IX TALLER SOBRE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Trypanosoma cruzi, del Genotipo a la Clínica

BARCELONA, 4 de MARZO de 2013

PONENCIAS
Epidemiología de la diversidad genética del T.cruzi.
Felipe Guhl. 1 - 8.

Relación entre los genotipos de T.cruzi y la presentación clínica de la enfermedad.

Carolina Cura y Alejandro Schijman. 9-16.

Correlación entre genotipo y resistencia a los antiparasitarios en la Enfermedad de

Chagas. John M.Kelly. 17-23.

Respuesta inmune en la enfermedad de Chagas y relación con su variabilidad clínica.

Walderez Ornelas Dutra. 25-32.

El papel de la inmunología en combatir la infección por Tripanosoma cruzi y la

Enfermedad de Chagas. Rick L Tarleton. 33-39.
COMUNICACIONES ORALES. 41
PÓSTERS. 53

IBECS | ÍME | CUIDEN | RECYT | SIIC Data Bases | MEDLINE / Index Medicus | EMBASE / Excerpta Médica | Directorio Ulrich | Social Science Citation Index
Rev Esp Salud Pública 2013; 1-8.
PONENCIA
EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR DE TRYPANOSOMA CRUZI
Felipe Guhl
Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical. CIMPAT. Universidad de los Andes.
Bogotá. Colombia.
RESUMEN
La enfermedad de Chagas causada por el parásito Trypanosoma cruzi
es una zoonosis compleja, ampliamente distribuida en el continente ame-
ricano. La infección puede ser adquirida a través de las heces de insectos
triatominos, transfusión de sangre, trasplante de órganos, vía oral, por
transmisión congénita y por accidentes de laboratorio. El completo enten-
dimiento de la etiología y epidemiología de la enfermedad de Chagas a
través de su distribución geográfica es complejo y permanece bajo inten-
sa investigación hasta la actualidad. Los recientes estudios sobre la varia-
bilidad genética del parásito han dado nuevas luces de los diferentes es-
cenarios de los ciclos de transmisión de la enfermedad y su patogénesis
en humanos. El propósito principal para la caracterización molecular de
T.cruzi y sus múltiples genotipos está dirigido hacia su asociación con la
clínica y la patogenesis de la enfermedad, así como al esclarecimiento de
los diferentes escenarios de transmisión y los aspectos co-evolutivos rela-
cionados con reservorios e insectos vectores.
La caracterización molecular de los diferentes aislamientos a partir
de humanos, insectos y reservorios, ha permitido identificar la amplia
variabilidad genética del parásito, abriendo nuevos caminos hacia la
búsqueda de nuevos blancos terapéuticos y pruebas diagnósticas más
específicas que contribuyan a mitigar la enfermedad de Chagas.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi. Patogénesis. ciclos de trans-
misión.Enfermedades transmisibles.Enfermedades parasitarias.
Correspondencia
Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical.
CIMPAT.
Universidad de los Andes
Bogotá
Colombia.
fguhl@uniandes.edu.co
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013
ABSTRACT
Molecular Epidemiology of
Trypanosoma cruzi
Chagas disease caused by the parasite Trypanosoma cruzi is a com-
plex zoonosis that is widely distributed throughout the American conti-
nent. The infection can be acquired by triatomine faeces, blood transfu-
sion, organ transplantation, oral route, congenital transmission and by
laboratory accidents. A full understanding of the etiology and epidemio-
logy of Chagas disease across its geographical distribution was to prove
elusive and complex, and remains under intense investigation to the pre-
sent day. Recent studies on the genetic variability of the parasite have
given new light on the different scenarios of the cycles of transmission
of Chagas disease and pathogenesis in humans. The main purpose for the
molecular characterization of T. cruzi and their multiple genotypes is
aimed towards his association with the clinic and the pathogenesis of the
disease as well as to clarify the different scenarios of transmission and
co-evolutionary aspects related with insect vectors and reservoirs.
The molecular characterization of the different isolates from
humans, insects and reservoirs has allowed to identify the wide genetic
variability of the parasite, opening new paths towards the search for new
therapeutic targets and diagnostic tests more specific, that contribute to
mitigate Chagas disease.
Key words: Trypanosoma cruzi. Transmission cycles.Communicable
diseases. Parasitic diseases.
Felipe Ghul
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas, causada por
el parásito Trypanosoma cruzi, es una zoo-
nosis compleja, ampliamente distribuida
en el continente americano. La infección
puede ser adquirida a través de las heces de
insectos triatominos, transfusión de sangre,
trasplante de órganos, vía oral, transmisión
congénita y por accidentes de laboratorio.
La enfermedad de Chagas representa un
problema importante de salud pública, con
estimaciones de al menos de 8 a 10 millo-
nes de personas que padecen la infección y
alrededor de 110 millones en riesgo de
adquirirla 1 . La migración de personas
infectadas de países endémicos a otras
regiones, incluyendo Europa y Estados
Unidos, hace que la enfermedad de Chagas
se convierta en un problema de salud de
amplia distribución geográfica, según lo
demuestran recientes informes de casos
importados en Europa, Estados Unidos y
Canadá2,3.
La patogénesis de la enfermedad de Cha-
gas comprende dos etapas en las que la fase
aguda se produce una semana después de la
infección inicial. Aproximadamente el 30-
40% de los pacientes infectados desarro-
llan la fase crónica de la enfermedad,
durante la que la cardiomiopatía es la mani-
festación clínica más frecuente y grave,
seguida por casos de megavísceras en cerca
de un 8% de los pacientes infectados4.
El completo entendimiento de la etiolo-
gía y epidemiología de la enfermedad de
Chagas a través de su distribución geográ-
fica es complejo y permanece bajo intensa
investigación hasta la actualidad. La difi-
cultad de definir completamente los dife-
rentes escenarios de los ciclos de transmi-
sión de la enfermedad es atribuible a varios
factores. En primer lugar, la enfermedad de
Chagas es una zoonosis no erradicable, con
más de 100 especies de mamíferos silves-
tres y domésticos actuando como reservo-
2 Rev Esp Salud Pública 2013
rios de T. cruzi. El segundo factor que con-
tribuye a la complejidad de la enfermedad
de Chagas es la enorme variedad de insec-
tos triatominos involucrados en la transmi-
sión del parásito. El tercero es la enorme
variabilidad de las manifestaciones clíni-
cas de la enfermedad y, en algunos casos, la
resistencia del parásito a los medicamentos
disponibles.
Durante los últimos 40 años se ha reali-
zado un importante trabajo para dilucidar
la variabilidad de T. cruzi con respecto a su
distribución geográfica y asu asociación
con diferentes especies de triatominos,
reservorios y los seres humanos. El parási-
to comprende una población heterogénea
que muestra propagación clonal. Se ha
reportado intercambio genético y de
recombinación en estudios in vitro y en la
naturaleza5-7.
ANTECEDENTES
La diversidad genética fue descubierta
inicialmente mediante un panel de isoenzi-
mas utilizado en poblaciones de T. cruzi
aisladas en diferentes ecotopos8. Este estu-
dio pionero reveló diferencias genéticas
sustanciales entre los parásitos en ciclos de
transmisión silvestre y doméstica simpátri-
cas en Brasil. Las variantes descritas fue-
ron designadas como zymodemas I, II y III
y abrieron la puerta a la investigación sobre
la etiología y los ciclos de transmisión de la
enfermedad de Chagas, permitiendo estu-
dios comparativos y la influencia de las
asociaciones huésped-parásito-vector.
En las dos décadas siguientes, varios
autores procedieron a caracterizar aisla-
mientos del parásito aplicando otros méto-
dos moleculares como RAPD´s, PCR-
RFLPs, secuenciación de genes y microsa-
télites, entre otros. Como resultado, se
reportó una importante variabilidad genéti-
ca en los diferentes aislamientos del parási-
to y a su vez se generó una gran confusión
en la denominación de los diferentes gru-

pos propuestos. En el año 1999 se estable-
ció por primera vez un consenso interna-
cional sobre la nomenclatura de T. cruzi9 y
se acordó la inclusión de dos linajes genéti-
cos diferentes, el linaje TcI como un grupo
genético homogéneo y el TcII revelado por
los estudios de isoenzimas y dimorfismos
en el gen mini-exón y el dominio divergen-
te del ADNr del parásito10,11.
LA NUEVA NOMENCLATURA
Recientemente se ha propuesto una nue-
va nomenclatura para T. cruzi, la cual
incluye seis unidades discretas de tipifica-
ción (DTUs) nombradas como T. cruzi I
(TcI), T. cruzi II (TcII), T. cruzi III (TcIII),
T. cruzi IV (TcIV), T. cruzi V (TcV) y T.
cruzi VI (TcVI), basada en marcadores
moleculares diferentes y características
biológicas12.
De igual manera, recientemente se ha
reportado un nuevo genotipo con el nom-
bre TcBat, con una asociación estricta a los
Figura 1
Distribución geográfica de las 6 DTU’s y su correspondencia con ciclos de transmisión
asociados al ambiente silvestre o domiciliario
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas
EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR DE TRYPANOSOMA CRUZI
murciélagos en Brasil y Panamá13, el cual
tiene connotaciones evolutivas del parásito
de gran interés.
La figura 1 muestra la distribución geo-
gráfica de las 6 DTU’s y su corresponden-
cia con ciclos de transmisión asociados al
ambiente silvestre o domiciliar.
Después de diez años de investigación
enfocados a comprobar si TcI era un grupo
homogéneo, varios marcadores molecula-
res han demostrado la existencia de una
enorme variabilidad genética dentro de T.
cruzi I15-25 (figura 2).
En el año 2007 se reportó la presencia de
cuatro genotipos en aislamientos colom-
bianos de TcI y su relación con los ciclos de
transmisión de la enfermedad de Cha-
gas16,18. El genotipo Ia asociado con infec-
ción humana y vectores domiciliarios con
un patrón específico en la posición 28 y en
la 35-40, el genotipo Ib asociado con infec-
ción humana y vectores peridomiciliarios
3
Felipe Ghul

Figura 2 presencia de cuatro genotipos filogenética-

Distribución geográfica de las DTU’s de mente robustos en Colombia y dos subgrupos
Trypanosoma cruzi en el Continente en Chile25. En el año 2009 Llewelyn et al.19
Americano. Tomado de Patterson y reportaron 135 muestras caracterizadas como
Guhl, 201029 TcI procedentes de diversas regiones geográ-
ficas endémicas para enfermedad de Chagas
en Latinoamérica. Las muestras fueron some-
tidas a análisis de 48 microsatélites marcado-
res demostrando que el grupo TcI era alta-
mente diverso (figura 3). Recientemente, se
analizaron 105 muestras TcI procedentes de
la mayoría de regiones endémicas de Latino-
américa en las que se corroboraron los geno-
tipos Ia, Ib, Ic y Id previamente reportados y
se reportó el genotipo Ie encontrado en Boli-
via, Argentina y Chile, caracterizado por
tener un motivo de 44 pb en la región intergé-
nica del gen mini-exón y para el cual se dise-
ñaron iniciadores específicos para su detec-
ción. Así mismo, se encontró que este genoti-
po está muy relacionado con los ciclos
domésticos de Argentina y Bolivia y los
ciclos selváticos de Chile, donde Mepraia
spinolai y M. gajardoi juegan un papel
importante en este ciclo de transmisión26.
Figura 3
con una sustitución de T-C en la posición 44, Distribución geográfica de los genotipos
el genotipo Ic el cual no es muy robusto debi- de Trypanosoma cruzi I basados en la re-
do al bajo número de aislamientos utilizados gión SL-IR. Tomado de Guhl et al. 201125
relacionado con vectores domiciliarios y que
se caracteriza por una secuencia TATATA en
la posición 35-40 y el genotipo Id relaciona-
do con el ciclo selvático y caracterizado por
una deleción de 9 nucleótidos en las posicio-
nes 15-23 de la región microsatélite del gen
mini-exón. De acuerdo a las características
de cada genotipo y a las inserciones, delecio-
nes y SNPs encontrados para cada uno, se
desarrollaron iniciadores específicos que per-
mitieron diferenciar tres de los cuatro genoti-
pos (Ia, Ib y Id)18. Estos trabajos fueron pio-
neros en el estudio de la diversidad genética
del grupo TcI e instaron a la comunidad cien-
tífica a continuar los trabajos utilizando otros
marcadores moleculares para corroborar la
existencia de los genotipos encontrados en
TcI con el gen mini-exón. Trabajos posterio-
res utilizando el gen citocromo b mostraron la

4 Rev Esp Salud Pública 2013


VARIABILIDAD GENÉTICA Y
ASOCIACIÓN CON RESERVORIOS
Y VECTORES
La distribución de los genotipos de T.
cruzi y los reservorios tiene una implicación
importante en las divisiones de TcI. En el
sur del continente se ha asociado la infec-
ción de Canis familiaris a TcIV, V y VI, pero
en el norte se observan los perros infectados
con los genotipos Ia y Ib. Así mismo, un
número significativo de D. marsupialis en
Colombia se ha encontrado infectado con el
genotipo TcId, mostrando la asociación neta
al ciclo selvático de transmisión. Estudios
similares en primates demuestran la predo-
minancia de TcI por infectar reservorios
arbóreos. Existen varias hipótesis acerca de
la distribución de los diferentes grupos
genéticos de T. cruzi, en las que se muestra
que los reservorios que pertenecen a los
ecotopos arbóreos son infectados preferen-
cialmente con TcI mientras que los terres-
tres son infectados por TcII-TcVI26. Esta
hipótesis es controvertida teniendo en cuen-
ta los últimos reportes que muestran que
reservorios de ecotopos arbóreos como
Monodelphis brevicaudata, Philander fre-
nata y Didelphis aurita están respectiva-
mente infectados con TcIII, TcIV y TcII 14.
Las asociaciones no parecen ser absolu-
tas. Para el caso de TcI no parece existir un
único grupo asociado a Didelphis, como se
había planteado originalmente. Los resulta-
dos indican agrupamientos más ligados a la
distribución geográfica que a una asocia-
ción a los diferentes reservorios.
Dos estudios recientes relacionados con
la infección artificial y la respuesta del
huésped a diferentes cepas de T. cruzi mues-
tran que dos especies de marsupiales,
Monodelphis domestica y Didelphis virgi-
niana fueron resistentes a la infección con
TcIV32.
La fuerte asociación entre TcI y las dife-
rentes especies del género Rhodnius se
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas
EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR DE TRYPANOSOMA CRUZI
puede explicar a través de mecanismos simi-
lares. Algunos estudios utilizando diferentes
especies de triatominos tales como R. palles-
cens, Triatoma dimidiata, R. colombiensis y
Panstrongylus geniculatus mostraron afini-
dad a la infección con TcI en comparación
con TcII33. Esta acción de filtro biológico
parece estar modulada por el efecto de los
simbiontes intestinales en los triatominos,
los cuales juegan un papel muy importante
en la metaciclogénesis del parásito.
PATOGÉNESIS DE LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS Y LAS DTU
El propósito principal para la caracteriza-
ción molecular de T. cruzi debe estar dirigi-
do hacia su asociación con la clínica y la
patogénesis de la enfermedad así como al
esclarecimiento de los diferentes escenarios
de transmisión.
El estudio de la epidemiología molecular
de T. cruzi ha permitido establecer el posible
efecto de las diferentes DTUs en el desarro-
llo clínico de la enfermedad de Chagas.
Varios autores han demostrado la presen-
cia de diferentes poblaciones de T. cruzi en
la sangre y en el tejido cardíaco de pacientes
con enfermedad de Chagas, sugiriendo que
los genotipos de T. cruzi que causan el daño
celular son diferentes a los que se encuen-
tran en sangre. Asimismo, se han encontra-
do diferencias en las poblaciones de T. cruzi
en individuos que sufren cardiomiopatía
chagásica y en aquellos que no la sufren.
Análisis de microsatélites han demostrado
multiclonalidad en muestras de corazón y
de torrente sanguíneo de pacientes infecta-
dos demostrando que probablemente pobla-
ciones específicas de T. cruzi pueden deter-
minar el desarrollo de la enfermedad27.
Varios reportes demuestran el efecto de la
variabilidad genética en la respuesta inmu-
ne del hospedador. Se conocía que las for-
mas cardíacas en países del Cono Sur en
Suramérica eran causadas por TcII, TcV y
5
Felipe Ghul
TcVI, pero recientemente se ha demostrado
que TcI juega un papel importante en las
formas severas de cardiopatía chagásica.
Estudios en pacientes argentinos mostraron
en las biopsias cardiacas que aquellos que
tenían miocarditis severa estaban infectados
con TcI mientras que las miocarditis mode-
radas o ausentes eran causadas por TcII,
TcV y TcVI. En el caso de los genotipos TcI,
los pacientes con cardiopatía chagásica cró-
nica presentaban TcIa con mayor frecuencia
en torrente sanguíneo, mientras que en biop-
sia cardiaca era frecuente encontrar TcId.
Estos resultados concuerdan con los de
pacientes colombianos en los que el genoti-
po de TcI más frecuente en pacientes adultos
con cardiopatia chagásica crónica fue TcIa y
con menos frecuencia TcId28, lo cual sugie-
re un posible histotropismo por parte de los
genotipos de TcI y la importancia para los
países del sur, donde se pensaba que las for-
mas cardiacas eran causadas principalmente
por TcII, TcV y TcVI.
Las implicaciones de estos estudios en el
desarrollo de las formas clínicas de la enfer-
medad de Chagas son de gran importancia y
sugieren la necesidad de adelantar nuevas
investigaciones ecofilogeográficas mediante
otros marcadores moleculares, con el fin de
implementar estrategias dirigidas a mitigar la
enfermedad de Chagas en el continente.
Existen varios reportes que muestran
algoritmos que permiten caracterizar las
diferentes DTU’s utilizando RAPDs, PCR-
RFLPs, qPCR, MLST, MLMT y secuencia-
ción de ADN, pero hasta la fecha no existe
un protocolo de consenso para la tipifica-
ción de los aislamientos.
Los avances en procedimientos de
secuenciación han permitido obtener tres
genomas completos. El primero fue la cepa
CL Brener (TcVI), la cual mostró un alto
grado de elementos repetitivos a lo largo del
genoma30. De igual forma, los genomas de
Esmeraldo (TcII) y Sylvio X10 (TcI) mos-
traron una relación entre los elementos
repetitivos y las proteínas mucin-like, aso-
6 Rev Esp Salud Pública 2013
ciadas con la invasión celular del parásito, lo
cual representa datos promisorios para un
mejor entendimiento de la estructura genética
de las diferentes DTU’s31.
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Felipe Ghul

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der intergenic region (SL-IR) and random amplified
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colombiensis, R. pallescens and R. prolixus suggests a
degree of co-evolution between parasites and vectors.
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8 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 86: 9-16. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

PONENCIA

RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE

LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Carolina Cura y Alejandro Gabriel Schijman

Grupo de Biologia Molecular de la Enfermedad de Chagas, Instituto de Investigaciones en Ingenieria

Genetica y Biologia Molecular - INGEBI-CONICET. Buenos Aires. Argentina

RESUMEN
Trypanosoma cruzi, agente etiológico causante del Mal de Chagas,
es una especie formada por poblaciones multiclonales altamente diver-
gentes. La comprensión de su estructura poblacional es relevante para de-
terminar su asociación con las diversas manifestaciones clínicas y severi-
dad de la enfermedad, las cuales presentan una distribución geográfica
diferencial.
Recientemente se ha reconocido que T. cruzi está conformado por
seis Unidades Discretas de Tipificación (UDTs): TcI a TcVI. Aquí pre-
sentamos un panorama que resume el conocimiento disponible sobre la
existencia de asociaciones entre los UDTs y las formas clínicas de la en-
fermedad de Chagas.
Palabras claves: Trypanosoma cruzi. Tipificación Molecular. Enfer-
medad de Chagas
ABSTRACT
Relation between the Genotypes T. cruzi
and the Clinical Presentation of
Chagas's Disease
Trypanosoma cruzi, the etiologic agent of Chagas disease, is a spe-
cies formed by highly divergent multiclonal populations. Understanding
the population structure is relevant to determine its association with cli-
nical manifestations and severity of the disease, which have a different
geographical spread.
Recently it has been recognized that T. cruzi consists of six Discrete
Typing Units (UDTs) ; from Tc I to Tc VI. We present an overview that
summarizes the available knowledge about the existence of associations
between UDTs and clinical forms of Chagas disease
Keywords: Trypanosoma cruzi. Molecular Typing. Chagas Disease.

