UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CIRUJANO DENTISTA
Cirugía Bucal I

PROCESOS INFECCIOSOS EN
LOS TEJIDOS BLANDOS Y
DUROS DE LA CAVIDAD BUCAL
Y ZONAS ADYACENTES
• Bibliografía
• Gay Escoda, Cosme, et al; Tratado de Cirugía Bucal; Tomo I; Editorial Graficas Signo;
Barcelona; 1991.
• Stanley F. Malamed; Manual de anestesia; Editorial Elsevier-Masson; 5ª edición; 2006.
• M. Donado, CIRUGIA BUCAL. PATOLOGIA Y TECNICA; Editorial Masson; 3ª
edición,Barcelona; Año 2005
OBJETIVO

• ·Tener los conocimientos necesarios para diagnosticar

y aplicar el tratamiento médico-quirúrgico adecuado en
los diferentes procesos infecciosos de la cavidad bucal
y zonas adyacentes.
CONCEPTO DE INFECCIÓN Y SU RELACIÓN
QUIRÚRGICA.
Infección Odontogénica

• Es aquella infección que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el
periodonto.
• En su progresión espontánea afectará el
hueso maxilar en su región periapical; en su
evolución natural busca la salida hacia la
cavidad bucal, para lo cual perfora la
cortical -habitualmente la cortical vestibular-
y el periostio de los maxilares
• Puede haber una diseminación
secundaria, que compromete
estructuras más alejadas de los
maxilares -espacios faciales y
espacios cervicales- o todavía más
lejanas -pulmón, endocardio, cerebro,
etc.
• Desde un punto de vista práctico, el
medio en el que trabaja el odontólogo
-la cavidad bucal- presenta muchos
problemas relacionados con la
infección por el simple hecho de que
en la boca no puede lograrse una
esterilización completa; por lo tanto su
labor se desarrollará en un área
potencialmente infectada.
• Debemos intentar mantener en el mínimo nivel
posible la patogenicidad de los microorganismos que
viven habitualmente, de modo saprofito o parásito, en
la boca; esto se consigue gracias a acciones pre,
intra y postoperatorias: como tratamientos
profilácticos con antibióticos y colutorios, que podrán
proseguirse opcionalmente durante el postoperatorio
complementados con una serie de medidas físicas.
• La colonización y la infección bacterianas de la región
periapical pueden obedecer a varias causas aunque
en nuestro ámbito la vía pulpar -que tiene como
origen primario una caries- sigue siendo la más
importante; en ocasiones esta propagación periapical
puede ser iatrogénica como consecuencia de una
manipulación odontológica desafortunada.
• Los m.o.implicados en la infección odontogénica fueron los géneros
Streptococcus y Staphylococcus pero actualmente, gracias al
progreso de las técnicas de recogida y de cultivo, se ha podido aislar
un gran número de bacterias, la mayoría de las cuales no juega
ningún papel primordial -o cuando menos su importancia permanece
incierta- en la génesis de este tipo de infección; en concreto Labbé
cita que se han llegado a aislar 340 especies distintas, de las cuales
únicamente unas 20 serían realmente patógenas.
Cultivo en agar sangre donde identificamos un Staphylococcus
• aureus hemolítico (Prof. M. Ventín).

Cultivo en agar sangre de Streptococcus pyogenes beta-hemolítico

• (Prof. M. Ventín).
CLÍNICA DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA
ETAPAS CLÍNICAS

