Revista Chilena de Radiología © Vol.
3, Nº4, Año 1997 Síndrome de mal alineamiento rotuliano: un modelo de estudio mediante TAC
Síndrome de mal alineamiento rotuliano:
un modelo de estudio mediante TAC.
Drs. Pablo Soffia1, Enrique Bosch1 y Rodrigo Hermann2.
(1) Unidad de TAC y RM, Departamento de Imágenes, Clínica Alemana de Santiago.
(2) Becado de Radiología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Introducción
Bajo los términos displasia patelofemoral, in-
estabilidad femoropatelar crónica y síndrome de mal
alineamiento rotuliano (SMAR) se agrupan varias con-
diciones patológicas que afectan esta articulación y que
son responsables tanto de dolor anterior de rodilla como
de luxación recurrente de la rótula y que even-tualmente
pueden determinar condromalacia rotuliana y artrosis si
no son tratadas correctamente.
El objetivo de este artículo es hacer una revision
sobre el tema y proponer un modelo de estudio común
para este tipo de patologías empleando la tomografía axial
computada (TAC), que permita a clínicos y radiólogos
disponer en forma sencilla y completa toda la información
morfológica y funcional que se requiere para categorizar
adecuadamente cada situación.
Terminología
El dolor anterior de rodilla es un síntoma frecuente
que afecta a personas de todas las edades y que se
asocia a una variada gama de causas(1). Hasta fines de
los años 60, la gran mayoría de los cuadros de dolor
anterior de rodilla eran atribuidos a condromalacia ro-
tuliana (reblandecimiento del cartílago articular de la
rótula), de etiología generalmente idiopática.(2) Hoy en
día, en cambio, sabemos que la condromalacia rotuliana
suele aparecer a consecuencia de una mala alineación
patelofemoral. Esta corresponde a una incongruencia
mecánico-funcional de la articulación patelofemoral
que puede determinar, si persiste en el tiempo, además
de condromalacia, inestabilidad, luxaciones y artrosis.
Otros nombres para esta misma patología son disfun-
ción patelofemoral y displasia patelofemoral, siendo éste
último de carácter más general pero de creciente uso(1)
Soffia P. : Síndrome de mal alineamiento rotuliano: un modelo de estu-
dio mediante TAC. Rev. Ch. Radiología 1997; 3(4):159-164.
Correspondencia: Pablo Soffia S. Unidad de TAC y RM, Depto. de Imá-
genes, Clínica Alemana, Avda. Vitacura 5951, Santiago de Chile.
Musculoesquelético
Evolución del concepto de mala alineación patelofem-
oral
Desde hace mucho tiempo se sabe de la asocia-
ción entre crépito patelar y dolor anterior de rodilla. El
término condromalacia rotuliana fue propuesto por
Owre, quien sugirió que el dolor anterior de rodilla era
causado por la degeneración del cartílago, concepto
que prevaleció hasta hace pocos años.(3) Wiles des-cribió
la condromalacia como un precursor de la ar-trosis, y
recomendó la patelectomía para pacientes con síntomas
severos(4).
Posteriormente, Hughston sugirió que la con-
dromalacia de la faceta medial era secundaria al pin-
zamiento de ésta contra la tróclea femoral en patelas que
se subluxan(5). Merchant y cols. fueron los primeros en
separar la condromalacia rotuliana en dos tipos, aquellos
con alineación normal y aquellos con mala alineación
que conlleva a la subluxación(8). Insall describió que un
ángulo cuadricipital (ángulo Q) alterado y la patela alta
son causas de luxación recidivante de la rótula(13).En
1975, Ficat teorizó que un retináculo lateral excesiva-
mente tenso inclina la rótula, produciendo hiperpresión
sobre la faceta lateral y determinando condromalacia y
eventualmente artrosis(11). Fulkerson observó, posteri-
ormente, que la causa del dolor era la degene-ración
neuromatosa de pequeños nervios en el reti-náculo.(2)
Schutzer y cols, utilizando tomografía computada para la
mala alineación patelofemoral obtuvieron imágenes de
gran utilidad con leve flexión de la rodilla(9) . Esto permitió
comprender mejor la relación entre mala alineación pa-
telofemoral y condromalacia rotuliana. Posteriormente,
Fulkerson y Hungerford incorporaron esta información
para establecer una clasificación del dolor anterior de
rodilla, que es la más difundida en la actualidad, y que
divide el SMAR en tres patrones: subluxación rotuliana
externa, inclinación (tilt) rotuliana externa, y una com-
binación de ambas(10).
Consideraciones anátomo-funcionales de la
articulación patelofemoral.
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 Dr. Pablo Soffia S. Revista Chilena de Radiología © Vol. 3, Nº4, Año 1997