Correspondencia
Alejandro G. Schijman.
Vuelta de Obligado 2490
schijman@dna.uba.ar
Carolina Cura et al.
INTRODUCCIÓN
Se ha descrito que la gran diversidad de
formas clínicas, severidad y naturaleza de la
infección crónica en la enfermedad de Cha-
gas son atribuibles a una serie de interaccio-
nes complejas entre la constitución genética
del parásito Trypanosoma cruzi (T. cruzi), el
acervo inmunogenético del hospedador hu-
mano, y factores del medio ambiente1,2. Las
poblaciones naturales de T. cruzi están com-
puestas por clones múltiples, distribuidos en
6 Unidades Discretas de Tipificación (UDTs
TcI a TcVI) de diferente distribución geográ-
fica y circulación en los ciclos de transmi-
sión3,4. Aún se desconoce el rol que esta di-
versidad genética juega en los escenarios
clínicos de las diferentes regiones endémi-
cas.
Por ser la infección humana un evento
reciente en la historia evolutiva del parásito,
es esperable que diferentes poblaciones para-
sitarias posean diversas tasas de infectividad
y virulencia, así como también, diferentes
capacidades de desarrollar la enfermedad en
el hombre. La existencia de poblaciones para-
sitarias heterogéneas y de una enfermedad
con diferentes manifestaciones clínicas per-
mite pensar en una relación entre ambas
características que aún no ha sido definida.
En relación a ello, Macedo y Pena (1998)
propusieron un modelo histotrópico clonal
donde diferentes clones parasitarios presen-
tan distinto tropismo tisular y, en consecuen-
cia, están involucrados en las diversas mani-
festaciones de la enfermedad5.
Para establecer la existencia de una asocia-
ción entre las manifestaciones clínicas de la
enfermedad de Chagas y los genotipos para-
sitarios se requieren estudios complejos de
realizar por varias razones:
- Pacientes asintomáticos pueden tener
alteraciones cardíacas y/o digestivas sub-clí-
nicas, detectables sólo por estudios de diag-
nóstico por la imágen.
10
- Los aislamientos de T. cruzi a partir
de sangre periférica no necesariamente
revelan el universo completo de linajes
parasitarios que infectan al paciente, ya
que una o varias cepas podrían estar
secuestradas en los tejidos y circulando
en sangre con baja carga parasitaria6-9.
- Los estudios realizados pueden
quedar sesgados por el proceso de análi-
sis en los casos en que éste implique una
amplificación parasitaria, ya sea por cul-
tivo in vitro, o por pasajes en modelo
experimental.
TÉCNICAS MOLECULARES DE
TIPIFICACIÓN DE UDTs EN
MUESTRAS BIOLÓGICAS
En los últimos tiempos, la optimiza-
ción de técnicas de biología molecular
de mayor sensibilidad permitió caracte-
rizar poblaciones parasitarias en los si-
tios de las lesiones chagásicas y en san-
gre periférica8,10-13. Nuestro equipo
cuenta con un sistema de caracterización
molecular directa de linajes mediante la
optimización y desarrollo de distintas
estrategias de PCR basadas en: a) regio-
nes intergénicas para miniexón (SL-
PCR), b) genes para ADN ribosomal
24sα, y c) fragmentos diferenciales obte-
nidos por amplificación al azar14-17 que
habían sido originalmente aplicados a
cepas de cultivo. Las mejoras a los siste-
mas publicados implicaron la incorpora-
ción de nuevas secuencias de cebadores,
rondas de PCR anidadas (PCR-Nested),
inicios de PCR a altas temperaturas
(Hot–Start PCR), Taq polimerasas aso-
ciadas a anticuerpo inactivante y siste-
mas de PCR en tiempo real8,11. Este al-
goritmo de tipificación, que alcanza un
límite de detección promedio de 25 ge-
nomas parasitarios en el tubo de reac-
ción y requiere de al menos tres reaccio-
nes de PCR independientes, nos ha
permitido identificar UDTs en forma di-
recta en lesiones de pacientes con enfer-
Rev Esp Salud Pública 2013
 RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD ...

medad de Chagas inmunosuprimidos permitirá la identificación de los 6 UDTs

por SIDA10,12,18 o por transplante cardía-
co8,19, en sangre periférica de niños con
Chagas congénito o vectorial (Burgos y
col., 2007) y en muestras de pacientes
residentes en distintas regiones de Ar-
gentina13 (figura 1).
Otra estrategia basada en tres marca-
dores secuenciales fue propuesta por
Lewis y colaboradores20 que implica la
combinación de la amplificación de
ADNr 24Sα rDNA 1 4 , 2 1 y RFLPs de
amplicones derivados de loci para prote-
ínas HSP60 y GPI22.
en dos o tres reacciones de PCR secuen-
ciales.
Existen otras estrategias basadas en
secuenciación de loci múltiples13, pero
su baja sensibilidad limita su aplicación
en la detección directa de UDTs en mues-
tras biológicas.
En el caso particular de Tc I se ha reco-
nocido una amplia variabilidad de cepas,
lo que llevó a postular su clasificación en
distintos genotipos en base a marcadores
nucleares y mitocondriales24,25.

Otra estrategia incorpora PCR-RFLP A nivel sub-UDT se han propuesto

del gen mitocondrial CO II , amplifica-
ción del espaciador no transcrito de
genes para miniexón y del ADN-r 24Sα7.
Una propuesta reciente para simplifi-
car el análisis de linajes es el desarrollo
de un sistema de PCR en tiempo real
multiplex utilizando sondas TaqMan
(Cura Carolina, tesis de la Universidad
de Buenos Aires, en realización), que
diferentes estrategias, entre ellas las
basadas en el polimorfismo de loci para
microsatelites 26 y en la tipificación por
secuenciación de loci multiples
(MLST)27,28. Recientemente, la posibili-
dad de usar FACs para separar organis-
mos unicelulares surge como herramien-
ta para caracterizar la composición clo-
nal de poblaciones parasitarias natura-
les29.

Figura 1
Estrategias de PCR para la identificación de Unidades Discretas de Tipificación
de Trypanosoma cruzi en muestras directas de sangre periférica y tejido

IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas 11

Carolina Cura et al.
DISTRIBUCIÓN DE LINAJES Y
FORMAS CLÍNICAS DE
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
La búsqueda de asociaciones entre la
diversidad de T. cruzi y las manifestacio-
nes clínicas de la enfermedad de Chagas
podría permitir identificar el significado
clínico de las subdivisiones biológicas de
T. cruzi.
Chagas agudo. El control del vector y la
transmisión transfusional han posibilitado
la reducción de las infecciones agudas,
resultando emergentes los casos agudos por
transmisión oral30-32 . La mayoría de los
casos agudos resultantes de brotes orales,
han ocurrido en la región Amazónica, cau-
sados por TcI, y en menor grado por TcIII y
TcIV31,33-35. Se han documentado casos de
infección oral por TcI en Venezuela y Guya-
na Francesa32,36 y TcII en el sur brasilero37.
Chagas congénito. Esta vía es relativa-
mente más frecuente en aquellas regiones
Tabla 1
Resumen de las asociaciones entre las UDTs de T. cruzi y diferentes ecótopos, huéspedes,
vectores, patologías
Genotipo Ecotopo/Nicho
Primario: arbóreo palmeras (At-
talea), huecos en árboles.
TcI
Secundario: árido, rocoso te-
rrestre en Amazonia
No se conoce completamente,
TcII
raro en ciclos silvestres
TcIII Terrestre, fosorial
Arbóreo, y algunos hospederos
TcIV
terrestres en Norteamérica
Cono Sur, Gran Chaco, ex- Cardiomiopatía, megasíndromes digesti-
TcV Raro en ciclos silvestres
TcVI Raro en ciclos silvestres
12
donde el control de la transmisión vectorial
y transfusional están resueltos, incluyendo
centros urbanizados endémicos y no endé-
micos, debido a las migraciones. En los
casos de infección congénita reportados se
hallaron todos los UDTs excepto TcIV11,38-
41
. La prevalencia de UDTs específicos en
la infección congénita se encuentra en con-
cordancia con la prevalencia observada en
la población general infectada de la misma
región.
Enfermedad de Chagas crónica. TcI ha
sido implicado en casos clínicos en la Ama-
zonia, región andina central, América Cen-
tral y México42-46, causando cardiomiopa-
tía, en la mayoría de los casos, y meningo-
encefalitis, en pacientes inmunodeficien-
tes.
En el cono sur, donde T. infestans es el
vector mayoritario, TcII, TcV y TcVI son
los principales agentes causantes de la
enfermedad de Chagas. TcII predomina en
Brasil; TcV, en Argentina, Bolivia y Para-
Geografía Enfermedad de Chagas
Norte del Amazonas, brotes orales
Esporádico en el Cono Sur (región del
América del Sur, Central
Gran Chaco)
y del Norte
Cardiomiopatía
Meningoencefalitis asociada a SIDA
Cono Sur, Brasil Atlántico y Central. Cardiomiopatía,
esporádico en el Norte megasindromes digestivos
Raro en humanos (también en perros do-
América del Sur mésticos). Casos agudos en la Amazonia
brasilera. Presentación clínica desconocida
América del Sur Causa secundaria de enfermedad de Cha-
y gas en Venezuela, esporádico en el resto
del Norte de América del Sur
Cono Sur
tremo sur de Brasil vos.
Transmisión vectorial y congénita
Cono sur. Cardiomiopatía, megasíndro-
Cono Sur, Gran Chaco
mes digestivos
Rev Esp Salud Pública 2013
 RELACIÓN ENTRE LOS GENOTIPOS DE T. CRUZI Y LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD ...
guay; y TcVI, en el Gran Chaco11,41,45,47-53.
Sin embargo, en el Gran Chaco también
hay registros de pacientes cardiópatas
infectados con Tc I8,36. Un escenario com-
plejo fue descrito en pacientes con cardio-
miopatía crónica severa, sujetos a trasplan-
te cardíaco, manifestando infecciones mix-
tas por TcI, TcV, o TcVI en sangre periféri-
ca, explante cardíaco, biopsias endomio-
cárdicas del corazón implantado y chago-
mas epidérmicos, luego de tratamiento
inmunosupresor8.
Una proporción de pacientes del cono
sur desarrollan megavísceras54-56, de baja
frecuencia en el norte de sudamérica y en
América central, reflejando la filogeogra-
fía divergente de las UDTs57.
TcIII no ha sido detectado en infecciones
crónicas en humanos, pero sí en perros
domésticos en Paraguay, Brasil y Argenti-
na 9,34,57-59 TcIV es la segunda causa de
enfermedad de Chagas en Venezuela60.
Un resumen de la distribución de UDTs
asociada a la enfermedad de Chagas se
muestra en la tabla 1.
Los resultados obtenidos de muestras
clínicas mostraron una situación compleja,
a saber: la existencia de diferentes UDTs
hallados en pacientes con similares mani-
festaciones clínicas, incluso la coexistencia
de cepas de distinto linaje en diferentes
tejidos en un mismo paciente, como así
también, la existencia de pacientes con dis-
tinto tipo de manifestación infectados por
una misma UDT.
Asimismo, salvo en el caso de Tc III,
hasta ahora asociado sólo a brotes por con-
taminación oral en el Amazonas brasilero,
se encontraron pacientes con enfermedad
de Chagas infectados por cualquiera de los
otros 5 UDTs parasitarios4.
Estudios en modelo experimental reve-
laron que una misma cepa parasitaria pue-
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas
de presentar distinto tropismo según el
genotipo para MHC de los ratones infec-
tados61.
Estos datos indican la importancia de
la relación hospedero-parásito para la
determinación de la evolución de la
enfermedad de Chagas.
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16 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87:17-23 .
PONENCIA
MECHANISMS OF RESISTANCE TO ANTIPARASITIC DRUGS IN TRYPANOSOMA CRUZI.
CORRELATIONS BETWEEN GENOTYPE AND RESISTANCE (*)
John M Kelly (1) and Shane R Wilkinson (2).
(1) Department of Pathogen Molecular Biology. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Lon-
don WC1E 7HT. UK.
(2) School of Biological and Chemical Sciences, Queen Mary, University of London. London UK E1 4NS, UK.
(*) This work was funded by the Wellcome Trust (grant numbers 084175 and 092573).
ABSTRACT
The nitroheterocyclic compounds benznidazole and nifurtimox are
the only drugs licensed for treatment of Trypanosoma cruzi infections.
Both are pro-drugs and do not have significant trypanocidal properties
until they have undergone intra-parasitic activation. The enzyme res-
ponsible is a nitroreductase (TcNTR), which initiates a reductive casca-
de that leads to the generation of the toxic metabolites that kill the para-
site. Processes that act to down-regulate this enzyme lead to cross-resis-
tance against both front line drugs. These include the loss of one of the
chromosomes containing the TcNTR gene, or point mutations which
inactivate the enzyme. TcNTR heterozygotes are infectious, do not dis-
play an obvious deleterious phenotype, and are up to 5-fold more resis-
tant to benznidazole and nifurtimox. Complete loss of TcNTR activity
however, renders T. cruzi largely non-infectious suggesting that there
may be a limit to the level of resistance by this mechanism. In natural
populations of T. cruzi, we found no evidence that the extensive varia-
tions in benznidazole-sensitivity were linked to mutations in TcNTR.
This, together with evidence that resistance to benznidazole and nifurti-
mox is not always linked, indicates that other mechanisms independent
of TcNTR can operate. New advances in technology provide opportuni-
ties to explore this further.
Keywords: Trypanosoma cruzi. Resistance. Antiparasitic drugs.
Correspondencia
John M Kelly
Department of Pathogen Molecular Biology,
London School of Hygiene and Tropical Medicine,
Keppel Street, London WC1E 7HT, UK.
john.kelly@lshtm.ac.uk
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013
RESUMEN
Correlación entre genotipo y resistencia
a los antiparasitarios en la
Enfermedad de Chagas
El benznidazol y el nifurtimox, compuestos nitroheterocíclicos, son los
únicos medicamentos aprobados para el tratamiento de las infecciones por
Trypanosoma cruzi. Ambos son profármacos y no tienen importantes pro-
piedades tripanocidas hasta su activación intraparasitaria. La enzima res-
ponsable es una nitro-reductasa (TcNTR ), que inicia una cascada reductora
que conduce a la generación de los metabolitos tóxicos que matan al parási-
to. Los procesos que actúan para regular a esta enzima conducen a la resis-
tencia cruzada contra ambos fármacos. Estos incluyen la pérdida de uno de
los cromosomas que contienen el gen TcNTR o mutaciones puntuales que
inactivan la enzima. Los parásitos TcNTR heterocigotos son infecciosos, no
muestran un fenotipo nocivo obvio y son hasta 5 veces más resistente a
benznidazol y el nifurtimox. Sin embargo, la pérdida completa de la activi-
dad TcNTR hace que T. cruzi no sea infeccioso, lo que sugiere que puede ha-
ber un límite para el nivel de resistencia por este mecanismo. En las pobla-
ciones naturales de T. cruzi no se encontraron pruebas de que las amplias
variaciones en la sensibilidad al benznidazol estén vinculadas a las muta-
ciones en TcNTR lo que, junto con la evidencia de que la resistencia a benz-
nidazol y nifurtimox no siempre es conjunta, indica que existen otros meca-
nismos independientes de TcNTR. Los nuevos avances en tecnología
ofrecen la oportunidad de explorar más a fondo esta cuestión.
Palabras clave: Trypansosoma cruzi. Resistencia. Fármacos antipa-
rasitarios.
John M. Kelly et al.
INTRODUCTION
Chagas disease is one of the world’s
major “Neglected Diseases”. It is caused
by infection with the protozoan parasite T.
cruzi, which is spread primarily by blood-
sucking triatomine bugs. Other means of
transmission include the congenital route,
contaminated food and drink, organ trans-
plantation and blood transfusion. Over 10
million people in Latin America are infec-
ted, with 10-20,000 deaths annually1. As a
result of migration, the disease is also
undergoing globalisation, with for exam-
ple, more than 300,000 infected indivi-
duals in the USA2. In 2010, the WHO
announced that Chagas disease had beco-
me a serious public health challenge in
Europe, where 4,000 cases have been con-
firmed in the last 10 years and the estima-
ted number of infections exceeds 80,0003.
This represents a major hidden disease
burden. The WHO report recommended
that “the capacity of national health
systems to correctly diagnose, manage
and treat the disease should be ensured”.
Chagas disease has three phases; acute,
indeterminate and chronic. The ‘acute’
stage is typically asymptomatic or relati-
vely mild, and normally undiagnosed. In
children the infection can be more severe,
presenting as a generalised febrile illness,
with death from myocarditis or meningo-
encephalitis in up to 5% of diagnosed
cases. With the development of a cellular
immune response parasitemia is suppres-
sed, although sterile immunity is not
achieved. This ‘indeterminate’ stage is
asymptomatic and can last throughout
life. However, these individuals remain a
source of infection. About 30% of those
infected with T. cruzi proceed to the
‘chronic’ stage, sometimes decades later.
This symptomatic phase is characterised
by clinical manifestations which include
cardiomyopathy, damage to the digestive
tract (mainly megacolon and megaoeso-
phagus) and/or lesions in the peripheral
18
nervous system. Corrective surgery costs
$750 million/annum in Brazil alone 4 .
Chagas disease is a leading cause of pre-
mature heart disease in many parts of
Latin America, often resulting in sudden
cardiac failure. Reactivation of latent
Chagas disease in HIV/AIDS patients is
also observed, often with unusual clinical
manifestations, including CNS involve-
ment5.
THE MECHANISMS OF ACTION OF
DRUGS USED TO TREAT T. CRUZI
INFECTIONS
There is unlikely to be a vaccine against
Chagas disease in the foreseeable future.
The main prevention strategy has been to
break the transmission cycle by focusing
on the insect vectors. These approaches
have had significant success6, although
problems have been encountered with
sustainability and re-infestation. For tre-
atment of infected individuals, only two
drugs are available, nifurtimox and benz-
nidazole, nitroheterocyclic compounds
which contain a nitro-group linked, res-
pectively, to a furan and an imidazole
(figure 1) 7 . Both have been in use for
more than 40 years. Although effective
against the acute stage, their efficacy
against chronic disease is still under
investigation 8 . Treatment courses are
long, often stretching over several
months, with frequent side effects, which
can result in failure to complete the thera-
peutic schedule7. T. cruzi strains refrac-
tory to treatment are encountered throug-
hout South America and laboratory-gene-
rated resistance is readily achievable9-11.
Given the large cohort of infected indivi-
duals, new drugs remain a major research
goal. Two parallel research strategies are
being prioritised. First, the development
of new drugs to cure or alleviate chronic
stage symptoms is being widely pursued,
with increasing input from public-private
partnerships. Second, there have been
concerted attempts to fully catalogue and
Rev Esp Salud Pública 2013
 MECHANISMS OF RESISTANCE TO ANTIPARASITIC DRUGS IN TRYPANOSOMA CRUZI. CORRELATIONS BETWEEN ...
Figure 1
Structures of the nitroheterocyclic drugs used to treat T. cruzi infections
The highlighted regions in nifurtimox and benznidazole correspond to the 5-nitrofuran and the 2-nitroimidazole
groups respectively
dissect the range of mechanisms by which
resistance can arise so that the use of
current drugs can be optimised.
Nifurtimox and benznidazole are pro-
drugs that require to be activated within
the parasite to have trypanocidal effects, a
process that is mediated by nitroreducta-
ses (NTRs)9. For many years, the specific
enzyme(s) involved were unknown, and
there was no information on the nature of
the toxic metabolites that were involved
in parasite killing. In the case of nifurti-
mox, initial experiments had hinted that
there could be a role for reactive oxygen
species, which can be produced in parasi-
te lysates following one-electron reduc-
tion of nifurtimox by type II NTR acti-
vity12,13. Under aerobic conditions, this
leads to the production of superoxide
radicals and the regeneration of nifurti-
mox, a process that has been termed “futi-
le cycling”. Although several parasite fla-
vin-dependent reductases have been lin-
ked with this mechanism13-15, there has
been no direct evidence for a functionally
significant role in drug activity. In addition,
parasites that have been genetically mani-
pulated to enhance their oxidative defence
capacity do not display increased resistance
to nifurtimox16-22.
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas
Other nitrofuran pro-drugs have antimi-
crobial activity, for example nitrofurantoin,
which can be used to treat urinary tract
infections. Drug-resistance in bacteria is
conferred by mutations to flavin-dependent
oxidoreductases belonging to the type I
NTR family23,24. These enzymes catalyse
the O 2 -insensitive NAD(P)H-dependent
two-electron reduction of the drug nitro
group. This results in the generation of a
hydroxylamine product, which can react
further to produce nitrenium ions, leading to
DNA breakage and damage to other macro-
molecules25,26 . In T. cruzi, two enzymes
have been identified that display type I
NTR-like activity. However, evidence sug-
gests that one of these, prostaglandin F2α
synthase, does not have a significant role in
drug activation, as it is only capable of pro-
moting nifurtimox reduction under anaero-
bic conditions 27 . Recently, it has been
demonstrated that the second, which has
been designated TcNTR, is primarily res-
ponsible for the activation of nifurtimox,
benznidazole and other nitroheterocyclic
drugs in T. cruzi9. The reduction of nifurti-
mox by this enzyme generates an unsatura-
ted open-chain nitrile, which is responsible
for the trypanocidal effect28. In the case of
benznidazole, drug metabolism leads to the
formation of glyoxal, a metabolite with
diverse cytotoxic properties29.
19
John M. Kelly et al.
THE T. CRUZI NITROREDUCTASE
(TcNTR)
TcNTR is a NADH-dependent type-I
nitroreductase which utilises FMN as a co-
factor9,10,30. Although this class of enzyme is
typically bacterial, paralogues are found in
Trypanosoma brucei, Leishmania species
and some other protozoan parasites. TcNTR
can metabolise a range of nitroheterocycle
drugs including nitrofurans (such as nifurti-
mox) and nitroimidazoles (such as benzni-
dazole)9,30. Deletion of one copy of the gene
confers resistance to these drugs. Similar
findings have been made in the African
trypanosome T. brucei9, where a genome-
wide RNAi screen for genes associated with
nifurtimox and benznidazole resistance by
loss-of-function mechanisms identified
TbNTR as the major candidate31.
Cross-resistance to nitroheterocyclic
drugs is easily achievable in the laboratory,
using either nifurtimox or benznidazole as
the selective agent. When we examined the
genetic profile of cross-resistant parasites
we found that loss of one copy of the chro-
mosome containing the TcNTR gene was a
common feature9,10. Chromosome plasticity
is widely observed in trypanosomatids33 and
in vitro, resistance against heterocyclic
drugs by this mechanism appears to occur
without any obvious phenotypic consequen-
ces. Interestingly, sequence analysis of the
remaining TcNTR allele in one group of
benznidazole-resistant parasites, revealed
the presence of three distinct mutant genes
in different resistant clones (figure 2)10 .
These mutations were restricted to a region
of the enzyme associated with flavin-bin-
ding24 (figure 2) and had arisen indepen-
dently within a single population. When
each of the mutant proteins were expressed
as a recombinant protein, they were unable
to activate either benznidazole or nifurti-
mox, a defect that correlated with loss of
FMN-binding capacity. The drug-resistant
phenotype could be reversed by transfection
with wild-type TcNTR.
20
The biological role of TcNTRs has yet to
be unequivocally defined. However, it has
been inferred from a functional screen in T.
brucei that the corresponding enzyme may
be involved in ubiquinone biosynthesis and
that it mediates the transfer of electrons
from NADH to ubiquinone (UQ9) to gene-
rate ubiquinol31. Consistent with this, the
trypanosome enzyme preferentially uses
NADH as an electron donor and quinones as
an electron acceptor, suggesting that in
vivo, it functions as a NADH:ubiquinone
oxidoreductase 30. When one copy of the
gene encoding the T. cruzi enzyme was dis-
rupted by targeted gene deletion, the viru-
lence phenotype of the drug-resistant para-
sites in vitro was found to be the same as
TcNTR homozygotes9,10. This potential for
nifurtimox/benznidazole cross-resistance
by loss of one copy of TcNTR, coupled with
the absence of haploid insufficiency, may be
an explanation for some of the treatment fai-
lures observed with these drugs. Complete
loss of TcNTR activity does however have a
significant detrimental effect 9,10 . Null
mutants display a considerably impaired
ability to infect mammalian cells. Even
when they do, there is a major reduction in
the number of amastigotes produced. This
implies that in vivo, there could be a limit to
the extent of resistance to nitroheterocyclic
drugs achievable by mechanisms involving
TcNTR (approximately 5-fold), since parasi-
tes are essentially non-infectious in the
absence of a residual level of enzyme acti-
vity.
THE COMPLEX NATURE OF DRUG-
RESISTANCE IN T. CRUZI
Mechanisms can act in concert to promo-
te drug-resistance in T. cruzi. As described
above, in a single drug-selection experiment
with benznidazole, we were able to identify
two different mechanisms that led to redu-
ced intracellular TcNTR activity and conco-
mitant drug-resistance; chromosome loss
and point mutation10. Three distinct muta-
tions were detected which had arisen inde-
Rev Esp Salud Pública 2013
 MECHANISMS OF RESISTANCE TO ANTIPARASITIC DRUGS IN TRYPANOSOMA CRUZI. CORRELATIONS BETWEEN ...