• Tres periodos en la evolución

natural de una infección odontogénica.
• Periodo de inoculación o de contaminación:Etapa que corresponde a la
entrada
• y colonización de una cantidad suficiente de bacterias, generalmente
• procedentes del conducto radicular, para que se inicie su proliferación
• incontrolada a nivel periapical. En esta fase el tratamiento de conductos
• o la extracción dentaria consiguen aún la remisión de la infección
odontogénica.
• Periodo clínico: Puesto que ya aparece
• una serie de signos y síntomas típicos de cada fase de esta etapa. La clínica
• se manifiesta de entrada con la periodontitis apical aguda o absceso
• Periapical.
• que es hacia las corticales, a las que perfora, • ( A)Absceso periapical o periodontitis
pero al quedar retenida por
• apical aguda. (B) Absceso subperióstico.
• el periostio se forma el absceso subperióstico.
El periostio
• es más resistente a nivel mandibular que en el
maxilar superior, razón
• por la cual esta fase de absceso
subperióstico, en la que el dolor se
• exacerba notablemente, es más patente en
dicha localización.
 la integridad del periostio acaba cediendoy permitiendo el
paso de la infección a los tejidos blandos circundantes,
• sean intrabucales (flemón) (A) o extrabucales
• (celulitis)(B) ;si se produce la formación de un
exudadopurulento, el organismo tiende a limitarlo
(fase de absceso)
• En ocasiones la infección odontogénica se presenta
en el "periodo
• clínico" inicialmente de forma crónica (granuloma o
quiste periapical).
• Por último se entra en el "periodo de resolución" que
viene marcado
• por el cese de la actividad inflamatoria y la formación
de tejido de reparación;
• dicha fase se acelera notablemente si el absceso se
abre espontáneamente
• (fistulización) o terapéuticamente (desbridamiento
• quirúrgico).
FACTORES LOCALES Y GENERALES QUE PARTICIPAN EN LA
PREDISPOSICIÓN A LA INFECCIÓN .
• Factores Generales

• Son aquellos que se refieren al equilibrio de la tríada

formada por la resistencia del hospedador, la
capacidad del agente microbiano para invadirlo, y la
acción del tratamiento, en concreto de la
antibioticoterapia, sobre el agente patógeno, pero
también sobre el hospedador.
• Factores Locales

• Son los que nos permiten comprender las

diversas presentaciones clínicas, tanto las
"localizaciones primarias" como su
propagación, que pueden observarse en la
infección odontogénica.
• Hay que tener en cuenta los siguientes
factores:
• Relación del periápice y las corticales
• La proximidad del ápice respecto a la cortical
explica que la progresión de la infección
periapical se haga hacia lingual/palatino o
hacia vestibular.
• El camino más corto es hacia la
cortical externa, o sea, hacia el
vestíbulo, aunque hay excepciones
• Relación del periápice y la
fibromucosa
• La fibromucosa gingival se inserta en
la apófisis alveolar y al separarse de
ella forma el vestíbulo bucal.
• Si el fondo de esté vestíbulo es
escaso, la zona apical quedará por
debajo de esta inserción y por
consiguiente la infección se abrirá por
debajo de esta fibromucosa.
Situación de proximidad de los ápices con respecto a las corticales; la flecha indica la vía de propagación
más frecuente. (A) Maxilar superior. (B) Mandíbula
• Inserciones
musculoaponeuróticas

