Análisis de Casos Prácticos

Psicopatología II
Trastornos Somatomorfos

Nombre: ________________________________________________________________________

Se solicita a los participantes que llenen el siguiente formulario con las apreciaciones diagnósticas
derivadas del análisis del caso con la visualización de los criterios del DSM 5, luego serán
discutidos los casos. Recuerde codificar y hacer las especificaciones de acuerdo al caso.

1. Esmeralda Hernández

Cuando Esmeralda Hernández relató su historia, estaba llorando. A la edad de 35 años, estaba
hablando con el más reciente de su serie de profesionales de atención de la salud. Su historia era
complicada; había iniciado a la mitad de su adolescencia con artritis que parecía desplazarse de una
articulación a otra. Se le había dicho que se trataba de “dolores del crecimiento”, pero los síntomas
habían seguido apareciendo y desapareciendo a lo largo de los 20 años que habían transcurrido. Si
bien se le diagnosticaron de manera subsecuente distintos tipos de artritis, las pruebas de laboratorio
nunca sustanciaron alguno de esos diagnósticos. Una sucesión larga de tratamientos no había sido
fructífera.

Cerca de los 25 años, Esmeralda fue valorada por dolor en el flanco izquierdo, pero de nuevo
no se identificó nada. Más adelante, el dolor abdominal y las crisis de vómito se estudiaron con
gastroscopia y radiología con medio de contraste. Cada uno de estos estudios tuvo resultados
normales. Se agregó un antagonista de la histamina a su listado creciente de medicamentos, que
incluía distintos antiinflamatorios, así como analgésicos de venta con y sin receta.

Esmeralda había pensado en alguna época que muchos de sus síntomas se intensificaban por su
síndrome premenstrual, que ella misma había reconocido tras leer sobre él en una revista para
mujeres. De manera invariable se mostraba irritable y presentaba dolor cólico antes de su
menstruación, que solía ser tan abundante que en ocasiones le hacía permanecer en la cama durante
varios días. De esa manera, cuando tenía 26 años, se sometió a una histerectomía total.

Seis meses después, el vómito persistente obligó a la realización de una laparoscopia; excepto por la
identificación de adherencias, no se identificaron anomalías. Los cuadros alternantes de diarrea y
constipación la llevaron entonces a experimentar con una serie formulaciones para regular sus
evacuaciones.

Cuando se le interrogó en torno al sexo, Esmeralda se movió incómoda en su silla. No le importaba

mucho y nunca había experimentado un orgasmo. Su falta de interés no era un problema para ella,
aunque cada uno de sus tres esposos se había quejado mucho. Cuando era una adolescente joven
algo de tipo sexual pudiera haberle ocurrido, aceptó, por último, pero esa era una parte de su vida
que no podía recordar. “Es como si alguien hubiera arrancado todo un año de mi diario”, explicó.

Cuando ella tenía 2 años y su hermano 6 meses de edad, el padre de Esmeralda había abandonado a
la familia. Su madre tuvo que trabajar entonces como mesera y vivió con varios hombres, con
algunos de los cuales se casó. Cuando Esmeralda tenía 12 años, su madre se escapó de uno de los
padrastros de Cynthia; colocó entonces a los dos niños bajo resguardo temporal.

De una manera u otra, cada uno de los clínicos anteriores de Esmeralda la había defraudado.
“Ninguno de los otros supo cómo ayudarme. Pero sé que usted encontrará lo que está mal. Todo el
mundo dice que usted es el mejor en la ciudad”. A través de sus lágrimas, logró esbozar una sonrisa
confiada.

Hipótesis diagnostica: trastorno de síntomas somáticos con predominio dolor con síntomas
persistente graves 300.82(f45.1)

2. Fabricio Zepeda

“¡Guau! Este expediente a debe tener 5 cm de altura”. Fabricio Zepeda estaba siendo sometido a
revisión por su tercera visita a un servicio de urgencias en el último mes. “Ése sólo es el volumen
3”, le dijo la enfermera.

A los 24 años, Fabricio vivía con su madre y una hermana adolescente. Años antes, había
comenzado a ir a una universidad a varios cientos de kilómetros de distancia. Después de un sólo
semestre, había regresado a casa. “No quería estar tan lejos de mis médicos”, señaló. “Cuando
usted está tratando de prevenir la enfermedad del corazón, nada es demasiado”.

Cuando Fabricio se encontraba en los primeros años de la adolescencia, su padre había muerto.
“Él mismo se causó la muerte”, señaló Julian. “Había padecido fiebre reumática siendo niño,
lo que hizo que su corazón creciera. Y lo único que alguna vez ejercitó fue su derecho a comer
cualquier cosa frita, lo que incluía Oreos Fritas. Y fumaba—era un hombre orgulloso que fumaba
dos
cajetillas diarias. Mire a dónde lo llevó eso”.