Figure 2
Mutations identified in TcNTR following selection of benznidazole-resistant T. cruzi

Clones were isolated from a population of benznidazole-resistant parasites and the TcNTR genes sequenced10. Diffe-
rences in amino acid sequence compared to the parental sensitive strain were restricted to a single region of the pro-
tein (highlighted in turquoise). Mutations in the corresponding region of E. coli nfsB associated with nitrofurantoin-
resistance are indicated with asterisks23. The cartoon model of TcNTR identifies the FMN-binding regions by analogy
with E. coli nfsB24. A box identifies the relevant residues in the TcNTR sequence.
pendently in this single population (figure sed the genes from 28 T. cruzi Colombian
2). The ability of T. cruzi to readily develop strains derived from a variety of biological
resistance by mutational mechanisms could and geographical backgrounds 1 0 . 17
reflect evolved features associated with synonymous polymorphisms were detected
genome maintenance. This parasite contains in this sample, although these were restric-
many highly variant surface antigen genes ted to just 7 of the strains. None of the poly-
which are present in multiple copies, exam- morphisms were located in regions of
ples being the trans-sialidase and mucin TcNTR implicated in enzyme activity. The
super-families34. One possibility is that this major haplotype grouping, which encom-
extensive antigenic diversity could have ari- passed the other 21 strains, displayed a wide
sen as a result of DNA polymerase and/or range of benznidazole-sensitivities (IC50 4-
DNA repair mechanisms with reduced pro- 35µM ). This naturally occurring variation
of-reading ability, properties selected in res- in sensitivity was therefore independent of
ponse to strong immune pressure. As a con- TcNTR sequence. Other studies have also
sequence, T. cruzi may have an enhanced shown that resistance to nifurtimox can
ability to develop drug-resistance by occur independently of resistance to benzni-
mechanisms involving point mutation or dazole35. By implication, additional mecha-
chromosome rearrangement. This will be an nisms which give rise to resistance against
important factor to consider when new tre- nitroheterocyclic drugs must exist. Identif-
atment regimes for Chagas disease are ying these, using the full complement of
being designed. post-genome technologies, must be regar-
ded as a priority for Chagas disease resear-
Although, resistance mediated by TcNTR chers.
is a readily acquired trait, other experimen-
tal evidence also indicates that additional BIBLIOGRAPHY
mechanisms can impinge on drug efficacy.
This was apparent from a study that we 1. Moncayo A, Silveira AC. Current epidemiological
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Rev Esp Salud Pública 2013; 87:25-32.
PONENCIA
THE IMMUNE RESPONSE IN CHAGAS DISEASE AND ITS ROLE IN THE VARIABILITY
OF CLINICAL EXPRESSION
Dutra Walderez O (1,2,), NS Hojo-Souza, (1,2) and Kenneth J Gollob (2,3).
(1) Cell-cell interactions Lab. Department of Morphology. Biological Sciences Institute. Federal Univer-
sity of Minas Gerais. Belo Horizonte. MG. Brazil
(2) Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia – Doenças Tropicais (INCT-DT). Belo Horizonte. MG. Brazil.
(3) Graduate Program in Biomedicine. Santa Casa Hospital. Belo Horizonte. Brazil
The authors do not have a commercial or other association that might pose a conflict of interest. This work
was funded by NIH/NIAID - AI066044-03, INCT-DT, FAPEMIG and CNPq.
ABSTRACT
For the past several years, our laboratory has been interested in
understanding the mechanisms that coordinate the establishment of pro-
tective versus pathogenic immune responses in human disease. Upon
infection with a pathogen, a series of events happen inside the host that
will culminate with either the control of the pathogen, often leading to
the cure of the infection, or with the lack of proper control of the patho-
gen and chronification of the infection. Due to the high adaptation of the
parasite to its hosts, reflective of millions of years of co-evolution, the
outcome of a parasitic infection is often the chronification. At this point,
an intriguing event takes place: despite the control of parasitemia, the
chronification of the infection is associated with the establishment of
different clinical diseases. In endemic populations, the great majority of
subjects develop what can be considered a “mild” clinical form of the
diseases, which also reflects the adaptation of the parasite to its host.
However, a significant percentage of the infected individuals develop
what is considered a “severe” form (or forms) of the disease. This is true
for many parasitic diseases such as leishmaniasis, schistosomiasis, and
Chagas disease, focus of this review. Here we will discuss the mecha-
nisms that drive the establishment of protective versus pathogenic
immune responses, which are directly associated to the establishment of
mild or severe forms of Chagas disease, considering the host-related fac-
tors.
Keywords: Trypanosoma cruzi. Chagas disease. Immunopatho-
logy. Immunoregulation.
Correspondencia
Walderez O. Dutra, Ph.D.
Department of Morphology
Federal University of Minas Gerais-ICB
Av. Antônio Carlos, 6627
Belo Horizonte
MG, 31920-000, Brazil.
waldutra@gmail.com.
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013
RESUMEN
Respuesta inmune en la enfermedad de
Chagas y relación con su variabilidad
clínica
Durante los últimos años nuestro laboratorio ha estado interesado en la
comprensión de los mecanismos que coordinan el establecimiento de la
respuesta inmune protectora frente a patógenos en las enfermedades hu-
manas. Tras la infección con un patógeno, ocurren una serie de eventos
dentro del huesped que culminarán con el control del patógeno, lo que a
menudo conduce a la curación de la infección o bien a la falta de un
control adecuado y la cronificación de la infección. Debido a la alta
adaptación del parásito a sus anfitriones, lo que refleja millones de años
de co-evolución, el resultado de una infección parasitaria es a menudo
la cronificación. En este punto, tiene lugar un evento intrigante: a pesar
del control de la parasitemia, la cronificación de la infección está aso-
ciada con el desarrollo de enfermedad. En las poblaciones endémicas,
la gran mayoría de los sujetos desarrollan lo que se puede considerar
una forma clínica "leve" de la enfermedad, lo que también refleja la
adaptación del parásito a su huesped. Sin embargo, un porcentaje im-
portante de los individuos infectados desarrollan lo que se considera
formas "graves" de la enfermedad. Esto es cierto para muchas enferme-
dades parasitarias como la leishmaniasis, la esquistosomiasis y la enfer-
medad de Chagas, la cual centra esta revisión. En este trabajo vamos a
discutir los mecanismos que impulsan el establecimiento de la respues-
ta inmune protectora frente a patógenos, los cuales están directamente
relacionados con el establecimiento de las formas leves o graves de la
enfermedad de Chagas, teniendo en cuenta los factores relacionados
con el huesped.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi. Enfermedad de Chagas. Immuno-
patología. Immunoregulación.
Dutra Walderez et al.
INTRODUCTION
Chagas disease, caused by the infection
with the protozoan parasite Trypanosoma
cruzi, was discovered over 100-years ago
by the Brazilian scientist Carlos Chagas1.
In 1909, Chagas identified the parasite,
described its life cycle and the first case of
human infection. Despite its relatively
recent discovery, genetic material from T.
cruzi was detected in mummies from the
Andean region over 9,000 years ago 2 .
Also, compelling evidence has been
found that the famous geneticist, Charles
Darwin, who died in 1882, years before
Chagas’ discovery, had been infected with
T. cruzi.
T. cruzi is transmitted in many different
ways, but the most common form of trans-
mission is still via the contact with conta-
minated feces of hematophagous triato-
mine insects, which, during the blood
meal, lay feces containing the infective
form of the parasite, the trypomastigote
form, on the host’s skin. As it enters the
host’s organism, trypomastigotes infect
different cell types, especially monocytes,
macrophages and muscle cells, where
they differentiate into the replicative
amastigote form. After many binary divi-
sions, the amastigote forms differentiate
into trypomastigotes, rupturing the cells
and, gaining the extracellular matrix or
the bloodstream, will invade other cells.
The life cycle is complete when the vector
acquires trypomastigote forms from the
host during the blood meal and, inside of
the insect, these forms differentiate into
another replicative form, the epimastigote
form; after successive divisions, the epi-
mastigote forms differentiate into trypo-
mastigotes, which are expelled with the
feces.
Other forms of transmission have beco-
me very important from the epidemiologi-
cal point of view. In the past years, inges-
tion of contaminated juices has led to
26
cases of acute Chagas disease in Brazil, a
country in which transmission had been
considered interrupted, due to a success-
ful vector control program3. Moreover,
contamination via blood transfusion and
organ transplantation brought Chagas
disease to areas where it is not considered
endemic, such as Europe and the United
States4. The alarming number of cases
registered in the US led to a change in
policy with regards to Chagas disease and
screening for Chagas disease in blood
banks is now mandatory in most regions of
the country4. The increasing mobility of the
world population, which may expose non-
endemic areas to diseases, and the climate
changes, which may influence the adapta-
tion of the transmitting vectors, are factors
that represent a great concern for the
worldwide spreading of Chagas disease.
While treatment for Chagas disease
exists, it is most successful if administered
in the acute phase of the disease 5 ; also,
because of its side effects, some people may
not be eligible for treatment. Thus, preventi-
ve measures of transmission, as well as new
and more efficient treatments are critical
needs in Chagas disease. If the infection is
identified early on, therapeutics is usually
employed and the chance of successful con-
trol of the parasite is of around 90%5. Howe-
ver, if the disease is not treated or if the tre-
atment is not efficient, the infected indivi-
duals will enter the chronic phase of the
infection, which may last for their entire life.
In the chronic phase, most patients (about
70%) remain in an asymptomatic clinical
form, named indeterminate, which is the
correlate of the “mild” clinical form mentio-
ned early on. However, 30% of the patients
develop severe forms, resulting from altera-
tions in the digestive system (digestive
form) or in the heart (cardiac form). The
later is the most severe form, accounting for
10,000 deaths every year6. Why most
patients remain totally asymptomatic, while
a significant number develop a deadly disea-
se is an important (an unanswered) question.
Rev Esp Salud Pública 2013
 THE IMMUNE RESPONSE IN CHAGAS DISEASE AND ITS ROLE IN THE VARIABILITY OF CLINICAL EXPRESSION
The distinct clinical evolution of Cha-
gas disease has been associated with
aspects related to the parasite, as well as
to the host. Factors such as parasite strain
and tissue tropism, parasite load and time
of infection play important roles7. Howe-
ver, it is recognized that the host’s immu-
ne response is critical in determining dise-
ase evolution.
INDETERMINATE FORM OF CHA-
GAS DISEASE: EQUILIBRIUM BET-
WEEN HOST AND PARASITE.
Early studies demonstrated that peri-
pheral blood mononuclear cells (PBMC)
from indeterminate patients proliferate
upon stimulation with T. cruzi-derived
antigens8 and display a high frequency of
activated CD4+ and CD8+ T cells9. In dif-
ferent studies, we have consistently found
a correlation between IL-10 expression by
T cells and monocytes and the indetermi-
nate form of Chagas disease10-12. Analysis
of clinical parameters that measure car-
diac function has shown a direct correla-
tion of better cardiac function and IL-10
expression12. Thus, given the immunore-
gulatory function of IL-10 and its consis-
tent predominance over inflammatory
cytokines in indeterminate patients, it is
possible that IL-10 displays an important
role in maintaining this protective phe-
notype, as the indeterminate form seems
to represent a state of immunological
equilibrium between the host and the
parasite, with no development of patho-
logy. Table 1 presents a list of papers that
directly demonstrated the association of
IL-10 and the indeterminate form of Cha-
gas disease.
CARDIAC DISEASE: A LACK OF
PROPER IMMUNOLOGICAL
MODULATION?
Chronic chagasic cardiomyopathy is a
result of an intense inflammatory infiltra-
te in the myocardium, mostly associated
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas
with T. cruzi antigens13, particularly com-
posed of activated, TNF-alpha and
granzyme-expressing CD8+ T cells14.
Several studies have shown that PBMC
from cardiac patients, like those from
indeterminate patients, proliferate in vitro
upon exposure to parasite or host-derived
antigens8. CD4+ and CD8+ circulating T
cells from both cardiac and indeterminate
patients are highly activated9,10. However,
significant functional differences distin-
guish these activated cell populations in
the two clinical forms. While we observed
a modulatory profile in activated T cells
from indeterminate patients, we observed
expression of the inflammatory cytokine
TNF-alpha in those of cardiac
patients10,15. A correlation between serum
levels of TNF-alpha and another inflam-
matory cytokine, IFN-gamma, and the
occurrence of severe chagasic cardiomio-
pathy has also been established 16-18 .
Moreover, we found that in vitro exposu-
re to T. cruzi trypomastigotes induces pre-
ferential expression of TNF-alpha over
IL-10 by monocytes of cardiac patients11.
The in vitro findings of high expression of
the inflammatory cytokines and low
expression of IL-10 are consistent with
the inflammation observed in situ in car-
diac patients. Given all this data, it is rea-
sonable to hypothesize that cardiac disea-
se represents a lack of control of the
immune response, leading to the establis-
hment of inflammation and tissue dama-
ge. Other authors suggest that the immune
response observed in cardiac patients
represent an “immunological exhaus-
tion”19. Considering this hypothesis, it is
possible that the IL-10 producing cells,
previously activated during the indetermi-
nate phase, could be more susceptible to
s uch mec han is m. The mec hanis ms
through which this ability to control the
inflammation is lost as diseases progres-
ses from indeterminate to cardiac form is
a critical point to be addressed.
27
Dutra Walderez et al.

