Skeletal Trauma 6th Edition-17spa

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Síndromes Compartimentales 17
Michael S Shuler | Melisa Roskosky | Marko Tomov |
Brett A. Freedman
Hay videos adicionales relacionados con el tema de este capítulo en el antebrazo.6 En 1906, Hildebrand utilizó por primera vez el
disponibles en la colección Medizinische Hochschule Hannover. término contractura isquémica de Volkmann para describir el punto
final del síndrome compartimental no tratado y sugirió que la presión
Los siguientes videos se incluyen con este capítulo y se tisular elevada puede estar causalmente relacionada con la contractura
pueden ver en línea en Expert Consult: isquémica.7 En 1914, Murphy fue el primero en sugieren que la
fasciotomía, si se realiza antes del desarrollo de la contractura, puede
prevenir que ocurra la contractura.8 Después de casi 100 años de
17.1. Mediciones de presión intracompartimental. investigación, se han realizado avances en el campo del SCA, pero la
17.2. Montaje del dispositivo Stryker Stic. capacidad de diagnosticar y evaluar de manera de nitiva y objetiva
17.3. Medición de presión con Stryker. tratar el SCA sigue siendo un desafío.
17.4. Síndrome compartimental: diagnóstico y tratamiento operatorio. Durante y después de la Segunda Guerra Mundial (WWII), las heridas
de bala de alta velocidad y las lesiones concomitantes de los tejidos
blandos se identificaron como causas de contracturas musculares residuales de
tanto las extremidades superiores como las inferiores9 (fig. 17.1). A pesar de
INTRODUCCIÓN
El síndrome compartimental agudo (SCA) puede ser una lesión
devastadora si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan o se pasan por alto.
Los médicos que evalúan a pacientes con fracturas agudas de huesos
largos, especialmente de tibia, deben tener en mente el SCA al
examinar al paciente traumatizado. Aunque la capacidad para de nir
SCA se ha vuelto más clara, aún persiste mucha controversia y
confusión con respecto a cuándo existe SCA y cuándo se requiere
intervención. Al igual que con muchas condiciones asociadas con la
pérdida severa de la función, el SCA es un tema altamente litigioso.1,2
Debido a que las fasciotomías no son procedimientos benignos, tanto
la falla en el tratamiento del SCA como el tratamiento innecesario
cuando el SCA no está presente pueden conducir a una disfunción
significativa.3 –5 El objetivo de este capítulo es brindar una revisión
de la fisiopatología del SCA, su diagnóstico y los métodos para realizar
una fasciotomía en varias áreas de las extremidades.
Además, este capítulo brinda lecciones aprendidas y una perspectiva
militar sobre la SCA, que es un proceso de enfermedad que se ha
definido en la guerra. Debido al gran volumen (densidad de exposición)
de las lesiones, así como a la gravedad de las lesiones asociadas con
los conflictos recientes en todo el mundo, se ha aprendido mucho
sobre el diagnóstico, tratamiento, manejo y manejo inadecuado del
SCA, pero desafortunadamente, queda mucho por aprender acerca
de esta condición. Este capítulo analiza las lecciones aprendidas sobre
la gestión de ACS tanto en el entorno civil como militar y destaca las
áreas que requieren más investigación y comprensión.
HISTORIA
Fig. 17.1 Esta radiografía muestra una fractura de tibia proximal conminuta
En 1881, Richard von Volkmann publicó un artículo en el que intentaba como resultado de una herida de bala. Este tipo de lesión de alta energía
relacionar el estado de contracturas irreversibles de los músculos tiene un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental agudo. (Cortesía Dra.
exores de la mano con un proceso isquémico Michael S. Shuler.)
499
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500 Sección primera — PRINCIPIOS GENERALES
la existencia de un trauma arterial que complica una fractura era bien
conocida, la necesidad concomitante de fasciotomía en el momento de la
reparación arterial generalmente no se apreciaba. Durante la Guerra de
Corea, los avances en la cirugía vascular permitieron una mejor restauración
del flujo sanguíneo a las extremidades isquémicas, pero la comprensión de
las lesiones por reperfusión fue limitada.10 Chandler y Knapp hicieron
observaciones similares en 1967 durante la Guerra de Vietnam, quienes
también sugirieron que si se hubieran realizado más fasciotomías después
de la reparación arterial de las extremidades, los resultados a largo plazo
podrían haber sido mejores.11
En 1958, Ellis llamó la atención sobre la existencia de SCA en la
extremidad inferior al describir una incidencia del 2% de SCA asociada con
fracturas tibiales.12 En 1966 y 1967, dos informes diferentes describieron la
existencia de cuatro compartimentos separados dentro de la parte inferior
de la pierna y la necesidad de abordar cada compartimento lesionado.13,14
Después de ayudar a describir los compartimentos de la parte inferior de la
pierna, Whitesides y sus colegas postularon un modelo de perfusión para el
SCA, así como pautas para la descompresión, que han sido la base para
nuestra comprensión de ACS durante casi cuatro décadas.15,16
FISIOPATOLOGIA
El síndrome compartimental es una condición que implica un aumento de la
presión dentro de un espacio de tejido confinado, lo que resulta en isquemia.
Este aumento de presión puede provenir de la adición de volumen al
compartimento o de la disminución del volumen a través de fuerzas externas.
Hay muchas causas del síndrome compartimental, pero en última instancia,
todas conducen al aumento de la presión dentro de un compartimento
cerrado que produce isquemia.16,17 El exceso de presión tisular dentro del Fig. 17.2 Esta radiografía muestra una fractura de meseta bicondílea
compartimento conduce a la obstrucción venosa. Si la presión no se trata, la conminuta. Este tipo de lesión de alta energía tiene un alto riesgo de
isquemia muscular y nerviosa prolongada provocará daños irreversibles en desarrollar síndrome compartimental agudo. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.)
los componentes del compartimento.
Cualquier condición que aumente el contenido o reduzca el volumen de
un compartimento podría provocar un síndrome compartimental, pero la compartimento, denominada lesión por reperfusión. Antes de la restauración
causa más frecuente de síndrome compartimental es el traumatismo del flujo arterial, hay un período de isquemia nerviosa y muscular. Durante
asociado con una fractura. En los casos de la hipoxia, puede ocurrir trasudación de líquido a través de las membranas
fractura, la energía del trauma se disipa en el hueso y el músculo, lo que basales de los capilares y los capilares del músculo estriado. Una vez que
induce una inflamación intracelular en el sitio del trauma. El sitio de la se ha restablecido el flujo arterial, el líquido continúa filtrándose a través de
fractura también es susceptible de hematoma después de la lesión, lo que la membrana basal hacia el espacio intersticial, aumentando posteriormente
amplifica aún más el problema al aumentar el volumen y, por lo tanto, la la presión debido al aumento del contenido dentro del compartimento.25
presión del compartimiento.18–21
Las fracturas tibiales de alta energía son el tipo de lesión más común La fisiopatología del síndrome compartimental no se entendía bien
asociado con el síndrome compartimental, más especí co durante la Guerra de Corea, y un diagnóstico erróneo a menudo conducía a
fracturas bicondíleas de la meseta y fracturas segmentarias o conminutas malos resultados.10 En ese momento, las cinco o seis "P" (dolor, palidez,
de la diáfisis tibial (figs. 17.2 y 17.3). Se ha informado que el SCA complica falta de pulso, parálisis, parestesia y poiquilotermia) eran se usa más
las fracturas de tibia en tan solo el 1 % al 9 % de todos los casos y hasta en comúnmente para identificar el síndrome compartimental.26 Sin embargo,
el 24 % de los pacientes politraumatizados . lesiones, oclusiones, lesiones en la mayoría de los casos, todas las "P", excepto el dolor, son signos y
por reperfusión, lesiones por aplastamiento, mala posición prolongada, síntomas asociados con isquemia grave y ocurren demasiado tarde en el
quemaduras, electrocuciones, veneno de serpiente, actividad atlética proceso para servir como desencadenantes de una intervención y
estresante, contusiones e infiltraciones de sitios intravenosos (IV). También recuperación óptimas. Una serie de estudios de torniquetes de Whitesides
existe la posibilidad de que surja un síndrome compartimental a partir del et al. en 1971 mejoró nuestra comprensión de la condición.27 Mediante el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica posterior a la reanimación uso de un torniquete de manguito largo e imágenes de xenón radiactivo, el
después de una reanimación masiva con sangre y líquidos.10 estudio evaluó la reabsorción de sangre a diferentes presiones. Cuando la
presión del manguito era igual o superior a la presión diastólica, no había
reabsorción de xenón en la pantorrilla. Sin embargo, una vez que la presión
del manguito se redujo por debajo de la presión diastólica, se recuperó la
El síndrome compartimental puede deberse a una complicación de una reabsorción de xenón. Este estudio estableció la relevancia de la presión de
lesión arterial (fig. 17.4). Cuando ocurre, a menudo es perfusión (es decir, presión de perfusión =
observado después de la restauración del in ujo arterial al
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CAPÍTULO 17 — SÍNDROMES COMPARTIMENTALES 501
Fig. 17.3 Esta radiografía muestra una fractura segmentaria de la diáfisis tibial Fig. 17.4 Arteriografía que muestra rotura arterial en el sitio de una fractura de
y el peroné. Este tipo de lesión de alta energía tiene un alto riesgo de fémur. (De Seligson D, ed. Concepts in Intramedullary Nailing.
desarrollar síndrome compartimental agudo. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.) Orlando, Florida: Grune & Stratton; 1985: 111.)
presión arterial diastólica − presión intracompartimental) al considerar observado durante las siguientes 12 horas a 24 horas después de la
el síndrome compartimental.21,28 lesión, con solo dos pacientes que requirieron fasciotomía para
Ha habido controversia significativa sobre el umbral de presión para presiones de perfusión de menos de 30 mm Hg. No se informaron
el diagnóstico de SCA. Se han propuesto dos teorías. Una se basa en secuelas asociadas con el SCA perdido. Previamente, este grupo había
un valor absoluto de 30 mm Hg para la presión intracompartimental,29– demostrado que el monitoreo continuo de la presión del compartimiento
anterior conduce a un diagnóstico más temprano de SCA (diagnosticado
31 y la otra teoría se basa en un valor diferencial de presión, también
denominado presión de perfusión o Δp.16 A medida que aumenta el en promedio 16 horas después de la lesión) y sustancialmente menos
conjunto de pruebas, la teoría Se ha demostrado que la presión de (ninguna en su serie) secuelas a largo plazo de SCA en comparación
perfusión es el umbral más fiable y preciso desde el punto de vista con un grupo de pacientes que no fueron monitoreados y que fueron
diagnóstico para determinar el SCA. diagnosticados mucho más tarde (promedio, 32 horas desde la
lesión).34 Estas secuelas a largo plazo incluyen debilidad, rigidez y
Inicialmente propuesta por Whitesides y colegas, la teoría de la contractura, y efectos negativos en la cicatrización ósea (retraso y
presión de perfusión se basaba en el hecho de que la disminución del aumento del riesgo de seudoartrosis). Con base en este trabajo,
flujo sanguíneo ocurre cuando las presiones intracompartimentales se McQueen y CourtBrown recomendaron una presión de perfusión de
acercan a la presión arterial diastólica.16 Dahn et al. demostraron que menos de 30 mm Hg como umbral para el diagnóstico de SCA en la pierna35.
el flujo medido con depuración de xenón se detiene cuando la presión White y sus colegas compararon dos grupos con monitorización
del manguito alcanza la presión diastólica.28 Clayton y sus colegas continua de la presión.36 El grupo de control constaba de 60 fracturas
mostraron hallazgos similares en un modelo de conejo usando lavado de xenón.32
de tibia con presiones intracompartimentales absolutas que se
McQueen y CourtBrown informaron sobre 116 fracturas diafisarias mantuvieron por debajo de 30 mm Hg. El grupo de estudio estuvo
de tibia con monitoreo prospectivo continuo del compartimiento formado por fracturas de tibia con presiones superiores a 30 mm Hg
anterior.33 Dentro de las primeras 12 horas, 53 pacientes tenían durante al menos 6 horas. No se realizaron fasciotomías y no hubo
presiones intracompartimentales absolutas superiores a 30 mm Hg, 30 diferencias al final del seguimiento entre los grupos con respecto a la
pacientes tenían presiones superiores a 40 mm Hg, y 4 pacientes tenían recuperación y la fuerza. El trabajo de estos diferentes grupos
presiones superiores a 50 mm Hg. proporcionó una base de evidencia clínica para la superioridad de las
Sin embargo, solo un paciente tuvo una presión de perfusión menor de presiones de perfusión sobre las presiones absolutas en la evaluación
30 mmHg y se le realizó fasciotomía sin complicaciones. Presiones del SCA; sin embargo, los umbrales de presión absoluta siguen siendo
absolutas elevadas similares fueron comúnmente aplicados y descritos comúnmente en textos y artículos.
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Aceptando la presión de perfusión como el medio óptimo para aplicar la todos los profesores capacitados en becas en un programa de becas de
información obtenida de la monitorización de la presión intracompartimental trauma ortopédico, sin embargo, la tasa de diagnóstico de SCA en
(PIC), la investigación científica básica y clínica posterior ha tenido como esencialmente la misma población de pacientes, con la misma lesión, varió
objetivo de nir el umbral de presión de perfusión más preciso desde el del 2% al 24% entre los cirujanos.24
punto de vista del diagnóstico. Prayson y sus colegas monitorearon La primera característica de la evaluación clínica es el examen seriado
continuamente a 19 pacientes alerta con fracturas tibiales.37 ción El SCA no ocurre instantáneamente y las presiones pueden aumentar
Todos permanecieron asintomáticos para SCA y no mostraron signos de hasta 48 horas después de la lesión o el procedimiento quirúrgico.44
SCA perdido. De estos pacientes, el 95 % tenía presiones superiores a 30 Identificar un cambio en los hallazgos clínicos a lo largo del tiempo puede
mm Hg, el 84 % tenía presiones que estaban dentro de los 30 mm Hg de ser clave para el diagnóstico preciso y oportuno del SCA. Los resultados
la presión diastólica y el 58 % tenía presiones intracompartimentales dentro están directamente relacionados con el diagnóstico y el tratamiento
de los 20 mm Hg de la diastólica. El estudio clínico de Prayson et al. es oportunos del SCA. Si el tratamiento no se instituye dentro de las 12 horas
consistente con estudios en animales que sugieren que el umbral para la posteriores a los síntomas, los resultados clínicos se reducen sustancialmente.45,46
isquemia y el daño muscular irreversible se produce entre presiones de Los signos clínicos de un SCA inminente incluyen dolor a la palpación
perfusión de 10 y 20 mm Hg en función de la presión arterial diastólica.38,39 del compartimento hinchado y tenso, y reproducción del dolor con el
A pesar de estos hallazgos, 30 mm Hg sigue siendo la presión de perfusión estiramiento muscular pasivo (fig. 17.5). Los hallazgos posteriores incluyen
recomendada límite. Este umbral más conservador aumenta la sensibilidad déficit sensorial en el territorio de los nervios que atraviesan el
(es decir, maximiza la posibilidad de encontrar todos los verdaderos compartimento y debilidad muscular (fig. 17.6). La palidez, la falta de pulso,
positivos) en un intento de garantizar que se realizará una fasciotomía la parálisis y la poiquilotermia (disminución de la temperatura) son signos
antes de que se produzca un daño permanente en los músculos y los de etapa tardía que pueden o no estar presentes. Si están presentes,
tejidos. Debido a que las mediciones de presión generalmente se realizan estos síntomas indican isquemia completa y deben considerarse un signo
como una sola medición, el objetivo al establecer el umbral de 30 mm Hg de mal pronóstico.10
fue permitir suficiente tiempo para realizar una fasciotomía adecuada El SCA generalmente se encuentra dentro de las primeras 36 a 72
después de que se haya registrado una presión de perfusión crítica.16 horas después de una lesión traumática. Las presiones máximas se
midieron entre 24 y 48 horas después de la lesión, y las mediciones de
presión inicial no se correlacionaron con las presiones máximas.44
La culminación de la investigación de ACS hasta la fecha fue una validación El SCA es 10 veces más común en hombres que en mujeres y tiene
que la presión de perfusión es el mejor medio para utilizar los datos de la una propensión a los sujetos más jóvenes, siendo la edad promedio
PIC en el diagnóstico del SCA. Aunque la presión de perfusión parecía
haber sido un gran avance en nuestra comprensión de la mejor manera de
diagnosticar objetivamente el SCA, todavía tenemos más que aprender.