Fabricio no contaba con alguno de esos riesgos de salud, puesto que ha sido cuidadoso con lo que
le daba a su organismo. Había invertido horas buscando en internet información sobre la dieta. “He
seguido una dieta con base vegetal desde entonces”, dijo Julian. “Me gusta en particular el tofu. Y
el brócoli”.

Fabricio nunca había referido muchos síntomas—tan sólo esa palpitación extraña, quizá “bochorno”
en algún día en particular húmedo. “No me siento mal”, explicó. “Sólo me siento asustado”.
En esta ocasión había escuchado un reporte en la CNN acerca de personas jóvenes con cardiopatía.
Se había alarmado tanto que tiró el plato que estaba poniendo en la alacena. Sin haber
siquiera recogido los pedazos, tomó el siguiente autobús para ir al servicio de urgencias.
Fabricio aceptó que necesitaba una estrategia distinta para atender sus necesidades de atención
de la salud, y pensó que pudiera estar dispuesto a intentar con la terapia cognitivo-conductual.
“Pero primero”, solicitó, “¿podría medirme la presión arterial sólo una vez más?”

Hipótesis diagnostica: trastorno de ansiedad por enfermedad tipo con solicitud de asistencia
300.7(f45.21)
3. Elena García

Elena García acudió al servicio de salud para estudiantes universitarios por presentar tartamudeo.
Esto llamaba la atención debido a que tenía 18 años y sólo había estado tartamudeando
durante dos días. Había comenzado en la tarde del martes, durante su seminario de temas de la
mujer. El grupo había estado discutiendo sobre el acoso sexual, lo que de manera gradual condujo a
analizar la agresión sexual. Para fomentar la discusión, el estudiante de posgrado que dirigía el
seminario
pidió a cada uno de los participantes que hiciera algún comentario. Cuando llegó el turno de
Rosalind, tartamudeó tanto que decidió dejar de hablar. “Todavía n-n-n-no puedo entenderlo”, le
dijo al entrevistador. “Es la primera vez que he tenido este pro-pro-pro-pro—esta dificultad”.

Elena era estudiante de primer año y había decidido graduarse en psicología, indicó, “para
ayudarme a aprender más de mí misma”. Entre lo que ya sabía estaba lo siguiente.
Elena carecía de información acerca de sus padres biológicos. Había sido adoptada cuando
tenía sólo una semana de edad por un maestro de física de secundaria y su esposa, que no tenían
hijos. Su padre era un hombre estricto y perfeccionista que dominaba tanto a Elena como a
su madre. Siendo una niña pequeña, Elena era en extremo activa; durante sus primeros años
escolares había tenido dificultad para concentrar su atención. Quizá en ella pudiera haberse
establecido el diagnóstico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad, pero la única
valoración a la que se le sometió la realizó el médico familiar, que pensó que se trataba de “sólo una
etapa” que
pronto superaría. No obstante la ausencia de rigor diagnóstico, cuando tenía 12 años comenzó
superarlo.

Para la época en que ingresó a la secundaria, estaba recibiendo calificaciones de 10 en casi todo su
trabajo. Aunque indicó que había hecho muchos amigos en la secundaria y salido a muchas citas,
nunca había tenido un novio formal. Su salud física había sido excelente y sus únicas visitas al
médico habían sido para recibir vacunas. Su estado de ánimo casi siempre era brillante y alegre.
“Cr-cr-crecí saludable y feliz”, protestó. “¡Esa es la razón por la que n-n-n-no entiendo esto!”.

“Rara vez alguien llega a la edad adulta sin tener algún problema”. El entrevistador hizo una
pausa para recibir una respuesta, pero no la recibió, así que continuó: “Por ejemplo, ¿alguien se
acercó a ti para tener relaciones sexuales cuando eras una niña?”. La mirada de Elena pareció perder
su enfoque al tiempo que las lágrimas salieron de sus ojos. Con pausas al inicio, y luego con gran
rapidez, surgió la siguiente historia. Cuando tenía entre 9 y 10 años, sus padres se habían hecho
amigos de una pareja casada, los dos maestros de inglés en la escuela de su padre. Cuando tenía 14
años, la mujer había muerto en forma súbita; después de eso, invitaron al hombre a cenar en varias
ocasiones. Una noche él había consumido mucho vino y lo acostaron a dormir en el sofá de la sala.
Elena despertó para encontrarlo encima de ella en su cama, cubriéndole la boca con la mano. Nunca
estuvo segura de sí en realidad la había penetrado, pero al parecer su lucha le había hecho eyacular.
Después de eso, la dejó en su cuarto. Él nunca regresó a su casa. Al día siguiente ella le contó lo
ocurrido a su madre, quien al inicio le aseguró a Elena que debía haber estado soñando. Cuando
enfrentó la evidencia de las sábanas manchadas, la madre la obligó a no decirle nada sobre la
cuestión a su padre.