Table 1
High IL-10 is associated with the indeterminate form of Chagas disease

Finding Reference
Predominance of Th1 response in cardiac patients Gomes et al., 200318
Correlation between CD28- T cells and IL-10 levels in indeterminate, but not cardiac, patients Menezes et al., 200410
Increased expression of IL-10 by monocytes from indeterminate, but not cardiac, patients Souza et al., 200411
Increased frequency of IL-10+CD4+CD25high cells in indeterminate but not cardiac patients de Araújo et al., 201121
Ex vivo IL-10 regulatory profile of cells from indeterminate patients Vitelli-Avelar et al., 200822

Increased IL-10 in sera from indeterminate patients as compared to cardiac D’Avila et al., 200923
Higher expression of IL-10 by CD4-CD8- T cells from indeterminate but not cardiac patients Villani et al., 201012

GENETIC SUSCEPTIBILITY TO lians, while it was associated with disease

CARDIAC CHAGAS DISEASE
The variability in the clinical manifes-
tations of Chagas disease, mirrored by the
variability observed in the immune res-
ponse of patients belonging to different
clinical forms, suggests that host genetic
factors may play a role in controlling the
immune response and, thus, may be use-
ful as disease susceptibility markers. In
the past years, a number of studies have
shown that polymorphisms in genes that
code for cytokines, chemokines and other
molecules that influence the immune res-
ponse are associated with different clini-
cal forms of Chagas disease15. Relevant
for the hypothesis we discussed above is a
study on IL10 gene polymorphism and its
association with cardiac Chagas disease.
Studying a cohort of Brazilian Chagas
patients, we have shown that the functio-
nal IL10 gene polymorphism -1082 A/G
that leads to the low expression of IL-10 is
associated with the development of Cha-
gas heart disease20. Thus, it is possible
that genetic factors govern the immune
response in Chagas patients, influencing
the outcome of infection. Interestingly,
polymorphisms in the TNF gene, did not
show any association with the different
clinical forms of Chagas disease in Brazi-
severity in other populations (see table 2
for references). The contradiction of these
findings may be related to the distinct
genetic background of the populations
studied. Table 2 summarizes the gene
polymorphisms in cytokine genes and
other immunologically relevant molecu-
les in Chagas disease.
CONCLUSION
The data presented here supports the
hypothesis that host’s immune response is
strongly associated with the differential
clinical evolution of Chagas disease.
However, given the complex nature of the
host parasite interactions and the immune
response itself, the exact mechanisms
through which the immune response is
established and influences disease evolu-
tion are not completely understood. Fur-
ther studies of patients with well-defined
clinical forms, especially the ones desig-
ned as longitudinal studies, may help cla-
rify some of the questions that still remain
open. Also, studies combining host and
parasite factors will be crucial for the
understanding of the disease, as it reflects
the consequences of this complex interac-
tion.

28 Rev Esp Salud Pública 2013

 THE IMMUNE RESPONSE IN CHAGAS DISEASE AND ITS ROLE IN THE VARIABILITY OF CLINICAL EXPRESSION

Table 2
Polymorphisms in genes coding for molecules related to the immune response and their
association with chronic Chagas cardiac disease (CCC)

Gene polymorphism Finding References

Deghaide et al., 1998 24

Faé et al., 200025
Fernandes-Mestre et al., 199826
Colorado et al., 200027
MHC genes Variable according to the population studied
Layrisse et al., 200028
Nieto et al., 200029
Cruz-Robles et al., 200430
Garcia-Borrás et al., 200931

Beraún et al., 199832

Drigo et al., 200733
TNFA Variable according to the population studied Pissetti et al., 201134
Rodrígues-Péres et al.,
200535Criado et al., 201236

Beraún et al., 199832

TNFB Variable according to the population studied
Ramasawmy et al., 200737
Zafra et al., 200838
Toll-like receptors No association with disease
Ramasawmy et al., 200939
MAL/TIRAP Association with protection to CCC Ramasawmy et al., 200939
CCL2/MCP-1 Association with development of CCC Ramasawmy et al., 200640
BAT-1 Association with development of CCC Ramasawmy et al., 200641
Calzada et al., 200142
CCR5 Association with development of CCC
Fernandes-Mestre et al., 200443
IKBL/NFKBIL1 Association with development of CCC Ramasawmy et al., 200844
MIF No association with CCC Torres et al., 200945
TGF-β1 No association with CCC Calzada et al., 200946
IFN- No association with CCC Torres et al., 2010a47
IL1A No association with CCC Flórez et al., 200648
IL1B Association with development of CCC Flórez et al., 200648
IL1RN Association with development of CCC Cruz-Robles et al., 200949
IL6 No association with CCC Torres et al., 201050
Costa et al., 201020
IL10 Association with development of CCC in Brazilians but not in Colombians
Flórez et al., 201151

IL12 Association with development of CCC Zafra et al., 200752

IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas 29

Dutra Walderez et al.
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32 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 33-39. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

PONENCIA

THE ROLE OF IMMUNOLOGY IN COMBATING TRYPANOSOMA CRUZI

INFECTION AND CHAGAS DISEASE

Rick L Tarleton.

Center for Tropical and Emerging Global Diseases. Department of Cellular Biology. University of Georgia.

ABSTRACT
Chagas disease is a solvable problem and if it is to be solved, appl-
ying what we already know about immunity to T. cruzi will be crucial.
But currently too many people get infected, few of those who are infec-
ted get diagnosed, especially before irrevocable damage is done, and an
insufficient number of those diagnosed get effective treatment. To alter
this state of affairs, setting appropriate priorities and demanding more of
the research that is ongoing and of the funders of that research is an abso-
lute necessity. We are fortunate to be in a period of significant interest in
Chagas disease by the pharmaceutical industry. This interest is unlikely
to last for long, so it is especially critical now to translate what we know
and can learn into more effective interventions.
Keywords: Chagas disease. Immunity. Biological markers. Vaccine.
res.
Correspondencia
Center for Tropical and Emerging Global Diseases
The Coverdell Center
500 D.W. Brooks Drive
University of Georgia
Athens, GA 30602
Tarleton@uga.edu
RESUMEN
El papel de la inmunología en combatir
la infección por Tripanosoma cruzi y la
Enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas es un problema resoluble y la aplicación
de los conocimientos actuales de la inmunidad contra T.cruzi será cru-
cial. Pero en la actualidad muchas personas se infectan, sólo algunas se
diagnostican antes que el daño cardíaco se haga irreversible y pocas de
las diagnosticadas reciben un tratamiento efectivo. Para cambiar este
estado de cosas es necesario el establecimiento de prioridades adecua-
das y más exigentes en la investigación, así como convencer a los fi-
nanciadores de que esta es una necesidad absoluta. Tenemos la suerte
de que actualmente la industria farmacéutica tiene interés en la enfer-
medad de Chagas, aunque es poco probable que dure mucho tiempo,
por lo que es especialmente importante aplicar ya lo que sabemos hacia
intervenciones más eficaces.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Inmunidad.Biomarcado-
res- Vacuna.
Rick L Tarleton
IMMUNE CONTROL OF T. CRUZI
INFECTION
The immune effector mechanisms that
are crucial to controlling, containing or,
under the best of circumstances, eliminating
an infectious agent are largely predictable
from the lifestyle of the pathogen. This is no
less true for Trypanosoma cruzi which
spends the vast majority of its time in mam-
mals replicating in the cytoplasm of a range
of host cell types. The hundreds of parasites
produced over the approximately 4 day
intracellular phase eventually overwhelm
and destroy the host cell. The released
trypomastigotes may infect other host cells,
or, if parasite release is coincident with the
taking of a blood meal by triatomine insects,
be transmitted to these vectors and thus
capable of spreading to other mammalian
hosts.
As expected from this lifestyle, immune
control of T. cruzi infection in mammals is
most heavily dependent on cytolytic T cells
capable of recognizing and destroying para-
site-infected host cells and antibodies that
recognize extracellular parasite stages1-3.
Th1 cells that provide the appropriate helper
function for B and CD8+ T cells as well as
cytokines that enhance macrophage killer
functions are also crucial to control of the
infection. While a number of other effector
mechanisms have been noted to influence T.
cruzi infection, including NK cells, gam-
ma/delta T cells, Th2, Th17, etc., the relati-
ve impact of these appears to be rather
modest.
An often ignored aspect of the T. cruzi:
host interface is that immune control of the
infection is in general incredibly efficient.
With the exception of very high dose infec-
tions or infection in immunocompromised
hosts, T. cruzi infection is nearly always
controlled acutely and even occasionally
eliminated. Parasite burden in chronically
infected hosts is maintained at low levels,
often below the level of detection by even
34
the most sensitive methods. Some of the
most convincing evidence supporting this
fact is the proficiency with which parasites
within a chronically infected host are res-
tricted from spreading to “new” tissues (e.g.
implanted muscle tissues4), and the ineffi-
ciency by which the infection is transmitted
to vectors. In one remarkable study utilizing
serial xenodiagnostic testing of infected
subjects over several years, the majority of
subjects had detectable parasites in less than
25% of tests and one patient had as few as 2
positive bugs among the 1440 bugs that
fed5.
There is anecdotal evidence of spontane-
ous infection cures in humans and unambi-
guous proof of cure in mice (figure 1). The
only way that these extremely low parasite
loads can be maintained for decades and
that spontaneous cures can occur is if immu-
ne control is in fact highly effective. If this
is so, then why is the infection not always
cured? Why is cure a rare event? An obvious
answer is that like all infections, there is a
range of efficiencies of control of T. cruzi in
host populations. HLA and other polymor-
phisms provide a genetic basis for this
variability in control and past and current
exposures and conditions (nutritional, hor-
monal, etc) further assure that there will be
a spectrum of responses to any infection
within a population. So it is reasonable to
believe that individuals on the high effi-
ciency end of the spectrum could cure T.
cruzi infection while those on the other
extreme will be relatively high parasitemic
“transmitters” and/or the most likely to
develop severe disease. And in between the-
se two poles is the majority of individuals
who remain persistently infected but with
mild or unapparent disease.
An alternative view of T. cruzi infection
has been presented asserting that there are
potent immunoregulatory mechanisms that
prevent immune clearance of T. cruzi infec-
tion. However there is comparatively little
concrete support for this view. As already
Rev Esp Salud Pública 2013
 THE ROLE OF IMMUNOLOGY IN COMBATING TRYPANOSOMA CRUZI INFECTION AND CHAGAS DISEASE

Figure 1
T cell phenotype and failure of immunosuppression to reveal parasitic infection docu-
ments spontaneous parasitological cure in selected chronically infected mice

Peripheral blood collected from 2 sets of mice at 845 and 677 days post infection with the CL strain of T. cruzi have
T. cruzi-specific CD8+ T cells, as detected by staining with the MHC-peptide tetramer H2Kd loaded with the trans-
sialidase peptide TSKb20 (first column)26. In 2 of these mice (rows 2 and 6), a high proportion of the TSKb20+ cells
express CD127 and CD62L, markers of central memory T cells and indicative of parasitologic cure8. Cure is confir-
med by the failure to detect parasites in the blood or tissues in these 2 mice using direct microscopic examination of
blood, hemaculture and PCR following immunosuppression with cyclophosphamide8.

noted, the infection is well controlled by immunosuppression, infection persistence

strong anti-T. cruzi immune responses that
are readily measured in nearly all hosts. And
if these responses are abrogated, as in the
case of HIV infection6,7 or chemical immu-
nosuppression 8 , overwhelming parasite
burden results. Furthermore, immunoregu-
latory mechanisms known to play important
roles in other infections, including IL-10,
TGF-beta, Treg cells, PD-1, etc., show
modest, at best, expression during or impact
on T. cruzi infection immunity9, 10.
While the persistence of T. cruzi infection
does not appear to be dependent on overt
itself may result in the gradual deterioration
of immune responses over time as
lymphocytes become exhausted and the
resources of the immune system are deple-
ted. Although more apparent in infections
characterized by high antigen burden11,12,
there is also good evidence of immune dete-
rioration in patients with decades-long T.
cruzi infections13-15. Such induced ineffi-
ciency is associated with increased inciden-
ce of clinical disease16, however the cause
and effect relationship between these two is
not established (i.e. does the decline in
immune control of the infection contribute

IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas 35

Rick L Tarleton
to clinical disease or is exhaustion and dise-
ase both a consequence of persistent and
perhaps relatively high parasite load?).
T. cruzi appears to be very adept at persis-
tence and it is clearly the chronic nature of
the infection that drives disease develop-
ment. However this ability to persist is not
perfect; T. cruzi seems to frequently teeter
on edge of elimination in hosts, occasio-
nally falling off that edge. Thus neither
chronic infection nor disease is an inevita-
ble outcome of infection.
APPLYING IMMUNOLOGICAL
KNOWLEDGE
Given that immune responses to T. cruzi
are normally potent and effective, the pro-
tective immune mechanisms are known (as
are many of the parasite targets of these res-
ponses), and at least on occasion, these res-
ponses result in cure, it is reasonable to ask
how one could use this knowledge in the tre-
atment or prevention of Chagas disease.
Prophylactic vaccination is the holy grail of
any infectious disease but has been achie-
ved only selectively and very inconsistently
with parasitic infections. Vaccine research
got a slow start in Chagas disease, in large
part due to the fear that vaccination might
intensify the anti-self immune responses
that were thought to be responsible for
pathology in the infection17. However with
increasing appreciation for the fact that
Chagas disease is the result of parasite per-
sistence rather than anti-self (autoimmune)
responses, significant interest in vaccine
discovery for T. cruzi infection has emer-
ged. These efforts are continuing and are
significantly enhanced by the ability to use
species that are natural hosts of T. cruzi
(principally rodents) in vaccine trials. As a
result, there are a significant number of pro-
tocols and vaccine target antigens that pro-
vide a degree of protection from death after
a normally lethal challenge infection, again
demonstrating that T. cruzi is susceptible to
immune control. However none of these
36
vaccines have provided sterile protection -
e.g. complete clearance of the infection.
Sterile protection is a high bar for any
vaccine, but it is an appropriate one for T.
cruzi infection. As noted above, T. cruzi is
normally very well controlled with low
parasite burden in most cases. However des-
pite this apparently successful outcome, cli-
nical disease frequently develops. So an
effective vaccine is going to have to do bet-
ter than just limit the parasite burden as alre-
ady happens in unvaccinated hosts; it is
likely going to have to clear the infection
completely if disease is to be avoided. Life-
threatening acute infection is very rare in T.
cruzi and thus should not be the target of
prevention for vaccine development for T.
cruzi. Rather, preventing persistent infec-
tion by achieving sterile cure has to be the
goal.
So can a vaccine be developed that will
sterilely protect humans from T. cruzi infec-
tion? A vaccine of such efficiency has not
been achieved even in highly controlled ani-
mal studies employing a variety of formats
that induce potent immune responses. Addi-
tionally, multiple rounds of infection follo-
wed by drug-induced cure, provides vigo-
rous boosting of protective immune respon-
ses but fails to protect mice from reinfection
(Bustamante and Tarleton, unpublished).
This ability of T. cruzi to establish infec-
tions in hosts even in the face of apparently
“protective” and certainly very potent anti-
parasite immune responses, presents an
enormous challenge for vaccine develop-
ment. It may be that parasites like T. cruzi,
that invade host cells relatively silently18,19
and establish infection without alerting host
danger receptors20 will elude even the best
efforts of vaccinologists.
It is possible that a prophylactic vaccine
(by reducing parasite load lower through
more efficient immune responses) could
prevent the development of Chagas disease
despite not completely clearing the infec-
Rev Esp Salud Pública 2013
 THE ROLE OF IMMUNOLOGY IN COMBATING TRYPANOSOMA CRUZI INFECTION AND CHAGAS DISEASE
tion. However, there is no evidence that fur-
ther reducing parasite levels below their
already low points would reduce pathology.
Furthermore, testing such a vaccine would
require decades of monitoring of infected
subjects, presenting both a logistical and
ethical nightmare.
Therapeutic vaccines have also been
explored as possible treatments for Chagas
disease, with the goal of pushing this con-
trolled infection over the edge toward eradi-
cation21. Therapeutic vaccines in general
have a tough duty to perform and they have
not found great success with any infection.
Essentially, they must substantially enhance
a response that has been developed over
time – decades in the case of many subjects
of Chagas disease – and that has effectively
controlled the infection but not eliminated
it. While this may be possible, it is not likely
to be easy in the case of Chagas disease.
And it does not seem likely that a therapeu-
tic vaccine that may or may not do the job
will gain wide acceptance when there are
available drugs that can eliminate the infec-
tion.
ALTERNATIVE APPLICATIONS OF
IMMUNOLOGY FOR CHAGAS DISEASE
If the prospects for conventional vaccines
are really as dismal as presented here, are
there alternative ways that immunological
knowledge of T. cruzi infection can be
applied to more effectively deal with Cha-
gas disease? An obvious application is
through the development of better diagnos-
tics. The current practice of using 2 or 3
“conventional” diagnostic tests that predo-
minantly depend on crude antigen prepara-
tions is inefficient and insensitive22. Anti-
gen discovery efforts have unveiled better
diagnostic targets and revealed that anti-
body responses in T. cruzi-infected subjects
are highly variable not only in terms of the
target antigens but also in potency23-25. The
inability of PCR, hemaculture or xenodiag-
nosis to consistently detect T. cruzi in all
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas
infected subjects makes it very likely that
serology will remain the primary way of
screening for T. cruzi infection. So moderni-
zation of T. cruzi diagnostics, and in particu-
lar developing a multiplex platform that
allows for detection of responses to many
individual antigens, is long overdue.
While it may end up being impossible to
develop a prophylactic vaccine that can pre-
vent T. cruzi infection in humans, we alre-
ady have vaccines that can reduce parasite
load in animals. Applying such vaccines in
the field, particularly in companion animals
in endemic areas – the chief source of infec-
tion for reduviid bugs in many infested hou-
ses - could reduce transmission of infections
to humans. Such vaccines would not need to
prevent infection in animals, but simply
reduce parasite levels to a point that trans-
mission is much less efficient. An easy to
distribute vaccine of this type could be used
in concert with other transmission-reducing
techniques to prevent new infections.
Lastly, it is also often ignored that there
are already effective drug treatments for
Chagas disease. Unfortunately these drugs,
nifurtimox and benznidazole, are not as
widely used as they should be because they
have side effects in a significant (although a
minority) of subjects, and are perceived to
be ineffective in treating established (chro-
nic) T. cruzi infection. Contrary to this per-
ception, both drugs have well-documented
benefit in chronically infected subjects. The
problem is that it is difficult to know when
they work and when they fail because of the
lack of a test of cure in these patients. Just as
the low parasite burden makes direct detec-
tion of T. cruzi an undependable diagnostic
of infection in chronically infected subjects,
it is likewise unsuitable also as a test of cure.
The absence of a dependable test of cure is
not only an impediment to the wider use of
these acknowledged suboptimal drugs that
are now available but also makes evaluation
of new drugs nearly impossible. This is ano-
ther place where immunological assays may
37
Rick L Tarleton
provide an answer. Drug cure in rodents
results in unambiguous alterations in T cell
phenotypes 8 and treatment (and presumed
cure) in humans is also accompanied by alte-
rations in both T cell and B cell responses24.
Using this knowledge as the basis for develo-
ping a test of cure should be the highest prio-
rity – without such we will have to continue to
settle for inadequate and underutilized thera-
pies.
ACKNOWLEDGEMENTS
Past and present members of the Tarleton
Lab are acknowledged for the data that they
have generated (particularly to Ashley Hartley
for the data in Figure 1) and for the discussions
that have formed the basis of this review.
Research in the Tarleton lab is funded prima-
rily but the U.S. National Institutes of Health.
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IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas 39

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 41. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

COMUNICACIÓN ORAL

CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE TRYPANOSOMA CRUZI EN AISLADOS DE

PACIENTES CON CHAGAS CRÓNICO Y CONGÉNITO

Molecular Characterization of Trypanosoma cruzi Isolates from Patients

with Chronic and Congenital Chagas Disease

Ana Lineth García, Rudy Parrado, Mary Cruz Torrico, Anabelle de la Barra, Sandro Villarroel y
Faustino Torrico.