La ambigüedad en los hallazgos de la investigación científica básica y
clínica destaca el hecho de que la monitorización de la presión es, en
última instancia, una medida indirecta o un sustituto del parámetro
fisiológico que se encuentra en el origen del SCA: la perfusión.
En este punto, con base en la evidencia actual, la utilidad de un umbral
absoluto de 30 mm Hg puede considerarse histórica. Aunque se
desconocen los efectos exactos de las presiones intracompartimentales
moderadamente elevadas sobre el tejido muscular, parece evidente que
esta afección no provoca una disfunción permanente significativa
compatible con el SCA. La necesidad de interpretar la PIC en el marco de Fig. 17.5 Imagen de una pierna hinchada con ampollas de fractura que
la presión arterial del paciente es vital. Comprender que el flujo sanguíneo muestra signos de síndrome compartimental agudo.
disminuye significativamente entre una perfusión de 20 y 10 mm Hg
ayudará al cirujano a manejar un trastorno potencialmente catastrófico. Al
usar el método de perfusión junto con el examen clínico disponible, el
médico puede intentar minimizar las fasciotomías innecesarias mientras
previene los síndromes de compartimiento perdido.
DIAGNÓSTICO: EVALUACIÓN CLÍNICA
El diagnóstico clínico de SCA no siempre es obvio. Por lo general, el
paciente está politraumatizado y puede ser difícil determinar qué lesión
está causando dolor. En muchos casos, el paciente puede estar obnubilado
o sedado. Debido a estas condiciones, pueden ocurrir retrasos frecuentes
en el diagnóstico de SCA.25,40–43 La naturaleza subjetiva de este
proceso de decisión fue destacada por O'Toole y colegas, quienes
examinaron la tasa de diagnóstico de SCA asociado con fracturas de tibia
en un solo nivel. Yo centro de trauma.
La tasa de SCA, así como el uso de las mediciones de la PIC, variaron Fig. 17.6 Esta imagen muestra cómo probar la sensación de tacto ligero en
según el cirujano. Los cirujanos asistentes fueron el primer espacio interdigital inervado por el nervio peroneo profundo.
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30 años en hombres y 44 años en mujeres. Además, se encontró A pesar de los signos clínicos que se citan comúnmente en la
que las fracturas de tibia no contiguas, las dislocaciones de rodilla y literatura para ayudar a hacer un diagnóstico de SCA, varias fuentes
las lesiones de clasificación Arbeitsgemeinschaft für citan que estos hallazgos clínicos tienen poco valor diagnóstico en
Osteosynthesefragen (AO)/Ortho paedic Trauma Association (OTA) pacientes adultos con SCA.50,53,54 De hecho , Ulmer encontró la
más altas se correlacionaron más estrechamente con el SCA.47,48 probabilidad de SCA por encima del 90% cuando están presentes
Estas lesiones deben alertar al médico ser particularmente tres signos y síntomas clínicos; el tercer signo fue la parálisis, en
sospechosa en pacientes obnubilados, sedados o intubados en cuyo momento la recuperación total ya es poco probable50. El
quienes los signos y síntomas clínicos son menos confiables.47,48 estudio de McQueen et al. utilizó la monitorización continua de la
Las lesiones de alta energía de la tibia seguidas por las del PIC como herramienta principal para el diagnóstico de SCA en una
antebrazo son las fracturas más comúnmente asociadas con el cohorte de fracturas diafisarias tibiales. Se insertó un catéter de
SCA. Los trastornos hemorrágicos o la anticoagulación también son factores de riesgo
hendidura dl
en e e
cS CA49.
ompartimiento anterior de la pierna afectada y se
Se debe considerar el SCA en cualquier paciente traumatizado. hizo un diagnóstico de SCA si la presión diferencial se mantuvo por
Aunque los hallazgos clínicos se consideran el estándar de oro, no debajo de 30 mm Hg durante más de 2 horas.53 Es importante
siempre se puede confiar en estos signos. La sensibilidad (13% a señalar que el diagnóstico se hizo con base en múltiples mediciones
19%) y el valor predictivo positivo (11% a 15%) son bastante bajos (continuas), no una sola medición, que por sí sola puede conducir a
en el paciente traumatizado, mientras que la especificidad (97%) y un sobretratamiento. Los resultados de su cohorte
los valores predictivos negativos (98%) son mucho mejores.50 En de 850 pacientes reveló una sensibilidad del 94%, una especificidad
otros Es decir, si el paciente tiene todos los signos clínicos, puede del 98%, un valor predictivo positivo del 93% y un valor predictivo
estar bastante seguro de que el paciente tiene un SCA, pero la negativo del 99% para la monitorización continua de la PIC en el
ausencia de signos no implica necesariamente la ausencia de un diagnóstico de SCA.53
SCA. Además, en muchos casos, el paciente puede estar obnubilado Cualquier evaluación de una extremidad lesionada, especialmente
o sedado, dejando una información mínima para obtener del examen las lesiones penetrantes, debe incluir una evaluación del estado
clínico. vascular. Las lesiones arteriales pueden confundirse o asociarse
Los signos clínicos más tempranos asociados con el SCA suelen con SCA. Johansen y colegas55 demostraron el valor de medir el
ser un compartimento o una extremidad tensos con un aumento del índice tobillobrazo evaluado por Doppler (ABI; la presión arterial
dolor en reposo y con estiramiento pasivo18 (fig. 17.7). El término sistólica en la extremidad lesionada dividida por la presión arterial
"dolor desproporcionado" se usa comúnmente para describir los en el brazo no afectado). Un valor inferior a 0,90 requiere más
síntomas asociados con el SCA; sin embargo, en el SCA avanzado, investigación arterial; El 94% de los pacientes con un índice tan bajo
este síntoma puede estar ausente.51 Además, puede ser difícil tienen resultados arteriográficos positivos. No se pasaron por alto
evaluar qué es "fuera de proporción" para un solo individuo. Un lesiones arteriales importantes con estos criterios55 (v . fig. 17.4).
hallazgo de dolor más preocupante es el dolor progresivo,
especialmente cuando no está bien controlado con analgésicos. Los La presencia de una herida abierta asociada con la fractura no
pulsos y el llenado capilar no son signos fiables. Deben examinarse debe eliminar la posibilidad de SCA. Entre el 6% y el 9% de las
pero no utilizarse para determinar la existencia de un SCA. La fracturas abiertas de tibia se complican con el síndrome
derivación puede ocurrir a través de los vasos fuera del compartimental, siendo la incidencia directamente proporcional a la
compartimento afectado, lo que permite pulsos distales y relleno gravedad de la lesión de partes blandas56,57 (fig. 17.8). Se debe
capilar.52 Además, la alteración del pulso o, en el caso extremo, la prestar especial atención a los pacientes después de la estabilización
falta de pulso es un signo de la etapa final del SCA, y su presencia de la fractura. En la mayoría de los casos, la estabilización inicial de
puede indicar un diagnóstico tardío. la fractura tiene como objetivo restaurar la alineación para el manejo de nitivo o
Fig. 17.8 Esta imagen muestra una fractura abierta de tibia izquierda y una
fractura abierta de fémur derecho. A pesar de que la fractura está abierta,
Fig. 17.7 La prueba de estiramiento pasivo puede causar dolor en el todavía existe un alto riesgo de síndrome compartimental agudo. (Cortesía Dra.
compartimento asociado cuando hay disminución del flujo sanguíneo o isquemia. Michael S. Shuler.)
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manejo temporal con estabilización permanente una vez que los tejidos y técnicas anestésicas regionales, como catéteres para el dolor, en estos
blandos estén listos. Es común que se desarrolle SCA después de que se pacientes ha sido un tema de debate, con informes de casos de diagnóstico
haya restaurado la alineación en las extremidades fracturadas (Fig. 17.9). Se tardío de SCA después del uso de cada una de estas técnicas, pero una
ha demostrado que las presiones del compartimiento intramedular aumentan revisión sistemática de la literatura pone en duda el papel putativo de los
con la manipulación durante el enclavado intramedular de una tibia.58 Aunque anestésicos regionales en las demoras diagnósticas.61 Los bloqueos
este estudio mostró un retorno rápido a niveles más bajos de presión, una postoperatorios y las bombas de dolor deben usarse con precaución en
reducción de los huesos superpuestos típicamente alargará el compartimiento. pacientes en quienes el SCA puede ser preocupante, específicamente, lesiones
Con el alargamiento (es decir, distracción), puede ocurrir una disminución en las extremidades superiores, como fracturas de ambos huesos del
potencial en el volumen del compartimiento, poniendo una extremidad en antebrazo. El temor es que los anestésicos regionales o epidurales disminuyan
riesgo de SCA.58 la capacidad del paciente para detectar el aumento del dolor asociado con el
Además de los pacientes traumatizados, es necesario un alto índice de SCA. Dicho esto, el dolor isquémico tiende a superar el bloqueo nervioso, y la
sospecha de SCA en pacientes anticoagulados o con hemofilia. El diagnóstico presencia de dolor (especialmente el dolor irruptivo) sobre un catéter de dolor
es difícil en esta población de pacientes dada su propensión a sangrar con un funcional debe considerarse muy preocupante para el SCA.62 Durante la
trauma aparentemente menor. La atención se dirige primero a las maniobras última década de guerra, la necesidad de transporte de combate pacientes
hemostáticas lesionados grandes distancias por transporte terrestre y terrestre en las
antes de la intervención quirúrgica; esto incluye la sustitución del factor de primeras 72 horas después de que la lesión haya progresado el uso de
coagulación ausente junto con el aporte de un especialista en hematología.59 catéteres de dolor regional en pacientes con patrones de lesiones que se
Si tales maniobras no logran controlar los signos y síntomas del SCA, se deben consideran propensos a SCA (p. ej., fracturas de la diáfisis tibial) sin que se
realizar fasciotomías. Sin embargo, se requiere mayor precaución en estos observe un aumento del retraso en el diagnóstico de SCA relacionados con
pacientes porque el riesgo de sangrado es alto y, como resultado, existe una esta modalidad de dolor.63,64 Finalmente, se debe realizar una evaluación
tasa de amputación superior a la media en los hemofílicos.60 postoperatoria completa o múltiples evaluaciones en el paciente obnubilado
para detectar signos tempranos de SCA.
Se deben controlar los aumentos posoperatorios de analgésicos y se debe
advertir a los pacientes, así como al personal de planta, que controlen de cerca
la extremidad lesionada. El uso de la epidural
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
El síndrome de aplastamiento es un término médico que se utiliza
especí camente para describir un tipo de lesión que, en última instancia,
puede tener consecuencias devastadoras, incluida la muerte, si no se trata adecuadamente.65
La lesión por aplastamiento generalmente se produce por una presión continua
y prolongada y es más frecuente en el contexto de víctimas masivas, como
terremotos o conflictos militares. El síndrome de aplastamiento es la segunda
causa más frecuente de muerte en estas situaciones, por detrás de las lesiones
directas de la catástrofe66.
Además, este síndrome puede ocurrir en personas que están atrapadas en
una posición durante un período prolongado o que se han derrumbado o se
han quedado dormidas en una posición durante un período excesivo bajo la
influencia del alcohol o las drogas. Se debe hacer una consideración cuidadosa
con base en el cronograma de la
lesión, así como los recursos disponibles, antes de administrar cualquier
tratamiento médico.65
El primer paso en el manejo del paciente es administrar soporte intravascular.
Por lo general, el paciente experimenta complicaciones hemodinámicas
sistémicas significativas, como insuficiencia renal aguda y arritmias cardíacas
o colapso debido a la entrada de toxinas y mioglobina secundaria al daño de
los músculos grandes.65,67 Si es posible, los catéteres IV deben iniciarse
antes de liberarlos . la fuerza de compresión porque una vez que se libera la
fuerza, el músculo dañado comenzará a liberar metabolitos celulares en el
torrente sanguíneo.65 Es importante recordar que aunque las presiones
elevadas causan daño muscular en el SCA, las presiones elevadas en el
síndrome de aplastamiento son el resultado de ya músculo dañado que da
como resultado vasculatura permeable.68
El manejo adecuado requerirá una comprensión tanto de la cronología de
la lesión como de los recursos médicos disponibles. El tratamiento quirúrgico
Fig. 17.9 Esta imagen muestra una fractura gravemente conminuta de ambos huesos
del antebrazo. Fracturas de ambos huesos del antebrazo y fracturas del radio distal en el síndrome de aplastamiento debe ser similar al del SCA con respecto a
son la segunda causa más común de síndrome compartimental agudo. los plazos. La liberación quirúrgica debe realizarse si el período de
Se debe tener cuidado después de la operación si se produce un aumento del dolor. Los aplastamiento fue inferior a 6 a 12 horas.
bloques no deben usarse después de la operación. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.) Después de 6 horas pero antes de 12 horas de compresión, el beneficio
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Fig. 17.11 Esta imagen muestra una fasciotomía en la parte superior del brazo
después de que el paciente fuera encontrado inconsciente por intoxicación. Se realizó
fasciotomía dentro de la unidad de cuidados intensivos por inestabilidad secundaria
a mioglobinuria. (Cortesía del Dr. Bradley Register).
Deben evitarse 12 horas de isquemia debido al mayor riesgo de infección y
amputación.
El examen clínico en el síndrome de aplastamiento puede ser muy similar al
del SCA. El paciente por lo general no sufre dolor inicialmente y puede no tener
molestias físicas. Inicialmente, hay una parálisis ácida de la extremidad
lesionada y una pérdida sensorial irregular. En el transcurso de las horas, se
Fig. 17.10 Esta imagen muestra una fasciotomía en la parte superior del brazo produce rápidamente una hinchazón, a menudo mucho más dramática de lo
después de que el paciente fuera encontrado inconsciente por intoxicación. La
que se vería en el síndrome compartimental. La hinchazón es causada por la
fasciotomía se realizó precozmente y se evitó la necrosis muscular. (Cortesía Dra.
liberación rápida de líquido debido a la falla de los mecanismos intracelulares
Registro de Bradley.) que permiten
células para retener agua. El resultado es evidencia clínica de daño muscular
con oscurecimiento de la orina relacionado con mioglobinuria y rápido deterioro
La liberación quirúrgica es controvertida porque ya se habrá producido un daño de la función renal. En resumen, la viabilidad del músculo y la capacidad de
muscular significativo.65 La liberación quirúrgica después de 12 horas de brindar atención y manejo de la herida de seguimiento deben guiar la
compresión se considera contraindicada porque ya se ha producido la muerte intervención quirúrgica cuando se trata el síndrome de aplastamiento.
muscular irreversible, y la liberación quirúrgica solo aumenta la probabilidad de
infección al exponer el tejido necrótico a la ambiente exterior.65
Además, si el período de compresión fue de menos de 6 a 12 horas pero las SÍNDROME COMPARTIMENTAL EN COMBATE
presiones elevadas persistieron durante períodos prolongados (más de 6 horas),
se debe considerar el manejo no quirúrgico. En caso de duda y si es posible, Aunque a Volkmann (1881) se le atribuye la descripción inicial de las secuelas
debe llevarse a cabo una conversación con el paciente o los miembros de la de un síndrome de compartimiento perdido (cuyo epónimo es una contractura
familia sobre la posible necesidad de cirugía de revisión y amputación si se de Volkmann), el SCA ha sido y siempre será una enfermedad del cirujano
encuentra un músculo necrótico significativo. militar.