Fue la última vez que se habló del tema en su casa. “No estoy segura de lo que pensamos que mi
papi hubiera hecho de enterarse”, comentó Rosalind, con fluidez notoria, “pero las dos teníamos
miedo de él. Me sentía como si hubiera hecho algo por lo que debía ser castigada, y supongo que
mamá se habrá sentido preocupada de que atacara al otro maestro”.

Hipótesis diagnostica: trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales) con

estrés psicológico

4. Fernando Quiñonez

Fernando Quiñonez no llevaba consigo una cartilla de salud—refería que su cartera la habían
robado unas horas antes de acudir al servicio de urgencias de un hospital a hora avanzada de una
noche de sábado, refiriendo dolor torácico retroesternal de tipo opresivo. Si bien su
electrocardiograma (ECG) mostraba anomalías francas, no revelaba los cambios característicos del
infarto agudo de miocardio. El cardiólogo de guardia, al observar la palidez cenicienta y la tensión
evidente, indicó que fuera ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, para luego
esperar los resultados de las enzimas cardiacas.

Al día siguiente, el ECG de Fernando seguía sin mostrar cambios, y las enzimas séricas no
revelaron evidencia de daño al miocardio. El dolor torácico persistía. Se quejaba en voz alta de estar
siendo ignorado. El cardiólogo con urgencia solicitó una valoración de salud mental. A los 47 años,
Fernando tenía una constitución delgada y una mirada brillante y ágil, a la vez que una barba de
cuatro días sin rasurar. Hablaba con un acento tono nasal de Boston. En el hombro derecho llevaba
un tatuaje de una bota con la leyenda “Nacido para patear culos”. Durante la entrevista refirió con
frecuencia dolor torácico, pero respiraba y hablaba con normalidad, y no mostraba datos evidentes
de ansiedad en torno a su afección médica.

Indicó que habían crecido en un área urbana, y era hijo de un médico. Después de la preparatoria
había ido a la Universidad durante varios años, pero descubrió que era “demasiado creativo” para
dedicarse a alguna profesión o empleo convencional. En vez de esto, había decidido inventar
dispositivos médicos, y entre sus éxitos se encontraba un ventilador de presión positiva que llevaba
su nombre. Aunque había amasado varias fortunas, había perdido casi todo por su inclinación a
invertir en el mercado bursátil.

Estaba de visita en la zona, relajándose, cuando inició el dolor en el tórax. “¿Y nunca lo había
presentado antes?”, preguntó el entrevistador, mirando el expediente. Fernando negó que hubiera
tenido antes algún problema cardiaco. “Ni siquiera una punzada. Siempre he tenido la bendición de
una buena salud”. “¿Ha estado hospitalizado alguna vez?” “No. Bueno, no desde que me hicieron
una amigdalectomía cuando era niño”. El interrogatorio adicional tampoco fue productivo. Al
tiempo que el entrevistador salía, Fernando estaba exigiendo un servicio de comida adicional. Por
una corazonada, el entrevistador comenzó a telefonear a médicos de servicios de urgencias en el
área, para preguntarles acerca de algún paciente con el nombre o el tatuaje peculiar de Jason. A la
tercera llamada dio pie con bola. “¿Fernando Quiñonez? Me preguntaba cuando volveríamos a
saber de él. Ha estado entrando y saliendo en la mitad de las instituciones del estado.

Su ECG singular—quizá un infarto del miocardio antiguo—se ve mal, así es que siempre se le
ingresa, pero nunca ha existido evidencia de que tenga algún cuadro agudo. No creo que sea adicto.
Hace un par de años ingresó por una neumonía genuina, y estuvo toda una semana sin fármacos
contra el dolor y sin desarrollar síntomas de abstinencia. Permanece un par de días en UCI y le toma
el pelo al personal. Luego se va. Parece que le gusta a provocar al personal médico”. “Me dijo que
era hijo de un médico y que era un inventor rico”. Al otro lado de la línea se escuchó una risita. “La
historia del ventilador. La revisé cuando ingresó aquí por tercera vez. Se trata de otro Fernando,
completamente distinto. No sé qué Fernando haya inventado algo en su vida—excepto por su
historia clínica. En cuanto a su padre, creo que era quiropráctico”. Al regresar al servicio para
agregar una nota en el expediente, el entrevistador descubrió que Fernando había solicitado su alta
contra las indicaciones médicas y egresado, dejando tras de sí una carta de reclamación al
administrador del hospital.

Hipótesis diagnostica: trastorno facticio aplicado a si mismo, episodio recurrente 300.19(f68.10)