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ños infectados por vía congénita, utilizando un algoritmo que incluía la
PCR multiplex dirigida al gen del mini exón, la PCR D724S rADN y las
PCR-RFLP1f8 y gp72 [2].
Resultados: De los 58 pacientes con Chagas crónico analizados, 53
(91%) portaban el DTU TcV, 3 (5 %) el DTU TcI y solo 2 (4 %) presenta-
ban infecciones mixtas de más de un DTU (Tc III y TcV). Todos los pa-
cientes congénitos (20/20; 100%) presentaron el DTU TcV.
Conclusiones: El algoritmo de identificación implementado en este
trabajo demostró ser reproducible y altamente eficiente para identificar
los linajes de T. cruzi y confirma estudios previos que señalan que la gran
mayoría de las infecciones tanto crónicas como congénitas en Bolivia se
deben al DTU TcV.

Correspondencia
lineth.garcia@gmail.com
Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 43. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

COMUNICACIÓN ORAL

ACCELERATING THE DEVELOPMENT OF A THERAPEUTIC VACCINE FOR HUMAN

CHAGAS DISEASE: RATIONALE AND PROSPECTS

Acelerando el desarrollo de una vacuna terapéutica para la enfermedad de Chagas:

Fundamentos y perspectivas

Eric Dumonteil (1), Maria Elena Bottazzi (2), Bin Zhan (2), Michael J Heffernan (2), Kathryn Jones
(2), Jesus G Valenzuela (3), Shaden Kamhawi (3) , Jaime Ortega (4) , Samuel Ponce de Leon Rosa-
les (5), Bruce Y Lee (6), Kristina M Bacon (6), Bernhard Fleischer (7), BT Slingsby (8), Miguel
Betancourt Cravioto (9), Roberto Tapia-Conyer (9) y Peter J Hotez (2).

(1) Laboratorio de Parasitología Centro De Investigaciones Regional. “Dr. Hideo Noguchi” Autonomous
University of Yucatan (UADY). Merida. Mexico
(2) Sabin Vaccine Institute and Texas Children’s Hospital Center for Vaccine Development. Section of
Pediatric Tropical Medicine. Departments of Pediatrics and Molecular Virology & Microbiology and
National School of Tropical Medicine. Baylor College of Medicine. Houston. Texas. USA
(3) Vector Molecular Biology Section, Laboratory of Malaria and Vector Research. National Institute of
Allergy and Infectious Diseases. National Institutes of Health. Rockville. Maryland. USA
(4) Departamento de Biotecnología y Bioingeniería, Centro de Investigacion y de Estudios Avanzados -
Instituto Politécnico Nacional (CINVESTAV-IPN). Mexico City. Mexico
(5) Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (BIRMEX), Mexico City, Mexico
(6) Public Health Computational and Operations Research, University of Pittsburgh. Pittsburgh PA. USA.
(7) Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine. Hamburg. Germany
(8) Eisai Co, Ltd, Tokyo. Japan
(9) Instituto Carlos Slim de la Salud (ICSS). Mexico City. Mexico.
Fundamentos: Chagas disease is a leading cause of heart disease af- scales. Immunogenicity studies of experimentally infected mice, natu-
fecting approximately 10 million people in Latin America and elsewhere rally infected primates, and mice vaccinated with either Tc24 or TSA1
worldwide. The two major drugs available for the treatment of Chagas emulsified in Montanide ISA 720 have initiated and immunological data
disease have limited efficacy in Trypanosoma cruzi-infected adults with will be shown. Finally, a landscape of Cardiac studies show that there is a
and determinate status; require prolonged treatment courses; and are po- difference in ejection fraction between T. cruzi infected mice and age
orly tolerated and expensive. As an alternative, an injectable therapeutic matched naïve mice using echocardiography up to day 63. Data will be
Chagas disease vaccine is under development to prevent or delay Chaga- shown for the entire course of infection
sic cardiomyopathy in patients with indeterminate or determinate status Conclusions: A perspective and initial results of a sustainable model
(1). A major hurdle in the critical path for the development and testing of to accelerate translation of discoveries into new vaccines and applied by
novel vaccines is overcoming the product development gap for taking a the product development partnership (PDP) called Sabin Vaccine Institu-
bench discovery to the point where it shows a clear path to the clinic (2). te and Texas Children’s Hospital Center for Vaccine Development will be
The solution is to accelerate the development using the model applied by presented.
Product Development Partnerships (PDPs), which transfers knowledge-
based capacity to developing countries. Keywords: Chagas disease. Vaccine.
Métodos: The bivalent vaccine will be comprised of two recombi- Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Vacuna.
nant Trypanosoma antigens, Tc24 and TSA-1, which will be formulated
on alum and used together with the TLR4 agonist E6020. Specifically, BIBLIOGRAFÍA
the genes from these two antigens are cloned and expressed into expres-
sion systems (yeast or bacteria) suitable for process development, scale
up and manufacturing. A fermentation and purification process is develo- 1. Dumonteil E, Bottazzi ME, Zhan B, Heffernan MJ, Jones K, Valen-
ped up to 10 L scales to show consistency and reproducibility. The re- zuela J, Kamhawi S, Ortega J, Ponce de Leon Rosales S, Lee BY,
combinant proteins expressed by these methods will be characterized for Bacon KM, Fleischer B, Slingsby BT, Betancourt Cravioto M, Tapia-
its purity, solubility and stability using analytical methods such as SDS- Conyer R, Hotez PJ. Accelerating the development of a therapeutic
PAGE gels and chromatography. Furthermore, the recombinant proteins vaccine for human Chagas disease: Rationale and prospects. Expert
will be formulated on alum and evaluated by assessing the immunogeni- Review of Vaccines. 2012;11(9):1043-55.
city, cardiac studies and efficacy in animal models.
Resultados: Results will be presented showing a successful cloning 2. Bottazzi ME, Brown AS. Model for product development of vacci-
strategy and initial expression data of the Tc24 molecule using the yeast nes against neglected tropical diseases: a vaccine against human hook-
and bacterial expression systems. Fermentation and purification optimi- worm. Expert review of vaccines. 2008;7(10):1481-92.
zation experiments show high yields and suitability for manufacturing

Correspondencia
Bottazzi@bcm.edu
Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 45. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

COMUNICACIÓN ORAL

TRANSMISIÓN CONGÉNITA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN MELLIZOS NACIDOS

EN ÁREA NO ENDÉMICA: IMPLICACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE INNATA
Y TRATAMIENTO EN EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD

Congenital Transmission of Chagas Disease in Twins Born in a Non-Endemic Area:

Involvement of the Innate Immune Response and Treatment in the Sickness Control

Ana Fernández-Villegas (1), M Carmen Thomas (1), Bartolomé Carrilero (2), Cinta Tellez (3), Lau-
ra Murcia (2), Concepción Marañón(1) , Sara Moralo (3) , Manuel Segovia (2), Manuel Carlos
López (1).

(1) Instituto de Parasitología y Biomedicina López Neyra. Consejo Superior de Investigaciones Científi-
cas (IPBLN-CSIC).
(2) Unidad Regional de Medicina Tropical. Hospital Virgen de la Arrixaca.
(3) Unidad pediátrica de Cuidados Intensivos. Hospital Virgen de la Arrixaca.

Fundamentos: La enfermedad de Chagas en zonas no endémicas se
transmite vía congénita (Muñoz et al. 2007; Flores-Chavez et al. 2008;
Carrilero et al. 2009). En estos casos, la detección de la enfermedad no re-
sulta fácil debido a que la mayoría de las madres infectadas y sus bebés
son asintomáticos. En el presente trabajo se estudia, pre y post-tratamien-
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Benznidazol. Marcado-
res biológicos.
Key words: Chagas disease. Benzonidazole [Supplementary
Concept]. Biological Markers.

BIBLIOGRAFÍA
to con benznidazol, la historia clínica y el comportamiento inmunológico
(respuesta innata y adaptativa-humoral) de mellizos nacidos en España
infectados vía congénita.
Métodos: Se realizan pruebas serológicas y moleculares para el diag- 1. Muñoz J, Portús M, Corachan M, Fumadó V, Gascon J. Congenital
nóstico de Chagas, medida del nivel de citoquinas en células de sangre Trypanosoma cruzi infection in a non-endemic area. Trans R Soc Trop
periférica, hemocultivo y determinación del DTU de la cepa infectiva. Med Hyg. 2007; 101(11): 1161-2.
Asimismo se comparan los resultados obtenidos en los distintos estudios
realizados pre- y post-tratamiento con benznidazol. 2. Flores-Chávez M, Faez Y, Olalla JM, Cruz I, Gárate T, Rodríguez M,
Resultados: Caso clínico: Mujer de 26 años de origen boliviano resi- et al. Fatal congenital Chagas’ disease in a non endemic area: a case
dente en España da a luz mediante parto natural a mellizos a las 33 se- Report. Cases J. 2008; 7;1 (1): 302.
manas de gestación. El bebé I presenta serios trastornos cardiacos y di-
gestivos a los 45 días del nacimiento, detectándose infección por 3. Carrilero B, Munoz-Davila MJ, Thomas MC, López MC, Segovia
citomegalovirus que remitió tras tratamiento. A los 5 meses de hospitali- M. Congenital Chagas disease in a newborn of a Bolivian mother.
zación al bebé I se le realizan pruebas diagnósticas de la enfermedad de Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27 (8): 486-487.
Chagas (PCR), al igual que a la madre (IFI y ELISA) y bebé II (PCR), re-
sultando en los tres casos positivas, confirmándose la transmisión de T.
cruzi por vía congénita (Murcia et al. 2012). Tanto la madre como los me- 4. Murcia L, Carrilero B, Munoz-Davila MJ, Thomas MC, López MC,
llizos fueron tratados con benznidazol (5 mg o 10 mg, respectivamente, Segovia M. Risk factors and primary prevention of congenital chagas
por kg de peso y día) durante 60 días. Tipaje de la cepa infectante: Análi- disease in a non endemic country. Clin Infect Dis. 2013; 56(4):496-
sis por PCR usando sondas del miniexon, 24S y 18S (Brisse et al. 2000) 502.
indican que la cepa de T. cruzi aislada en ambos mellizos es de tipo TcV.
Respuesta innata y biomarcadores: El perfil de secreción de citoquinas de 5. Brisse S, Dujardin JC, Tibayrenc M. Identification of six Trypano-
células de sangre periférica estimuladas con ligandos específicos de soma cruzi lineages by sequence-characterised amplified region mar-
TLR2, TLR4 y TLR9 evidencia un estatus inmuno-comprometido para el kers. Mol Biochem Parasitol. 2000; 111 (1): 95-105.
bebé I y competente para el bebé II. El estudio serológico realizado pre y
post-tratamiento para la detección de anticuerpos frente al biomarcador
6. Fernández-Villegas A, Pinazo MJ, Marañón C, Thomas MC, Posada
multiantígeno (KMP11, HSP70, PFR2 y Tgp63) (Fernández-Villegas et
E, Carrilero B, et al. Short-term follow-up chagasic patientes alter ben-
al. 2011) evidencia fallo terapéutico en el bebé II motivado por la suspen-
zonidazole treatment using multiple serological markers. BMC Infect
sión de la administración del fármaco por parte de la madre (aproximada-
Dis. 2011;11:206. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/1471-
mente a los 15 días del inicio). El referido fallo terapéutico fue confirma-
2334-11-206.
do mediante detección del DNA del parásito por sucesivas PCRs
realizadas en células concentradas por microhematocrito.
Conclusions: Ambos bebés están infectados con parásitos pertene-
cientes al linaje DTU-V. La susceptibilidad a la infección por T. cruzi no
está relacionada con la competencia del sistema inmunológico (respuesta
innata) de los bebés. Sin embargo, sí se observa una marcada diferencia
en la patología de la enfermedad en cada mellizo, la cual estaría relacio-
nada con la competencia del sistema inmune innato de estos. El sistema
biomarcador multiantígeno (KMP11, HSP70, PFR2 y Tgp63) muestra ser
eficaz para analizar la eficacia del tratamiento en neonatos infectados.

Correspondencia
Manuel Carlos López
mclopez@ipb.csic.es.
Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 47-48. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

COMUNICACIÓN ORAL

EARLY MOLECULAR DIAGNOSIS OF ACUTE CHAGAS DISEASE AFTER

TRANSPLANTATION WITH ORGANS FROM T. CRUZI INFECTED DONORS

Diagnóstico molecular precoz de la enfermedad de Chagas aguda tras el transplante de órganos

procedentes de donantes infectados

Carolina Inés Cura (1), Roberta Lattes (2), Claudia Nagel (3), María José Gimenez (4), Marino Bla-
nes (5), Eva Calabuig (5), Agustín Iranzo (4), Laura Alicia Barcan (6), Margarita Anders (7) y Ale-
jandro Gabriel Schijman (1).

(1) Laboratorio de Biología Molecular de la Enfermedad de Chagas, INGEBI-CONICET, Bs. As., Argen-
tina.
(2) Instituto de Nefrología, Bs. As., Argentina.
(3) Unidad de Trasplante Cardíaco, Hospital Universitario Fundación Favaloro, Bs. As., Argentina.
(4) Servicio de Microbiología, Hospital Universitario y Politécnico LA FE, Valencia, Spain.
(5) Servicio de Medicina Interna, Hospital Politécnico LA FE, Valencia, Spain.
(6) Sección Infectología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano, Bs. As., Argentina.
(7) Servicio de Transplante Hepático. Hospital Alemán. Bs. As. Argentina.

Background: Chagas disease, caused by T. cruzi, is transmitted
mainly by triatomine insect vectors, blood transfusion or by infected wo-
men to offspring. Amastigotes have been isolated from various organs,
thus organ transplantation (Tx) appears as a novel route of transmission.
The results of molecular diagnosis and of characterization of T. cruzi acu-
te infection in naïve Tx recipients transplanted with organs from infected
deceased donors (IDD) are reported.
Mhetods: Case 1: IDD and 3 recipients (1 lung, 1 liver, 1 kidney).
Case 2: IDD and 1 liver recipient. Case 3: IDD and 2 recipients (1 liver
and 1 kidney-pancreas). Case 4: IDD and 2 kidney recipients. Although
Conclusions: Molecular tools allowed for early diagnosis of acute T.
cruzi infection. The routes of transmission could be inferred by finger-
printing of the detected T. cruzi populations, directly in peripheral blood
and CSF samples from transplant recipients. Furthermore, this report re-
veals the relevance of systematic monitoring of recipients by PCR strate-
gies in order to provide prompt diagnosis and timely anti-trypanosomal
treatment.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi. Transplante.
Key words: Trypanosoma cruzi.Transplantation.

BIBLIOGRAFÍA
other organ recipients from cases 1-4 may possibly exist, no samples we-
re remitted for molecular diagnosis. Peripheral blood or cerebrospinal
fluid (CSF) samples from recipients were collected for detection of T.
cruzi by means of kinetoplastid (kDNA)-PCR. Positive samples were 1. Storino R, Barragán H. Epidemiología. In: Storino R and Milei J,
subjected to a PCR algorithm for identification of T. cruzi Discrete editors. Doyma. Enfermedad de Chagas, 1st edn; Buenos Aires; 1994.
Typing Units (DTUs) and to Real-time PCR to quantify parasitic loads in p. 51–74.
blood samples. Minicircle signatures of T. cruzi infecting populations we-
re also analyzed using RFLP-PCR.
2. Burgos JM, Altcheh J, Bisio M, Duffy T, Valadares HMS, Seidens-
Results: Case 1: blood samples from recipients 1A and 1B were tein ME et al. Direct molecular characterization of bloodstream parasi-
kDNA-PCR positive after 72 and 98 days post-Tx, respectively, and both te populations causing Congenital Chagas disease. Int J Parasitol.
were infected by DTU TcV. The comparison between their minicircle sig- 2007; 37: 1319-1327.
natures revealed nearly identical RFLP-PCR profiles, confirming a com-
mon source of infection. Case 2: the recipient exhibited positive kDNA-
PCR 36 days post-Tx and was also infected by TcV. Case 3: blood 3. Duffy T, Bisio, M, Altcheh J, Burgos JM, Diez M, Levin MJ et al.
samples from recipient 3A were kDNA-PCR positive 43 days post-Tx Accurate real-time PCR strategy for monitoring bloodstream parasitic
and TcV was identified. Case 4: One of the recipients showed kDNA- loads in Chagas Disease patients. PLoS Negl Trop Dis. 2009; 3(4):
PCR positive results 93 days after Tx and central nervous system involve- e419.
ment. T. cruzi infecting populations were characterized as TcV in blood. It
is worth noting that there were three other kidney recipients from cases 1,
3 and 4 that did not show a positive serologic finding or kDNA-PCR re-
sult at least after 429, 580 or 298 days post-Tx, respectively.

Correspondencia
cura.carolina@gmail.com
Carolina Inés Cura et al.

Table 1
Follow-up of acute infected patients after organ Tx.

Figure 1
Minicircle signatures from infected recipients. A. RFLP- kDNA PCR from blood sam-
ples of cases 1A and 1B. B. RFLP- kDNA PCR from peripheral blood (PB) and cere-
brospinal fluid (CSF) of case 4A

48 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 49-50. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

COMUNICACIÓN ORAL

ECONOMIC EVALUATION OF CHAGAS DISEASE SCREENING OF ASYMPTOMATIC

LATIN AMERICAN INDIVIDUALS LIVING IN NON ENDEMIC AREAS (*)

Evaluación económica del cribado de enfermedad de Chagas entre individuos de origen

latinoamericano que viven en áreas no endémicas

Elisa Sicuri (1), Ana Requena (1), Sheila Bussion (2), Edelweiss Alsadoro (1), Elizabeth Posada (1),
Joaquim Gascon (1) y Jose Muñoz (1).

(1) Barcelona Centre for International Health Research (CRESIB, Hospital Clínic-Universitat de Barce-
lona). Barcelona. España.
(2) Universitat de Barcelona. Barcelona.España.