Desde la era napoleónica, cuando Desault y otros acuñaron el término
En el caso de un entorno de víctimas en masa, el manejo desde una desbridamiento para describir el "desenfrenamiento" de los tejidos blandos
perspectiva quirúrgica debe centrarse nuevamente en la línea de tiempo, el inflamados debajo de la fascia no elástica después de una lesión severa.
momento del aplastamiento y la disponibilidad de atención continua y recursos las lesiones traumáticas, el síndrome compartimental y su diagnóstico y manejo
médicos. Las respuestas humanitarias típicas pueden retrasarse de varias han sido una pesadilla constante en la atención de heridos en combate. Avance
horas a días. En estos entornos y cuando los recursos son limitados para el rápido 200 años o más hasta los con ictos en el suroeste de Asia (Irak y
tratamiento continuo, como el cuidado de heridas y el cierre quirúrgico de Afganistán); los cirujanos militares continúan luchando con el método ideal para
fasciotomías, no se debe realizar una intervención quirúrgica.65,69,70 diagnosticar esta condición.
fundamental para el manejo del paciente. Si se alivia la compresión en un plazo
de 6 horas, se debe realizar la liberación de los compartimentos afectados de Una revisión del Registro Conjunto de Traumatismos en el Teatro (JTTR,
manera urgente, suponiendo que el paciente esté estable para someterse a una por sus siglas en inglés), que es un registro de traumatismos mantenido
intervención quirúrgica (figs. 17.10 y 17.11). Lanzamientos después prospectivamente que recopila datos de todos los niveles de atención (es decir,
desde las instalaciones médicas de apoyo en el campo de batalla hasta los
principales centros médicos de los Estados Unidos), revela que entre el 1 de
septiembre de 2011 y el 18 de marzo de 2013, el 31% de los soldados con fracturas de tibia (6
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Fig. 17.12 Esta imagen muestra el tipo de lesiones por explosión de alta energía Fig. 17.13 Esta imagen muestra la extensión del daño de los tejidos blandos que
encontradas en el escenario de combate. suele encontrarse en las heridas de combate.
de 211) fueron registrados como sometidos a fasciotomía.
Ritenour y sus colegas encontraron que en el período previo a la "oleada" en
la Operación Libertad Iraquí, 336 soldados en un período de tiempo similar
(del 1 de enero de 2005 al 21 de agosto de 2006) se sometieron a fasciotomía,
con el 49% en el leg.71 Esta tasa de fasciotomía, una cirugía cuya única
indicación es el tratamiento o la profilaxis del síndrome compartimental, es
sustancialmente más alta que la reportada en el entorno traumatológico civil
de Nivel I.
Por ejemplo, O'Toole y sus colegas informaron una tasa del 2% al 24% para
fracturas de la diáfisis tibial en un solo centro de trauma importante en los
Estados Unidos.24 Hay varias explicaciones para este aumento en la tasa de
fasciotomía en el entorno de combate. En algunos casos, la cantidad de
energía impartida por los mecanismos de heridas militares (p. ej., explosiones
de dispositivos explosivos improvisados [IED]) es simplemente sustancialmente
mayor que la que se observa en el entorno civil (Fig. 17.12). Además, dos
razones principales de la diferencia en las tasas de fasciotomía entre las
víctimas civiles y de combate son el concepto de una fasciotomía "completa" y
la preocupación por los tiempos de tránsito entre los niveles de atención.
Fig. 17.14 Como ocurre con muchas lesiones de combate, las fasciotomías se
realizan como finalización de una fasciotomía que se realiza parcialmente durante
la lesión.
Una de las explicaciones más probables de la divergencia es semántica. El
mecanismo de lesión más común en el entorno de combate actual está
relacionado con las explosiones, más comúnmente de un IED.71 Estas
lesiones por onda expansiva producen un traumatismo devastador en las
extremidades inferiores, lo que produce fracturas de grado IIIB/C altamente
contaminadas con grandes heridas abiertas "de afuera hacia adentro". (Figura 17.13).
La onda expansiva abre espontáneamente la fascia en muchos casos, al
menos en la zona lesionada. En el proceso de cuidado de heridas, la extensión
de los márgenes de la herida proporciona un fácil acceso a la fascia intacta
restante proximal y distal a la zona de la lesión. Esta fascia intacta puede
actuar como un torniquete, y debido a que la herida y el mecanismo de herida
han introducido todos los aspectos negativos de la fasciotomía, el beneficio de
completar la liberación de la fascia a lo largo del compartimento surge.
con poco aumento del riesgo3–5 (fig. 17.14). Por lo tanto, la fasciotomía
"completa" es uno de los tipos más comunes de fasciotomías realizadas
durante la última década de cirugía de combate.
Aunque la lesión por explosión directa es el mecanismo más común,
ciertamente hay muchas otras lesiones, como las heridas por arma de fuego
(fig. 17.15), los accidentes automovilísticos (terrestres y aéreos) y los golpes
directos. Asimismo, las explosiones de IED que alcanzan vehículos blindados Fig. 17.15 Esta imagen muestra los tipos de heridas experimentadas con heridas
producen lesiones contundentes similares a las de los vehículos civiles de alta velocidad.
penetrantes, como metralla y heridas de bala.
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colisiones de vehículos de motor. Estos mecanismos de lesión producen y el desarrollo de un estándar de oro para el diagnóstico que utilice
fracturas de huesos largos y respuestas de tejidos blandos similares a información objetiva confiable y fácilmente alcanzable para de nir la
las del entorno civil; sin embargo, estas lesiones también reciben una presencia o ausencia de esta enfermedad puramente fisiológica.
tasa de fasciotomía más alta de lo esperado. En esta situación, una de
las preocupaciones más citadas por los cirujanos de combate es el
proceso de evacuación aeromédica, donde se pierde el acceso quirúrgico TÉCNICAS DE MEDICIÓN
al paciente durante unas 8 horas en la ventana principal para el desarrollo
de SCA (es decir, las primeras 72 horas). Las presiones intracompartimentales confiables y precisas pueden ser
horas después de la lesión). Además, los pacientes vuelan a gran altura difíciles de obtener en manos de un médico experimentado.74
(las cabinas suelen estar presurizadas a 8000 pies) y se reduce el La práctica y la atención a los detalles durante las mediciones pueden
acceso al paciente para completar evaluaciones detalladas del ayudar a evitar errores en la medición. Las mediciones tomadas cuando
compartimento. Consciente del potencial teórico de la aeroevacuación la presión se eleva erróneamente pueden hacer que el cirujano actúe de
que aumenta el riesgo de diagnóstico tardío o perdido de SCA y basado manera inapropiada y realice una fasciotomía innecesaria; por lo tanto,
en los resultados de un estudio realizado en el ejército de los EE. UU., el es fundamental obtener mediciones precisas.
Cirujano General del Ejército de los EE. UU. emitió un mensaje de All Tal como lo describen Heckman y colegas, la medición debe realizarse
Army Activities (ALARACT) en mayo de 2007 ordenar a los cirujanos de dentro de los 5 cm del sitio de la fractura al evaluar a los pacientes con
combate que apliquen el "uso liberal de la fasciotomía completa", fractura.75 Las presiones más altas se obtuvieron dentro de los 5 cm de
especialmente para aquellos con mayor riesgo. Además, se debe la fractura y se disiparon a medida que las presiones se registraron más
considerar un retraso en la evacuación de 24 horas para pacientes de lejos del sitio de la fractura. Suma
alto riesgo, para permitir un seguimiento continuo en serie. El estudio Además, se ha demostrado que los valores más profundos son más altos que los
retrospectivo militar citado en este ALARACT mostró que cuando la valores más super ciales.76
fasciotomía completa se retrasó hasta llegar al Centro Médico Regional En el momento de la medición, el pie (en el caso de la pierna SCA)
Landstuhl en Alemania, la tasa de amputación se duplicó (31 % frente a debe mantenerse en una posición neutra sin dorsiflexión extrema o
15 %) y la tasa de mortalidad se cuadruplicó (19 % frente a 5 %), en flexión plantar. La dorsiflexión aumentará las presiones del compartimento
comparación con la cohorte de pacientes que fueron dados de alta con posterior, mientras que la flexión plantar aumentará las presiones de los
éxito en el quirófano. El efecto de este ALARACT fue el uso rutinario y compartimentos anterior y lateral.
frecuente de fasciotomía profiláctica para muchas fracturas tibiales. La posición ideal es entre la posición neutra y la de reposo o entre 0 y 37
grados de exión plantar.77 Además, al medir los compartimentos
Uno de los hallazgos más reveladores del estudio Ritenour fue que el posteriores, se debe colocar una sábana enrollada o una toalla debajo
17 % de los pacientes que se sometieron a una fasciotomía en el del talón para eliminar cualquier presión asociada con el peso de la
quirófano necesitaban una fasciotomía de revisión, más comúnmente pierna presionando la cama (Fig. 17.16). La extremidad lesionada no
para extender la liberación de la fascia (63 %) o una incisión en la piel debe
(14 %). En el 41 % de estos pacientes, no se liberó un compartimento elevarse para disminuir el edema porque esta maniobra
completo en el procedimiento índice, siendo el anterior (40 %) y el aumentar la PIC y disminuir la perfusión a la extremidad.78,79
posterior profundo (37 %) los compartimentos que se pasan por alto con mayor frecuencia.
Por lo tanto, el mensaje real no fue la falta de diagnóstico y fasciotomía Deben retirarse todos los vendajes constrictivos o circunferenciales
realizada en soldados con SCA; en cambio, el problema radicaba en la de la extremidad lesionada. Gar n y sus colegas demostraron en un
adecuación de la técnica quirúrgica. La falta de un compartimento, más modelo animal que la extracción de un yeso resultó en una reducción del
comúnmente en la pierna (especialmente en la parte posterior profunda) 60% en las presiones intracompartimentales.
y el antebrazo, no es exclusivo del entorno de combate o del cirujano, ni
tampoco lo es el aumento de varias veces en la tasa de amputación
cuando esto ocurre.72,73 Los resultados de este estudio incitaron el
desarrollo de un curso de cirugía de extremidades de combate en el
Ejército de los EE. UU. que utiliza capacitación didáctica y en cadáveres
para reforzar la técnica adecuada para una fasciotomía de doble incisión
de la pierna, así como fasciotomías de las otras extremidades, para
cirujanos que se preparan para desplegarse en combate médico instalaciones de tratamiento.
Una lección importante de este estudio fundamental es que
simplemente hacer las incisiones en la pierna u otra extremidad no
garantiza que la fasciotomía se haya realizado con éxito. Este hecho es
más importante en el contexto de la fasciotomía profiláctica, donde el
paciente que recibe una liberación fascial incompleta está expuesto a
todo el riesgo y la morbilidad del procedimiento sin el beneficio potencial
máximo.72 Aunque la capacitación mejorada y la atención a los detalles
que han surgido como resultado del estudio de Ritenour han beneficiado
a las bajas en combate, el uso de estos datos para reforzar un uso
exagerado de fasciotomías, muchas de las cuales son profilácticas, es un
efecto indeseable duradero de este estudio. Por el contrario, posiblemente
Fig. 17.16 Puede enrollarse una toalla o una sábana y colocarse debajo
el impacto más benéfico de este estudio es que ha generado un del talón para reducir la presión en los compartimentos posteriores al
compromiso sustancial de los dólares de investigación del Departamento medir las presiones. Debe evitarse la elevación porque aumenta la
de Defensa (DoD) dirigidos a comprender finalmente ACS presión y reduce el flujo sanguíneo en la extremidad lesionada. (Cortesía
del Dr. Michael S. Shuler.)
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300
250
200
Mercurio
150
manómetro
100
jeringa de 20 cc
50
0
Aire
Aire Aire
tubo de extensión intravenoso
Cerrado
llave de paso de 3 vías abierta para
jeringa y ambas extensiones
tubos
Fig. 17.17 La técnica de inyección con aguja mide la presión compartimental buscando el movimiento del menisco airesolución salina. IV, Intravenoso.
(Redibujado de Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, Hirada H. Mediciones de presión de tejido como determinante de la necesidad de fasciotomía.
Clin Orthop Relat Res. 1975; 113:46.)
Cortar el yeso, extender el yeso, cortar el relleno del yeso y, en última
instancia, retirar el yeso dieron como resultado disminuciones
secuenciales en la presión intracompartimental.80
Ha habido varios estudios que examinan la diferencia entre
diferentes mediciones de presión. Se ha demostrado que las líneas
Stryker Stic y arterial brindan lecturas confiables y reproducibles.74,81
Las agujas rectas y las agujas de menor calibre han mostrado una
propensión a sobrestimar la presión intracompartimental.74,82 Los
catéteres de mecha y las agujas de puerto lateral han mostrado una
mayor una lectura confiable en comparación con una aguja de calibre
18.74,82 Independientemente del instrumento utilizado, una vez que la
aguja se inserta en la extremidad, se debe inyectar una pequeña
cantidad de líquido (aproximadamente 0,1 a 0,2 ml) a través de la
aguja para limpiar el área afectada. aguja de cualquier tejido blando
que pueda haber quedado atrapado en la aguja durante la inserción.
Si no se realiza esta maniobra, se pueden obtener medidas
erróneamente altas.
Fig. 17.18 Las mediciones de presión se pueden obtener utilizando una línea arterial y una aguja
de calibre 16, como se muestra en esta imagen (compartimento lateral). El transductor de
MANOMETRO DE AGUJA presión debe estar al nivel de la extremidad lesionada, y la línea debe lavarse y ponerse a cero
con la aguja lista para insertar. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.)
El primer intento directo de medir la presión compartimental intersticial
fue realizado por Landerer en 188483. Posteriormente, French y
Price84 informaron sobre la utilidad de la técnica en el diagnóstico del
síndrome compartimental crónico. Whitesides y colegas15,16 aplicaron
por primera vez la técnica del manómetro de aguja para el diagnóstico
de SCA. En su descripción original, una aguja de calibre 18 se línea arterial. Se conecta una línea arterial a cualquier monitor estándar
conectaba a una jeringa de 20 ml mediante una columna de solución de cuidado crítico o de detección de presión. Luego, el tubo IV se
salina y aire, y esta columna se conectaba luego a un manómetro de conecta a una bolsa IV. El tubo se conecta a una válvula de llave de
mercurio estándar. Después de inyectar la aguja en el compartimento, paso y una jeringa de 10 cc llena de solución salina se conecta a la
se elevó la presión de aire dentro de la jeringa hasta que se vio que se llave de paso. Se conecta una aguja de calibre 16 a la aguja de la llave
movía el menisco de solución salina y aire. Luego se leyó la presión de paso. A continuación, el sistema se ceba y se pone a cero al nivel
en el manómetro de mercurio (Fig. 17.17). Los detalles de la técnica de la extremidad (fig. 17.18). Se debe tener cuidado de tener el
han sido bien descritos.15,16 transductor al nivel de la extremidad lesionada también. Una vez
puesta a cero, se inserta la aguja y se inyecta una pequeña cantidad
de solución salina a través de la aguja con la llave de paso abierta
CATÉTER DE LÍNEA ARTERIAL
hacia la jeringa. Luego se cambia la llave de paso para permitir el flujo
Un medio común de medir las presiones intracompartimentales sin libre entre la punta de la aguja y el tubo intravenoso y el transductor
dispositivos especiales es mediante el uso de un (ver Video 17.1).
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la lectura en el monitor puede continuar cayendo lentamente con el
SISTEMA DE CATÉTER STRYKER STIC
tiempo y puede ocurrir alguna variación individual al determinar la
El sistema de catéter Stryker Stic fabricado por Stryker es un dispositivo presión a la que se ha producido la nivelación (ver Videos 17.2 y 17.3).
portátil que permite al cirujano medir las presiones intracompartimentales
de forma rápida y sencilla (fig. 17.19).