La rótula tiene seis funciones principales: Desde el punto de vista clínico, podemos dis-
1. Facilita la función extensora del cuádriceps, al ac- tinguir dos grandes síndromes:
tuar como fulcro.
2. Provee a este mecanismo una articulación cartí- 1. Síndrome de hiperpresión externa (SHE)
lago cartílago de bajo coeficiente de fricción, que Descrito por Ficat en 1975, lo definió como “Condición
aumenta la eficiencia del cuádriceps. en la cual, si bien la rótula es estable y se encuentra cor-
Musculoesquelético

3. Centraliza las fuerzas divergentes de los cuatro rectamente centrada en la tróclea, existe laterali-zación
com ponentes del cuádriceps sobre un punto, el funcional debido a una faceta lateral que es ana-tómica
tendón rotuliano. y funcionalmente predominante”.11) Clínica-mente se
4. Protege a los tendones cuadricipital y rotuliano de la manifiesta como un cuadro de dolor asociado a tilt pa-
fricción, permitiendo al aparato extensor soportar telar demostrable con radiografías o TAC. Cabe recalcar
grandes fuerzas compresivas. que no hay subluxación de la rótula en esta condición,
5. Actúa como escudo protector de la articulación de sino una lateralización funcional, determi-nada básica-
la rodilla frente a traumatismos. mente por tres causas: Aumento del ángulo cuadricipital
6. Cumple una función “estética”, lo que es muy noto- (ángulo Q), deficiencia del vasto medial (generalmente
rio en pacientes con patelectomía unilateral. congénita, por inserción distal alta) y un retináculo
Desde el punto de vista funcional, es importante lateral excesivamente tenso. Desde el punto de vista
entender que la articulación patelofemoral es intrín- radiológico, Ficat describió algunos signos propios del
secamente inestable, debido a que la tuberosidad an- SHE. En la práctica, los signos más frecuentes que deben
terior de la tibia se ubica lateral al eje longitudinal del buscarse son, además del tilt, la esclerosis subcondral de
fémur y del cuádriceps (ángulo Q) y, por lo tanto, la rótula la faceta lateral y la presencia de osteofitos de tracción
está sujeta a un vector de fuerza lateral. Esta aparente en el retináculo lateral (figura 1).
“falla de diseño” se compensa por la resistencia que
ofrece un cóndilo femoral externo bien desarro-llado a
nivel de la tróclea femoral.
Al estar extendida la rodilla, la rótula se ubica al
comienzo de la tróclea y entra en ella a medida que la
flexión se inicia. Una vez encajada, la rótula se mantiene
en su posición gracias a dos mecanismos: El contacto de
la faceta lateral con la cara lateral de la tróclea y la tensión
determinada por los tejidos de partes blandas que impiden
su desplazamiento hacia lateral. Una falla en estos mecan-
ismos estabilizadores conlleva a una disfunción.

Factores predisponentes a una mala alineación pate-

lofemoral
Figura 1. Síndrome de hiperpresión externa. Tilt y esclerosis
1. Femorales: Torsión externa, hipoplasia del cóndilo de la faceta lateral.
externo, aplasia troclear (tróclea femoral poco pro-
funda), genu valgo.
2. Tibiales: Torsión externa (mayor de 7º), secuelas
de Osgood Schlatter.
3. Patelares: Displasias (Wiberg III), patela alta, patela
magna, patela minus.
4. Musculares: Atrofia del vasto medial, predominio
del vasto externo.
5. Capsuloligamentosas: Tendón rotuliano largo, in-
serción excesivamente lateral del tendón, laxitud
del retináculo medial, retracción del retináculo ex-
terno.
6. Secundarios: Traumáticas, yatrogénicas.
Figura 2. Síndrome de inestabilidad rotuliana. Tróclea femoral
izquierda hipoplásica, que en este paciente condicionó lux-
Consideraciones clínicas
ación rotuliana externa. Nótese engrosamiento postraumático
del retináculo medial y pequeña avulsión.

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2. Síndromes de inestabilidad femoropatelar
A diferencia del anterior, en esta condición el
hecho principal es la tendencia de la rótula a la luxación
la-teral, que en su variedad más severa determina el
lla-mado síndrome de luxación crónica de la rótula.(12)
Bá-sicamente, la inestabilidad se debe a dos grupos de
cau-sas: a) Falla en el encaje. Si la rótula no logra enca-
jarse bien en la tróclea al inicio de la flexión, se deslizará
hacia lateral y de proseguir la flexión, podra luxarse o
bien centrarse adecuadamente. Habitualmente esto se
debe a una rótula alta, displasia rotuliana o tróclea fe-
moral hipoplásica. b) Incapacidad para mantenerse en
la tróclea. A veces la rótula se encaja correctamente en
la tróclea al inicio de la flexión pero se luxa al proseguir
ésta. Esto suele deberse a una hipoplasia del cóndilo late-
ral o a un retináculo lateral excesivamente tenso(figura
2).
Para el clínico, es importante obtener una his-toria
completa de los síntomas del enfermo. Debe observarse
la rótula a medida que el paciente flecta la rodilla para
determinar si se luxa o no, siendo de uti-lidad también el
tomar la rótula con los dedos y desplazarla suavemente
hacia lateral para ver si se reproducen los síntomas del
enfermo.
Evaluación radiológica
Las radiografías convencionales frontal y late-ral
de rodilla son importantes, especialmente ésta última ya
que se puede determinar los siguientes hechos: 1. Si existe
aplasia troclear.(12) 2. Si existe una rótula alta, al medir el
índice de Insall-Salvatti. 3. Si existen signos de artrosis
patelofemoral.
Sin embargo, gracias a los trabajos de Merchant,
Ficat y Laurin, principalmente, se ha popularizado el
uso de las proyecciones axiales de rótula, que entregan
mayor información sobre el centraje rotuliano.(8,11,14,15)
Un buen estudio debe incluir proyecciones en 20°, 45° y
60°. Con estas proyecciones se debe medir el ángulo de
congruencia (Merchant), que indica subluxación externa,
del surco (Merchant), que indica displasia de la tróclea y
el ángulo patelofemoral lateral (Laurin), que indica tilt.
Algunos autores han recomendado el uso de radiografías
con stress, aplicando fuerzas late-rales sobre la rótula,(16)
pero esto es difícil de estan-darizar en la práctica. Cabe
destacar que la radiología simple sólo suele ser positiva
en casos severos. Si a este hecho le agregamos que no
siempre se logran buenas proyecciones, se considera
a la TAC como un método más confiable para su valor-
ación.
Protocolo de TAC
Esta patología debe estudiarse con el paciente en
decúbito supino y sus pies en posición de paso (unos 10°
de rotación externa). La mayor parte de los autores co-
inciden en examinar las articulaciones patelo-femorales
en extensión completa (0°) y en leve flexión (20°(9,17,18,19,20)
Angulos mayores fuerzan a la rótula a encajar en la
tróclea femoral, por lo que sólo se mani-festarán altera-
Musculoesquelético
ciones muy evidentes. Se realizan cortes desde el borde
superior de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la
tibia. El grosor ideal es de 5 mm y el incremento también
5 mm. Se escoge un algoritmo de reconstrucción para
hueso (alta resolución espacial). A nuestro juicio, no
es indispensable fotografiar las imágenes en ventana
de partes blandas, ya que pato-logías como quistes
poplíteos, derrame, etc., son visibles con una ventana
ósea no demasiado ancha. De todas formas, algunos
autores recomiendan fotografiar en ambas ventanas.
También algunos autores sugieren realizar este
estudio con los cuádriceps relajados y contraidos. La
fundamentación sería que en muchos casos de mala
alineación patelofemoral, la causa es un desbalance mus-
cular a nivel del cuádriceps. En casos leves o dudosos, la
contracción de cuádriceps exacerbaría las alteraciones
visibles con relajación de los mismos. Sobre este punto
sin embargo, existe controversia en la literatura(17,18) , por
lo cual nosotros no lo realizamos rutinariamente.
Por último, si se dispone de un TAC helicoidal, se
sugiere realizar una hélice de 5 mm de grosor, pitch 1:1,
con intervalo de reconstrucción de 5 mm.
Evaluación de las imágenes
Arbitrariamente, hemos dividido la lectura de las
imágenes en una parte “objetiva”, es decir, de pará-metros
cuantificables numéricamente, y en una parte “subjetiva”,
es decir, de parámetros no mesurables.
a) Evaluación “objetiva”:
1. Angulo troclear: (20°) Si está aumentado, indica dis-
plasia troclear. Valor normal: l38+-6 grados (figura 3).
2. Angulo de congruencia: (20° de flexión) Se mide to-
mando como base el ángulo troclear. Se traza la bisec-triz
y una línea que une el vértice del ángulo troclear con
el vértice rotuliano. El ángulo de congruencia es el que
forman ambas líneas. Mide subluxación externa de la
rótula (figura 4).
3. Angulo patelofemoral lateral (Laurin): (20°) Se mide
trazando una línea que une ambas vertientes lateral y
medial de la tróclea femoral y una línea que pasa a lo
largo de la faceta lateral de la rótula. Si las líneas son pa-
ralelas o se cierran hacia afuera, indica tilt (incli-nación)
rotuliana (figura 5).
4. Angulo de inclinación rotuliana: (20°) Si es menor de
8 grados, también indica tilt. Se asocia a hiperpre-sión
externa (figura 6).
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5. Indice patelofemoral lateral: (20°) Indica la relación en-

tre el espacio articular femoropatelar interno y exter-no.
Valor normal: l. No significativo: 1-1,6. Condroma-lacia:
Más de 1,6 (figura 7).
6. Relación entre el surco intercondíleo y la tuberosidad
anterior de la tibia: (0°) Se mide con la técnica de su-
Musculoesquelético

perposición de imágenes, al montar un corte a nivel de la

tróclea femoral con otro a nivel de la inserción tibial del
ligamento rotuliano. Mide lateralización del tendón rotu-
liano.(19) Valor normal: 13 mm. Significativamente
patológico: 20 mm (figura 8 ).
7. Angulo de torsión tibiofemoral: (0°) Se mide también
Figura 3. Angulo troclear
con la técnica de superposición de imágenes, al montar
un corte a nivel de los cóndilos femorales con otro a nivel
de la meseta tibial. Si está aumentado, se asocia a dolor
anterior de rodilla y a hiperpresión externa.(20) (normal:
5° Patológico: más de 7°) (figura 9).
b) Evaluación subjetiva:
1. Morfología rotuliana: Deben mencionarse las displa-
sias, como rótula magna, minus o formas que condicio-
nan una mala alineación. La clasificación más usada es
la de Wiberg (I, II y III). La forma III de Wiberg se asocia
con SMAR (figura l0).
2. Morfología troclear: Trócleas poco profundas alteran
la congruencia (figura 2).
3. Signos de hiperpresión externa: Esclerosis sucondral
Figura 4. Angulo de congruencia
de la faceta lateral, osteofitos de tracción del retináculo
lateral (figura 1).
4. Secuelas de luxación (figura 2).
5. Condromalacia rotuliana: Con TAC sólo podemos ver
etapas avanzadas (grados III-IV).
Modelo de informe
Un modelo ideal de informe debiera resumir
toda esta información de manera esquematizada y fácil-
mente comprensible. Nosotros proponemos un esquema
de informe tipo tabla comparativa entre ambas rodillas,
considerando tanto los ángulos medidos como los otros
parámetros ya mencionados. Esta información puede ser
simplemente descriptiva o, si se prefiere, ser concep-tual-
izada en una conclusión radiológica, lo cual, sin embargo,
Figura 5. Angulo patelofemoral lateral de Laurin
a veces es difícil si no se cuenta con suficiente información
clínica. Muchos autores preferirán consi-derar sólo algunos
de los parámetros mencionados en
este artículo, en honor a la simplicidad.
Fundamentalmente se miden los índices de sub-
luxación lateral y de tilt. Los otros parámetros son op-
cionales, dependiendo su incorporación al uso ruti-nario
de la relación entre radiólogos y clínicos en cada centro
en particular, de acuerdo al interés de ambos.

Resumen
El dolor anterior de rodilla es un síndrome clí-nico
frecuente y que obedece a múltiples etiologías, dentro
Figura 6. Angulo de inclinación rotuliana de las cuales cobra especial relevancia la mala alineación

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patelofemoral. A través de los exámenes de imágenes

efectuados por el radiólogo, el clínico puede determinar:
1. Si existe un patrón de mal alineamiento rotuliano en
cualquiera de sus tres variedades: Sub-luxación externa,
tilt, o una combinación de ambos. 2. Displasia de la
articulación patelofemoral (de la ró-tula o de la tróclea

Musculoesquelético
femoral) y 3. Evidencias de hiper-presión externa. La TAC
ha demostrado ser útil para observar alteraciones del
encaje rotuliano, pero existe gran variedad de protocolos
diferentes según los autores. Proponemos un modelo
de estudio con rodillas en extensión y en 20° de flexión.
Es importante enfa-tizar que la medición de ángulos
Figura 7. Indice patelofemoral lateral
reviste mayor valor en los primeros 20° de flexión, ya que
con ángulos ma-yores la rótula es forzada a encajar en
la tróclea. Asimismo, un cabal conocimiento por parte
del radió-logo de los factores predisponentes y de los
síndromes clínicos resulta vital a la hora de realizar este
tipo de estudios para poder entregar información útil.

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Figura 9. Angulo de torsión tibiofemoral

Figura 10. Morfología rotuliana. Clasificación de Wiberg Figura 11. Modelo de informe completo

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