(*) This work has been supported by the EC within the 7th Framework Program under grant agreement nº
FP7–GA-261495 (COHEMI).
Background: Chagas disease is endemic in several areas of Latin Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Cribado.
America and migration is the channel through which the disease is impor- Key words: Chagas disease. Screening.
ted in non-endemic countries1. In order to avoid the severe consequences

of the chronic phase of the disease it is fundamental to identify a strategy
through which precociously diagnose the infection in migrants from Latin
America2. This study presents the economic evaluation of Chagas disease
screening of asymptomatic individuals from Latin America in non ende-
mic areas.
Methods: We reviewed all articles published in the literature that
evaluated Chagas disease prevalence of Latin American migrants from
different countries of origin in non endemic countries. The search strategy
was based on the data-base source MEDLINE, and was limited in the se-
arch string to articles published from 1997 to 2012 and to English, Spa-
nish, French, and Portuguese languages. We selected articles based on
primary care health centres, maternities, blood banks and community ba-
sed. We did not include papers based on hospital-based prevalence. The
cost-effectiveness of Chagas disease screening (option test) was tested
through a decision models, which includes two Markov models for the re-
presentation of disease progression, against the alternative hypothesis of
no screening (option no test) (figure 1). Costs were estimated from the
price list of a tertiary level hospital of Barcelona, Spain. Transition proba-
bilities among states in the Markov model were taken from various pu-
blished studies3-6. Quality adjusted life years (QALYs) were calculated
based on previously published utility weights7.
Results: Based on an average estimated prevalence of Chagas disea-
se infection among immigrants from Latin America in Europe of 4.59%
and on a response to treatment rate of 20% of precociously treated pa-
tients in the indeterminate phase of the disease, cost per QALY averted
were € 326.98 for the option test and € 348.73 for the option no test. Cost
per QALY averted dropped to € 248.65 for the option test if a response to
treatment rate of 50% was considered (table 1). If the estimated average
prevalence of Chagas among Bolivian immigrants in Europe is conside-
red (20.85%) cost per QALY averted resulted € 310.19 and € 348.08 with
a response to treatment rate of 20%; € 232.18 and € 348.08 response to
treatment rate of 50% (table 2). Univariate threshold analysis assessed
that even with a drop in Chagas’ prevalence to 2.95% or 0.3%, option test
would still be preferred to notest with a response to treatment rate of 20%
or 50%, respectively.
Conclusions: The current study proved Chagas screening of all as-
ymptomatic Latin American migrants is the more cost-effective than the
non-screening option.
Correspondencia
elisa.sicuri@cresib.cat
BIBLIOGRAPHY
1. Schmunis GA. Epidemiology of Chagas disease in non-endemic coun-
tries: the role of international migration. Mem Inst Oswaldo Cruz.
2007;102 Suppl 1:75-85.
2. Sicuri E, Munoz J, Pinazo MJ, Posada E, Sanchez J, Alonso PL, Gascon
J. Economic evaluation of Chagas disease screening of pregnant Latin
American women and of their infants in a non endemic area. Acta Trop.
2011; 118:110-117.
3. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Alvarez MG, Pos-
tan M, Armenti A. Long-term cardiac outcomes of treating chronic Chagas
disease with benznidazole versus no treatment: a nonrandomized trial.
Ann Intern Med. 2006; 144:724-734.
4. Gascon J, Albajar P, Canas E, Flores M, Gomez i Prat J, Herrera RN,
Lafuente CA, Luciardi HL, Moncayo A, Molina L, Munoz J, Puente S,
Sanz G, Trevino B, Sergio-Salles X. [Diagnosis, management and treat-
ment of chronic Chagas' heart disease in areas where Trypanosoma cruzi
infection is not endemic]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26:99-106.
5. Pinazo MJ, Canas E, Elizalde JI, Garcia M, Gascon J, Gimeno F, Gomez
J, Guhl F, Ortiz V, Posada Ede J, Puente S, Rezende J, Salas J, Saravia J,
Torrico F, Torrus D, Trevino B. Diagnosis, management and treatment of
chronic Chagas' gastrointestinal disease in areas where Trypanosoma cru-
zi infection is not endemic. Gastroenterol Hepatol.2009; 33:191-200.
6. Muñoz J, Gomez i Prat J, Gallego M, Gimeno F, Trevino B, Lopez-Che-
jade P, Ribera O, Molina L, Sanz S, Pinazo MJ, Riera C, Posada EJ, Sanz
G, Portus M, Gascon J. Clinical profile of Trypanosoma cruzi infection in
a non-endemic setting: immigration and Chagas disease in Barcelona
(Spain). Acta Trop. 2009, 111:51-55
7. Wilson LS, Strosberg AM, Barrio K. Cost-effectiveness of Chagas dise-
ase interventions in latin america and the Caribbean: Markov models. Am
J Trop Med Hyg. 2005, 73:901-910.
 Elisa Sicuri et al.

Figure 1
Schematic of the estimated decision model

Table 1
Cost-effectiveness ratios with a Chagas prevalence of 4.59%

Prevalence 4,59%

Scenario A: 20% Response to Treatment Scenario B: 50% Response to Treatment

Costs QALYs Costs/QALYs Costs QALYs Costs/QALYs
Test 29.029.679,00 88.780,41 326,98 22.505.595,00 90.511,22 248,65
No test 30.054.145,00 86.182,74 348,73 30.054.145,00 86.182,74 348,73

Table 2
Cost-effectiveness ratios with a Chagas prevalence of 20.85%

Prevalence 20,85%*

Scenario A: 20% Response to Treatment Scenario B: 50% Response to Treatment

Costs QALYs Costs/QALYs Costs QALYs Costs/QALYs
Test 125.095.839,00 403.283,57 310,19 95.460.294,00 411.145,72 232,18
No test 136.267.626,00 391.483,67 348,08 136.267.625,00 391.483,67 348,08

50 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 51-52. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

COMUNICACIÓN ORAL

ACTUALIZACIÓN DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS EN LOS RECIÉN NACIDOS DE ORIGEN LATINOAMERICANO EN CATALUÑA

Update of the Screening Program of Chagas Disease in Newborns

of Latin American Origin in Catalonia

Luca Basile, Pilar Ciruela y grupo de trabajo de la enfermedad de Chagas en Cataluña.

Fundamentos: Debido a la alta presencia en Cataluña de inmigrantes

procedentes de países endémicos de la enfermedad de Chagas, en el año
2010 se ha implementado el programa de cribado sistemático para la pre-
vención de la transmisión congénita de T. cruzi en Cataluña1.
Métodos: La población diana son las mujeres embarazadas latinoa-
mericanas que asisten a las consultas prenatales del sistema sanitario pú-
blico. El diagnóstico de la infección en las mujeres se realiza con la posi-
tividad de dos pruebas serológicas y en neonatos con una prueba
parasitológica al nacer o dos pruebas serológicas a partir de los 9 meses
de edad2. El sistema de vigilancia epidemiológica del programa se basa en
el Sistema de Notificación Microbiologica de Cataluña (SNMC) y los ca-
sos notificados se recojen en el Registro voluntario de casos de enferme-
dad de Chagas en Cataluña3.
Resultados: En 2010 se han diagnosticado 134 mujeres embarazadas
infectadas con T. cruzi. El 92,5% son de origen boliviano, el 96% presen-
ta la forma indeterminada de la enfermedad y el 86% residen en la región
sanitaria de Barcelona. Se tiene confirmación de nacimiento del 89% de
los casos (119) pero 24 casos (20%) se perdieron antes de completar el se-
guimiento a los 9 meses. De los 95 que completaron el seguimiento, 86
fueron negativos, 8 positivos y uno discordante (figura 1). De los 8 neo-
natos infectados, 3 presentaron sintomatología al nacer. Todos fueron tra-
tados con Benznidazole y la curación fue del 100%. El control a los otros
hijos de las madres infectadas ha sido muy deficitario aunque se detecta-
ron 2 casos positivos de 136 en riesgo. La tasa de transmisión congénita
ha sido del 8,6% en general y del 9,4% en bolivianas. La tasa estimada de
cobertura del programa ha sido del 77,7% del total de nacimientos de ma-
dres latinoamericanas en Cataluña. Según datos preliminares, en 2011 se
han diagnosticado 148 mujeres embarazadas infectadas (+10% respecto
el año 2010). El 90% son de origen boliviano, el 93% presenta la forma
indeterminada de la enfermedad y el 94% residen en la región sanitaria de
Barcelona.
Conclusions: La tasa de trasmisión congénita es ligeramente supe-
rior a las publicadas en países no endemicos (rango 0-7,6%)4. La tasa de
cobertura estimada nos indica que hay zonas donde la implementación del
programa es aún deficitaria, por lo que sería conveniente ampliar la red de
centros colaboradores. Es necesario reforzar la red de vigilancia pediátri-
ca con el objetivo de realizar el seguimiento a todos los niños nacidos de
madres infectadas y también al de sus hermanos.
BIBLIOGRAFÍA
1.Generalitat de Catalunya. Protocol de cribratge i diagnòstic de la malaltia de
Chagas en dones embarassades llatinoamericanes i en els seus nadons. Depar-
tament de Salut, Generalitat de Catalunya; 2010. Disponible en:
http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Profes-
sionals/Temes_de_salut/Chagas/documents/Arxius/chagas_espanyol.pdf
2. Basile L, Oliveira I, Ciruela P, Plasencia A, Working group for developing
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disease. The current screening programme for congenital transmission of Cha-
gas disease in Catalonia. Euro Surveill. 2011; 16(38):pii=19972. Disponible
en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19972
3. Basile L, Ciruela P, grup de treball de la malaltia de Chagas a Catalunya.
Protocol de cribratge de la malaltia de Chagas en dones embarassades llatino-
americanes i els seus nadons. Resultats preliminars. Butlletí Epidemiològic de
Catalunya. 2011; 32(8):99-105. Disponible en:
http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Profes-
sionals/Recursos/Butlletins_de_salut/PROMOCIO_I_PROTECCIO_DE_LA
_SALUT/BEC_Butlleti_epidemiologic_de_Catalunya/2011/Arxius/bec0820
11.pdf
4.Oliveira I, Torrico F, Muñoz J, Gascón J. Congenital transmission of
Chagas disease: a clinical approach. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;
8(8):945-56.
AGRADECIMIENTOS
Al resto de miembros del Grupo de Trabajo de la enfermedad de Chagas
en Cataluña, que está formado por microbiólogos, comadronas, obstetras,
ginecólogos, pediatras, médicos de família, infectólogos y epidemiólogos que
trabajan en los centros colaboradores del protocolo de cribado de la enferme-
dad de Chagas en embarazadas latinoamericanas y sus hijos en Cataluña
(http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Profes-
sionals/Temes_de_salut/Chagas/documents/Arxius/llistatcentres.pdf)

Palabras clave: Trypanosoma cruzi. Chagas congénito. Vigilan-

cia epidemiologica. Enfermedad de Chagas.
Key words: Trypanosoma cruzi. Congenital Chagas. Chagas Disease.
Surveillance.

Correspondencia
Pilar Ciruela Navas
Agència de Salut Pública de Catalunya
Edifici Dr. Josep Salvany
C/Roc Boronat 81-95
08005 Barcelona
Correo electrónico: pilar.ciruela@gencat.cat
Luca Basile et al.

Figura 1
Diagrama de seguimiento de los casos, desde el diagnóstico de la madre hasta el control
serológico a los 9 meses de los neonatos. Cataluña 2010

52 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 53-54. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

PÓSTER

CRIBADO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN MUJERES LATINOAMERICANAS EN

ÁREA DE SALUD DE ALICANTE-HOSPITAL GENERAL:
EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA DIRECCIÓN
GENERAL DE SALUD PÚBLICA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

Evaluation of the Screening Program of Chagas Disease in Pregnant Latin American Women in
the Area of Alicante-Hospital General

Hector Pinargote (1), José M Ramos (1,2), Mariano Andreu (3), Jaume Sastre (4), Diego Torrús (5),
Juan C Martínez-Escoriza (6) y Joaquín Portilla (1,2 ).

(1) Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.
(2) Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández. Campus de San Juan. Alicante.
España.
(3) Servicio de Microbiología. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.
(4) Unidad de Documentación Clínica y Admisión. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.
España.
(5) Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.
(6) Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.

Fundamentos: La enfermedad de Chagas (EC) es endémica en Nor-
te ( Mejico) Centro y Sudamérica y constituye un problema de salud pú-
blica en la mayoría de estos países. Alrededor de un millón y medio de
las personas que viven en España son originarias de éstas áreas geográfi-
cas. Como la EC puede trasmitirse a la descendencia por vía transplacen-
taria, la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad Valenciana
recomienda desde octubre de año 2007, en su protocolo de actuación en la
mujer gestante, el cribado sistemático de la EC en las gestantes latinoa-
mericanas1. El objetivo del estudio fue determinar el grado de aplicación
de la recomendación del cribado de la EC en las mujeres gestantes latino-
americanas atendidas en el Hospital General Universitario de Alicante
(HGUA).
Métodos: Se diseñó un estudio retrospectivo cruzando la base de da-
tos de todos los partos de pacientes latinoamericanas atendidas en el Ser-
vicio de Obstetricia del HGUA entre enero del 2008 hasta agosto del 2012
(como fuente de información se utilizaron los episodios del registro del
conjunto mínimo básico de datos), con la base de datos de las serología de
tripanosomiasis de la Sección de Microbiología, entre enero de 2008 a
agosto 2012. La determinación de anticuerpos frente Trypanosoma cruzi
se realizó mediante una prueba inmunocromatográfíca (SD Chagas Ab
Rapid, SD Standard Diagnostics, Ing; Corea). A las pacientes con esta
prueba positiva se les midieron los anticuerpos anti-T. cruzi por ELISA e
IFI en el laboratorio de referencia.
Resultados: Durante el periodo del estudio fueron atendidas 1.197
mujeres latinoamericanas y se excluyeron 65 mujeres de paises caribeños.
La edad media de las 1132 pacientes fue de 29,7 años (desviación están-
dar: 6,2). Se realizó la serología frente T. cruzi a 465 mujeres, lo que re-
presentó el 29,3% intervalo de confianza (IC95%: 38,2-44) de cumpli-
miento de las recomendaciones. Durante los primeros 8 meses se hizo el
cribado en el 41,1%, aumentando el mismo en los cuatros años sucesivos
(tabla 1). En las mujeres bolivianas se efectuó el cribado frente T. cruzi
en el 58,8, significativamente más que el resto de nacionalidades (odds
ratio (OR: 2,2; IC95%: 1,43-3,34), en cambio en las mujeres argentinas se
realizó en el 27,5 (OR:0,5; IC95%:0,35-0,71). Ocho pacientes fueron po-
sitivas frente T. cruzi (prevalencia: 2,8%; IC 95%: (1,6 - 4,9%): 5 de Bo-
livia (17,5%), 2 de Paraguay (5,4%) y 1 de Argentina (2,8%) (tabla 2).
Teniendo en cuenta la prevalencia de las mujeres a las que se les practicó
la serología, se dejaron de diagnosticar a 19 latinoamericanas (7 bolivia-
nas, 3 paraguayas, 4 argentinas y 5 de otras nacionalidades (tabla 2).
Conclusiones: Se debería mejorar la estrategia y el control de criba-
do de EC en las gestantes latinoamericanas en el departamento de salud
del HGUA.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Cribado. Embarazo.
Key words: Chagas disease. Screening. Pregnancy

BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia
José M. Ramos 1. Conselleria de Sanitat de la Comunidad valenciana. Circular
Servicio de Medicina Interna 3/2007/8/1 de la Consellería de Sanitat. Regulación del control de las
Hospital General Universitario de Alicante infecciones congénitas y perinatales en la Comunidat Valenciana.
Avda. Pintor Baeza, 12 [Control regulation of congenital and perinatal infections in Valencia
03010 Alicante. España. Community]. [Consultado: 28/12/2012]. Disponible en:
jramosrincon@yahoo.es http://www.sp.san.gva.es/DgspPortal/docs/CIRCULAR_3_2007.pdf
 Hector Pinargote et al.

Tabla 1
Cribado de la enfermedad de Chagas en los periodos de estudio
Resultados
Mujeres Mujeres a las que %
Porcentaje de positivos
ingresadas en se les realizó OR (IC 95%) p resultados
mujeres cribadas de la
Obstetricia la serología positivos
serología
Ene 2008 / Ago. 2008 207 56 21,7 1 - 1 1,8

Sep. 2008 / Ago. 2009 258 118 45,7 2,27 (1,53-3,37) <0,001 5 4,2

Sep. 2009/ Ago. 2010 242 115 47,5 2,44 (1,64-3,63) <0,001 1 0,9
Sep. 2010/Ago. 2011 216 104 48,1 2,50 (1,67-3,76) <0,001 5 4,8
Sep. 2011 / Ago. 2012 209 72 34,4 1,42 (0,93-2,15) 0,02 1 1,4

Tabla 2
País de procedencia de las mujeres el estudio, cribado de la enfermedad de Chagas (EC) por país de
procedencia, prevalencia por país y mujeres que teóricamente no se han diagnosticado
Mujeres a las Odds ratio de Mujeres que teóri-
Mujeres ingresa- Prevalencia
que se les cumplimiento de la Resultados camente no se han
das en Sº de de IC 95%
realizó la recomendaciones positivos diagnosticado
Obstetricia EC
serología (IC del 95%)*** ****
Nº %* Nº % ** N rango

Ecuador 312 27,6 149 47,8 1,46 (1,12-1,90) 0 0.0 0 – 3,1 0 0-5

Colombia 264 23,3 112 42,4 1,08 (0,81-1,42) 0 0.0 0 - 4,1 0 0-6
Argentina 167 14,8 46 27,5 0,5 (0,35-0,71) 1 2,8 0,1 - 13 4 0-16
Bolivia 97 8,6 57 58,8 0,5 (0,35-0,71) 10 17,5 9,2 - 30,4 7 4 - 12
Paraguay 82 7,2 37 45,1 1,2 (0,76-1,88) 2 5,4 0,9 - 19,5 3 0-9
Venezuela 51 4,5 14 27,5 0,53 (0,28-0,99) 0 0.0 0- 26,8 0 0-8
Brasil 39 3,4 12 30,8 0,63 (0,32-1,25) 0 0 0 - 30,1 0 0 - 10
Uruguay 39 3,4 10 25,6 0,48 (0,23-1) 0 0 0 - 34,5 0 0 - 10
Perú 38 3,3 15 39,5 0,93 (0,48-1,81) 0 0 0 - 25,4 0 0-6
Otros¦ 43 3,8 13 30,2 - 0 0 0 - 28,3 5 0-9
Total 1132 100 465 41,1 - 13 2,8 1,6 - 4,9 19 11 - 33

* Porcentaje de las mujeres ingresadas; ** Porcentaje del país de origen (porcentaje de cumplimiento de recomendación por país)
***Como referencia otras nacionalidades****mujeres téricas sin diagnosticar de enfermedad de Chagas = numero de mujeres a las que
no se les hizo la serología x prevalencia de resultados positivo . IC: intervalo de confianza.  Otros países (total/realizado/%): Chile
(14/5/(35,7%); Honduras (11/5/ 45,5%), Méjico (6/2/33,3%), Costa Rica (4/0/0%), El Salvador (3/1/33,3%), Guatemala (2/0/0%), Su-
rinam (2/0/0%), Nicaragua (1/0/0).

54 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 55-56. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

PÓSTER

CRIBADO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN INMIGRANTES DE PARAGUAY

RESIDENTES DE BAIX VINALOPÓ, ALICANTE (*)

Screening of Chagas Disease among Immigrants from Paraguay Living in Baix Vinalopó.Alicante

José Manuel Ramos (1,2,3), Yamileth Ponce (2,4), Ingrid Gallegos (2,4), María Flores-Chávez (5)
y Félix Gutiérrez (2,3).

(1)Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.

(2)Unidad de Enfermedades Infecciones, Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.
(3)Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante. España.
(4)Unidad de Medicina Familiar, Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.
(5)Servicio de Parasitología. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
España.

(*) Este estudio ha recibido el apoyo de la Fundación para la Investigación del Hospital Universitario de
Elche (FIBELX 08/08).

Fundamentos: La enfermedad de Chagas (EC) tiene una distribu-
ción principal en Centro y Sudamérica. Con motivo de la inmigración de
personas de dichos países se han comunicados numerosos casos de EC
importada en Europa y Estados Unidos (1). La mayoría de los casos de
EC diagnosticados en España corresponde a personas nacidas en Bolivia
(2,3). En el año 2011 vivían en España y en la comarca del Baix Vinalopó
(Alicante) 1.743.100 y 12.359 personas de Latinoamérica, respectiva-
mente y de ellas 86.514 (4.96%) y 1.187 (9.60%) eran de Paraguay (4). El
objetivo del trabajo fue estudiar la prevalencia de EC en población de Pa-
raguay residente en la comarca del Baix Vinalopo y estudiar los factores
de riesgo asociados con la EC.
Métodos: Desde noviembre del 2009 a agosto 2011 se realizaron
charlas informativas en la Asociación de Paraguayos de Elche y en reu-
niones dominicales sociales y deportivas para explicarles la EC. En la
elección de los individuos se siguió un muestreo de conveniencia y “bola
de nieve”. A continuación y tras dar su consentimiento se recogieron va-
rias gotas de sangre en papel de filtro tipo Whatman Protein Sa-
ver™903® Card (Whatman/ GE Healthcare,E.E.U.U.) para la realización
de las pruebas convencionales (ELISA-CNM e IFI-CNM) en el Servicio
de Parasitología del Centro Nacional de Microbiología (CNM), Instituto
de Salud Carlos III. A las muestras capilares con una densidad óptica en el
ELISA-CNM superior a 0,40 y/o una IFI-CNM de 1/20 se les realizó una
ELISA-CNM y una IFI-CNM de sangre venosa. Se consideró EC cuando
en sangre venosa tuviera un valor ELISA-CNM >0,80 y de IFI-CNM >
1/40.
cogen en la tabla 1. La serología en papel de filtro de EC confirmada por
sangre venosa fue positiva en 8 paraguayos (prevalencia: 4,9%; IC95%:
2,5-9,4%). Tres de las ocho (37,5%) casos diagnosticados referían cono-
cer que tenían la EC por un diagnostico realizado en Paraguay durante el
embarazo. La asociación de las variables con la serología se recoge en la
tabla 2. Los pacientes con EC eran mayores que los que no tenían EC
(p=0,06). El diagnóstico de EC durante el cribado se relacionaba con sin-
tomatología referida por el paciente de palpitaciones (p=0,02) y/o dolor
torácico (p=0,005) y con haber nacido en los departamentos de Paraguarí,
Itapúa y Presidentes Hayes (tabla 2).
Conclusiones: La prevalencia de la EC en población paraguaya resi-
dente en nuestro área no es nada despreciable y debería realizarse una es-
trategia de búsqueda activa de casos entre los paraguayos residentes en
España.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Cribado. Paraguay.
Key words: Chagas disease. Screening. Paraguay
BIBLIOGRAFÍA
1. Jackson Y, Angheben A, Carrilero Fernandez B, Jansa i Lopez del
Vallado JM, Jannin JG, Albajar-Viñas P. Management of Chagas disea-
se in Europe. Experiences and challenges in Spain, Switzerland and
Italy. Bull Soc Pathol Exot. 2009;102:326-9.