• También los músculos y las aponeurosis que

se insertan en los maxilares pueden guiar la
propagación de la infección odontogénica
dando lugar a la "localización primaria"
• La existencia de planos anatómicos formados por • Corte frontal
las aponeurosis dan lugar a una serie de espacios
virtuales, más o menos rellenos de tejido celular, • Espacio submaxilar
y a unas celdas o compartimentos que no están
vacíos sino que albergan diversas estructuras
anatómicas; estos planos aponeuróticos pueden
conducir a la infección odontogénica.
• Otros factores
• La fuerza de la gravedad actúa sin duda favoreciendo la progresión de la infección hacia puntos más declives
esta acción puede verse modificada por la movilidad de algunas regiones como la labial o de la propia lengua
 INFECCIÓN ODONTOGÉNICA CIRCUNSCRITA O
LOCALICACION PRIM.
• Presentación clínica intrabucal que queda circunscrita a la vecindad
• del diente responsable
• la infección odontogénica procedente del incisivo lateral
• puede radicar en vestíbulo o bien en el paladar
CANINO SUPERIOR
LA INSERCIÓN DEL MÚSCULO CANINO HACE POSIBLE DOS EVENTUALIDADES: LA
PRIMERA, QUE LA INFECCIÓN SE ABRA POR DEBAJO DE ESTA INSERCIÓN Y ENTONCES
QUEDA LOCALIZADA EN EL VESTÍBULOLA SEGUNDA, QUE YA IMPLICA UNA PROPAGACIÓN Y QUE ESTARÁ EN EL
ESPACIO CANINO.
PREMOLARES SUPERIORES
EN VESTÍBULO, YA QUE LAS INSERCIONES
MUSCULARES DE ESTA ZONA SE ENCUENTRAN BASTANTE MÁS ARRIBA DE LOS
ÁPICES; MUY RARAMENTE, EN CASO DE QUE POSEAN UNAS RAÍCES MUY LAR GAS, PODRÍA
HABER UNA PROPAGACIÓN HACIA EL ESPACIO CANINO.
MOLARES SUPERIORES
LO NORMAL ES QUE LA INFECCIÓN DE LAS RAÍCES VESTIBULARES DÉ ORIGEN A
VESTIBULAR, MIENTRAS QUE A PARTIR DE LA RAÍZ PALATINA
SE AFECTARÁ EL PALADAR. EN EL CASO DE QUE LA INFECCIÓN SE LABRE PASO
POR ENCIMA DE LA INSERCIÓN DEL MÚSCULO BUCCINADOR, SE OBSERVARÁ LA AFECTACIÓN
DEL "ESPACIO GENIANO".
UNA PROPAGACIÓNEN DIRECCIÓN APICAL DARÁ LUGAR A PATOLOGÍA DEL SENO MAXILAR, Y EN ESTE CASO
CONCRETO A LA FORMACIÓN DE UN EMPIEMA).
INCISIVOS INFERIORES ES SIEMPRE VESTIBULAR YA QUE LOS ÁPICES
ESTÁN MÁS CERCA DE LA CORTICAL EXTERNA Y POR ENCIMA DE LA INSERC IÓN DEL
MÚSCULO BORLA DEL MENTÓN
CANINO INFERIOR,PREMOLARES INFERIORES( A VECES PUEDE HABER UNA PROPAGACIÓN
HACIA LINGUAL A PARTIR DEL SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR; EN ESTE CA SO LA INFECCIÓN SE ABRE CAMINO POR ENCIMA
DE LA INSERCIÓN DEL MÚSCULO MILOHIOIDEO,
CON AFECTACIÓN DEL ESPACIO SUBLINGUAL.
MOLARES INFERIORES.
A)ABCESO ABSCESO QUE ESTÁ MACERANDO LA PIEL.
B) ABSCESO MADURO QUE ESTÁ APUNTO DE FISTULIZAR.
PROPAGACIÓN POR CONTINUIDAD
A PARTIR DE LA LOCALIZACIÓN PRIMARIA, LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA PUEDE
PROPAGARSE POR CONTINUIDAD SIGUIENDO EL TRAYECTO DE LOS MÚSCULOS Y LAS
APONEUROSIS HASTA LLEGAR A ESTABLECERSE LEJOS DE SU PUNTO DE ORI GEN; ESTA
DISEMINACIÓN PUEDE OBSERVARSE EN UNA SERIE DE ESPACIOS O REGIONE S ANATÓMICAS
DE LA CARA Y DEL CUELLO, SUPERFICIALES O PROFUNDOS, Y EN CASO EX TREMO
EN EL MEDIASTINO.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Vestíbulo bucal
• Es el espacio que más comúnmente se afecta en la
"localización primaria"
• de la infección odontogénica.DX dif. que este
absceso
• vestibular sea la manifestación de la infección de un
quiste de los maxilares
• y que exista una diseminación hacia la medular ósea
en forma de osteomielitis.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Espacio palatino
• Su afectación es siempre primaria a partir de alguna raíz palatina o
• del incisivo lateral superior.
• Los flemones o abscesos palatinos se presentan como una
tumefacción
• redondeada y sésil que asienta en un hemipaladar -siempre respetan
• la línea media- altamente dolorosa si afecta la premaxila, son de
consistencia
• variable, y cuando están a tensión, simulan una cierta dureza;
• si la infección proviene de las raíces apicales de los molares, puede
quedar
• afectado el velo del paladar
• Dx dif. patología quística
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Espacio sublingual
• Dx dif.la patología de la
• glándula sublingual, pero sobre todo
con la whartonitis
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Absceso parotideo tumefacción externa dolorosa

