DATOS PARA EL REGISTRO NACIONAL DE EMPRESAS

EMPRESA: FECHA
DIA MES AÑO
INGENIO & VENDING, C.A.

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRES Y APELLIDOS

A continuación, se presenta una serie de interrogantes el cual debe responder,

1. ¿Pertenece a una etnia indígena?

____ SI
____ NO

2. ¿Posee algún tipo de discapacidad?

____ SI
____ NO

En caso de ser afirmativa su respuesta, especifique:

____ Auditiva
____ Visual
____ Intelectual
____ Mental psicosocial
____ Musculo esquelética
____ Otra Discapacidad

3. ¿Alguno de los familiares que están a su cargo posee discapacidad?

____ SI
____ NO

En caso de ser afirmativa su respuesta, indique nombre, apellido y parentesco _______________________________

4. ¿Usted presenta alguna enfermedad ocupacional?

____ SI
____ NO

En caso de ser afirmativa, especifique: ___________________________________________________________

5. ¿Está usted embarazada?

____ SI
____ NO

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