El dispositivo es fácil de usar; se puede llevar en el bolsillo y utilizar en
CATÉTER MICROPOROSO
el servicio de urgencias sin tener que buscar piezas del equipo. Ha
demostrado ser fiable y preciso.74,81 Se ha demostrado que el sistema de catéter diseñado por Twin Star
Medical permite mediciones de presión continuas. Se inserta un catéter
El método de uso es relativamente simple, lo que ha llevado a que usando una aguja y una vaina para insertar el catéter. A continuación,
aumente su popularidad. El dispositivo debe estar adecuadamente se retira la vaina para dejar que el catéter suave y microporoso registre
"cargado" para un uso preciso. Una jeringa desechable precargada con constantemente las presiones (Fig.
líquido se conecta al instrumento de medición y luego se agrega al otro 17.21). A continuación, el catéter se fija a la piel para evitar que se retire
extremo una agujacatéter desechable que viene como parte del equipo. inadvertidamente.85,86 Este catéter permanente permite la monitorización
Después de purgar el sistema con un poco de líquido, el monitor se continua de la presión sin la necesidad de una participación continua de
pone a cero al nivel del compartimento que se va a probar y luego se enfermería. También elimina el riesgo de aumentar las presiones a
inserta la aguja a través de la fascia (Fig. 17.20). Los números en la través de la infusión continua de líquidos requerida en la monitorización
pantalla del monitor caen razonablemente rápido y, a medida que el continua de la presión tradicional mediante un catéter intravenoso.
descenso se nivela, se puede hacer una lectura de la presión del Además, esta tecnología permite la ultrafiltración de tejidos a través del
compartimiento. La presión catéter. Al eliminar parte del líquido del compartimiento, la ultrafiltración
tisular puede permitir la prevención del SCA al reducir el volumen dentro
del compartimiento.85,86
NUEVAS TECNOLOGÍAS
El sistema de monitorización ideal para SCA permitiría un método fiable
de monitorización de la perfusión muscular y tisular de forma continua,
no invasiva y con capacidad de respuesta en tiempo real.
Se han sugerido muchos enfoques diferentes como opciones viables
para monitorear las extremidades en riesgo y diagnosticar el SCA. Esta
sección cubre varias tecnologías más nuevas. Hasta el momento, no se
ha probado ninguna tecnología que proporcione información confiable y
oportuna para el diagnóstico de SCA.
El SCA es, por de nición, un proceso in amatorio que ocurre en el
contexto de cambios químicos y fisiológicos signi cativos a partir de
una línea base sin lesión. Estudios recientes se han centrado en los
Fig. 17.19 La unidad Stryker Stic viene en tres piezas que se ensamblan beneficios potenciales de combatir la fase inflamatoria de la lesión para
en una sola unidad de jeringa y aguja. (Cortesía del Dr. Michael S. minimizar o prevenir el daño muscular y tisular.
Shuler.) Los estudios en animales han demostrado que las ratas neutropénicas
mostraron un daño muscular significativamente menor en comparación
con las ratas inmunocompetentes cuando se indujo el SCA mediante
una técnica de infusión.87 Además, el uso de indometacina ha mostrado
cierta capacidad para reducir los efectos del SCA en modelos animales.
El pretratamiento mostró mayores beneficios que el uso tardío.88 Se
han sugerido otras técnicas de manejo médico para aumentar la presión
de perfusión.
Las opciones potenciales son el uso de manitol, diuréticos o modalidades
para aumentar la presión arterial. Los riesgos de posibles efectos
adversos asociados con hemorragia, supresión inmunitaria o daño de
órganos en función de las lesiones asociadas deben sopesarse al
considerar cualquiera de estas técnicas de manejo médico sistémico.
Los marcadores sanguíneos y séricos también se han investigado
como posibles indicaciones de un síndrome compartimental inminente.
Se han sugerido muchas medidas de laboratorio como posibles
indicadores de SCA. En un estudio retrospectivo, los niveles máximos
de creatinina quinasa sérica (CK) superiores a 4000 U/L, los niveles de
Fig. 17.20 Esta imagen muestra el uso del dispositivo Stryker Stic para cloruro superiores a 104 mg/dL y los niveles mínimos de nitrógeno
medir el compartimento lateral de una pierna lesionada. (Cortesía del ureico en sangre (BUN) inferiores a 10 mg/dL mostraron una alta
Dr. Michael S. Shuler.) correlación con el desarrollo de ACS.89 En un estudio con animales realizado por Dor
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Fig. 17.21 Monitorización continua de la presión mediante un sensor de presión de estado sólido combinado y un catéter de ultrafiltración tisular (TUF). Fotografía
clínica de un catéter en el compartimento anterior de la pierna izquierda de un paciente (superior izquierda). Los catéteres están conectados a un monitor que
muestra la presión a lo largo del tiempo (parte superior derecha). Un dibujo que muestra la colocación de un catéter combinado de presión y TUF en los
compartimentos anterior y posterior profundo de la pierna, con catéteres pequeños adicionales solo TUF en el compartimento anterior (panel inferior). (Imágenes ©
Twin Star ECS, utilizadas con autorización; cortesía del Dr. Andrew Schmidt).
se simuló el síndrome compartimental en beagles adultos y se registró la sensores que permiten el monitoreo de la presión, el acoplamiento de
glucosa intramuscular.90 Su estudio demostró resultados prometedores, RFID y sensores en miniatura podría permitir sensores implantables que
con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 75 % para el SCA pueden monitorear continuamente las presiones sin necesidad de cables
con una concentración de glucosa intramuscular inferior a 97 mg/dl. 90 o tubos.92 El potencial para permitir el monitoreo continuo de la presión
Estos resultados son alentadores, pero requerirán más investigación en sin cables tiene un atractivo sustancial, pero esta opción todavía tiene
ensayos en humanos para que sean clínicamente relevantes. Además, requisitos de desarrollo significativos.
también se ha informado que la albúmina modificada por la isquemia se
correlaciona con la isquemia de las extremidades en comparación con La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS, por sus siglas en
individuos sanos no lesionados.91 inglés) ha demostrado un potencial significativo para monitorear la
Los marcadores séricos pueden jugar un papel importante en el perfusión tisular en el entorno de SCA.93–100 NIRS usa tecnología y
diagnóstico de SCA; sin embargo, los marcadores séricos pueden ser leyes físicas que son similares a las que se usan en la oximetría de
difíciles de interpretar en el entorno del paciente politraumatizado con pulso para resolver el porcentaje de oxígeno y sangre. hemoglobina desoxigenada.101–10
múltiples lesiones musculoesqueléticas. La ultrafiltración tisular se ha Mientras que la oximetría de pulso mide la luz que pasa a través del
utilizado para evaluar los niveles de CK y la lactato deshidrogenasa. Se tejido, como un dedo, un dedo del pie o el lóbulo de la oreja, los oxímetros
ha demostrado que estos marcadores están elevados en el SCA, pero regionales NIRS miden la luz reflejada que viaja en arcos hacia afuera
aún se están elaborando los detalles sobre cómo usar esta nueva desde el punto en que se emite hacia el tejido. Este método está validado
información.85,86 Es probable que se requieran niveles de laboratorio y existen dispositivos aprobados por la Administración de Drogas y
en serie para monitorear el desarrollo del SCA en el futuro. Alimentos de los EE. UU. (FDA) para medir la saturación de oxígeno en
El desafío estará en determinar los marcadores que indican músculo el cerebro y los tejidos somáticos (es decir, las extremidades) hasta 3
isquémico antes de una lesión muscular permanente. cm de profundidad; sin embargo, la tecnología existente ha sido validada
Los chips de identi cación por radiofrecuencia (RFID) son un medio para tejidos no traumatizados, que no es el estado relevante para
común para transferir datos o identi caciones sin necesidad de energía monitorear el SCA. La profundidad de medición puede ser de hasta 3 cm
de la batería. Con el desarrollo de la miniatura con algunos dispositivos y está directamente relacionada con la
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distancia entre el emisor de luz y el fotorreceptor, ambos ubicados en la monitoreado continuamente usando NIRS durante 48 horas después de la
almohadilla del sensor.101–103 Cuanto mayor sea esta distancia, mayor será lesión, lo que da como resultado las pautas clínicas postuladas. La hiperemia
la profundidad del tejido que se está monitoreando. Esta profundidad es sostenida fue consistente con la ausencia de SCA en las piernas lesionadas, y
suficiente para medir el tejido muscular en los cuatro compartimentos de la la pérdida de ese diferencial hiperémico fue motivo de preocupación.
pierna, independientemente de la constitución corporal y el peso.104 Esta investigación vital está en curso.
Roskosky y sus colegas analizaron el grosor del tejido adiposo subcutáneo A medida que avanza la tecnología NIRS, el uso de los valores NIRS
(ATT) de 50 pacientes con lesiones graves en las extremidades inferiores y no posteriores a la fasciotomía puede tener un papel importante para evaluar la
encontraron correlación en el ATT entre las piernas lesionadas y no lesionadas idoneidad de la descompresión, la oportunidad y la posible necesidad de una fasciotomía.
y el índice de masa corporal (IMC); también se observó que ningún sujeto tenía En pacientes cuyos valores de oxigenación muscular regional están reducidos
un ATT superior a 2 cm en ninguna de las extremidades inferiores105. Por lo debido a un suministro sanguíneo comprometido por el SCA, la liberación
tanto, se puede concluir que la profundidad de penetración de NIRS en el completa de los compartimentos en el momento oportuno debería resultar en la
diagnóstico de SCA no es un impedimento para su uso. NIRS también ha restauración (y posiblemente un aumento hiperémico) de los valores normales
demostrado la capacidad de aislar los niveles de oxigenación en compartimentos de oxigenación. El fracaso de los valores NIRS para restaurar a la normalidad
específicos en una extremidad.106 El atractivo de NIRS es que proporciona un o para aumentar una cantidad significativa de los niveles preoperatorios puede
medio continuo, no invasivo y no doloroso para medir el parámetro fisiológico indicar una liberación incompleta o mionecrosis.96
que dicta el SCA: perfusión/
Otras nuevas técnicas de monitorización no invasivas que se están
oxigenación tisular—en tiempo real antes del daño muscular107 investigando se basan en la tecnología acústica e incluyen la fonomiografía y la
(Figura 17.22). En el estudio de Budsberg et al., se utilizó un modelo de ecografía relacionada con la presión para el diagnóstico del SCA. Martinez y
compresión de balón porcino para correlacionar la NIRS con la presión sus colegas simularon un modelo isquémico de lesión en una extremidad en
intracompartimental tibial (TICP), la presión de perfusión intracompartimental ratas SpragueDawley, en el que se usaron micrófonos de fonomiografía para
tibial (TIPP) y los marcadores séricos de inflamación y lesión muscular.108 medir la salida de la señal de la extremidad de interés.111 Se registró una
Signos NIRS detectó cambios no significativos en la oxigenación tisular en disminución significativa en la salida de la señal de la fonomiografía en la
todos los mismos puntos de tiempo de aumentos en TICP y disminuciones en extremidad isquémica. en comparación con la extremidad de control contralateral;
TIPP.108,109 este cambio en la salida de la señal se observó antes del inicio de la necrosis
Challa y sus colegas utilizaron una cámara de presión de pierna neumática nerviosa o muscular y podría servir como un futuro no invasivo
externa en sujetos sanos para modelar el SCA y medir el flujo sanguíneo
microvascular muscular, la oxigenación, el pH y la presión de perfusión, tanto técnica para detectar cambios musculares isquémicos tempranos en casos de
con NIRS como con fotopletismografía.110 Ambos métodos de medición no SCA en pacientes.111 La ecografía relacionada con la presión se evaluó en un
invasivos registraron disminuciones significativas en todos estos resultados modelo cadavérico en el que se midió el desplazamiento del tejido del
estudiados en un modelo humano de SCA.110 Dados estos resultados, se compartimiento tibial anterior bajo presión aumentada simulada por infusión de
puede concluir que NIRS puede ser una medida confiable y sensible en el solución salina.112,113 Los hallazgos de esta simulación demostró una
correlación signi cativa (coe ciente de Spearman de 0,979) entre el aumento
detección futura de SCA. Los métodos ideales para el monitoreo NIRS de de la presión compartimental y la disminución del desplazamiento del tejido
tejidos traumatizados, así como las pautas e indicaciones, aún deben dilucidarse visualizado por la técnica de ultrasonido.112,113 Hasta el momento , los
antes de que NIRS se convierta en un método confiable. estudios sobre esta técnica no han sido evaluados en la práctica clínica. ; sin
instrumento en la gestión de ACS. La oximetría NIRS demostró ser una embargo, los resultados en modelos animales y cadavéricos son alentadores
herramienta factible de apoyo a la toma de decisiones en tiempo real para el por su posible papel en el futuro diagnóstico no invasivo del SCA.
tratamiento del SCA en un ensayo multicéntrico supervisado por la FDA que
concluyó en 2016. Más de 100 sujetos traumatizados fueron
Al final, ACS es similar a un "ataque al corazón" de la pierna. Usando esta
analogía, es difícil concebir una unidad de síndrome coronario agudo hoy en
día utilizando la imposición de manos, la auscultación y la historia clínica como
medios para diagnosticar el infarto de miocardio.
Sería impensable no utilizar medidas fisiológicas objetivas y validadas, como
el electrocardiograma (ECG) y los valores de laboratorio, como patrón oro para
el diagnóstico de esta enfermedad puramente fisiológica. Desafortunadamente,
a pesar de siglos de conocimiento médico sobre el SCA, todavía tenemos que
desarrollar una tecnología de monitoreo fisiológico que tenga el mismo nivel
de precisión y confiabilidad que tenemos para el infarto de miocardio. Con la
financiación continua del Departamento de Defensa y la investigación en curso
mencionada anteriormente, se acerca un algoritmo de diagnóstico preciso que
utiliza medidas fisiológicas confiables para identificar con éxito a quienes se
beneficiarán y, lo que es igual de importante, a quienes no se beneficiarán de
la morbilidad de un procedimiento de fasciotomía. 104,106
Fig. 17.22 Esta imagen muestra la configuración utilizada para monitorizar la TÉCNICAS DE FASCIOTOMÍA
extremidad inferior mediante sensores de espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS).
NIRS ofrece un sistema de monitoreo continuo en tiempo real, no invasivo. Un paciente con un síndrome compartimental establecido tiene signos y
(Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.) síntomas clínicos de isquemia nerviosa y muscular.
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SOSPECHOSO
COMPARTIMIENTO
SÍNDROME
Inequívocamente positivo Paciente no alerta/poco confiable
hallazgos clínicos víctima politraumatizada ;
hallazgos clínicos no concluyentes
Presión del compartimiento
medición
p 30 mm Hg p 30 mm Hg
Continuo
compartimiento
monitoreo de presión
y serie clínica
evaluación
p 30 mm Hg
Clínico p 30 mm Hg

diagnóstico
hecho
FASCIOTOMÍA
Fig. 17.23 Algoritmo para el manejo de un paciente con sospecha de síndrome compartimental. Δp se de ne como la diferencia entre la presión diastólica y la presión compartimental
medida en mm Hg, según lo documentado por McQueen y CourtBrown.
junto con la presión elevada del compartimiento. Un algoritmo de tratamiento (fig. notaron que muchos guerreros heridos tenían contracturas de la mano asociadas
17.23) es una guía útil para el manejo de estos pacientes. con lesiones en las extremidades superiores que fueron tratadas con un yeso
circunferencial que se extendía más allá de las puntas de los dedos.116 La tríada
Cualquier descompresión quirúrgica para el SCA debe descomprimir diagnóstica descrita por Spinner y asociados es dolor, parálisis y aumento del dolor
adecuadamente todos los compartimentos que estén en riesgo o que puedan estar con estiramiento pasivo los músculos intrínsecos. La mano suele estar gravemente
en riesgo. Las capas de piel, grasa y fascia deben descomprimirse ampliamente y hinchada y descansa en la posición negativa intrínseca (articulaciones metacarpiano
dejarse abiertas. Matsen y colaboradores114,115 han demostrado que cada capa falángicas extendidas y articulaciones interfalángicas ejadas).
contribuye a la constricción del compartimento muscular, y los intentos de cerrar
una parte o la totalidad de estas capas en el momento de la fasciotomía corren el El SCA de la mano normalmente ocurre como resultado de una lesión por
riesgo de poner en peligro el músculo. aplastamiento, pero también puede ocurrir en asociación con fracturas del hueso
del carpo o mordeduras venenosas.117,118
Tradicionalmente, ha habido 10 compartimentos separados asociados con la
mano.119 Estos compartimentos constan de cuatro interóseos dorsales, tres
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE LA MANO
interóseos volar, el aductor del pulgar y los músculos tenar e hipotenar. Algunas
La primera descripción de ACS de la mano fue realizada por Bunnell en 1948 investigaciones han sugerido que los interóseos dorsal y volar
después de la Segunda Guerra Mundial. Mientras examinaba a los veteranos heridos, él
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Fig. 17.25 Esta imagen muestra la liberación abierta del túnel carpiano y la
incisión tenar a lo largo del borde de la piel lampiña del pulgar. Si es posible,
es beneficioso mantener el nervio mediano cubierto en la muñeca.