inframandibular
con la particularidad que se palpa "enganchada" a la
basilar;
el componente edematoso suele ser importante, ofreciendo
a veces
un aspecto preocupante, ya que puede llegar hasta a nivel
del hioides
TRATAMIENTO MEDICO QUIRÚRGICO
La tendencia a evolucionar de forma crónico-recidivante puede ser debida a • Absceso residual paramandibular.
la propia naturaleza del germen causante -poca virulencia- o
alantibioticoterapia ineficaz, igualmente puede obedecer a un tratamiento
quirúrgico insuficiente, en el que tras un desbridamiento demasiado
cauteloso quedan aún gérmenes acantonados dentro de las celdas del
absceso, capaces de ir reactivando la
clínica.

En todos los casos se llega a la formación de un absceso residual

también denominado "botonado" a tenor de sus características morfológicas .
TRATAMIENTO MEDICO QUIRÚRGICO
Se aprecia un nodulo firme,
pequeño y circunscrito;
hay afectación patente de la piel, que se aprecia brillante, rojoviolácea,
con un (o varios) orificio fistuloso por el que drena, facilitado por una
maniobra de expresión, muy poca cantidad -una gota- de secreción
purulenta.
A la palpación, que es ligeramente dolorosa, no es desplazable bajo el
plano cutáneo y además está adherido al maxilar, a través de un cordón
fibroso;
una vez organizado, constituirá el futuro trayecto fistuloso que lo comunica
con la región apical del diente responsable.
TRATAMIENTO MEDICO QUIRÚRGICO
Situación propia de individuos jóvenes, suele apreciarse preferentemente
como consecuencia de un absceso paramandibular en la zona de
premolares pero la causa primaria suele radicar en el tercer molar
La existencia del músculo buccinador explica tanto la migración del absceso
como la protección que ofrece a los m.o. allí acantonados
La repercusión del estado general siempre es pobre y la solución del
proceso puede ser espontánea tras varios brotes de reagudización clínica,
aunque es preferible adoptar una actitud quirúrgica adecuada:
el desbridamiento correcto
TRATAMIENTO MEDICO QUIRÚRGICO
• Tratamiento de la infección odontogénica. (A) Incisivo
con
• una periodontítis apical con un absceso vestíbulo-
labial. (B) La extracción
• dentaria drena la lesión intraósea, pero no la
colección purulenta de los tejidos blandos, que si no
es tratada adecuadamente con un desbridamiento
producirá un "absceso residual".
TRATAMIENTO MEDICO QUIRÚRGICO
• Fístulas odontogénicas
• La cronificación de un absceso
odontogénico, siempre que la evolución
• no sea hacia una osteomielitis, lleva a la
creación de una fístula
• intra o extrabucal.
TRATAMIENTO MEDICO QUIRÚRGICO
• Clínicamente se aprecia el agujero fistuloso cuyos bordes
son más
• elevados y rojizos, y todo ello recuerda el aspecto de un
mamelón
• La fistulectomía se realiza bajo anestesia local o general y
tras sondar
• la fístula e inyectar un colorante (azul de metileno) se
efectúa una
• incisión elíptica (en huso) que comprenda la piel afecta y
se diseca todo
• el trayecto fistuloso, que es extirpado junto con la piel.
TRATAMIENTO MEDICO QUIRÚRGICO
FORMAS GRAVES DE LA INFECCIÓN ODONTOCÉNICA
PROPAGADA POR CONTINUIDAD

• Celulitis difusas: • desbridamiento profiláctico.

