
Se traslado equipo a taller mecánico Preventivo Cristian Torrez Inmediato
PRSMS-0015 Rev. 01
REPORTE INMEDIATO Anexo I ( Hoja: 2 de 2)
CROQUIS / INFORME FOTOGRAFICO

PRIMERAS ATENCIONES / EVALUACION PRIMARIA / DIAGNOSTICO INICIAL - SALUD OCUPACIONAL

OBSERVACIONES

FIRMA Y ACLARACION FIRMA Y ACLARACION


RESPONSABLE SMS DEL PROYECTO RESPONSABLE OPERATIVO DEL PROYECTO

También podría gustarte