Resultados: De las 1.187 paraguayos empadronados en la comarca

del Baix Vinalopó se realizó la prueba a 162 (13.6%; intervalo de con- 2. Muñoz J, Gómez i Prat J, Gállego M, Gimeno F, Treviño B, López-
fianza [IC]95%:11,8-15,7%). La edad media era de 30,1 años (±12,8), y Chejade P, et al. Clinical profile of Trypanosoma cruzi infection in a
el 56,8% eran mujeres. Las características demográficas y sociales se re non-endemic setting: immigration and Chagas disease in Barcelona
(Spain). Acta Trop. 2009;111:51-5

Correspondencia 3. Pérez-Ayala A, Pérez-Molina JA, Norman F, Navarro M, Monge-

José M Ramos Maillo B, Díaz-Menéndez M, et al. Chagas disease in Latin American
Servicio de Medicina Interna migrants: a Spanish challenge. Clin Microbiol Infect. 2011;17:1108-
Hospital General Universitario de Alicante 13.
Avda. Pintor Baeza, 12
03010 Alicante. Españ 4. Instituto Nacional de Estadística. Padrón. Población por municipios.
jramosrincon@yahoo.es Explotación del padrón municipal a 1 enero del 2011. [consultado
29/12/2012]. Disponible en: http://www.ine.es.
 José Manuel Ramos et al.

Tabla 1
Características epidemiológicas y sociodemográficas de los 162 sujetos paraguayos estudiados
Variables epidemiológicas y demográficas n %
Sexo Hombres 54 66,7
Mujeres 108 33,3
Edad, media (±DE), años 30,2 (13,1)
Edad, mediana (rango), años 30 (5-78)
Población pediátrica < 15 años 13 8
Departamento de nacimiento en Paraguay
Central 51 31,5
Cordillera 41 25,3
Asunción 22 13,6
Itapúa 9 8
Otros* 39 24,1
Tiempo de España, media (DE), años 4,8 (2,1)
Tiempo en España, mediana (rango), años 4 (0-14)
Aspectos relacionados con la enfermedad de Chagas
Haber vivido en casa de adobe 58 35,8
Conocimiento de la enfermedad de Chagas 100 62,1
Diagnosticado de enfermedad de Chagas en Paraguay 3 1,9
Tener familiares o amigos con enfermedad de Chagas 14 8,6
Transfusión 2 1,2
Referir síntomas relacionados de la enfermedad de Chagas Estreñimiento 40 24,7
Palpitaciones 38 23,5
Dolor torácico 17 10,5
Disfagia 3 1,9
DE: desviación estándar. * Nacidos en España (n=2), Ñeembucú (n=5), San Pedro (n=5), Concepción (n=3),
Caazapá (n=3), Alto Paraná (n=3), Caaguazú (n=3), Paraguarí (n=7), Pdte. Hayes (n=1), Amambay (n=1).

Tabla 2
Factores relacionados con la infección por Enfermedad de Chagas
Serología positiva (n=8) Serología negativa(n=154)
p
Nº (%) Nº (%)

Sexo, femenino 2 (25%) 52 (33,8%) 0,6

Edad media (±DE) años 36,4 (10,3) 31,6 (12,8) 0,06
Conocimiento de la enfermedad de Chagas 6 (75%) 94 (61,4%) 0,4
Haber vivido en casa de adobe 5 (62,5%) 53 (34,6%) 0,1
Transfusiones previas 0 2 (1,3) 0,9
Tener familiares o amigos con enfermedad de Chagas 1 (12,5%) 13 (8,5%) 0,7
Palpitaciones 5 (62,5%) 33 (21,4%) 0,018
Dolor torácico 4 (50%) 13 (8,4%) 0,005
Estreñimiento 3 (37,5%) 37 (24,0%) 0,4
Disfagia 2 (1,3%) 1 (12,5%) 0,1
Departamentos de nacimiento en Paraguay 0,04
Central, Cordillera, Asunción, nacidos en España, Ñe-
140 (90,9%)
embucú, San Pedro, Concepción, Caazapá, Alto Para- 5 (62,5%)
ná, Caaguazú
Itapúa, Paraguarí o Pdte. Hayes 3 (37,5%) 14 (9,1%)
DE: desviación estándar

56 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 57-58. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

PÓSTER

SEROPREVALENCIA DE INFECCIÓN POR TRYPANOSOMA CRUZI EN INMIGRANTES

PROCEDENTES DE LATINOAMÉRICA EN EL MUNICIPIO DE ALICANTE (*)

Seroprevalence of Trypanosoma cruzi Infection in Immigrants

from Latin America in Alicante Municipality

Fabiola Pérez-Chacón (1), Diego Torrús Tendero (1,2), Fernando J Bornay Llinares (3), Cristina Parada
(4), Miriam Navarro Beltra (5), José Manuel Ramos Rincón (1) y Joaquín Portilla Sogorb (1).

(1) Consulta de Enfermedades Importadas y Parasitología Clínica. Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante.
(2) Departamento de Biotecnología, Universidad de Alicante.
(3) Área de Parasitología. Universidad Miguel Hernández.
(4) Asociación de Afectados de la Enfermedad de Chagas, Voluntarios y Amigos, Valencia (ASAPE-
CHAVAE).
(5) Fundación Mundo Sano España.
(*) Estudio financiado por la Fundación Bienvenida Navarro Luciano Tripodi. Convocatoria premios y
becas 2010-2012
Fundamentos: En la Comunidad Valenciana se realiza actualmente
cribado de la enfermedad de Chagas importada en mujeres gestantes1 y en
donantes de sangre y órganos procedentes de áreas endémicas2, pero no
existe normativa vigente que contemple el cribado de esta enfermedad en
población general de origen latinoamericano. Objetivos: 1. Estimar la se-
roprevalencia de infección por T. cruzi en la población latinoamericana
residente en Alicante. 2. Estudiar las variables epidemiológicas asociadas
con la presencia de infección por T. cruzi.
Métodos: Estudio observacional de tipo transversal (encuesta de pre-
valencia). Captación de sujetos mediante: 1. convocatorias con la colabo-
ración de Médicos del Mundo, ASAPECHAVAE, Fundación Mundo Sa-
no y de asociaciones de latinoamericanos residentes en Alicante; 2.
búsqueda activa de casos en actividades sociales y lúdicas de la comuni-
dad latinoamericana (partidos de fútbol). A todos los participantes se les
pasa una encuesta epidemiológica y de conocimientos sobre la enferme-
dad de Chagas, se les informa sobre la importancia de la detección precoz
de esta enfermedad y finalmente se les ofrece realizarse prueba rápida de
inmunocromatografía para la detección de anticuerpos anti-T. cruzi (Cha-
gas Ab Rapid®, Standard Diagnostics, In.). Los casos positivos fueron
confirmados posteriormente mediante IFI y ELISA. Periodo de estudio:
noviembre 2011-mayo 2012.
Resultados: En total se realizó la encuesta epidemiológica y de co-
nocimientos sobre la enfermedad a 347 personas: 57% mujeres; mediana
de edad 37 (±12,4) años; principales países de procedencia: Bolivia
(49%), Ecuador (21,3%), Colombia (17,3%), Paraguay (3,7%) y Argenti-
na (3,3%). Se realizaron la prueba rápida de Chagas 300 personas (86,5%
del total), de las cuales 22 fueron positivas (prevalencia infección por T.
cruzi 7,33%, IC 95%: 4,2-10,4). La prevalencia en el subgrupo de boli-
vianos fue del 12,93% (IC 95% 7,5-18,35). De las 22 personas diagnosti-
cadas de infección por T. cruzi, 17 (77,3%) eran mujeres. De acuerdo al
análisis bivariante (tabla 1), las variables en las que se observó asociación
estadística con la infección por T. cruzi fueron: haber visto el vector den-
tro del domicilio (OR 5,51; IC95%: 1,97-15,39), vivir en casa de adobe
(OR 3,93; IC 95%: 1,62-9, 51), antecedente de transfusión sanguínea (OR
3,11; IC 95%: 1,05-9,17), procedencia boliviana (OR 7,42; IC 95%: 2,15-
25,65) y ser mujer (OR 2,74; IC 95%: 0,98-7,63). En el análisis multiva-
Correspondencia
Diego Torrús Tendero
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital General Universitario de Alicante
Avda. Pintor Baeza, 12
03010 Alicante, España
torrus_die@gva.es
riante (tabla 2) mantuvieron una asociación independiente las variables:
«natural de Bolivia» (OR: 7,9; IC 95%:2,1-29,5 p=0,002) y «residencia
en casa de adobe» (OR: 2,4; IC 95%: 0,97-6,23; p = 0,056).
Conclusiones: 1. La prevalencia de infección por T. cruzi fue relati-
vamente alta (7,3%) en comparación con otras series publicadas en nues-
tro país3-5; 2. Como en otros estudios, la mayor prevalencia se da entre los
bolivianos (12,93%). 3. La asociación de la infección por T. cruzi con el
antecedente de residencia en vivienda precaria es significativa. 4. Es im-
portante impulsar programas de salud o estrategias que incluyan búsque-
da activa de pacientes con enfermedad de Chagas para prevenir posibles
complicaciones de la infección crónica.Palabras clave: Enfermedad de
Chagas. Cribado. Embarazo.
Palabras clave: Seroprevalencia. Chagas. inmigrantes.
Key words: Seroprevalence, Chagas disease, immigrants.
BIBLIOGRAFÍA
1.Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana. Circular 3/2007/8/1 de
la Consellería de Sanitat. Regulación del control de las infecciones congénitas
y perinatales en la Comunidat Valenciana. [Consultado: 28/12/2012]. Disponi-
ble en: http://www.sp.san.gva.es/DgspPortal/docs/CIRCULAR_3_2007.pdf
2. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1088/2005, de 16 de sep-
tiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones
mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfu-
sión. Ministerio de Sanidad y Consumo: Boletín Oficial del Estado,
núm 225: 20/09/2005.
3.Piron M, Vergés M, Muñoz J, Casamitjana N, Sanz S, Maymó RM,
Hernández JM, Puig L, Portús M, Gascón J, Sauleda S. Seroprevalen-
ce of Trypanosoma cruzi infection in at-risk blood donors in Catalonia
(Spain). Transfusion. 2008; 48:1862-8.
4.Soriano Arandes A, Muñoz Gutierrez J, Vergés Navarro M, Castells
Doménech C, Portús Vinyeta M, Gascón Brustenga J. Prevalence of
Chagas disease in the Latin American immigrant population in a pri-
mary health centre in Barcelona (Spain). Acta Trop. 2009; 112:228-30.
5.Ramos JM, Ponce Y, Gallegos I, Flores-Chávez M, Cañavate C,
Gutiérrez F. Trypanosoma cruzi infection in Elche (Spain): comparison
of the seroprevalence in immigrants from Paraguay and Bolivia.
Pathog Glob Health. 2012;106:102–6.
Fabiola Pérez-Chacón et al

Tabla 1
Variables asociadas con la infección por T. cruzi (análisis bivariante)

ICT Positivo ICT Negativo

p OR (IC95%)
n= 22 n= 278
Mujer 17 (9,9%) 154 (90,1%) 0,046 2,74 (0,98-7,63)
Sexo
Hombre 5 (3,9%) 124 (96,1%)
Media (DT) 42,6 (9,7) 36,9 (12,5) 0,038
Edad en años
Mediana (AI) 39,5 (14) 37 (15) 0,009
Bolivia 19 (12,9%) 128 (87,1%) <0,001 7,42 (2,15-25,65)
Nacionalidad
Otro país 3 (2,0%) 150 (98,0%)
Si 17(13,8%) 106 (86,2%) <0,001 5,51 (1,97-15,39)
Vector Intradomicilio
No 5 (2,8%) 172 (97,2%)
Si 12 (15,6%) 65 (84,4%) 0,001 3,93 (1,62-951)
Casa adobe
No 10 (4,5) 213 (95,5%)
Si 11 (11,6%) 84 (88,4%) 0,055 2,31 (0,96-5,53)
Zona rural
No 11 (5,4%) 194 (94,6%)
Si 5 (17,2%) 24 (82,8) 0,048 3,11 (1,05-9,17)
Transfusión
No 17 (6,3%) 254 (93,7%)

Tabla 2
Variables asociadas con la infección por T. cruzi (análisis multivariante)

Significación OR IC 95,0% para OR

Edad (en años) 0,009 1,058 1,014-1,104

País
Resto de países 1,000
Bolivia 0,002 7,989 2,159-29,566
Residencia en casa de adobe
No 1
Sí 0,056 2,47 0,978-6,237

58 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 59-60.
PÓSTER
EVALUACIÓN DEL ENSAYO BIO-FLASH® CHAGAS EN EL ANALIZADOR
AUTOMÁTICO BIO-FLASH® DE BIOKIT
Evaluation of BIO-FLASH® Chagas assay on biokit’s BIO-FLASH® analyser
Nancy López, Bibiana Canela, Marta López, Laura Heredia y Laurèa Taberner.
Biokit. Lliça d’Amunt. Barcelona.
Fundamentos: El ensayo BIO-FLASH® Chagas, que utiliza un an-
tígeno recombinante, es un inmunoensayo quimioluminiscente en dos
etapas, para la medida cualitativa en suero y plasma humano de anticuer-
pos humanos IgG e IgM contra el parásito Trypanosoma cruzi, causante
de la enfermedad de Chagas. El objetivo de este estudio fue evaluar las
prestaciones analíticas de este nuevo ensayo en el analizador BIO-
FLASH®, de biokit, en comparación con otros ensayos comerciales.
Métodos: La especificidad se evaluó ensayando sueros y plasmas
procedentes de donantes de banco de sangre, incluyéndose también do-
nantes procedentes de zonas endémicas de la enfermedad de Chagas, y
también muestras procedentes de pacientes hospitalizados. La sensibili-
dad se evaluó ensayando muestras con positividad verificada con dos mé-
todos de referencia. Se calculó la especificidad y sensibilidad relativa res-
pecto al valor consenso de los métodos de referencia (kits ELISA:
bioelisa, Certest, y kit quimioluminescente: Architect).
Correspondencia
ltaberner@biokit.com
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013
Resultados: El resultado de especificidad relativa fue 99,68% (n:
2795, IC 95%: 99,4-99,9) mientras que para la sensibilidad relativa se
obtuvo 99,08% (n: 543, IC 95%: 97,9-99,7). La estabilidad del reactivo a
bordo del analizador BIO-FLASH® fue superior a 3 meses. La impreci-
sión intraensayo varió entre 1,6 % y 4,0 %, mientras que la imprecisión
total lo hizo entre 2,3 % y 4,1 %. El ensayo demostró estar libre de inter-
ferencias para Hemoglobina (hasta 5 g/L), Bilirrubina conjugada (hasta
0.18 g/L), Bilirrubina libre (0,18 g/L), Triglicéridos (13 g/L) o Factor
Reumatoide (800 UI/mL). Así mismo, se han evaluado posibles reaccio-
nes cruzadas con muestras positivas para diferentes patologías (HBV,
HCV, Malaria, Leishmania, Sífilis, ANA, HIV, HTLV).
Conclusiones: El ensayo BIO-FLASH® Chagas ha mostrado una
buena concordancia con los métodos de referencia y también una buena
imprecisión. También ha mostrado estar libre de los interferentes endóge-
nos más habituales, así como una excelente robustez y elevada estabilidad
a bordo.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Test serológicos.
Key words: Chagas disease. Serologic tests.
Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 61-62. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

PÓSTER

ADDRESSING THE CHALLENGE OF CHAGAS DISEASE IN A NON ENDEMIC COUNTRY:

THE COLLABORATION BETWEEN MÉDECINS SANS FRONTIÈRES (MSF), THE NGO
OIKOS AND THE CENTER OF TROPICAL DISEASES OF SACRO CUORE HOSPITAL
(NEGRAR) IN BERGAMO PROVINCE, ITALY

Afrontar el desafío de la enfermedad de Chagas en un país no endémico: la colaboración entre

Médicos Sin Fronteras (MSF), la ONG Oikos y el Centro de Enfermedades Tropicales del Hospital
Sacro Cuore (Negrar) en provincia de Bérgamo, Italia

Ernestina Carla Repetto (1), Ada Maristella Egidi (1), Andrea Angheben (2,3), Mariella Anselmi
(3,4), Ahmad Al Rousan (1), Gabriel Ledezma (1), Rosita Ruiz (1), Carlota Torrico (1), Mariachia-
ra Buoninsegna (5), Fabio Andreoni (5), Barbara Maccagno (1), Gianfranco De Maio (1), Silvia
Garelli (1).

(1) Médecins Sans Frontières

(2) Center of Tropical Medicine of Sacro Cuore Don Calabria Hospital, Negrar (Verona).
(3) COHEMI Project.
(4) Centro de Epidemiología Comunitaria y Medicina Tropical (CECOMET) Esmeraldas. Ecuador.
(5) OIKOS Onlus. Bergamo.

Background: Migration has expanded Chagas disease`s (CD) geo-
graphical limits beyond Latin America (LA)1. Italy is estimated to be one
of the most affected country in Europe but a specific program for this di-
sease has not been implemented so far at national level2.Objectives: MSF
intervention was aimed at strengthening an ongoing program of CD scre-
ening among the Latin American community (LAC) living in Bergamo
province, started in 2009 by the NGO OIKOS in collaboration with the
Centre for Tropical Diseases (CTD) Sacro Cuore Hospital (Negrar): the
program consisted in universal voluntary counseling and testing for
Trypanosoma cruzi and in defining the seroprevalence of the disease.
Méthods: Monthly serological screening (two different Elisa tests)
was offered to all migrants from LA living in Bergamo province, without
any restrictions (age, sex or residence permit status). Health promotion on
CD was carried out regularly by health promoters selected from the LAC,
focusing on young people (<30 years), in order to increase awareness and
encourage testing. Second line diagnostics and benznidazole were provi-
ded by CTD.
Results: From June to December 2012 above 2000 people were ap-
proached during health promotion activities, 784 people were screened
(529 females, 67.5%) and 139 people were found positive (138 Bolivians
and 1 child born in Italy from Bolivian mother): the overall seroprevalen-
ce in the LAC was 17,7% while the overall seroprevalence among Boli-
vians was 19,8%. Among positive cases 102 (73,4%) were females.
Country of origin distribution was: Bolivia 89%, Ecuador 4,8%, Peru`
2%, Brazil 1,4%, born in Italy 1,1%, Argentina 0,8%, Italians (travelers)
0,4%, Chile 0,3%, El Salvador 0,1%. In the Bolivian community males
and females showed both different mean age distribution (33,7 years, SD
+/- 12,7 versus 36,8 years, SD +/-12,6) (Chart 1) and seroprevalence
(15,7% versus 22,6%), respectively, but between positive Bolivian males
and females no significant difference was found in term of mean age
(43,3 years, SD +/- 9,8 versus 44,2 years, SD +/- 10,8 ).
Conclusions: With this observed seroprevalence, a large number of
people affected by CD is expected among Bolivians living in Bergamo
area (above 3500 among 18000 total estimated Bolivians). In Italy the de-
lay of public initiatives to tackle this disease and the unavailability of tre-
atment in the public health system is of particular concern, and needs to
be quickly addressed by Italian health authorities. We need more data to
confirm these results and to explain the difference of prevalence seen bet-
ween men and women, to better explore the CD burden in Italy and to ex-
pand the access to test and treatment for this population in need.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas.Inmigrantes. Latinoamé-
rica. Italia.
Key words: Chagas disease. Inmigrants. Latin America. Italy.
BIBLIOGRAPHY
1. Basile L, Jansà JM, Carlier Y, Salamanca DD, Angheben A, Barto-
loni A, Seixas J, Van Gool T, Cañavate C, Flores-Chávez M, Jackson
Y, Chiodini PL, Albajar-Viñas P, Working Group on Chagas Disease.
Chagas disease in European countries: the challenge of a surveillance
system. Euro Surveill. 2011;16(37):19968.
2. Angheben A, Anselmi M, Gobbi F, Marocco S, Monteiro G, Buon-
frate D, Tais S, Talamo M, Zavarise G, Strohmeyer M, Bartalesi F,
Mantella A, Di Tommaso M, Aiello KH, Veneruso G, Graziani G, Fe-
rrari MM, Spreafico I, Bonifacio E, Gaiera G, Lanzafame M, Masca-
rello M, Cancrini G, Albajar-Viñas P, Bisoffi Z, Bartoloni A. Chagas
disease in Italy: breaking an epidemiological silence. Euro Surveill.
2011;16(37):19969.