• angina de Ludwig • Además,es esencial un control continuo
de la permeabilidad de las vías aéreas;
• celulitis difusa prefaríngea
• en muchos casos habrá de efectuarse
• de Senator, celulitis inframilohioidea de bien una intubación endotraqueal,
Patel y Clavel, traqueostomía.
• raras en la actualidad
• son tratados adecuadamente en medio
hospitalario
FORMAS GRAVES DE LA INFECCIÓN ODONTOCÉNICA
PROPAGADA POR CONTINUIDAD
RMAS GRAVES DE LA INFECCIÓN ODONTOCÉNICA
PROPAGADA POR CONTINUIDAD

• Fascitis necrotizante cervicofacial • Radiografía de tórax en un paciente con mediastinitis

de origen
• La fascitis necrotizante cervicofacial es una rara
infección aguda de los • odontogénico.
• espacios subcutáneos y de las fascias cervicales que
se extiende rápidamente
• por debajo de la piel, que en un primer momento está
intacta; se evidencia
• una marcada sepsis con afectación importante del
estado general.
ANTIBIOTICOTERAPIA
• El uso de agentes antimicrobianos se ha
de adaptar individualmente para cada
paciente valorando la gravedad de la
infección, el lugar anatómico afectado y
el supuesto o probado agente etiológico.
ANTIBIOTICOTERAPIA
• DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓCICO
• La identificación de los m.o. causales se consigue gracias
a una correcta toma de muestras biológicas
• exudado- para un examen microscópico
• directo y/o un cultivo microbiano.
• Idealmente, esta identificación
• debería completarse con un estudio de la susceptibilidad
de los gérmenes causales (antibiograma).
ANTIBIOTICOTERAPIA
• Detalle de un halo de inhibición. Se informa que el
m.o. es sensible a este antibiótico porque el halo
de inhibición tiene el tamaño que marca la
Concentración Mínima Inhibitoria. No hay
fenómenos de resistencia ya que no hay
crecimiento de gérmenes en el interior
del halo (Prof. M. Ventín).
ANTIBIOTICOTERAPIA
• oral la administración,
• que resista sin degradarse el pH
gástrico
• buena absorción intestinal. Una vez
absorbido por esta vía, el paso
obligado por
• el hígado puede suponer una cierta
pérdida de la concentración
plasmática
• del antibiótico en su forma activa.
• La biodisponibilidad es el parámetro
que nos indica el porcentaje del
fármaco que va a alcanzar el territorio
donde ejercerá su acción específica
ANTIBIOTICOTERAPIA
• las concentraciones que se obtienen
en las
• diferentes estructuras de la cavidad
bucal, en orden decreciente, son:
pulpa dentaria,
• espacio periodontal, encía,
• granuloma y hueso;
• esto es ya indicador que en fase de
afectación ósea la dosis total debería
ser superior que, por ejemplo, ante
una infección pulpar pura
ANTIBIOTICOTERAPIA
• cuando es de origen pulpar hay
• que pensar en la prevalencia de los
estreptococos viridans y de los
Peptostreptococcus spp., mientras que si
el punto de partida es periodontal
• cabría esperar una preponderancia de
los bacilos anaerobios Gram negativo
• en especial de las Prevotella spp.,
aunque realmente deberíamos
• utilizar siempre antibióticos que fueran
efectivos sobre ambos grupos
• de gérmenes independientemente de
considerar cuál ha sido la vía
• de entrada.
• También tendremos que tener en cuenta
la gravedad de la infección.