Sin embargo, se debe asegurar la liberación completa de la presión sobre el
nervio. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.)
Fig. 17.24 Esta imagen muestra las incisiones dorsales utilizadas para liberar
los músculos interóseos de la mano. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.)
los músculos y el aductor del pulgar no contienen fascias separadas, lo
que reduce el número a seis compartimentos.120,121
La liberación quirúrgica debe realizarse a través de cuatro incisiones
separadas al liberar los compartimentos de la mano. Deben realizarse dos
incisiones dorsales, una sobre el metacarpiano índice y otra sobre el
metacarpiano anular. A través de la incisión índice, el primer y segundo
interóseo dorsal pueden liberarse haciendo incisiones a cada lado del
metacarpiano índice. Además, el aductor del pulgar y los compartimentos Fig. 17.26 Esta imagen muestra la liberación abierta del túnel carpiano y la
interóseos volar pueden liberarse según sea necesario mediante una incisión hipotenar a lo largo del borde de la piel lampiña de la mano.
disección roma volar en el lado radial del metacarpiano índice. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.)
La segunda incisión sobre el metacarpiano anular se puede utilizar para
liberar el tercer y cuarto interóseo dorsal haciendo incisiones a ambos
lados del metacarpiano anular. Además, el músculo interóseo volar puede debe darse a la colocación de un jador externo en el pulgar y el
liberarse según sea necesario a través de una disección profunda en el metacarpiano índice para mantener el primer espacio web separado para
lado radial del anillo y el metacarpiano del dedo meñique122 (Figs. 17.24 evitar la contractura del espacio web. Esta deformidad puede resultar en
a 17.26). una disfunción significativa y resulta ser difícil de corregir. Si no se trata, el
Deben realizarse dos incisiones longitudinales separadas para las síndrome compartimental de la mano da como resultado una contracción
eminencias tenar e hipotenar. La incisión tenar debe hacerse a lo largo del interósea y una deformidad intrínseca adicional (flexión metacarpiano
borde de la piel glabra (donde el vello se detiene en el borde de la palma) falángica y extensión interfalángica).
en el borde radial de los músculos tenares. La liberación hipotenar debe El síndrome del compartimiento del dedo también puede ocurrir. Esta
realizarse en la cara cubital de la cara hipotenar, también a lo largo del lesión se asocia típicamente con el síndrome del compartimiento de la mano.
margen de la piel glabra.122 Una incisión medioaxial al final del pliegue de flexión volar
debería de ser realizado. Al colocar la incisión en el borde del pliegue de
Cuando se traten lesiones en la mano que requieran fasciotomía, se flexión, el haz neurovascular debe protegerse volar. La liberación del
debe considerar el síndrome del túnel carpiano y la compresión del nervio ligamento de Cleland y del ligamento retinacular transverso ayudará a
cubital en el canal de Guyon. Debe realizarse la liberación del ligamento prevenir lesiones neurovasculares. Las incisiones deben realizarse en el
transverso del carpo, así como del canal de Guyon, si hay signos de lado radial del pulgar y el dedo meñique y cubitalmente en el índice,
compresión del nervio. Consideración
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dedos medio y anular. Deben evitarse las incisiones en el primer
espacio web y en el lado cubital del dedo meñique.123
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DEL ANTEBRAZO
El síndrome compartimental del antebrazo es la segunda área más
común para desarrollar SCA, detrás de la parte inferior de la
pierna.49,71 Generalmente se asocia con una fractura con un
componente directo de golpe o aplastamiento de la lesión.
La revisión de su experiencia, realizada por McQueen et al., mostró
que el síndrome compartimental del antebrazo tendía a ocurrir con
fracturas asociadas del radio distal.49 infección a menudo asociada
con el abuso de drogas por vía intravenosa, mordeduras venenosas
y quemaduras que dan como resultado escaras inelásticas.
El intento de cerrar una herida quirúrgica apretada después de la jación
interna de lesiones en el antebrazo también puede poner en riesgo estos
compartimentos.123 Fig. 17.27 Esta imagen muestra una fasciotomía del antebrazo mediante el
abordaje de Henry. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.)
El antebrazo consta de tres compartimentos: el volar, el dorsal
y el taco móvil. El compartimento volar se puede subdividir en
super cial (pronador redondo, exor carpi radialis, exor FDS
digitorum super cialis y exor carpi ulnaris) y el compartimento
profundo ( exor digitorum profundus, exor pollicis longus, y
pronador cuadrado). El taco móvil está formado por el braquiorradial
y el extensor carpi radialis brevis y longus. El compartimento dorsal
está formado por el resto de los extensores del antebrazo.
FCU
Los compartimentos palmares pueden abordarse mediante un
abordaje de Henry o mediante un abordaje cubital volar. En
cualquiera de los dos enfoques, los exores profundos deben
liberarse. Una vez liberados los compartimentos volares, se debe
volver a evaluar el taco dorsal y móvil. A menudo, la liberación
volar reduce la presión en los dos compartimentos restantes. Si es
necesario, se debe realizar un abordaje de Thompson dorsal. Con Fig. 17.28 Abordaje de Henry de las caras palmares del antebrazo.
cualquier liberación del antebrazo, también se debe liberar el túnel carpiano.
FCU, Flexor carpi ulnaris; FDS, exor digitorum super cialis. (Modificado de
Se debe realizar la liberación completa del nervio mediano y el Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, Hirada H. Mediciones de presión de
nervio cubital en el canal de Guyon para prevenir déficits tejido como determinante de la necesidad de fasciotomía. Clin Orthop Relat Res.
neurológicos. Si es posible, la planificación quirúrgica debe hacerse 1975;113:46.)
antes de la operación para permitir que la piel cubra los nervios y
evitar una exposición prolongada de los nervios al ambiente
exterior, lo que permitiría la desecación. antebrazo, y el exor carpi radialis se retrae hacia el lado cubital.
La arteria radial se puede retraer radialmente o cubitalmente. Esta
ENFOQUE VOLAR (HENRY) acción expone el exor digitorum profundus y el exor pollicis
La descompresión de los compartimientos del exor palmar longus en las profundidades, el pronador quad dratus distalmente
superficial y profundo del antebrazo se puede realizar a través de y el pronador redondo proximalmente. Debido a que los efectos
una sola incisión (Fig. 17.27). La incisión en la piel debe comenzar del síndrome compartimental del antebrazo involucran más
proximal a la fosa antecubital y extenderse hasta la palma de la comúnmente el compartimiento exor profundo del antebrazo, es
mano a través del túnel carpiano. Las mediciones de la presión del imperativo descomprimir la fascia sobre cada uno de estos
compartimiento se pueden tomar intraoperatoriamente para músculos para asegurar que se haya realizado una descompresión
con rmar la descompresión. No se debe utilizar tour niquet. La completa y minuciosa. Eaton y Green124 recomendaron la
incisión en la piel comienza medial al tendón del bíceps, cruza el epimiotomía además de la fasciotomía, pero esta no suele ser
pliegue del codo, se lleva hacia el lado radial del antebrazo y se necesaria en el caso agudo. La viabilidad muscular es difícil de
extiende distalmente a lo largo del borde medial del braquiorradial, determinar intraoperatoriamente. El músculo dudoso viable debe
continuando a través de la palma a lo largo del pliegue tenar. La extirparse con precaución en el momento de la fasciotomía. El
fascia que recubre el compartimiento del exor super cial se paciente debe ser llevado nuevamente al quirófano 24 a 48 horas
corta fácilmente, comenzando en un punto 1 o 2 cm proximal al más tarde para un cambio de vendaje y un mayor desbridamiento
codo y extendiéndose distalmente a través del túnel carpiano hacia del músculo. El nervio mediano debe inspeccionarse
la palma. Cualquier cosa por debajo de esto se considera una descompresión inadecuada
cuidadosamente; s(i
Figs.
aparece excesivamente hinchado, se debe
17.28 y 17.29). realizar una neurólisis del nervio.
El nervio radial super cial se identi ca debajo del bra Los colgajos de piel se pueden elevar radialmente y el taco
chioradialis, ambos están retraídos al lado radial del móvil también se puede liberar a través de este enfoque. El movil
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FCR
FCR
arteria radial
arteria radial
FDS nervio radial
nervio radial
BR BR
ECRB
FCU ECRB
B
A
Fig. 17.29 (A) Corte transversal de la parte media del antebrazo que ilustra la anatomía relevante del compartimento del exor palmar. (B) El abordaje
de Henry para los compartimentos super cial y profundo del antebrazo. BR, braquiorradial; ECRB, extensor carpi radialis brevis; FCR, exor carpi
radialis; FCU, exor carpi ulnaris; FDS, flexor digitorum sublimis. (Modi cado con permiso de American Academy of Orthopaedic Surgeons [AAOS].
Instructional Course Lectures, vol. 32. St. Louis: Mosby; 1983: 106.)
el compartimento es necesario. La necesidad se determina mejor
mediante las mediciones de presión realizadas en el quirófano
después de que se hayan completado las fasciotomías del
compartimiento de exor. Si la presión continúa elevada en el
compartimento dorsal, la fasciotomía debe realizarse con el brazo
Fig. 17.30 Abordaje cubital del compartimento del exor palmar del en pronación. Se utiliza una incisión recta desde el epicóndilo lateral
antebrazo. (Modificado de Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, hasta el tubérculo de Lister en la muñeca. Se identifica el intervalo
Hirada H. Mediciones de presión de tejido como determinante de la entre el extensor carpi radialis brevis y el extensor digitorum
necesidad de fasciotomía. Clin Orthop Relat Res. 1975;113:46.) communis y se realiza una fasciotomía (fig. 17.32). El taco móvil
puede liberarse elevando las solapas de piel para permitir la
liberación completa de este compartimento.
wad consiste en el extensor carpi radialis longus y brevis y el
brachioradialis.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DEL BRAZO SUPERIOR
ENFOQUE VOLAR ULNAR
El SCA de la parte superior del brazo es significativamente menos
El abordaje cubital volar se realiza de manera similar al abordaje de común que el SCA del antebrazo y la mano. Hay tres compartimentos
Henry. Se supina el brazo y la incisión comienza proximalmente a tener en cuenta al soltar la parte superior del brazo. El
medial al tendón del bíceps, pasa el pliegue del codo, se extiende compartimiento anterior (bíceps y braquialis y coracobra chialis)
distalmente a lo largo del borde cubital del antebrazo y continúa a está inervado por el nervio musculocutáneo y se asienta anterior al
través del túnel carpiano a lo largo del pliegue tenar (Fig. 17.30) . La húmero. El compartimiento posterior (tríceps) está inervado por el
fascia super cial que recubre el exor carpi ulnaris se incide junto nervio radial y contiene el nervio cubital, el nervio cutáneo
con la aponeurosis del codo proximalmente y el túnel carpiano antebraquial posterior y el nervio del ancóneo. Por último, el deltoides
distalmente. Se identifica el intervalo entre el exor carpi ulnaris y debe considerarse un compartimento separado con tres secciones
el exor digitorum super cialis. Por debajo del exor digitorum separadas (anterior, media y posterior). La liberación de los tres
super cialis y acercándose desde el lado radial al cubital se compartimentos se puede obtener a través de dos incisiones
encuentran el nervio y la arteria cubital, que deben identificarse y separadas (anterior y posterior) o a través de una sola incisión lateral
protegerse cuidadosamente. Ahora se realiza una incisión en la donde se pueden abordar ambos lados.
fascia que recubre el compartimiento del exor profundo. Si es
necesario, el nervio cubital se puede descomprimir distalmente al El deltoides se puede liberar a través de una incisión deltopectoral
nivel de la muñeca y se puede realizar una neurólisis del nervio que se puede extender a una incisión anterior. liberación de todos
mediano al nivel del túnel carpiano (Fig. 17.31). Los tendones las estructuras neurovasculares en el antebrazo deben confirmarse
extensores se pueden liberar creando un colgajo de piel cubital para antes de completar la fasciotomía123 (ver Figs. 17.10 y 17.11).
exponer los compartimentos dorsales.
ENFOQUE DORSAL SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE LA PIERNA
Después de que se hayan descomprimido los compartimentos A diferencia del debate significativo y de larga data sobre los mejores
flexores super cial y profundo del antebrazo, el cirujano tratante medios para diagnosticar el SCA de la extremidad inferior, existe un
debe decidir si una fasciotomía del dorsal (extensor) consenso universal sobre qué hacer cuando ha sido diagnosticado.
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B
Fig. 17.31 Abordaje cubital del antebrazo entre el exor carpi ulnaris y el exor digitorum sublimis. A. Disección super cial. B. Disección profunda. (Modificado
con permiso de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS). Instructional Course Lectures, vol. 32. St. Louis: Mosby; 1983: 105.)
Fig. 17.32 Esta imagen muestra una fasciotomía dorsal del antebrazo. Fig. 17.33 Esta imagen muestra la medición del compartimento anterior con
(Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.) un dispositivo Stryker. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.)
diagnosticado: liberación longitudinal completa de todos los compartimentos demora prolongada para llegar al quirófano.129 En la pierna, la fasciotomía
fasciales de manera urgente (idealmente <6 a 12 horas desde el inicio).125– de cuatro compartimentos se puede lograr por uno de dos medios: fasciotomía
127 cuando se diagnostica han hecho de esta una de las condiciones de cuatro compartimentos con incisión única o doble incisión. Aunque
ortopédicas más litigiosas. 128 Por lo tanto, uno debe estar familiarizado con aparentemente es un procedimiento simple, requiere el conocimiento de la
los elementos del diagnóstico de esta condición y las técnicas quirúrgicas anatomía en riesgo:
para tratarla. La fasciotomía debe realizarse en el quirófano; sin embargo,
Ebraheim y sus colegas informaron la realización exitosa de este Super ciales:
procedimiento al lado de la cama bajo anestesia local para pacientes con Compartimento anterior: nervio peroneo profundo, arteria tibial anterior (fig.
riesgo de 17.33)
Compartimento lateral: nervio peroneo super cial (ver
Figura 17.18)
Compartimento posterior super cial: nervio sural
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Además, DeLee y Stiehl creen que la técnica de doble incisión puede
desestabilizar el soporte de tejido blando de una fractura de tibia en
proceso de curación.57 La liberación bilateral de la piel puede empeorar
la incidencia y/o el grado de alteración del retorno venoso observado
después de la fasciotomía. Debido a que la piel liberada tiende a
retraerse cuando se usan incisiones dobles, puede haber un mayor
riesgo de que la incisión del lado lateral no se pueda cerrar de manera
primaria. Esto es particularmente común en el entorno militar, donde los
retrasos en el cierre de la fasciotomía son inducidos por el enfoque de
atención escalonada y el mayor grado de contaminación de estas
heridas. Estos factores se equilibran con la menor exposición que ofrece
una sola incisión. Debido a que la complicación más grave de la
fasciotomía es la falta de liberación completa de todos los
compartimentos, es importante que los cirujanos que utilicen una técnica
de incisión única estén familiarizados con la anatomía y con este
abordaje hasta el punto de garantizar que la liberación sea completa en
Fig. 17.34 Esta imagen muestra cómo medir los compartimentos cada caso. Por esta razón, el ejército de los EE. UU. aboga por la
posteriores (super cial y profundo). (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.) técnica de la doble incisión en el escenario de combate.133
La incisión en la piel para una fasciotomía de incisión única se realiza
desde la cabeza del peroné hasta la parte distal de la pierna (dentro de
los 4 cm del maléolo lateral), la piel y los tejidos subcutáneos se retraen
proximalmente y el tabique intermuscular entre los lados anterior y
Compartimento posterior profundo: tibial posterior y peroneo lateral. se identifican los compartimentos. Dejar un manguito de piel
arteria, nervio tibial (fig. 17.34) intacta distalmente puede producir un efecto de torniquete, lo que lleva
a una PIC persistentemente elevada y a una lesión muscular o nerviosa
También es importante tener en cuenta que la complicación más permanente . liberación fascial de longitud completa que ocurre de
grave de la fasciotomía es la falta de liberación completa de todos los forma subcutánea) redujo las presiones intracompartimentales
compartimentos, lo que ocurrió en el 17 % de los casos (el anterior y el significativamente menos que cuando la incisión en la piel era de al
posterior profundo con mayor frecuencia), duplicando las tasas de menos 12 cm (promedio, 16 cm).131 Las técnicas de incisión en la piel
amputación y cuadruplicando la tasa de mortalidad, en bajas inicialmente limitada no son opción razonable para las liberaciones de síndrome
operados en hospitales de apoyo de combate en Irak y Afganistán.71,115 compartimental crónico.
