Revisión 4

EMITIDA CON EPNQ-3-00006

FRENTE

ANEXO D
ESPACIO CONFINADO

Este formulario de riesgo corresponde al Permiso de Trabajo (PT / PTT / PTS / TRE)
Fecha:……………/……………/……………
N°:_____________

INSTRUCCIONES
1- Esta lista de verificación debe ser llenada antes de autorizar el ingreso al espacio confinado.
2- El Sector Emisor y el sector Solicitante/Ejecutante deben llenar esta lista de verificación en conjunto.
3- Para cada respuesta “NO” en los campos de preguntas, deberá haber una recomendación de control.
4- Si no existe una recomendación capaz de controlar el riesgo identificado, el trabajo no podrá ser ejecutado.

ITEM RIESGOS SI NO NA*

¿Las personas que ingresarán están habilitadas para trabajo en espacios confinados?
1
Verificar constancia de habilitación de Servicio Médico. (S)
¿Las personas que van a ingresar tienen arnés, cabo de vida y/o aparejo externo, para poder extraer a una persona en
2
peligro dentro de un recinto confinado? Completar dorso. (S)

3 ¿Las personas que van a ingresar colocaron su candado personal en el ingreso? (S)

4 ¿La tensión de iluminación portátil es de 24v o menor? Medir Lux (entre 100 y 500). (S)

¿Hay que medir Carga Térmica. Colocar valores y los tiempos de trabajo/descanso. (S)
5
Valor:………………………………… Trabajo:………………………………… mímino Descanso:………………………………… mínimo

6 ¿Hay riesgo de inhalación de contaminantes? Para respuestas SI, completar el punto 1 del dorso.(S - E)

7 ¿Los equipos son a prueba de explosión? (portátiles, herramientas antichispas). (S)

8 ¿Las escaleras portátiles están en óptimas condiciones y debidamente amarradas en su extremo superior? (S)

9 ¿Está señalizada la zona de trabajo? (S)

¿Los cables o mangueras que van al interior están debidamente sujetos a soportes/estacas a adecuada altura del piso y
10
señalizados? (S)
¿Existe una persona debidamente identificada (con chaleco y silbato) en el exterior del equipo para controlar los
11
operarios que trabajan? (S)

12 ¿Hay previsto medio de comunicación con la persona del interior? (S)

¿Fueron verificadas las condiciones de ventilación / extracción, siendo suficientes para mantener renovado el aire dentro
13
del espacio confinado? (S - E)
Se debe hacer monitoreo de la atmósfera mientras se realice el trabajo? (Ver AR/APR)
14
Completar el dorso incluyendo con qué frecuencia se debe realizar. (S - E)

15 Los accesos de entrada y salida permiten un movimiento rápido de las personas en caso de emergencia? (S)

*NA = No Aplica
(S) = Sector Solicitante
(E) = Sector Emisor

Firma Solicitante/Ejecutante Aclaración Firma Emisor/Habilitante Aclaración

 Revisión 4
Fecha: 30/06/15
EMITIDA CON EPNQ-3-00006
DORSO

ANEXO D
ESPACIO CONFINADO

Nombre y Apellido del vigía (S):____________________________________________________

1. Ambiente Laboral después del aislamiento y la ventilación: (E - S)

Oxígeno: ______% (>19,5%; < 23,0%) Explos/Inflam: ______% L.I.I. (0%)

Sustancias tóxicas: Sulfhídrico ___________ ppm < 10 ppm

Benceno _____________ ppm < 0,5 ppm
Acrilonitrilo __________ ppm < 1 ppm
Monóxido ____________ ppm < 10 ppm
Estireno _____________ ppm < 20 ppm
Butadieno ___________ ppm < 1 ppm

Hora:_______:_______ Firma Analista :____________________________________________________

Aclaraciones:
Para Sulfhídrico hasta 10 ppm, no es necesario entrar con equipo especial. Entre 10 ppm y 100 ppm, es necesario ingresar con protección respiratoria con suministro de aire. Para
Acrilonitrilo hasta 1 ppm, no es necesario entrar con equipo especial. Entre 1 ppm y 85 ppm, es necesario ingresar con protección respiratoria con suministro de aire, equipo de
PVC, botas con puntera de acero y guantes de PVC.
Para Benceno hasta 0,5 ppm, no es necesario entrar con equipo especial. Entre 0,5 ppm y 25 ppm, es necesario ingresar con protección respiratoria con suministro de aire. Para
Estireno hasta 20 ppm, no es necesario entrar con equipo especial. Entre 20 ppm y 700 ppm, es necesario ingresar con protección respir atoria con suministro de aire. Para
Butadieno hasta 1 ppm, no es necesario entrar con equipo especial. Entre 1 ppm y 2000 ppm, es necesario ingresar con protección respiratoria con suministro de aire. Para
Monóxido: hasta 25 ppm, no es necesario entrar con equipo especial.

Nota 1: Para valores superiores a los máximos establecidos para cada contaminante, no se deberá ingresar al equipo.

2. Procedimiento para rescate: (S) __________________________________________________________________________________________ ______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________

3. Equipos: (S) N/A SI NO

¿Oxímetro de lectura directa, calibrado? ( ) ( ) ( )

¿Arnés, cabo de vida, equipos para izaje para rescate, revisados? ( ) ( ) ( )
¿Equipos para comunicaciones? ( ) ( ) ( )
¿Equipo de respiración con suministro de aire revisado? ( ) ( ) ( )
¿Ropa protectora en buen estado? ( ) ( ) ( )
Equipos eléctricos para áreas clasificadas si corresponde y herramientas antichispas: ( ) ( ) ( )

4. Controles periódicos de la atmósfera interna: (SI – NO – N/A): (Colocar frecuencia):

%Oxígeno %Expl./Inflam. ppmTóxicos Hora %Oxígeno %Expl./Inflam. ppmTóxicos Hora

Observaciones: _______________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________