ENCUESTA INFORMACION SOBRE GRUPO FAMILIAR

J-40344393-9

FECHA: ________________________

El Departamento de Recursos Humanos de esta empresa, requiere de usted la siguiente información:

1) Tiene usted hijos, indique:

NOMBRE COMPLETO DELHIJO(A) FECHA DE NACIMIENTO EDAD

2) Estudian sus hijos?. Indique Tipo (Guardería, Preescolar, Primaria, Secundaria, Universidad).
NOMBRE DEL TIPO NOMBRE DE LA DIRECCIÓN Y HORARIO (en que
HIJO(A) INSTITUCIÓN TELEFÓNOS permanece el hijo en la
institución).

Tiene usted algún niño discapacitado?: (Se reconocen como personas con discapacidad: Las sordas,
las ciegas, las sordo ciegas, las que tienen disfunciones visuales, auditivas, intelectuales, motoras de
cualquier tipo, alteraciones de la integración y la capacidad cognoscitiva, las de baja talla, las autistas
y con cualesquiera combinaciones de algunas de las disfunciones o ausencias mencionadas, y
quienes padezcan alguna enfermedad o trastorno discapacitante, científica, técnica y
profesionalmente calificadas)

Si______ No _______. Indique:

NOMBRE COMPLETO DEL HIJO(A) FECHA DE NACIMIENTO EDAD

Yo, ___________________________________Hago constar que es cierta la información aquí

suministrada, la cual autorizo a esta empresa verificar en cualquier momento.

____________________ ________________________
Trabajador(a) Por la empresa
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3) Datos del Cónyuge:

Su cónyuge trabaja? Si: _______ No: _______ En caso de si responda lo siguiente:
3.1 Que labor desempeña su cónyuge?_________________________________________________
Se encarga su cónyuge de cuidar a sus niños en su casa:___________________________________
3.2. Indique el Nombre de la empresa que trabaja actualmente su cónyuge: _________________
___________________________ Indique el Cargo: __________________________________
Dirección y Teléfonos: _______________________________________________________________
Obtiene su cónyuge el beneficio de Guardería en dicha empresa. Si _______ No________ Indique
Modalidad: Guardería en el centro de Trabajo: _____________ Pago a tercero (Guardería):
_________________ Otro: ___________________. O Indique quien cuida sus niños mientras su
esposa trabaja:____________________________________________________________________

4) Posee Vivienda Propia:

Si _____ No ____ Explique ______________________________________

5) Posee Alguna Póliza para Servicios Funerarios que Cubra a su Núcleo Familiar
Si _____ No ____

6) Diga el Parentesco con Usted de las Personas Cubiertas (Si es afirmativa la respuesta anterior).

7) Posee Alguna Póliza HCM:

Si _____ No ____ Explique ______________________________________

Yo, ___________________________________Hago constar que es cierta la información aquí

suministrada, la cual autorizo a esta empresa verificar en cualquier momento.

____________________ ________________________
Trabajador(a) Por la empresa