Por esta razón, es importante liberar completamente todos los
compartimentos fasciales. Por lo tanto, los cirujanos deben utilizar las
técnicas quirúrgicas con las que están más familiarizados, lo que Se debe tener cuidado para identificar y proteger la extensión
asegura este objetivo básico y minimiza el riesgo de lesión iatrogénica extrafascial distal del nervio peroneo super cial (super cial
y la morbilidad del procedimiento. Debido a que la distensibilidad de la nervio bular cial), que entra en el compartimiento lateral en la
piel, especialmente en pacientes más jóvenes, también tiene un límite, cabeza del peroné. Hasta el 35% de las veces, la medial
la liberación debe realizarse a través de incisiones cutáneas de espesor rama cutánea dorsal de este nervio correrá en el anterior
total que se extiendan a lo largo de toda la pierna.115,130,131 compartimiento.134 El nervio peroneo super cial se divide en sus dos
Independientemente de la técnica, después de una fasciotomía exitosa, ramas motoras primarias (nervio al peroneo corto y peroneo largo)
los músculos de los cuatro compartimentos debe sentirse suave y móvil. dentro de los primeros 3 a 9 cm.135 La inervación del músculo ocurre
La evaluación de la viabilidad muscular se puede evaluar buscando las profundamente en el compartimiento lateral en el tercio proximal del
cuatro "C", que son color (rojo frente a oscuro), consistencia (normal pierna para el peroneo largo y en el tercio medio de la pierna para el
frente a friable), contractilidad (contracción muscular a la estimulación peroneo corto. Estas estructuras no deberían estar en riesgo en una
de Bovie) y capacidad para sangrar. liberación rutinaria del compartimiento lateral; sin embargo, el
componente sensorial del nervio (responsable de inervar la piel dorsal
FIBULECTOMÍA
del pie) que sale de la fascia anterior al peroné y se vuelve subcutáneo
Aunque la bulectomía ciertamente descomprime los cuatro
compartimentos de la pierna, esta técnica, descrita por Patman y El nervio en el tercio distal de la pierna es el nervio que se lesiona con
Thompson132 y popularizada por Kelly y Whitesides,14 es un más frecuencia después de la fasciotomía.134 El punto de salida del
procedimiento innecesario y demasiado radical para realizar. Ahora es nervio peroneo super cial, que se encuentra entre 9 y 12 cm proximal
sólo de interés histórico. a la punta del maléolo lateral, es el punto donde se encuentra este
nervio subcutáneo. está más cerca de la incisión cutánea lateral sobre la línea de
Fasciotomía de una incisión (perifbular) el peroné.134 Desde este punto y distalmente, el nervio discurre
La fasciotomía de una incisión (peri bular) fue popularizada por Matsen anteromedialmente, alejándose de la incisión lateral. Por lo tanto, tiene
y colaboradores.115 El principal beneficio de esta técnica es que permite mayor riesgo en la unión de los tercios medio y distal de la pierna. El
el acceso a los cuatro compartimentos de la pierna a través de una sola otro nervio sensitivo cutáneo principal en la vecindad de la incisión
incisión, que se realiza en el lado lateral. de la pierna, extendiéndose lateral es el nervio sural; sin embargo, siempre es posterior a la línea
desde la cabeza del peroné hasta el tobillo siguiendo la línea general del peroné.134 Por lo tanto, centrar la incisión en la piel sobre o
del peroné (Fig. ligeramente anterior al peroné evita lesionar este nervio, que es
17.35). El lado lateral de la pierna tiene más cobertura muscular en responsable de la inervación de la piel lateral del pie y del talón.
comparación con el lado medial donde la tibia es subcutánea.
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2 4
A
3
4
2
3
B
2 4
2 4
D
Fig. 17.35 (A) Se practica una incisión lateral sobre el compartimento peroneo (2). (B) Una incisión en la piel se retrae anteriormente, exponiendo el
compartimiento anterior (1). (C) La incisión cutánea posterior se retrae hacia atrás y se corta la fascia que recubre el compartimento posterior
super cial (3) . (D) Ahora se retraen los compartimentos peroneo y super cial posterior, y se realiza una incisión en la fascia que recubre el
compartimento posterior profundo (4) . (Redibujado de Seligson D. Concepts in Intramedullary Nailing. Orlando, FL: Grune & Stratton; 1985: 114–115.)
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Una vez que se desarrollan colgajos de piel de espesor completo, Para completar la liberación del compartimento posterior profundo,
se identifica el tabique intermuscular lateral. Se realiza una incisión el intervalo entre el compartimento lateral y el compartimento
de fasciotomía 1 cm por delante del tabique intermuscular para posterior super cial se separa de forma roma distalmente
liberar el compartimento anterior y 1 cm por detrás del tabique retrayendo los músculos peroneos anteriormente y el complejo
intermuscular para liberar el compartimento lateral (v. fig. 17.35A y gastrosóleo posteriormente para exponer el peroné. Desarrolle este
B). Todas las incisiones de fasciotomía deben recorrer toda la intervalo proximalmente liberando parte del sóleo del peroné.
longitud de la pierna. Se recomienda realizar una incisión inicial a Ahora se alcanza el compartimento posterior profundo siguiendo
través de la fascia a nivel del tercio medio de la pierna, donde las este intervalo hasta la cara posterior del peroné. A continuación, el
estructuras nerviosas en riesgo se encuentran en su posición más compartimento se libera elevando subperiósticamente el exor
segura. Esta técnica permite al cirujano entrar en el compartimento hallucis longus (FHL) y luego los orígenes del tibial posterior (PT)
anterior y lateral. A continuación, se pueden insertar unas tijeras desde el peroné (v. fig. 17.35D). Se debe tener cuidado en esta
Mayo cerradas y largas y pasarlas subfascialmente en dirección área porque los vasos peroneos discurren medialmente al peroné
distal y proximal para identificar y/o crear un plano seguro para la en el plano entre los músculos FHL y PT.
incisión fascial. Luego, las tijeras pueden abrirse parcialmente Una vez liberado el FHL, los vasos peroneos deben retraerse
alrededor de la fascia y empujarse hacia distal y proximal para posteriormente antes de liberar el PT del peroné y la membrana
completar la liberación de la fascia. Las puntas de las tijeras se interósea.
orientan anteriormente en dirección proximal y posteriormente en
dirección distal, manteniéndose en la línea del peroné en ambas Técnica de doble incisión
direcciones. La fasciotomía de doble incisión emplea dos incisiones cutáneas
A continuación, se desarrolla el colgajo de piel por detrás del verticales separadas por un puente de piel de al menos 8 cm de
compartimento lateral, para exponer la fascia que recubre el ancho (figs. 17.36 y 17.37).13,136 La primera incisión cutánea se extiende
compartimento posterior super cial, y se realiza una liberación desde la rodilla hasta el tobillo y se centra en el intervalo
fascial de longitud completa (v. fig. 17.35C). Se debe tener cuidado entre los compartimentos anterior y lateral, que es la línea a lo largo
distalmente al desarrollar el colgajo subcutáneo porque el nervio del borde anterior del peroné. Esta es la incisión lateral única
sural perfora la fascia en la línea media posterior proximalmente, descrita en la sección anterior. Consulte la técnica de incisión única
muy lejos de la única incisión cutánea lateral, pero migra lateralmente para obtener más detalles sobre las estructuras en riesgo
(hacia el peroné) a medida que se extiende distalmente y se detiene. relacionadas con esta incisión en la piel. La segunda incisión también
lateral al tendón de Aquiles a la altura del tobillo. se extiende desde la rodilla hasta el tobillo y está centrado de 1 a
anterolateral posteromedial
1
incisión incisión
2
4
B
3
Fig. 17.36 (A) Técnica de doble incisión para realizar fasciotomías de los cuatro compartimentos de la extremidad inferior. (B) Sección transversal de
la extremidad inferior que muestra una posición de las incisiones anterolateral y posteromedial que permite el acceso a los compartimentos anterior
y lateral (1 y 2) y los compartimentos posterior super cial y profundo (3 y 4). (Modi cado con permiso de American Academy of Orthopaedic
Surgeons [AAOS]. Instructional Course Lectures, vol. 32. St. Louis: Mosby; 1983: 110.)
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Safena
Anterior nervio y vena
intermuscular
pulpa
Tibia
A B
Fig. 17.37 (A) Se realiza una incisión anterior vertical centrada a medio camino entre la tibia y el peroné. Se identifica el tabique intermuscular anterior y se realizan dos incisiones de
fasciotomía, una anterior y otra posterior al tabique. (B) Se centra una incisión posteromedial vertical a 2 cm de la parte posterior de la tibia. Se tiene cuidado para evitar lesiones en la
vena safena y el nervio. (Redibujado con permiso de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos [AAOS]. Instructional Course Lectures, vol. 32. St. Louis: Mosby; 1983: 519–
520.)
2 cm por detrás del borde posteromedial de la tibia. Las
principales estructuras subcutáneas en riesgo con esta incisión
son la vena safena (mayor) y el nervio safeno, que inerva el
empeine medial del pie. Este nervio, que es la terminación
distal del nervio femoral, corre opuesto al aspecto posterior de
la vena a través de la pierna y se divide en una rama anterior y
otra posterior a 3 cm de la punta del maléolo medial.137 El
nervio y la vena deben ser contenido o retraído con la porción
anterior del colgajo de piel. La piel y el tejido subcutáneo para
ambas incisiones se separan de la fascia que recubre los
compartimentos después de completar las incisiones cutáneas
longitudinales. Se debe tener cuidado para identificar y proteger
los nervios super ciales.
A través de la incisión lateral se realiza una fasciotomía del
compartimento anterior 1 cm por delante del tabique
intermuscular, seguida de una fasciotomía del compartimento Fig. 17.38 Liberación del compartimento posterior profundo a través del periostio tibial
lateral 1 cm por detrás del tabique intermuscular ( fig. 17.38). posterior.
A través de la incisión medial, se corta la fascia que recubre el
complejo gastrocnemiosóleo, liberando el compartimiento
posterior super cial y exponiendo el compartimiento posterior de la parte posterior de la tibia. Al hacerlo, se expone la fascia
profundo. Es imperativo extender las fasciotomías distalmente que recubre el exor digitorum longus y el compartimiento
más allá de la unión musculotendinosa y proximalmente al nivel posterior profundo, que luego se incide, completando la
de la articulación de la rodilla.130,131 Para descomprimir fasciotomía del compartimiento posterior profundo de la pierna (Fig. 17.39).
adecuadamente el compartimento posterior profundo en La técnica de doble incisión tiene la ventaja de ser relativamente
dirección proximal, es necesario separar parte del puente sóleo. fácil de realizar pero tiene la desventaja de requerir
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Fig. 17.41 Fasciotomía lateral del muslo: esta imagen muestra una liberación
lateral del muslo después de un clavo intramedular femoral. (Cortesía Dra.
Michael S. Shuler.)
Fig. 17.39 Esta imagen demuestra cómo la incisión medial puede convertir
una fractura previamente cerrada en una fractura abierta con hueso
expuesto. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.)
El síndrome compartimental del muslo puede tener una tasa de
mortalidad muy alta (47% de sus 17 pacientes).143 Por lo tanto, el
síndrome compartimental del muslo es probablemente un indicador
de lesión grave, y el gran volumen muscular contenido dentro del
muslo puede provocar secuelas negativas profundas (es decir,
aplastamiento). síndrome) cuando ocurre mionecrosis. Aunque los
retrasos en el diagnóstico no son infrecuentes en los casos de
síndrome del compartimiento del muslo, el diagnóstico rápido y el alta
son importantes para revertir este proceso que amenaza la vida.
El muslo consta de tres compartimentos musculares: el anterior
(cuádriceps), posterior (isquiotibiales) y medial (aductores). McLaren
et al.139 comunicaron un caso aislado de síndrome del compartimento
aductor del muslo, pero los síndromes compartimentales vistos como
una complicación del enclavado intramedular cerrado suelen afectar
al compartimento anterior.
El abordaje quirúrgico recomendado depende del compartimento
afectado, que puede determinarse mediante mediciones de presión.
Una incisión (anterolateral) y dos incisiones
Fig. 17.40 Esta imagen muestra la incisión lateral con el nervio peroneo Se informan las técnicas (anterolateral y medial). En la revisión de
super cial resaltado. (Cortesía del Dr. Michael S. Shuler.) Ojike y colegas, a diferencia del SCA de la pierna, donde se acepta
que todos los compartimentos deben liberarse, el 86 % de los casos
utilizó una única incisión, más comúnmente abriendo el compartimento
dos incisiones que pueden (especialmente en el lado medial) dejar anterior con o sin los otros dos.141 Si el compartimiento anterior
expuesto el hueso, el nervio o el vaso (fig. 17.40). (compartimento más comúnmente afectado) o el compartimiento
posterior, se realiza una única incisión anterolateral a lo largo del
muslo (desde la cresta ilíaca o el trocánter mayor hasta el epicóndilo
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DEL MUSLO
lateral de la rodilla), dividiendo la banda iliotibial en línea con la
Los síndromes compartimentales del muslo son condiciones incisión, y la fascia que recubre el vasto lateral (compartimento
relativamente raras pero muy graves.138–142 Ojike y sus colegas anterior) se divide a lo largo (Fig. 17.41). lesión de los vasos
completaron una revisión sistemática reciente de la literatura, que perforantes. La liberación del compartimiento de los aductores, si es
identi có solo nueve estudios con un total de 89 pacientes que necesario, debe realizarse a través de una incisión longitudinal
cumplieron con los criterios de inclusión para la calidad de los datos. separada a lo largo de su longitud. La incisión en la piel se puede
(dos o más pacientes, situación aguda, todos retrospectivos).141 cerrar de manera primaria en alrededor de las tres cuartas partes de
Según Schwartz y colegas,142 el síndrome compartimental puede los casos, en promedio 5 días después de la fasciotomía.141
ocurrir en pacientes sometidos a enclavado intramedular cerrado del
fémur; hasta cierto punto, su desarrollo depende del Injury Severity
Score y de la cantidad de tejido blando dañado en el muslo.
