Ministerio de Salud D.M.S D.M.S.

SANTIAGO
y Desarrollo Social HISTORIA CLÍNICA PERINATAL GIRARDOT
MARIÑO
DATOS DEL USUARIO FECHA :
V
Nº de Historia : C.I. : E
APELLIDOS :
MENOR DE 15 AÑOS
NOMBRES : EDAD : MAYOR DE 35 AÑOS ESTABLECIMIENTO :

EMBARAZO ACTUAL
Peso Anterior Talla (cm) FUM FPP Dudas Grupo Fuma H.I.V.
TOXOIDE 1ra 2da/R
Día Mes Año Día Mes Año Si Si + Si Si + +
Kg
1 No
Previa:
No
Actual:
mes gestac.
Rh
-
Sensibilidad
No No - -
Nº Cígarrillos diarios
Ex. Clínico Ex. Mamas Ex. Odontológico Ex. Pelvis Ex. Papanicolau Ex. Colposcopia CITOLOGIA VDRL Hb
Día Mes
Si Si Si Si Si Si Si Día Mes Día Mes + Día Mes
+ +
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
No No No No No No No - - -
Glicemia Urea Hospitalización Traslado Lugar: Grupo sanguíneo del padre V.D.R.L. del padre Observaciones:
Si Día Mes Año Día Mes
Si + +
Rh
No No - -

FECHA DE LA CONSULTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Semanas de Amenorrea
Peso (Kg.)
Tensión Arterion
Altura Uterina Presentación
pubis fondo Cef./Pelv./Tran.
F.C.F.
(Latidos por Min) Movimiento Fetal

Edema Varices

Médico responsable:

Observaciones:

PARTO ABORTO
Origen Consulta Prenatal Ingreso Día Mes Año PATOLOGÍAS
Nº de la Si
en el hospital Ninguna Cardiopatía R.C.I.U. Hemorragia 3er trim.
Consulta No Temperatura: Emb. múltiple Diabetes Amen. parto prem. Anemia crónica
Edad Gestacional Presentación Tamaño fetal Inicio Membranas Hipert. previa orden Infec. urinaria Desprop. cef. pelv. Rot. pre. membranas
Hora Min. Día Mes
Cef. Esp. Intacta
Si Preeclampsia Otras infec. Hemorragia 1er trim. Infección Puerperal
menor de 37 Pelv. Acorde Ind. s
mayor de 41 (Semanas) Tran. No Ces. elec. Rotas fecha de ruptura Eclampsia Parasitosis Hemorragia 2do trim. Hem. del puerperio