Correspondencia
Ernestina Carla Repetto, msfocb-rome-med@brussels.msf.org,
Ernestina Carla Repetto et al.

Figure 1
Age distribution among screened Bolivians according to sex

62 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013;63-64.
PÓSTER
ESTUDIO PILOTO SOBRE LA PREVALENCIA EN PORTUGAL DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS EN MUJERES LATINOAMERICANAS EMBARAZADAS
Pilot Study on the Prevalence of Chagas Disease in Latin American Pregnant Women in Portugal
Ana Rita Ferrão, Marcelo Silva, Jorge Atouguia y Jorge Seixas.
Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Universidade Nova de Lisboa.
Fundamentos: La enfermedad de Chagas es causada por el protozo-
ario Trypanosoma cruzi, el cual se transmite a los seres humanos median-
te diferentes mecanismos: a través del insecto vector triatomino, vía ma-
dre-hijo, transfusión de sangre, transplante o por vía oral1,2,3. El elevado
número de migrantes latinoamericanos en Europa hace que esta enferme-
dad sea un problema de salud pública en esta región1,4. No se conoce el
número de personas infectadas en Portugal y se calcula que más del 90%
de los casos no se han diagnosticado5. El tamizaje serológico para la en-
fermedad de Chagas en embarazadas en zonas no endémicas es económi-
camente rentable6,7. El objetivo de este estudio fue recoger datos epide-
miológicos de embarazadas latinoamericanas, evaluar la prevalencia de la
infección por T. cruzi y comparar dos ensayos ELISA en esta población.
Métodos: Fueron reclutadas mujeres embarazadas latinoamericanas
en tres servicios hospitalarios de obstetricia en Lisboa, de las cuales fue
recogida información epidemiológica detallada. Fue evaluada la preva-
lencia de la infección por T. cruzi a través de un tamizaje serológico. Se
compararon los resultados entre dos ensayos inmunoenzimáticos (ELI-
SA) en esta población, uno de la empresa REM (Brasil) y otro de Ortho
Clinical Diagnostics (EEUU).
Resultados: Se consideraron 83 mujeres embarazadas en riesgo para
la enfermedad de Chagas. La cuasi totalidad de ellas era nacida en Brasil,
principalmente en el estado de Minas Gerais, donde se encuentra el ma-
yor número de muertes relacionadas con la enfermedad de Chagas en es-
te país. Solo 19,2% de las participantes había residido en zonas rurales.
La mayoría de las embarazadas estaba desempleada en Portugal, lo que
conduce a que más del 50% no desease tener más hijos en este país. En las
61 participantes con pruebas serológicas completas se obtuvieran resulta-
dos negativos para T. Cruzi con los dos kits ELISA. Las relaciones absor-
bancia/valor umbral obtenidas con los dos kits en cada muestra de sangre
fueran comparadas con el teste estadístico Wilcoxon, del cual se obtuve
un valor Sig.= 0,007 (intervalo de confianza de 95%), lo que indica que
tienen diferencias significativas. No hubo muestras en la cuales las rela-
ciones absorbancia/valor umbral eran iguales: en 39 casos las relaciones
fueran más grandes con la OrthoClinicalDiagnostics, con una media de
0,099, y en 22 casos ocurrió lo contrario, siendo la media de las relaciones
obtenidas con el REM de 0,051.
Correspondencia
Ana Rita Ferrão
Instituto de Higiene e Medicina Tropical
Universidade Nova de Lisboa
Rua da Junqueira, 100
1349-008 Lisboa, Portugal
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013
Conclusiones: No hubo mujeres embarazadas infectadas por T. cruzi
en la muestra estudiada. La mayoría de las mujeres eran brasileñas y viví-
an con bajos ingresos. Fue posible caracterizar las migrantes brasileñas en
cuanto a la región de Brasil donde eran originarias. Apenas 1/5 de ellas
había vivido en zona rural. Mientras las relaciones absorbancia/valor um-
bral muestren diferencias significativas, las dos pruebas podrán ser utili-
zadas para tamizaje en la enfermedad de Chagas, pues los resultados fue-
ran negativos con los dos kits. Sin embargo, con las muestras recogidas
no es posible averiguar si existen diferencias significativas en muestras
positivas o borderline. La continuidad de este estudio es importante para
obtener una muestra más representativa de la población. Este deberá ser
extendido y adaptado a otras instituciones de salud, así como a la comu-
nidad migrante.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Enfermedades transmisi-
bles Emergentes. Transmisión vertical de enfermedad infecciosa.
Key words: Chagas disease. Communicable diseases, emerging.
Infectious disease transmission, vertical.
BIBLIOGRAFÍA
1. WHO Expert Committee. Control of Chagas Disease. Geneva:
who; 2002.
2. Cook GC & Zumla AI. Manson’s Tropical Diseases. China: Saun-
ders Elsevier; 2009.
3. Reiche EMV et al. Doença de Chagas congênita: epidemiologia,
diagnóstico laboratorial, prognóstico e tratamento. Jornal de Pediatria.
1996; 72(3):125-132.
4.World Health Organization. Control and prevention of Chagas dise-
ase in Europe. Geneva: WHO; 2009.
5.Basile L et al. Chagas disease in European countries: the challenge
of a surveillance system. Eurosurv. 2011;16(37):1-10.
6-Wilson, L.S. et al. Cost-effectiveness of implementation methods
for ELISA serology testing of Trypanosoma cruzi in California blood
banks. Am J Trop Med Hyg. 2008;79(1), p.53-68.
7-Sicuri, E. et al. Economic evaluation of Chagas disease screening of
pregnant Latin American women and of their infants in a non endemic
area. Acta Trop. 2011, 118(2):110-117.
Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 65-66.
PÓSTER
DESIGN SPECIFIC PRIMERS BASED ON THE sod GENE FOR Trypanosoma cruzi AS A
SCREENING TOOL: VALIDATION METHOD USING STRAINS FROM COLOMBIA
CLASSIFIED ACCORDING TO THEIR DTU
Diseño de primers específicos del gen de la sod de Trypanosoma cruzi como herramienta de
detección: validación del método usando un stock de cepas de Colombia
clasificadas en función de su DTU
Francisco Olmo (1), Patricia Palmaa, Javier Escobedo-Ortegón (2), Manuel Sánchez-Moreno (1),
Ana Mejía-Jaramillo (3), Omar Triana (3), Clotilde Marín (1).
(1) Grupo de Parasitología Molecular. Departmento de Parasitología. Universidad de Granada. Granada
España.
(2) Laboratory of Zoonoses and VBD´s. CIR Dr Hideyo Noguchi. Universidad Autónoma de Yucatán.
Yucatán. Mexico.
(3) Grupo Biología y Control de Enfermedades Infecciosas BCEI-SIU. Instituto de Biología. Universidad
de Antioquia. Medellín. Colombia.
Background: The nomenclature of T. cruzi has been recently modified
and six Discrete Typing Units (DTU’s) have been proposed within T. cruzi
being: T. cruzi I (TcI), T. cruzi II (TcII), T. cruzi III (TcIII), T. cruzi IV (TcIV),
T. cruzi V (TcV) and T. cruzi VI (TcVI) to reflect the high genetic variability
of the species1. Strains were classified in function of the DTU to which they
belong to and then tested on a pair of primers designed in our laboratory ba-
sed on the sod gene of the parasite. Also it was tested the specificity of this
primer pair in other species, both kinetoplastids and species used in research
(including human DNA). An analysis was performed by sequencing of the
fragments obtained to check the variability within the gene.
Methods: The new 21 stocks from different biologic origins and geogra-
phical areas from Colombia and 3 different T. cruzi reference strains from
South America. The isolates were cultured in vitro using Grace’s insect me-
dium supplemented with 10% of FBSI, the cells were collected by centrifuga-
tion at 600 g for 10 min at room temperature. kDNA extraction was carried
out following the protocol described by2. Genomic DNA from cultured mam-
malian cells and human cells obtained by scraping the buccal mucosa were
isolated following the purification procedure of Wizard® Genomic DNA Pu-
rification Kit (Promega). The three PCRs performed in order to obtain the
DTU were: SL, 24S rDNA3,4 and 18S rDNA [5]. Once classified, these
strains will be used for the tuning of a pair of primers designed in our labora-
tory to detect the presence of parasite DNA in biological samples. These two
nucleotide sequences have been deposited in the GenBank database with ac-
cession number DQ441589. Finally, The fragments amplified by PCR-SOD
of the 24 strains, were migrated in low melting point agarose gel, purified
with a column (Wizard SV gel purification system; Promega, Madison, USA)
and then sequenced. The sequencing was carried out, for the 300 bp frag-
ments, using a capillary electrophoresis sequencer ABI3100 Avant (APPLO-
AD Byosystems). Finally, the chromatograms obtained were treated with the
program MEGA4 getting a size sequence approximately 270 bp for each
strain after removing the primers
Results: After performing the above three PCRs mentioned, a series of
bands each were obtained, which allowed us to identify those DTUs which
the new isolates belong to. Table 1 lists the identification names of the strains
together with their geographical origin and the species of which they were
isolated from. Then the pair of primers designed in our laboratory was set up,
using the same set of samples. As it can be seen in Fig 1A, all strains origina-
te a band near the 300 bp that corresponds to a fragment within the sod gene
of the parasite. After obtaining these fragments, they were purified and se-
quenced as it has been seen above. In view to confirm the sod T. cruzi PCR
specificity, this pair of primers was essayed with several DNA isolates men-
Correspondencia
Grupo de Parasitología Molecular
Departmento de Parasitología
Universidad de Granada
Severo Ochoa s/n
18071 Granada
IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013
tioned above. The results are shown in Fig 1B, which display only the expec-
ted band around 300 bp in the samples corresponding to T. cruzi. All these
DNA sequences were deposited into the NCBI/GenBank database under the
Accession numbers ET064919–ET064942 (GSS category).
Conclusions: The results of this work shown a clear domain of T.
cruzi DTU I in Colombia, saving an isolate identified as DTU V and ano-
ther as DTU VI. This result confirm the previous reports which showed
the high prevalence of DTU I in north of the Amazon where is located
Colombia6. The PCR designed based on the sequence of the sod gene of
T. cruzi allows detect the strains of the parasite in different samples. It
could become in a new tool to epidemiological survey and genetic typing
studies, since it is a highly specific technique capable of discriminating
the parasite DNA compared to other DNA samples from different species.
It also would allow establish a criterion for cure after observing the disap-
pearance of the parasite DNA in chemotherapy experiments and new
drugs design against T. cruzi.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi. PCR. Colombia.
Key words: Trypanosoma cruzi. PCR. Colombia.
BIBLIOGRAPHY
1. Zingales B, Miles M A, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM,
Teixeira M, Schijman AG, Llewellyn MS, Lages-Silva E, Machado
CR, Andrade SG, Sturm NR. The revised Trypanosoma cruzi subspe-
cific nomenclature: Rationale, epidemiological relevance and rese-
arch applications. Infection, Genetics and Evolution. 2012
Mar;12(2):240-53.
2. Gonçalves AM, Neheme NS, Morel CM. Trypanosomatid characte-
ritation by schizodeme analysis. Genes and Antigens of parasites (A
Laboratory Manual). Morel, C.M., Ed, 2nd ed. Fundaçao Oswualdo
Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brazil ; 1984
3. Souto RP, Fernandes O, Macedo AM, Campbell DA, Zingales B.
DNA markers define two major phylogenetic lineages of Trypanoso-
ma cruzi. Molecular and Biochemical Parasitology 1996; 83:141-152.
4. Souto RP, Zingales B. Sensitive detection and strain classification
of Trypanosoma cruzi by amplification of a ribosomal RNA sequence.
Molecular and Biochemical Parasitology 1993 Nov; 62(1):45-52.
5.Clark CG, Pung OJ. Host specificity of ribosomal DNA variation in
sylvatic Trypanosoma cruzi from North America. Molecular and Bio-
chemical Parasitology 1994 Jul;66(1):175-9.
6.Franzén O, Ochaya S, Sherwood E, Lewis MD, Llewellyn MS, Mi-
les MA, Andersson B. Shotgun sequencing analysis of Trypanosoma
cruzi I Sylvio X10/1 and comparison with T. cruzi VI CL Brener.
PLoS Neglected Tropical Diseases 2011 Mar ; 8:5(3):e984.
Francisco Olmo et al.

Table 1
Origin and classification of new isolates of Trypanosoma cruzi from Colombia
Strain of Geographical Biological PCR#2: PCR#3:
PCR#1: SL DTU
Trypanosoma cruzi origin origin 24S rDNA 18S rDNA
AC 29 Acandi-Choco Rhodnius pallescens 350 - - Tc I
AF 1 Amalfi-Antioquia Panstrongylus geniculatus 300 125 no band Tc VI
B 114 Cordoba Triatoma dimidiata 350 - - Tc I
B 138 Cordoba Triatoma dimidiata 350 - - Tc I
B 142 Cordoba Triatoma dimidiata 350 - - Tc I
Cas 13 Casanare Rhodnius prolixus 350 - - Tc I
Cas 15 Casanare Rhodnius prolixus 350 - - Tc I
Cas 18 Casanare Didelphis marsupialis 350 - - Tc I
Cas 19 Casanare Rhodnius prolixus 350 - - Tc I
Cas 20 Casanare Rhodnius prolixus 350 - - Tc I
*CL Br Brasil Triatoma infestans 300 125 no band Tc VI
Fer 1 Bolivar Rhodnius pallescens 350 - - Tc I
Fer 3 Bolivar Rhodnius pallescens 350 - - Tc I
HA Casanare Homo sapiens 350 - - Tc I
Mg 4 Magdalena Rhodnius pallescens 350 - - Tc I
Mg 8 Magdalena Triatoma dimidiata 350 - - Tc I
Mg 9 Magdalena Triatoma dimidiata 350 - - Tc I
Sebas 1 Magdalena Rhodnius pallescens 350 - - Tc I
SN 1 Guajira Rhodnius prolixus 300 110 165 Tc V
SN 3 Guajira Rhodnius prolixus 350 - - Tc I
SN 7 Guajira Triatoma dimidiata 350 - - Tc I

Figure 1
(a) PCR fragments amplified by the sod gene primers designed in our group in all
Trypanosoma cruzi strains. (b) PCR fragment with the same primers used in different
samples from different species.

66 Rev Esp Salud Pública 2013

Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 67-68. IX Taller sobre la Enfermedad de Chagas, Barcelona, 4 de Marzo 2013

PÓSTER

CHAGASIC CARDIOPATHY AND PARASITIC LOADS IN INDIGENOUS POPULATIONS

FROM NORTHEASTERN ARGENTINA

Cardiopatía chagásica y carga parasitaria en aborígenes del noreste de Argentina

Raúl Lucero (1), Daniel Hernández (2), Bettina Brusés (1), Carolina Cura (3), Laura Formichelli
(1), Daniel Merino (1), Margarita Bisio (3) y Alejandro G Schijman (3).

(1) Instituto de Medicina Regional. Universidad Nacional del Nordeste. Resistencia. Argentina.
(2) Facultad de Medicina., Universidad Nacional del Nordeste. Corrientes. Argentina.
(3) Laboratorio de Biología Molecular de la Enfermedad de Chagas. INGEBI-CONICET. Bs As. Argentina.

Background: Trypanosoma cruzi discrete typing units as well as reinfec-
tions through vectorial transmission have been claimed as factors involved in
the pleomorphism of chronic Chagas disease manifestations and severity of
cardiomyopathy (1, 2). The aim of our study was focused in the characterisa-
tion of T.cruzi infection in indigenous populations from Northeastern Argen-
tina, which inhabit highly endemic regions with risk of active transmission.
Methods: Blood samples from 494 aboriginal individuals (1-78 years
old) living in six localities at the Provinces of Chaco and Formosa, NE Ar-
gentina were analysed. Patients were classified according to Kuschnir Groups
to allow establish associations with severity of cardiac disease. Triatomine
bugs were collected from domiciles and peridomiciles from some localities
and T.cruzi was searched in abdominal samples by microscopy. All subjects
were tested for T. cruzi infection by two serological methods (HAI and ELI-
SA). Seropositive patients underwent kinetoplastid DNA – PCR analyses
(kDNA) from bloodstream samples. Identification of DTUs was performed in
all kDNA-PCR positive samples, using PCR targeted to nuclear genomic
markers.
Conclusions: Serologic screening indicated a high seroprevalence in
some studied locations. This data together with detection of a high pro-
portion of infected bugs shows that active vectorial transmission persists
in these areas. A major finding is the association between PCR positivity
and Kuschnir group, suggesting a role of parasite persistence in cardiac
disease progression. No association between bloodstream DTUs and he-
art compromise was found, given that most bloodstream strains belonged
to the same DTU.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Cardiopatía. Argentina.
Key words: Chagas disease. Heart Diseases. Argentina.
BIBLIOGRAPHY
1. Storino R, Auger S, Caravello O, Urrutia MI, Sanmartino M, Jörg
M. Chagasic cardiopathy in endemic area versus sporadically infected
patients. Rev Saúde Pública. 2002. 36(6):755-8.

Results: Seroprevalence ranged from 3.7% in Mapic to 56.7% in Las 2. Zingales B, Miles MA, Campbell DA, Tibayrenc M, Macedo AM,
Hacheras. Analysis of T.infestans collected from dwelings next to Las Hache- Teixeira MM, et al. The revised Trypanosoma cruzi subspecific no-
ras (n = 30) showed 65% of infection by T. cruzi. PCR was carried out in 152 menclature: rationale, epidemiological relevance and research appli-
seropositive cases. Patients with cardiac compromise (Kuschnir Groups G1 to cations. Infect Genet Evol. 2012;12(2):240-53.
G3) presented higher PCR positivity than asymptomatic cases (G0) (Chi2:
46,22 , p < 0.05) . Most of genotyped samples classified as TcV, or TcII/V/VI
group (Figure 1, map). One case was classified as TcII/VI group while TcI, III
and IV were not detected among the population.

Correspondencia
rhlucero@hotmail.com
Francisco Olmo et al.

Figure 1
Kinetoplastid DNA-based PCR positivity in asymptomatic and Chagas heart disease ab
original populations from Northeastern Argentina

Figure 2
Distribution of DTUs in aboriginal patients from Chaco

68 Rev Esp Salud Pública 2013