Existe la preocupación de que la distracción excesiva en el momento de cerrar
el enclavado intramedular, que, en efecto, disminuye el volumen
SÍNDROME COMPARTIMENTAL DEL PIE
compartimental, puede producir síndrome compartimental. Además,
en el estudio con el mayor número de casos de una sola institución, Al igual que los de la mano, los músculos del pie están atados y
Schwartz y sus colegas encontraron que el muslo contenidos dentro de hasta nueve compartimentos nombrados.145,146
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Si no se diagnostica un SCA de los músculos intrínsecos del pie, se descrito.145 Anteriormente considerado como parte del compartimiento
puede producir una necrosis mioneural con la subsiguiente deformidad central, el papel que juega la contractura isquémica del cuadrado plantae
en garra y parestesias o hipoestesia del pie.147,148 en la deformidad del dedo del pie en garra y la presencia de esta
Se observa con mayor frecuencia después de fracturas de calcáneo contractura a pesar de la liberación aparentemente adecuada del
(especialmente fracturas intraarticulares muy conminutas), lesiones de compartimiento central han demostrado que se trata de un compartimiento
Lisfranc o traumatismo cerrado significativo o lesión por aplastamiento fascial diferenciado.154 Después de que se ha hecho el diagnóstico, la
en el pie, pero también puede ocurrir por mecanismos más inocuos, descompresión del pie se puede llevar a cabo mediante una variedad de
como un esguince grave de tobillo . .145,149–151 Rosenthal y sus técnicas. Dos incisiones dorsales (centradas sobre el segundo y cuarto
colegas evaluaron a 47 pacientes consecutivos con fracturas de metatarsiano) brindan un excelente acceso para liberar los cuatro
calcáneo y encontraron que la evidencia del síndrome de compartimiento compartimentos interóseos, y los compartimentos plantares más
perdido del pie (es decir, dedos en garra, disminución de la sensación profundos se pueden alcanzar con una disección roma entre y lateral a
plantar) estaba presente en el 10% de los pacientes, y estos pacientes los metatarsianos. La elevación de los interóseos de los metatarsianos
tenían significativamente peores resultados funcionales.150 mejora la descompresión de estos compartimentos. Una incisión medial,
Los hallazgos clínicos para un paciente con SCA del pie suelen ser que empieza distal al maléolo medial a lo largo del borde inferior y se
equívocos. Es difícil diferenciar el dolor local y la sensibilidad a la extiende hasta el cuello del primer metatarsiano, permite liberar los
palpación en esta zona. Además, el dolor de estiramiento en el pie no compartimentos medial, super cial, central, calcáneo y lateral (fig.
es un signo tan confiable como lo es en la mano. Se pueden medir las 17.43) . En el contexto de una fractura de calcáneo, la incisión medial
presiones intracompartimentales. Al igual que en la pierna, se ha sola puede ser suficiente. Comenzando en la tuberosidad posterior del
recomendado 30 mm Hg como umbral de presión absoluta.152 Al final, calcáneo y usando solo la mitad proximal de la incisión medial, se puede
la decisión es clínica, basada en un dolor desproporcionado, peor con acceder y liberar la fascia que recubre el cuadrado plantae liberando la
el estiramiento pasivo y una sensación de tensión en el pie, con o sin fascia y retrayendo el abductor hallucis. Asimismo, en el contexto de un
medición de la PIC.149 SCA después de fracturas de metatarsianos o una lesión de Lisfranc,
Aunque Myerson y sus colegas informaron que el uso de un dispositivo las dos incisiones dorsales pueden ser su cientes. En lesiones por
neumático de compresión de impulsos intermitentes en el pie después aplastamiento, puede ser mejor realizar las tres incisiones para
de una fractura de calcáneo reduce significativamente la presión asegurarse de que se liberan todos los compartimentos. Por último,
intracompartimental, este es un medio para reducir la inflamación y el existe controversia con respecto al mejor tratamiento para el SCA del
riesgo de síndrome compartimental; no es un tratamiento.153 Al igual pie que se presenta tardíamente (es decir, >24 horas desde el inicio).
que con otras áreas del cuerpo, el tratamiento de elección para el SCA Algunos abogan por no realizar fasciotomía en esta situación porque la
del pie es la fasciotomía. isquemia prolongada tiene
Los compartimentos clásicos del pie son el medial, el central, el
lateral y el interóseo, y es posible que sea necesario descomprimirlos mionecrosis ya producida y/o lesión neural permanente, y la piel intacta
(fig. 17.42).154 También se ha creado un compartimento calcáneo que que recubre el músculo necrosado debajo es la mejor defensa contra la
incluye el músculo cuadrado plantar. infección. el mejor tratamiento
COMPARTIMIENTO INTERÓSEO
MEDIO DORSAL PLANTAR

cara lateral de metatarsianos y Fascia interósea
primer eje metatarsiano fascia interósea
COMPARTIMENTO MEDIO
DORSAL
Superficie inferior primero
eje metatarsiano
COMPARTIMIENTO LATERAL
MEDIO DORSAL
Extensión de Quinto metatarsiano
aponeurosis plantar eje
LATERAL
LATERAL
Aponeurosis plantar
tabique intermuscular
MEDIO
tabique intermuscular
Aponeurosis plantar Fascia interósea tabique intermuscular

INFERIOR DORSAL LATERAL
COMPARTIMENTO CENTRAL
Fig. 17.42 Compartimentos del pie. Se pueden ver detalles similares con imágenes de resonancia magnética. (Redibujado con permiso de la Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos [AAOS]. Actualización de conocimientos ortopédicos: pie y tobillo. Rosemont, IL: AAOS; 1994: 263).
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Plantar
interóseo
fascia
Extensión medial de tabique intermuscular
aponeurosis plantar
Fig. 17.43 Incisiones disponibles para la descompresión de síndromes compartimentales del pie. (Rediseñado con permiso de la Academia Estadounidense
de Cirujanos Ortopédicos [AAOS]. Actualización de conocimientos ortopédicos: pie y tobillo. Rosemont, IL: AAOS; 1994: 264).
para esta condición mórbida no se ha determinado en de viabilidad indeterminada se puede dejar en el procedimiento índice.
estudio clínico. Cuando la hinchazón se ha reducido y las heridas parecen limpias y sanas,
con todo el tejido no viable desbridado, la herida está lista para cerrarse o
CIERRE Y CUIDADO POSTERIOR DE cubrirse. La jación interna de las fracturas de huesos largos subyacentes
se puede realizar de manera segura y confiable en el momento de la
HERIDAS DE FASCIOTOMÍA
fasciotomía inicial, especialmente en los casos en los que el diagnóstico y
En general, las incisiones de fasciotomía se dejan sin cerrar durante 3 a 5 la liberación de la fascia ocurren de manera oportuna (<6 a 12 horas desde
días después de la fasciotomía, para permitir que el músculo lesionado el inicio de los síntomas). La excepción a esto es la reducción abierta y
disipe el edema y declare su viabilidad . vendaje y/o férula sueltos y jación interna (ORIF), especialmente a nivel del pie (es decir, fracturas
voluminosos. La extremidad debe mantenerse al nivel del corazón y se de calcáneo) y tobillo.
puede realizar un rango de movimiento pasivo de las articulaciones En esta situación, se debe observar el retraso habitual de 7 a 21 días para
afectadas para limitar la rigidez y la contractura.79 Dicho esto , algunos permitir que se resuelva la hinchazón de los tejidos blandos después de la
cirujanos cierran inmediatamente la piel sobre la fascia liberada en ciertos fasciotomía. En fracturas abiertas complejas de huesos largos, como las
casos. Este enfoque no se recomienda, y los entornos clínicos en los que que se observan en combate y extremidades mutiladas, se puede realizar
parece apropiado cuestionan la necesidad de “desenfrenar” la inflamación la aplicación de un jador externo monolateral para proporcionar una
intracompartimental mediante el proceso mórbido de la fasciotomía en estabilización relativamente rígida y un acceso sin obstáculos a las heridas
primer lugar. El cierre de la herida de manera primaria tardía se puede de la fasciotomía. Esta puede ser una medida temporal exitosa si la fijación
lograr en la gran mayoría de las fasciotomías de muslo, la mayoría de las de nitiva puede lograrse dentro de 1 a 2 semanas.156
fasciotomías de pierna y solo algunas fasciotomías de pie. Cuando no se
puede lograr el cierre primario, se utilizan injertos de piel de espesor parcial Desde mediados de la década de 1990, ha estado clínicamente
(STSG). Weaver y sus colegas encontraron que ni un solo paciente de su disponible un nuevo método para cubrir y cerrar heridas, que ha
cohorte de 104 pacientes podía ser tratado con cierre primario tardío (DPC) revolucionado el cuidado de heridas abiertas grandes agudas (y crónicas),
más allá de dos lavados. Además, los pacientes que se sometieron a STSG como las creadas por una fasciotomía en un paciente con SCA. De hecho,
en su primer procedimiento posterior a la fasciotomía tuvieron estadías la herida de fasciotomía de pierna estándar es la herida aguda prototípica
hospitalarias significativamente más cortas que aquellos que se sometieron para el tratamiento con esta nueva forma de cuidado de heridas.
a procedimientos adicionales antes del cierre.155 La terapia de heridas con presión negativa (NPWT), para la cual el
dispositivo más utilizado es el dispositivo KCI Wound VAC (Kinetic
Concepts, Inc., San Antonio, TX), utiliza verdades médicas simplistas,
intuitivamente conocidas desde la época de Arquímedes, para significar
Sin embargo, si las estructuras óseas, tendinosas o neurovasculares están mejoran los resultados en pacientes con heridas abiertas grandes.157159
expuestas, es posible que se necesiten opciones de cobertura de tejidos Todos los dispositivos de NPWT usan un material de vendaje poroso (en el
blandos más avanzadas, como colgajos de rotación o de transposición. caso de KCI, esta es una esponja de poliuretano de celda abierta; otros
Por lo general, entre 48 y 72 horas después de la fasciotomía, el paciente proveedores usan gasa de algodón) que se usa para rellenar la herida, y
regresa al quirófano para inspeccionar y desbridar los sitios de la luego se coloca una pegatina de sellado hermético sobre la herida.
fasciotomía. En el momento de la fasciotomía, se debe extirpar el músculo Esto crea, o tiene la intención de crear, una única cámara cerrada.
que está claramente muerto (ausente de las cuatro "C"). En un entorno Luego, se conecta el tubo de succión al vendaje cerrado y se aplica un
controlado (es decir, centro de trauma de Nivel I o II, paciente vacío medido (típicamente 125 mm Hg, continuo) a través de una bomba
hemodinámicamente estable), donde las operaciones de segunda revisión de vacío. Esta construcción da como resultado la eliminación del exudado
se pueden realizar de manera confiable dentro de las 48 a 72 horas, músculo en rde
la hoerida y una hiperemia y
iesgo
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respuesta procurativa al entorno de presión negativa continua que puede ser El estado hiperinflamatorio prolongado (marcado por citoquinas inflamatorias
mecánica, fisiológica o ambas.159 elevadas en suero y efluentes) fue un contribuyente principal a este
El efecto neto de este proceso es que las heridas cicatrizan más rápido, el área fenómeno.166,167 La colonización bacteriana fue un cofactor independiente
de la herida se reduce más (permitiendo más cierres primarios en comparación altamente significativo (P < 0.001) en el desarrollo de HO , y se ha demostrado
con los injertos de piel) y las tasas de infección pueden ser más bajas cuando que los dispositivos de NPWT actuales reducen de manera poco confiable la
las heridas abiertas grandes se tratan con NPWT en comparación con los colonización bacteriana, especialmente de Staphylococcus aureus, que es el
apósitos húmedos a secos tradicionales. .157,158,160,161 Esta superioridad patógeno más común. colonización bacteriana. A menudo, esta HO es muy
clínica también viene con ahorros sustanciales en el dolor del paciente y la robusta, especialmente en amputados de las extremidades inferiores.164,165
asignación de recursos humanos; Los apósitos de NPWT requieren un cambio Este fenómeno puede producir grandes porciones de HO sintomática que
cada 48 a 72 horas, generalmente en el quirófano, en comparación con tres requieren una resección quirúrgica mayor. Además, se ha observado un HO
dolorosos cambios diarios al lado de la cama para los apósitos húmedos a super cial único en forma de placa en áreas subyacentes de algunas heridas
secos. De hecho, el intervalo seguro para los cambios de apósitos de NPWT no que han recibido aplicaciones repetidas (a veces hasta 10 o más) del KCI
está dictado por el riesgo de infección, sino por el crecimiento interno del tejido Wound VAC. Una posible explicación es que la retención microscópica de
de granulación en el apósito, un proceso que es especialmente fomentado por partículas de esponja de poliuretano encerradas en el tejido de granulación
las esponjas de espuma de celda abierta. Este crecimiento interno produce contribuye a la respuesta hiperinflamatoria. Aunque todavía queda mucho por
dolor y puede conducir a la retención macroscópica o microscópica de partículas aprender sobre la fisiopatología de las heridas sufridas y sobrevividas en el
de esponja en los cambios de apósito. A medida que la NPWT continúe combate moderno, lo que está claro es que las lesiones por explosión,
madurando y se convierta en la piedra angular del cuidado de heridas complejas, especialmente en los soldados desmontados, producen una lesión grave en los
se superarán las debilidades de las realizaciones actuales. tejidos blandos que es exclusiva de las bajas en combate y con un riesgo
El caso general de la superioridad de la NPWT sobre los métodos sustancial de muerte. Complicaciones relacionadas con heridas y tejidos blandos
tradicionales de cuidado de heridas quedó enfáticamente claro durante la última profundos. Aunque los atributos de los sistemas de NPWT actualmente
década de combate en Irak y Afganistán, donde se convirtió en el estándar de disponibles pueden tener alguna asociación con estos riesgos, su beneficio
atención. El alto volumen de bajas y la gran cantidad de grandes heridas abiertas general a nivel de población e individuo ha superado claramente cualquier
por víctima que ocurren después de una explosión, que ha sido responsable de efecto negativo. Dicho esto, corresponde a los cirujanos continuar avanzando
más del 75% de las bajas en combate de EE. UU. durante la última década, en la comprensión de la fisiología de la cicatrización de heridas en un entorno
habría abrumado los recursos del sistema de salud militar de EE. UU. si de presión negativa para que podamos mejorar el dispositivo y los métodos
seguimos confiando en el método de cuidado de heridas que se popularizó en para aplicar este concepto de la manera más eficaz y económica.
la Primera Guerra Mundial: vendajes de gasa de algodón, con o sin aditivos,
como la solución Dakin (hipoclorito de sodio diluido). Por necesidad, los cirujanos
de combate durante la última década han hecho más para promover las
aplicaciones y la utilidad de la NPWT en el tratamiento de heridas agudas
complejas que cualquier otro grupo de médicos.
