FICHA DE SEGUIMIENTO INDIVIDUAL A PVV EN TARGA

Identificacion: Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento: Codigo: N° H. CL. Fecha de Inicio de TARV:

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno M/F DIA MES AÑO

COD. SIMONE Fecha de Diagnostico

Cedula de Identidad: Telefono/celular: Orientacion Sexual

DIA MES AÑO

ADULTOS PEDIATRICOS
COINFECCION TB/VIH FARMACOVIGILANCIA
ITRN IP CDF ITRN ITRNN IP CDF
Resultado de Motivo del Cambio de
Eval-TB Esquema

TDF+EFV+3TC_300/400/300mg

DTG+TDF+3TC_50/300/300mg
NÚMERO DE
FECHA DE ENTREGA
MES FIRMA

Profilaxis con Cotrimoxazol

RECETARIO
ARV

LPV/r_JBE_80/20mg/ml
RECIBO

Profilaxis para TB (INH)

No descartado para TB
ABC+3TC_120/60 MG
AZT+3TC_300/150mg

En Tratamiento de TB

Cambio de esquema
ATV / r_300/100mg

Fracaso terapeutico
Descartado para TB
NVP_JBE_10mg/ml
3TC_JBE_10mg/ml

AZT_JBE_10mg/ml

Evaluado para TB
LPV/r_200/50mg

Embarazada
TDF_300mg
3TC_150mg

EFV_200mg
DTG_50 mg

REINICIO
Migracion

INICIO
RAM
ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE