UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PSICOLOGÍA CLINICA

MODULO: ESTUDIO DE CASO CLÍNICO II

● Nombre: Joanna Anabel Guerrero Vayas Semestre: Noveno “U”

● Fecha de Entrega: 08 – 10 -2015
● Docente: Dra. Gadys Morales
● Tema: Historia Clínica.

HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y Apellidos: NN
Lugar y Fecha de Nacimiento: Latacunga, 6 de Enero de 1889.
Edad: 25 años
Estado Civil: soltero
No. De Hijos: ninguno
Instrucción: colegio (4to curso)
Ocupación anterior: Estudiante
Ocupación Actual: Artesano
Delito: delito sexual.
De Sentencias (1) 8 años
Religión: testigo de jehová
Sexo: Hombre género: masculino
II. MOTIVO DE CONSULTA
El sujeto acude al departamento de psicología con el motivo de que se realice un informe
psicológico para el trámite correspondiente para el posible traslado y rebaja de penas por
el tiempo transcurrido en prisión. 7 años.
ESTADO PSICOLÓGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
Al momento de la entrevista el sujeto presenta: ansiedad reflejada en los continuos
movimientos de manos.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (ANTECEDENTES DELICTIVOS Y
DELITO ACTUAL)
El sujeto refiere que en su niñez la relación con su padre era distante en vista de que su
padre era autoritario, cuando él tenía nueve años su padre perdió la vista y tardo varios
años en recuperarse, el sujeto a partir de la actitud autoritaria de su padre y hermano
mayor adopto conductas antisociales que le llevaron a tener problemas legales desde una
edad temprana. Refiere que durante la niñez y la adolescencia siempre tuvo conflictos
con sus amigos ya que solía ser agresivo, y que siempre se mostró de una manera
desafiante ante las figuras de autoridad. Además menciona que cuando tenía 15 años fue
expulsado de la institución en donde estudiaba por haber herido con una navaja a uno de
sus compañeros de clase.

PSICOANAMNESIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLÓGICA

El sujeto proviene de una familia estructurada, son tres hermanos y ocupa el segundo lugar, es
una familia biparental de características ambivalentes (afecto y hostilidad) la relación con sus
padres es conflictiva y distante, ha tenido dificultades con familiares como lo son sus tíos. Refiere
que son cinco hermanos y que ocupa el tercer lugar. La relación con sus hermanos en la niñez fue
llena de afecto y momentos agradables. El sujeto refiere a su padre como una figura de autoridad
y poco compresiva, bajo esta forma de ser se crio su hermano mayor, aquí empieza a adoptar
conductas de que van en contra de la ley. Su madre era ama de casa y su padre profesor, en el
periodo de adolescencia refiere haber tenido múltiples dificultades conductuales en relación a su
padre el sujeto manifiesta “yo quería hacer las cosas a mi manera pero él nunca me dejo, quería
que las haga a su manera y por eso, estoy 7 años en prisión” a la edad de diez y siete años se hace
de una relación afectiva, según lo referido por el paciente los padres de la chica se opusieron a la
relación y tras influencias de sus padres fue detenido y procesado por un delito sexual, condenado
a 8 años de prisión.

Su vida en prisión la inicio en la cárcel de Latacunga, estuvo recluido por un periodo de cinco
años y medio, refiere que en este lugar aprendió a sobrevivir, ayudando a las personas que iban de
visita, escuchando a los presos y evitando problemas, no ha tenido problemas de conducta aunque
ha sido víctima de maltrato y violencia, rasgos que se dejan corroborar por las marcas en sus
manos. Actualmente el sujeto siente desesperación por el encierro, desea abandonar la prisión.
Mira sus marcas y recuerda la manera en la que fueron hechas, en varias ocasiones ha tenido
pesadillas. El sujeto tiene tres meses de condena y estará libre.

REACTIVOS APLICADOS
 Como inicio del proceso se aplicó el test HTP

Resultados del test

Después de la aplicación del reactivo se pudo reconocer rasgos, de dependencia y marcada

agresividad, además de que la personalidad está desmoronándose, hay un bajo control de
impulsos, tendencia al reconocimiento y al agrado. Traumas infantiles y dificultad para
relacionarse con el medio ambiente.

La escala de valoración por áreas describe la afectación en el área, perceptual por los traumas
recibidos

Además se le aplico el inventario de ansiedad de beck en el cual tuvo una puntuación 47 lo

cual es el indicador de la presencia de una ansiedad severa

III. EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

Conciencia: Normal (X), Confusión ( ), Indiferente ( ), Lúcido ( )

Orientación: Normal ( ), Parcial (X), Desorientación Total ( )

Inteligencia: Normal (X), Teórica ( ), Práctica (X), Superior ( ), Inferior ( ), Límite (

)

Pensamiento: Normal (X), Sociopático (), Esquizoide ( ), Paranoide ( ), Compulsivo

( ), Psicótico ( ), Inhibido ( )

Afectividad: Eutimia (X), Ansiedad: ligera (X), moderada ( ), intensa ( ), Sentimiento

de: culpa (X), angustia ( ), inferioridad ( ), depresión ( ), indiferencia afectiva (X)
complejos ( ), Otros: labilidad afectiva y afecto inapropiado.

Atención: Hipoprosexia ( ), Hiperprosexia ( ), Disprosexia ( )

Memoria: Amnesia ( ), Hipomnesia ( ), Dismnesia ( ), Anterógrada ( ), Retrograda

( )

Sensopercepciones: Normales (X), Alucinaciones ( ), Ilusiones patológicas

Psicomotricidad: Normal ( ), Agitación (X), Convulsión ( ), Estereotipias ( ), Temblor

( ), Tics ( ), Histrionismo ( )

Hábitos: Alcohol (X), Cigarrillo (X), Marihuana (X), Cocaína (X)

Instintos: Conservados: SI (X), NO ( )

 Lenguaje: Normal (X), Coherente (X), Incoherente ( ), Dislálico ( ), Disléxico ( ),
Afásico ( ), Lacónico ( ), Verborreico ( ), Tartamudeo ( ),
Otros____________________________

IMPRESION DIAGNOSTICA

Sujeto que en la entrevista y exploración psicológica presenta rasgo y características de

personalidad antisocial, bajo control de impulsos, inteligencia adaptativa amplia..

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Los múltiples incidentes familiares, un medio ambiente en su niñez rígido relacionado a la

carencia afectiva que el sujeto sentía, desencadenaron su rencor y odio primero contra las normas
y reglas social, su afecto inapropiado. Las relaciones interpersonales materializadas y la incursión
a la delincuencia.

Trastorno de personalidad antisocial

Trastorno de estrés post traumático

PRONOSTICO Y AVANCES

Pronostico: con psicoterapia el sujeto puede adaptarse al medio social, sus estructuras cognitivas
están arraigadas fuertemente lo cual dificulta el trabajo con el sujeto. Los avances se verán al
aplicar terapia práctica y de funcionalidad.

______________________________

Joanna Guerrero
Responsable
180366818-3