El trabajo de Fang y sus colegas en 2010 finalmente llenó el vacío en nuestra Una consideración final con respecto al manejo de la herida de fasciotomía
capacidad para proporcionar un tratamiento continuo con NPWT desde el campo es el concepto de aproximación de la herida.
de batalla hasta los centros médicos militares de EE. UU., cuando demostraron La piel es un tejido elástico, que tiende a retraerse cuando se hace una incisión.
que el KCI Freedom VAC era seguro para su uso en vuelos aeromédicos. .162 La magnitud de esta retracción aumenta por los vientres musculares hinchados
Antes de esto, los vendajes de NPWT se usaban entre las instalaciones de que sobresalen al nivel de las incisiones de la fasciotomía en pacientes a los
tratamiento médico en la zona de combate, se retiraban para el vuelo y se que se les ha liberado el SCA. Con el tiempo, las heridas se contraen a través
volvían a aplicar en Alemania (Centro Médico Regional Landstuhl), y luego este de una respuesta broblástica celular (cicatrización por “intención secundaria”),
proceso se repetía para el vuelo a los Estados Unidos. pocos días después. pero este es un proceso largo y lento que rara vez se reaproxima por completo
a la herida y deja una piel distrófica reepitelizada en la superficie. Esto es
La exposición sin precedentes a heridas complejas durante la última década particularmente problemático en la pierna, que es el área del cuerpo con mayor
de guerra ha resultado en muchas lecciones aprendidas sobre los beneficios y probabilidad de someterse a fasciotomía por traumatismo.170 Cuando se usa
debilidades de la NPWT. Forsberg y sus colegas realizaron un seguimiento una técnica de doble incisión, la incisión medial debe cerrarse primero porque
prospectivo de 50 pacientes con heridas de combate tratadas con NPWT que tiene la menor cantidad de músculo.
luego se cerraron de forma primaria.163
Cuatro (8%) de estos sufrieron dehiscencia dentro de las primeras 6 semanas envoltura de tejido (es decir, borde subcutáneo de la tibia).
después del cierre primario de la herida. Identificaron un conjunto de citocinas Debido a que ambas incisiones tienden a retraerse, especialmente si no se
(procalcitonina, interleucina13 [IL13], RANTES) en el efluente del cierre emplea ninguna contramedida, estas incisiones pueden alcanzar pulgadas de
asistido por vacío (VAC) de la herida que predecía esta complicación de la ancho. Cuando el cirujano cierra la incisión medial, la incisión lateral tiende a
herida y actualmente están estudiando métodos estadísticos para establecer aumentar de tamaño. Además, el edema de la lesión y la interrupción del retorno
un modelo predictivo de este evento. venoso tienden a hacer que los colgajos de piel sean más musculosos y menos
Este grupo pasó a describir otra complicación significativa de las heridas de flexibles, lo que también limita la capacidad de cerrar ambas heridas por primera
combate tratadas con NPWT: el desarrollo de osificación heterotópica (HO). La intención.
tasa de esta complicación mórbida de la lesión grave de los tejidos blandos es Cuando no se puede cerrar una incisión, se debe extraer un STSG y colocarlo
sustancialmente mayor después de las lesiones por explosión relacionadas con sobre la incisión lateral. Esta técnica de cobertura es un procedimiento más con
el ejército (38 % en este estudio prospectivo de 24 pacientes, pero informado su propio perfil de morbilidad y complicaciones. En la persona joven y sana, la
en hasta dos tercios en otra serie de casos).164,165 La fisiopatología de esta importancia del injerto de piel en la estética y la salud de la piel (la piel en el
proceso no se conoce, pero Evans y sus colegas demostraron que una herida área de los injertos cicatrizados permanece delgada, atrófica, anestésica y/o
específica
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sandalias en cada procedimiento de cambio de vendaje de NPWT para
cerrar el área de la superficie de la herida en aproximadamente un 50 %,
o tanto como el cirujano se sienta cómodo. En casos avanzados de SCA,
puede ser prudente posponer esta técnica de tensión hasta el procedimiento
inicial de revisión. Cuando engrape el bucle del vaso, trate de sujetarlo con
alfileres contra la piel, no para perforar el bucle, lo que provocaría que se
rompiera, lo que obligaría a empezar de nuevo. Esta técnica a menudo es
más efectiva en forma seriada, con una mayor reducción del área de la
superficie de la herida obtenida en cada cambio de apósito posterior, hasta
que los márgenes estén lo suficientemente cerca y las heridas estén lo
suficientemente sanas para apoyar el cierre primario. Bulstrode y sus
colegas informaron sobre otro método conveniente en el campo, en el que
aplican un apósito OPSITE sobre una gasa de algodón colocada en la
Fig. 17.44 Uso de la técnica del cordón de zapato para ayudar con el cierre parcial herida y una barra de metal a lo largo de la línea media de la herida.171,173
de una herida de fasciotomía.
Esta barra se gira diariamente, aplicando tensión a través de la lámina
adhesiva y provocando la aproximación de la herida de forma controlada
en el transcurso de 3 a 10 días. Cuando se aplica tensión a los márgenes
de la piel únicamente a través de las láminas adhesivas, pueden
desarrollarse ampollas en la piel que complican el proceso de cicatrización.174
Es importante que el cirujano sea consciente de que las fasciotomías
no son procedimientos totalmente benignos y tienen múltiples
complicaciones asociadas, que incluyen sensibilidad alterada dentro de los
márgenes de la herida (77%), piel seca y escamosa (40%), prurito (33% ),
heridas decoloradas (30 %), extremidades hinchadas (25 %), cicatrices
ancladas (26 %), ulceración recurrente (13 %), hernia muscular (13 %),
dolor relacionado con la herida (10 %), tendones anclados ( 7%) e
insuficiencia venosa crónica secundaria a bombas musculares de la
pantorrilla alteradas.3,4 Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico,
los riesgos y beneficios con la comprensión de estas posibles
complicaciones deben discutirse con el paciente antes de la intervención.
Fig. 17.45 Estabilización provisional de fracturas asociadas con síndrome
compartimental con un jador externo. El manejo de un SCA perdido sigue siendo controvertido ya que la toma
de decisiones se convierte en salvar una extremidad versus salvar la vida.
En una revisión sistemática realizada por Glass y colegas, se analizaron
parestésico y seco, lo que lo hace propenso a la ulceración) no debe nueve estudios, que arrojaron 57 pacientes y 64 extremidades.175 Los
disminuir.171 Como resultado, se han introducido una multitud de técnicas resultados de la descompresión compartimental retardada (6 a 120 horas)
(desde el recurso de campo hasta los dispositivos disponibles fueron bastante deficientes, y variaron desde una alta tasa de amputación
comercialmente) que permiten aplicar cierto grado de tensión a los hasta la muerte por lesión fisiológica. 175 La experiencia de los autores de
márgenes de la piel. este estudio re eja los resultados informados en la literatura, y su práctica
Una técnica común, que se usa regularmente en el ejército, se conoce se desplazó hacia el manejo no quirúrgico del diagnóstico tardío de SCA;
como la técnica del cordón o de las sandalias romanas (Figs. todos sus pacientes tratados de manera no quirúrgica permanecieron
17.44 y 17.45), en el que se coloca un vendaje de NPWT en la herida, ambulatorios pero sufrieron pie caído incompleto o debilidad en las
generalmente cortado para que sea más pequeño que el volumen de la extremidades.175 La mejor manera de manejar estos escenarios aún no
herida, y luego se grapan los bucles de los vasos a los márgenes de la piel está clara porque la evidencia sigue siendo escasa, de mala calidad y
en forma entrecruzada que se asemeja al cordón de un sandalia romana. basada en un bajo número de pacientes.
Comience en un extremo con ambos "cordones" y luego, en una secuencia
alterna, tire de uno en diagonal y engrápelo al margen de la piel más
alejado. Continúe con el siguiente y proceda a lo largo de la herida de esta ESFUERZO CRÓNICO
manera hasta llegar al otro extremo, donde puede unir los dos bucles. SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Antes del advenimiento de la NPWT, los extremos se dejaban libres para
que los proveedores pudieran aplicar aumentos diarios a la tensión en los El síndrome compartimental por esfuerzo crónico (CECS) tiene muchas
bucles.172 Sin embargo, este método de tensión secuencial no funciona similitudes con el SCA. CECS es una condición dolorosa asociada con
bien o no funciona en absoluto con los vendajes de NPWT actuales. isquemia muscular causada por compartimentos fasciales estrechos.
El CECS no ocurre debido a un traumatismo, pero generalmente se
observa en atletas de alto nivel y reclutas militares.
La propensión de los apósitos de NPWT a reducir el volumen de las La presentación clínica típicamente involucra un dolor reproducible a un
heridas a un ritmo significativamente más rápido que la cicatrización por nivel reproducible de esfuerzo. El dolor se resuelve rápidamente después
segunda intención, junto con la técnica de las sandalias romanas con asa de que se detiene la actividad incitante y comienza el descanso.
vascular (en la que los extremos se atan en cada aplicación), ha sido El dolor es el resultado de una mayor demanda de oxígeno por parte de
adecuado para cerrar muchas incisiones de fasciotomía en víctimas de los músculos en ejercicio y la incapacidad de proporcionar flujo sanguíneo
combate. La intención es tensar la romana al compartimento secundario a la inflamación muscular.176
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La historia clínica es la parte más útil del diagnóstico. REFERENCIAS
Los compartimentos lateral y anterior de la pierna son los compartimentos 1. Bhattacharyya T, Vrahas MS. Los aspectos médicolegales del síndrome
más comúnmente afectados, pero pueden ocurrir CECS de la extremidad compartimental. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(4):864–868.
superior, el muslo y el glúteo. Las presiones intracompartimentales se 2. Cascio BM, Wilckens JH, Ain MC, et al. Documentación del síndrome compartimental
pueden medir en las extremidades sintomáticas. Pedowitz y sus colegas agudo en un centro académico de salud. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(2):346–
350.
definieron presiones elevadas en base a tres criterios: una presión previa al
3. Bermúdez K, Knudson MM, Morabito D, et al. Fasciotomía, insuficiencia venosa
ejercicio en reposo superior a 15 mm Hg, una presión posterior al ejercicio crónica y bomba muscular de la pantorrilla. Arco Quirúrgico. 1998; 133(12):1356–
de 1 minuto superior a 30 mm Hg o una presión posterior al ejercicio de 5 1361.
minutos superior a 20 mm Hg . 177 Cuando se realiza el diagnóstico de 4. Fitzgerald AM, Gaston P, Wilson Y, et al. Secuelas a largo plazo de las heridas de
fasciotomía. Br J Plast Surg. 2000;53(8):690–693.
CECS, se puede intentar la modificación de la actividad o el entrenamiento
5. Rush DS, Frame SB, Bell RM, et al. ¿La fasciotomía abierta contribuye
cruzado como medida conservadora. Si las medidas conservadoras no a la morbilidad y mortalidad después de la isquemia aguda de las extremidades
resuelven
inferiores y la revascularización? J Vasc Surg. 1989;10(3):343–350.
los síntomas, se puede realizar una fasciotomía y generalmente resuelve la 6. Volkmann R. Die ischaemischen muskellahmungen und kontrak
turen Zentralbl Chir. 1881;8(801).
mayoría, si no todos, los síntomas asociados con la actividad. En el entorno
7. Hildebrand O. Die lehre von den ischamische muskellahmungen und kontrakturen.
crónico, las fasciotomías asistidas por endoscopia pueden permitir un
Samml Klin Vortr. 1906; 122 (437).
retorno más rápido a las actividades y menos morbilidad que la fasciotomía 8. Murphy JB. miositis JAMA. 1914;63:1249.
abierta estándar.178 9. Brumback R. Rotura traumática de la arteria glútea superior, sin fractura de la pelvis,
provocando síndrome compartimental de la nalga. Reporte de un caso. J Bone Joint
Surg Am. 1990;72(1):134–137.
DIRECCIÓN FUTURA 10. Thomas EW, Michael MH. La fisiopatología del síndrome compartimental. Tecnología
Orthop. 2012;27.
Mucho se ha aprendido durante el último siglo sobre ACS, pero aún queda 11. Chandler J, Knapp R. Tratamiento de nitivo temprano de lesiones vasculares en el
mucho por explorar. Demasiadas fasciotomías se realizan innecesariamente, con icto de Vietnam. JAMA. 1967;202(10):960–966.
12. Ellis H. Discapacidades después de fracturas del eje tibial; con especial referencia a
y aún se pasan por alto otros casos, incluso en los principales centros de
la contractura isquémica de Volkmann. Cirugía de articulación ósea J Br. 1958;40(2):
trauma . 17.4). El estándar de oro actual del "diagnóstico clínico" simplemente 190–197.
no es lo suficientemente bueno. La mayoría de las investigaciones clínicas 13. Rorabeck C, Bourne R, Fowler P. El tratamiento quirúrgico del síndrome
publicadas han considerado la presencia de SCA si se realiza una compartimental de esfuerzo en atletas. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(9): 1245–
1251.
fasciotomía, específicamente una no profiláctica. Esta metodología tiene
14. Kelly RP, Whitesides TE Jr. Ruta trans bular para fasciotomía de la pierna. J Bone
limitaciones signi cativas; por ejemplo, O'Toole y sus colegas han Joint Surg Am. 1967;48:1022.
demostrado que los expertos en el campo, al observar el mismo patrón de 15. Whitesides TE Jr, Haney TC, Harada H, et al. Un método simple para la determinación
lesión, tienen una conclusión diagnóstica muy diferente con respecto al de la presión tisular. Arco Quirúrgico. 1975;110(11):1311–1313.
SCA.24 16. Whitesides TE, Haney TC, Morimoto K, et al. Mediciones de presión tisular como
determinante de la necesidad de fasciotomía. Clin Orthop Relat Res. 1975; 113: 43–
51.
17. Matsen FA 3er. Síndrome compartimental. Un concepto unificado. Clin Orthop Relat
Res. 1975; 113: 8–14.
Además, la investigación debe realizarse en tejido traumatizado. Aunque 18. Olson SA, Glasgow RR. Síndrome compartimental agudo en traumatismos
musculoesqueléticos de miembros inferiores. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(7):
este factor puede dificultar los estudios clínicos, el tejido no lesionado 436–444.
utilizado para simular un SCA no incorpora los múltiples factores fisiológicos 19. Olson SA, Rhorer AS. Trauma ortopédico para el ortopedista general: evitar
asociados con el SCA y el tejido traumatizado.89,91,99 Está claro que el problemas y trampas en el tratamiento. Clin Orthop Relat Res. 2005;433:30–37.
tejido traumatizado proporciona un entorno completamente diferente para la
perfusión y manejo de oxigeno. Sin apreciar este estado fisiológico y 20. Whitesides TE, Heckman MM. Síndrome compartimental agudo: actualización en
diagnóstico y tratamiento. J Am Acad Orthop Surg. 2005;4(4): 209–218.
explicarlo, cualquier investigación realizada no replicará claramente los
muchos factores involucrados en el desarrollo de SCA. 21. Whitesides TE, Harada H, Morimoto K. Síndromes compartimentales y el papel de la
fasciotomía, sus parámetros y técnicas. Instr Curso Lect. 1977; 26:179–196.
22. Tornetta P 3rd, Templeman D. Síndrome compartimental asociado con fractura tibial.
Finalmente, aunque la PIC ciertamente juega un papel indirecto en el
Instr Curso Lect. 1997;46:303–308.
desarrollo del SCA, la perfusión tisular, o la falta de ella en una extremidad, 23. Kosir R, Moore FA, Selvy JH, et al. Protocolo de detección aguda del síndrome
es el evento fisiológico que produce el SCA. compartimental de las extremidades inferiores (ALECS) en pacientes traumatizados
Factores como los mediadores inflamatorios, la concentración de en estado crítico. J Trauma. 2007;63(2):268–275.
hemoglobina, la saturación, el consumo tisular de oxígeno, el espasmo 24. O'Toole R, Whitney A, Merchant N, et al. Variación en el diagnóstico del síndrome
compartimental por parte de los cirujanos que tratan las fracturas de la diáfisis tibial.
vascular y el gasto cardíaco juegan un papel en la perfusión muscular y
J Trauma. 2009;67(4):735–741.
tisular. La presión por sí sola no da una imagen completa de la salud y la 25. Rorabeck C. El tratamiento de los síndromes compartimentales de la pierna.
perfusión de una extremidad lesionada. Cirugía de articulación ósea J Br. 1984;66(1):93–97.
La investigación futura debe esforzarse por comprender mejor el entorno 26. Mubarak SJ, Hargens AR. Síndromes compartimentales agudos. Cirugía
global en el que se produce el SCA y los medios más precisos y fiables para Clin North Am. 1983;63(3):539–565.
27. Whitesides TE, Hirada H, Morimoto K. La respuesta del músculo esquelético a la
definirlo.
isquemia temporal: un estudio experimental. J Bone Joint Surg Am. 1971; 53: 1927–
1928.
EXPRESIONES DE GRATITUD
28. Dahn I, Lassen NA, Westling H. Flujo de sangre en los músculos humanos durante
Reconocemos el trabajo de Bruce C. Twaddle, MD, FRACS, y Annunziato la presión externa o la estasis venosa. Ciencia Clin. 1967;32(3):467–473.
29. Hargens AR, Akeson WH, Mubarak SJ, et al. Equilibrio de líquidos dentro del
Amendola, MD, FRCS(C), al preparar el texto de este capítulo en la edición
compartimento anterolateral canino y su relación con los síndromes compartimentales.
anterior y permitirnos revisarlo para esta edición. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(4):499–
505.
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